docazeta ekarzy - Humor lekarski
download 
Reklamacja Transkrypt
azeta ekarzy - Humor lekarski
G L • Nowości dl@ • Moim zdaniem miesięcznik • Wizerunek własny 3_2014_Marzec azeta ekarzy • Nasz jubileusz • Na dyżurze • Nietypowe doznania ISSN 2300-2170 • Artykuł poglądowy • Rogaś z Doliny Rozkoszy • Podróże • Koty malowane Drugie urodziny Motto: Scribere necesse est, vivere non est Czyli: Tylko to się naprawdę zdarzyło, co zostało zapisane* *Przekład Tomasza Osoińskiego Koleżanki i Koledzy, M arzec jest miesiącem budzącym wiele uczuć i namiętności. Najwięcej chyba wiedzą o tym koty hasające nie tylko po dachach, ale i po naszych łamach. To także miesiąc, w którym już od czasów Juliusza Cezara przekonujemy się, kto jest nam przyjacielem, a kto wrogiem. C ieszy nas stale rosnące grono przyjaciół naszej gazety, która jest znana na wszystkich kontynentach. Drugie urodziny to dobra okazja aby się pochwalić, że jesteśmy czytani nie tylko w Polsce, ale także w takich krajach jak Australia, Białoruś, Brazylia, Chorwacja, Cypr, Czechy, Finlandia, Francja, Grecja, Indie, Irlandia, Kanada, Kazachstan, Niemcy, Norwegia, Palestyna, Portugalia, Słowacja, Stany Zjednoczone, Szwecja, Tajlandia, Tunezja, Ukraina, Wielka Brytania, Zjednoczone Emiraty Arabskie. Niektóre z lokalizacji, jak Tajlandia czy Chorwacja, sugerują, że jesteśmy lekturą urlopową, inne pośrednio wskazują, gdzie najczęściej emigrujemy. „Gazeta dla Lekarzy” ma dwa kanały dystrybucji internetowej: przez strony zewnętrzne oraz przez Konsylium24.pl. Strony zewnętrzne to profil na sites.google oraz strona własna, dostępna dla wszystkich czytelników http://www.gazeta-dla-lekarzy.com/. Odwiedzono nas 7727 razy na sites.google i 9374 razy na stronie własnej, czyli 17101 razy łącznie. N a Konsylium24.pl kliknięto na nasze strony 108100 razy, zamieściliśmy 678 artykułów, napisano 4200 komentarzy. To miłe wyniki popularności, ale zawsze może być lepiej. Ciągle dyskutujemy pomysł wydawania innych czasopism. T ymczasem zdecydowaliśmy się na dwa blogi. Jeden z nich to blog edukacyjny dla pacjentów o wdzięcznej nazwie „W kolejce do lekarza” oraz blog podróżniczy „Podróż jest olśnieniem” . Można je czytać i polecać innym, zapamiętując adres http://wkolejcedolekarza.wordpress.com/. D Rys. Helena Kowalska ziękuję wszystkim osobom współpracującym przy redagowaniu i wydawaniu „Gazety dla Lekarzy” za dzielenie się swoją wiedzą i talentami, także za pracę wykonywaną pro publico bono i non profit na rzecz naszego pisma i naszych Czytelników. Dziękuję wreszcie za to, że podzielacie moją pasję do tworzenia społecznościowego medium dla lekarzy. ISSN 2300-2170 Nr 3(25)_2014 Wydawca Krystyna Knypl Warszawa Redakcja Krystyna Knypl, redaktor naczelna [email protected] Mieczysław Knypl, sekretarz redakcji [email protected] Katarzyna Kowalska, z-ca sekretarza redakcji Maciej Kowalski, redaktor działu zagranicznego Współpraca przy bieżącym numerze Alicja Barwicka, @Curcuma_Zedoaria, Jagoda Czurak, Ewa Dereszak-Kozanecka, Monika Jezierska-Kazberuk, Joanna Piec-Gajewska, Rafał Stadryniak, Łukasz Szwed, Marzena Więckowska. Rysunki Zen. Okładka fot. Krystyna Knypl Projekt graficzny i opracowanie komputerowe Mieczysław Knypl „Gazeta dla Lekarzy” jest miesięcznikiem redagowanym przez lekarzy i członków ich rodzin, przeznaczonym dla osób uprawnionych do wystawiania recept. Opinie wyrażone w artykułach publikowanych w „Gazecie dla Lekarzy” są wyłącznie opiniami ich autorów. Redakcja zastrzega sobie prawo do redagowania nadesłanych do publikacji tekstów, w tym skracania, zmiany tytułów i śródtytułów. Wydawca i redakcja mogą odmówić publikowania reklam i ogłoszeń, a w razie przyjęcia ich do druku nie ponoszą odpowiedzialności za ich treść. Wszelkie prawa zastrzeżone. www.gazeta-dla-lekarzy.com Krystyna Knypl 7 W numerze Nowości ........................................ 4, 6, 11, 24, 37, 39, 42 Przekażmy 1% na lekarskie dziecko!............................... 5 Moim zdaniem Piszmy nazwy międzynarodowe leków na receptach! Marzena Więckowska = @Famedyk ......................................... 7 Wizerunek własny Siedem grzechów w komunikacji medialnej Joanna Piec-Gajewska ............................................................. 10 25 28 29 Artykuł poglądowy Prewencja i leczenie biegunki wywołanej przez Clostridium difficile Łukasz Szwed ............................................................................ 12 Największe osiągnięcia kardiologii Krystyna Knypl ......................................................................... 20 31 Nasz jubileusz Pożar uczuć w Marysieńce @Curcuma_Zedoaria ............................................................... 25 Na dyżurze Mój pierwszy pacjent Monika Jezierska-Kazberuk .................................................... 28 Lekarski zwierzyniec Monika Jezierska-Kazberuk .................................................... 29 Doktor Sympatico-Empatico i Mister Asert Rafał Stadryniak = @Grypa .................................................... 31 Jak się marzec przeżyje… czyli Nasz Pan Doktor przyswaja mądrości ludowe Rafał Stadryniak = @Grypa .................................................... 35 Nietypowe doznania W oparach absolutu Jagoda Czurak .......................................................................... 38 Spokojnie – to tylko awaria Jagoda Czurak .......................................................................... 41 38 35 43 41 46 Rogaś z Doliny Rozkoszy W Soczi @Curcuma_Zedoaria ............................................................... 43 Podróże Izrael: Ciekawe adresy Alicja Barwicka ........................................................................ 46 67 Koty malowane Marzec Ewa Dereszak-Kozanecka ........................................................ 67 3 3_2014 marzec Nowości Paklitaksel w skojarzeniu z gemcytabiną – nowa szansa dla pacjentów Pierwszy rzut leczenia przerzutowego raka trzustki 7 stycznia 2014 r. Komisja i u kobiet (3). Średnia oczeEuropejska wydała zgodę na kiwana długość życia pacjendopuszczenie do obrotu pa- tów, u których rozpoznano tę klitakselu w postaci nanoczą- chorobę z obecnymi już przesteczkowego kompleksu z al- rzutami, wynosi od trzech do buminą (nab®-paklitaksel) sześciu miesięcy. w skojarzeniu z gemcytabiną Dopuszczenie do stosoze wskazaniem do stosowania wania w Unii Europejskiej, w leczeniu pierwszego rzutu a więc także w Polsce, nabprzerzutowego gruczolako- -paklitakselu w skojarzeniu raka trzustki u dorosłych (1). z gemcytabiną w leczeniu W ciągu ostatnich dzie- przerzutowego raka trzustki sięcioleci postęp w zakresie u dorosłych uważane jest więc poprawy wyników leczenia za punkt zwrotny w ewolucji pacjentów, u których zdia- terapii tego nowotworu. Pagnozowano raka trzustki, był cjenci, u których diagnozuje niewielki. Według European się nowotwór trzustki, mają Cancer Observatory w roku szansę na przedłużenie życia 2012 w Unii Europejskiej w porównaniu z dotychczazdiagnozowano raka trzust- sowymi metodami leczenia. ki u 78 654 osób, z których Wyniki badania nad nab77 940 zmarło w tym samym -paklitakselem w skojarzeniu roku (2). z gemcytabiną ze wskazaniem Umieralność z powodu do stosowania w leczeniu raka trzustki jest wysoka pierwszego rzutu przerzutoi stawia tę chorobę na czwar- wego gruczolakoraka trzustki tym miejscu wśród przyczyn u dorosłych opublikowane zozgonów z powodu nowotwo- stały w „New England Journal rów, zarówno u mężczyzn, jak of Medicine” (4). Objęło ono 861 nieleczonych dotąd chemioterapią pacjentów z przerzutowym rakiem trzustki w 151 ośrodkach z 11 krajów w Ameryce Północnej, w Europie i Australii. W badaniu tym nab-paklitaksel z gemcytabiną wykazał istotną statystycznie poprawę przeżywalności ogółem w porównaniu z gemcytabiną w monoterapii (8,5 wobec 6,7 miesięcy) (HR [współczynnik ryzyka] 0,72, p<0,0001) oraz redukcję o 28% ryzyka zgonu ogółem. Produkt leczniczy nab-paklitaksel w postaci kompleksu z albuminą jest wytwarzany z zastosowaniem opatentowanej technologii nab®. Zawiera białko (ludzką albuminę) i jest pozbawiony rozpuszczalników. W UE nab-paklitaksel został dopuszczony do obrotu w styczniu 2008 roku jako monoterapia w leczeniu przerzutowego raka piersi u dorosłych, z niepowodzeniem w leczeniu pierwszej linii choroby z prze- rzutami, u których standardowa terapia z antracyklinami nie może być stosowana. W Stanach Zjednoczonych nab-paklitaksel został po raz pierwszy dopuszczony do obrotu w styczniu 2005 roku przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA) do leczenia raka piersi po niepowodzeniu chemioterapii skojarzonej w leczeniu choroby z przerzutami lub nawrotem w ciągu sześciu miesięcy od chemioterapii uzupełniającej. Produkt leczniczy nab-paklitaksel został dopuszczony do stosowania w leczeniu rozsianego raka piersi (RRP) w ponad czterdziestu krajach. W październiku 2012 roku nab-paklitaksel w skojarzeniu z karboplatyną został dopuszczony przez FDA w pierwszej linii leczenia miejscowo zawansowanego lub rozsianego niedrobnokomórkowego raka płuca (NDKRP), u pacjentów niekwalifikujących się do le- III International Conference „Complex treatment of plasma cell dyscrasia in 2014” Kraków, September 13 2014 (Saturday) 3.00 pm, hotel Stary, Szczepańska 5, 31-011 Kraków Special guests: prof. Robert Orlowski – The University of Texas MD Anderson Cancer Center, HOUSTON, USA “Therapy of new diagnosed multiple myeloma in 2014” prof. Irene Ghobrial – Dana Farber Cancer Institute, Boston, USA “How I treat Waldenstrom's Macroglobulinemia in 2014 and MGUS study” prof. Ashraf Z. Badros – University of Maryland, Baltimore, USA “Supportive care and maintenance therapy of multiple myeloma in 2014” prof. Hartmut Goldschmidt – University Heidelberg, Germany “Managing and therapy of relapsing/refractory multiple myeloma in 2014” prof. Ashutosh Wechalekar – National Amyloidosis Centre – UCL Medical School, UK “Managing and therapy of amyloidosis in 2014” Chairman: prof. A.B. Skotnicki – Jagiellonian University Kraków 4 3_2014 marzec Nowości czenia chirurgicznego lub radioterapii nab-paklitaksel jest również dopuszczony w leczeniu NDKRP w Argentynie, Australii, Japonii i Nowej Zelandii. We wrześniu 2013 roku FDA zatwierdziła nab-paklitaksel w skojarzeniu z gemcytabiną jako pierwszy rzut leczenia w przerzutowym gruczolakoraku trzustki u dorosłych. Produkt leczniczy nab-paklitaksel jest obecnie wprowadzany do obrotu w poszczegól- nych krajach członkowskich Unii Europejskiej zgodnie z lokalnymi wymaganiami. Krystyna Knypl Piśmiennictwo 1. Charakterystyka Produktu Leczniczego Abraxane®. http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/html/h428.htm 2. European Cancer Observatory. http://eco.iarc.fr/eucan/Cancer.aspx?Cancer=15 3. Malvezzi M i wsp.: European cancer mortality predictions for the year 2013 http://annonc.oxfordjournals.org/content/early/2013/02/11/ annonc.mdt010.short?rss=1 4. Von Hoff D.D. i wsp.: Increased Survival in Pancreatic Cancer with nab-Paclitaxel plus Gemcitabine. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/ NEJMoa1304369 5. Strona o Abraxane http://www.abraxane.com/ Problemy pacjentów z chorobami rzadkimi Za chorobę rzadką uważa się takie schorzenie, którego częstość występowania wynosi nie więcej niż 5 przypadków na 10 000 ludności. Schorzenia rzadkie dotykają od 6 do 8% populacji, co daje około 35 mln pacjentów w całej Europie. Szacuje się, że w Polsce na choroby rzadkie cierpi 2,5...3 mln osób, jednak z powodu braku rejestru krajowego dokładne dane nie są znane. Choroby rzadkie mają najczęściej podłoże genetyczne oraz przewlekły i postępujący przebieg. Jednym z głównych problemów jest późne ich wykrywanie. Ponad połowa z nich diagnozowana jest dopiero w okresie dorosłości chorego, choć często wywołują pierwsze objawy wkrótce po narodzinach. Czas do ustalenia diagnozy w niektórych przypadkach wynosi nawet 30 lat. Unia Europejska wprowadziła ułatwienie w rejestracji leków na choroby rzadkie. Gdy w 2000 r. powołano komitet ds. leków sierocych, było jedynie kilka specyfików na te schorzenia, teraz są 934 preparaty na wszystkie choroby rzadkie. W Polsce co roku zwiększa się wydatki na refundację leków przeznaczonych do leczenia chorób rzadkich. W 2009 r. wynosiły one 46 mln zł, a w 2010 wzrosły do 136 mln zł. Najczęstsze choroby rzadkie to: fenyloketonuria, hemofilia, mukowiscydoza, zespół Leśniowskiego-Crohna, miastenia, zespół Downa, zespół Pradera-Williego, zespół Marfana, szpiczak mnogi oraz rybia łuska. W związku z Dniem Chorób Rzadkich, który obchodzono 28 lutego, odbyło się w Warszawie spotkanie przedstawicieli organizacji zrzeszających pacjentów z dziennikarzami. Mówiono o najczęstszych problemach, jakie dotykają tę grupę pacjentów. Jest wprawdzie Narodowy Plan Chorób Rzadkich, ale wdrażanie tak ważnych jego elementów jak rejestr chorób rzadkich oraz tworzenie ośrodków referencyjnych, które zajęłyby się kompleksowym leczeniem, przewleka się. W 2009 r. powstał europejski plan dotyczący chorób rzadkich, który dla wszystkich państw członkowskich Unii jest wzorem. Został on opracowany na podstawie doświadczeń Włoskiego Instytutu Chorób Rzadkich, który zaleca następujące działania: klasyfikacja i rejestr chorób rzadkich, nadanie kodów, ustalenie zasad diagnostyki oraz opracowanie zasad dostępu do leków sierocych. Ważne są też: opracowanie zintegrowanego systemu wsparcia społecznego oraz edukacja zarówno pacjentów, jak i ich rodzin oraz społeczeństwa. Istotna jest sprawa edukacji lekarzy w dziedzinie schorzeń rzadkich. Mówi się wręcz o wprowadzeniu odrębnego przedmiotu na studiach lekarskich. Wszystkie kraje Unii Europejskiej są zobowiązane do wdrożenia planu. Źródło: materiały prasowe http://thorsteinulf.tumblr.com/post/36225522430/bofransson-bruno-liljefors-cat-on-flowering Przekażmy 1% na lekarskie dziecko! Drodzy Czytelnicy, trwa przekazywanie 1% naszych podatków na szczytne cele. Chcemy Was prosić, abyście tym razem przekazali swój 1% na potrzeby rehabilitacji Michała Kozaneckiego, syna dr Ewy Dereszak-Kozaneckiej (@edk na Konsylium24.pl), naszej znakomitej autorki m.in. artykułów Lekarz ma kota?, Karuzela z Madonnami oraz serii Koty malowane. Oto potrzebne informacje: Fundacja Avalon Bezpośrednia Pomoc Niepełnosprawnym KRS 0000270809 koniecznie z dopiskiem: Kozanecki 889. Numer konta fundacji 62 1600 1286 0003 0031 8642 6001. 5 3_2014 marzec Nowości Rejestracja leku Tecfidera do terapii doustnej pierwszego rzutu u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym na terenie Unii Europejskiej Lek Tecfidera (fumaran dimetylu) został zarejestrowany przez Komisję Europejską do stosowania w ramach doustnej terapii pierwszego rzutu u pacjentów z najczęstszą, rzutowo-remisyjną postacią stwardnienia rozsianego (RRMS). W Stanach Zjednoczonych lek uzyskał rejestrację w marcu 2013 roku. Uzyskał również rejestrację w Kanadzie i Australii w tym samym roku. Do września 2013 roku lek Tecfidera otrzymało łącznie około 35 000 pacjentów z całego świata. Uważa się, że Tecfidera zapewnia nowe podejście do leczenia SM wskutek aktywacji szlaku Nrf2. Dzięki temu szlakowi sygnałowemu komórki mogą bronić się przed stanem zapalnym i stresem oksydacyjnym obserwowanymi w takich schorzeniach jak SM. Rejestracja Komisji Europejskiej opiera się na danych uzyskanych z badań klinicznych III fazy: DEFINE, CONFIRM, ENDORSE. Badanie ENDORSE jest kontynuowane, a chorzy będą w niektórych przypadkach obserwowani przez 6,5 lat. Wykazano, że Tecfidera istotnie poprawia ważne parametry pomiaru aktywności choroby, łącznie z liczbą rzutów oraz zmian mózgowych, jak również spowalnia progresję stopnia niepełnosprawności przy zachowaniu korzystnego profilu bezpieczeństwa i tolerancji. Badanie DEFINE wykazało, że po 2 latach stosowania leku Tecfidera podawanego dwa razy na dobę zmniejszył się odsetek pacjentów z rzutem choroby o 49% (p<0,0001), obniżył się roczny wskaźnik rzutów (ARR) o 53% (p<0,0001) oraz zmniejszyło się ryzyko wystąpienia 12-tygodniowej potwierdzonej progresji stopnia niepełnosprawności, mierzonej za pomocą rozszerzonej skali niesprawności ruchowej (EDSS), o 38% (p=0,0050) w porównaniu z placebo. Badanie CONFIRM porównujące również inną substancję czynną, octan glatirameru (GA) z placebo wykazało, że po 2 latach stosowania leku Tecfidera podawanego dwa razy na dobę obniżyło się ARR o 44% (p < 0,0001) oraz zmniejszył odsetek pacjentów z rzutem choroby o 34% (p=0,0020) w porównaniu z placebo. W badaniu CONFIRM wykazano też, że po 2 latach terapii lekiem Tecfidera w porównaniu z placebo nastąpiła 21% redukcja ryzyka 12-tygodniowej potwierdzonej progresji stopnia niepełnosprawności, chociaż różnica nie jest statystycznie znamienna. Ponadto w obydwu badaniach, DEFINE i CONFIRM wykazano, że Tecfidera w porównaniu z placebo istotnie zmniejsza liczbę zmian mózgowych mierzonych z użyciem obrazowania metodą rezonansu magnetycznego. Najczęściej obserwowanymi zdarzeniami niepożądanymi (AE) związanymi ze stosowaniem leku Tecfidera były zaczerwienienie twarzy i zdarzenia żołądkowo-jelitowe (tj. biegunka, nudności, ból brzucha i ból w nadbrzuszu), które w większości przypadków miały nasilenie od łagodnego do umiarkowanego. Odsetki wycofań z badania klinicznego z tych powodów były niskie (3-4%). U pacjentów przyjmujących lek Tecfidera nie zaobserwowano żadnych zakażeń oportunistycznych i wzrostu ryzyka całkowitego rozwoju ciężkich zakażeń. Obserwowa- no zmiany parametrów funkcji nerek i wątroby w badaniach laboratoryjnych. W związku z tym przed rozpoczęciem leczenia, jak i po 3 i 6 miesiącach zaleca się oznaczenie parametrów funkcji wątroby i nerek. Badania należy powtarzać co 6-12 miesięcy oraz zgodnie z decyzją lekarza. Tecfidera może zmniejszać liczbę limfocytów. W związku z tym przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wykonanie morfologii krwi. Po 6 miesiącach leczenia zaleca się wykonanie kontrolnej morfologii krwi. Badanie należy powtarzać co 6-12 miesięcy oraz stosownie do decyzji lekarza. Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego obowiązującą w UE dawka początkowa leku Tecfidera wynosi 120 mg dwa razy na dobę doustnie. Po siedmiu dniach leczenia dawkę należy zwiększyć do 240 mg dwa razy na dobę. Tecfidera jest dostępny w postaci dojelitowych kapsułek twardych. Lek Tecfidera nie jest zalecany w okresie ciąży lub u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących antykoncepcji. Źródło: informacja prasowa 6 su oraz programu naukowego jest dostępne pod adresem: https://www.aan.com/ uploadedFiles/Website_Library_Assets/Documents/7.Conferences/1.CONFERENCES/1. Annual_Meeting/2014%20 registration%20and%20advance%20program.fpp.pdf AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY Doroczny kongres American Academy of Neurology odbędzie się w dniach 26 kwietnia – 3 maja 2014 w Filadelfii. Na uczestników czeka bogaty program obrad, odbędą się liczne sesje i kursy praktyczne. Więcej informacji na temat kongre- 2O14 Annual Meeting Registration and Advance Program Neurolodzy spotkają się w Filadelfii 3_2014 Registration and Advance Program April 26 – May 3, 2O14 Philadelphia, PA Connecting All of Neurology Early Registration Deadline: April 3, 2O14 marzec Moim zdaniem Wyklęty powstań, ludu ziemi! Piszmy nazwy międzynarodowe leków na receptach! Marzena Więckowska = @Famedyk Z rozrzewnieniem wracam pamięcią do czasów sprzed dwudziestu kilku lat, czyli do początków mojej pracy, kiedy to recepta lekarska była pisemnym poleceniem lekarza dla farmaceuty dotyczącym leków, które mają być użyte w leczeniu. W tym czasie kolejne ekipy urzędników, zasiadające w przestronnych gabinetach gmachu Ministerstwa Zdrowia, zdołały tak dalece skomplikować przepisy dotyczące wystawiania recept przez lekarzy, że obecnie czynność ta przypomina raczej akrobacje niezbyt wprawnego linoskoczka nad przepaścią i to z zawiązanymi oczami. P rzepisy te znajdują się bowiem w co najmniej trzech ustawach oraz kilkakrotnie w ciągu roku zmienianych aktach wykonawczych. Z tego powodu są tak zagmatwane, że niejednokrotnie sami urzędnicy Ministerstwa Zdrowia mają problem z ich interpretacją. Co ciekawe, w gąszczu tych przepisów próżno szukać definicji samej recepty. Jej istota została tak dalece zatracona i wypaczona, że mało kto zauważa, iż rozbuchane paragrafy wstydliwie przemilczają fakt, iż tak naprawdę nikt już dziś nie wie, czym jest recepta i że stała się ona czymś na kształt czeku aptecznego. A co myśli sobie na ten temat zapracowany lekarz? Rozkładanie na czynniki pierwsze zawiłych paragrafów nie jest tym, do czego jesteśmy przygotowani i powołani, ani też tym, co jakoś specjalnie lubimy. Powiem wprost: dla normalnego lekarza jest to po prostu strata czasu. Jednak dla lekarza polskiego jest to, niestety, myślenie życzeniowe, ponieważ już niejednokrotnie przekonaliśmy się, że jeśli sobie sami nie rozłożymy ministerialnej papki na cząsteczki, a potem na atomy i nie poukładamy tego po swojemu, to marny nasz los. Można by zapytać, co robią w tym czasie liczne organizacje zrzeszające lekarzy, na które płacimy niemałe składki, jednak nie pozostaje nam nic 7 innego, jak tylko wierzyć w to, że mają one ważniejsze sprawy na głowie. T ematem, który od niemal dwóch lat powraca niczym bumerang, jest kwestia stosowania nazw międzynarodowych na receptach. Sposób pisania nazwy leku na recepcie określa rozporządzenie ministra zdrowia z 21 grudnia 2012 roku zmieniające rozporządzenie w sprawie recept, w którym określono, że dane dotyczące przepisanych leków obejmują „nazwę lub nazwę powszechnie stosowaną (międzynarodową) leku albo rodzajową lub handlową nazwę środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego lub ich nazwę skróconą, która w jednoznaczny sposób pozwala określić przepisany lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrób medyczny”. Z tego wynika, że używanie nazw międzynarodowych leków jest w pełni zgodne z prawem. Według definicji pochodzącej z ustawy prawo farmaceutyczne – nazwa międzynarodowa leku jest to nazwa leku powszechnie stosowana, zalecana przez Światową Organizację Zdrowia. Co więcej, rozporządzenie ministra zdrowia z 6 listopada 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie recept 3_2014 marzec Moim zdaniem lekarskich, dostosowując polskie przepisy dotyczące wystawiania recept lekarskich do przepisów unijnych, wprowadziło tzw. receptę transgraniczną, na której lekarze są zobligowani do używania wyłącznie nazw międzynarodowych. J akie są korzyści dla lekarza, płynące z używania na receptach nazw międzynarodowych zamiast tradycyjnych nazw handlowych? Ten sposób pisania nazw przede wszystkim uwalnia lekarza od wszelkich podejrzeń o jego powiązania z koncernami farmaceutycznymi, co jest powodem nieustannych ataków na nasze środowisko ze strony mediów, polityków, a nawet samego ministra zdrowia. Ponadto, co jest niezmiernie istotne – nazwy międzynarodowe zwalniają lekarza z obowiązku przestrzegania tzw. wskazań rejestracyjnych leku do objęcia refundacją, umożliwiając nam leczenie zgodne z wiedzą medyczną, refundowane dla naszych pacjentów. Pozwala to nam np. na stosowanie refundowanych antybiotyków bez konieczności przestrzegania ograniczeń wynikających z charakterystyki produktu leczniczego, uzależniających refundację antybiotyku od wykonania antybiogramu. Kwestia techniczna, czyli samo wypisanie nazwy międzynarodowej nie stanowi żadnego problemu dla tych lekarzy, którzy do wystawiania recept używają programów komputerowych, ponieważ praktycznie każdy z nich zawiera opcję wydruku nazw międzynarodowych. Dla lekarzy piszących recepty ręcznie może to stanowić pewien problem, zwłaszcza na początku. W ątpliwości lekarzy budzi kwestia, co wyda pacjentowi farmaceuta realizujący tak wypisaną receptę. Nie powinno to jednak wprowadzać żadnego niepokoju, ponieważ jeśli lekarz napisze na recepcie nazwę międzynarodową leku podlegającego refundacji, to farmaceuta ma prawo wydać każdy lek, zarówno refundowany (przede wszystkim, jeśli dana molekuła podlega refundacji), jak i nierefundowany. W takim wypadku nie działają ograniczenia dotyczące limitu finansowania i ceny odpowiednika, ponieważ przepis art. 44 ust. 2 ustawy refundacyjnej dotyczy wyłącznie 8 sytuacji, kiedy lekarz wypisuje nazwę handlową leku. Wydając lek w takiej sytuacji, farmaceuta, ze względów etycznych, powinien rozważyć możliwość poinformowania pacjenta o nabyciu tańszego odpowiednika, chociaż nic nie stoi na przeszkodzie, aby pacjent otrzymał ten sam lek, który stosował dotychczas. Obawy lekarzy co do tego, kto będzie odpowiadał za to, że pacjent otrzyma lek generyczny, odbiegający jakością od leku innowacyjnego, również są bezpodstawne, ponieważ to nie lekarze, tylko Ministerstwo Zdrowia i Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych odpowiadają za wprowadzanie leków do obrotu. Lekarze obawiają się również, że w wypadku stosowania nazw międzynarodowych niejasną i ryzykowną staje się kwestia odpowiedzialności za ewentualne niezgodności pomiędzy charakterystyką produktu leczniczego leku wydanego przez farmaceutę a charakterystyką produktu leczniczego leku wypisanego przez lekarza. Nic bardziej mylnego, ponieważ charakterystyki produktów leczniczych są przypisane konkretnym produktom leczniczym o konkretnych nazwach handlowych, nie są zaś przypisane nazwom międzynarodowym. Rozstrzygnięcia wymaga kwestia, na którą zwraca uwagę wielu lekarzy, mianowicie czy pisanie nazw międzynarodowych całkowicie uwalnia lekarza od przestrzegania wszelkich innych ograniczeń wynikających z ustawy refundacyjnej i obwieszczenia ministra zdrowia w sprawie wykazu leków refundowanych. Chodzi o przestrzeganie wskazań do objęcia refundacją określonych stanem klinicznym oraz tzw. wskazań pozarejestracyjnych do objęcia refundacją, a także o zaznaczanie odpłatności. Wątpliwości te wynikają ze znacznego zagmatwania polskich przepisów dotyczących wystawiania recept, wikłających polskich lekarzy w proces refundacji leków w sposób niespotykany nigdzie indziej na świecie oraz z kompletnej niespójności tych przepisów z prawem unijnym. P omimo tych wątpliwości stosowanie przez polskich lekarzy nazw międzynarodowych na receptach staje się coraz bardziej powszechne i nie napotyka żadnych problemów po stronie farmaceutów. Pozostaje nam mieć nadzieję, że doczekamy czasów, w których nazwy 3_2014 marzec Moim zdaniem międzynarodowe będą jedyną dopuszczalną formą nazw leków stosowanych przez nas na receptach. Tymczasem nie czekajmy biernie ze spuszczonymi głowami, piszmy własną „międzynarodówkę” na wzór tej dziewiętnastowiecznej pieśni: „Nie nam wyglądać zmiłowania Z wyroków bożych, z pańskich praw. Z własnego prawa bierz nadania I z własnej woli sam się zbaw! Jean-Pierre Houël: Prise de la Bastille 9 Niech w kuźni naszej ogień bucha, Zanim ostygnie – przekuj w stal, By łańcuch spadł z wolnego ducha, A dom niewoli zniszcz i spal!”* Marzena Więckowska = @Famedyk internistka, lekarka rodzinna *Międzynarodówka. Słowa Eugène Pottier, przekład Maria Markowska (http://pl.wikisource.org/wiki/Mi%C4%99dzynarod%C3%B3wka) http://pl.wikipedia.org/wiki/Plik:Prise_de_la_Bastille.jpg 3_2014 marzec Wizerunek własny Polskie szpitale Siedem grzechów w komunikacji medialnej Joanna Piec-Gajewska Mnogość medialnych kryzysów, w jakich uczestniczą polskie ośrodki medyczne, świadczy o jednym: ich menedżerowie nie potrafią komunikować się z pacjentami ani nie mają pojęcia o wdrażaniu procedur komunikacyjnych w kryzysie. W efekcie wypracowywana od lat renoma ośrodka doznaje poważnego uszczerbku, a wizerunek szpitala czy kliniki odzwierciedla impas, w jakim ten ośrodek się znalazł. W każdej kryzysowej sytuacji, nawet jeśli jest to sztucznie wywołana sensacja, każdy bez wyjątku menedżer powinien tak pokierować komunikacją medialną, by pacjenci jego ośrodka czuli się bezpiecznie. K ryzysy medialne polskich szpitali wynikają z dwóch przyczyn: niskiej świadomości działań komunikacyjnych w obszarze medycyny i negatywnego, wręcz wrogiego nastawienia do mediów. Menedżerowie nie zdają sobie sprawy, że trudna sytuacja jest sprawdzianem z zarządzania placówką. Jakie błędy najczęściej popełniają zarządzający ośrodkami ochrony zdrowia? 1. Brak strategii antykryzysowej. Placówki medyczne działają w przekonaniu, że kryzys ich nie dotyczy. Nie mają opracowanej strategii antykryzysowej, ponieważ nie widzą takiej potrzeby. A o kryzys w medycynie nietrudno: śmierć pacjenta w poczekalni przychodni czy niepomyślnie zakończony poród to tylko dwa przypadki spośród wielu ostatnio komentowanych w mediach. Ukrywanie się przed dziennikarzami. Gdy przyjeżdżają media, nie można dopuścić do sytuacji, w której nie będzie osoby do kontaktu z nimi, bo w przeciwnym razie zrodzi się podejrzenie, że chce się coś ukryć. W szpitalu niemal od razu powinien pracować 2. 10 sztab antykryzysowy i rozdzielać zadania w zakresie komunikacji z mediami i pacjentem. Wyznaczenie nieprzygotowanej osoby do kontaktów z mediami. Wyznaczając osobę do kontaktów z dziennikarzami, należy pamiętać o odpowiednim jej przygotowaniu do tej roli. W zależności od zasięgu kryzysu czy emocjonalnego nacechowania sytuacji może to być rzecznik prasowy, ordynator oddziału lub dyrektor ośrodka. Każda z tych osób powinna jednak wcześniej przejść szkolenie, aby jak najlepiej reprezentować kompetencje i rzetelność placówki w mediach. To, co powie się mediom, musi być zrozumiałe dla pacjentów, będących odbiorcami komunikatu. Osoba, która będzie się wypowiadała, musi wiedzieć, czym jest ekonomika wypowiedzi i budowanie przekazu. Zasłanianie się rzecznikiem prasowym. Rolą rzecznika prasowego nie jest bycie tarczą, która zasłania placówkę przed pytaniami mediów. Jego głównym zadaniem jest ułatwianie dziennikarzom kontaktu z lekarzami i kadrą zarządzającą ośrodka. Reporter dzwoniąc do rzecznika prasowego z konkretną sprawą powinien uzyskać wszystkie potrzebne informacje bądź zostać skierowany do osoby, która takich informacji 3. 4. 3_2014 marzec Wizerunek własny udzieli. Szczególnie istotne jest to w czasie kryzysu, podczas którego właśnie rzecznik prasowy odpowiada za koordynację przepływu informacji do mediów. Niedbałość w oświadczeniach i komunikacji. Sposób prowadzenia komunikacji ma ogromne znaczenie. W sytuacji kryzysowej konieczne jest formułowanie jasnych informacji, świadczących że placówka nie bagatelizuje problemu i robi wszystko, aby ustalić przyczyny i doprowadzić do jego rozwiązania. Stale prowadzona komunikacja, także na forach internetowych i w mediach społecznościowych, pokazuje, że ośrodek ma na uwadze przede wszystkim dobro swoich pacjentów i chce uspokoić ich wątpliwości dotyczące opieki zdrowotnej. Wrogie nastawienie do mediów. Dziennikarz przyjeżdżając do ośrodka medycznego, w którym coś się wydarzyło, chce zrealizować rzetelny i jak najbardziej obiektywny materiał. Chce poznać fakty, ustalić ich chronologię i przyczyny, aby za pośrednictwem redakcji przekazać informacje społeczeństwu. Źle jest, gdy zamiast wypowiedzi reprezentanta placówki nagrywa jedynie, jak lekarz bądź dyrektor usiłuje się schować lub wręcz uciec przed kamerą, a tego samego dnia na ekranach telewizorów ogląda to cały kraj. Ignorowanie konsekwencji kryzysu. Kryzys zawsze wpływa na wizerunek placówki medycznej. Czy będzie to wpływ negatywny, czy pozytywny, zależy wyłącznie od przygotowania placówki do takiej sytuacji. 5. 6. 7. Można wykorzystać trudną sytuację do pokazania, że szpital dba o swoich pacjentów i zawsze ich dobro stawia na pierwszym miejscu. Ale można też wywołać wrażenie, że placówka jest skupiona wyłącznie na generowaniu zysków, a komfort i samopoczucie pacjentów się nie liczą. ✳ Sytuacje kryzysowe w placówkach medycznych coraz częściej będą pokazywane w mediach. Pacjenci już dostrzegli, jak wielką moc ma obecność w popularnych programach publicystycznych czy w głównych wydaniach serwisów wiadomości. Ich skargi przestają być ignorowane, a jednostkowy problem wzbudza zainteresowanie najwyższych instytucji państwowych. Pora na to, aby także placówki medyczne dostrzegły, że kryzys to nie chwilowa awaria, która przemija. Trzeba wysłuchać skargi pacjenta, zareagować na jego coraz głośniejsze sygnały, że coś nie działa tak, jak powinno. Nie każdej tragedii można uniknąć. Ale o wielu z nich nie powstałyby sensacyjne materiały w mediach, gdyby zarządzający ośrodkami ochrony zdrowia okazali od razu wsparcie, pomoc i zadbali o jak najszybsze i najrzetelniejsze wyjaśnienie problemu. Joanna Piec-Gajewska dyrektor zarządzający Kobold Public Relations prezes zarządu klastra MediVite Przydatne adresy: www.koboldpr.pl, www.medicapr.pl NOWOŚCI Citalopram w leczeniu pobudzenia psychoruchowego w chorobie Alzheimera Pobudzenie psychoruchowe może dotyczyć 70-90% pacjentów z chorobą Alzheimera. Przejawia się ono drażliwością, niepokojem ruchowym, agresją fizyczną lub werbalną, wędrowaniem. Może istotnie utrudniać opiekę nad pacjentem i skłaniać rodziny do umieszczania takich osób w ośrodkach opiekuńczych. Na łamach JAMA 19 lutego 2014 r. ukazał się artykuł zatytułowany Effect of Citalopram on Agitation in Alzheimer DiseaseThe CitAD Randomized Clinical Trial FREE autorstwa Antona P. Porsteinssona i wsp. Przedstawiono wyniki podwójnie ślepej próby, z użyciem placebo, przeprowadzonej na 186 pacjentach z chorobą Al- zheimera. W grupie leczonej Disease Cooperative Studyaktywnie znalazły się 94 osoby, -Clinical Global Impression of w grupie placebo 92 osoby. Ba- Change (mADCS-CGIC) oraz danie trwało 9 tygodni. Wszy- 30-punktowego Mini Mental scy pacjenci otrzymywali także State Examination (MMSE). wsparcie psychosocjalne. EfekPacjenci, którzy otrzymyty oceniano za pomocą kwe- wali citalopram, wykazywali stionariuszy: 18-punktowego znaczącą poprawę w ocenach Neurobehavioral Rating Scale za pomocą kwestionariuszy Agitation Subscale (NBRS-A) w porównaniu z grupą otrzyi zmodyfikowanego Alzheimer mującą placebo. Źródło: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1829989 11 3_2014 marzec Artykuł poglądowy Prewencja i leczenie biegunki wywołanej przez Clostridium difficile Łukasz Szwed Biegunka wywołana przez Clostridium difficile jest jednym z najczęstszych zakażeń szpitalnych. W ostatniej dekadzie częstość jej występowania wzrasta. Co więcej, wzrasta również chorobowość i śmiertelność, szczególnie wśród osób w wieku podeszłym. Z a przyczynę rozwoju infekcji wywołanej przez Clostridium difficile uważa się zmiany w składzie flory jelitowej spowodowane głównie stosowaniem szerokospektralnych antybiotyków. Koncepcja ta tłumaczy niepowodzenia terapii oraz częste nawroty infekcji Clostridium difficile podczas leczenia zaaprobowanymi dotychczas schematami. Obecnie coraz większą rolę zyskują metody oparte na przywracaniu właściwych proporcji odpowiednich szczepów bakteryjnych flory jelitowej. Omawiam zarówno uznane schematy leczenia, jak i nowe możliwości terapeutyczne o obiecującej, lecz nie w pełni udowodnionej skuteczności. Wstęp Biegunka jest częstym efektem ubocznym stosowania antybiotyków. Występuje w 10-20% przypadków. Najczęściej jest wynikiem zmian flory bakteryjnej i związanego z nią metabolizmu węglowodanów. Zakażenie Clostridium difficile jest jedną z najczęstszych infekcji jatrogennych. Zapadalność i śmiertelność wzrosła znacząco w ostatniej dekadzie, szczególnie wśród osób starszych. W wyniku zmian w naturalnym składzie flory jelitowej może dojść do nadmiernego rozrostu Clostridium difficile i w efekcie do rozwoju rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Duża liczba niepowodzeń leczenia antybiotykami każe szukać alternatywnych metod terapii. W świetle najnowszych badań klinicznych szczególne miejsce zarówno w profilaktyce, jak i w leczeniu infekcji Clostridium difficle powinno zająć odtwarzanie właściwej 12 flory jelitowej. Jest to zarówno profilaktyka podczas leczenia szerokospektralnymi antybiotykami, jak również terapia zwiększająca skuteczność i zmniejszająca liczbę nawrotów po leczeniu Clostridium difficile przy użyciu wankomycyny. Czynniki ryzyka infekcji Uważa się, że antybiotykoterapia szerokospektralna sprzyja następowej infekcji Clostridium difficile. Antybiotyki szerokospektralne szczególnie zwiększające ryzyko rozwoju biegunki o etiologii Clostridium difficile to: cefalosporyny II i III generacji, fluorochinolony, klindamycyna, penicyliny o szerokim spektrum działania z inhibitorami (poza ticarcyliną z klawulonianem i piperacyliną z tazobactamem). Transmisja zakażenia następuje drogą fekalno-oralną, a innymi czynnikami ryzyka są: starszy wiek, choroby towarzyszące (w tym przebyte operacje), hospitalizacja lub pobyt w domu opieki oraz współistniejąca nieswoista choroba zapalna jelit. Rola probiotyków w prewencji zakażenia Probiotyki znajdują się w różnych produktach: w jogurtach probiotycznych, sfermentowanym mleku. Występują w formie proszku lub kapsułek. Różnią się pod względem zawartości szczepów bakterii, jak również jednostek formujących kolonie. W prasie medycznej, szczególnie w dziedzinie pediatrii, pojawiają się doniesienia o skuteczności 3_2014 marzec Artykuł poglądowy niektórych szczepów probiotycznych w takich schorzeniach jak: ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy, martwicze zapalenie żołądkowo-jelitowe, wrzodziejące zapalenie jelita grubego i zespół jelita drażliwego. Szczep musi spełnić szereg kryteriów, aby mógł być zakwalifikowanym jako probiotyk. Przede wszystkim musi być szczegółowo scharakteryzowany przy użyciu technik fenotypowych i genotypowych, a także przejść szczegółową ocenę pod względem bezpieczeństwa stosowania. Ważne są badania oporności na antybiotyki oraz badania kliniczne w kierunku działań niepożądanych u ludzi. Szczep nie może być niszczony przez kwas solny ani kwasy żółciowe. Aby skutecznie zapobiegać zakażeniu Clostridium difficile, szczep powinien również stymulować odbudowę flory fizjologicznej przewodu pokarmowego i hamować rozwój szczepów enteropatogennych. Probiotyki stymulują funkcje odpornościowe w różnych mechanizmach. Badania komórkowe oraz badania na modelach zwierzęcych wykazały, że probiotyki mogą wywierać wyraźne działanie przeciwzapalne przez naturalną odpowiedź immunologiczną oraz komórki dendrytyczne blaszki właściwej. Odpowiedź immunologiczna gospodarza jest kluczowa w przeciwdziałaniu kolonizacji i produkcji toksyn przez Clostridium difficile. W szczególności miano przeciwciał przeciw toksynie A związane jest z redukcją patogenności oraz z asymptomatycznym przebiegiem zakażenia Clostridium difficile. Opublikowana w „Annals of Internal Medicine” w listopadzie 2012 r. metaanaliza obejmująca 20 badań klinicznych, dotyczących łącznie 3800 pacjentów, wykazała obniżenie o 66% ryzyka wystąpienia biegunki związanej z infekcją Clostridium difficile. Badanie uwzględniało wszystkie rodzaje antybiotyków i wszystkie rodzaje probiotyków stosowanych w randomizowanych, kontrolowanych badaniach u dzieci i dorosłych. Wyniki były podobne niezależnie od wieku badanej populacji i rodzaju szczepu probiotycznego. Analiza w podgrupach sugerowała możliwe zwiększenie korzystnego efektu działania probiotyków przy zastosowaniu co najmniej dwóch szczepów pro biotycznych. 13 Podobne wyniki otrzymano w kolejnej metaanalizie z 2012 r. [Hempel S. Newberry May 9, 2012], do której włączono 14 randomizowanych, kontrolowanych badań. Redukcję ryzyka określono tu na 71%. W żadnej z tych metaanaliz nie stwierdzono poważnych działań niepożądanych stosowanych probiotyków. W grupie badanej stwierdzono również nieznaczne zmniejszenie częstości występowania działań niepożądanych. Podobne wyniki otrzymali Videlock i Cremonini w metaanalizie opublikowanej w czerwcu 2012 r. W pracy obejmującej 34 badania na łącznej grupie 4138 chorych stwierdzono obniżenie ryzyka infekcji Clostridium difficile podczas stosowania antybiotyków o 47% w grupie stosującej probiotyki. Efekt pozostawał znamienny nawet w wypadku analizy podgrup dotyczących poszczególnych szczepów oraz wieku pacjentów. W tej samej metaanalizie w trakcie leczenia H. pylorii zmniejszenie ryzyka w grupie stosującej probiotyki wynosiło 63%. D’Souza i współpracownicy w przeprowadzonej metaanalizie wyodrębnili 9 kontrolowanych badań, z których 7 dotyczyło dorosłych. W sumie objęły one 1214 pacjentów. W badaniach tych stosowano szczepy S.boulardii, cztery gatunki Lactobacillus i jeden szczep Enterococcus. Wszystkie badania dotyczące S.boulardii poza jednym wykazywały efekt ochronny z redukcją ryzyka o 63% w grupie leczonej aktywnie. Sezewal przeanalizował 18 badań dotyczących biegunki poantybiotykowej i jedno dotyczące zapobiegania infekcji Clostridium difficile. Autorzy określili redukcję ryzyka o 52% w grupie badanej. Jednocześnie Sezewal oszacował, że istnieje około 330 niepublikowanych prac, w których nie wykazano pozytywnego wpływu probiotyków, a które mogłyby zmienić radykalnie wyniki przedstawionej metaanalizy. Hickson i współpracownicy przeprowadzili randomizowane badanie kliniczne dotyczące wpływu probiotyków na rozwój infekcji Clostridium difficile na 135 pacjentach, którzy otrzymywali szczepy L.casei DN, L.bulgaricus i S.thermophilus lub placebo przez 7 dni. Redukcję ryzyka określono na 17%, jakkolwiek w grupie leczonej aktywnie nie stwierdzono żadnego przypadku CDI (badanie to objęło jednak tylko 8% 3_2014 marzec Artykuł poglądowy populacji koniecznej do wyciagnięcia znamiennych statystycznie wniosków). W Chinach przeprowadzono badanie dotyczące zależności efektu ochronnego probiotyków od dawki. Pacjentów podzielono na trzy grupy: jedna z grup otrzymywała dwa szczepy probiotyczne z rodziny Lactobacillus, druga pojedynczy szczep i placebo, a trzecia dwie kapsułki placebo. Częstość występowania infekcji Clostridium difficile w pierwszej grupie wyniosła 1,2% wobec 9,4% w grupie drugiej i 23,8% w grupie trzeciej. W przeciwieństwie do przedstawionych wyżej wyników Pozzoni i wsp. na podstawie własnych badań obejmujących populację pacjentów powyżej 70 r.ż. nie wykazali profilaktycznej roli S.boulardii w zapobieganiu biegunce związanej z Clostridium difficile. Leczenie infekcji Najważniejszą zasadą leczenia infekcji Clostridium difficile jest przerwanie stosowania antybiotyku, który wywołał chorobę, tak szybko jak tylko jest to bezpieczne dla pacjenta. Stosowanie antybiotyków innych niż przeznaczone do leczenia infekcji Clostridium difficile wiąże się z dłuższym występowaniem biegunki i większym ryzykiem nawrotu infekcji Clostridium difficile po leczeniu. Jeżeli leczenie choroby podstawowej wymaga ciągłego stosowania dodatkowych antybiotyków, wskazane jest zastąpienie ich preparatami o możliwie wąskim spektrum (aminoglikozydy, sulfonamidy, makrolidy, wankomycyna, tetracykliny). Koniecznym elementem leczenia infekcji Clostridium difficile jest stosowanie reżimu sanitarnego. Personel powinien myć ręce zarówno przed kontaktem z chorym, jak i po. Mycie rąk wodą z mydłem może być skuteczniejsze w usuwaniu przetrwalników od preparatów alkoholowych, ponieważ spory Clostridium difficile są oporne na działanie alkoholu (przewaga wody z mydłem została wykazana jedynie w ograniczaniu już istniejącej epidemii – nie potwierdzono tej przewagi w zapobieganiu przenoszeniu świeżych zakażeń). Powszechnie uważa się, że stosowanie środków przeciwbiegunkowych jest przeciwwskazane w infekcji Clostridium difficile, jakkolwiek nie zostało to jednoznacznie dowiedzione w badaniach klinicznych. 14 Pacjenci z potwierdzonym, objawowym zakażeniem (biegunka, bóle brzucha, nudności, wymioty) powinni być leczeni antybiotykami. Bezobjawowi nosiciele nie powinni być leczeni. W leczeniu łagodnej lub umiarkowanej postaci choroby stosowanie metronidazolu i wankomycyny wiąże się z podobnym odsetkiem wyleczeń. Zalecaną dawką początkową metronidazolu jest 500 mg stosowane 3x na dobę lub 250 mg 4x na dobę przez 10-14 dni. Zalecaną drogą podawania leku jest droga doustna, jakkolwiek podawanie leku dożylnie nie jest błędem u pacjentów, którzy nie tolerują leku podawanego doustnie. W razie jednoczesnego podawania innych antybiotyków leczenie Clostridium difficile należy kontynuować przez co najmniej 7 dni po zakończeniu leczenia choroby podstawowej. Dodatnie oznaczenia Clostridium difficile w stolcu mogą się utrzymywać nawet do 6 tygodni po zakończeniu leczenia. Przyczyny nieskuteczności metronidazolu są słabo poznane. Stężenie podawanego doustnie metronidazolu w stolcu jest wyższe w stolcach wodnistych na początku leczenia niż w stolcach częściowo uformowanych po kliku dniach leczenia. Stężenie metronidazolu w jelicie zmniejsza się więc wraz z ustępowaniem zapalenia jelita. Stężenie doustnej wankomycyny w stolcu pozostaje wysokie w ciągu całej terapii. Na podstawie wyżej opisanych obserwacji nieskuteczności metronidazolu należy dopatrywać się w spadku stężenia leku w stolcu poniżej minimalnego stężenia hamującego (MIC). Oporność Clostridium difficile na metronidazol była opisywana, jednak występuje rzadko i nie wykazuje tendencji wzrostowych oraz związku ze wzrostem ilości niepowodzeń leczenia metronidazolem. Doustna wankomycyna jest zalecana również w chorobie o umiarkowanym przebiegu wywołanej przez szczep epidemiczny, jak również w razie nawrotu choroby. Leczenie choroby o ciężkim przebiegu U pacjentów z ciężkim przebiegiem Clostridium difficile mogą rozwinąć się objawy ogólnoustrojowej toksemii przebiegającej z obfitą biegunką. W przypadku znacznego uszkodzenia jelita grubego choroba może 3_2014 marzec Artykuł poglądowy przebiegać również bez biegunki. Pacjent z rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego o ciężkim przebiegu powinien być leczony na oddziale intensywnej opieki medycznej lub poddany pilnej interwencji chirurgicznej. Czynnikami mogącymi wskazywać na ciężki przebieg choroby są: wiek powyżej 60. roku życia, temperatura ciała powyżej 38oC, poziom albumin poniżej 2,5 mg/dl, leukocytoza powyżej 15 tys./ul, podwyższony poziom kreatyniny. Należy zaznaczyć, że decyzje terapeutyczne uwzględniające ciężkość przebiegu powinny być podejmowane na podstawie całokształtu obrazu klinicznego. Pacjenci z ciężkim przebiegiem choroby powinni otrzymywać doustną wankomycynę 4x125 mg jako leczenie pierwszego rzutu. Najważniejszą zaletą wankomycyny jest w tym wypadku wysokie stężenie leku w jelicie grubym osiągane od początku i utrzymywane do końca terapii, a także efekt postantybiotykowy. Podawanie dojelitowe wankomycyny we wlewkach należy rozważyć u pacjentów, którzy nie tolerują leczenia doustnego oraz u pacjentów z objawami toksycznego rozdęcia okrężnicy lub niedrożności porażennej, kiedy brak pasażu jelitowego uniemożliwia osiągnięcie zamierzonych stężeń terapeutycznych leku w jelicie grubym. Przy podejmowaniu takiej decyzji należy uwzględnić zwiększone ryzyko perforacji. Optymalna wielkość dawki doodbytniczej nie została ustalona. W opisanych dotychczas przypadkach stosowano dawkę 500 mg w 100 ml 0,9%NaCl podawaną co 6 godzin. W jednym z raportów klinicznych dotyczącym przypadków megacolon toxicum opisano korzyści z dekompresji endoskopowej oraz z umieszczenia cewnika w prawej części jelita grubego w celu płukania jelita wankomycyną w stężeniu 1 mg/ml do osiągnięcia dawki docelowej 1-2 g na dobę. Dawka powinna być modyfikowana indywidualnie, ponieważ w przypadku ciężkiego uszkodzenia jelita wankomycyna może wchłaniać się i wywoływać objawy toksyczności (szczególnie u pacjentów z uszkodzeniem nerek). Dożylne stosowanie antybiotyków Pacjenci ze znacznie zmniejszonym pasażem jelitowym mogą odnieść korzyści z zastosowania 15 metronidazolu dożylnie w dawce 500 mg co 8 godzin. Przy stosowaniu leku w postaci dożylnej możliwe jest osiągnięcie odpowiednich stężeń leku w jelicie dzięki wydalaniu z żółcią. Z uwagi na niekorzystne wyniki badań, w których stosowano metronidazol dożylnie w monoterapii zaleca się dodatkową formę podania (doustną lub dojelitową) metronidazolu lub wankomycyny w każdym przypadku. Dożylne podawanie wankomycyny w przypadku rzekomobłoniastego zapalenia jelita nie ma uzasadnienia, ponieważ lek ten nie jest wydalany drogą pokarmową. Postępowanie chirurgiczne W wypadku pacjentów z ciężkim, nieodpowiadającym na leczenie w ciągu 48 godzin rzekomobłoniastym zapaleniem jelita, w przypadkach z perforacją lub niewydolnością wielonarządową należy rozważyć pilną interwencję chirurgiczną. W przeglądzie retrospektywnym interwencja chirurgiczna dawała najlepsze wyniki u pacjentów bez zaburzeń immunologicznych w wieku powyżej 65 lat i z wartościami WBC>20 tys./ul lub z mleczanami o wartościach 2,2-4,9 mEq/l. Interwencja chirurgiczna jest zalecana również w wypadku objawów otrzewnowych, ciężkiego zapalenia jelita lub megacolon toxicum (toksycznego rozdęcia okrężnicy). W wypadku interwencji chirurgicznej należy rozważyć dwa podejścia: 1. Subtotalną kolektomię (usunięcie całego jelita grubego z wyłonieniem ileostomii i zaoszczędzeniem odbytnicy). Wykonywanie hemikolektomii, szczególnie lewostronnej, wiąże się z wysoką śmiertelnością pacjentów. 2. Omijającą ileostomię pętlową z płukaniem jelita grubego, która może być alternatywą do kolektomii w leczeniu ciężkich przypadków infekcji Clostridium difficile. W pojedynczym badaniu obejmującym 42 pacjentów z ciężkim infekcji Clostridium difficile stwierdzono zmniejszoną śmiertelność u pacjentów poddanych tej procedurze w porównaniu z grupą, u której wykonywano kolektomię (19 vs 50%, p=0,006). Podejście to zakładało wykonanie ileostomii pętlowej, śródoperacyjnego płukania jelita ciepłym glikolem polietylenowym przez ileostomię i pooperacyjne płukanie w kierunku jelita 3_2014 marzec Artykuł poglądowy grubego wankomycyną przez ileostomię. Jelito grube udało się zaoszczędzić u 93% pacjentów. Podejście to wymaga jednak dalszych prospektywnych randomizowanych badań. Leczenie nawrotu CDI O nawrocie zakażenia mówimy, gdy objawy ustępują całkowicie w trakcie stosowanego leczenia, a nawracają po jego zaprzestaniu. Za około połowę nawrotów dolegliwości odpowiada reinfekcja nowym szczepem Clostridium difficile. Wśród innych mechanizmów mówi się o możliwości rozwoju bakterii z przetrwalników, które pozostały w jelicie mimo stosowanego leczenia. Nawroty występują w około 25% przypadków leczenia zarówno metronidazolem, jak i wankomycyną. Możliwe są mnogie nawroty u jednego pacjenta. Nie wydaje się, aby oporność na stosowane antybiotyki była przyczyną nawrotu. Bezobjawowi nosiciele Clostridium difficile mają wysoki poziom przeciwciał, natomiast osoby z niskim poziomem przeciwciał są bardziej podatne na częste nawroty choroby. Jedną z przyczyn nawrotu może być też zmiana składu flory jelitowej po zastosowanych antybiotykach. W razie nawrotu dolegliwości zawsze należy wykluczyć inne przyczyny biegunki, szczególnie że dodatnie oznaczenie toksyny w kale nie musi świadczyć o nawrocie. Należy pamiętać, że przebyte zakażenie Clostridium difficile może również zainicjować objawy zespołu jelita drażliwego, rozwój nieswoistej choroby zapalnej jelit, a także maskować objawy choroby organicznej albo innej infekcji bakteryjnej lub wirusowej. Objawy pierwszego nawrotu choroby są podobne jak w przy infekcji pierwotnej i zwykle mają łagodniejszy przebieg. Nawrót o łagodnym przebiegu może być leczony zachowawczo, bez użycia antybiotyku. Decyzja o zastosowaniu antybiotyku powinna być podjęta na podstawie ciężkości zaostrzenia, a nie wcześniejszej ekspozycji na dany lek. W wypadku nawrotu o charakterze lekkim lub umiarkowanym można zastosować ponownie metronidazol. Po pierwszym nawrocie leczonym antybiotykami istnieje wysokie (nawet do 65%) ryzyko kolejnych nawrotów. Pacjenci z wielokrotnymi nawrotami mogą odnieść korzyści z leczenia wankomycyną w terapii pulsacyjnej, 16 fidaksomycyną lub rifaksyminą, jak również z dodatku probiotyków do zastosowanej terapii. Stosowanie terapii pulsacyjnej wankomycyną opiera się na założeniu, że nawrót powodują przetrwalniki bakterii, które są w stanie przetrwać początkowe leczenie. Terapia przerywana umożliwia przetrwalnikom przekształcenie się do form wegetatywnych, które są podatne na zastosowany pulsacyjnie antybiotyk. Terapia pulsacyjna polega na podawaniu wankomycyny co kilka dni po zakończeniu głównego schematu leczenia. Terapia stopniowego zmniejszania dawki polega natomiast na podawaniu wankomycyny we wzrastających odstępach czasu, po zakończeniu początkowego leczenia. Schemat ten był oceniany w badaniach obserwacyjnych. Porównywano terapię pulsacyjną z terapią stopniowego zmniejszania dawki i podstawowym schematem leczenia. Nawrót choroby wystąpił w 31% w terapii pulsacyjnej oraz w 14% w terapii schodzącej w porównaniu z nawrotem u 45% pacjentów, u których zastosowano jedynie schemat podstawowy. Niewielkie badania serii przypadków wskazały na możliwą skuteczność leczenia rifaksyminą po zakończeniu terapii wankomycyną nawrotowej postaci zakażenia Clostridium difficile. W jednej z serii przypadków osiem kobiet z nawrotową postacią infekcji Clostridium difficile otrzymało dwutygodniowe leczenie rifaksyminą zaraz po zakończeniu leczenia wankomycyną. U 7 z 8 pacjentek nie stwierdzono dalszych nawrotów choroby. Wcześniejsza ekspozycja na leki z grupy rifamycyn może być przyczyną powstawania rifampicyno-opornych szczepów Clostridium difficile. W takich przypadkach skuteczność rifaksyminy może być ograniczona. Fidaksomycyna jest antybiotykiem makrolidowym o aktywności bakteriobójczej względem Clostridium difficile (w przeciwieństwie do metronidazolu i wankomycyny, które są bakteriostatykami). Lek ten ma węższe spektrum antybakteryjne niż metronidazol i wankomycyna, przez co w mniejszym stopniu zaburza skład naturalnej flory jelitowej. W randomizowanych badaniach klinicznych trzeciej fazy dotyczących leczenia lekkiego do umiarkowanego przebiegu infekcji Clostridium difficile wykazano, że fidaksomycyna (w dawce 2x200 mg doustnie) 3_2014 marzec Artykuł poglądowy jest równie skuteczna co wankomycyna. Stwierdzono przy tym istotnie niższy odsetek nawrotów po leczeniu fidaksomycyną u pacjentów zakażonych szczepami innymi niż NAP-1. Wśród pacjentów zakażonych szczepem NAP-1 nie było znamiennych różnic w częstości nawrotów. Fidaksomycyna może być ważną opcją terapeutyczną u pacjentów z częstymi nawrotami choroby, a także u pacjentów z pierwotnie dużym ryzykiem nawrotów. Lepsze wyniki leczenia fidaksomycyną mogą również występować w populacji chorych w wieku powyżej 65 r.ż., a także wśród chorych z niewydolnością nerek oraz chorych, u których nie można było zaprzestać stosowanej wcześniej antybiotykoterapii. Przeszczepy stolca i odtwarzanie flory jelitowej Przeszczepem stolca nazywane jest podanie homogenatu stolca dawcy do przewodu pokarmowego odpowiednio przygotowanego biorcy. Przeszczepy stolca stosowane są w medycynie od dekady. Założenie metody opiera się na odbudowaniu flory jelitowej u osoby zakażonej Clostridium difficile. Metoda ta zdobywa rosnącą popularność w leczeniu nawracających przypadków Clostridium difficile. Głównym ograniczeniem w szerokim zastosowaniu tej metody jest brak dużych badań klinicznych i wiążący się z tym brak obiektywnych wytycznych oraz problemy organizacyjne. Powszechnie uważa się, że dawcą stolca do przeszczepu powinna być osoba wskazana przez biorcę. Wskazane, by była to osoba spokrewniona. Dawca przechodzi szereg testów w kierunku zakażenia HCV, HBV, HIV oraz innych patogenów (w tym jelitowych). Problemem organizacyjnym mogą być koszty badania dawcy stolca, który nie jest pacjentem szpitala. Metoda przeszczepu jest prosta i polega na podaniu homogenatu stolca dawcy do przewodu pokarmowego biorcy. Może się to odbywać przez podanie homogenatu do kątnicy w trakcie kolonoskopii, przez podanie do dwunastnicy przez sondę założoną poza więzadło Treitza lub przez wlewkę doodbytniczą. 17 16 stycznia 2013 r. w NEJM zostały opublikowane wyniki pierwszego randomizowanego badania klinicznego oceniającego skuteczność leczenia przy użyciu przeszczepu stolca. Pacjentów podzielono na trzy grupy. W pierwszej pacjenci otrzymywali standardowe leczenie wankomycyną 4x125 mg przez 14 dni. Druga grupa otrzymywała takie samo leczenie z następowym płukaniem okrężnicy. Trzecia grupa otrzymywała leczenie wankomycyną z następowym płukaniem jelita i podaniem homogenatu stolca przez sondę nosowo-żółciową. W założeniach badania każda grupa miała liczyć po 40 pacjentów. Badanie przerwano ze względów etycznych po objęciu nim 43 pacjentów. Z grupy 16 pacjentów leczonych przeszczepami stolca 15 (94%) zostało wyleczonych i nie miało nawrotu po 10 tygodniach obserwacji. 13 z 16 pacjentów zostało wyleczonych po pojedynczym wlewie stolca, natomiast kolejnych dwóch wymagało następnego wlewu stolca pobranego od innego dawcy. W grupie pierwszej leczonej wyłącznie wankomycyną wyleczenie po 10 tygodniach osiągnięto u 31% chorych. W grupie drugiej leczonej wankomycyną z następowym płukaniem jelita wyleczenie po 10 tygodniach osiągnięto u 23% chorych. Wśród 18 pacjentów z nawrotem po leczeniu wankomycyną zastosowano przeszczep stolca, osiągając wyleczenie u 15 z nich. Cztrerech pacjentów wymagało jednak dwukrotnego powtórzenia przeszczepu. Za kryterium wyleczenia uznano 3-krotne uzyskanie wyniku ujemnego oznaczenia toksyny Clostridium difficile w kale oraz nieobecność biegunki lub biegunkę spowodowaną przyczynami innymi niż Clostridium difficile. Testy DNA po przeszczepie stolca wykazały znaczny wzrost różnorodności flory jelitowej. Specjaliści chorób zakaźnych przeprowadzający tę procedurę (m.in. dr Orenstein z Mayo Hospital Clinic) podkreślają, że wyniki są tak zachęcające, że dziwić powinno niestosowanie tej metody. Dr Gary Griglone z Meriter Hospital w Madison wykonuje przeszczepy stolca od około 25 lat. Preferuje on podawanie przeszczepu stolca przez wlewkę doodbytniczą. Uważa tę metodę za równie skuteczną, a znacznie tańszą od podawania w trakcie kolonoskopii. 3_2014 marzec Artykuł poglądowy Kontrowersje dotyczą także nazwy procedury. Przeszczep kojarzy nam się nieodłącznie z okaleczeniem dawcy. Nazwa odtworzenie flory jelitowej może sprzyjać wyższej akceptacji całej procedury. Syntetyczny stolec Z uwagi na kontrowersje jakie budzi przeszczep stolca oraz ryzyko przeniesienia chorób zakaźnych, a także obiekcje niektórych pacjentów dotyczące procedury, autorzy badania RePOOPulating postanowili stworzyć mieszankę bakteryjną mającą zastąpić naturalny stolec. Od zdrowego dawcy pobrano stolec, z którego wyizolowano 33 szczepy bakteryjne. Mieszankę tych szczepów podano dwojgu pacjentom, którzy nie odpowiedzieli na wcześniejsze leczenie infekcji Clostridium difficile za pomocą metronidazolu i wankomycyny. Obydwoje pacjenci zarażeni byli hipervirulentnym szczepem Clostridium difficile (rybotyp 078). W 2-3 dni po podaniu mieszanki bakteryjnej u obydwojga pacjentów ustąpiła biegunka. Nie stwierdzono również nawrotu choroby po 6-miesięcznej obserwacji. W badaniu tym wykazano, że sekwencje rRNA bakterii użytych w syntetycznym stolcu były rzadkie u biorców przed leczeniem, natomiast w 6 miesięcy po leczeniu stanowiły już 25% ich flory jelitowej. W badaniu tym 33 izolaty bakteryjne zostały wybrane spośród 62 szczepów wyizolowanych ze stolca dawcy. Wyeliminowano z mieszanki szczepy oporne na antybiotyki. Dalszy skład mieszanki dobrano tak, aby proporcje poszczególnych szczepów bakterii przypominały możliwie najdokładniej florę bakteryjną dawcy. Alternatywne metody leczenia W metaanalizie 12 badań obejmującej 1157 pacjentów oceniono osiem różnych antybiotyków w leczeniu CDI (wankomycyna, metronidazol, kwas fusydowy, nitazoksanid, teicoplanina, rifampicyna, rifaksymina i bacytracyna). W porównaniu par antybiotyków żaden antybiotyk nie okazał się wyraźnie skuteczniejszy od innego. Leczenie skojarzone nie przynosiło oczekiwanych korzyści terapeutycznych. W niewielkim badaniu 50 pacjentów zasugerowano podobną skuteczność nitazoksanidu i wankomycyny. 18 Teicoplanina może okazać się co najmniej równie skuteczna co wankomycyna czy metronidazol, chociaż jest antybiotykiem drogim i niedostępnym w niektórych krajach. Wśród niewielkiej liczby pacjentów stosowano również tigecylinę w dawce 100 mg na dobę (następnie 50 mg co 12 godzin) w połączeniu z wankomycyną 250 mg co 6 godzin i rifaksyminą 550 mg co 12 godzin, uzyskując ustąpienie opornej na wcześniejsze leczenie skojarzone infekcji Clostridium difficile. Zastosowanie przeciwciał monoklonalnych nakierowanych przeciwko toksynom A i B Clostridium difficile wydaje się zmniejszać częstość nawrotów po leczeniu. W badaniu z 2007 r. u pacjentów leczonych wankomycyną lub metronidazolem z dodatkiem przeciwciał monoklonalnych lub placebo nawrót stwierdzono u 7% w grupie leczonych przeciwciałami i u 25% w grupie leczonej placebo. W związku z ważną rolą toksyn Clostridium difficile w patogenezie choroby, ważnym elementem terapii wydają się żywice jonowymienne. Ich zaletą jest brak wpływu na florę jelitową gospodarza. W rzekomobłoniastym zapaleniu jelita grubego colestipol i cholestyramina nie były tak skuteczne w leczeniu jak stosowane rutynowo antybiotyki, jakkolwiek mogą być przydatne jako dodatek do standardowej terapii w razie nawrotów. W serii 11 przypadków pacjentów z nawracającym CDI leczonych colestipolem z wankomycyną w schemacie schodzącym uzyskano trwałe wyleczenie u wszystkich pacjentów. Żywice jonowymienne oprócz toksyn wiążą również wankomycynę, dlatego powinny być przyjmowane od dwóch do trzech godzin przed lub po podaniu wankomycyny. Sugerowane dawkowanie cholestyraminy to 4 g 3-4x na dobę lub colestipol 5 g 2x na dobę przez tydzień do dwóch tygodni w połączeniu z wankomycyną. Tolevamer jest żywicą jonowymienną dedykowaną do leczenia CDI. Wstępne badania dały obiecujące wyniki, natomiast dwa duże wieloośrodkowe badania wykazały mniejszą skuteczność zarówno od wankomycyny, jak i metronidazolu w leczeniu pierwotnej infekcji Clostridium difficile. 3_2014 marzec Artykuł poglądowy Dożylne immunoglobuliny zawierające antytoksynę Clostridium difficile były stosowane u ograniczonej liczby osób z nawracającym lub ciężkim rzekomo błoniastym zapaleniem jelit. Retrospektywna analiza 18 pacjentów, którzy otrzymali IVIG nie wykazała znaczących różnic w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej. Łukasz Szwed lekarz w trakcie specjalizacji z interny Bibliografia 1. Parkes, Gareth C; Sanderson, Jeremy D; Whelan, Kevin. The Lancet Infectious Diseases9. 4 (Apr 2009): 237-44. 2. Szajewska H, Skorka A, Ruszczynski M, Gieruszczak-Bialek D. Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 871-81. 3. Szajewska H, Skorka A, Dylag M. Meta-analysis: Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 257-64. 4. Alfaleh K, Bassler D. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1: CD005496. 5. Hedin C., Whelan K, Lindsay JO. Evidence for the use of probiotics and prebiotics in inflammatory bowel disease: a review of clinical trials. Proc Nutr Soc 2007; 66: 307-15. 6. Kruis W, Fric P, Pokrotnieks J, et al. Maintaining remission of ulcerative colitis with the probiotic Escherichia coli Nissle 1917 is as effective as with standard mesalazine. Gut 2004; 53: 1617-23. 7. Kajander K, Myllyluoma E, Rajilic-Stojanovic M, et al. Clinical trial: multispecies probiotic supplementation alleviates the symptoms of irritable bowel syndrome and stabilizes intestinal microbiota. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 48-57. 8. Whorwell PJ, Altringer L, Morel J, et al. Efficacy of an encapsulated probiotic Bifidobacterium infantis 35624 in women with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1581-90. 9. Food and Agriculture Organization of the UN and WHO. Report of a joint FAO/WHO working group on drafting guidelines for the evaluation of probiotics in food. Geneva: World Health Organization, 2002.Feb 20, 2009). 10.Hudspith BN, Rouzard G, Gibson GR, et al. Probiotic bacteria inhibit epithelial cell IL-8 production: Role of TLR receptor engagement. Gut 2006; 55: A38. 11.Lammers KM, Helwig U, Swennen E, et al. Effect of probiotic strains on interleukin 8 production by HT29/19A cells. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1182-86. 12.O’Hara AM, O’Regan P, Fanning A, et al. Functional modulation of human intestinal epithelial cell responses by Bifidobacterium infantis and Lactobacillus salivarius. Immunology 2006; 118: 202-15. 13.Otte JM, Podolsky DK. Functional modulation of enterocytes by gram-positive and gram-negative microorganisms. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2004; 286: G613-26. 19 14.Schlee M, Wehkamp J, Altenhoefer A, Oelschlaeger TA, Stange EF, Fellermann K. Induction of human {beta}-Defensin 2 by the probiotic Escherichia coli Nissle 1917 is mediated through flagellin. Infect Immun 2007; 75: 2399-407. 15.Hart AL, Lammers K, Brigidi P, et al. Modulation of human dendritic cell phenotype and function by probiotic bacteria. Gut 2004; 53: 1602-09. 16.Stagg AJ, Hart AL, Knight SC, Kamm MA. Microbial-gut interactions in health and disease. Interactions between dendritic cells and bacteria in the regulation of intestinal immunity. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18: 255-70. 17.Drakes M, Blanchard T, Czinn S. Bacterial probiotic modulation of dendritic cells. Infect Immun 2004; 72: 3299-309. 18.Kelly CP, Pothoulakis C, Orellana J, Lamont JT. Human colonic aspirates containing immunoglobulin A antibody to Clostridium difficile toxin A inhibit toxin A-receptor binding. Gastroenterology 1992; 102: 35-40. 19.Kyne L, Warny M, Qamar A, Kelly CP. Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum levels of IgG antibody against toxin A. N Engl J Med 2000; 342: 390-97. 20.Qamar A, Aboudola S, Warny M, et al. Saccharomyces boulardii stimulates intestinal immunoglobulin A immune response to Clostridium difficile toxin A in mice. Infect Immun 2001; 69: 2762-65. 21.Trejo FM, Minnaard J, Perez PF, De Antoni GL. Inhibition of Clostridium difficile growth and adhesion to enterocytes by Bifidobacterium supernatants. Anaerobe 2006; 12: 186-93. 22.Corr SC, Gahan CGM, Hill C. Impact of selected Lactobacillus and Bifidobacterium species on Listeria monocytogenes infection and the mucosal immune response. FEMS Immunol Med Microbiol 2007; 50: 380-88. 23.Wullt M, Johansson Hagslatt ML, Odenholt I, Berggren A. Lactobacillus plantarum 299v enhances the concentrations of fecal short-chain fatty acids in patients with recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea. Dig Dis Sci 2007; 52: 2082-86. 24.Caballero-Franco C, Keller K, De SC, Chadee K. The VSL#3 probiotic formula induces mucin gene expression and secretion in colonic epithelial cells. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2007; 292: G315-22. 25.Pothoulakis C, Kelly CP, Joshi MA, et al. Saccharomyces boulardii inhibits Clostridium difficile toxin A binding and enterotoxicity in rat ileum. Gastroenterology 1993; 104: 1108-15. 26.Johnston, Bradley C. PhD; Ma, Stephanie S.Y. MD; Goldenberg, Joshua Z. BSc; Thorlund, Kristian PhD; Vandvik, Per O. MD, PhD; Loeb, Mark MD; Guyatt, Gordon H. MD Probiotics for the Prevention of Clostridium difficile-Associated Diarrhea: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine. 157(12):878-888, December 18, 2012. 27.Hempel S, Newberry SJ, Maher AR, Wang Z, Miles JN, Shanman R, Johnsen B, Shekelle PG. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2012 May 9;307(18):1959-69. doi: 10.1001/ jama.2012.3507. 28.Videlock, E. J. 1; Cremonini, F. 2* Meta-analysis: probiotics in antibiotic-associated diarrhoea. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 35(12):1355-1369, June 2012. [Meta-analysis: META-ANALYSES] 3_2014 marzec Artykuł poglądowy Rok 2013 według American Heart Association Największe osiągnięcia kardiologii Część 2 Krystyna Knypl Pierwsza część (GdL 2/2014) była poświęcona opublikowanym w 2013 roku wytycznym oraz badaniom nad patofizjologią i genetyką chorób układu krążenia. Pora na wyniki badań dotyczących różnych metod terapeutycznych. Badania dotyczące migotania przedsionków Tematem doniesienia dr. F. Gaita i wsp. zatytułowanego Prevalence of Silent Cerebral Ischemia in Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation and Correlation With Cognitive Function http://www.sciencedirect.com/ science/article/pii/S0735109713025503 jest występowanie niemego niedokrwienia mózgu u osób z napadowym lub utrwalonym migotaniem przedsionków. Przynajmniej jedno ognisko niemego niedokrwienia mózgu stwierdzono u osób z napadowym migotaniem przedsionków w 89% przypadków i u osób z utrwalonym migotaniem przedsionków w 92% przypadków, podczas gdy w grupie kontrolnej takie ognisko występowało w 46% przypadków. Testy oceniające funkcje poznawcze wypadły gorzej u osób z utrwalonym migotaniem przedsionków. Z kolei w doniesieniu dr. S.E. Kimmela i wsp. A Pharmacogenetic versus a Clinical Algorithm for Warfarin Dosing http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/ NEJMoa1310669 oceniano, czy określenie profilu farmakogenetycznego będzie pomocne w dawkowaniu warfaryny. W 4-tygodniowym badaniu uczestniczyło 1015 pacjentów, u których ustalano dawkę warfaryny na podstawie testu genetycznego lub wskaźnika INR. Nie stwierdzono istotnych różnic w obu grupach w zakresie odsetka pacjentów z osiągniętym terapeutycznym poziomem INR. Testy genetyczne w odniesieniu do leczenia przeciwzakrzepowego nie okazały się bardziej przydatne niż tradycyjny sposób monitorowania tego leczenia. 20 Nieco lepsze wyniki dla posługiwania się testami genetycznymi w dawkowaniu warfaryny uzyskali M. Pirmohamed i wsp., co opisali w doniesieniu A randomized trial of genotype-guided dosing of warfarin (http://www. nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1311386). Uzyskali oni lepsze wyniki w grupie, w której opierano się na testach genetycznych (227 osób, u 67,4% leczonych uzyskano terapeutyczny poziom wskaźnika INR; grupa tradycyjnie leczona 228 osób, u 60,3% uzyskano terapeutyczny poziom wskaźnika INR). W doniesieniu Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials dr Ch. T. Ruff i wsp. opisują wyniki metaanalizy nt. leczenia przeciwzakrzepowego http:// www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01406736%2813%2962343-0/abstract. Przeprowadzono ją na podstawie dostępnych w Medline danych z prac poświęconych leczeniu przeciwzakrzepowemu, opublikowanych od 1 stycznia 2009 roku do 19 listopada 2013 roku. Wyniki metaanalizy opublikowano 4 grudnia 2013 r., więc czas do namysłu nad oceną niektórych badań nie był długi! Wyniki dotyczyły leczenia 71 683 pacjentów uczestniczących w 48 badaniach, między innymi w próbach klinicznych, jak RE-LY (dabigatran), ROCKET AF (riwaroksaban), ARISTOTLE (apiksaban) i ENGAGE (endoksaban). W analizowanej grupie 42 411 pacjentów otrzymywało nowy doustny antykoagulant, a 29 272 pacjentów – warfarynę. Nowe antykoagulanty zmniejszały o 19% znamiennie bardziej niż warfaryna 3_2014 marzec Artykuł poglądowy udar mózgu i inne powikłania zatorowe. Także nowe leki znamiennie w porównaniu z warfaryną bardziej obniżały śmiertelność z wszystkich przyczyn. Jednak w grupie pacjentów dostających nowe leki występowało znamiennie częściej krwawienie z przewodu pokarmowego jako powikłanie leczenia. Radość z wyników tej metaanalizy przynajmniej dla producentów dabigatranu trwała krótko, bo 30 grudnia 2013 roku ogłoszono informację, że Food and Drug Agency planuje ponowną ocenę bezpieczeństwa stosowania tego leku. Opublikowane 28 października w internetowym wydaniu „American Journal of Neurology” doniesienie dr. S. Chatterjee i wsp. Traditional and Bayesian Meta-analysis and Mixed Treatment Comparison of Randomized Trials of New Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation jest również metaanalizą 6 badań klinicznych, w których stosowano dabigatran (1 badanie), riwaroksaban (2 badania) i apiksaban (3 badania). W świetle przytoczonej wyżej decyzji FDA należy zachować powściągliwość co do oceny także tej metaanalizy, choć autorzy uznali, że z uwagi na lepszą prewencję udaru mózgu u osób z migotaniem przedsionków leki z grupy ksabanów powinny być lekami pierwszego wyboru. Czas i praktyka kliniczna, a nie wyniki pośpiesznie produkowanych metaanaliz pokażą, jakie jest miejsce tych leków. Badanie było randomizowane. Nie stwierdzono różnic w stanie neurologicznym osób leczonych hipotermią v. postępowanie tradycyjne. Z kolei dr N. Nielsen i wsp. na łamach „NEJ Med” opublikowali doniesienie TTM Trial Investigators. Targeted temperature management at 33 versus 36oC after cardiac arrest (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/ NEJMoa1310519), w którym porównano efekt hipotermii 33oC v. 36oC, również w warunkach próby randomizowanej. Nie stwierdzono korzyści neurologicznych u osób, u których zastosowano hipotermię. Dr B. Gold i wsp. w doniesieniu o niemal filozoficznym tytule Awakening after cardiac arrest and post resuscitation hypothermia: Are we pulling the plug too early? (http://www.resuscitationjournal.com/article/ S0300-9572%2813%2900837-X/abstract) opisują, że pacjentów po zatrzymaniu krążenia podzielono na 3 grupy: a – „early-awakeners”, gdy świadomość powracała po mniej niż 48 godzinach od zatrzymania krążenia (69 osób), średni czas powrotu świadomości 9 godzin; b – „intermediate-awakeners”, gdy świadomość powracała po 48-72 godzinach (10 osób), średni czas powrotu świadomości 60,5 godziny; c – „late-awakers” (10 osób), średni czas powrotu świadomości 126 godzin. Wyniki testów neurologicznych przeprowadzonych w poszczególnych grupach w 90 dni po wypisaniu ze szpitala dały wyniki zbliżone. Badania nad zastosowaniem hipotermii dla poprawy rokowania u osób po zatrzymaniu krążenia Terapeutyczna hipotermia polega na obniżeniu temperatury ciała pacjenta po nagłym zatrzymaniu krążenia do 32-34oC w celu zapobieżenia powikłaniom neurologicznym. Badanie kliniczne Effect of Prehospital Induction of Mild Hypothermia on Survival and Neurological Status Among Adults With Cardiac Arrest A Randomized Clinical Trial, którego wyniki opublikował dr F. Kim i wsp. na łamach JAMA http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1778673 dotyczyło 1359 osób z zatrzymaniem krążenia, u których zastosowano hipotermię przez zastosowanie 2 litrów wlewu dożylnego 0,9% soli fizjologicznej o temperaturze 4oC. Wewnątrznaczyniowe leczenie udaru mózgu W doniesieniu MR RESCUE Investigators. A Trial of Imaging Selection and Endovascular Treatment for Ischemic Stroke opublikowanym na łamach NEJM dr C.S. Kidwell i wsp. (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/ NEJMoa12127930) opisują wyniki przeprowadzonej u 118 pacjentów oceny, czy MR obrazowanie mózgu może być pomocne w wyborze leczenia po udarze – leczenie endowaskularne v. postępowanie tradycyjne. Embolektomia nie była lepsza od tradycyjnego postępowania. Do podobnych wniosków doszli dr A. Ciccone i wsp. w opublikowanym na łamach NEJM (http://www. nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1213701) doniesieniu SYNTHESIS Expansion Investigators. Endovascular 21 3_2014 marzec Artykuł poglądowy Treatment for Acute Ischemic Stroke. W badaniu leczono 362 pacjentów. Także w doniesieniu dr. J.P. Broderick i wsp. Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke opublikowanym na łamach NEJM (http:// www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214300) nie wykazano wyższości leczenia endowaskularnego nad tradycyjnym postępowaniem. Badaniem objęto 656 pacjentów. Niacyna nie obniża ryzyka schorzeń sercowo-naczyniowych, co więcej może być szkodliwa Badanie opisane w doniesieniu HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled trial in 25,673 high-risk patients of ER niacin/laropiprant: trial design, pre-specified muscle and liver outcomes, and reasons for stopping study treatment opublikowaneym na łamach „European Heart Journal” (http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/17/1279.long) wykazało, że stosowanie niacyny wiąże się z podwyższonym ryzykiem miopatii, 4,4-krotnie większym niż przy podawaniu 40 mg simwastatyny! I tym sposobem niacyna odjeżdża do muzeum historii medycyny. Podsumowanie Spoglądając na wyniki omówione w doniesieniach nie sposób oprzeć się wrażeniu, że miniony rok nie przyniósł przełomu w zakresie nowych leków lub nowych metod postępowania w chorobach układu krążenia. Wiemy nieco więcej o genetycznych aspektach powstawania wrodzonych wad serca oraz postawaniu miażdżycy. Niestety ciągle musimy stosować dietę, nie palić papierosów i ruszać się. Magiczna tabletka nie istnieje! Krystyna Knypl internista Piśmiennictwo do obu części artykułu Wytyczne leczenia schorzeń sercowo-naczyniowych 1. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, Hu FB, Hubbard VS, Jakicic JM, Kushner RF, Loria CM, Millen BE, Nonas CA, Pi-Sunyer FX, Stevens J, Stevens VJ, Wadden TA, Wolfe BM, Yanovski SZ. 2013 AHA/ ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2013: published online before print November 12, 2013, 10.1161/01. cir.0000437739.71477.ee. 2. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PWF. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013: published online before print November 12, 2013, 10.116 3. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, Coady S, D’Agostino RB Sr, Gibbons R, Greenland P, Lackland DT, Levy D, O’Donnell CJ, Robinson J, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Sorlie P, Stone NJ, Wilson PWF. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of 22 the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013: published online before print November 12, 2013, 10.1161/01. cir.0000437741.48606.98. 4. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, Hubbard VS, de Jesus JM, Lee I-M, Lichtenstein AH, Loria CM, Millen BE, Houston Miller N, Nonas CA, Sacks FM, Smith SC Jr, Svetkey LP, Wadden TW, Yanovski SZ. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013: published online before print November 12, 2103, 10.1161/01. cir.0000437740.48606.d1.1/01.cir.0000437738.63853.7a. Kontrola nadciśnienia tętniczego Jaffe MG, Lee GA, Young JD, Sidney S, Go AS. Improved Blood Pressure Control Associated With a Large-Scale Hypertension Program. JAMA. 2013;310(7):699-705. doi:10.1001/ jama.2013.108769. Kardiologiczne następstwa jakości dzieciństwa i młodości 1. Reis JP, Loria CM, Launer LJ, Sidney S, Liu K, Jacobs DR Jr, Zhu N, Lloyd-Jones DM, He K, Yaffe K. Cardiovascular health through young adulthood and cognitive functioning in midlife. Ann Neurol. 2013 Feb;73(2):170-9. 3_2014 marzec Artykuł poglądowy 2. Cespedes J, Briceño G, Farkouh ME, Vedanthan R, Baxter J, Leal M, Boffetta P, Hunn M, Dennis R, Fuster V. Promotion of Cardiovascular Health in Preschool Children: 36-Month Cohort Follow-up. Am J Med. 2013 Dec;126(12):1122-6. Rehabilitacja kardiologiczna 1. Pack QR, Mansour M, Barboza JS, Hibner BA, Mahan MG, Ehrman JK, Vanzant MA, Schairer JR, Keteyian SJ. An early appointment to outpatient cardiac rehabilitation at hospital discharge improves attendance at orientation: A randomized, single-blind, controlled trial. Circulation 2013; 127 (3), pp. 349-355. 2. Benz Scott L, Gravely S, Sexton TR, Brzostek S, Brown DL. Effect of patient navigation on enrollment in cardiac rehabilitation. JAMA Internal Medicine 2013;173 (3), pp. 244-246. 3. Pack QR, Goel K, Lahr BD, Greason KL, Squires RW, Lopez-Jimenez F, Zhang Z, Thomas RJ. Participation in cardiac rehabilitation and survival after coronary artery bypass graft surgery: A community-based study. Circulation 2013;128 (6) , pp. 590-597. 4. Turk-Adawi KI, Oldridge NB, Tarima SS, Stason WB, Shepard DS. Cardiac rehabilitation enrollment among referred patients: Patient and organizational factors. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention 2013. [Epub ahead of print] Genetyka wrodzonych chorób serca 1. Zaidi S, Choi M, Wakimoto H, Ma L, Jiang J, Overton JD, Romano-Adesman A, Bjornson RD, Breitbart RE, Brown KK, Carriero NJ, Cheung YH, Deanfield J, DePalma S, Fakhro KA, Glessner J, Hakonarson H, Italia MJ, Kaltman JR, Kaski J, Kim R, Kline JK, Lee T, Leipzig J, Lopez A, Mane SM, Mitchell LE, Newburger JW, Parfenov M, Pe’er I, Porter G, Roberts AE, Sachidanandam R, Sanders SJ, Seiden HS, State MW, Subramanian S, Tikhonova IR, Wang W, Warburton D, White PS, Williams IA, Zhao H, Seidman JG, Brueckner M, Chung WK, Gelb BD, Goldmuntz E, Seidman CE, Lifton RP. De novo mutations in histone-modifying genes in congenital heart disease. Nature. 2013 Jun 13;498(7453):220-3. 2. Pediatric Cardiac Genomics Consortium, Gelb B, Brueckner M, Chung W, Goldmuntz E, Kaltman J, Kaski JP, Kim R, Kline J, Mercer-Rosa L, Porter G, Roberts A, Rosenberg E, Seiden H, Seidman C, Sleeper L, Tennstedt S, Kaltman J, Schramm C, Burns K, Pearson G, Rosenberg E. The Congenital Heart Disease Genetic Network Study: rationale, design, and early results. Circ Res. 2013 Feb 15;112(4):698-706. Bakterie jelitowe a ryzyko schorzeń sercowo-naczyniowych po spożyciu czerwonego mięsa Koeth RA, Wang Z, Levison BS, Buffa JA, Org E, Sheehy BT, Britt EB, Fu X, Wu Y, Li L, Smith JD, DiDonato JA, Chen 23 J, Li H, Wu GD, Lewis JD, Warrier M, Brown JM, Krauss RM, Tang WH, Bushman FD, Lusis AJ, Hazen SL. Intestinal microbiota metabolism of l-carnitine, a nutrient in red meat, promotes atherosclerosis. Nature Medicine 19, 576–585 (2013) doi:10.1038/nm.3145 Received 07 December 2012 Accepted 27 February 2013. Published online 07 April 2013. Migotanie przedsionków 1. Gaita F, Corsinovi L, Anselmino M, Raimondo C, Pianelli M, Toso E, Bergamasco L, Boffano C, Valentini MC, Cesarani F, Scaglione M. Prevalence of Silent Cerebral Ischemia in Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation and Correlation With Cognitive Function. J Am Coll Cardiol. 2013;62(21):1990-1997. doi:10.1016/j.jacc.2013.05.074. 2. Kimmel SE, French B, Kasner SE, Johnson JA, Anderson JL, Gage BF, Rosenberg YD, Eby CS, Madigan RA, McBane RB, Abdel-Rahman SZ, Stevens SM, Yale S, Mohler ER 3rd, Fang MC, Shah V, Horenstein RB, Limdi NA, Muldowney JA 3rd, Gujral J, Delafontaine P, Desnick RJ, Ortel TL, Billett HH, Pendleton RC, Geller NL, Halperin JL, Goldhaber SZ, Caldwell MD, Califf RM, Ellenberg JH; COAG Investigators. A Pharmacogenetic versus a Clinical Algorithm for Warfarin Dosing. N Engl J Med; 369:2283-2293. 3. Pirmohamed M, Burnside G, Eriksson N, Jorgensen AL, Toh CH, Nicholson T, Kesteven P, Christersson C, Wahlström B, Stafberg C, Zhang JE, Leathart JB, Kohnke H, Maitland-van der Zee AH, Williamson PR, Daly AK, Avery P, Kamali F, Wadelius M; EU-PACT Group. A Randomized Trial of Genotype-Guided Dosing of Warfarin. N Engl J Med 2013; 369:2294-2303. 4. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, Camm AJ, Weitz JI, Lewis BS, Parkhomenko A, Yamashita T, Antman EM. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2013; DOI: 10.1016/S0140-6736(13)62343-0. 5. Chatterjee S, Sardar P, Biondi-Zoccai G, Kumbhani DJ. New Oral Anticoagulants and the Risk of Intracranial Hemorrhage: Traditional and Bayesian Meta-analysis and Mixed Treatment Comparison of Randomized Trials of New Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation. JAMA Neurol. 2013;70(12):1486-1490. doi:10.1001/jamaneurol.2013.4021. Hipotermia dla poprawy rokowania u osób po zatrzymaniu krążenia 1. Kim F, Nichol G, Maynard C, Hallstrom A, Kudenchuk PJ, Rea T, Copass MK, Carlbom D, Deem S, Longstreth WT Jr, Olsufka M, Cobb LA. Effect of Prehospital Induction of Mild Hypothermia on Survival and Neurological Status Among Adults With Cardiac Arrest A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2013 Nov 17. 3_2014 marzec Artykuł poglądowy 2. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, Horn J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis T, Stammet P, Wanscher M, Wise MP, Åneman A, Al-Subaie N, Boesgaard S, Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge JF, Hingston CD, Juffermans NP, Koopmans M, Køber L, Langørgen J, Lilja G, Møller JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer C, Winkel P, Friberg H; TTM Trial Investigators. Targeted temperature management at 33 versus 36⁰ C after cardiac arrest. N Engl J Med 2013. 3. Gold B, Puertas L, Davis SP, Metzger A, Yannopoulos D, Oakes DA, Lick CJ, Gillquist DL, Holm SY, Olsen JD, Jain S, Lurie KG. Awakening after cardiac arrest and post resuscitation hypothermia: Are we pulling the plug too early? Resuscitation (2013). doi:pii: S0300-9572(13)00837-X. 10.1016/j.resuscitation.2013.10.030. Wewnątrznaczyniowe leczenie udaru mózgu 1. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, Alger JR, Nenov V, Ajani Z, Feng L, Meyer BC, Olson S, Schwamm LH, Yoo AJ, Marshall RS, Meyers PM, Yavagal DR, Wintermark M, Guzy J, Starkman S, Saver JL; MR RESCUE Investigators. A Trial of Imaging Selection and Endovascular Treatment for Ischemic Stroke. N Engl J Med 2013;368:914-23. 2. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A, Ponzio M, Sterzi R, Boccardi E; SYNTHESIS Expansion Investigators. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2013;368:904-13. 3. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, Yeatts SD, Khatri P, Hill MD, Jauch EC, Jovin TG, Yan B, Silver FL, von Kummer R, Molina CA, Demaerschalk BM, Budzik R, Clark WM, Zaidat OO, Malisch TW, Goyal M, Schonewille WJ, Mazighi M, Engelter ST, Anderson C, Spilker J, Carrozzella J, Ryckborst KJ, Janis LS, Martin RH, Foster LD, Tomsick TA; Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke. N Engl J Med 2013;368:893-903. Niacyna HPS2-THRIVE Collaborative Group, Haynes R, Jiang L, Hopewell JC, Li J, Chen F, Parish S, Landray MJ, Collins R, Armitage J, Collins R, Armitage J, Baigent C, Chen Z, Landray M, Chen Y, Jiang L, Pedersen T, Landray M, Bowman L, Chen F, Hill M, Haynes R, Knott C, Rahimi K, Tobert J, Sleight P, Simpson D, Parish S, Baxter A, Lay M, Bray C, Wincott E, Leijenhorst G, Skattebol A, Moen G, Mitchel Y, Kuznetsova O, Macmahon S, Kjekshus J, Hill C, Lam TH, Sandercock P, Peto R, Hopewell JC. HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled trial in 25,673 high-risk patients of ER niacin/laropiprant: trial design, pre-specified muscle and liver outcomes, and reasons for stopping study treatment. Eur Heart J (2013). NOWOŚCI Wartość mammografii profilaktycznej zmarło 180 kobiet w grupie Na łamach „British Medical Journal” ukazało się doniesienie prof. A.B. Millera i wsp. zatytułowane Twenty-five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Group: Randomized screening trial, które wzbudziło żywe zainteresowanie czytelników tego pisma. Celem badania było porównanie śmiertelności z powodu raka piersi w odniesieniu do dwóch grup kobiet w wieku 40-59 lat, poddawanych corocznej mammografii v. kontrolowanych rutynowo przedmiotowym badaniem lekarskim. W obserwacji wzięło udział 15 ośrodków medycznych z 6 prowincji Kanady, a objęto nią 89 835 kobiet w które randomizowano do grupy, w której wykonywano mammografię lub przeprowadzano rutynowe badanie przedmiotowe lekarskie. Końcowym punktem był zgon z powodu raka piersi. W ciągu 5 lat od zakwalifikowania pacjentek do badania rozpoznano 666 przypadków raka piersi w grupie kontrolowanej mamograficznie na 44 925 pacjentek z tej grupy i 524 przypadki w grupie kontrolnej liczącej 44 910 kobiet. W ciągu 25 lat obserwacji badanej mammograficznie i 171 kobiet w grupie kontrolnej. W grupie kontrolowanej mammograficznie w ciągu 15 lat miało miejsce 106 fałszywie dodatnich rozpoznań raka piersi. We wnioskach autorzy piszą, że coroczne wykonywanie mammografii profilaktycznej w odniesieniu do kobiet z grupy wiekowej 40-59 lat nie zmniejsza śmiertelności z powodu raka piersi. Fałszywie dodatnie rozpoznanie dotyczyło na przestrzeni całego okresu obserwacji 22% kobiet, czyli 106 kobiet miało fałszywą diagnozę raka na 484 posta- wione rozpoznania. Autorzy podkreślają w doniesieniu, że dzięki mammografii wykonywanej ze wskazań lekarskich (której nie należy utożsamiać z rutynowymi badaniami screeningowymi) można wykryć raka piersi wcześniej niż badaniem fizykalnym, dzięki czemu leczenie jest łatwiejsze, a rokowanie lepsze. Doniesieniu towarzyszy artykuł wstępny dr. Mette Kalgera i Michaela Brethauera pod wymownym tytułem Too much mammography, w którym autorzy postulują rewizję poglądów na temat rutynowego wykonywania profilaktycznej mammografii. Źródło: http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366#aff-1, http://www.bmj.com/content/348/bmj.g1403 24 3_2014 marzec Nasz jubileusz Pożar uczu� w Marysieńce @Curcuma_Zedoaria R Rys. Zen edaktor Rogaś przetarł zlepione snem oczęta. Za oknem rozpoczynał się kolejny dzień jedynej słusznej historii. Radosne słonko dumnie przyświecało zwykłej krzątaninie. Klaksony aut i ludzkie głosy, dźwięki piosenek, trzaskanie drzwi windy, brzęk tłuczonego szkła i sapanie śmieciarki, wszystko to nastrajało tak słodko. Przez opuszczone rolety poranna poświata dyskretnie łaskotała Rogasiowe oblicze. Hej, hej, pomyślał szczęśliwy. Znowu kolejny, śliczny dzień. Co by tu robić? Najlepiej nie wstawaj, zaburczała kołdra. E tam, co mu będziesz zabraniać, facet jest wolny, na urlopie, niech robi, co chce. Pokój dojrzewał, zrzucając resztki snu. Dyżurny karaluch syty i dumny wodził okiem po włościach. Los mu dogodził, nie mógł narzekać. Jednak miejsce narodzin określa byt... Hotel powoli budził się do życia. Nozdrza Rogasia drażnił boski zapach przypalonej jajecznicy na szynce. Nie, na boczku. Na szynce, upierał się Rogasiowy zmysł węchu. Na boczku, burczał pusty brzuch. Ech, sam pójdę sprawdzić, pomyślał Rogaś. Zwlókł się z pościeli i podreptał do łazienki. Z kranu z zimną wodą poleciała zimna. O cholera, zdziwił się. To było nieoczekiwane. Czmychnęły resztki snu. Preludium dnia – piękna chwila między ustami a brzegiem pucharu. Chwilo, 25 trwaj. Kochał ten stan przymglonej świadomości, gdy do mózgu docierają wybrane, przyjemne bodźce, a rozespane myśli z trudem składają się w całość. Ale cóż. Czas przyspieszyć. Wskoczył w ancug, nasunął kapcie i zjechał do jadalni. Lekkim krokiem płynął między stolikami. Goście hotelowi patrzyli na niego przyjaźnie. Wyłapywał zachwycone spojrzenia kobiet. Sprawiały mu niemal fizyczną rozkosz. Tak, był w formie. Był boski, gibki, piękny i inteligentny. Ze wszech miar pożądany. Oślepiał bielą uśmiechu. Zniewalał niebieskim spojrzeniem. W szklanym atelier hotelowego lobby czuł się jak prawdziwa złota rybka. ajważniejsze to mieć pomysł na siebie, a on miał! Wiedział, jak się sprzedać i nie stracić. Wiedział, że najważniejsze to ufać. Dlatego już dawno zaufał sobie. To był najlepszy krok w przyszłość i najlepsza inwestycja. Głęboka wiara dawała Rogasiowi siłę. Zauważył, że z jego pewności czerpią inni. A zwłaszcza inne. Dążyły do niego, gdziekolwiek się pokazał. Przeciskały przez tłum gapiów lub wielbicieli. Wypełniały hotelowe korytarze. Wieńcem otaczały jego auto na parkingu. Wodziły za nim rozkochanym spojrzeniem. Skracały suknie i pogłębiały dekolty. Odchylały smukłe szyje, prosząc: Ach, ujrzyj mnie, dotknij, wyróżnij... Wybierz... Wybierz... Wybierz właśnie mnie... – mknęło za nim nieme zaklęcie. A on patrzył uważnie, karmiąc się radosnym oczekiwaniem. Wsłuchiwał się w siebie, czekając na znak... Był wolny. Bez zobowiązań. Życie nie miało ograniczeń. Z apetytem pochłaniał śniadanie. Nie odmawiał sobie niczego, a nadal zachwycał chłopięcą sylwetką. Nawet sztućce w jego dłoni wyglądały na szczęśliwe... Niesamowite, pomyślał. ogaś właściwie przyjechał tutaj świętować. Przywiózł miastu najcenniejszy dar – siebie. Wprost z Paryża, gdzie przebywał na Światowym Kongresie N R 3_2014 marzec Nasz jubileusz Praw Pacjenta prowadzonym przez polskie NFZ. On, światowa gwiazda dziennikarstwa medycznego, przyjechał na uroczystość dwulecia miesięcznika „Modne Diagnozy”. Małe nic nie znaczące środowiskowe pisemko w dwa lata urosło do rangi znaczącego opiniotwórczego miesięcznika. Wiedział i ostrzegał: Nie zakładajcie tylu podsłuchów, zwolnijcie połowę szpiegów pod przykryciem. Wasze nakłady na monitoring tej gazety uczynią z niej najważniejsze pismo branżowe w kraju! Ale nikt nie chciał go słuchać. Aż spełniło się proroctwo. Obchody rocznicy naszego niezależnego pisma „Modne Diagnozy” – pisano w zaproszeniu – uświetnione obecnością Pańskiej znakomitej osoby, z pewnością na długo pozostaną w pamięci wszystkich gości i czytelników.” Kierownictwo stacji telewizyjnej To-Nie-Ten uparło się, żeby go wysłać. Słuchajcie, Rogaś, mówił naczelny, popatrzycie, posłuchacie, ponotujecie co, gdzie, kto z kim i za ile. Władza jest zainteresowana. A potem jak zwykle będzie z tego znakomity reportaż. Dziennikarstwo to misja. Nie ma co kręcić nosem. Droga do świetności wiedzie przez pracę. A on był Judymem klawiatury. No to wrzucił parę łachów do wozu i jest... Rozważania Rogasia przerwała jakaś kobieta. – Przepraszam, szanowny, chciałam się przedstawić. Redaktor naczelna jestem. Z podekscytowania zadrżały mu nogi, a ślina zaschła w ustach. Jej czarna obcisła suknia, nienagannie rozkrojona wzdłuż uda, pieściła ciało i umysł. Głęboki dekolt zapraszał. Wężowym ruchem ściągnęła czarne rękawiczki i usiadła przy stoliku. Nagle zrobiło się gorąco. W szklanym holu zabrakło powietrza. Wentylatory zastygły w pół śmigła. Stolik podskoczył i wydawszy ciche westchnienie, zapadł się w sobie. W głębokiej ciszy zawisło milczenie pozostałych kobiet... – Madame – westchnął Rogaś. – Bardzo mi miło panią poznać. Zza ramienia naczelnej wysunął się zatroskany mężczyzna ze srebrną tacą, na której leżały cztery skręty*. – Zapalimy? – zapytał. – To sekretarz redakcji – wyjaśniła naczelna. – Oboje będziemy dbać o pana potrzeby, redaktorze. Impreza zaczyna się obiadem. Następnie przechodzimy do sali wykładowej, gdzie będziemy słuchać pana, redaktorze i znamienitych gości. A wieczorem bal, wielki bal lekarza. Aż do rana... Proszę zbierać siły – szepnęła mu do ucha, wstając od stolika. I stali tak zastygli, sekretarz i redaktor, śledząc wzrokiem oddalającą się naczelną... Perfekcyjna, pomyślał. Sięgnął po skręta. Ach, jakie to niespodzianki na człowieka czyhają. Nie, nie żałował, że tu przyjechał. Na obiad zjadł mało co, chcąc uniknąć wzdęć. Wbił się w garnitur, zawiązał jedwabny fular i ruszył w nieznane. W Rys. Zen pustym holu nieopodal sali konferencyjnej na zapomnianym krześle siedziała drobna blondynka. Spokojna, o dyskretnej, nierzucającej się w oczy urodzie, patrzyła smutno na ściany hotelu, którego gwiazdą i ozdobą tak niedawno była. No cóż, łaska pańska na 26 * Czwarty dla autorki. 3_2014 marzec Nasz jubileusz Rys. Zen N a sali konferencyjnej panował mrok i cisza wałkowana jednostajnym terkotem wentylatorów. Kryształowe żyrandole siały dyskretne blaski. Wykładzina tłumiła kroki spóźnionych słuchaczy. Redaktor Rogaś zajął miejsce pośrodku stołu konferencyjnego. Setki utkwionych w nim rozkochanych kobiecych oczu dodawało mu odwagi i dowcipu. Obok usiadła naczelna. Zamieniła poranną czarną suknię na gustowny kostium Chanel ze słomkowym kapeluszem i torebką z krokodylej skóry. Szyję spowijał pereł blask. Jej perfuma mąciła mu mózg. Taka feta, dwulecie znakomitej gazety, cała władza w rękach tej kobiety. Patrzył z podziwem. Do sali wkroczyła wysoka blondynka od stóp do głów spowita w klejnoty, dzierżąc w ręku jajo Faberge. Tuż za nią postawny mężczyzna z rozgorączkowanym obliczem, bezustannie kichający, spowity w obłok chusteczek. Dalej jakaś baba z kijem od miotły, ukryta za pękiem smyczowanych kotów. Rogaś ze zdziwieniem zauważył, że prawie każda osoba dzierży na kolanach kota... Straszna myśl przecięła głowę: weterynarze! – Witam na uroczystych obchodach dwulecia „Diagnoz Modnych” – zagaiła redaktor naczelna. Odetchnął... Ci ludzie mieli po prostu kota... niektórzy nawet kilka. Gdzieniegdzie salę 27 rozświetlały uśmiechnięte psie pyski, pozostając jednak w istotnej mniejszości. Jego uwagę na chwilę przykuł zgrabny prowincjonalny koń. Spod łokcia doszło go gruchanie świnek morskich. Hotelowy karaluch znowu wybałuszał gały. W akwarium pływały tłuste ryby pod krawatem. W półmroku sali wszystko zdawało się lekko lewitować. Chwilo, trwaj, westchnął Rogaś. Naczelna wyłuszczyła tezy. Zaproszeni goście wygłosili referaty, rzutnik spocony z nadmiaru pracy wypluwał kolejne kolorowe słupki. Goście i ich zwierzęta powoli zapadali w sen... – I to by było na tyle – podsumowała naczelna. – Zapraszam państwa na bal. Redaktorze, proszę. ociągnęła go za sobą i jednym szusem wskoczyli na stół. Przywarli do siebie z prasową namiętnością. Spod butów poleciały złote skry. Cięli hołubce, wzniecając płomienie. Nikt nie był w stanie cenzurować tego niezwykłego zjawiska. Ogień rozprzestrzeniał się po sali, ogarniając ludzi i zwierzęta. Korowód płynął nad miastem. Hotel Marysieńka płonął w pożarze namiętności. P @Curcuma_Zedoaria psychiatra Rys. Zen pstrym koniu jeździ, a jeszcze tak całkiem, całkiem, całkiem niedawno… westchnęła. 3_2014 marzec Na dyżurze Mój pierwszy pacjent Rys . Ze n Monika Jezierska-Kazberuk* Egzamin na studia medyczne oblałam. O równouprawnieniu i niedyskryminacji nikt wtedy nie słyszał, o gender tym bardziej, a czasy były takie, że dziewczyna musiała uzyskać znacznie więcej punktów na egzaminie wstępnym niż chłopak, aby zdać. Ja miałam nie tylko nieprawidłową płeć (XX), ale jeszcze dodatkowo niewłaściwe pochodzenie, bo zgniłe inteligenckie, a nie praworządne robotniczo-chłopskie. Aby odpokutować te winy i uzyskać potrzebne punkty (8 sztuk), musiałam iść do pracy (po jednym punkcie za 1 miesiąc). Jako salowa, do naszego szpitala. M ieszkałam wtedy w małym mieście w centralnej Polsce, szpital był powiatowy i miał jedynie najniezbędniejsze oddziały: internę, pediatrię, chirurgię, ginekologię i położnictwo, do tego izba przyjęć połączona z dyżurem – i tyle. Jako salowa pracowałam na izbie. Na izbie sporo się działo, zwłaszcza w miesiącach letnich i jesiennych, bo dookoła okolica rolnicza, prace polowe dostarczały pacjentów regularnie, a wraz z nimi emocji. Głównymi pacjentami byli rolnicy – przede wszystkim z urazami. Na IP królowały odrąbane lub odcięte na sieczkarni palce, rany kłute widłami, rany szarpane piłą czy gracą, kopnięcie przez konia czy tzw. ligającą krowę. I sprawy mniej krwawe – zapalenia płuc, biegunki, kolki nerkowe i „wątrobowe”, nadciśnienie, użądlenia etc. bardziej internistyczny asortyment. Była jesień, ale dni ciepłe, prace polowe trwały w najlepsze, wobec tego chirurdzy mieli pełne ręce roboty i głównie przebywali na tzw. zabiegówce. Ja, położna oraz internista siedzieliśmy w poradni internistyczno-ginekologicznej, gdzie było zdecydowanie spokojniej. Przyszedł właśnie sanitariusz z rentgena i wszyscy byliśmy w trakcie przygotowywania kawy z tzw. gruntem, czyli po turecku (dla ludzi urodzonych po 1980 roku: 3 łyżeczki zmielonej kawy sypało się do szklanki, zalewało wrzątkiem i przykrywało szklankę spodeczkiem; kawa naciągała, a tzw. fusy opadały na dno, jako „grunt”; po wypiciu naparu grunt można było zalać wrzątkiem jeszcze raz). 28 I wtedy przyżeglował jegomościunio. Określenie „przyżeglował” było absolutnie adekwatne, bo pan szedł miękkim halsem, wyraźnie „pod wpływem”. Ubrany był w kremplinowy kremowy garniturek, fioletową nylonową koszulę, wyglądał zatem mocno wytwornie. Wszedł spokojnie, grzecznie się przywitał, szurnął nóżką i poprosił o pomoc. – Służbo zdrowia kochana, pomóżcie, wyciągnijcie mi to, bo głupio wygląda, ludzie się za mną na mieście oglądają... I wtedy zobaczyliśmy, że u niego z lewej okolicy klatki piersiowej, blisko dołu pachowego sterczała rękojeść na pierwszy rzut oka sporego noża. Wszyscy osłupieliśmy. Jegomościunio stał, chwiejąc się leciutko. Zorientował się, że chyba nie usłyszeliśmy grzecznej prośby. Zaczął jeszcze raz: – No, pomóżcie, były imieniny i ktoś mi to wetknął. Nie wiem kto, bo spałem. Trzeba wyjąć, no... – I zaczął wiotką łapką coś gmerać przy tej rękojeści. Ten widok otrzeźwił nas wszystkich. Z okrzykiem „NIE RUSZAĆ!!!” internista i sanitariusz złapali pacjenta, usadzili na pierwszy lepszy wózek i pędem zawieźli do zabiegówki, do chirurgów. Potem okazało się, że nóż nie uszkodził nic poważnego, ostrze ześliznęło się po żebrze i utknęło w mięśniach. Wystarczyło go wyjąć i zaopatrzyć ranę. Faktycznie tylko głupio wyglądało... • *Specjalista medycyny rodzinnej 3_2014 marzec Na dyżurze Lekarski zwierzyniec Monika Jezierska-Kazberuk Jestem zagorzałą wielbicielką wszelkiego zwierza, ze specjalnym umiłowaniem małych stworzeń futerkowych – uwielbiam świnki morskie, chomiki, jeże, wiewiórki, myszy, koszatniczki – ten cały drobiazg bytujący na końcu lub prawie na końcu łańcucha pokarmowego. Kocham psy maści i rasy wszelakiej, takoż koty, lubię kozy, krowy (stanowią dowód, że cierpliwość potrafi przemienić trawę w mleko), konie, no i naszych krewnych bardziej egzotycznych: kraby, papugi, fenki, małpki, surykatki, pieski preriowe... Podziwiam lwy, gepardy, pumy, karakale, pandy, lemury... Od najmłodszych lat ulubionym moim zajęciem było oglądanie obrazków w Wielkiej Encyklopedii Zwierząt i gdybym miała jeszcze jedno życie do przeżycia, to wybrałabym na pewno weterynarię ze specjalizacją małe zwierzęta. Ale ja wcale nie o tym... Lekarz-praktyk styka się ze światem zwierząt zupełnie innego autoramentu: pchły, wszy, świerzbowce, nużeńce, przywry, tasiemce, glisty etc. paskudztwo, co nie dość, że wstrętne wizualnie, to jeszcze żywotne i trudne do leczenia. Ale ja nadal nie o tym... Chciałam Wam opowiedzieć o niewielkim stworzeniu, z którym miałam lata temu pewną przygodę i nie zapomnę jej do końca życia. Dawno, dawno temu, będąc młodą lekarką w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej, miałam obowiązkowe dyżury ginekologiczno-położnicze w klinice. Zwykle wyglądało to tak, że tzw. trzeci dyżurant wprawiał się w pisaniu na maszynie, służąc za sekretarkę „starszym”, a badać to mu pozwalano rzadko i tylko pacjentki tzw. niczyje. No i oczywiście trzymał haki, ganiał po krew do stacji krwiodawstwa, kręcił waciki na palcu, mył wzierniki etc. Toteż najlepiej się dyżurowało na IP lub na oddziale septycznym, bo tam przychodziły pacjentki, które nie mały swojego ginekologa. Był chyba czerwiec, bardzo ciepło. W ogrodzie botanicznym kwitły azalie. Dyżur bardzo spokojny, 29 pacjentek nie było. Pierwszy dyżurny poszedł spać, drugi dyżurny zaszył się w bibliotece (wcześniej polecił dzwonić, ale tylko jak się COŚ będzie działo); na izbie zostałam ja i bardzo doświadczona położna – pani Zosia. (Pani Zosia nauczyła mnie wszystkiego praktycznego z dziedziny ginekologii i położnictwa, dziękuję!) Gadałyśmy sobie leniwie o niebie, chlebie i xxxxx Maryni, co w tej klinice było jak najbardziej na miejscu. I wtedy jak tajfun wtargnęła na IP dziewoja Dziewoja była rosła, biuściasta, blondynowata i rycząca wniebogłosy, z bardzo rozmazanym makijażem. Ponieważ wtedy były czasy stosowania tzw. cieni tureckich (eeech, lata 80...) o mocno ostrych barwach , to efekt kolorystyczny był taki bardziej fowistyczny. Dziewoja, chlipiąc, oświadczyła, że jest w ciąży. Z ciężkim westchnieniem wyciągnęłam tzw. płachtę, czyli kartę ciąży formatu A4 i zaczęłam pracowicie stukać na maszynie wywiad: imię, nazwisko, wiek, data ostatniej miesiączki... Dziewoja odparła że 6 dni temu. Po starannym dopytaniu okazało się, że 6 dni temu zaczęła miesiączkę. 3_2014 marzec Na dyżurze A kiedy był ostatni stosunek? Odpowiedź padła, że przed chwilą, może jakąś godzinę temu. Spojrzałam na panią Zosię – ta wymownie narysowała na czole kółeczko i szepnęła scenicznym szeptem, że psychiatria jest naprzeciwko, w takim białym budynku. Dziewoja chlipała na stołku. Tchnęła z niej rozpacz. I jakaś taka granitowa pewność co do tej ciąży. A ja wtedy zupełnie odeszłam od klasycznego wywiadu i zapytałam najgłupiej pod słońcem: – A dlaczego pani sądzi, że jest w ciąży? – A bo ja znalazłam plemnika... buuuuuuu... pod prysznicem... BUUUUUUU! – Ło matko, a cóż on tam robił??? – Merdał ogonkiem... buuuuuu... – ...???!!! Zesztywniałam... Pani Zosia przejęła sprawę w swoje fachowe ręce i wysłała dziewoję na test ciążowy, mrucząc coś pod nosem o urojeniach czy halucynacjach... Spędziłam resztę dyżuru otrząsając się z wstrząsu oraz intensywnie myśląc, cóż ta pannica mogła pod tym prysznicem zobaczyć... I wymyśliłam! Widziała RYBIKA!!! Rys. Zen Monika Jezierska-Kazberuk specjalista medycyny rodzinnej Rybik cukrowy (Lepisma saccharina) – zaliczany do szczeciogonków (Thysanura), komensal człowieka. Jego nazwa wzięła się od srebrzystej łuseczki pokrywającej ciało oraz zwinnego poruszania się. Wygląd: Srebrzysty bezskrzydły owad długości 7-10 mm. Ma długie, nitkowate czułki. Przy końcu odwłoka rybik ma trzy szczecinki. Występowanie: Zdaniem naukowców rybiki trafiły do Europy z tropików (stąd ich upodobanie do ciepłych i wilgotnych miejsc). Występują powszechnie w domach, piekarniach i innych ciepłych i dość wilgotnych pomieszczeniach, w których może znaleźć pożywienie. Rybiki prowadzą nocny tryb życia, nie lubią światła. 30 Pokarm: Ulubiony pokarm rybika cukrowego stanowią produkty zawierające skrobię i inne polisacharydy: kleje organiczne, resztki ze stołu, cukry, a także martwe owady (owadzi pancerz zawiera chitynę – polisacharyd). Zdolność trawienia celulozy umożliwia rybikom zjadanie papieru. Rybik może przeżyć bez pożywienia około roku. Rozmnażanie: Samica składa 2-20 żółtawych jajeczek. Larwa osiąga dojrzałość po czterech wylinkach (ok. roku). Rybik przechodzi przeobrażenie niezupełne. Żyje osiem lat. Bibliografia: Helgard. Reichholf-Riehm: Owady. Warszawa, Świat Książki 1997, s. 20. ISBN 8371294425. Źródło: http://pl.wikipedia.org/wiki/Rybik_cukrowy 3_2014 marzec Na dyżurze Dusz obojętnych nie chce ani niebo, ani piekło. Dante Alighieri Doktor Sympatico-Empatico i Mister Asert Rafał Stadryniak = @Grypa Nasz Doktor siedział sobie w poz jak u pana Boga za piecem. Na zewnątrz burze i wojny, a nasz poz spokojny – zrymował w zamyśleniu. Chociaż ostatnio coś źle się działo, bo jakieś odpryski wiadomości i dziwne famy przeciekały pod spokojną swojską strzechę. Dwie twarze Doktora Pacjenci byli jakby bardziej najeżeni. Czasem któryś w razie nienatychmiastowego gabinetowzięcia rzucał ironicznie: – Jeszcze wam za mało płacą, czyli – poprawiał się natychmiast – płacimy? Doktor był ponad to. Wiedział doskonale, że wszystkim i tak nie wygodzi, a nadmierne staranie jest nieprofesjonalne. Pacjent obsłużony zbyt ekspresowo zaczyna snuć podejrzenia, czy aby za jego wizytę poz nie zdziera z NFZ jakichś kokosów. Otóż nie zdziera, nie zdziera. Doktor powtórzył sobie ostatnią frazę kilka razy na głos, aż uzyskał odpowiednie brzmienie: Nie zdziera, a szkoda. A właściwie za co NFZ płaci podstawowej opiece zdrowotnej? Bo nie za pracę, ale za czujność, kapitację, może kawitację, czy jak to nie nazwać. Tak naprawdę płaci za branie na klatę wszystkich bólów systemu. Z braku odpowiedniej wysokości nakładów na sektor zdrowia nadrabia się empatią, sympatią, miłością i ilością wizyt, które mają działać jak psychoterapia. Nasz Doktor miał wystarczająco dużo czasu między kolejnymi pacjentami, wszak myśl ludzka jest szybka, więc analizował sposób, w jaki wykonuje swoje powołanie. Wcale nie zdziwił się odkryciem, że ma dwie twarze zawodowe. Do Światowida daleko, ale to i tak zawsze jakieś urozmaicenie. 31 Dwie natury Doktora Jedno oblicze, jasne i ufne, nazywało się Sympatico-Empatico. Niby prosta sprawa, a też trzeba uważać, żeby nie przesłodzić. Dr Sympatico-Empatico zawsze miał przy sobie bloczek podstemplowanych in blanco skierowań na badania, zwłaszcza na mocz, który złapany przez pacjentów z samego rana przynoszony był w różnych naczyniach wprost do gabinetu. Można było z dużą dozą prawdopodobieństwa założyć, że trzech pierwszych pacjentów przed gabinetem to właśnie klienci polujący na skierowania „żeby doktor wiedział, na co leczyć”. Dr Sympatico-Empatico miał wielką cierpliwość do wchodzących tylko „zapytać się”. Starał się przy okazji nie kojarzyć tego faktu z przepowiadaniem przyszłości. W poz słychać było od dawna o lekarzach, którzy mają tylko to jedno oblicze. Niestety, Nasz Doktor miał jeszcze ciemne oblicze Mister Aserta: asertywne alter ego zaprawione wschodnim fundamentalizmem i gotowe do samobójczych poświęceń w słusznej sprawie. Mister Asert pojawiał się, dając odpocząć zagonionemu Doktorowi Sympatico-Empatico. Dawał zmiany ostre i pełne emocji. Pacjent przebadany przez owych dwóch lekarzy mógł być pewny ciekawych wrażeń poznawczych. Te dwie natury różniły się charakterologicznie wręcz uderzająco. Dr Sympatico-Empatico miał zawsze na podorędziu okolicznościowy dowcip, zagadywał 3_2014 marzec Na dyżurze 32 grzeczności Asert potrafił w zniecierpliwieniu powiedzieć prawdę, a to jest jak wiadomo największą obrazą. Miał też zwyczaj dla szczególnie opornych na subtelnie klarowne wdzięki systemu opieki zdrowotnej trzykrotnego powtarzania każdej kwestii w neutralnym tonie. Jakiż zdziwiony był Sympatico-Empatico widokiem pacjenta, którego przeszkolił Asert. Ale niestety natury nie zmienisz. Nie jest możliwa fuzja tych dwóch panów. Zarówno jeden, jak i drugi musiał ciężko się napracować ku chwale NFZ. Przyjemnoś� obserwacji Nasz Doktor miał przyjemność obserwować przez lata owych dwóch dżentelmenów przy pracy. Taki przywilej superwizora. I czasem nieźle się przy tym bawił. Skoro policjanci mogli zabawiać się w dobrego i złego glinę, dlaczego lekarze nie mieliby robić tego samego? Oczywiście gdy porównało się budżety, w wypadku sektora zdrowotnego starczało zaledwie na jedną osobę, która musiała unieść obie role. Rozluźniony Nasz Doktor pozwalał, żeby oba zawodowe wcielenia same dogadywały się ze sobą. Ot, choćby dzisiaj z rana, wpada taki pacjent na dużej szybkości do gabinetu i mówi coś niezrozumiale. Doktor nauczony metody strassendiagnose typuje ostrożnie: świeży udar na własnych nogach Rys. Zen banałami, usiłując jak najlepiej odwzorować potrzeby pacjenta. Miał on zwyczaj okraszać uśmiechem każde zdanie. Kontakt wzrokowy utrzymywał przez cały czas, a mową ciała zdradzał natychmiastową gotowość do spełnienia każdej, nawet najbardziej dzikiej fantazji medycznej rodem z internetu. Sympatico-Empatico wprost wypełniony był receptorami lustrzanymi, które ciężko pracowały na granicy przegrzania, żeby pacjent czuł się leczony i uleczony. Sympatico-Empatico śmiał się z pacjentami i płakał z nimi. Narzekał wespół z malkontentami na zbyt powolną służbę zdrowia, czyli pośrednio na siebie, na mordercze terminy kuracji sanatoryjnych, na zamieszanie z cenami leków i zatrzęsienie odpowiedników generycznych w takiej ilości, że brakowało liter alfabetu na nazwanie wszystkich. Podczas gdy Sympatico-Empatico ciężko pracował, czyli właściwie robił to, co lubi najbardziej, Mister Asert z typową dla siebie mroczną powściągliwością pozostawał w cieniu. Niestety, z niewiadomych przyczyn czasem w pół zdania Sy mp at i c o - E mp at i co gdzieś przepadał, a na oblicze wypełzał Asert z oszczędną mimiką, który krótkimi zdaniami odpowiadał na pytania i naświetlał pokrętne zasady funkcjonowania systemu. Mimo rzucającej się w oczy 3_2014 marzec Na dyżurze dotarł do przychodni albo pacjent z moczem jeszcze ciepłym wpadł po skierowanie na analizę. W miarę rozgrzewania się aparatu mowy artykulacja poprawia się na tyle, że wychodzi na jaw, iż pacjent wraca z wesela od szwagra i będzie chciał po weselu odpocząć. Dzisiaj jednak nie ma czasu, więc przyjdzie w tej sprawie jutro albo i pojutrze. Dziś natomiast wpadł do przychodni podwieziony przez owego szwagra, który nawiasem mówiąc, też ma problemy logopedyczne, co słychać z poczekalni. Rzecz w tym, że potrzebuje zrobić sobie badania do sanatorium. Wszystko jest już załatwione. Skierowanie wypisze specjalista, jednakowoż pod warunkiem, że nasz bohater zniesie wszystkie niezbędne analizy. Zanim Mister Asert zebrał się w sobie, klienta wyedukował i załatwił Doktor Sympatico-Empatico i to, uwaga – odmownie. Może chodziło o ten nieświeży oddech, może o formę wtargnięcia w czasie badania niewiasty. Nie wiadomo. Nasz Doktor podrapał się w głowę, w której aż szumiało od domysłów. Jeśli Sympatico-Empatico przejął działkę Aserta, to co się teraz stanie? Resztę dnia spędził podminowany, czekając na najgorsze, które nie nastąpiło. Analizując chłodno przypadek, Nasz Doktor śledził, jak w ogóle doszło do tego, że Mister Asert nie „włączył się”. Może jest na wyczerpaniu, może przegrał koleżeńską rywalizację z radosnym Sympatico-Empatico i teraz ukrywa się gdzieś, knując zemstę, a może chodzi o jakiś zakład? Ćwiczenia relaksacyjne i muzykoterapia Doktor dla uspokojenia zaczął bujać się na krześle, przenosząc ciężar ciała w przód i w tył za pomocą głębokich skłonów głowy. Coś, co wyglądało jak manifestacja choroby sierocej z użyciem krzesła, było w istocie bardzo relaksującym i sprzyjającym refleksji ćwiczeniem, które Nasz Doktor, co prawda bezskutecznie, usiłował polecać młodszym kolegom. Od rana mam dobry humor – doleciały z korytarza słowa piosenki, na którą przychodnia wykupiła licencję i puszczała od rana do wieczora. Zarząd przychodni planował jeszcze, może w przyszłym miesiącu, dokupienie 33 afirmacyjnego hitu Ja uwielbiam ją oraz, jak wystarczy pieniędzy, przeboju Pójdę boso. Pierwsze analizy po zastosowaniu hitoterapii mówiły o spadku zachorowań u pacjentów – stałych bywalców przychodni. Jak dobrze pójdzie, to w przyszłym roku zrobi się system surround i dorzuci więcej basów… Chwilę zadumy przerwał pacjent, który od progu zaczął dopytywać się o zdrowie Doktora i o to, jaki ma dzisiaj humor. Sympatico-Empatico i Mister Asert z zaciekawieniem wyjrzeli ze swoich kryjówek. – Ja to właściwie przyszedłem po takie byle co. Potrzebny świstek, że mogę nurkować, tak na wczoraj, bo już powiedziałem, że mam takie zaświadczonko, tylko je doniosę. Sympatico-Empatico z Asertem wymienili krótkie spojrzenia i Mister Asert został przez empatyczną osobowość brutalnie wypchnięty z komentarzem: „Idź i lecz. To jest twój pacjent”. Optymistyczny nurek nie mógł za nic dodać dwa do dwóch i wykazywał niesłabnące zdumienie, że są jakiekolwiek problemy z wydaniem „świstka”. – Panie doktorze, jak by mi to nie było potrzebne, to bym nie przychodził – przekonywał logicznie. Mister Asert spokojnie pił kawę. – Powiedzieli mi, że przyjdę do przychodni i dostanę. – Może i dostaniesz – mruknął z sardonicznym uśmieszkiem Asert i zabrał się do roboty. Po trzech minutach pacjent wyczuł, że nie chcą mu dać świstka! Oburzonego i powtarzającego mantrę: „Ale powiedzieli mi, że pójdę do rodzinnego i dostanę.” Mister Asert uspokajał zwyczajowym: – Niech pan idzie do rybnego i powie, żeby dali panu stówę. – A dlaczego mają mi dać stówę? – podejrzliwie dopytywał niedoszły nurek. – Bo ja tak powiedziałem – Mister Asert bardzo powoli dobierał słowa, żeby nie musiał powtarzać ich kilka razy. Niestety musiał. – A nie dałoby się tak ostatni raz? – Nie. – A inni lekarze mi dawali różne zaświadczonka. – Proszę zgłosić się do tych innych. 3_2014 marzec Na dyżurze – Co ja teraz powiem w sekcji nurków? – Może na początek prawdę? Doktor znów zadumał się nad konstrukcją psychiczną lekarza na pierwszej linii frontu. Częsta zmiana osobowości wcale nie była rzeczą ani pożądaną, ani zdrową. Tak jak osoby, które szczycą się podzielną uwagą, w rzeczywistości mają tylko dużą przerzutność zadań, co wcześniej czy później mści się na środowisku wewnętrznym. Jeśli dodatkowo przeskoki między Sympatico-Empatico a Mister Asertem wiążą się ze zmianą w fizjonomii, to może okazać się ciekawe i straszne zarazem. Nasz Doktor wstał i przyczesał postawioną grzywę włosów. To niesforny Asert nonszalancko zaplatając dłonie z tyłu głowy i odchylając się w fotelu sprawiał, że fryzura była w dużym nieładzie. Doktor Sympatico-Empatico był znacznie spokojniejszy, preferował uporządkowany wygląd, stały kontakt wzrokowy i regularne poprawianie okularów. Początkowo poprawiał je palcem wskazującym, ale w trosce o odczucia pacjenta i możliwe skojarzenie z pukaniem się po czole zmienił nawyk na podciąganie oprawek z boku, co przydawało mu wyraz jeszcze większego zasłuchania. Rodzina Czas w pracy szybko zleciał i trzeba było się zbierać do domu. A tam wiadomo, dzieci, żona. Po smacznym obiedzie Doktor namówił pociechy na partyjkę scrabble. Tylko żona nie dała się namówić, zasłaniając się zmywaniem po obiedzie. Gra od razu osiągnęła wysoką temperaturę. W ogniu rywalizacji nie przeszkadzały nawet odgłosy gniewnego tłuczenia garnczkami. – Pozmywam – powiedział nagle Junior. – Jestem z ciebie dumny, synu – zadeklarował Nasz Doktor rozanielony. – Pozmywam. Podwójna premia słowna, potrójna literowa i poza tym wykładka wszystkich liter za 50 punktów. Wychodzę na prowadzenie – Junior nie krył satysfakcji. Odgłosy szczękania talerzami jeszcze się nasiliły. Zdolny młody człowiek, pomyślał Nasz Doktor, ale będzie jeszcze musiał popracować nad empatią. Tego nie da się tak po prostu nauczyć, a już najlepiej jakby się ta empatia opłacała. Ale, ale. Od czego mamy profesjonalistów Doktora Sympatico-Empatico i Mister Aserta, którzy dumni ze swoich ostatnich dokonań medyczno-edukacyjnych postanowili rozszerzyć swoją działalność na sferę prywatną. Rafał Stadryniak internista Słowniczek ważniejszych terminów Empatia – zdolność do współczucia i współprzeżywania. Naukowcy z NFZ spierają się o stawkę przy kontraktowaniu głębokości tych procesów. Sympatia – umiejętność nieprzymuszonego odczuwania radości z kontaktu z innym człowiekiem. W poz na razie zarzucono próby jej kontraktowania. Prawdopodobnie zostanie przerzucona na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Asertywnoś� – zdolność grzecznej odmowy spełnienia żądań przekraczających granice smaku, dobrego gustu oraz kontraktu poz. Przez pacjentów bywa mylona z chamstwem lekarza przekazywanym miłym tonem. 34 Uwaga! Traktując asertywnie osobnika płci przeciwnej, narażasz się dodatkowo na dzikie represje, jeśli byłeś kokietowany i tego nie spostrzegłeś. Grzeczna odmowa – to pojęcie nie jest powszechnie znane w naszej kulturze. Grzeczna odmowa jest sygnałem do natarczywego nalegania i nawet prób przekupstwa, np. cukierkiem czekoladowym. POZ – Podstawowa Opieka Zdrowotna, mylona przez ogół społeczeństwa z automatem wrzutowym na monety, z tym że w tym wypadku bez monet. Lekarz psychiatra – osoba niewystępująca w tym odcinku zmagań Naszego Doktora, ale stale obecna w tle. 3_2014 marzec Ci, co tworzą historię, bardziej się muszą nabiegać niż ci, co ją piszą. Stanisław Wróblewski Fot. Mieczysław Knypl Na dyżurze Jak się marzec przeżyje … czyli Nasz Pan Doktor przyswaja mądrości ludowe Rafał Stadryniak = @Grypa Nasz Doktor siedział sobie w swoim POZcie niczym w kokonie. Ciepło było w przychodni, choć na dworze jeszcze ziąb i plucha, i czysto, zwłaszcza po południu, jak sprzątaczka zaczynała wprowadzać swoje porządki. Na głowę się nie lało, recept nie brakowało, długopisy znosili przedstawiciele medyczni, tylko pacjenci byli jacyś nerwowi. Marcowy weteran Płynęły zewsząd narzekania na strzykanie w różnych organach, na złą pogodę, na zły Urząd Skarbowy i zdradziecki ZUS. Nasz Doktor wchłaniał te toksyczne opowieści jak gąbka, po czym filtrował i zagadywał w formie żartu lub pocieszenia. Ale niełatwo pocieszyć człowieka, który przekroczył osiemdziesiątkę, wszystko go boli, a w telewizji nadają tylko reklamy pasty do zębów, a nie nadają już Czterech pancernych. – Panie, jak ja nie lubuję tego marca! Doktor nadstawił uszu, wietrząc szansę na oryginalne, nieocenzurowane wspomnienia kombatanckie z wydarzeń marcowych. – Ja go nie lubuję, jak przy tym słabuję – ciągnął pacjent. Zupełnie odwrotnie niż koty, pomyślał Nasz Doktor. – Oj, panie, jakby się ten marzec przeżyło, to już by się żyło i żyło... Do następnego roku. Doktor musiał przyznać rację. Wczesna wiosna co roku zbierała obfite żniwo, co było widać czarno na białym w postaci licznych kart zgonu. A marzec długi jest. Całe 31 dni i nocy. 35 Od niewesołych dywagacji oderwały go pielęgniarki, które podrzuciły pasjonującą korespondencję z NFZ, grzeczną prośbę ZUS o udostępnienie dokumentacji oraz kartkę typowego gołosłowia ze starostwa z życzeniami „wszystkiego, co się szczęściem zwie”. Gdyby nie to, że za tę kartkę płacimy my wszyscy, to nawet bym się ucieszył, bardzo smutno westchnął Nasz Doktor. Siostry trochę pożartowały, potarmosiły marcowego weterana i rozbiegły się w teren. Młódki w różnym wieku Doktor przejrzał karty naszykowane na dzisiejszy dzień. W kolejności, pomyślał zaciekawiony, odwiedzą mnie dziś: Angelica, Angelika, Andżelina (przez dż, bo mama nie miała chodów w USC) Jessica, Dżesika, Agnieszka oraz Filomena. Oho, ożywił się Nasz Doktor, szykuje się atak młódek, no może z wyjątkiem ostatniej pozycji. Agnieszka też jest dość podejrzana, bo może okazać się zarówno seksowną dwudziestką, jak i oczywiście nie mniej interesującą staruszką. Pacjentki dopisały. Jedna po drugiej zjawiały się kolejno w gabinecie dziewczyny młode, z ciekawymi 3_2014 marzec Na dyżurze tatuażami, które niejedno mogłyby opowiedzieć o swoich właścicielkach, oprócz wspomnianej Filomeny, która nie miała tatuaży ani nawet głupiego kolczyka w pępku. Kiedyś taki kolczyk nie był potrzebny do życia, a teraz bez niego po prostu nie da rady, mus to mus. Brutalna presja mody zaczyna się już od kontaktu z lalkami Barbie i kucykiem. Przesłuchania zdrowotne trwały i trwały. Dziewczyny wydawały się niezagrożone marcem. Niektóre pewnie nawet nie zawracały sobie głowy tym, jaki mamy miesiąc, biorąc pod uwagę ich solarno-egipską opaleniznę. W trakcie rutynowych pytań o ciążę któraś z Angelik, a może Jessica, wypaliła: – O nie, nie, kurde. Dziękuję bardzo! – Ależ ja nie proponowałem pani ciąży, tylko się pytałem, pod kątem leków – bronił się niezgrabie Doktor, czując, że lekko pąsowieje. Z kolei Agnieszka okazała się jednak starszą siwiutką i stale uśmiechniętą emerytowaną nauczycielką, która miała świadomość, że marzec się jeszcze nie skończył. A dopóki piłka w grze… Pani Agnieszka chciała zaszczepić się jeszcze przeciw grypie i przy okazji wziąć „ostatnią ratę” szczepionki żółtaczkowej. Rozbroiła Doktora opowiadając, że „systematycznie łyka tablety”. Ostatnia z grupy, młodociana Andżelina miała ewidentnie kłopoty z językiem obcym, w tym wypadku polskim. Śniada karnacja i smukła sylwetka świadczyły o udanej krzyżówce polsko-arabskiej. Z Andżeliną przyszła babcia-Polka, która zachęcała, żeby pacjentka własnymi słowami opowiedziała o dolegliwościach. Trzeba przyznać, że śniada polonuska zaskakująco dobrze opanowała miejscowy slang medyczny pacjentów. Zgłaszała bóle brzucha, a na pytanie o dokładniejsze opisanie odparła z rozbrajającym uśmiechem „ja mam srakę, doktorze”, nie pozostawiając pola na żadne domysły. Doktor wypisał leki, a babci poradził, żeby więcej pracowała z wnuczką nad akcentem. Znajoma z solarium Zrobiło się południe i za oknem to, co było jeszcze niedawno zamarznięte i wyślizgane, zrobiło się nieprzyjemnie mokre i ciapiące. Resztki śniegu z lodem plątały się po chodniku i jezdni. Ze swojego fotela Nasz 36 Doktor miał świetny punkt obserwacyjny na ruchliwe skrzyżowanie, na którym co rusz zdarzały się mniejsze lub większe wypadki. Ci jadący z pierwszeństwem walili przed siebie jak w dym, a ci z podporządkowanej myśleli, że jak ulica jest szersza, to mają pierwszeństwo przejazdu… Sprawę komplikowała też bliskość domu pomocy społecznej i sklepu monopolowego, w tej właśnie kolejności. Jeśli dodamy do tego nieudolnie wyznaczone trasy rowerowe, będziemy mieli wszystkie składniki udanego zdarzenia drogowego. Często zresztą w trakcie badania słychać było pisk hamulców, zgrzyt blach, a potem głosy uczestników zdarzenia operujące czasem zastanawiająco precyzyjnie terminami z anatomii topograficznej wraz z podaniem konkretnych chorób. Doktor zakończył na razie obserwację ciekawego skrzyżowania. Jak się coś zadzieje, to i tak tego nie przeoczy. Tymczasem ciekawsze rzeczy odbywały się w gabinecie. Właśnie wparowała z dużą energią kinetyczną znajoma z solarium. Nasz Doktor podejrzewał nawet, że mogła zostać wkopana do środka, jednak efektowne podejrzenie nie potwierdziło się. – Wiesz, przechodziłam obok i pomyślałam, że skoro już tu jestem, to wpadnę. Wiesz, mam problem, zapominam się. Doktorowi przeleciały przez głowę kosmate myśli, bo znajoma była całkiem, całkiem. Doktor poznał ją w solarium, gdy usiłował się nieco otrzaskać ze słońcem przed planowanym wypoczynkiem w Egipcie. – A szczegóły? – Nasz Doktor nie był zupełnie wolny od ciekawości, zawodowej ma się rozumieć. – A, to różnie – ciągnęła znajoma. – W zeszłym miesiącu zapomniałam zapłacić ZUSy, w tym miesiącu podatki. – To normalne, córko, będzie ci to wybaczone... chociaż nie, nie będzie, te dwa filary naszej gospodarki nigdy nie wybaczają – Doktor zupełnie fizycznie poczuł ból i rozpacz pacjentki. – Może zapisywać w kajeciku terminy wpłat, zrobić przelewy terminowe, zlecić księgowemu, żeby pilnował… – Doktor niezgrabnie pocieszał przybitą kobietę. – Poza tym wszyscy się zapominamy – Nasz Doktor podłapał nowatorską frazeologię. – Po to jest supełek na chusteczce i obrączka na palcu, żeby pamiętać. 3_2014 marzec Na dyżurze – Obrączka mi nie przeszkadza – zdecydowanie oznajmiła znajoma. – Ja chcę coś na pamięć i przy okazji coś z nowości na regenerację skóry na szyi. A w ogóle to boli mnie głowa. Boli coraz bardziej, coraz częściej, zwłaszcza jedna połówka, o tu – znajoma uchyliła nieco gęstej blond grzywy nad ciemieniem. – O, i chyba ciemiączko mam niezarośnięte, teraz sobie wybadałam. Coś strasznego się ze mną dzieje. Zrobiłabym sobie tomografię. Proszę mnie pokierować. – W dobre ręce pani trafiła. Lekarz rodzinny, czyli nie przymierzając JA, jest właśnie od dobrego pokierowania pacjenta. – Nasz Doktor wiedział, że teraz musi sprostać wyzwaniu. Znajoma pracowała w salonie piękności, sama będąc kosmetyczką. Miała jasną świadomość, że z głową nie ma żartów. Doktor wypisał skierowanie na CT głowy, zaznaczając, że chodzi o badanie prywatne. Kosmetyczka wypadła z gabinetu jeszcze szybciej niż wpadła, w pełni uspokojona, rozsiewając przy tym zapach kosmetyków, balsamów i fluidów. Doktorowi przemknęło przez głowę, że ten zapach może być też przyczyną cierpień głowy. No to jednak kogoś dzisiaj uspokoiłem co do stanu jego zdrowia. Wszak nie jest tajemnicą, że przy tomografii wraz z solidną dawką promieniowania pacjent jednocześnie uspakaja się. W niejednej pracowni CT widniała cała tablica wotywna, nieco bardziej skromna niż w miejscach kultu, ale świadcząca o wielu spektakularnych ozdrowieniach. Podziękowania dotyczyły głównie głowy i kręgosłupa. Znajoma z solarium zniknęła zupełnie i wraz z zanikiem zapachu uspokajały się wszystkie prymitywne ośrodki rdzeniowe. dopchali. Stało się to na placu Torre Argentina, będącym częścią starożytnego Pola Marsowego, nazwanego tak ku czci boga wojny, który również użyczył swego imienia feralnemu miesiącowi. Mniej wzniosłe, acz pouczające skojarzenia wiążą się z naszym marcem. Otóż po raz pierwszy wystąpiło w marcu 1968 roku zjawisko mianowania, w tym wypadku uznaniowego ogłoszenia docentem, zwanym później pogardliwie marcowym, bez habilitacji. Tym samym wypełniono lukę kadrową w systemie szkolnictwa wyższego PRL. Rozmarzony Doktor, bo nic tak nie koi naszych nerwów jak drażliwe i tragiczne historie, które dawno temu wybrzmiały i nieco zbladły, pobiegł myślami do przyjemniejszych rzeczy. Oprócz napomkniętych marcowych kotów wspomniał wspaniałe piwo marcowe, które nastawia się w na początku wiosny z zeszłorocznych zapasów słodu. Niestety gotowe jest dopiero we wrześniu. Ot i cała prawda o marcu. Rafał Stadryniak internista PS Nasz Doktor kiedyś, w czasie wolnym, zwiedzając na dziko rzymską metropolię, natknął się tuż przed zmierzchem na dziwny obiekt pośród dość nowoczesnej zabudowy. Ruiny wielkości boiska piłkarskiego zagłębione piętro poniżej poziomu jezdni, ogrodzone i wypełnione głodną kociarnią. Koty zostały nakarmione. Mocne espresso wypite. Przypadkowo została odnaleziona dyskretna tabliczka informująca, że owa ogrodzona kociarnia to nic innego jak plac Torre Argentina. Ave Cesar! R.S. Inny dzień, skwarne popołudnie. Koty skryły się w cieniu. W marcu jak w garncu 37 Fot. Mieczysław Knypl Nastrojony lirycznie Nasz Doktor śmiało sięgnął pamięcią do odległej historii i przypomniał sobie, że marca nie przeżył między innymi niejaki Gajusz Juliusz Cezar, a dopiero w te starożytne koleiny wpadli dzisiejsi marcowi… Stało się to w idy marcowe, czyli dokładnie 15 marca 44 r. p.n.e. Grupa przyjaciół napadła na Gajusza. Sześćdziesięciu zamachowców zadało 23 rany, średnio 0,38(3) rany na osobospiskowca, czyli nie wszyscy się 3_2014 marzec Nietypowe doznania W oparach absolutu Jagoda Czurak Przez chwilę znalazłam się w oparach zapachowych olejków eterycznych, inaczej absolutu, których wyodrębnienie jest niezbędnym procesem powstawania perfum. A wszystko dzięki wystawie „Zapach. Niewidzialny kod”. D o otrzymania absolutu potrzebne są produkty ekstrakcji olejków z roślin oleistych, żywic aromatycznych lub substancji pochodzących ze zwierzęcych gruczołów. Zapewne pamiętają Państwo bohatera książki i filmu Pachnidło, który zbierał zapach różnych części ciała kobiet na płótno posmarowane tłuszczami. W rzeczywistości jednym z etapów produkcji perfum jest nasączenie tłuszczu zapachami pochodzącymi na przykład z kwiatów, stopienie tak powstałej substancji i przesączenie jej przez muślin, następnie poddanie ekstrakcji w pokojowej lub podwyższonej temperaturze. Bohater książki, karzeł Grenouille, chciał osiągnąć najdoskonalszy według niego zapach, czyli zapach kobiety. Nie ma jeszcze perfum o zapachu człowieka, ale skoro w laboratoriach chemików i olfaktologów można stworzyć mapy zapachowe miasta (zapachy czterech dzielnic Berlina zostały zaprezentowane na omawianej wystawie), to do stworzenia esencji zapachu konkretnego człowieka już tylko krok. Ale zostawmy ten wątek. ie sądziłam, że jedna połowa mojej głowy, a właściwie włosów, może pachnieć inaczej niż druga. Zapach określiłabym jako drażniący. Mam świeżo umytą głowę, pod włosami na skórze odrobina wody perfumowanej, tej co zwykle. A tu pod koniec zwiedzania wystawy zaczynam odczuwać woń, która jest nieprzyjemna. Rozglądam się dokoła, szukając źródła obcego zapachu. Uświadamiam sobie, że to ja nagle zaczęłam wydzielać tę woń! Po wyjściu z perfumerii, nawet gdy nie nanoszę żadnego zapachu na przegub dłoni, czuję aureolę mieszaniny różnych rozpylanych przez klientów perfum, z którego nie można się otrząsnąć, ale wiem, że w końcu zapach się ulotni. Przed wejściem na wystawę przeczytałam ostrzeżenie, że by móc opuścić ekspozycję o własnych siłach, trzeba ostrożnie wąchać próbki! Wydawało mi się, że zachowałam należytą ostrożność i nie nadużywałam inhalacji. A jednak… Czary zapewne dopełniła sesja przy tak zwanym stole perfumiarza. Maczałam tekturowe paseczki we wszystkich pojemnikach z olejowymi aromatami. Przy zapachach kwiatowych, pamiętam to dobrze, wszystko było w porządku. Olejki wyodrębnione na przykład ze zwierzęcych gruczołów okołoodbytniczych N 38 3_2014 marzec Nietypowe doznania cywety (nb. cybet jest jednym ze składników Chanel No 5) czy gruczołów okołonapletkowych bobra (kastoreum, pachnące truskawką, stosowane też w przemyśle spożywczym) również nie wydają nieprzyjemnej woni. Wiem, że wszystko zależy od stężenia oryginalnej substancji w półprodukcie. Podobnie było z olejkami pochodzenia roślinnego, jak mirra. Żaden z zapachów nie był drażniący. A ja tylko machałam przed nosem nasączonymi paskami, biorąc czysty pasek do każdego zapachu. Tekturki trzymałam w prawej dłoni. A wcześniej? Wcześniej nachylałam się nad dyfuzorami dozującymi perfumowane powietrze pochodzące z odtworzonych przez francuskich perfumiarzy historycznych zapachów. To znaczy, że kompozycja jaśminu, cytrusów, tuberozy, ekstraktu mchu dębowego, ambry, piżma, wetiweru i alkoholi syntetycznych stworzyła ten nieprzyjemny zapach. Aha, jeszcze kumaryna. Nawet długi spacer z Wybrzeża Kościuszkowskiego w górę Tamką i Nowym Światem aż pod palmę nie wywiał tej kompozycji z moich włosów. Ba, znacznie słabsza, utrzymywała się jeszcze następnego dnia. Jak odczułam to na własnym organizmie, stworzenie przyjemnej kompozycji zapachowej stanowi nie lada wyzwanie! Nabieram szacunku do kreatorów perfum! ierwsza część wystawy to wspomniane dyfuzory rozsiewające znane z zapisków lub historycznych receptur zapachy. Pierwszy z nich – starożytne, ciężkie foliatum z Rzymskiego Imperium. Nieco lżejszy był renesansowy zapach, którym perfumowano rękawiczki, meble, zwierzęta, ale też ludzi, ze specjalnych pojemniczków noszonych na szyi. W epoce baroku rozkwitły perfumerie, a ze strachu przed chorobami perfumowano wszystko (specjalnie preparowane skórzane rękawiczki miały chronić przed zarazą). Duszący zapach, tak mogłabym go określić. W tej epoce rozpoczęły karierę potpourri. W epoce oświecenia powstała Eau de Cologne, która stała się tak pożądaną wodą, że toczono spór o prawa autorskie do jej produkcji na szeroką skalę. Inny zapach z tego okresu, Kölnisch Wasser 4711 został zaprezentowany na wystawie – wyczułam świeże cytrusy. Jedną z atrakcji wystawy była próbka powietrza pachnąca powstałym w 1858 r. Georgem. Tu już nie było domysłów co do proporcji składników. Wersalskie P 39 Museum Osmothèque przechowuje m.in. flakony perfum używanych przez George Sand. Wystarczyło pobrać drobiny zaschniętej pozostałości z wnętrza flakonu, zrobić analizę i przygotować ulubiony zapach towarzyszki życia Chopina. Określiłabym go jako indyjski. W jego skład wchodzi wetiwer (kłącze indyjskiej trawy), ylang-ylang z Madagaskaru, paczula (o zapachu kamfory), róża, cybet, styraks (żywica drzewa o zapachu zbliżonym do aromatu wanilii), kastoreum, bergamotka i sandałowiec. No cóż, może jeszcze dla identyfikacji madame Sand powinien być dodany zapach cygar? Właśnie w XIX wieku nastąpiła nobilitacja perfumiarzy, których zaczęto cenić na równi z artystami malarzami czy kompozytorami. Był to czas perfumowanych chusteczek i intensywnych woni. Pod koniec tego wieku udało się stworzyć pierwszy syntetyczny zapach – odpowiednik kumaryny, występującej na przykład w trawie „żubrówce”. Możliwe stało się łączenie zapachów naturalnych ze sztucznymi. Znane od I stulecia n.e. mydło, kruche i bardzo drogie, po zmianie technologii stało się produktem tanim i powszechnie pożądanym. I już trudno było o wymówki, że społeczeństwo śmierdzi, bo nie ma czym się myć, a nie każdego stać na perfumowanie ciała dla zabicia nieprzyjemnego zapachu. Ten postęp w produkcji mydła nie zahamował rozwoju technologii perfumiarskiej, wprost przeciwnie. Wiek XX to już czyste szaleństwo w tej dziedzinie. Dla domów perfum takich jak Coty, Chanel, Lanvin flakony tworzy sam Lalique. Na wystawie można było powąchać Chypre 1917. Najbardziej znane wody powstałe w latach dwudziestych czy trzydziestych ubiegłego wieku są produkowane do dziś. Dlatego zapewne zabrakło na wystawie zapachu Chanel No 5, którego skład jest tajemnicą, ale wiadomo, że podstawą jest aromat mchu dębowego, zbieranych przed świtem kwiatów jaśminu z okolic Grasse, sandałowca, paczuli, wetiweru i wielu syntetyków, m.in. waniliny i kumaryny. la mnie największą atrakcją tej części niewielkiej wystawy były „opary” Larendogry (jak kiedyś spolszczono nazwę L’eau de la reine d’Hongrie), czyli wody królowej Węgier. Były to pierwsze alkoholowe perfumy, które powstały na zamówienie Elżbiety Łokietkówny, córki Władysława Łokietka, matki naszego króla Ludwika Węgierskiego. Ta właściwie nalewka (tak, tak, królowa D 3_2014 marzec Nietypowe doznania stosowała ją również wewnętrznie) była polecana m.in. na reumatyzm, utratę pamięci, bóle i słabości żołądka, a stosować ją można było „w winie lub wódce, wdychać nozdrzami lub przemywać skroń”. Podstawowym składnikiem, oprócz spirytusu, był tymianek i rozmaryn. Jeszcze za życia Elżbiety udoskonalono recepturę przez dodanie lawendy, mięty, szałwii, majeranku, kwiatu pomarańczy, cytryny i kostusa. Promocja perfum, jak byśmy dzisiaj powiedzieli, odbyła się w Paryżu w 1370 roku na dworze Karola Mądrego i ówczesny świat tak się nimi zachwycił, że przez prawie 300 lat był to najbardziej pożądany zapach na europejskich dworach. Dzisiejsza Larendogra pachnie rześko, cytrusowo. Co ciekawe, jedna z polskich firm odtworzyła ten zapach, uzupełniając go o dodatkowe składniki. Jak przystało na superzapach cena jest oszałamiająca (za 6-mililitrowy flakonik trzeba zapłacić kwotę czterocyfrową z jedynką na pierwszym miejscu). Cenę końcową zapewne podbija drogocenne opakowanie, czyli wykonany z intarsjowanej skóry modlitewnik zdobiony złotem, okuty srebrem korek i szklany flakon z liliami andegaweńskimi z herbu małżonka królowej Elżbiety. Mimo ewidentnych oznak nadużycia zapachów wydzielających się podczas zwiedzania jeszcze nie jestem tak skołowana, by zainwestować w tę królewską wodę. Jak napisał Władysław Kopaliński, w starożytnych Indiach każdy wykształcony człowiek musiał opanować „64 umiejętności”. Jedną z nich był wyrób pachnideł z drzewa sandałowego, ziół, piżma, mirry, imbiru, szafranu, aloesu itd., w postaci esencji, pudru, maści, olejków, past, kremów, kredek i ołówków. Moja pierwsza próba „stworzenia” zapachu skończyła się fiaskiem. To była dopiero pierwsza próba, ale obawiam się, że ostatnia. Tekst i zdjęcia Jagoda Czurak ekonomistka z rodziny lekarskiej Luty 2014 NOWOŚCI Komisja Europejska o alergii na substancje zapachowe Niektóre składniki występujące w substancjach zapachowych mogą powodować alergie skórne lub oddechowe. Szacuje się, że alergia skórna na substancje zapachowe występuje u 1-3% populacji w Europie. Reakcja alergiczna zależy od wielu czynników, w tym od uwarunkowań genetycznych, wieku i intensywności narażenia na daną substancję. Komisja Europejska poprosiła Komitet Naukowy ds. Bezpieczeństwa Konsumentów (SCCS) o opinię w sprawie substancji zapachowych mogących powodować alergie. Komitet stwierdził, że trzy alergeny: HICC czyli hydroxyisohexyl 3-cyclohexene carboxaldehyde, atranol i chloroatranol są bardzo niebezpieczne. Substancje te powinny być zakazane w produktach kosmetycznych. Wyszczególniono też 12 substancji chemicznych oraz 8 ekstraktów naturalnych, na które należy zwracać szczególną uwagę pozwrócić szczególną uwagę. Za- winny podlegać obowiązkowi sugerowano, że dla tych 12 indywidualnego oznakowasubstancji chemicznych należy nia na opakowaniu produktu wprowadzić limity stężenia kosmetycznego. Muszą być w produkcie kosmetycznym, one wymienione w wykazie nawet jeżeli są one obecne składników, nie można nazw w ekstraktach naturalnych. chemicznych zastępować Propozycje komisji są wyrazami typu „zapach” lub następujące: trzy substancje, „aromat”. Ze względu na poktóre uznano za niebezpiecz- wszechne stosowanie substanne, powinny być zakazane cji zapachowych uniknięcie w produktach kosmetycznych. wszystkich może okazać się Substancje, na które należy bardzo trudne. Alergeny, na które należy zwrócić specjalną uwagę Substancje chemiczne: • cinnamal • cinnamyl alcohol • citral • coumarin • eugenol • farnesol • geraniol • hydroxycitronellal • hydroxyisohexyl 3-cyclohexene carboxaldehyde (HICC) • isoeugenol • limonene (oxidised) • linalool (oxidised). 40 Naturalne ekstrakty: • cananga odorata / ylang-ylang oil • eugenia caryophyllus leaf / flower oil • evernia furfuracea lichen extract • evernia prunastri • jasminum grandiflorum / officinal • myroxylon pereirae • santalum album • turpentine (oil) Źródło: materiały prasowe Komisji Europejskiej 3_2014 marzec Nietypowe doznania Spokojnie – to tylko awaria Dzień pierwszy Nie ma wody – zakomunikował J., gdy w niedzielę wieczorem wróciłam do domu. – Żadnej – rozwiał cień nadziei, że może tylko ciepłej. – Od paru godzin – dodał. Im dłużej nie ma, tym prędzej usuną awarię, pomyślałam. Bo to chyba jakaś awaria. Na całym osiedlu spokój, nie widać sąsiadów nerwowo biegających z kubełkami. Zresztą żadnego beczkowozu przy furtce nie widziałam. – Beczkowóz w taki mróz? – J. znacząco popukał się w czoło. Umyliśmy się chusteczkami kosmetycznymi. Mamy w domu trochę niegazowanej wody, da się przeżyć do jutra. wybąbluje i będzie niegazowana. Dobrze że mam upieczone mięso na obiad. Zup i tak nie gotuję, więc woda potrzebna tylko do picia i mycia. Przy wyjściu z bloku odczytuję kartkę, że służby przystąpiły do usuwania awarii o godzinie 16.00 (dopiero!) i obiecały skończyć wieczorem. To miało być wczoraj! Zerkam w stronę feralnego miejsca i widzę na jezdni cztery wozy migające światłami. Słyszę ryk młota skuwającego asfalt. Powinni chyba zabezpieczyć miejsce po awarii, a nie dopiero dokopywać się do sedna. To już dawno powinno być zrobione! Dzień drugi Dzwonię do administracji. Tak, wiedzą, dziś zacznie się usuwanie awarii. Wczoraj pękła rura, nie na naszym osiedlu, ale w niedzielę widocznie służby nie chciały zacząć pracy, więc zakręcili zawór, pozbawiając wody mieszkańców całej ulicy. Prawie czterysta osób, lekko licząc. Nabieram do kubełka ubity śnieg. Wiem, że jest brudny, to będzie woda „techniczna”. W drodze powrotnej z pracy kupuję trzy duże butelki wody i nawilżone chusteczki. Ale to chyba niepotrzebnie, przecież ekipa powinna dawno uporać się z problemem. Niestety, wieczorem widzimy światła drugiego pojazdu technicznego jadącego w kierunku dziury w asfalcie. – No, teraz to ruszą z kopyta – mówi J. Dzień czwarty Muszę iść do lekarza. Mam nadzieję, że zmyłam brud na tyle, by nie wylecieć z gabinetu. Zresztą mam sprawę z kolanem, więc raczej nie będę musiała rozbierać się do pasa. Na wszelki wypadek perfumuję się obficie. Zawsze mogę powiedzieć z przepraszającym uśmiechem, że flakon wyślizgnął mi się z ręki. Przez chwilę czuję się jak dama dworu lub kokota z czasów Ludwika XV co najmniej. Ale zapach! Wieczorem widzę panów w kamizelkach odblaskowych, ciągle dłubią w asfalcie. Boję się podejść i spytać, kiedy skończą. Nie chcę ich denerwować. Jest mróz, pada śnieg, a mimo to pracują. Kiedyś ta cholerna woda będzie, prawda? Dzień trzeci Zdejmuję z kaloryfera butelkę z wodą, którą zostawiłam na noc. Ciepła, nawet bardzo ciepła. Można ochlapać się w misce, umyć zęby. Przypomina mi się obóz harcerski pod Ojcowem i chlapanie w zimnej wodzie. Dobrze, że chociaż w kaloryferach buzuje. W sklepie na sąsiednim osiedlu skończyła się woda niegazowana. Co taki ruch z tą wodą, pyta ekspedientka. Trudno, biorę nasyconą dwutlenkiem węgla. Odkręci się, posyczy, Dzień piąty Przed spektaklem w teatrze musiałam pójść do fryzjera. Nie wiedział, ile policzyć za usługę. Do nas nikt nie przychodzi tylko po to, by umyć głowę, tłumaczył zażenowany. Wyszło 12 zł (mycie plus odżywka plus suszenie). Martwi mnie to, że powinnam zrobić manicure, ale szkoda butelkowanej wody na takie czynności. Za nic w świecie nie pójdę do manikiurzystki. Trudno, na widowni będzie ciemno, może jak podkurczę palce, to 41 3_2014 marzec Rys. Zen Jagoda Czurak Nietypowe doznania koleżanka nie zauważy, że skórki tak urosły. W drodze powrotnej kupuję wodę – nasz sklep zareagował błyskawicznie na nagle wzrastający popyt: woda niegazowana w dużych butelkach kilku producentów jest znów w ciągłej sprzedaży. Na obiad ugotowałam kaszę. Już mamy dosyć jedzenia mięsa z chlebem. Ekipa na ulicy pracuje cały czas. Czy już były o naszej awarii migawki w regionalnej telewizji? Dzień szósty Jak u Barei: jest zima, to jest zimno. Rury są od tego, żeby pękały – to chyba z jakiegoś kabaretu. Właściwie powoli przyzwyczajamy się do suchego kranu. Rachunek za zużycie wody będzie niższy, pocieszam się. – A w sklepie rozdają tę wodę, co? Kto ci dał dyplom z ekonomii? – J. jest wyraźnie rozdrażniony. Z lekką odrazą wlewam gorącą wodę do kubka, w którym są brązowe ślady po poprzedniej herbacie. Trzy inne kubki czekają na umycie. Jutro jedziemy do siostry na imieniny. Od razu wskoczymy pod prysznic i tacy pachnący zasiądziemy do biesiady. Byle do jutra. Wytrzymaliśmy tyle, to jeszcze jeden dzień nie czyni różnicy. Z sąsiadami wymieniamy uśmiechy, mijając się na osiedlowej uliczce. Już nie mamy złych min, jak pierwszego dnia. Współczujemy tylko tym, co mają małe dzieci. A może podejść do robotników, zanieść jakieś kanapki? Im to dopiero zimno, śnieg ciągle sypie. – Tak – mówi J. – a jak skończą, to może z kwiatami do nich pobiegniesz? XXI wiek, a z głupią wodą nie potrafią sobie poradzić. To skandal – wybucha. Dzień siódmy Sterta talerzy w zlewie. Wyciągam z szuflady drugi komplet sztućców. Szybkie śniadanie i bieg na przystanek. Nawet nie sprawdzamy, co na naszej ulicy. Krany suche, co tu sprawdzać? Dzień ósmy Imieniny siostry były udane podwójnie. Wykąpaliśmy się dwa razy! W końcu nigdy nie wiadomo, ile awaria potrwa. Podchodzimy do naszej furtki. Nie widzimy żadnych wozów wodociągowców. Hurra!!! Teraz tylko pozmywać, wyczyścić wannę, umywalkę i można o całej sprawie zapomnieć. Czyżby? Jagoda Czurak ekonomistka z rodziny lekarskiej PS1 Następnego dnia rano zauważyłam, że barierka na jezdni okala dwie dziury i przekop je łączący. Pewnie czekają za odwilż, by je zasypać. PS2 Zainspirowane prawdziwą historią. Styczeń 2014 NOWOŚCI Ablacja w migotaniu przedsionków nieznacznie lepsza niż farmakoterapia Na łamach JAMA ukazało się 19 lutego 2014 r. doniesienie dr. Carlosa A. Morillo i wsp. zatytułowane Radiofrequency Ablation vs Antiarrhythmic Drugs as First-Line Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation (RAAFT-2)A Randomized Trial, w którym omówiono wyniki uzyskane w badaniu klinicznym RAAFT-2. W badaniu uczestniczyło 127 pa- cjentów z napadowym migotaniem przedsionków leczonych farmakologicznie (61 osób) v. ablacją (66 osób). Czas obserwacji wynosił 24 miesiące. Pierwszorzędowym punktem końcowym obserwacji było wystąpienie migotania przedsionków o czasie trwania dłuższym niż 30 s, zarejestrowanego przez systemy monitorowania (EKG, Hoter, monitorowanie telefoniczne). Drugorzędowym punktem końcowym była ocena jakości życia w trakcie nawrotów migotania przedsionków za pomocą kwestionariusza. Pogorszenie jakości życia dotyczyło 59% chorych w grupie leczonych farmakologiczni i 47% w grupie leczonych ablacją. Jakość życia oceniano przy pierwszym epizodzie nawrotu migotania przedsionków. W żadnej z grup nie nastąpił zgon lub uda mózgu. W grupie leczonej ablacją wystąpiły 4 przypadki tamponady serca. Nawroty migotania przedsionków obserwowano u 72,1% chorych leczonych farmakologicznie i u 54,5% leczonych ablacją. Autorzy uważają, że choć uzyskano nieco lepsze wyniki leczenia ablacją, to częstość nawrotów migotania przedsionków w obu grupach należy ocenić jako wysoką. Źródło: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1829990 42 3_2014 marzec Rogaś z Doliny Rozkoszy W Soczi @Curcuma_Zedoaria Reportaż ten nie został zamówiony przez redakcję. Zresztą już od dawna Rogaś nie konsultował z nikim swoich kroków. Czuł się dojrzałym, świadomym człowiekiem i śmiało odcinał się od wydawcy. łaśnie dostał pilny telefon i natychmiast popędził do ministerstwa. Na miejscu urzędnik średniego szczebla, mocno już zmęczony, wręczył mu pakiet akredytacyjny, pogratulował i dodał: „Minister w pana wierzy! Proszę nas nie zawieść”. Minister był całkiem świeży, pełen belferskiego optymizmu, przewidywał nawet dwa złote medale i wydawał się wierzyć we wszystko, co mu powiedziano. Rogaś szybciutko się spakował. Całe życie w podróży. Zawsze gotów stawić czoło nowym wyzwaniom. Biegł na lotnisko. Z trudem łapał oddech. Jeszcze pół godziny do odlotu. Kupi jakiś alkohol, sprawdzi dokumenty i żegnaj, stolico! dprawa przeszła gładko i szczęśliwy Rogaś już sadowił się w wygodnym fotelu. Gdy wtem wprawne oko wyłapało siedzącą obok postać. Rogasiowi zmiękły kolana. Tak – ta łydka, ta kostka... Ten bucik na niewysokiej szpilce. Jego wzrok wędrował wyżej i wyżej. Tak, to ona... Piękna, elegancka, tak bezbronna, naiwna i niedoświadczona... Słodkie dziecko. Łania wygnana z ministerialnego chlewika. – Witam panią – wyjęczał Rogaś. Obdarzyła go łagodnym uśmiechem i poprawiła się w fotelu. Lot mijał bez przeszkód. Aerofłot nigdy nie zawodził. Rogaś nawet nie zauważył upływu czasu, zajęty wymyślaniem, jak zbliżyć się do swoich snów. Czuł się zakochany, zauroczony, chciał ścielić się do jej stóp, bawić i ochraniać... Setki scenariuszy przebiegało mu przez głowę, a każdy z happy endem w hotelowym pokoju. Rześkim błękitnym porankiem byli na miejscu. Wokół trwało ostre górskie powietrze. U stóp rozciągała O 43 Rys. Zen W się kotlina spowita czarnym dymem. Zupełnie jak w Krakowie – pomyślał. I poczuł się jak u siebie. Chwycił walizki koleżanki eksministry i zrobił krok w stronę wyjścia. Błyskawicznie stracił równowagę. Oblodzone płyty górskiego lotniska nie dawały najmniejszej przyczepności. Orszak oficjeli słaniał się i ślizgał przy wtórze przekleństw, okrzyków i popiskiwań pań towarzyszących. W końcu dotarli do hotelu. Gospodarze przepełnieni radością cierpliwie czekali na przedstawicieli bratniego narodu. Dwugodzinne zamieszanie przy rozdziale pokoi nikomu nie popsuło humoru. Potem przepadła gdzieś panienka z paszportami. Potem zgubiły się bagaże. Potem je odnaleziono w hotelu Jamajczyków. Potem pomylono klucze. Itd., itp. itd. Koniec końców Rogaś się zakwaterował. 3_2014 marzec Rogaś z Doliny Rozkoszy A ona miała pokój tuż obok. Za ścianą. Kiedy wstrzymał oddech, słyszał jej łagodną krzątaninę. Delikatny stukot obcasów. Szuranie walizki po podłodze, bezwiednie nuconą piosenkę: „Chociaż znamy się tylko z widzenia”. Poluzował krawat i rzucił się na łóżko. Trzask łamanych desek zagłuszył wysoki krzyk z sąsiedniego pokoju. Zerwał się z ruin łóżka i pobiegł do niej. Jednym kopnięciem wyważył tekturowe drzwi i skoczył na ratunek. Biedaczka miotała się po pokoju zawinięta w nieoczekiwany całun zasłon, ciągnąc za sobą ciężki metalowy karnisz… – Już przybywam! – wykrzyczał Rogaś. Chwycił oszalałą ze strachu postać w ramiona, przyciągnął do siebie i jął delikatnie rozwijać z zasłon. Z każdym ruchem rosło jego pożądanie. Rozwijał czule i starannie, świadom czekającej go nagrody. Gdy opadły ostatnie zwoje pluszowej tkaniny, przytulił ją do siebie. Jej rzęsy delikatnie drapały mu policzek. –Dziękuję – wyszeptała. – Za chwilę przyjdę, tylko odświeżę się po podróży – i zniknęła w czeluściach łazienki. Przerażony Rogaś zerwał się i pobiegł za nią natychmiast, ale już było za późno. Biedactwo, cała mokra leżała na podłodze przygnieciona prysznicową zasłonką, a z dziury w ścianie wylewał się strumień czarnej cuchnącej cieczy. Znał ten zapach... to, to... Rany boskie! toż to... Już stała koło niego. Z niedowierzaniem wpatrywała się w dziurę w ścianie. Czarne błoto zalewało łazienkę. – Ropa, ludzie, ropa!!! – wrzasnęli radośnie. – Jesteśmy bogaci! Puścili się w radosny tan. Warto było tu przyjechać. Nawet nie zauważyli, jak zebrała się za nimi reszta ekipy. – Ale woda, skąd weźmiemy wodę? – spytała. – Rozlewają do butelek w recepcji – burknął minister. Minister! Rogaś dał się zaskoczyć. Nawet nie pamiętał jego nazwiska. W końcu to taki niszowy resort. Wysypali się na hotelowy korytarz. Bezładna banda zdezorientowanych działaczy, zahartowanych 44 życiem w socjalizmie. Niektórzy bywali tutaj już wcześniej, podobno nawet wielokrotnie, ale coś się zmieniło. Ludzie, wszędzie ludzie, skąd tu tyle ludzi? oczi zawsze było cichym, przytulnym letnim kurortem. Garść tubylców prosto z Moskwy, rząd i jego asysta, i tyle. A tu taki jazgot, taki tłum! Na ulicy poraził ich jasny blask wiosennego słońca. Starannie wycięto okoliczne drzewka, albowiem wzbierającym kwieciem zagrażały wizerunkowi rosyjskiej zimy. Cóż, taki mamy klimat. Przewalający się bulwarowy tłum mącił w głowie i tumanił. Oszołomiony Rogaś podziwiał rosyjskie piękności w syberyjskich lisach. Przystawały na jego widok. Śmiały się serdecznie, machały, przesyłały całusy. Jaki piękny mężczyzna – szeptały… – Czy mógłby mi pan towarzyszyć w zakupach? – spytała wysoka blondynka z ogniem olimpijskim w oczach. – Ach, Mario! – wyszeptał Rogaś. – Nie mógłbym odmówić. – Zostaw go! – wrzasnęła Rogasiowa Łania. – Mój ci on jest! Blondynka błysnęła zimnym blaskiem syberyjskich diamentów i smutna pobiegła dalej. Wprawne oko Rogasia wyłapywało kolejne znane twarze. Na otwarcie przyjeżdżał także On, władca Wszechrusi, potomek carów, mężczyzna, który chwytem dłoni dławił niedźwiedzie i bratał się z tygrysem. Lub odwrotnie. Może go zobaczy z bliska? Może będzie mu dane? Ministerialny orszak powoli przebijał się do loży VIP-ów. Usiedli wygodnie, wyciągnęli flaszki. Atmosfera radosnego oczekiwania nachylała się z wolna nad zimową Areną. toczył Łanię ramieniem. Był szczęśliwy, był u siebie. Aczkolwiek szczęśliwy i swobodny, poczuł nagle, że coś go uwiera. Czuł na sobie ciężar tysięcy ludzkich spojrzeń i bezlitosny blask reflektorów. Z wolna zbliżał się ku niemu władczy mężczyzna w stroju dżudoki, przepasany czarnym pasem. Sprężystym krokiem zbliżał się do loży. Mężczyzna, który w jednej chwili kupował narody. Oto podążał ku niemu otoczony wierną gwardią oddanych pretorian. Rogaś zdrętwiał. Nie mógł S O 3_2014 marzec Rogaś z Doliny Rozkoszy wciągnąć powietrza, odwrócić spojrzenia... Mężczyzna nachylił się i zajrzał mu w oczy głęboko. Hipnotyzował spojrzeniem. Zniewalał... – Oddaj mi ją, Rogaś – wyszeptał wskazując na Łanię. – Krasawicę oddaj, po dobroci oddaj. # Mocny uchwyt obudził Rogasia z transu. – Panie Rogaś! Czas na kolejny zabieg! Anestezjolog już jest. Proszę nie gryźć, sam pan wie, że to konieczność. EW* pozwala odzyskać trzeźwość spojrzenia. A dziennikarz musi być obiektywny i trzeźwy. A pan utrudnia, a my już jesteśmy zmęczeni. – Doktor przerwał i odsunął się z szacunkiem. Ktoś jeszcze wszedł do sali. – Pan poda ramię, zrobimy zastrzyk. Znał ten głos – łagodny, śpiewny, piękny jak ona. Zza pleców doktora powoli wyłoniła się Łania. Nieśpiesznie, z wolna, leniwym gestem pięknej kobiety podwinęła rękaw Rogasiowej koszuli i głaszcząc po plecach, wsunęła pomiędzy jego zęby sprężystą szpatułkę. – Proszę nie wypluwać, może się przydać. – Jej łagodny głos powoli rozpływał się w sali. Nad Rogasiem ponownie zawisł strach. To nic, pomyślał, to nic... Dla niej gotów był nawet umrzeć... Cdn. @Curcuma_Zedoaria psychiatra *EW – popularny skrót na określenie zabiegu elektrowstrząsów. Zabiegu nieco zapomnianego, aczkolwiek koniecznego dla zdrowia psychicznego czwartej władzy, zdarza się bowiem, iż 450 woltów przywraca trzeźwość spojrzenia i czasem otwiera oko na problemy inne niż wyssane z palca. NOWOŚCI Koniec programów lekowych w stwardnieniu rozsianym? Osoby ze stwardnieniem plikowane, czasochłonne i dla żadnych medycznych danych rozsianym (SM), które 5 lat pacjenta oznacza konieczność uzasadniających takie ogratemu rozpoczęły terapię oczekiwania na pogorszenie niczenie. Wręcz przeciwnie w programie lekowym, wła- stanu zdrowia oraz zaprze- – skuteczna terapia powinna śnie ją tracą. Polskie Towa- paszczenie dotychczasowych być kontynuowana tak dłurzystwo Stwardnienia Roz- efektów leczenia. go, jak długo przynosi efekty. sianego (PTSR) ocenia, że Stwardnienie rozsiane to Zdaniem specjalistów jedyw 2014 r. może to dotyczyć jedna z najczęstszych przewle- nym wyznacznikiem rodzaju nawet 1000 pacjentów. PTSR kłych i nieuleczalnych chorób i czasu trwania terapii powini European Multiple Sclero- neurologicznych. Na ogół dia- na być kliniczna odpowiedź sis Platform (organizacja gnozowana jest między dwu- na leczenie, a decyzję o jego zrzeszająca stowarzyszenia dziestym a czterdziestym ewentualnym przerwaniu pacjentów z SM) apelują rokiem życia. Standardowa należy pozostawić w rękach o zmianę przepisów, które terapia polega na podawaniu lekarza. ograniczają czas trwania leków immunomodulujących, Potwierdza to również terapii. mających na celu spowolnienie Agencja Oceny Technologii Z początkiem roku pacjen- rozwoju choroby i ogranicze- Medycznych (AOTM), która ci, którzy jako pierwsi mogli nie liczby rzutów. W Polsce w październiku 2013 r. wydała skorzystać z pięcioletniego terapia prowadzona jest w ra- opinię wskazującą, że adminiokresu leczenia w ramach pro- mach programu lekowego stracyjne ograniczenie czasu gramu lekowego, przerywają „Leczenie stwardnienia roz- terapii jest nieuzasadnione terapię. Teoretycznie możliwa sianego”. Długość leczenia zo- z medycznego punktu wijest ponowna kwalifikacja do stała w nim administracyjnie dzenia. Prezes AOTM rekoprogramu. W rzeczywistości ograniczona do maksymalnie menduje przedłużenie okresu jest to jednak bardzo skom- pięciu lat. Tymczasem nie ma leczenia i podkreśla, że takie 45 stanowisko znajduje oparcie w dowodach naukowych, rekomendacjach klinicznych oraz opiniach ekspertów. W piśmie przekazanym Ministerstwu Zdrowia zauważa również, że w żadnych opublikowanych rekomendacjach zagranicznych agencji oceny technologii medycznych dotyczących finansowania terapii SM nie ma administracyjnych ograniczeń czasowych, a jedynie kliniczne. W Polsce z terapii SM w programie lekowym korzysta obecnie 5500-6000 osób. PTSR szacuje, że około 1000 osób czeka w kolejce na rozpoczęcie leczenia. Od początku roku terapię przerwało już kilkadziesiąt osób. W kolejnych miesiącach liczba ta będzie się zwiększać. Źródło: materiały prasowe 3_2014 marzec Podróże Izrael – kraj przeciwieństw, kontrastów i niespodzianek Część 3 Ciekawe adresy Alicja Barwicka Izrael rozumiany jako zmieniające się na przestrzeni wieków różne formy państwowości ma nieprawdopodobnie długą historię. O koło 1400 r. p.n.e. do obszaru pomiędzy wybrzeżem morza Śródziemnego a doliną Jordanu dotarły koczownicze plemiona Izraelitów, które po około 400 latach zjednoczyły się, tworząc ok. 1030 r. p.n.e. państwo z pierwszą stolicą, w Hebronie i pierwszym królem, Saulem. Jego następca, król Dawid podbijał okoliczne ludy, umacniał państwo, ale przede wszystkim przeniósł stolicę do Jerozolimy. Nie licząc kolejnych wojen, związanych z nimi okresów wzlotów i upadków, a nawet wygnania (chociaż niewola babilońska trwała raptem niespełna 50 lat), do początków naszej ery państwo rosło w siłę. Ale przyszli Rzymianie i na następne W historii Izraela król Dawid zajmuje szczególne miejsce blisko 2 tysiące lat stłumieniem kolejnych powstań zakończyli w latach 132-135 n.e. okres względnego pokoju i dobrobytu, rujnując doszczętnie kraj, a pozostałych przy życiu mieszkańców skazując na wygnanie. Jednak mimo że od tamtej pory ten silny naród żył w rozproszeniu po całym świecie, nigdy nie utracił swojej tożsamości i niezależności. Wzbogacając gospodarkę, kulturę i sztukę kraju, w jakim przyszło żyć konkretnej części diaspory, pozostawał zawsze sobą, kultywował własne tradycje, zwyczaje i przekonania religijne. Adres pierwszy – kibuc Spragniony swojego miejsca na ziemi naród, gdy tylko pojawił się historyczny moment umożliwiający powrót do kraju przodków, wiedział, że musi być dobrze zorganizowany, by sobie nie tylko poradzić z bieżącymi problemami młodego państwa, ale też by Część kibuców zachowała charakter rolniczy, część prowadzi działalność turystyczną 46 3_2014 marzec Podróże tego państwa ponowDla przykładu: mięso nie nie utracić. (i to tylko dozwoloAlija trwała, nych zwierząt) musi naród wracał, rosło pochodzić z uboju zapotrzebowanie na rytualnego, potrawy żywność i podstamięsne nie mogą być wowe artykuły przełączone z mlecznymysłowe, a wokół mi, mięso wolno jeść nieprzyjazne tereny godzinę po potrawie pustynne. I tu z pomlecznej, a mleko pić Żywność koszerna jest zawsze certyfikowana mocą przyszła izraelska werdopiero 6 godzin po spożyciu sja rolniczej komuny, kibuce. Zaczęły mięsa. W pożywieniu nie może być powstawać już na samym początku XX śladów krwi itd. Nie ma mowy o oszuwieku, razem z pierwszymi powracająstwach i żywność koszerna ma zawsze cymi ze wschodniej Europy pionierami, odpowiednie certyfikaty potwierdzające a kiedy w 1948 roku proklamowano wymaganą jakość. państwo, stały się „rusztowaniem” dla izraelskiego społeczeństwa. Ludzie mieZ czego składa się Tych produktów łączyć nie wolno! li motywację do wspólnej pracy, do Betlejem? W Izraelu wszędzie jest blisko, a część terenów dzielenia się żywnością i artykułami codziennego użytku, a także do walki z nieprzyjazną przyrodą i arabskimi administrowanych przez Autonomię Palestyńską praksąsiadami. I chociaż kibuce były wzorowane na doświadtycznie ociera się o Jerozolimę. Takim przykładem jest czeniach radzieckich (tam komunistyczny system nie Betlejem, które dzisiaj liczy około 30 tys. mieszkańców potrafił zaspokoić podstawowych potrzeb obywateli), i są to głównie Arabowie. Jeśli sytuacja polityczna na to to paradoksalnie rolnicze wspólnoty izraelskie tworzyły pozwala, to nie tylko z powodów religijnych trzeba Befundamenty dla przyszłego dobrobytu. Postawiono nie tlejem odwiedzić. Pierwsze co widzimy to wysoki, zbrotylko na tradycyjną uprawę ziemi, ale także na opracojony mur zaopatrzony w wieżyczki strażnicze, oddziewanie i wykorzystanie nowości technologicznych, a więc lający teren Autonomii Palestyńskiej od przedmieść Jemiędzy innymi takich wynalazków jak nawadnianie rozolimy. Jako że miasteczko leży na kilku wzgórzach, kroplowe. Inwestowano ponadto w rozwój drobnego składa się między innymi ze schodów i schodków proprzemysłu i turystykę. Chociaż obecnie coraz więcej wadzących do domów i podwórek. Do bazyliki Narodzemówi się o prywatyzacji kibuców, to w blisko trzystu nia dojdziemy drogą gwiazdy (oczywiście betlejemskiej), ciągle funkcjonujących nadal mieszka i pracuje około mijając po drodze ładniejszą, bardziej zamożną część 110 tys. osób. To tu między innymi w odpoW Betlejem mieszkają głównie Arabowie wiednich warunkach i pod odpowiednim nadzorem produkuje się żywność koszerną. A jest co produkować, bo zapotrzebowanie mimo niewątpliwej laicyzacji społeczeństwa jest ciągle bardzo duże. Za koszerne (koszer = zdatny) uważane są produkty i potrawy zgodne z zasadami prawa religijnego, przy czym przestrzeganie reguł przygotowań i produkcji wcale nie jest łatwe w życiu codziennym. 47 3_2014 marzec Podróże Graniczny mur przylega bezpośrednio do domów... A mieszkać można tak... często wyposażonych w zbiorniki wody ogrzewanej na dachu miasteczka. Rozglądając się na boki, widzimy jednak pewien bałagan i wyglądające z wielu podwórek nieuporządkowane wysypiska śmieci. albo tak W mieście są schody i schodki... ... prowadzące nieraz do nieuporządkowanych podwórek 48 3_2014 marzec Podróże Do Bazyliki wiedzie droga gwiazdy (oczywiście betlejemskiej) wśród bardziej eleganckiej zabudowy Na placu Żłóbka dominuje meczet! Betlejemskie szopki spotkamy wszędzie... ...także w sklepach u rodaków ...i w recepcjach hotelowych Co i rusz spotykamy kupę kamieni, która leży sobie w słońcu, czekając na wykorzystanie do prac budowlanych. Poza tym Betlejem składa się z „betlejemskich szopek” wystawionych na wystawach wszystkich sklepów i sklepików, wśród których nie sposób nie zauważyć tych z biało-czerwoną flagą. Szopki są na tyle wszechobecne, że znajdziemy je nawet w wystroju recepcji hotelowych. Kupując pamiątki z podróży, mamy ogromny wybór i ostatecznie każdy znajdzie coś dla siebie. Warto pamiętać, że ceny pamiątkowych dewocjonaliów są tu niższe niż identycznych w odległej o dosłownie kilka kilometrów Jerozolimie. 49 Adres: Grota 777 Przybywającym do Betlejem rzeszom chrześcijańskich pątników może wydawać się dziwne, że na głównym placu miasta (placu Żłóbka) zobaczą przede wszystkim minaret meczetu. Sama bazylika Narodzenia, tak jak wszystko w Izraelu, składa się z przeciwieństw, kontrastów i niespodzianek, i trzeba do tego przywyknąć. W Europie na pierwszy rzut oka rozróżnimy chrześcijańską świątynię obrządku wschodniego od katolickiej. Kiedy więc widzimy przed sobą jedną z najważniejszych rzymskokatolickich świątyń na świecie, uważamy, że wiemy, czego się w jej wnętrzu spodziewać, choćby była największa albo najstarsza. Ale to jest Izrael i tu będzie inaczej. Miejsce narodzin Jezusa było od początku otaczane tak wielkim kultem, że na przełomie I i II wieku Rzymianie posadzili tu nie tylko rozległy wspaniały gaj (robili tak z każdym miejscem, w którym chcieli się gromadzić wyznawcy nowej religii), ale dodatkowo, dla wzmocnienia siły „czyszczenia pamięci” postawili tu świątynię Adonisa. Cały wysiłek poszedł jednak na marne i w 325 r. n.e. cesarz Konstantyn Wielki wzniósł w tym miejscu pierwszą bazylikę. Część efektów jej przebudowy z VI wieku, w tym potężne drewniane belki można podziwiać do dzisiaj, bo mimo upływu stuleci oraz licznych wojen, które toczyły się na tym terenie, Bazylika Narodzenia wygląda jak twierdza... 3_2014 marzec Podróże ...a wejście do niej jest zupełnie niepozorne Grota Narodzenia ma część prawosławną... świątynia przetrwała. Bryła jest ogromna, ale główne do niej wejście jest więcej niż niepozorne. To zasługa Krzyżowców, którzy w celach militarno-obronnych zmniejszyli je, obawiając się wrogich ataków. Wnętrze to ponura, dość pusta, ciemna przestrzeń. Kiedy już zgięci wpół dostaniemy się do mrocznego środka, to dla własnego dobra (żeby się ciągle nie denerwować) musimy sobie przyswoić generalną zasadę obowiązującą w najważniejszych świątyniach, dotyczącą własności każdego ich fragmentu. Nie ma jednego gospodarza, a każdy kawałek jest „czyjś”, więc o porozumienie w sprawie np. większego remontu raczej trudno. Bazyliką betlejemską rządzi obecnie grecka cerkiew prawosławna z pewnym udziałem katolików. Główna nawa kończy się ciemnym, zakurzonym ikonostasem, a poprzeczny transept w swojej lewej części to już własność Ormian. Jego prawa strona kilkoma wyślizganymi przez wieki schodami schodzi do położonej na wysokości 777 m n.p.m. groty Narodzenia. Skalne ściany i sklepienie są zupełnie czarne od palonych świec, a grota, mimo iż bardzo maleńka, to i tak dzieli się na dwie części i ma oczywiście dwóch właścicieli. Część prawosławna ozdobiona charakterystycznymi kapiącymi złotem lichtarzami to maleńki ołtarz z zaopatrzoną w odpowiednią łacińską inskrypcję lśniącą gwiazdą umieszczoną w miejscu Narodzenia. Kilka stopni niżej znajduje się administrowana przez katolicki zakon Franciszkanów kaplica Żłóbka. Jest równie maleńka, ale bardziej skromna, pozbawiona przepychu. Katolicy opiekują się tylko tą kapliczką, ale do bazyliki przylega franciszkański kościół św. Katarzyny Aleksandryjskiej. To stąd corocznie na cały świat transmitowana jest pasterka z Betlejem. W całym kompleksie znajdziemy piękny wewnętrzny krużganek z figurą św. Hieronima, który zapisał się w dziejach kościoła przekładem oryginalnych Do Bazyliki przylega wewnętrzny krużganek św. Hieronima A na straży stoi św. Jerzy ...i katolicką 50 3_2014 marzec Podróże A tuż niedaleko Pole Pasterzy... W pobliżu są stanowiska archeologiczne z takimi skarbami ... z kościółkiem w kształcie namiotu... Na frontonie Groty Mlecznej piękne płaskorzeźby ... i przepiękną, ażurową kopułą A we wnętrzu jeszcze piękniejsze wymodlone „pamiątki” tekstów Pisma św. na łacinę. Bardzo niedaleko stąd do pola Pasterzy z pięknym kościółkiem w kształcie pasterskiego namiotu z zupełnie niezwykłą akustyką, a także do jasnego, bo zbudowanego na mlecznobiałej skale kościoła Groty Mlecznej, gdzie spotkamy nie tylko osoby oczekujące potomstwa, ale i dowody wysłuchanych modlitw w postaci setek zdjęć wspaniałych dzieciaków. 51 3_2014 marzec Podróże Jerozolima Wschodnia jest mocno zaniedbana, a miejscami wręcz brudna Jerozolima w częściach Jerozolima jest chyba największą atrakcją Izraela. mocno się różni od reszty. Jest zaniedbana, a miejscami Ma swoje bardziej i mniej znane miejsca, ale w każzwyczajnie brudna. Jednak jak to w Izraelu i tu znajdziemy kontrasty, przeciwieństwa i miłe niespodzianki. dym z nich znajdziemy coś ciekawego. W największym W północno-wschodniej części dzielnicy znajduje się uproszczeniu można ją podzielić na wschodnią, zachodnią i stare miasto. Podczas zwiedzania pamiętajmy, nowoczesna, utrzymana w jasnych, pastelowych barwach że jesteśmy w Izraelu, więc należy przygotować się na kolonia amerykańska, zbudowana w latach 80. przez chrześcijan z Ameryki Północnej. Ma swój odrębny, niespodzianki. Kierując się nazwami geograficznymi, zachodni charakter. Znajduje się tutaj również konsulat można się spodziewać gór (Syjon, Herzla, Moria, Scopus czy Oliwna) poprzecinanych dolinami (Cedronu, JozeStanów Zjednoczonych. Z kolei wschodnią granicę Jerozolimy Wschodfata czy Gehenny), tymczasem góry przez wieki zarosły i zwietrzały, trzęsienia ziemi zmieniając ukształtowanie niej wyznacza góra Scopus z rozległym Uniwersytetem Hebrajskim. Nie jest to naturalnie żadna tam góra, a jeterenu spowodowały „schowanie” strumieni, których dziś nie dostrzeżemy w dolinach, bo płyną korytami dynie spore wzgórze, ale za to bardzo ważne w dziejach miasta, bo to stąd dowodzący rzymskimi oddziałami podziemnymi. Nazwy jednak pozostały. Po przekroczeniu granicznego muru oddzielająTytus w 70. r. I wieku kierował operacją, którą zakończył zniszczeniem miasta i zburzeniem Drugiej Świątyni cego Betlejem wkraczamy na przedmieścia Jerozolimy, a w związku z tym zmienia się otoczenie. No, może nie (pierwszą zbudowaną przez Salomona zburzyli Babiod razu, bo po drodze mamy tzw. Jerozolimę Wschodlończycy w 586 r. p.n.e). nią położoną w północnej Na górze Scopus w miejscu Tytusa rezydują mieszkańcy willi i hotelarze i północno-wschodniej części aglomeracji i sięgającą murów starego miasta. Pretensje do tego terytorium zgłaszają Palestyńczycy, uznający je za stolicę przyszłego, niepodległego państwa. Ta część Jerozolimy 52 3_2014 marzec Podróże Pomyłka w adresie Stare miasto w Jerozolimie jest szczelnie otoczone imponującymi murami obronnymi, które w latach 15351542 zbudował osmański sułtan Sulejman Wspaniały. Mają ok. 4,5 km długości, są dość grube (ok. 3 m), a ich przeciętna wysokość to 12 m. Spełniały ówczesne standardy fortyfikacji broniących mieszkańców przed atakiem wroga, bandytami, wybuchem epidemii czy drapieżnikami. Zbudowane z kamiennych bloków nadal trzymają się nieźle i złocą w słońcu. Mają oczywiście swoje bramy. Część z nich nie jest obecnie użytkowana, jedna nawet solidnie zamurowana (Złota), czekająca na koniec świata, kiedy to do Jerozolimy wjedzie Mesjasz. Wewnątrz tego w sumie bardzo małego obszaru (liczącego niewiele ponad 1 km²) znajdziemy cztery dzielnice: żydowską, muzułmańską, chrześcijańską i ormiańską oraz miejsce absolutnie specjalne: wzgórze Świątynne. Jednak nie wszystkie miejsca ważne i święte znalazły się w obrębie murów. Architekci Sulejmana Wspaniałego nie mieli prawdopodobnie świadomości, jak ważnych miejsc „nie zauważyli” i tym samym nie włączyli ich w obręb zamkniętego obszaru. A były to między innymi Stare miasto szczelnie otaczają imponujące mury z kilkoma bramami: Damasceńską... 53 3_2014 marzec Podróże ...Lwią ...Jafską Wieża Dawidowa ...no i zamurowaną Złotą Wewnątrz murów wyślizgane przez wieki kamienie... ...i niekończący się bazar, gdzie można coś zjeść i wszystko kupić 54 3_2014 marzec Adres: dzielnica czy wzgórze? Każda z dzielnic zamkniętych w murach starego miasta ma coś do zaoferowania pielgrzymom i turystom. Świątynie i klasztory najmniejszej dzielnicy ormiańskiej służą wyznawcom kościoła syryjskiego (Syria ma tu znaczenie starożytne). Ta niewielka wspólnota liczy obecnie około 2 tys. osób. Dzielnica żydowska jest znacznie większa. W końcu Żydzi mieszkali tu już 3000 lat temu. Dziś w obrębie murów Sulejmana Wspaniałego mieszka niewiele ponad 1000 żydowskich rodzin, a sama dzielnica została w całości odbudowana ze zniszczeń po wojnie sześciodniowej z 1967 roku. Znajdują się tu oczywiście synagogi, szkoły religijne, ośrodki studiów talmudycznych, pomniki pamięci i muzea. Jednak przede wszystkim znajduje się tu najświętsze miejsce dla wszystkich Żydów na świecie – Ściana Płaczu, zwana też murem Zachodnim. W istocie nie jest ścianą pozostałą z Drugiej Świątyni, ale murem oporowym, który chronił jej bryłę przed osunięciem. Jest jednak jedyną pozostałością po zburzonym przez Rzymian kompleksie świątynnym. Dlatego od blisko 2000 lat przychodzą tu nie tylko pobożni Żydzi opłakiwać stratę. Wydaje się to niepojęte, bo przecież synagogi są 55 Fot. Karol Domagała góra Syjon, stanowiąca tradycyjny synonim Jerozolimy i symbol tęsknoty za ojczyzną, do której miały wracać kolejne pokolenia Izraela, domniemane miejsce grobu króla Dawida, góra Oliwna czy wzgórze Ofel z miastem Dawida. To niedoróbka kosztowała głównego budowniczego utratę głowy, ale współcześnie jest oceniana pozytywnie, bo obiekty leżące poza murami nie stanowiły dla kolejnych najeźdźców aż tak łakomego kąska i czekały spokojnie na zajęcie się nimi przez współczesnych historyków i archeologów. Przy Ścianie Płaczu modlą się wszyscy niezależnie od zawodu czy funkcji... Fot. Karol Domagała Podróże ... a także wieku i płci 3_2014 marzec Podróże Podczas modłów każdy może skorzystać z „biblioteczki” Nawet w nocy nie jest tu pusto licznie rozsiane nie tylko w Izraelu, ale wszędzie tam, gdzie mieszka żydowska społeczność. Lecz synagoga to nie jest świątynia! To miejsce modlitwy, skupienia, odprawiania nabożeństw, ale żadna z nich nie ma statusu świątyni. Była tylko ta jedna, główna i w jedynym, niepowtarzalnym miejscu. To w niej przechowywano biblijną Arkę Przymierza i kamienne tablice Dziesięciu Przykazań. Zbudowana z wielkich kamiennych bloków za czasów Heroda Wielkiego Ściana Płaczu ma wysokość 15 m, przy czym sięga równie głęboko poniżej poziomu ziemi. Udający się tu muszą ściśle przestrzegać zasady segregacji płciowej. Obie oddzielone od siebie części placu modlitewnego mają taką samą powierzchnię i w obu zlokalizowano „bibliotekę” zaopatrzoną w odpowiednią religijną lekturę. Przy Ścianie Płaczu nigdy nie jest pusto i nawet w środku nocy można tu spotkać modlące się lub po prostu spacerujące osoby. Dzielnica muzułmańska to jeden wielki bazar rozlokowany w labiryncie uliczek. Są tu oczywiście meczety i inne budowle sakralne czy też szkoły religijne, ale najważniejsze miejsce dla islamu mieści się na otoczonym ze wszystkich stron murami obronnymi 56 „Tunel” łączący Ścianę Płaczu ze wzgórzem Świątynnym Na wzgórzu Świątynnym: po stronie prawej Kopuła na Skale, po lewej meczet Al-Aksa wzgórzu Świątynnym. A to przecież biblijna góra Moria, gdzie Abraham zamierzał złożyć ofiarę ze swego syna; miejsce, gdzie stały kolejno obie świątynie jerozolimskie, jednym słowem jedno z najważniejszych miejsc dla wyznawców judaizmu. Problem zaczął się w wkrótce po śmierci Mahometa, kiedy to jego zwolennicy w 638 roku odebrali Jerozolimę cesarstwu bizantyjskiemu, a na wzgórzu Świątynnym postawili meczet, przebudowany następnie na niezwykle efektowne, wielkie sanktuarium znane jako Kopuła na Skale. Dziś pokryta płatkami złota jest widoczna z każdego prawie miejsca w mieście. Na przełomie VII i VIII wieku postawiono obok meczet 3_2014 marzec Podróże Al-Aksa (tym razem ze srebrną kopułą), który z daleka wygląda może mniej okazale, ale pełniąc obecnie funkcję głównego miejsca modłów jerozolimskich muzułmanów, może pomieścić jednorazowo 5-30 tys. osób, nie jest więc chyba taki mały. Jednym słowem w miejscu najważniejszych wydarzeń biblijnych dla judaizmu i chrześcijaństwa mieszczą się obecnie obiekty święte dla islamu (to stąd wg muzułmanów prorok Mahomet wzbił się na swoim wierzchowcu do nieba). Czy można więc się dziwić nieustannym konfliktom tych społeczności? Adres: via dolorosa. Przystanek pierwszy: sadzawka Bethesda Jeszcze na terenie dzielnicy muzułmańskiej rozpoczyna się trasa drogi krzyżowej (via dolorosa) biegnąca labiryntem wąskich, kamiennych uliczek 57 Via dolorosa biegnie wąskimi uliczkami, począwszy od klasztoru św. Anny aż do bazyliki Grobu Świętego już w dzielnicy chrześcijańskiej. Wytyczenie trasy nie było wcale łatwe, biorąc pod uwagę animozje religijno-polityczne różnych wspólnot, ale lokalne władze poradziły sobie z tym metodą znaną od wieków jako „coś za coś”. Odrestaurowano więc na koszt miasta walące się budynki, naprawiono 400-letnią sieć kanalizacji, poddano renowacji kamienne łuki spinające uliczki, poprawiając tym samym infrastrukturę służącą przy okazji celom handlowym. W kilku miejscach odsłonięto oryginalną ulicę z czasów rzymskich, jesteśmy więc z grubsza „w tym samym miejscu”, choć nie „w tym samym czasie”. Trasa zaczyna się przy świetnie zachowanym (pochodzi z okresu wypraw krzyżowców) klasztorze św. Anny, gdzie wg tradycji przyszła na świat Matka Boża i gdzie nieco później pewien chory znajdując się w tłumie (także chorych bądź tylko sądzących, że mogą zachorować) oczekujących na uzdrowienie przez zanurzenie w sadzawce Bethesda, nie mógł się do niej dopchać. Pewnie długo próbował, pewnie bardzo się starał, może nawet był już blisko, ale zawsze znaleźli się ci silniejsi, ci „bardziej chorzy”, ci „z uprawnieniami”… Pewnie próbowałby tak dożywotnio, licząc, że może dziś się uda, ale pewnego dnia ktoś zaczął z nim rozmawiać, zrozumiał problem i… (nawet bez udziału sadzawki) uzdrowił! Teraz już zdrowy mógł opuścić to miejsce, odejść od sadzawki, zrobić miejsce innym, a samemu zająć się radością z odzyskanego zdrowia i głoszeniem 3_2014 marzec Podróże W miejscu tych ruin była kiedyś sadzawka Bethesda tego wszystkim dokoła. Via dolorosa biegnie wśród gwarnych zatłoczonych uliczek dzielnicy muzułmańskiej, następnie chrześcijańskiej, ale jej ostatnie stacje mieszczą się już we wnętrzu bazyliki Grobu Świętego. Prawo własności, czyli czyje są klucze? Bazylika Grobu Świętego jest ściśle otoczona mnóstwem Scena ukrzyżowania innych budowli, przez co bardzo trudno znaleźć miejsce, z którego dałoby się właściwie ocenić jej wielkość i niezwykle skomplikowany kształt architektoniczny. W II wieku Rzymianie wznieśli na tym terenie świątynię Wenus, ale już dwa wieki później z inicjatywy św. Heleny, matki cesarza Konstantyna Wielkiego, która zidentyfikowała tu miejsce grobu Chrystusa, postawiono pierwszy kościół. Obecną formę zawdzięczamy głównie Krzyżowcom, chociaż i później bazylikę wielokrotnie przebudowywano. Dzisiaj tysiące pielgrzymów każdego dnia odwiedza miejsce ukrzyżowania i śmierci (Kalwaria) oraz miejsce złożenia do grobu. Mimo tłoku i kilometrowych kolejek w świątyni dominuje atmosfera skupienia i modlitwy. Ponieważ jesteśmy w Izraelu, to Bazylika Grobu ma ciekawą formę architektoniczną... ... i bogaty, dostojny wystrój 58 3_2014 marzec Podróże oczywiście ta najważniejsza dla katolickich chrześcijan bazylika jest wspólną własnością wielu wyznań, z których każde ma tu swoje kaplice i ołtarze i odprawia nabożeństwa według własnego obrządku. Każdy „właściciel” odpowiada też teoretycznie za utrzymanie swojego obszaru w należytym porządku. Rezultatem jest ponure, ciemne i miejscami nieuporządkowane wnętrze, chaos remontowanych fragmentów, intensywny zapach kadzideł i mieszające się głosy chórów. W dolnej części, poniżej głównego poziomu bazyliki nie ma już takiego tłoku, można więc znaleźć spokojniejsze miejsce na modlitwę i zadumę w naprawdę ciekawych (nie tylko z religijnego punktu widzenia) kaplicach, oczywiście też będących własnością jakiegoś odłamu chrześcijan. Ponieważ właścicieli jest wielu, to kłótnie o wspólne (np. co do sprzątania) fragmenty świątyni wybuchały na tyle często, iż obecnie klucze do bazyliki posiada (wyznaczana okresowo przez administrację miasta) rodzina… muzułmańska. Każdy dzień kończy się takim właśnie przekazaniem kluczy. To dość specyficzna ceremonia, bo przed ostatecznym ich oddaniem każdy „właściciel” musi pozamykać swój fragment i złożyć rodzaj raportu potwierdzającego bezpieczeństwo świątyni, między innymi w zakresie przeciwpożarowym. Plemiona koczownicze woziły ze sobą kości przodków zwiedzanie, trzeba się dostać na górę Oliwną. To stąd roztacza się przepiękna panorama starówki. Doskonale widoczne są wieże i kopuły świątyń oraz mury Sulejmana z zabudowaną Złotą Bramą. Na zboczach w dolinie Cedronu i przy ujściu doliny Josefata w kierunku pustyni Judzkiej rozciąga się ogromny żydowski cmentarz, wg niektórych największy na świecie, ale z pewnością Żydowski cmentarz w dolinie Cedronu z kamieniami pamięci na mogiłach Góra Oliwna – przystanek drugi Pomyłka budowniczych Sulejmana Wspaniałego spowodowała, iż wiele najważniejszych dla chrześcijan obiektów znalazło się poza murami obronnymi starego miasta. Żeby dobrze się rozejrzeć i usystematyzować U podnóża Góry Oliwnej chowano królów, proroków – w głębi lejkowata kopuła grobu Absaloma 59 3_2014 marzec Podróże Kościół Wszystkich Narodów z mozaikową fasadą i polskim orzełkiem w wystroju najdroższy, bo za miejsce na nim trzeba zapłacić ok. miliona dol. Cena jest pochodną wierzenia, że przy końcu świata, w dniu sądu ostatecznego lokatorzy tej nekropolii jako pierwsi zostaną wskrzeszeni i wprowadzeni przez Złotą Bramę do Jerozolimy. Na tym samym zboczu znajdują się również groby biblijnych władców i proroków. U podnóża góry Oliwnej stoi kościół Wszystkich Narodów ozdobiony piękną mozaikową fasadą, którego budowę sfinansowało kilkanaście krajów, w tym Polska. Budowla graniczy z Ogrodem Oliwnym (Getsemani), miejscem męki, zdrady i pojmania. Rosnące tu drzewa oliwne mają naprawdę około 2 tys. lat, a więc „pamiętają” rozgrywające się tu wydarzenia. Może na jednym z nich powiesił się Judasz? Sztuka metaloplastyki zachwyca u wejścia Góra Oliwna – katolickie przystanki „na żądanie” Po tej stronie góry trzeba zejść do schowanego w podziemiach i obudowanego kaplicą sanktuarium Grobu NMP Grób NMP jest ciemny, z bizantyjskimi ozdobami Drzewa oliwne w Ogrójcu mają 2 tys. lat Z tych pni przez wieki wyrastały nowe odnogi... 60 ... a oliwki nadal owocują 3_2014 marzec Podróże Kościół Dominus Flevit z szybą zamiast witraży należącego do greckiej cerkwi prawosławnej. Wypełnione intensywnym zapachem kadzidła mroczne wnętrze z bizantyjskimi detalami zdobniczymi i orientalnymi ikonami oświetlają liczne świece i lampy oliwne, a w tle słychać chóry charakterystycznej muzyki cerkiewnej. Tuż obok znajduje się pamiątka poczynań Judasza w postaci wąskiej i ciemnej kaplicy Zdrady. Kiedy zmierzamy w kierunku niewielkiej kaplicy Dominus Flevit (Pan zapłakał), nie sposób nie dojrzeć złotych cebulastych kopuł cerkwi św. Marii Magdaleny. Lśnią pięknie w słońcu i są świetnym punktem orientacyjnym. Sama kaplica Dominus Flevit autorstwa (jak bardzo wiele innych świątyń nie tylko w Jerozolimie, ale i w całym Izraelu) Antoniego Barluzziego, wyróżnia się oryginalną formą architektoniczną, przypominając kształtem łzę oraz ciekawym pomysłem tła dla ołtarza głównego. Jest nim zwykła czysta szyba, przez którą widać panoramę starego miasta z jego złotymi murami i Złotą Bramą. Trzeba przyznać, że to bardzo oryginalny pomysł, bo w niektórych projektach witraży stanowiących tło dla tabernaculum stosował Barluzzi bogatą ornamentykę (np. dumne pawie na górze Tabor czy alabaster w kościele Wszystkich Narodów). Trzeba podkreślić, że ten niezwykły architekt, twórca imponującej liczby obiektów sakralnych nigdy się nie powtarzał i każde jego dzieło jest jedyne w swoim rodzaju. Z tego miejsca dobrze jest się wspiąć jeszcze nieco wyżej, by zobaczyć kościół Pater Noster z klasztorem Kościół Pater Noster to również piękne tarasy i krużganki Kopia oryginału modlitwy w j. aramejskim 61 3_2014 marzec Podróże Różnojęzyczne teksty Ojcze Nasz karmelitanek, pięknymi zielonymi dziedzińcami, gdzie według tradycji uczniowie Jezusa uczyli się modlitwy. Dzisiaj teksty „Ojcze nasz” w ponad stu językach, w tym także te pisane alfabetem Braile’a, w języku polskim i kaszubskim (!) znajdziemy na pięknie ozdobionych mozaikami tablicach. Stąd już bardzo blisko do małej, ośmiobocznej rotundy, tzw. Kopuły Wniebowstąpienia. Wnętrze należącej obecnie do wspólnoty muzułmańskiej kaplicy jest zupełnie puste, ale w kamiennej posadzce zaznaczone jest wgłębienie uznawane za ostatni ślad Jezusa na ziemi. przystanek Góra Syjon Kiedy z góry Oliwnej doliną Cedronu udajemy się w kierunku góry Syjon, mijamy najstarszą część Jerozolimy (zlokalizowano tu pozostałości po warownym grodzie Jebuzytów sprzed ponad 3000 lat), nazwaną później wzgórzem Ofel i znaną jako miasto Dawida. Aż do kompleksu na samej górze (dziś raptem niewiel- Na wzgórzu Ofel jest mnóstwo stanowisk archeologicznych kim wzgórzu), mającej nadal dla mieszkańców Izraela Do grobu Dawida zawsze ciągną tłumy Wnętrze Kopuły Wniebowstąpienia jest puste, ale z zaznaczonym ostatnim ziemskim śladem Jezusa 62 3_2014 marzec Podróże Zaśnięcia NMP, zupełnie innego w wystroju, bo czystego, przestronnego i jasnego. Na drugim zboczu góry Syjon trzeba koniecznie zobaczyć kościół św. Piotra „In Gallicantu”, który postawiono w domniemanym miejscu siedziby arcykapłana Kajfasza i gdzie na dziedzińcu „kogut zapiał”. Wieczernik jest obecnie pustą, elegancką salą ozdobioną islamskimi inskrypcjami wymiar historyczno-narodowy, miniemy sporo stanowisk archeologicznych. Ta trasą dojdziemy do domniemanego miejsca grobu króla Dawida, gdzie ciągną pielgrzymki Żydów, przestrzegających także w tym miejscu (a więc nie tylko przy Ścianie Płaczu) zasad segregacji płci. Dla chrześcijan natomiast znacznie większe znaczenie ma zlokalizowany dokładnie z drugiej strony Wieczernik. To miejsce wg tradycji Ostatniej Wieczerzy jest dziś pustą salą, ozdobioną w części islamskimi motywami, przy czym jedną ze ścian uważa się za oryginalną, datowaną na przełom er. Stąd już bardzo blisko do prowadzonego przez benedyktynów kościoła Na dziedzińcu domu Kajfasza jest wymowna rzeźba 63 Wizerunek koguta znajdziemy też na drzwiach do świątyni wzniesionej w historycznej lokalizacji 3_2014 marzec Podróże Jerozolima to także współczesna duża aglomeracja Kiedy z góry Syjon skręcimy wzdłuż murów na północ, miniemy dolinę gehenny. Dziś to piękny zielony park i trudno uwierzyć, że w czasach pogańskich Kananejczycy składali tu ofiary z dzieci. Adres: Jerozolima Zachodnia Jerozolima to oczywiście nie tylko aspekt biblijny. To prężne nowoczesne miasto tętniące życiem. Tę zachodnią część trzeba także uwzględnić podczas zwiedzania. Instytut Yad Vashem – dziedziniec i hol wejściowy Nazwy obozów śmierci w budynku głównym 64 Drzewka i tabliczki pamięci 3_2014 marzec Podróże ojca (Abrahama) w porównaniu do liczby gwiazd na niebie. W mauzoleum tysiące Tak też można poznawać historię Pomnik Janusza Korczaka odpowiednio ustawionych luster odbija światło jednej świecy. W Yad A jest co oglądać. Znajdziemy tu liczne galerie sztuki, Vashem są zawsze tłumy. Warto brać przykład z narodu, teatry, kampusy akademickie, biblioteki, piękne parki, który tak bardzo dba o zachowanie w pamięci swojej hiogród botaniczny i oczywiście muzea. Jedno z nich zna storii. I nie dotyczy to tylko okresu Holokaustu. W dzielcały świat, a więc i nas nie może tam zabraknąć. Instytut nicy rządowej przed budynkiem Knesetu, przy wejściu Yad Vashem. To w istocie wielki pomnik, którym uczczodo pięknego ogrodu różanego stoi wielka menora, na no pamięć sześciu milionów Żydów zamordowanych której ramionach zmieszczono obrazy z najważniejszych podczas II wojny światowej. Teren instytutu jest rozległy, dat w historii narodu w postaci ciekawych płaskorzeźb. a formy upamiętnienia zróżnicowane: od znanych na całym świecie drzewek pamięci, wśród których wiele Zmiana adresu poświęcono Polakom, przez pomniki, obeliski i sale Gdy miasto nas męczy, zawsze możpamięci. W głównym, reprezentacyjnym pomieszczeniu na czarnych bazaltowych blokach wyryto nazwy na wybrać się do niedalekiego Ein Kerem położonego wśród wzgórz i mającego chaobozów śmierci, a centralnie umieszczono znicz, gdzie rakter sennego, zatrzymanego w czasie miapłonie wieczny ogień pamięci. Jednym z najbardziej steczka. Chrześcijanie licznie odwiedzają to poruszających miejsc jest mauzoleum poświęcone paszczególne miejsce, bo to tu według tradycji mięci pomordowanych dzieci. Wykorzystano tu biblijny znajdował się dom Zachariasza, tu narodził motyw liczebności narodu pochodzącego od jednego W miejscu domu Zachariasza i narodzin Jana Chrzciciela wzniesiono kościół w stylu „portugalskim” 65 3_2014 marzec Podróże Kościół Nawiedzenia przypomina o pewnych odwiedzinach u św. Elżbiety się Jan Chrzciciel i tu nastąpiło biblijne spotkanie Marii i św. Elżbiety. Na dziedzińcu kościoła Nawiedzenia znajdziemy liczne tablice zawierające tekst Magnifikat Marii, także w języku polskim. Jeśli natomiast komuś Na dziedzińcu tekst Magnifikat w j. polskim mało zwiedzania, zawsze może podjechać do nieodległego szpitala Hadasa, gdzie w synagodze zachwyci się oryginalnymi witrażami autorstwa Marka Chagalla. # Mimo niewielkich rozmiarów Izraela jest tu tyle miejsc wartych odwiedzin, że wyprawę trzeba albo odbyć kilkakrotnie, albo przeznaczyć na nią znacznie więcej czasu niż planuje się zwyczajowo, kierując się parametrami geograficzno-historycznymi miejsc zwiedzania. W tym kraju oddychamy historią, a oddychanie jak wiadomo jest czynnością długotrwałą – u nas średnio 80-90 lat. Tekst i zdjęcia* Alicja Barwicka okulistka oddychająca z przyjemnością * Z oczywistych powodów nie mogłam sfotografować męskiej części Ściany Płaczu. Zrobił to Karol Domagała, młody uczestnik wycieczki, któremu tą drogą dziękuję za użyczenie zdjęć (patrz s. 52), bez których moja fotoopowieść byłaby niepełna. A.B. 66 3_2014 marzec http://www.tiermalerei.catplus.de/kunstmaler-k/kahler-carl/carl-kahler-1855-1906/ Koty malowane odmarznięta ziemia, to trawa i kwiaty... Dywany kwiatów. Krokusy, śnieżyczki, przylaszczki, cebulice przebiśniegi, szafirki, prymulki, forsycje i drzewa owocowe... a jeśli pogoda dopisze, to nawet dzikie odmiany tulipanów. Wiosennym zwyczajem posadzimy pierwsze bratki. Tym dzielnym pięknym kwiatkom niestraszny śnieg ni marcowe załamanie pogody. Bratki są takie nieulękłe. Kwiatowe klejnoty błyszczące kolorem. Jakie wybrać? Żółte? Niebieskie? Bordowe? A może eleganckie, delikatne, białe jak śnieg? Najlepiej wszystkie. Koty są zachwycone. Tak zachwycone, że prawie przestają wracać do domu. A te domowe patrzą czule w oczy właścicieli i tulą się z głębokim pomrukiem... Piękne, pełne ostrożnej gracji, z uśmiechem na wąsach wpatrują się zmrużonymi oczyma w słońce. Wyłapują słoneczne ciepło w puchowe poszycie futerka. Mruczą... Z przyjemnością zanurzam dłoń w miękkiej sierści... zarny kot z sąsiedztwa, imieniem Mecenas, dystyngowany brytyjczyk, zakochał się w uroczej pręgowanej koteczce z mieszkania vis-à-vis. Całe dnie spędzają w oknach, patrząc na siebie z nieopisaną słodyczą. Czasem Julietta przechadza się po balkonie, z godnością przeplatając się przez rdzewiejące balaski. Mecenas patrzy... Oczy mu płoną... Czeka... Aż w końcu podejmuje decyzję. Jednym szusem opuszcza bezpieczny taras i wydaje się na poniewierkę miłości. Spłoszona Julietta przypada do podłogi, a marcowe poranki przestają należeć do ludzi. Nad dachami bladym świtem przetacza się jak grom miłosne wyznanie Mecenasa. Jak mniemam, Mecenas jest spod znaku Barana i śmiało osiąga swój cel. Ta i inne marcowe historie wypełniają wiosenne zaułki. Słońce migoczące w szmaragdowych kocich oczach. Nagrzane mięciutkie futerka. Pełne obietnic wiosenne pomruki. Jak dobrze. Serce rośnie, a dusza szykuje się na kolejne coroczne szaleństwa. Marzec Ewa Dereszak-Kozanecka M arcowe Ryby powoli dopływają do znaku Barana. Marzycielskie, chwiejne, niepewne siebie z artystycznym wdziękiem odpływają w dal, błyskając płetwami... Bo oto nadchodzi pora Barana... Barany muszą być zawsze i wszędzie pierwsze. Barany nie bawią się w niuanse, kierują się pierwszym impulsem i zgodnie z filozofią wiosny prą do przodu – co przed nami, to na rogi! W marcu powietrze wypełnia już słodki, świeży zapach wiosny. Radosna mgiełka spowija poranki. Ziemia pachnie tak ciepło... zawsze mówimy „pachnie wiosną”... Bardzo trudno ten zapach określić... To ciepła, 67 http://ib1.keep4u.ru/b/061221/9e875f71a3e9013a51.jpg C 3_2014 marzec Koty malowane M http://animalfair.com/pussycat-pussycat-been/ arzec malarsko w tym roku należał będzie do Carla (Karla) Kahlera. Portrecisty kotów z wyższych sfer. Artysta, urodzony w 1855 w Linzu, studiował malarstwo w Monachium i w Paryżu, jest dobrze znany w Austrii i Niemczech, gdzie rozpoczął karierę. W 1886 pożeglował do Australii, gdzie jego kariera rozwijała się szybko i godnie. Zaszedł na szczyt w krajach anglosaskich, malując piękne, eleganckie kobiety z wyższych sfer, regaty, sceny z wyścigów oraz piękne i cenne zwierzęta bogatych ludzi. Osiągnął wielką popularność, a za swoje prace żądał sum jak na owe czasy bajońskich. Uważany był za nieobliczalnego, kapryśnego geniusza, ponieważ potrafił zniszczyć płótno, gdy nie osiągało oczekiwanej ceny lub uważał je za nie dość udane. W 1890 r. przeprowadził się do USA, najpierw do Nowego Jorku, a potem, w 1891 r. do San Francisco. Według niektórych źródeł zginął w trakcie wielkiego trzęsienia ziemi w 1906 roku w San Francisco, http://www.invaluable.com/auction-lot/carl-kahler-cats-on-sofa-oil-102-c-rgdhxv0x4x 68 inne źródła określają czas zgonu na lata dwudzieste. Zamieszanie wokół dat świadczy o niejasnych okolicznościach śmierci, być może nagłych i tragicznych, tak więc koncepcja śmierci w katastrofie z 1906 roku wydaje się prawdopodobna. Dziś jego obrazy są bardzo rzadkie i wysoko cenione, zwłaszcza w Australii i USA, gdzie tworzyły estetyczny kanon sztuki. Są świadectwem stylu oraz gustów epoki, choć ich wartość artystyczna jest różna. Najbardziej znanym kocim dziełem malarza jest urocze płótno „My Wife’s Lovers”. Wyjątkowo piękny obraz. Czy rzeczywiście żona artysty była w posiadaniu tylu pięknych okazów cennych kotów długowłosych? Takie bogactwo! Tak więc przedstawiam Państwu serię kocich portretów australijskiego/amerykańskiego malarza. Oto piękności tamtych czasów w bogatej, stylowej scenerii. http://www.wikigallery.org/wiki/painting_318823/Carl-Kahler/Portrait-Of-A-Young-Girl Ewa Dereszak-Kozanecka psychiatra http://www.catsfineart.com/html/cat_and_dog_6.php 3_2014 marzec Stop... Look...Choose... Stop... Sprawdź... Wybierz... ...the lower salt option ...mniej soli! Most of the salt we eat is already in the food we buy. Najwięcej spożywanej soli label pochodzi kupowanej w sklepie. Check the food andz żywności switch to less salt! World Salt Światowy Tydzień Awareness Week Świadomości Solnej 10th - 16th 2014 10-16March marca 2014 To learn more visit odwiedź Aby dowiedzieć się więcej, www.worldactiononsalt.com www.worldactiononsalt.com Charity Charity registration registration number: number: 1098818 1098818 Czytaj etykiety i wybieraj produkty o najmniejszej zawartości soli!
