azeta ekarzy - Humor lekarski

Transkrypt

azeta ekarzy - Humor lekarski
G
L
• Nowości
[email protected]
• Moim zdaniem
miesięcznik
• Wizerunek własny
3_2014_Marzec
azeta
ekarzy
• Nasz jubileusz
• Na dyżurze
• Nietypowe
doznania
ISSN 2300-2170
• Artykuł
poglądowy
• Rogaś z Doliny
Rozkoszy
• Podróże
• Koty malowane
Drugie
urodziny
Motto: Scribere necesse est, vivere non est
Czyli: Tylko to się naprawdę zdarzyło, co zostało zapisane*
*Przekład Tomasza Osoińskiego
Koleżanki i Koledzy,
M
arzec jest miesiącem budzącym wiele uczuć i namiętności. Najwięcej chyba
wiedzą o tym koty hasające nie tylko po dachach, ale i po naszych łamach.
To także miesiąc, w którym już od czasów Juliusza Cezara przekonujemy się, kto
jest nam przyjacielem, a kto wrogiem.
C
ieszy nas stale rosnące grono przyjaciół naszej gazety, która jest znana na
wszystkich kontynentach. Drugie urodziny to dobra okazja aby się pochwalić,
że jesteśmy czytani nie tylko w Polsce, ale także w takich krajach jak Australia, Białoruś, Brazylia, Chorwacja, Cypr, Czechy, Finlandia, Francja, Grecja, Indie, Irlandia,
Kanada, Kazachstan, Niemcy, Norwegia, Palestyna, Portugalia, Słowacja, Stany
Zjednoczone, Szwecja, Tajlandia, Tunezja, Ukraina, Wielka Brytania, Zjednoczone
Emiraty Arabskie. Niektóre z lokalizacji, jak Tajlandia czy Chorwacja, sugerują, że
jesteśmy lekturą urlopową, inne pośrednio wskazują, gdzie najczęściej emigrujemy.
„Gazeta dla Lekarzy” ma dwa kanały dystrybucji internetowej: przez strony zewnętrzne oraz przez Konsylium24.pl. Strony zewnętrzne to profil na sites.google
oraz strona własna, dostępna dla wszystkich czytelników http://www.gazeta-dla-lekarzy.com/. Odwiedzono nas 7727 razy na sites.google i 9374 razy na stronie
własnej, czyli 17101 razy łącznie.
N
a Konsylium24.pl kliknięto na nasze strony 108100 razy, zamieściliśmy 678
artykułów, napisano 4200 komentarzy. To miłe wyniki popularności, ale
zawsze może być lepiej. Ciągle dyskutujemy pomysł wydawania innych czasopism.
T
ymczasem zdecydowaliśmy się na dwa blogi. Jeden z nich to blog edukacyjny
dla pacjentów o wdzięcznej nazwie „W kolejce do lekarza” oraz blog podróżniczy „Podróż jest olśnieniem” . Można je czytać i polecać innym, zapamiętując
adres http://wkolejcedolekarza.wordpress.com/.
D
Rys. Helena Kowalska
ziękuję wszystkim osobom współpracującym przy redagowaniu i wydawaniu
„Gazety dla Lekarzy” za dzielenie się swoją wiedzą i talentami, także za pracę
wykonywaną pro publico bono i non profit na rzecz naszego pisma i naszych
Czytelników. Dziękuję wreszcie za to, że podzielacie moją pasję do tworzenia
społecznościowego medium dla lekarzy.
ISSN 2300-2170
Nr 3(25)_2014
Wydawca
Krystyna Knypl
Warszawa
Redakcja
Krystyna Knypl, redaktor naczelna
[email protected]la-lekarzy.com
Mieczysław Knypl, sekretarz redakcji
[email protected]
Katarzyna Kowalska, z-ca sekretarza redakcji
Maciej Kowalski, redaktor działu zagranicznego
Współpraca przy bieżącym numerze
Alicja Barwicka, @Curcuma_Zedoaria, Jagoda Czurak, Ewa Dereszak-Kozanecka, Monika
Jezierska-Kazberuk, Joanna Piec-Gajewska, Rafał
Stadryniak, Łukasz Szwed, Marzena Więckowska.
Rysunki Zen. Okładka fot. Krystyna Knypl
Projekt graficzny i opracowanie
komputerowe Mieczysław Knypl
„Gazeta dla Lekarzy” jest miesięcznikiem redagowanym przez lekarzy i członków ich rodzin,
przeznaczonym dla osób uprawnionych do wystawiania recept.
Opinie wyrażone w artykułach publikowanych
w „Gazecie dla Lekarzy” są wyłącznie opiniami
ich autorów.
Redakcja zastrzega sobie prawo do redagowania
nadesłanych do publikacji tekstów, w tym skracania, zmiany tytułów i śródtytułów.
Wydawca i redakcja mogą odmówić publikowania
reklam i ogłoszeń, a w razie przyjęcia ich do
druku nie ponoszą odpowiedzialności za ich treść.
Wszelkie prawa zastrzeżone.
www.gazeta-dla-lekarzy.com
Krystyna Knypl
7
W numerze
Nowości ........................................ 4, 6, 11, 24, 37, 39, 42
Przekażmy 1% na lekarskie dziecko!............................... 5
Moim zdaniem
Piszmy nazwy międzynarodowe leków na receptach!
Marzena Więckowska = @Famedyk ......................................... 7
Wizerunek własny
Siedem grzechów w komunikacji medialnej
Joanna Piec-Gajewska ............................................................. 10
25
28
29
Artykuł poglądowy
Prewencja i leczenie biegunki
wywołanej przez Clostridium difficile
Łukasz Szwed ............................................................................ 12
Największe osiągnięcia kardiologii
Krystyna Knypl ......................................................................... 20
31
Nasz jubileusz
Pożar uczuć w Marysieńce
@Curcuma_Zedoaria ............................................................... 25
Na dyżurze
Mój pierwszy pacjent
Monika Jezierska-Kazberuk .................................................... 28
Lekarski zwierzyniec
Monika Jezierska-Kazberuk .................................................... 29
Doktor Sympatico-Empatico i Mister Asert
Rafał Stadryniak = @Grypa .................................................... 31
Jak się marzec przeżyje…
czyli Nasz Pan Doktor przyswaja mądrości ludowe
Rafał Stadryniak = @Grypa .................................................... 35
Nietypowe doznania
W oparach absolutu
Jagoda Czurak .......................................................................... 38
Spokojnie – to tylko awaria
Jagoda Czurak .......................................................................... 41
38
35
43
41
46
Rogaś z Doliny Rozkoszy
W Soczi
@Curcuma_Zedoaria ............................................................... 43
Podróże
Izrael: Ciekawe adresy
Alicja Barwicka ........................................................................ 46
67
Koty malowane
Marzec
Ewa Dereszak-Kozanecka ........................................................ 67
3
3_2014
marzec
Nowości
Paklitaksel w skojarzeniu z gemcytabiną – nowa szansa dla pacjentów
Pierwszy rzut leczenia przerzutowego raka trzustki
7 stycznia 2014 r. Komisja i u kobiet (3). Średnia oczeEuropejska wydała zgodę na kiwana długość życia pacjendopuszczenie do obrotu pa- tów, u których rozpoznano tę
klitakselu w postaci nanoczą- chorobę z obecnymi już przesteczkowego kompleksu z al- rzutami, wynosi od trzech do
buminą (nab®-paklitaksel) sześciu miesięcy.
w skojarzeniu z gemcytabiną
Dopuszczenie do stosoze wskazaniem do stosowania wania w Unii Europejskiej,
w leczeniu pierwszego rzutu a więc także w Polsce, nabprzerzutowego gruczolako- -paklitakselu w skojarzeniu
raka trzustki u dorosłych (1). z gemcytabiną w leczeniu
W ciągu ostatnich dzie- przerzutowego raka trzustki
sięcioleci postęp w zakresie u dorosłych uważane jest więc
poprawy wyników leczenia za punkt zwrotny w ewolucji
pacjentów, u których zdia- terapii tego nowotworu. Pagnozowano raka trzustki, był cjenci, u których diagnozuje
niewielki. Według European się nowotwór trzustki, mają
Cancer Observatory w roku szansę na przedłużenie życia
2012 w Unii Europejskiej w porównaniu z dotychczazdiagnozowano raka trzust- sowymi metodami leczenia.
ki u 78 654 osób, z których
Wyniki badania nad nab77 940 zmarło w tym samym -paklitakselem w skojarzeniu
roku (2).
z gemcytabiną ze wskazaniem
Umieralność z powodu do stosowania w leczeniu
raka trzustki jest wysoka pierwszego rzutu przerzutoi stawia tę chorobę na czwar- wego gruczolakoraka trzustki
tym miejscu wśród przyczyn u dorosłych opublikowane zozgonów z powodu nowotwo- stały w „New England Journal
rów, zarówno u mężczyzn, jak of Medicine” (4). Objęło ono
861 nieleczonych dotąd chemioterapią pacjentów z przerzutowym rakiem trzustki
w 151 ośrodkach z 11 krajów
w Ameryce Północnej, w Europie i Australii. W badaniu
tym nab-paklitaksel z gemcytabiną wykazał istotną statystycznie poprawę przeżywalności ogółem w porównaniu
z gemcytabiną w monoterapii
(8,5 wobec 6,7 miesięcy) (HR
[współczynnik ryzyka] 0,72,
p<0,0001) oraz redukcję o 28%
ryzyka zgonu ogółem.
Produkt leczniczy nab-paklitaksel w postaci kompleksu
z albuminą jest wytwarzany
z zastosowaniem opatentowanej technologii nab®. Zawiera
białko (ludzką albuminę) i jest
pozbawiony rozpuszczalników.
W UE nab-paklitaksel został dopuszczony do obrotu
w styczniu 2008 roku jako monoterapia w leczeniu przerzutowego raka piersi u dorosłych,
z niepowodzeniem w leczeniu
pierwszej linii choroby z prze-
rzutami, u których standardowa terapia z antracyklinami
nie może być stosowana.
W Stanach Zjednoczonych
nab-paklitaksel został po raz
pierwszy dopuszczony do
obrotu w styczniu 2005 roku
przez amerykańską Agencję
Żywności i Leków (FDA) do
leczenia raka piersi po niepowodzeniu chemioterapii skojarzonej w leczeniu choroby
z przerzutami lub nawrotem
w ciągu sześciu miesięcy od
chemioterapii uzupełniającej.
Produkt leczniczy nab-paklitaksel został dopuszczony
do stosowania w leczeniu
rozsianego raka piersi (RRP)
w ponad czterdziestu krajach.
W październiku 2012 roku
nab-paklitaksel w skojarzeniu
z karboplatyną został dopuszczony przez FDA w pierwszej
linii leczenia miejscowo zawansowanego lub rozsianego
niedrobnokomórkowego raka
płuca (NDKRP), u pacjentów
niekwalifikujących się do le-
III International Conference
„Complex treatment of plasma cell dyscrasia in 2014”
Kraków, September 13 2014 (Saturday) 3.00 pm, hotel Stary, Szczepańska 5, 31-011 Kraków
Special guests:
prof. Robert Orlowski – The University of Texas MD Anderson Cancer Center, HOUSTON, USA
“Therapy of new diagnosed multiple myeloma in 2014”
prof. Irene Ghobrial – Dana Farber Cancer Institute, Boston, USA
“How I treat Waldenstrom's Macroglobulinemia in 2014 and MGUS study”
prof. Ashraf Z. Badros – University of Maryland, Baltimore, USA
“Supportive care and maintenance therapy of multiple myeloma in 2014”
prof. Hartmut Goldschmidt – University Heidelberg, Germany
“Managing and therapy of relapsing/refractory multiple myeloma in 2014”
prof. Ashutosh Wechalekar – National Amyloidosis Centre – UCL Medical School, UK
“Managing and therapy of amyloidosis in 2014”
Chairman: prof. A.B. Skotnicki – Jagiellonian University Kraków
4
3_2014
marzec
Nowości
czenia chirurgicznego lub radioterapii nab-paklitaksel jest
również dopuszczony w leczeniu NDKRP w Argentynie, Australii, Japonii i Nowej Zelandii.
We wrześniu 2013 roku
FDA zatwierdziła nab-paklitaksel w skojarzeniu z gemcytabiną jako pierwszy rzut
leczenia w przerzutowym
gruczolakoraku trzustki u dorosłych.
Produkt leczniczy nab-paklitaksel jest obecnie wprowadzany do obrotu w poszczegól-
nych krajach członkowskich
Unii Europejskiej zgodnie
z lokalnymi wymaganiami.
Krystyna Knypl
Piśmiennictwo
1. Charakterystyka Produktu Leczniczego Abraxane®. http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/html/h428.htm
2. European Cancer Observatory. http://eco.iarc.fr/eucan/Cancer.aspx?Cancer=15
3. Malvezzi M i wsp.: European cancer mortality predictions for the year 2013 http://annonc.oxfordjournals.org/content/early/2013/02/11/
annonc.mdt010.short?rss=1
4. Von Hoff D.D. i wsp.: Increased Survival in Pancreatic Cancer with nab-Paclitaxel plus Gemcitabine. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/
NEJMoa1304369
5. Strona o Abraxane http://www.abraxane.com/
Problemy pacjentów z chorobami rzadkimi
Za chorobę rzadką uważa
się takie schorzenie, którego
częstość występowania wynosi
nie więcej niż 5 przypadków
na 10 000 ludności. Schorzenia rzadkie dotykają od 6 do
8% populacji, co daje około
35 mln pacjentów w całej Europie. Szacuje się, że w Polsce na choroby rzadkie cierpi
2,5...3 mln osób, jednak z powodu braku rejestru krajowego
dokładne dane nie są znane.
Choroby rzadkie mają najczęściej podłoże genetyczne
oraz przewlekły i postępujący
przebieg. Jednym z głównych
problemów jest późne ich
wykrywanie. Ponad połowa
z nich diagnozowana jest
dopiero w okresie dorosłości
chorego, choć często wywołują
pierwsze objawy wkrótce po
narodzinach. Czas do ustalenia
diagnozy w niektórych przypadkach wynosi nawet 30 lat.
Unia Europejska wprowadziła ułatwienie w rejestracji
leków na choroby rzadkie. Gdy
w 2000 r. powołano komitet ds.
leków sierocych, było jedynie
kilka specyfików na te schorzenia, teraz są 934 preparaty
na wszystkie choroby rzadkie.
W Polsce co roku zwiększa
się wydatki na refundację leków przeznaczonych do leczenia chorób rzadkich. W 2009 r.
wynosiły one 46 mln zł,
a w 2010 wzrosły do 136 mln zł.
Najczęstsze choroby rzadkie to: fenyloketonuria, hemofilia, mukowiscydoza, zespół Leśniowskiego-Crohna,
miastenia, zespół Downa, zespół Pradera-Williego, zespół
Marfana, szpiczak mnogi oraz
rybia łuska.
W związku z Dniem Chorób Rzadkich, który obchodzono 28 lutego, odbyło się w Warszawie spotkanie przedstawicieli organizacji zrzeszających
pacjentów z dziennikarzami.
Mówiono o najczęstszych
problemach, jakie dotykają tę
grupę pacjentów. Jest wprawdzie Narodowy Plan Chorób
Rzadkich, ale wdrażanie tak
ważnych jego elementów jak
rejestr chorób rzadkich oraz
tworzenie ośrodków referencyjnych, które zajęłyby się
kompleksowym leczeniem,
przewleka się.
W 2009 r. powstał europejski plan dotyczący chorób
rzadkich, który dla wszystkich państw członkowskich
Unii jest wzorem. Został on
opracowany na podstawie doświadczeń Włoskiego Instytutu Chorób Rzadkich, który
zaleca następujące działania:
klasyfikacja i rejestr chorób
rzadkich, nadanie kodów, ustalenie zasad diagnostyki oraz
opracowanie zasad dostępu do
leków sierocych. Ważne są też:
opracowanie zintegrowanego
systemu wsparcia społecznego
oraz edukacja zarówno pacjentów, jak i ich rodzin oraz społeczeństwa. Istotna jest sprawa
edukacji lekarzy w dziedzinie
schorzeń rzadkich. Mówi się
wręcz o wprowadzeniu odrębnego przedmiotu na studiach
lekarskich.
Wszystkie kraje Unii Europejskiej są zobowiązane do
wdrożenia planu.
Źródło: materiały prasowe
http://thorsteinulf.tumblr.com/post/36225522430/bofransson-bruno-liljefors-cat-on-flowering
Przekażmy 1% na lekarskie dziecko!
Drodzy Czytelnicy, trwa przekazywanie 1% naszych podatków na szczytne
cele. Chcemy Was prosić, abyście tym razem przekazali swój 1% na potrzeby
rehabilitacji Michała Kozaneckiego, syna dr Ewy Dereszak-Kozaneckiej
(@edk na Konsylium24.pl), naszej znakomitej autorki m.in. artykułów Lekarz
ma kota?, Karuzela z Madonnami oraz serii Koty malowane.
Oto potrzebne informacje:
Fundacja Avalon Bezpośrednia Pomoc Niepełnosprawnym KRS 0000270809
koniecznie z dopiskiem: Kozanecki 889.
Numer konta fundacji 62 1600 1286 0003 0031 8642 6001.
5
3_2014
marzec
Nowości
Rejestracja leku Tecfidera do terapii doustnej pierwszego rzutu u pacjentów
ze stwardnieniem rozsianym na terenie Unii Europejskiej
Lek Tecfidera (fumaran dimetylu) został zarejestrowany
przez Komisję Europejską do
stosowania w ramach doustnej terapii pierwszego rzutu
u pacjentów z najczęstszą,
rzutowo-remisyjną postacią stwardnienia rozsianego
(RRMS). W Stanach Zjednoczonych lek uzyskał rejestrację
w marcu 2013 roku. Uzyskał
również rejestrację w Kanadzie i Australii w tym samym
roku. Do września 2013 roku
lek Tecfidera otrzymało łącznie około 35 000 pacjentów
z całego świata.
Uważa się, że Tecfidera
zapewnia nowe podejście do
leczenia SM wskutek aktywacji
szlaku Nrf2. Dzięki temu szlakowi sygnałowemu komórki
mogą bronić się przed stanem
zapalnym i stresem oksydacyjnym obserwowanymi w takich
schorzeniach jak SM.
Rejestracja Komisji Europejskiej opiera się na danych
uzyskanych z badań klinicznych III fazy: DEFINE,
CONFIRM, ENDORSE. Badanie ENDORSE jest kontynuowane, a chorzy będą
w niektórych przypadkach
obserwowani przez 6,5 lat.
Wykazano, że Tecfidera istotnie poprawia ważne parametry
pomiaru aktywności choroby, łącznie z liczbą rzutów
oraz zmian mózgowych, jak
również spowalnia progresję
stopnia niepełnosprawności
przy zachowaniu korzystnego
profilu bezpieczeństwa i tolerancji.
Badanie DEFINE wykazało, że po 2 latach stosowania
leku Tecfidera podawanego
dwa razy na dobę zmniejszył się odsetek pacjentów
z rzutem choroby o 49%
(p<0,0001), obniżył się roczny
wskaźnik rzutów (ARR) o 53%
(p<0,0001) oraz zmniejszyło
się ryzyko wystąpienia 12-tygodniowej potwierdzonej progresji stopnia niepełnosprawności, mierzonej za pomocą
rozszerzonej skali niesprawności ruchowej (EDSS), o 38%
(p=0,0050) w porównaniu
z placebo.
Badanie CONFIRM porównujące również inną substancję czynną, octan glatirameru (GA) z placebo wykazało,
że po 2 latach stosowania leku
Tecfidera podawanego dwa
razy na dobę obniżyło się
ARR o 44% (p < 0,0001) oraz
zmniejszył odsetek pacjentów z rzutem choroby o 34%
(p=0,0020) w porównaniu
z placebo.
W badaniu CONFIRM
wykazano też, że po 2 latach
terapii lekiem Tecfidera w porównaniu z placebo nastąpiła
21% redukcja ryzyka 12-tygodniowej potwierdzonej progresji stopnia niepełnosprawności,
chociaż różnica nie jest statystycznie znamienna.
Ponadto w obydwu badaniach, DEFINE i CONFIRM
wykazano, że Tecfidera w porównaniu z placebo istotnie
zmniejsza liczbę zmian mózgowych mierzonych z użyciem obrazowania metodą
rezonansu magnetycznego.
Najczęściej obserwowanymi zdarzeniami niepożądanymi (AE) związanymi ze
stosowaniem leku Tecfidera
były zaczerwienienie twarzy
i zdarzenia żołądkowo-jelitowe (tj. biegunka, nudności,
ból brzucha i ból w nadbrzuszu), które w większości przypadków miały nasilenie od
łagodnego do umiarkowanego.
Odsetki wycofań z badania
klinicznego z tych powodów
były niskie (3-4%).
U pacjentów przyjmujących lek Tecfidera nie zaobserwowano żadnych zakażeń
oportunistycznych i wzrostu
ryzyka całkowitego rozwoju
ciężkich zakażeń. Obserwowa-
no zmiany parametrów funkcji
nerek i wątroby w badaniach
laboratoryjnych. W związku
z tym przed rozpoczęciem
leczenia, jak i po 3 i 6 miesiącach zaleca się oznaczenie
parametrów funkcji wątroby
i nerek. Badania należy powtarzać co 6-12 miesięcy oraz
zgodnie z decyzją lekarza. Tecfidera może zmniejszać liczbę
limfocytów. W związku z tym
przed rozpoczęciem leczenia
zaleca się wykonanie morfologii krwi. Po 6 miesiącach
leczenia zaleca się wykonanie
kontrolnej morfologii krwi.
Badanie należy powtarzać co
6-12 miesięcy oraz stosownie
do decyzji lekarza.
Zgodnie z charakterystyką
produktu leczniczego obowiązującą w UE dawka początkowa leku Tecfidera wynosi
120 mg dwa razy na dobę
doustnie. Po siedmiu dniach
leczenia dawkę należy zwiększyć do 240 mg dwa razy na
dobę. Tecfidera jest dostępny
w postaci dojelitowych kapsułek twardych.
Lek Tecfidera nie jest zalecany w okresie ciąży lub
u kobiet w wieku rozrodczym
niestosujących antykoncepcji.
Źródło: informacja prasowa
6
su oraz programu naukowego jest dostępne pod adresem: https://www.aan.com/
uploadedFiles/Website_Library_Assets/Documents/7.Conferences/1.CONFERENCES/1.
Annual_Meeting/2014%20
registration%20and%20advance%20program.fpp.pdf
AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY
Doroczny kongres American Academy of Neurology odbędzie się w dniach
26 kwietnia – 3 maja 2014
w Filadelfii. Na uczestników
czeka bogaty program obrad, odbędą się liczne sesje
i kursy praktyczne. Więcej
informacji na temat kongre-
2O14 Annual Meeting Registration and Advance Program
Neurolodzy spotkają się w Filadelfii
3_2014
Registration and
Advance Program
April 26 – May 3, 2O14
Philadelphia, PA
Connecting All of Neurology
Early Registration Deadline: April 3, 2O14
marzec
Moim zdaniem
Wyklęty powstań, ludu ziemi!
Piszmy nazwy międzynarodowe
leków na receptach!
Marzena Więckowska = @Famedyk
Z rozrzewnieniem wracam pamięcią do czasów sprzed dwudziestu kilku lat, czyli do
początków mojej pracy, kiedy to recepta lekarska była pisemnym poleceniem lekarza
dla farmaceuty dotyczącym leków, które mają być użyte w leczeniu. W tym czasie
kolejne ekipy urzędników, zasiadające w przestronnych gabinetach gmachu Ministerstwa Zdrowia, zdołały tak dalece skomplikować przepisy dotyczące wystawiania
recept przez lekarzy, że obecnie czynność ta przypomina raczej akrobacje niezbyt
wprawnego linoskoczka nad przepaścią i to z zawiązanymi oczami.
P
rzepisy te znajdują się bowiem w co najmniej trzech
ustawach oraz kilkakrotnie w ciągu roku zmienianych aktach wykonawczych. Z tego powodu są tak
zagmatwane, że niejednokrotnie sami urzędnicy Ministerstwa Zdrowia mają problem z ich interpretacją.
Co ciekawe, w gąszczu tych przepisów próżno szukać
definicji samej recepty. Jej istota została tak dalece zatracona i wypaczona, że mało kto zauważa, iż rozbuchane
paragrafy wstydliwie przemilczają fakt, iż tak naprawdę
nikt już dziś nie wie, czym jest recepta i że stała się ona
czymś na kształt czeku aptecznego.
A co myśli sobie na ten temat zapracowany
lekarz? Rozkładanie na czynniki pierwsze zawiłych
paragrafów nie jest tym, do czego jesteśmy przygotowani i powołani, ani też tym, co jakoś specjalnie
lubimy. Powiem wprost: dla normalnego lekarza jest
to po prostu strata czasu. Jednak dla lekarza polskiego jest to, niestety, myślenie życzeniowe, ponieważ
już niejednokrotnie przekonaliśmy się, że jeśli sobie
sami nie rozłożymy ministerialnej papki na cząsteczki,
a potem na atomy i nie poukładamy tego po swojemu,
to marny nasz los. Można by zapytać, co robią w tym
czasie liczne organizacje zrzeszające lekarzy, na które
płacimy niemałe składki, jednak nie pozostaje nam nic
7
innego, jak tylko wierzyć w to, że mają one ważniejsze
sprawy na głowie.
T
ematem, który od niemal dwóch lat powraca
niczym bumerang, jest kwestia stosowania nazw
międzynarodowych na receptach. Sposób pisania nazwy leku na recepcie określa rozporządzenie ministra
zdrowia z 21 grudnia 2012 roku zmieniające rozporządzenie w sprawie recept, w którym określono, że
dane dotyczące przepisanych leków obejmują „nazwę
lub nazwę powszechnie stosowaną (międzynarodową)
leku albo rodzajową lub handlową nazwę środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego,
wyrobu medycznego lub ich nazwę skróconą, która
w jednoznaczny sposób pozwala określić przepisany
lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia
żywieniowego, wyrób medyczny”. Z tego wynika, że
używanie nazw międzynarodowych leków jest w pełni zgodne z prawem. Według definicji pochodzącej
z ustawy prawo farmaceutyczne – nazwa międzynarodowa leku jest to nazwa leku powszechnie stosowana,
zalecana przez Światową Organizację Zdrowia. Co
więcej, rozporządzenie ministra zdrowia z 6 listopada
2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie recept
3_2014
marzec
Moim zdaniem
lekarskich, dostosowując polskie przepisy dotyczące
wystawiania recept lekarskich do przepisów unijnych,
wprowadziło tzw. receptę transgraniczną, na której
lekarze są zobligowani do używania wyłącznie nazw
międzynarodowych.
J
akie są korzyści dla lekarza, płynące z używania na
receptach nazw międzynarodowych zamiast tradycyjnych nazw handlowych?
Ten sposób pisania nazw przede wszystkim
uwalnia lekarza od wszelkich podejrzeń o jego powiązania z koncernami farmaceutycznymi, co jest
powodem nieustannych ataków na nasze środowisko
ze strony mediów, polityków, a nawet samego ministra
zdrowia. Ponadto, co jest niezmiernie istotne – nazwy międzynarodowe zwalniają lekarza z obowiązku
przestrzegania tzw. wskazań rejestracyjnych leku do
objęcia refundacją, umożliwiając nam leczenie zgodne
z wiedzą medyczną, refundowane dla naszych pacjentów. Pozwala to nam np. na stosowanie refundowanych antybiotyków bez konieczności przestrzegania
ograniczeń wynikających z charakterystyki produktu
leczniczego, uzależniających refundację antybiotyku
od wykonania antybiogramu.
Kwestia techniczna, czyli samo wypisanie nazwy
międzynarodowej nie stanowi żadnego problemu dla
tych lekarzy, którzy do wystawiania recept używają programów komputerowych, ponieważ praktycznie każdy
z nich zawiera opcję wydruku nazw międzynarodowych.
Dla lekarzy piszących recepty ręcznie może to stanowić
pewien problem, zwłaszcza na początku.
W
ątpliwości lekarzy budzi kwestia, co wyda pacjentowi farmaceuta realizujący tak wypisaną
receptę. Nie powinno to jednak wprowadzać żadnego
niepokoju, ponieważ jeśli lekarz napisze na recepcie
nazwę międzynarodową leku podlegającego refundacji,
to farmaceuta ma prawo wydać każdy lek, zarówno
refundowany (przede wszystkim, jeśli dana molekuła
podlega refundacji), jak i nierefundowany. W takim
wypadku nie działają ograniczenia dotyczące limitu
finansowania i ceny odpowiednika, ponieważ przepis
art. 44 ust. 2 ustawy refundacyjnej dotyczy wyłącznie
8
sytuacji, kiedy lekarz wypisuje nazwę handlową leku.
Wydając lek w takiej sytuacji, farmaceuta, ze względów
etycznych, powinien rozważyć możliwość poinformowania pacjenta o nabyciu tańszego odpowiednika, chociaż
nic nie stoi na przeszkodzie, aby pacjent otrzymał ten
sam lek, który stosował dotychczas. Obawy lekarzy
co do tego, kto będzie odpowiadał za to, że pacjent
otrzyma lek generyczny, odbiegający jakością od leku
innowacyjnego, również są bezpodstawne, ponieważ
to nie lekarze, tylko Ministerstwo Zdrowia i Urząd
Rejestracji Produktów Leczniczych odpowiadają za
wprowadzanie leków do obrotu.
Lekarze obawiają się również, że w wypadku
stosowania nazw międzynarodowych niejasną i ryzykowną staje się kwestia odpowiedzialności za ewentualne
niezgodności pomiędzy charakterystyką produktu leczniczego leku wydanego przez farmaceutę a charakterystyką
produktu leczniczego leku wypisanego przez lekarza. Nic
bardziej mylnego, ponieważ charakterystyki produktów
leczniczych są przypisane konkretnym produktom
leczniczym o konkretnych nazwach handlowych, nie
są zaś przypisane nazwom międzynarodowym.
Rozstrzygnięcia wymaga kwestia, na którą
zwraca uwagę wielu lekarzy, mianowicie czy pisanie
nazw międzynarodowych całkowicie uwalnia lekarza od przestrzegania wszelkich innych ograniczeń
wynikających z ustawy refundacyjnej i obwieszczenia
ministra zdrowia w sprawie wykazu leków refundowanych. Chodzi o przestrzeganie wskazań do objęcia
refundacją określonych stanem klinicznym oraz tzw.
wskazań pozarejestracyjnych do objęcia refundacją,
a także o zaznaczanie odpłatności. Wątpliwości te wynikają ze znacznego zagmatwania polskich przepisów
dotyczących wystawiania recept, wikłających polskich
lekarzy w proces refundacji leków w sposób niespotykany
nigdzie indziej na świecie oraz z kompletnej niespójności
tych przepisów z prawem unijnym.
P
omimo tych wątpliwości stosowanie przez polskich
lekarzy nazw międzynarodowych na receptach staje
się coraz bardziej powszechne i nie napotyka żadnych
problemów po stronie farmaceutów. Pozostaje nam
mieć nadzieję, że doczekamy czasów, w których nazwy
3_2014
marzec
Moim zdaniem
międzynarodowe będą jedyną dopuszczalną formą nazw
leków stosowanych przez nas na receptach. Tymczasem
nie czekajmy biernie ze spuszczonymi głowami, piszmy
własną „międzynarodówkę” na wzór tej dziewiętnastowiecznej pieśni:
„Nie nam wyglądać zmiłowania
Z wyroków bożych, z pańskich praw.
Z własnego prawa bierz nadania
I z własnej woli sam się zbaw!
Jean-Pierre Houël: Prise de la Bastille 9
Niech w kuźni naszej ogień bucha,
Zanim ostygnie – przekuj w stal,
By łańcuch spadł z wolnego ducha,
A dom niewoli zniszcz i spal!”*
Marzena Więckowska = @Famedyk
internistka, lekarka rodzinna
*Międzynarodówka. Słowa Eugène Pottier, przekład Maria
Markowska (http://pl.wikisource.org/wiki/Mi%C4%99dzynarod%C3%B3wka)
http://pl.wikipedia.org/wiki/Plik:Prise_de_la_Bastille.jpg
3_2014
marzec
Wizerunek własny
Polskie szpitale
Siedem grzechów
w komunikacji medialnej
Joanna Piec-Gajewska
Mnogość medialnych kryzysów, w jakich uczestniczą polskie ośrodki medyczne,
świadczy o jednym: ich menedżerowie nie potrafią komunikować się z pacjentami
ani nie mają pojęcia o wdrażaniu procedur komunikacyjnych w kryzysie. W efekcie
wypracowywana od lat renoma ośrodka doznaje poważnego uszczerbku, a wizerunek
szpitala czy kliniki odzwierciedla impas, w jakim ten ośrodek się znalazł. W każdej
kryzysowej sytuacji, nawet jeśli jest to sztucznie wywołana sensacja, każdy bez wyjątku menedżer powinien tak pokierować komunikacją medialną, by pacjenci jego
ośrodka czuli się bezpiecznie.
K
ryzysy medialne polskich szpitali wynikają
z dwóch przyczyn: niskiej świadomości działań
komunikacyjnych w obszarze medycyny i negatywnego, wręcz wrogiego nastawienia do mediów. Menedżerowie nie zdają sobie sprawy, że trudna sytuacja jest sprawdzianem z zarządzania placówką.
Jakie błędy najczęściej popełniają
zarządzający ośrodkami ochrony
zdrowia?
1.
Brak strategii antykryzysowej. Placówki medyczne
działają w przekonaniu, że kryzys ich nie dotyczy.
Nie mają opracowanej strategii antykryzysowej, ponieważ nie widzą takiej potrzeby. A o kryzys w medycynie
nietrudno: śmierć pacjenta w poczekalni przychodni czy
niepomyślnie zakończony poród to tylko dwa przypadki
spośród wielu ostatnio komentowanych w mediach.
Ukrywanie się przed dziennikarzami. Gdy przyjeżdżają media, nie można dopuścić do sytuacji,
w której nie będzie osoby do kontaktu z nimi, bo w przeciwnym razie zrodzi się podejrzenie, że chce się coś
ukryć. W szpitalu niemal od razu powinien pracować
2.
10
sztab antykryzysowy i rozdzielać zadania w zakresie
komunikacji z mediami i pacjentem.
Wyznaczenie nieprzygotowanej osoby do kontaktów z mediami. Wyznaczając osobę do kontaktów
z dziennikarzami, należy pamiętać o odpowiednim jej
przygotowaniu do tej roli. W zależności od zasięgu
kryzysu czy emocjonalnego nacechowania sytuacji
może to być rzecznik prasowy, ordynator oddziału lub
dyrektor ośrodka. Każda z tych osób powinna jednak
wcześniej przejść szkolenie, aby jak najlepiej reprezentować kompetencje i rzetelność placówki w mediach. To,
co powie się mediom, musi być zrozumiałe dla pacjentów,
będących odbiorcami komunikatu. Osoba, która będzie
się wypowiadała, musi wiedzieć, czym jest ekonomika
wypowiedzi i budowanie przekazu.
Zasłanianie się rzecznikiem prasowym. Rolą
rzecznika prasowego nie jest bycie tarczą, która
zasłania placówkę przed pytaniami mediów. Jego głównym zadaniem jest ułatwianie dziennikarzom kontaktu
z lekarzami i kadrą zarządzającą ośrodka. Reporter
dzwoniąc do rzecznika prasowego z konkretną sprawą
powinien uzyskać wszystkie potrzebne informacje bądź
zostać skierowany do osoby, która takich informacji
3.
4.
3_2014
marzec
Wizerunek własny
udzieli. Szczególnie istotne jest to w czasie kryzysu,
podczas którego właśnie rzecznik prasowy odpowiada
za koordynację przepływu informacji do mediów.
Niedbałość w oświadczeniach i komunikacji.
Sposób prowadzenia komunikacji ma ogromne
znaczenie. W sytuacji kryzysowej konieczne jest formułowanie jasnych informacji, świadczących że placówka
nie bagatelizuje problemu i robi wszystko, aby ustalić
przyczyny i doprowadzić do jego rozwiązania. Stale
prowadzona komunikacja, także na forach internetowych i w mediach społecznościowych, pokazuje, że
ośrodek ma na uwadze przede wszystkim dobro swoich
pacjentów i chce uspokoić ich wątpliwości dotyczące
opieki zdrowotnej.
Wrogie nastawienie do mediów. Dziennikarz
przyjeżdżając do ośrodka medycznego, w którym
coś się wydarzyło, chce zrealizować rzetelny i jak najbardziej obiektywny materiał. Chce poznać fakty, ustalić ich
chronologię i przyczyny, aby za pośrednictwem redakcji
przekazać informacje społeczeństwu. Źle jest, gdy zamiast
wypowiedzi reprezentanta placówki nagrywa jedynie,
jak lekarz bądź dyrektor usiłuje się schować lub wręcz
uciec przed kamerą, a tego samego dnia na ekranach
telewizorów ogląda to cały kraj.
Ignorowanie konsekwencji kryzysu. Kryzys zawsze wpływa na wizerunek placówki medycznej.
Czy będzie to wpływ negatywny, czy pozytywny, zależy
wyłącznie od przygotowania placówki do takiej sytuacji.
5.
6.
7.
Można wykorzystać trudną sytuację do pokazania, że
szpital dba o swoich pacjentów i zawsze ich dobro stawia
na pierwszym miejscu. Ale można też wywołać wrażenie,
że placówka jest skupiona wyłącznie na generowaniu
zysków, a komfort i samopoczucie pacjentów się nie liczą.
✳
Sytuacje kryzysowe w placówkach medycznych
coraz częściej będą pokazywane w mediach. Pacjenci
już dostrzegli, jak wielką moc ma obecność w popularnych programach publicystycznych czy w głównych
wydaniach serwisów wiadomości. Ich skargi przestają
być ignorowane, a jednostkowy problem wzbudza zainteresowanie najwyższych instytucji państwowych.
Pora na to, aby także placówki medyczne dostrzegły, że
kryzys to nie chwilowa awaria, która przemija. Trzeba
wysłuchać skargi pacjenta, zareagować na jego coraz
głośniejsze sygnały, że coś nie działa tak, jak powinno.
Nie każdej tragedii można uniknąć. Ale o wielu z nich
nie powstałyby sensacyjne materiały w mediach, gdyby
zarządzający ośrodkami ochrony zdrowia okazali od
razu wsparcie, pomoc i zadbali o jak najszybsze i najrzetelniejsze wyjaśnienie problemu.
Joanna Piec-Gajewska
dyrektor zarządzający Kobold Public Relations
prezes zarządu klastra MediVite
Przydatne adresy: www.koboldpr.pl, www.medicapr.pl
NOWOŚCI
Citalopram w leczeniu pobudzenia psychoruchowego w chorobie Alzheimera
Pobudzenie psychoruchowe może dotyczyć 70-90% pacjentów z chorobą Alzheimera.
Przejawia się ono drażliwością, niepokojem ruchowym,
agresją fizyczną lub werbalną,
wędrowaniem. Może istotnie
utrudniać opiekę nad pacjentem i skłaniać rodziny
do umieszczania takich osób
w ośrodkach opiekuńczych.
Na łamach JAMA 19 lutego
2014 r. ukazał się artykuł zatytułowany Effect of Citalopram
on Agitation in Alzheimer DiseaseThe CitAD Randomized
Clinical Trial FREE autorstwa
Antona P. Porsteinssona i wsp.
Przedstawiono wyniki podwójnie ślepej próby, z użyciem
placebo, przeprowadzonej na
186 pacjentach z chorobą Al-
zheimera. W grupie leczonej Disease Cooperative Studyaktywnie znalazły się 94 osoby, -Clinical Global Impression of
w grupie placebo 92 osoby. Ba- Change (mADCS-CGIC) oraz
danie trwało 9 tygodni. Wszy- 30-punktowego Mini Mental
scy pacjenci otrzymywali także State Examination (MMSE).
wsparcie psychosocjalne. EfekPacjenci, którzy otrzymyty oceniano za pomocą kwe- wali citalopram, wykazywali
stionariuszy: 18-punktowego znaczącą poprawę w ocenach
Neurobehavioral Rating Scale za pomocą kwestionariuszy
Agitation Subscale (NBRS-A) w porównaniu z grupą otrzyi zmodyfikowanego Alzheimer mującą placebo.
Źródło: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1829989
11
3_2014
marzec
Artykuł poglądowy
Prewencja i leczenie biegunki
wywołanej przez
Clostridium difficile
Łukasz Szwed
Biegunka wywołana przez Clostridium difficile jest jednym z najczęstszych zakażeń
szpitalnych. W ostatniej dekadzie częstość jej występowania wzrasta. Co więcej, wzrasta również chorobowość i śmiertelność, szczególnie wśród osób w wieku podeszłym.
Z
a przyczynę rozwoju infekcji wywołanej przez
Clostridium difficile uważa się zmiany w składzie
flory jelitowej spowodowane głównie stosowaniem szerokospektralnych antybiotyków. Koncepcja ta tłumaczy
niepowodzenia terapii oraz częste nawroty infekcji
Clostridium difficile podczas leczenia zaaprobowanymi
dotychczas schematami. Obecnie coraz większą rolę
zyskują metody oparte na przywracaniu właściwych
proporcji odpowiednich szczepów bakteryjnych flory
jelitowej. Omawiam zarówno uznane schematy leczenia,
jak i nowe możliwości terapeutyczne o obiecującej, lecz
nie w pełni udowodnionej skuteczności.
Wstęp
Biegunka jest częstym efektem ubocznym stosowania antybiotyków. Występuje w 10-20% przypadków.
Najczęściej jest wynikiem zmian flory bakteryjnej i związanego z nią metabolizmu węglowodanów. Zakażenie
Clostridium difficile jest jedną z najczęstszych infekcji
jatrogennych. Zapadalność i śmiertelność wzrosła znacząco w ostatniej dekadzie, szczególnie wśród osób
starszych. W wyniku zmian w naturalnym składzie
flory jelitowej może dojść do nadmiernego rozrostu
Clostridium difficile i w efekcie do rozwoju rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego.
Duża liczba niepowodzeń leczenia antybiotykami
każe szukać alternatywnych metod terapii. W świetle
najnowszych badań klinicznych szczególne miejsce
zarówno w profilaktyce, jak i w leczeniu infekcji Clostridium difficle powinno zająć odtwarzanie właściwej
12
flory jelitowej. Jest to zarówno profilaktyka podczas
leczenia szerokospektralnymi antybiotykami, jak również terapia zwiększająca skuteczność i zmniejszająca
liczbę nawrotów po leczeniu Clostridium difficile przy
użyciu wankomycyny.
Czynniki ryzyka infekcji
Uważa się, że antybiotykoterapia szerokospektralna sprzyja następowej infekcji Clostridium difficile.
Antybiotyki szerokospektralne szczególnie zwiększające
ryzyko rozwoju biegunki o etiologii Clostridium difficile to: cefalosporyny II i III generacji, fluorochinolony,
klindamycyna, penicyliny o szerokim spektrum działania z inhibitorami (poza ticarcyliną z klawulonianem
i piperacyliną z tazobactamem).
Transmisja zakażenia następuje drogą fekalno-oralną, a innymi czynnikami ryzyka są: starszy wiek,
choroby towarzyszące (w tym przebyte operacje), hospitalizacja lub pobyt w domu opieki oraz współistniejąca
nieswoista choroba zapalna jelit.
Rola probiotyków
w prewencji zakażenia
Probiotyki znajdują się w różnych produktach:
w jogurtach probiotycznych, sfermentowanym mleku.
Występują w formie proszku lub kapsułek. Różnią się
pod względem zawartości szczepów bakterii, jak również
jednostek formujących kolonie.
W prasie medycznej, szczególnie w dziedzinie
pediatrii, pojawiają się doniesienia o skuteczności
3_2014
marzec
Artykuł poglądowy
niektórych szczepów probiotycznych w takich schorzeniach jak: ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy, martwicze
zapalenie żołądkowo-jelitowe, wrzodziejące zapalenie
jelita grubego i zespół jelita drażliwego.
Szczep musi spełnić szereg kryteriów, aby mógł
być zakwalifikowanym jako probiotyk. Przede wszystkim
musi być szczegółowo scharakteryzowany przy użyciu
technik fenotypowych i genotypowych, a także przejść
szczegółową ocenę pod względem bezpieczeństwa stosowania. Ważne są badania oporności na antybiotyki
oraz badania kliniczne w kierunku działań niepożądanych u ludzi.
Szczep nie może być niszczony przez kwas solny
ani kwasy żółciowe. Aby skutecznie zapobiegać zakażeniu Clostridium difficile, szczep powinien również
stymulować odbudowę flory fizjologicznej przewodu
pokarmowego i hamować rozwój szczepów enteropatogennych.
Probiotyki stymulują funkcje odpornościowe
w różnych mechanizmach. Badania komórkowe oraz badania na modelach zwierzęcych wykazały, że probiotyki
mogą wywierać wyraźne działanie przeciwzapalne przez
naturalną odpowiedź immunologiczną oraz komórki
dendrytyczne blaszki właściwej.
Odpowiedź immunologiczna gospodarza jest
kluczowa w przeciwdziałaniu kolonizacji i produkcji
toksyn przez Clostridium difficile. W szczególności
miano przeciwciał przeciw toksynie A związane jest
z redukcją patogenności oraz z asymptomatycznym
przebiegiem zakażenia Clostridium difficile.
Opublikowana w „Annals of Internal Medicine”
w listopadzie 2012 r. metaanaliza obejmująca 20 badań klinicznych, dotyczących łącznie 3800 pacjentów,
wykazała obniżenie o 66% ryzyka wystąpienia biegunki związanej z infekcją Clostridium difficile. Badanie
uwzględniało wszystkie rodzaje antybiotyków i wszystkie
rodzaje probiotyków stosowanych w randomizowanych,
kontrolowanych badaniach u dzieci i dorosłych. Wyniki
były podobne niezależnie od wieku badanej populacji
i rodzaju szczepu probiotycznego. Analiza w podgrupach
sugerowała możliwe zwiększenie korzystnego efektu
działania probiotyków przy zastosowaniu co najmniej
dwóch szczepów pro biotycznych.
13
Podobne wyniki otrzymano w kolejnej metaanalizie z 2012 r. [Hempel S. Newberry May 9, 2012], do
której włączono 14 randomizowanych, kontrolowanych
badań. Redukcję ryzyka określono tu na 71%. W żadnej
z tych metaanaliz nie stwierdzono poważnych działań
niepożądanych stosowanych probiotyków. W grupie
badanej stwierdzono również nieznaczne zmniejszenie
częstości występowania działań niepożądanych.
Podobne wyniki otrzymali Videlock i Cremonini w metaanalizie opublikowanej w czerwcu 2012 r.
W pracy obejmującej 34 badania na łącznej grupie
4138 chorych stwierdzono obniżenie ryzyka infekcji
Clostridium difficile podczas stosowania antybiotyków
o 47% w grupie stosującej probiotyki. Efekt pozostawał
znamienny nawet w wypadku analizy podgrup dotyczących poszczególnych szczepów oraz wieku pacjentów.
W tej samej metaanalizie w trakcie leczenia H. pylorii zmniejszenie ryzyka w grupie stosującej probiotyki
wynosiło 63%.
D’Souza i współpracownicy w przeprowadzonej
metaanalizie wyodrębnili 9 kontrolowanych badań,
z których 7 dotyczyło dorosłych. W sumie objęły one
1214 pacjentów. W badaniach tych stosowano szczepy
S.boulardii, cztery gatunki Lactobacillus i jeden szczep
Enterococcus. Wszystkie badania dotyczące S.boulardii
poza jednym wykazywały efekt ochronny z redukcją
ryzyka o 63% w grupie leczonej aktywnie.
Sezewal przeanalizował 18 badań dotyczących
biegunki poantybiotykowej i jedno dotyczące zapobiegania infekcji Clostridium difficile. Autorzy określili
redukcję ryzyka o 52% w grupie badanej. Jednocześnie
Sezewal oszacował, że istnieje około 330 niepublikowanych prac, w których nie wykazano pozytywnego wpływu
probiotyków, a które mogłyby zmienić radykalnie wyniki
przedstawionej metaanalizy.
Hickson i współpracownicy przeprowadzili
randomizowane badanie kliniczne dotyczące wpływu
probiotyków na rozwój infekcji Clostridium difficile
na 135 pacjentach, którzy otrzymywali szczepy L.casei
DN, L.bulgaricus i S.thermophilus lub placebo przez
7 dni. Redukcję ryzyka określono na 17%, jakkolwiek
w grupie leczonej aktywnie nie stwierdzono żadnego
przypadku CDI (badanie to objęło jednak tylko 8%
3_2014
marzec
Artykuł poglądowy
populacji koniecznej do wyciagnięcia znamiennych
statystycznie wniosków).
W Chinach przeprowadzono badanie dotyczące
zależności efektu ochronnego probiotyków od dawki. Pacjentów podzielono na trzy grupy: jedna z grup
otrzymywała dwa szczepy probiotyczne z rodziny Lactobacillus, druga pojedynczy szczep i placebo, a trzecia
dwie kapsułki placebo. Częstość występowania infekcji
Clostridium difficile w pierwszej grupie wyniosła 1,2%
wobec 9,4% w grupie drugiej i 23,8% w grupie trzeciej.
W przeciwieństwie do przedstawionych wyżej
wyników Pozzoni i wsp. na podstawie własnych badań
obejmujących populację pacjentów powyżej 70 r.ż. nie
wykazali profilaktycznej roli S.boulardii w zapobieganiu
biegunce związanej z Clostridium difficile.
Leczenie infekcji
Najważniejszą zasadą leczenia infekcji Clostridium difficile jest przerwanie stosowania antybiotyku,
który wywołał chorobę, tak szybko jak tylko jest to
bezpieczne dla pacjenta. Stosowanie antybiotyków innych niż przeznaczone do leczenia infekcji Clostridium
difficile wiąże się z dłuższym występowaniem biegunki
i większym ryzykiem nawrotu infekcji Clostridium difficile po leczeniu. Jeżeli leczenie choroby podstawowej
wymaga ciągłego stosowania dodatkowych antybiotyków,
wskazane jest zastąpienie ich preparatami o możliwie
wąskim spektrum (aminoglikozydy, sulfonamidy, makrolidy, wankomycyna, tetracykliny).
Koniecznym elementem leczenia infekcji Clostridium difficile jest stosowanie reżimu sanitarnego.
Personel powinien myć ręce zarówno przed kontaktem
z chorym, jak i po. Mycie rąk wodą z mydłem może
być skuteczniejsze w usuwaniu przetrwalników od
preparatów alkoholowych, ponieważ spory Clostridium
difficile są oporne na działanie alkoholu (przewaga
wody z mydłem została wykazana jedynie w ograniczaniu już istniejącej epidemii – nie potwierdzono tej
przewagi w zapobieganiu przenoszeniu świeżych zakażeń). Powszechnie uważa się, że stosowanie środków
przeciwbiegunkowych jest przeciwwskazane w infekcji
Clostridium difficile, jakkolwiek nie zostało to jednoznacznie dowiedzione w badaniach klinicznych.
14
Pacjenci z potwierdzonym, objawowym zakażeniem (biegunka, bóle brzucha, nudności, wymioty)
powinni być leczeni antybiotykami. Bezobjawowi nosiciele nie powinni być leczeni.
W leczeniu łagodnej lub umiarkowanej postaci
choroby stosowanie metronidazolu i wankomycyny
wiąże się z podobnym odsetkiem wyleczeń.
Zalecaną dawką początkową metronidazolu jest
500 mg stosowane 3x na dobę lub 250 mg 4x na dobę
przez 10-14 dni. Zalecaną drogą podawania leku jest
droga doustna, jakkolwiek podawanie leku dożylnie
nie jest błędem u pacjentów, którzy nie tolerują leku
podawanego doustnie. W razie jednoczesnego podawania
innych antybiotyków leczenie Clostridium difficile należy
kontynuować przez co najmniej 7 dni po zakończeniu
leczenia choroby podstawowej. Dodatnie oznaczenia
Clostridium difficile w stolcu mogą się utrzymywać
nawet do 6 tygodni po zakończeniu leczenia.
Przyczyny nieskuteczności metronidazolu są
słabo poznane. Stężenie podawanego doustnie metronidazolu w stolcu jest wyższe w stolcach wodnistych na
początku leczenia niż w stolcach częściowo uformowanych po kliku dniach leczenia. Stężenie metronidazolu
w jelicie zmniejsza się więc wraz z ustępowaniem zapalenia jelita. Stężenie doustnej wankomycyny w stolcu
pozostaje wysokie w ciągu całej terapii.
Na podstawie wyżej opisanych obserwacji nieskuteczności metronidazolu należy dopatrywać się w spadku
stężenia leku w stolcu poniżej minimalnego stężenia
hamującego (MIC). Oporność Clostridium difficile na
metronidazol była opisywana, jednak występuje rzadko
i nie wykazuje tendencji wzrostowych oraz związku ze
wzrostem ilości niepowodzeń leczenia metronidazolem.
Doustna wankomycyna jest zalecana również
w chorobie o umiarkowanym przebiegu wywołanej przez
szczep epidemiczny, jak również w razie nawrotu choroby.
Leczenie choroby
o ciężkim przebiegu
U pacjentów z ciężkim przebiegiem Clostridium
difficile mogą rozwinąć się objawy ogólnoustrojowej
toksemii przebiegającej z obfitą biegunką. W przypadku
znacznego uszkodzenia jelita grubego choroba może
3_2014
marzec
Artykuł poglądowy
przebiegać również bez biegunki. Pacjent z rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego o ciężkim przebiegu
powinien być leczony na oddziale intensywnej opieki
medycznej lub poddany pilnej interwencji chirurgicznej.
Czynnikami mogącymi wskazywać na ciężki
przebieg choroby są: wiek powyżej 60. roku życia, temperatura ciała powyżej 38oC, poziom albumin poniżej
2,5 mg/dl, leukocytoza powyżej 15 tys./ul, podwyższony
poziom kreatyniny.
Należy zaznaczyć, że decyzje terapeutyczne
uwzględniające ciężkość przebiegu powinny być podejmowane na podstawie całokształtu obrazu klinicznego.
Pacjenci z ciężkim przebiegiem choroby powinni
otrzymywać doustną wankomycynę 4x125 mg jako
leczenie pierwszego rzutu. Najważniejszą zaletą wankomycyny jest w tym wypadku wysokie stężenie leku
w jelicie grubym osiągane od początku i utrzymywane
do końca terapii, a także efekt postantybiotykowy.
Podawanie dojelitowe wankomycyny we wlewkach należy rozważyć u pacjentów, którzy nie tolerują
leczenia doustnego oraz u pacjentów z objawami toksycznego rozdęcia okrężnicy lub niedrożności porażennej, kiedy brak pasażu jelitowego uniemożliwia
osiągnięcie zamierzonych stężeń terapeutycznych leku
w jelicie grubym. Przy podejmowaniu takiej decyzji
należy uwzględnić zwiększone ryzyko perforacji.
Optymalna wielkość dawki doodbytniczej nie
została ustalona. W opisanych dotychczas przypadkach
stosowano dawkę 500 mg w 100 ml 0,9%NaCl podawaną co 6 godzin. W jednym z raportów klinicznych
dotyczącym przypadków megacolon toxicum opisano
korzyści z dekompresji endoskopowej oraz z umieszczenia cewnika w prawej części jelita grubego w celu
płukania jelita wankomycyną w stężeniu 1 mg/ml do
osiągnięcia dawki docelowej 1-2 g na dobę. Dawka
powinna być modyfikowana indywidualnie, ponieważ
w przypadku ciężkiego uszkodzenia jelita wankomycyna
może wchłaniać się i wywoływać objawy toksyczności
(szczególnie u pacjentów z uszkodzeniem nerek).
Dożylne stosowanie antybiotyków
Pacjenci ze znacznie zmniejszonym pasażem
jelitowym mogą odnieść korzyści z zastosowania
15
metronidazolu dożylnie w dawce 500 mg co 8 godzin.
Przy stosowaniu leku w postaci dożylnej możliwe jest
osiągnięcie odpowiednich stężeń leku w jelicie dzięki
wydalaniu z żółcią. Z uwagi na niekorzystne wyniki
badań, w których stosowano metronidazol dożylnie
w monoterapii zaleca się dodatkową formę podania
(doustną lub dojelitową) metronidazolu lub wankomycyny w każdym przypadku.
Dożylne podawanie wankomycyny w przypadku
rzekomobłoniastego zapalenia jelita nie ma uzasadnienia,
ponieważ lek ten nie jest wydalany drogą pokarmową.
Postępowanie chirurgiczne
W wypadku pacjentów z ciężkim, nieodpowiadającym na leczenie w ciągu 48 godzin rzekomobłoniastym zapaleniem jelita, w przypadkach z perforacją lub
niewydolnością wielonarządową należy rozważyć pilną
interwencję chirurgiczną. W przeglądzie retrospektywnym interwencja chirurgiczna dawała najlepsze wyniki
u pacjentów bez zaburzeń immunologicznych w wieku
powyżej 65 lat i z wartościami WBC>20 tys./ul lub
z mleczanami o wartościach 2,2-4,9 mEq/l. Interwencja
chirurgiczna jest zalecana również w wypadku objawów
otrzewnowych, ciężkiego zapalenia jelita lub megacolon
toxicum (toksycznego rozdęcia okrężnicy).
W wypadku interwencji chirurgicznej należy
rozważyć dwa podejścia:
1. Subtotalną kolektomię (usunięcie całego jelita
grubego z wyłonieniem ileostomii i zaoszczędzeniem
odbytnicy). Wykonywanie hemikolektomii, szczególnie lewostronnej, wiąże się z wysoką śmiertelnością
pacjentów.
2. Omijającą ileostomię pętlową z płukaniem jelita
grubego, która może być alternatywą do kolektomii w leczeniu ciężkich przypadków infekcji Clostridium difficile.
W pojedynczym badaniu obejmującym 42 pacjentów
z ciężkim infekcji Clostridium difficile stwierdzono
zmniejszoną śmiertelność u pacjentów poddanych tej
procedurze w porównaniu z grupą, u której wykonywano
kolektomię (19 vs 50%, p=0,006). Podejście to zakładało wykonanie ileostomii pętlowej, śródoperacyjnego
płukania jelita ciepłym glikolem polietylenowym przez
ileostomię i pooperacyjne płukanie w kierunku jelita
3_2014
marzec
Artykuł poglądowy
grubego wankomycyną przez ileostomię. Jelito grube
udało się zaoszczędzić u 93% pacjentów. Podejście to
wymaga jednak dalszych prospektywnych randomizowanych badań.
Leczenie nawrotu CDI
O nawrocie zakażenia mówimy, gdy objawy
ustępują całkowicie w trakcie stosowanego leczenia,
a nawracają po jego zaprzestaniu. Za około połowę
nawrotów dolegliwości odpowiada reinfekcja nowym
szczepem Clostridium difficile. Wśród innych mechanizmów mówi się o możliwości rozwoju bakterii z przetrwalników, które pozostały w jelicie mimo stosowanego
leczenia. Nawroty występują w około 25% przypadków
leczenia zarówno metronidazolem, jak i wankomycyną.
Możliwe są mnogie nawroty u jednego pacjenta. Nie
wydaje się, aby oporność na stosowane antybiotyki była
przyczyną nawrotu. Bezobjawowi nosiciele Clostridium
difficile mają wysoki poziom przeciwciał, natomiast osoby
z niskim poziomem przeciwciał są bardziej podatne na
częste nawroty choroby. Jedną z przyczyn nawrotu może
być też zmiana składu flory jelitowej po zastosowanych
antybiotykach.
W razie nawrotu dolegliwości zawsze należy wykluczyć inne przyczyny biegunki, szczególnie że dodatnie
oznaczenie toksyny w kale nie musi świadczyć o nawrocie.
Należy pamiętać, że przebyte zakażenie Clostridium
difficile może również zainicjować objawy zespołu jelita
drażliwego, rozwój nieswoistej choroby zapalnej jelit,
a także maskować objawy choroby organicznej albo
innej infekcji bakteryjnej lub wirusowej. Objawy pierwszego nawrotu choroby są podobne jak w przy infekcji
pierwotnej i zwykle mają łagodniejszy przebieg. Nawrót
o łagodnym przebiegu może być leczony zachowawczo,
bez użycia antybiotyku. Decyzja o zastosowaniu antybiotyku powinna być podjęta na podstawie ciężkości
zaostrzenia, a nie wcześniejszej ekspozycji na dany lek.
W wypadku nawrotu o charakterze lekkim lub umiarkowanym można zastosować ponownie metronidazol. Po
pierwszym nawrocie leczonym antybiotykami istnieje
wysokie (nawet do 65%) ryzyko kolejnych nawrotów.
Pacjenci z wielokrotnymi nawrotami mogą odnieść
korzyści z leczenia wankomycyną w terapii pulsacyjnej,
16
fidaksomycyną lub rifaksyminą, jak również z dodatku
probiotyków do zastosowanej terapii.
Stosowanie terapii pulsacyjnej wankomycyną
opiera się na założeniu, że nawrót powodują przetrwalniki bakterii, które są w stanie przetrwać początkowe
leczenie. Terapia przerywana umożliwia przetrwalnikom
przekształcenie się do form wegetatywnych, które są
podatne na zastosowany pulsacyjnie antybiotyk. Terapia
pulsacyjna polega na podawaniu wankomycyny co kilka
dni po zakończeniu głównego schematu leczenia. Terapia
stopniowego zmniejszania dawki polega natomiast na
podawaniu wankomycyny we wzrastających odstępach
czasu, po zakończeniu początkowego leczenia.
Schemat ten był oceniany w badaniach obserwacyjnych. Porównywano terapię pulsacyjną z terapią stopniowego zmniejszania dawki i podstawowym
schematem leczenia. Nawrót choroby wystąpił w 31%
w terapii pulsacyjnej oraz w 14% w terapii schodzącej
w porównaniu z nawrotem u 45% pacjentów, u których
zastosowano jedynie schemat podstawowy.
Niewielkie badania serii przypadków wskazały
na możliwą skuteczność leczenia rifaksyminą po zakończeniu terapii wankomycyną nawrotowej postaci zakażenia Clostridium difficile. W jednej z serii przypadków
osiem kobiet z nawrotową postacią infekcji Clostridium
difficile otrzymało dwutygodniowe leczenie rifaksyminą
zaraz po zakończeniu leczenia wankomycyną. U 7 z 8
pacjentek nie stwierdzono dalszych nawrotów choroby.
Wcześniejsza ekspozycja na leki z grupy rifamycyn może być przyczyną powstawania rifampicyno-opornych szczepów Clostridium difficile. W takich przypadkach skuteczność rifaksyminy może być ograniczona.
Fidaksomycyna jest antybiotykiem makrolidowym o aktywności bakteriobójczej względem Clostridium difficile (w przeciwieństwie do metronidazolu
i wankomycyny, które są bakteriostatykami). Lek ten
ma węższe spektrum antybakteryjne niż metronidazol
i wankomycyna, przez co w mniejszym stopniu zaburza
skład naturalnej flory jelitowej.
W randomizowanych badaniach klinicznych
trzeciej fazy dotyczących leczenia lekkiego do umiarkowanego przebiegu infekcji Clostridium difficile wykazano, że fidaksomycyna (w dawce 2x200 mg doustnie)
3_2014
marzec
Artykuł poglądowy
jest równie skuteczna co wankomycyna. Stwierdzono
przy tym istotnie niższy odsetek nawrotów po leczeniu
fidaksomycyną u pacjentów zakażonych szczepami
innymi niż NAP-1. Wśród pacjentów zakażonych
szczepem NAP-1 nie było znamiennych różnic w częstości nawrotów.
Fidaksomycyna może być ważną opcją terapeutyczną u pacjentów z częstymi nawrotami choroby,
a także u pacjentów z pierwotnie dużym ryzykiem
nawrotów.
Lepsze wyniki leczenia fidaksomycyną mogą
również występować w populacji chorych w wieku
powyżej 65 r.ż., a także wśród chorych z niewydolnością
nerek oraz chorych, u których nie można było zaprzestać
stosowanej wcześniej antybiotykoterapii.
Przeszczepy stolca
i odtwarzanie flory jelitowej
Przeszczepem stolca nazywane jest podanie
homogenatu stolca dawcy do przewodu pokarmowego
odpowiednio przygotowanego biorcy. Przeszczepy stolca
stosowane są w medycynie od dekady. Założenie metody
opiera się na odbudowaniu flory jelitowej u osoby zakażonej Clostridium difficile. Metoda ta zdobywa rosnącą
popularność w leczeniu nawracających przypadków
Clostridium difficile.
Głównym ograniczeniem w szerokim zastosowaniu tej metody jest brak dużych badań klinicznych
i wiążący się z tym brak obiektywnych wytycznych oraz
problemy organizacyjne.
Powszechnie uważa się, że dawcą stolca do przeszczepu powinna być osoba wskazana przez biorcę.
Wskazane, by była to osoba spokrewniona. Dawca
przechodzi szereg testów w kierunku zakażenia HCV,
HBV, HIV oraz innych patogenów (w tym jelitowych).
Problemem organizacyjnym mogą być koszty badania
dawcy stolca, który nie jest pacjentem szpitala.
Metoda przeszczepu jest prosta i polega na podaniu homogenatu stolca dawcy do przewodu pokarmowego biorcy. Może się to odbywać przez podanie
homogenatu do kątnicy w trakcie kolonoskopii, przez
podanie do dwunastnicy przez sondę założoną poza
więzadło Treitza lub przez wlewkę doodbytniczą.
17
16 stycznia 2013 r. w NEJM zostały opublikowane wyniki pierwszego randomizowanego badania
klinicznego oceniającego skuteczność leczenia przy
użyciu przeszczepu stolca. Pacjentów podzielono na
trzy grupy. W pierwszej pacjenci otrzymywali standardowe leczenie wankomycyną 4x125 mg przez 14
dni. Druga grupa otrzymywała takie samo leczenie
z następowym płukaniem okrężnicy. Trzecia grupa
otrzymywała leczenie wankomycyną z następowym
płukaniem jelita i podaniem homogenatu stolca przez
sondę nosowo-żółciową.
W założeniach badania każda grupa miała liczyć
po 40 pacjentów. Badanie przerwano ze względów
etycznych po objęciu nim 43 pacjentów. Z grupy 16
pacjentów leczonych przeszczepami stolca 15 (94%) zostało wyleczonych i nie miało nawrotu po 10 tygodniach
obserwacji. 13 z 16 pacjentów zostało wyleczonych po
pojedynczym wlewie stolca, natomiast kolejnych dwóch
wymagało następnego wlewu stolca pobranego od
innego dawcy. W grupie pierwszej leczonej wyłącznie
wankomycyną wyleczenie po 10 tygodniach osiągnięto
u 31% chorych. W grupie drugiej leczonej wankomycyną z następowym płukaniem jelita wyleczenie po 10
tygodniach osiągnięto u 23% chorych.
Wśród 18 pacjentów z nawrotem po leczeniu
wankomycyną zastosowano przeszczep stolca, osiągając
wyleczenie u 15 z nich. Cztrerech pacjentów wymagało
jednak dwukrotnego powtórzenia przeszczepu.
Za kryterium wyleczenia uznano 3-krotne uzyskanie wyniku ujemnego oznaczenia toksyny Clostridium difficile w kale oraz nieobecność biegunki lub biegunkę spowodowaną przyczynami innymi niż Clostridium difficile.
Testy DNA po przeszczepie stolca wykazały
znaczny wzrost różnorodności flory jelitowej.
Specjaliści chorób zakaźnych przeprowadzający
tę procedurę (m.in. dr Orenstein z Mayo Hospital Clinic)
podkreślają, że wyniki są tak zachęcające, że dziwić
powinno niestosowanie tej metody.
Dr Gary Griglone z Meriter Hospital w Madison
wykonuje przeszczepy stolca od około 25 lat. Preferuje
on podawanie przeszczepu stolca przez wlewkę doodbytniczą. Uważa tę metodę za równie skuteczną, a znacznie
tańszą od podawania w trakcie kolonoskopii.
3_2014
marzec
Artykuł poglądowy
Kontrowersje dotyczą także nazwy procedury.
Przeszczep kojarzy nam się nieodłącznie z okaleczeniem
dawcy. Nazwa odtworzenie flory jelitowej może sprzyjać
wyższej akceptacji całej procedury.
Syntetyczny stolec
Z uwagi na kontrowersje jakie budzi przeszczep
stolca oraz ryzyko przeniesienia chorób zakaźnych, a także obiekcje niektórych pacjentów dotyczące procedury,
autorzy badania RePOOPulating postanowili stworzyć
mieszankę bakteryjną mającą zastąpić naturalny stolec.
Od zdrowego dawcy pobrano stolec, z którego
wyizolowano 33 szczepy bakteryjne. Mieszankę tych
szczepów podano dwojgu pacjentom, którzy nie odpowiedzieli na wcześniejsze leczenie infekcji Clostridium
difficile za pomocą metronidazolu i wankomycyny.
Obydwoje pacjenci zarażeni byli hipervirulentnym
szczepem Clostridium difficile (rybotyp 078). W 2-3
dni po podaniu mieszanki bakteryjnej u obydwojga
pacjentów ustąpiła biegunka. Nie stwierdzono również
nawrotu choroby po 6-miesięcznej obserwacji.
W badaniu tym wykazano, że sekwencje rRNA
bakterii użytych w syntetycznym stolcu były rzadkie
u biorców przed leczeniem, natomiast w 6 miesięcy po
leczeniu stanowiły już 25% ich flory jelitowej.
W badaniu tym 33 izolaty bakteryjne zostały
wybrane spośród 62 szczepów wyizolowanych ze stolca
dawcy. Wyeliminowano z mieszanki szczepy oporne na
antybiotyki. Dalszy skład mieszanki dobrano tak, aby
proporcje poszczególnych szczepów bakterii przypominały możliwie najdokładniej florę bakteryjną dawcy.
Alternatywne metody leczenia
W metaanalizie 12 badań obejmującej 1157 pacjentów oceniono osiem różnych antybiotyków w leczeniu CDI (wankomycyna, metronidazol, kwas fusydowy,
nitazoksanid, teicoplanina, rifampicyna, rifaksymina
i bacytracyna). W porównaniu par antybiotyków żaden
antybiotyk nie okazał się wyraźnie skuteczniejszy od innego. Leczenie skojarzone nie przynosiło oczekiwanych
korzyści terapeutycznych.
W niewielkim badaniu 50 pacjentów zasugerowano podobną skuteczność nitazoksanidu i wankomycyny.
18
Teicoplanina może okazać się co najmniej równie
skuteczna co wankomycyna czy metronidazol, chociaż
jest antybiotykiem drogim i niedostępnym w niektórych
krajach.
Wśród niewielkiej liczby pacjentów stosowano
również tigecylinę w dawce 100 mg na dobę (następnie
50 mg co 12 godzin) w połączeniu z wankomycyną
250 mg co 6 godzin i rifaksyminą 550 mg co 12 godzin,
uzyskując ustąpienie opornej na wcześniejsze leczenie
skojarzone infekcji Clostridium difficile.
Zastosowanie przeciwciał monoklonalnych nakierowanych przeciwko toksynom A i B Clostridium
difficile wydaje się zmniejszać częstość nawrotów po
leczeniu. W badaniu z 2007 r. u pacjentów leczonych
wankomycyną lub metronidazolem z dodatkiem przeciwciał monoklonalnych lub placebo nawrót stwierdzono
u 7% w grupie leczonych przeciwciałami i u 25% w grupie
leczonej placebo.
W związku z ważną rolą toksyn Clostridium
difficile w patogenezie choroby, ważnym elementem
terapii wydają się żywice jonowymienne. Ich zaletą
jest brak wpływu na florę jelitową gospodarza. W rzekomobłoniastym zapaleniu jelita grubego colestipol
i cholestyramina nie były tak skuteczne w leczeniu jak
stosowane rutynowo antybiotyki, jakkolwiek mogą być
przydatne jako dodatek do standardowej terapii w razie
nawrotów. W serii 11 przypadków pacjentów z nawracającym CDI leczonych colestipolem z wankomycyną
w schemacie schodzącym uzyskano trwałe wyleczenie
u wszystkich pacjentów.
Żywice jonowymienne oprócz toksyn wiążą
również wankomycynę, dlatego powinny być przyjmowane od dwóch do trzech godzin przed lub po
podaniu wankomycyny. Sugerowane dawkowanie
cholestyraminy to 4 g 3-4x na dobę lub colestipol 5 g 2x
na dobę przez tydzień do dwóch tygodni w połączeniu
z wankomycyną.
Tolevamer jest żywicą jonowymienną dedykowaną do leczenia CDI. Wstępne badania dały obiecujące
wyniki, natomiast dwa duże wieloośrodkowe badania
wykazały mniejszą skuteczność zarówno od wankomycyny, jak i metronidazolu w leczeniu pierwotnej infekcji
Clostridium difficile.
3_2014
marzec
Artykuł poglądowy
Dożylne immunoglobuliny zawierające antytoksynę Clostridium difficile były stosowane u ograniczonej liczby osób z nawracającym lub ciężkim rzekomo
błoniastym zapaleniem jelit. Retrospektywna analiza
18 pacjentów, którzy otrzymali IVIG nie wykazała
znaczących różnic w porównaniu z pacjentami z grupy
kontrolnej.
Łukasz Szwed
lekarz w trakcie specjalizacji z interny
Bibliografia
1. Parkes, Gareth C; Sanderson, Jeremy D; Whelan, Kevin. The Lancet
Infectious Diseases9. 4 (Apr 2009): 237-44.
2. Szajewska H, Skorka A, Ruszczynski M, Gieruszczak-Bialek D.
Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute diarrhoea in
children. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 871-81.
3. Szajewska H, Skorka A, Dylag M. Meta-analysis: Saccharomyces
boulardii for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 257-64.
4. Alfaleh K, Bassler D. Probiotics for prevention of necrotizing
enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev
2008; 1: CD005496.
5. Hedin C., Whelan K, Lindsay JO. Evidence for the use of probiotics
and prebiotics in inflammatory bowel disease: a review of clinical
trials. Proc Nutr Soc 2007; 66: 307-15.
6. Kruis W, Fric P, Pokrotnieks J, et al. Maintaining remission of
ulcerative colitis with the probiotic Escherichia coli Nissle 1917
is as effective as with standard mesalazine. Gut 2004; 53: 1617-23.
7. Kajander K, Myllyluoma E, Rajilic-Stojanovic M, et al. Clinical trial:
multispecies probiotic supplementation alleviates the symptoms
of irritable bowel syndrome and stabilizes intestinal microbiota.
Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 48-57.
8. Whorwell PJ, Altringer L, Morel J, et al. Efficacy of an encapsulated
probiotic Bifidobacterium infantis 35624 in women with irritable
bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1581-90.
9. Food and Agriculture Organization of the UN and WHO. Report
of a joint FAO/WHO working group on drafting guidelines for the
evaluation of probiotics in food. Geneva: World Health Organization, 2002.Feb 20, 2009).
10.Hudspith BN, Rouzard G, Gibson GR, et al. Probiotic bacteria
inhibit epithelial cell IL-8 production: Role of TLR receptor engagement. Gut 2006; 55: A38.
11.Lammers KM, Helwig U, Swennen E, et al. Effect of probiotic
strains on interleukin 8 production by HT29/19A cells. Am J
Gastroenterol 2002; 97: 1182-86.
12.O’Hara AM, O’Regan P, Fanning A, et al. Functional modulation
of human intestinal epithelial cell responses by Bifidobacterium
infantis and Lactobacillus salivarius. Immunology 2006; 118: 202-15.
13.Otte JM, Podolsky DK. Functional modulation of enterocytes by
gram-positive and gram-negative microorganisms. Am J Physiol
Gastrointest Liver Physiol 2004; 286: G613-26.
19
14.Schlee M, Wehkamp J, Altenhoefer A, Oelschlaeger TA, Stange
EF, Fellermann K. Induction of human {beta}-Defensin 2 by the
probiotic Escherichia coli Nissle 1917 is mediated through flagellin.
Infect Immun 2007; 75: 2399-407.
15.Hart AL, Lammers K, Brigidi P, et al. Modulation of human
dendritic cell phenotype and function by probiotic bacteria. Gut
2004; 53: 1602-09.
16.Stagg AJ, Hart AL, Knight SC, Kamm MA. Microbial-gut interactions in health and disease. Interactions between dendritic cells
and bacteria in the regulation of intestinal immunity. Best Pract
Res Clin Gastroenterol 2004; 18: 255-70.
17.Drakes M, Blanchard T, Czinn S. Bacterial probiotic modulation
of dendritic cells. Infect Immun 2004; 72: 3299-309.
18.Kelly CP, Pothoulakis C, Orellana J, Lamont JT. Human colonic
aspirates containing immunoglobulin A antibody to Clostridium
difficile toxin A inhibit toxin A-receptor binding. Gastroenterology
1992; 102: 35-40.
19.Kyne L, Warny M, Qamar A, Kelly CP. Asymptomatic carriage
of Clostridium difficile and serum levels of IgG antibody against
toxin A. N Engl J Med 2000; 342: 390-97.
20.Qamar A, Aboudola S, Warny M, et al. Saccharomyces boulardii
stimulates intestinal immunoglobulin A immune response to Clostridium difficile toxin A in mice. Infect Immun 2001; 69: 2762-65.
21.Trejo FM, Minnaard J, Perez PF, De Antoni GL. Inhibition of
Clostridium difficile growth and adhesion to enterocytes by Bifidobacterium supernatants. Anaerobe 2006; 12: 186-93.
22.Corr SC, Gahan CGM, Hill C. Impact of selected Lactobacillus and
Bifidobacterium species on Listeria monocytogenes infection and
the mucosal immune response. FEMS Immunol Med Microbiol
2007; 50: 380-88.
23.Wullt M, Johansson Hagslatt ML, Odenholt I, Berggren A. Lactobacillus plantarum 299v enhances the concentrations of fecal
short-chain fatty acids in patients with recurrent Clostridium
difficile-associated diarrhea. Dig Dis Sci 2007; 52: 2082-86.
24.Caballero-Franco C, Keller K, De SC, Chadee K. The VSL#3
probiotic formula induces mucin gene expression and secretion
in colonic epithelial cells. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol
2007; 292: G315-22.
25.Pothoulakis C, Kelly CP, Joshi MA, et al. Saccharomyces boulardii
inhibits Clostridium difficile toxin A binding and enterotoxicity
in rat ileum. Gastroenterology 1993; 104: 1108-15.
26.Johnston, Bradley C. PhD; Ma, Stephanie S.Y. MD; Goldenberg,
Joshua Z. BSc; Thorlund, Kristian PhD; Vandvik, Per O. MD,
PhD; Loeb, Mark MD; Guyatt, Gordon H. MD Probiotics for the
Prevention of Clostridium difficile-Associated Diarrhea: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine.
157(12):878-888, December 18, 2012.
27.Hempel S, Newberry SJ, Maher AR, Wang Z, Miles JN, Shanman
R, Johnsen B, Shekelle PG. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and
meta-analysis. JAMA. 2012 May 9;307(18):1959-69. doi: 10.1001/
jama.2012.3507.
28.Videlock, E. J. 1; Cremonini, F. 2* Meta-analysis: probiotics in
antibiotic-associated diarrhoea. Alimentary Pharmacology &
Therapeutics. 35(12):1355-1369, June 2012. [Meta-analysis: META-ANALYSES]
3_2014
marzec
Artykuł poglądowy
Rok 2013 według American Heart Association
Największe osiągnięcia kardiologii
Część 2
Krystyna Knypl
Pierwsza część (GdL 2/2014) była poświęcona opublikowanym w 2013 roku wytycznym oraz badaniom nad patofizjologią i genetyką chorób układu krążenia. Pora na
wyniki badań dotyczących różnych metod terapeutycznych.
Badania dotyczące migotania
przedsionków
Tematem doniesienia dr. F. Gaita i wsp. zatytułowanego Prevalence of Silent Cerebral Ischemia in Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation and Correlation
With Cognitive Function http://www.sciencedirect.com/
science/article/pii/S0735109713025503 jest występowanie niemego niedokrwienia mózgu u osób z napadowym lub utrwalonym migotaniem przedsionków.
Przynajmniej jedno ognisko niemego niedokrwienia
mózgu stwierdzono u osób z napadowym migotaniem
przedsionków w 89% przypadków i u osób z utrwalonym
migotaniem przedsionków w 92% przypadków, podczas
gdy w grupie kontrolnej takie ognisko występowało
w 46% przypadków. Testy oceniające funkcje poznawcze wypadły gorzej u osób z utrwalonym migotaniem
przedsionków.
Z kolei w doniesieniu dr. S.E. Kimmela i wsp.
A Pharmacogenetic versus a Clinical Algorithm for Warfarin Dosing http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/
NEJMoa1310669 oceniano, czy określenie profilu farmakogenetycznego będzie pomocne w dawkowaniu
warfaryny. W 4-tygodniowym badaniu uczestniczyło
1015 pacjentów, u których ustalano dawkę warfaryny na
podstawie testu genetycznego lub wskaźnika INR. Nie
stwierdzono istotnych różnic w obu grupach w zakresie
odsetka pacjentów z osiągniętym terapeutycznym poziomem INR. Testy genetyczne w odniesieniu do leczenia
przeciwzakrzepowego nie okazały się bardziej przydatne
niż tradycyjny sposób monitorowania tego leczenia.
20
Nieco lepsze wyniki dla posługiwania się testami
genetycznymi w dawkowaniu warfaryny uzyskali M. Pirmohamed i wsp., co opisali w doniesieniu A randomized
trial of genotype-guided dosing of warfarin (http://www.
nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1311386). Uzyskali
oni lepsze wyniki w grupie, w której opierano się na
testach genetycznych (227 osób, u 67,4% leczonych
uzyskano terapeutyczny poziom wskaźnika INR; grupa
tradycyjnie leczona 228 osób, u 60,3% uzyskano terapeutyczny poziom wskaźnika INR).
W doniesieniu Comparison of the efficacy and
safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials dr Ch. T. Ruff i wsp. opisują wyniki
metaanalizy nt. leczenia przeciwzakrzepowego http://
www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01406736%2813%2962343-0/abstract. Przeprowadzono ją
na podstawie dostępnych w Medline danych z prac
poświęconych leczeniu przeciwzakrzepowemu, opublikowanych od 1 stycznia 2009 roku do 19 listopada
2013 roku. Wyniki metaanalizy opublikowano 4 grudnia
2013 r., więc czas do namysłu nad oceną niektórych
badań nie był długi! Wyniki dotyczyły leczenia 71 683
pacjentów uczestniczących w 48 badaniach, między
innymi w próbach klinicznych, jak RE-LY (dabigatran),
ROCKET AF (riwaroksaban), ARISTOTLE (apiksaban)
i ENGAGE (endoksaban). W analizowanej grupie 42 411
pacjentów otrzymywało nowy doustny antykoagulant,
a 29 272 pacjentów – warfarynę. Nowe antykoagulanty
zmniejszały o 19% znamiennie bardziej niż warfaryna
3_2014
marzec
Artykuł poglądowy
udar mózgu i inne powikłania zatorowe. Także nowe
leki znamiennie w porównaniu z warfaryną bardziej
obniżały śmiertelność z wszystkich przyczyn. Jednak
w grupie pacjentów dostających nowe leki występowało
znamiennie częściej krwawienie z przewodu pokarmowego jako powikłanie leczenia.
Radość z wyników tej metaanalizy przynajmniej
dla producentów dabigatranu trwała krótko, bo 30
grudnia 2013 roku ogłoszono informację, że Food and
Drug Agency planuje ponowną ocenę bezpieczeństwa
stosowania tego leku.
Opublikowane 28 października w internetowym
wydaniu „American Journal of Neurology” doniesienie dr. S. Chatterjee i wsp. Traditional and Bayesian
Meta-analysis and Mixed Treatment Comparison of
Randomized Trials of New Oral Anticoagulants in Atrial
Fibrillation jest również metaanalizą 6 badań klinicznych,
w których stosowano dabigatran (1 badanie), riwaroksaban (2 badania) i apiksaban (3 badania). W świetle
przytoczonej wyżej decyzji FDA należy zachować powściągliwość co do oceny także tej metaanalizy, choć
autorzy uznali, że z uwagi na lepszą prewencję udaru
mózgu u osób z migotaniem przedsionków leki z grupy
ksabanów powinny być lekami pierwszego wyboru.
Czas i praktyka kliniczna, a nie wyniki pośpiesznie
produkowanych metaanaliz pokażą, jakie jest miejsce
tych leków.
Badanie było randomizowane. Nie stwierdzono różnic
w stanie neurologicznym osób leczonych hipotermią v.
postępowanie tradycyjne.
Z kolei dr N. Nielsen i wsp. na łamach „NEJ
Med” opublikowali doniesienie TTM Trial Investigators.
Targeted temperature management at 33 versus 36oC after
cardiac arrest (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/
NEJMoa1310519), w którym porównano efekt hipotermii
33oC v. 36oC, również w warunkach próby randomizowanej. Nie stwierdzono korzyści neurologicznych u osób,
u których zastosowano hipotermię.
Dr B. Gold i wsp. w doniesieniu o niemal filozoficznym tytule Awakening after cardiac arrest and post
resuscitation hypothermia: Are we pulling the plug too
early? (http://www.resuscitationjournal.com/article/
S0300-9572%2813%2900837-X/abstract) opisują, że
pacjentów po zatrzymaniu krążenia podzielono na
3 grupy: a – „early-awakeners”, gdy świadomość powracała po mniej niż 48 godzinach od zatrzymania
krążenia (69 osób), średni czas powrotu świadomości
9 godzin; b – „intermediate-awakeners”, gdy świadomość
powracała po 48-72 godzinach (10 osób), średni czas
powrotu świadomości 60,5 godziny; c – „late-awakers”
(10 osób), średni czas powrotu świadomości 126 godzin.
Wyniki testów neurologicznych przeprowadzonych
w poszczególnych grupach w 90 dni po wypisaniu ze
szpitala dały wyniki zbliżone.
Badania nad zastosowaniem
hipotermii dla poprawy rokowania
u osób po zatrzymaniu krążenia
Terapeutyczna hipotermia polega na obniżeniu
temperatury ciała pacjenta po nagłym zatrzymaniu
krążenia do 32-34oC w celu zapobieżenia powikłaniom
neurologicznym. Badanie kliniczne Effect of Prehospital Induction of Mild Hypothermia on Survival and
Neurological Status Among Adults With Cardiac Arrest
A Randomized Clinical Trial, którego wyniki opublikował
dr F. Kim i wsp. na łamach JAMA http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1778673 dotyczyło
1359 osób z zatrzymaniem krążenia, u których zastosowano hipotermię przez zastosowanie 2 litrów wlewu
dożylnego 0,9% soli fizjologicznej o temperaturze 4oC.
Wewnątrznaczyniowe leczenie
udaru mózgu
W doniesieniu MR RESCUE Investigators. A Trial
of Imaging Selection and Endovascular Treatment for
Ischemic Stroke opublikowanym na łamach NEJM dr C.S.
Kidwell i wsp. (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/
NEJMoa12127930) opisują wyniki przeprowadzonej
u 118 pacjentów oceny, czy MR obrazowanie mózgu
może być pomocne w wyborze leczenia po udarze –
leczenie endowaskularne v. postępowanie tradycyjne.
Embolektomia nie była lepsza od tradycyjnego postępowania. Do podobnych wniosków doszli dr A. Ciccone
i wsp. w opublikowanym na łamach NEJM (http://www.
nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1213701) doniesieniu SYNTHESIS Expansion Investigators. Endovascular
21
3_2014
marzec
Artykuł poglądowy
Treatment for Acute Ischemic Stroke. W badaniu leczono
362 pacjentów.
Także w doniesieniu dr. J.P. Broderick i wsp. Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators.
Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA
Alone for Stroke opublikowanym na łamach NEJM (http://
www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214300) nie
wykazano wyższości leczenia endowaskularnego nad
tradycyjnym postępowaniem. Badaniem objęto 656
pacjentów.
Niacyna nie obniża ryzyka schorzeń
sercowo-naczyniowych, co więcej
może być szkodliwa
Badanie opisane w doniesieniu HPS2-THRIVE
randomized placebo-controlled trial in 25,673 high-risk
patients of ER niacin/laropiprant: trial design, pre-specified muscle and liver outcomes, and reasons for stopping
study treatment opublikowaneym na łamach „European
Heart Journal” (http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/17/1279.long) wykazało, że stosowanie niacyny
wiąże się z podwyższonym ryzykiem miopatii, 4,4-krotnie większym niż przy podawaniu 40 mg simwastatyny!
I tym sposobem niacyna odjeżdża do muzeum historii
medycyny.
Podsumowanie
Spoglądając na wyniki omówione w doniesieniach nie sposób oprzeć się wrażeniu, że miniony rok
nie przyniósł przełomu w zakresie nowych leków lub
nowych metod postępowania w chorobach układu
krążenia. Wiemy nieco więcej o genetycznych aspektach
powstawania wrodzonych wad serca oraz postawaniu
miażdżycy. Niestety ciągle musimy stosować dietę, nie
palić papierosów i ruszać się. Magiczna tabletka nie
istnieje!
Krystyna Knypl
internista
Piśmiennictwo do obu części artykułu
Wytyczne leczenia schorzeń sercowo-naczyniowych
1. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie
AG, Donato KA, Hu FB, Hubbard VS, Jakicic JM, Kushner
RF, Loria CM, Millen BE, Nonas CA, Pi-Sunyer FX, Stevens J,
Stevens VJ, Wadden TA, Wolfe BM, Yanovski SZ. 2013 AHA/
ACC/TOS guideline for the management of overweight and
obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2013: published online before print November 12, 2013, 10.1161/01.
cir.0000437739.71477.ee.
2. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Bairey Merz
CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D,
Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith
SC Jr, Watson K, Wilson PWF. 2013 ACC/AHA guideline on
the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic
cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. Circulation. 2013: published online
before print November 12, 2013, 10.116
3. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, Coady S, D’Agostino RB Sr, Gibbons R, Greenland P, Lackland DT, Levy
D, O’Donnell CJ, Robinson J, Schwartz JS, Shero ST, Smith
SC Jr, Sorlie P, Stone NJ, Wilson PWF. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of
22
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013:
published online before print November 12, 2013, 10.1161/01.
cir.0000437741.48606.98.
4. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, Hubbard VS, de Jesus JM,
Lee I-M, Lichtenstein AH, Loria CM, Millen BE, Houston
Miller N, Nonas CA, Sacks FM, Smith SC Jr, Svetkey LP,
Wadden TW, Yanovski SZ. 2013 AHA/ACC guideline on
lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013:
published online before print November 12, 2103, 10.1161/01.
cir.0000437740.48606.d1.1/01.cir.0000437738.63853.7a.
Kontrola nadciśnienia tętniczego
Jaffe MG, Lee GA, Young JD, Sidney S, Go AS. Improved
Blood Pressure Control Associated With a Large-Scale Hypertension Program. JAMA. 2013;310(7):699-705. doi:10.1001/
jama.2013.108769.
Kardiologiczne następstwa jakości dzieciństwa
i młodości
1. Reis JP, Loria CM, Launer LJ, Sidney S, Liu K, Jacobs
DR Jr, Zhu N, Lloyd-Jones DM, He K, Yaffe K. Cardiovascular
health through young adulthood and cognitive functioning
in midlife. Ann Neurol. 2013 Feb;73(2):170-9.
3_2014
marzec
Artykuł poglądowy
2. Cespedes J, Briceño G, Farkouh ME, Vedanthan R, Baxter
J, Leal M, Boffetta P, Hunn M, Dennis R, Fuster V. Promotion
of Cardiovascular Health in Preschool Children: 36-Month
Cohort Follow-up. Am J Med. 2013 Dec;126(12):1122-6.
Rehabilitacja kardiologiczna
1. Pack QR, Mansour M, Barboza JS, Hibner BA, Mahan
MG, Ehrman JK, Vanzant MA, Schairer JR, Keteyian SJ. An
early appointment to outpatient cardiac rehabilitation at
hospital discharge improves attendance at orientation: A randomized, single-blind, controlled trial. Circulation 2013; 127
(3), pp. 349-355.
2. Benz Scott L, Gravely S, Sexton TR, Brzostek S, Brown
DL. Effect of patient navigation on enrollment in cardiac rehabilitation. JAMA Internal Medicine 2013;173 (3), pp. 244-246.
3. Pack QR, Goel K, Lahr BD, Greason KL, Squires RW,
Lopez-Jimenez F, Zhang Z, Thomas RJ. Participation in cardiac
rehabilitation and survival after coronary artery bypass graft
surgery: A community-based study. Circulation 2013;128
(6) , pp. 590-597.
4. Turk-Adawi KI, Oldridge NB, Tarima SS, Stason WB,
Shepard DS. Cardiac rehabilitation enrollment among referred patients: Patient and organizational factors. Journal
of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention 2013.
[Epub ahead of print]
Genetyka wrodzonych chorób serca
1. Zaidi S, Choi M, Wakimoto H, Ma L, Jiang J, Overton
JD, Romano-Adesman A, Bjornson RD, Breitbart RE, Brown
KK, Carriero NJ, Cheung YH, Deanfield J, DePalma S, Fakhro KA, Glessner J, Hakonarson H, Italia MJ, Kaltman JR,
Kaski J, Kim R, Kline JK, Lee T, Leipzig J, Lopez A, Mane SM,
Mitchell LE, Newburger JW, Parfenov M, Pe’er I, Porter G,
Roberts AE, Sachidanandam R, Sanders SJ, Seiden HS, State
MW, Subramanian S, Tikhonova IR, Wang W, Warburton D,
White PS, Williams IA, Zhao H, Seidman JG, Brueckner M,
Chung WK, Gelb BD, Goldmuntz E, Seidman CE, Lifton RP.
De novo mutations in histone-modifying genes in congenital
heart disease. Nature. 2013 Jun 13;498(7453):220-3.
2. Pediatric Cardiac Genomics Consortium, Gelb B, Brueckner M, Chung W, Goldmuntz E, Kaltman J, Kaski JP, Kim
R, Kline J, Mercer-Rosa L, Porter G, Roberts A, Rosenberg
E, Seiden H, Seidman C, Sleeper L, Tennstedt S, Kaltman J,
Schramm C, Burns K, Pearson G, Rosenberg E. The Congenital
Heart Disease Genetic Network Study: rationale, design, and
early results. Circ Res. 2013 Feb 15;112(4):698-706.
Bakterie jelitowe a ryzyko schorzeń sercowo-naczyniowych po spożyciu czerwonego mięsa
Koeth RA, Wang Z, Levison BS, Buffa JA, Org E, Sheehy
BT, Britt EB, Fu X, Wu Y, Li L, Smith JD, DiDonato JA, Chen
23
J, Li H, Wu GD, Lewis JD, Warrier M, Brown JM, Krauss
RM, Tang WH, Bushman FD, Lusis AJ, Hazen SL. Intestinal
microbiota metabolism of l-carnitine, a nutrient in red meat,
promotes atherosclerosis. Nature Medicine 19, 576–585 (2013)
doi:10.1038/nm.3145 Received 07 December 2012 Accepted
27 February 2013. Published online 07 April 2013.
Migotanie przedsionków
1. Gaita F, Corsinovi L, Anselmino M, Raimondo C, Pianelli
M, Toso E, Bergamasco L, Boffano C, Valentini MC, Cesarani
F, Scaglione M. Prevalence of Silent Cerebral Ischemia in Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation and Correlation With
Cognitive Function. J Am Coll Cardiol. 2013;62(21):1990-1997.
doi:10.1016/j.jacc.2013.05.074.
2. Kimmel SE, French B, Kasner SE, Johnson JA, Anderson
JL, Gage BF, Rosenberg YD, Eby CS, Madigan RA, McBane
RB, Abdel-Rahman SZ, Stevens SM, Yale S, Mohler ER 3rd,
Fang MC, Shah V, Horenstein RB, Limdi NA, Muldowney
JA 3rd, Gujral J, Delafontaine P, Desnick RJ, Ortel TL, Billett
HH, Pendleton RC, Geller NL, Halperin JL, Goldhaber SZ,
Caldwell MD, Califf RM, Ellenberg JH; COAG Investigators.
A Pharmacogenetic versus a Clinical Algorithm for Warfarin
Dosing. N Engl J Med; 369:2283-2293.
3. Pirmohamed M, Burnside G, Eriksson N, Jorgensen AL,
Toh CH, Nicholson T, Kesteven P, Christersson C, Wahlström
B, Stafberg C, Zhang JE, Leathart JB, Kohnke H, Maitland-van der Zee AH, Williamson PR, Daly AK, Avery P, Kamali
F, Wadelius M; EU-PACT Group. A Randomized Trial of
Genotype-Guided Dosing of Warfarin. N Engl J Med 2013;
369:2294-2303.
4. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, Camm AJ, Weitz JI, Lewis BS,
Parkhomenko A, Yamashita T, Antman EM. Comparison of the
efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in
patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised
trials. Lancet 2013; DOI: 10.1016/S0140-6736(13)62343-0.
5. Chatterjee S, Sardar P, Biondi-Zoccai G, Kumbhani
DJ. New Oral Anticoagulants and the Risk of Intracranial
Hemorrhage: Traditional and Bayesian Meta-analysis and
Mixed Treatment Comparison of Randomized Trials of New
Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation. JAMA Neurol.
2013;70(12):1486-1490. doi:10.1001/jamaneurol.2013.4021.
Hipotermia dla poprawy rokowania u osób
po zatrzymaniu krążenia
1. Kim F, Nichol G, Maynard C, Hallstrom A, Kudenchuk
PJ, Rea T, Copass MK, Carlbom D, Deem S, Longstreth WT Jr,
Olsufka M, Cobb LA. Effect of Prehospital Induction of Mild
Hypothermia on Survival and Neurological Status Among
Adults With Cardiac Arrest A Randomized Clinical Trial.
JAMA. 2013 Nov 17.
3_2014
marzec
Artykuł poglądowy
2. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y,
Hassager C, Horn J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis
T, Stammet P, Wanscher M, Wise MP, Åneman A, Al-Subaie
N, Boesgaard S, Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge JF, Hingston CD, Juffermans NP, Koopmans M, Køber L, Langørgen J,
Lilja G, Møller JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer
C, Winkel P, Friberg H; TTM Trial Investigators. Targeted
temperature management at 33 versus 36⁰ C after cardiac
arrest. N Engl J Med 2013.
3. Gold B, Puertas L, Davis SP, Metzger A, Yannopoulos D,
Oakes DA, Lick CJ, Gillquist DL, Holm SY, Olsen JD, Jain S,
Lurie KG. Awakening after cardiac arrest and post resuscitation
hypothermia: Are we pulling the plug too early? Resuscitation
(2013). doi:pii: S0300-9572(13)00837-X. 10.1016/j.resuscitation.2013.10.030.
Wewnątrznaczyniowe leczenie udaru mózgu
1. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, Alger JR, Nenov V,
Ajani Z, Feng L, Meyer BC, Olson S, Schwamm LH, Yoo AJ,
Marshall RS, Meyers PM, Yavagal DR, Wintermark M, Guzy
J, Starkman S, Saver JL; MR RESCUE Investigators. A Trial of
Imaging Selection and Endovascular Treatment for Ischemic
Stroke. N Engl J Med 2013;368:914-23.
2. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A, Ponzio
M, Sterzi R, Boccardi E; SYNTHESIS Expansion Investigators.
Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke. N Engl
J Med 2013;368:904-13.
3. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, Yeatts SD,
Khatri P, Hill MD, Jauch EC, Jovin TG, Yan B, Silver FL, von
Kummer R, Molina CA, Demaerschalk BM, Budzik R, Clark
WM, Zaidat OO, Malisch TW, Goyal M, Schonewille WJ,
Mazighi M, Engelter ST, Anderson C, Spilker J, Carrozzella J,
Ryckborst KJ, Janis LS, Martin RH, Foster LD, Tomsick TA;
Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators.
Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA
Alone for Stroke. N Engl J Med 2013;368:893-903.
Niacyna
HPS2-THRIVE Collaborative Group, Haynes R, Jiang L,
Hopewell JC, Li J, Chen F, Parish S, Landray MJ, Collins R,
Armitage J, Collins R, Armitage J, Baigent C, Chen Z, Landray
M, Chen Y, Jiang L, Pedersen T, Landray M, Bowman L, Chen
F, Hill M, Haynes R, Knott C, Rahimi K, Tobert J, Sleight P,
Simpson D, Parish S, Baxter A, Lay M, Bray C, Wincott E,
Leijenhorst G, Skattebol A, Moen G, Mitchel Y, Kuznetsova O,
Macmahon S, Kjekshus J, Hill C, Lam TH, Sandercock P, Peto R,
Hopewell JC. HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled
trial in 25,673 high-risk patients of ER niacin/laropiprant: trial
design, pre-specified muscle and liver outcomes, and reasons
for stopping study treatment. Eur Heart J (2013).
NOWOŚCI
Wartość mammografii profilaktycznej zmarło 180 kobiet w grupie
Na łamach „British Medical Journal” ukazało się doniesienie prof. A.B. Millera i wsp.
zatytułowane Twenty-five year
follow-up for breast cancer incidence and mortality of the
Canadian National Breast
Screening Group: Randomized
screening trial, które wzbudziło
żywe zainteresowanie czytelników tego pisma.
Celem badania było porównanie śmiertelności z powodu
raka piersi w odniesieniu do
dwóch grup kobiet w wieku 40-59 lat, poddawanych corocznej
mammografii v. kontrolowanych rutynowo przedmiotowym badaniem lekarskim.
W obserwacji wzięło udział
15 ośrodków medycznych z 6
prowincji Kanady, a objęto nią
89 835 kobiet w które randomizowano do grupy, w której
wykonywano mammografię
lub przeprowadzano rutynowe badanie przedmiotowe lekarskie. Końcowym punktem
był zgon z powodu raka piersi.
W ciągu 5 lat od zakwalifikowania pacjentek do badania
rozpoznano 666 przypadków
raka piersi w grupie kontrolowanej mamograficznie na
44 925 pacjentek z tej grupy
i 524 przypadki w grupie kontrolnej liczącej 44 910 kobiet.
W ciągu 25 lat obserwacji
badanej mammograficznie
i 171 kobiet w grupie kontrolnej. W grupie kontrolowanej
mammograficznie w ciągu 15
lat miało miejsce 106 fałszywie dodatnich rozpoznań raka
piersi.
We wnioskach autorzy piszą, że coroczne wykonywanie
mammografii profilaktycznej w odniesieniu do kobiet
z grupy wiekowej 40-59 lat nie
zmniejsza śmiertelności z powodu raka piersi. Fałszywie
dodatnie rozpoznanie dotyczyło na przestrzeni całego
okresu obserwacji 22% kobiet,
czyli 106 kobiet miało fałszywą
diagnozę raka na 484 posta-
wione rozpoznania. Autorzy
podkreślają w doniesieniu, że
dzięki mammografii wykonywanej ze wskazań lekarskich
(której nie należy utożsamiać
z rutynowymi badaniami
screeningowymi) można wykryć raka piersi wcześniej niż
badaniem fizykalnym, dzięki
czemu leczenie jest łatwiejsze,
a rokowanie lepsze.
Doniesieniu towarzyszy
artykuł wstępny dr. Mette
Kalgera i Michaela Brethauera pod wymownym tytułem
Too much mammography,
w którym autorzy postulują
rewizję poglądów na temat
rutynowego wykonywania
profilaktycznej mammografii.
Źródło: http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366#aff-1, http://www.bmj.com/content/348/bmj.g1403
24
3_2014
marzec
Nasz jubileusz
Pożar uczu� w Marysieńce
@Curcuma_Zedoaria
R
Rys. Zen
edaktor
Rogaś
przetarł zlepione
snem oczęta. Za oknem
rozpoczynał się kolejny
dzień jedynej słusznej
historii. Radosne słonko
dumnie przyświecało zwykłej krzątaninie. Klaksony
aut i ludzkie głosy, dźwięki
piosenek, trzaskanie drzwi
windy, brzęk tłuczonego
szkła i sapanie śmieciarki, wszystko to
nastrajało tak słodko. Przez opuszczone rolety poranna poświata dyskretnie łaskotała Rogasiowe oblicze.
Hej, hej, pomyślał szczęśliwy. Znowu kolejny,
śliczny dzień. Co by tu robić?
Najlepiej nie wstawaj, zaburczała kołdra. E tam,
co mu będziesz zabraniać, facet jest wolny, na urlopie,
niech robi, co chce. Pokój dojrzewał, zrzucając resztki snu.
Dyżurny karaluch syty i dumny wodził okiem po
włościach. Los mu dogodził, nie mógł narzekać. Jednak
miejsce narodzin określa byt...
Hotel powoli budził się do życia. Nozdrza Rogasia
drażnił boski zapach przypalonej jajecznicy na szynce.
Nie, na boczku. Na szynce, upierał się Rogasiowy zmysł
węchu. Na boczku, burczał pusty brzuch. Ech, sam
pójdę sprawdzić, pomyślał Rogaś. Zwlókł się z pościeli
i podreptał do łazienki. Z kranu z zimną wodą poleciała
zimna. O cholera, zdziwił się. To było nieoczekiwane.
Czmychnęły resztki snu. Preludium dnia – piękna
chwila między ustami a brzegiem pucharu. Chwilo,
25
trwaj. Kochał ten stan przymglonej świadomości, gdy
do mózgu docierają wybrane, przyjemne bodźce, a rozespane myśli z trudem składają się w całość. Ale cóż.
Czas przyspieszyć.
Wskoczył w ancug, nasunął kapcie i zjechał do
jadalni. Lekkim krokiem płynął między stolikami. Goście hotelowi patrzyli na niego przyjaźnie. Wyłapywał
zachwycone spojrzenia kobiet. Sprawiały mu niemal
fizyczną rozkosz.
Tak, był w formie. Był boski, gibki, piękny i inteligentny. Ze wszech miar pożądany. Oślepiał bielą
uśmiechu. Zniewalał niebieskim spojrzeniem. W szklanym atelier hotelowego lobby czuł się jak prawdziwa
złota rybka.
ajważniejsze to mieć pomysł na siebie, a on miał!
Wiedział, jak się sprzedać i nie stracić. Wiedział,
że najważniejsze to ufać. Dlatego już dawno zaufał sobie.
To był najlepszy krok w przyszłość i najlepsza inwestycja.
Głęboka wiara dawała Rogasiowi siłę. Zauważył, że z jego pewności czerpią inni. A zwłaszcza inne.
Dążyły do niego, gdziekolwiek się pokazał. Przeciskały
przez tłum gapiów lub wielbicieli. Wypełniały hotelowe
korytarze. Wieńcem otaczały jego auto na parkingu.
Wodziły za nim rozkochanym spojrzeniem. Skracały
suknie i pogłębiały dekolty. Odchylały smukłe szyje,
prosząc: Ach, ujrzyj mnie, dotknij, wyróżnij... Wybierz...
Wybierz... Wybierz właśnie mnie... – mknęło za nim
nieme zaklęcie.
A on patrzył uważnie, karmiąc się radosnym oczekiwaniem. Wsłuchiwał się w siebie, czekając na znak...
Był wolny. Bez zobowiązań. Życie nie miało ograniczeń.
Z apetytem pochłaniał śniadanie. Nie odmawiał
sobie niczego, a nadal zachwycał chłopięcą sylwetką.
Nawet sztućce w jego dłoni wyglądały na szczęśliwe...
Niesamowite, pomyślał.
ogaś właściwie przyjechał tutaj świętować. Przywiózł miastu najcenniejszy dar – siebie. Wprost
z Paryża, gdzie przebywał na Światowym Kongresie
N
R
3_2014
marzec
Nasz jubileusz
Praw Pacjenta prowadzonym przez polskie NFZ. On,
światowa gwiazda dziennikarstwa medycznego, przyjechał na uroczystość dwulecia miesięcznika „Modne
Diagnozy”. Małe nic nie znaczące środowiskowe pisemko
w dwa lata urosło do rangi znaczącego opiniotwórczego
miesięcznika.
Wiedział i ostrzegał: Nie zakładajcie tylu podsłuchów, zwolnijcie połowę szpiegów pod przykryciem.
Wasze nakłady na monitoring tej gazety uczynią z niej
najważniejsze pismo branżowe w kraju! Ale nikt nie
chciał go słuchać. Aż spełniło się proroctwo.
Obchody rocznicy naszego niezależnego pisma
„Modne Diagnozy” – pisano w zaproszeniu – uświetnione obecnością Pańskiej znakomitej osoby, z pewnością na długo pozostaną w pamięci wszystkich gości
i czytelników.”
Kierownictwo stacji telewizyjnej To-Nie-Ten
uparło się, żeby go wysłać. Słuchajcie, Rogaś, mówił
naczelny, popatrzycie, posłuchacie, ponotujecie co, gdzie,
kto z kim i za ile. Władza jest zainteresowana. A potem
jak zwykle będzie z tego znakomity reportaż.
Dziennikarstwo to misja. Nie ma co kręcić nosem. Droga do świetności wiedzie przez pracę. A on
był Judymem klawiatury. No to wrzucił parę łachów
do wozu i jest...
Rozważania Rogasia przerwała jakaś kobieta.
– Przepraszam, szanowny, chciałam się przedstawić. Redaktor naczelna jestem.
Z podekscytowania zadrżały mu nogi, a ślina
zaschła w ustach. Jej czarna obcisła suknia, nienagannie
rozkrojona wzdłuż uda, pieściła ciało i umysł. Głęboki
dekolt zapraszał. Wężowym ruchem ściągnęła czarne
rękawiczki i usiadła przy stoliku.
Nagle zrobiło się gorąco. W szklanym holu zabrakło powietrza. Wentylatory zastygły w pół śmigła.
Stolik podskoczył i wydawszy ciche westchnienie, zapadł się w sobie. W głębokiej ciszy zawisło milczenie
pozostałych kobiet...
– Madame – westchnął Rogaś. – Bardzo mi miło
panią poznać.
Zza ramienia naczelnej wysunął się zatroskany
mężczyzna ze srebrną tacą, na której leżały cztery skręty*.
– Zapalimy? – zapytał.
– To sekretarz redakcji – wyjaśniła naczelna. –
Oboje będziemy dbać o pana potrzeby, redaktorze.
Impreza zaczyna się obiadem. Następnie przechodzimy
do sali wykładowej, gdzie będziemy słuchać pana, redaktorze i znamienitych gości. A wieczorem bal, wielki
bal lekarza. Aż do rana... Proszę zbierać siły – szepnęła
mu do ucha, wstając od stolika.
I stali tak zastygli, sekretarz i redaktor, śledząc
wzrokiem oddalającą się naczelną... Perfekcyjna, pomyślał. Sięgnął po skręta.
Ach, jakie to niespodzianki na człowieka czyhają.
Nie, nie żałował, że tu przyjechał.
Na obiad zjadł mało co, chcąc uniknąć wzdęć.
Wbił się w garnitur, zawiązał jedwabny fular i ruszył
w nieznane.
W
Rys. Zen
pustym holu nieopodal sali konferencyjnej na
zapomnianym krześle siedziała drobna blondynka.
Spokojna, o dyskretnej, nierzucającej się w oczy urodzie,
patrzyła smutno na ściany hotelu, którego gwiazdą
i ozdobą tak niedawno była. No cóż, łaska pańska na
26
* Czwarty dla autorki.
3_2014
marzec
Nasz jubileusz
Rys. Zen
N
a sali konferencyjnej panował
mrok i cisza wałkowana jednostajnym
terkotem wentylatorów. Kryształowe żyrandole siały dyskretne blaski. Wykładzina
tłumiła kroki spóźnionych słuchaczy. Redaktor Rogaś
zajął miejsce pośrodku stołu konferencyjnego. Setki
utkwionych w nim rozkochanych kobiecych oczu dodawało mu odwagi i dowcipu. Obok usiadła naczelna.
Zamieniła poranną czarną suknię na gustowny kostium
Chanel ze słomkowym kapeluszem i torebką z krokodylej skóry. Szyję spowijał pereł blask. Jej perfuma
mąciła mu mózg.
Taka feta, dwulecie znakomitej gazety, cała władza
w rękach tej kobiety. Patrzył z podziwem.
Do sali wkroczyła wysoka blondynka od stóp
do głów spowita w klejnoty,
dzierżąc w ręku jajo Faberge.
Tuż za nią postawny mężczyzna
z rozgorączkowanym obliczem,
bezustannie kichający, spowity
w obłok chusteczek. Dalej jakaś
baba z kijem od miotły, ukryta
za pękiem smyczowanych kotów.
Rogaś ze zdziwieniem zauważył,
że prawie każda osoba dzierży na
kolanach kota... Straszna myśl
przecięła głowę: weterynarze!
– Witam na uroczystych
obchodach dwulecia „Diagnoz
Modnych” – zagaiła redaktor
naczelna.
Odetchnął... Ci ludzie
mieli po prostu kota... niektórzy
nawet kilka. Gdzieniegdzie salę
27
rozświetlały uśmiechnięte psie pyski, pozostając jednak
w istotnej mniejszości. Jego uwagę na chwilę przykuł
zgrabny prowincjonalny koń. Spod łokcia doszło go
gruchanie świnek morskich. Hotelowy karaluch znowu
wybałuszał gały. W akwarium pływały tłuste ryby pod
krawatem. W półmroku sali wszystko zdawało się lekko
lewitować. Chwilo, trwaj, westchnął Rogaś.
Naczelna wyłuszczyła tezy. Zaproszeni goście
wygłosili referaty, rzutnik spocony z nadmiaru pracy
wypluwał kolejne kolorowe słupki. Goście i ich zwierzęta
powoli zapadali w sen...
– I to by było na tyle – podsumowała naczelna. –
Zapraszam państwa na bal. Redaktorze, proszę.
ociągnęła go za sobą i jednym szusem wskoczyli
na stół. Przywarli do siebie z prasową namiętnością. Spod butów poleciały złote skry. Cięli hołubce,
wzniecając płomienie. Nikt nie był w stanie cenzurować
tego niezwykłego zjawiska. Ogień rozprzestrzeniał się
po sali, ogarniając ludzi i zwierzęta. Korowód płynął
nad miastem.
Hotel Marysieńka płonął w pożarze namiętności.
P
@Curcuma_Zedoaria
psychiatra
Rys. Zen
pstrym koniu jeździ,
a jeszcze tak całkiem,
całkiem, całkiem niedawno… westchnęła.
3_2014
marzec
Na dyżurze
Mój pierwszy pacjent
Rys
. Ze
n
Monika Jezierska-Kazberuk*
Egzamin na studia medyczne oblałam. O równouprawnieniu i niedyskryminacji nikt
wtedy nie słyszał, o gender tym bardziej, a czasy były takie, że dziewczyna musiała
uzyskać znacznie więcej punktów na egzaminie wstępnym niż chłopak, aby zdać. Ja
miałam nie tylko nieprawidłową płeć (XX), ale jeszcze dodatkowo niewłaściwe pochodzenie, bo zgniłe inteligenckie, a nie praworządne robotniczo-chłopskie. Aby odpokutować te winy i uzyskać potrzebne punkty (8 sztuk), musiałam iść do pracy (po
jednym punkcie za 1 miesiąc). Jako salowa, do naszego szpitala.
M
ieszkałam wtedy w małym mieście w centralnej
Polsce, szpital był powiatowy i miał jedynie najniezbędniejsze oddziały: internę, pediatrię, chirurgię,
ginekologię i położnictwo, do tego izba przyjęć połączona
z dyżurem – i tyle. Jako salowa pracowałam na izbie.
Na izbie sporo się działo, zwłaszcza w miesiącach letnich i jesiennych, bo dookoła okolica rolnicza, prace polowe dostarczały pacjentów regularnie,
a wraz z nimi emocji. Głównymi pacjentami byli
rolnicy – przede wszystkim z urazami. Na IP królowały odrąbane lub odcięte na sieczkarni palce, rany
kłute widłami, rany szarpane piłą czy gracą, kopnięcie
przez konia czy tzw. ligającą krowę. I sprawy mniej
krwawe – zapalenia płuc, biegunki, kolki nerkowe
i „wątrobowe”, nadciśnienie, użądlenia etc. bardziej
internistyczny asortyment.
Była jesień, ale dni ciepłe, prace polowe trwały
w najlepsze, wobec tego chirurdzy mieli pełne ręce
roboty i głównie przebywali na tzw. zabiegówce. Ja,
położna oraz internista siedzieliśmy w poradni internistyczno-ginekologicznej, gdzie było zdecydowanie
spokojniej. Przyszedł właśnie sanitariusz z rentgena
i wszyscy byliśmy w trakcie przygotowywania kawy
z tzw. gruntem, czyli po turecku (dla ludzi urodzonych
po 1980 roku: 3 łyżeczki zmielonej kawy sypało się do
szklanki, zalewało wrzątkiem i przykrywało szklankę
spodeczkiem; kawa naciągała, a tzw. fusy opadały na
dno, jako „grunt”; po wypiciu naparu grunt można było
zalać wrzątkiem jeszcze raz).
28
I
wtedy przyżeglował jegomościunio. Określenie „przyżeglował” było absolutnie adekwatne, bo pan szedł
miękkim halsem, wyraźnie „pod wpływem”. Ubrany
był w kremplinowy kremowy garniturek, fioletową
nylonową koszulę, wyglądał zatem mocno wytwornie.
Wszedł spokojnie, grzecznie się przywitał, szurnął nóżką
i poprosił o pomoc.
– Służbo zdrowia kochana, pomóżcie, wyciągnijcie
mi to, bo głupio wygląda, ludzie się za mną na mieście
oglądają...
I wtedy zobaczyliśmy, że u niego z lewej okolicy klatki piersiowej, blisko dołu pachowego sterczała
rękojeść na pierwszy rzut oka sporego noża. Wszyscy
osłupieliśmy. Jegomościunio stał, chwiejąc się leciutko.
Zorientował się, że chyba nie usłyszeliśmy grzecznej
prośby. Zaczął jeszcze raz:
– No, pomóżcie, były imieniny i ktoś mi to wetknął.
Nie wiem kto, bo spałem. Trzeba wyjąć, no... – I zaczął
wiotką łapką coś gmerać przy tej rękojeści. Ten widok
otrzeźwił nas wszystkich. Z okrzykiem „NIE RUSZAĆ!!!”
internista i sanitariusz złapali pacjenta, usadzili na
pierwszy lepszy wózek i pędem zawieźli do zabiegówki,
do chirurgów.
Potem okazało się, że nóż nie uszkodził nic
poważnego, ostrze ześliznęło się po żebrze i utknęło
w mięśniach. Wystarczyło go wyjąć i zaopatrzyć ranę.
Faktycznie tylko głupio wyglądało... •
*Specjalista medycyny rodzinnej
3_2014
marzec
Na dyżurze
Lekarski zwierzyniec
Monika Jezierska-Kazberuk
Jestem zagorzałą wielbicielką wszelkiego zwierza, ze specjalnym umiłowaniem małych stworzeń futerkowych – uwielbiam świnki morskie, chomiki, jeże, wiewiórki,
myszy, koszatniczki – ten cały drobiazg bytujący na końcu lub prawie na końcu łańcucha pokarmowego. Kocham psy maści i rasy wszelakiej, takoż koty, lubię kozy, krowy (stanowią dowód, że cierpliwość potrafi przemienić trawę w mleko), konie, no
i naszych krewnych bardziej egzotycznych: kraby, papugi, fenki, małpki, surykatki,
pieski preriowe... Podziwiam lwy, gepardy, pumy, karakale, pandy, lemury... Od najmłodszych lat ulubionym moim zajęciem było oglądanie obrazków w Wielkiej Encyklopedii Zwierząt i gdybym miała jeszcze jedno życie do przeżycia, to wybrałabym na
pewno weterynarię ze specjalizacją małe zwierzęta.
Ale ja wcale nie o tym...
Lekarz-praktyk styka się ze światem zwierząt
zupełnie innego autoramentu: pchły, wszy, świerzbowce,
nużeńce, przywry, tasiemce, glisty etc. paskudztwo, co
nie dość, że wstrętne wizualnie, to jeszcze żywotne
i trudne do leczenia.
Ale ja nadal nie o tym...
Chciałam Wam opowiedzieć o niewielkim stworzeniu, z którym miałam lata temu pewną przygodę i nie
zapomnę jej do końca życia.
Dawno, dawno temu, będąc młodą lekarką
w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej, miałam
obowiązkowe dyżury ginekologiczno-położnicze w klinice. Zwykle wyglądało to tak, że tzw. trzeci dyżurant
wprawiał się w pisaniu na maszynie, służąc za sekretarkę
„starszym”, a badać to mu pozwalano rzadko i tylko
pacjentki tzw. niczyje. No i oczywiście trzymał haki,
ganiał po krew do stacji krwiodawstwa, kręcił waciki na
palcu, mył wzierniki etc. Toteż najlepiej się dyżurowało
na IP lub na oddziale septycznym, bo tam przychodziły
pacjentki, które nie mały swojego ginekologa.
Był chyba czerwiec, bardzo ciepło. W ogrodzie
botanicznym kwitły azalie. Dyżur bardzo spokojny,
29
pacjentek nie było. Pierwszy dyżurny poszedł spać, drugi
dyżurny zaszył się w bibliotece (wcześniej polecił dzwonić,
ale tylko jak się COŚ będzie działo); na izbie zostałam
ja i bardzo doświadczona położna – pani Zosia. (Pani
Zosia nauczyła mnie wszystkiego praktycznego z dziedziny ginekologii i położnictwa, dziękuję!) Gadałyśmy
sobie leniwie o niebie, chlebie i xxxxx Maryni, co w tej
klinice było jak najbardziej na miejscu.
I wtedy jak tajfun
wtargnęła na IP dziewoja
Dziewoja była rosła, biuściasta, blondynowata
i rycząca wniebogłosy, z bardzo rozmazanym makijażem. Ponieważ wtedy były czasy stosowania tzw. cieni
tureckich (eeech, lata 80...) o mocno ostrych barwach
, to efekt kolorystyczny był taki bardziej fowistyczny.
Dziewoja, chlipiąc, oświadczyła, że jest w ciąży.
Z ciężkim westchnieniem wyciągnęłam tzw.
płachtę, czyli kartę ciąży formatu A4 i zaczęłam pracowicie stukać na maszynie wywiad: imię, nazwisko, wiek,
data ostatniej miesiączki...
Dziewoja odparła że 6 dni temu. Po starannym
dopytaniu okazało się, że 6 dni temu zaczęła miesiączkę.
3_2014
marzec
Na dyżurze
A kiedy był ostatni stosunek? Odpowiedź padła, że przed
chwilą, może jakąś godzinę temu.
Spojrzałam na panią Zosię – ta wymownie narysowała na czole kółeczko i szepnęła scenicznym szeptem,
że psychiatria jest naprzeciwko, w takim białym budynku.
Dziewoja chlipała na stołku. Tchnęła z niej rozpacz. I jakaś taka granitowa pewność co do tej ciąży.
A ja wtedy zupełnie odeszłam od klasycznego wywiadu
i zapytałam najgłupiej pod słońcem:
– A dlaczego pani sądzi, że jest w ciąży?
– A bo ja znalazłam plemnika... buuuuuuu... pod
prysznicem... BUUUUUUU!
– Ło matko, a cóż on tam robił???
– Merdał ogonkiem... buuuuuu...
– ...???!!!
Zesztywniałam... Pani Zosia przejęła sprawę
w swoje fachowe ręce i wysłała dziewoję na test ciążowy,
mrucząc coś pod nosem o urojeniach czy halucynacjach...
Spędziłam resztę dyżuru otrząsając się z wstrząsu
oraz intensywnie myśląc, cóż ta pannica mogła pod tym
prysznicem zobaczyć...
I wymyśliłam!
Widziała RYBIKA!!!
Rys. Zen
Monika Jezierska-Kazberuk
specjalista medycyny rodzinnej
Rybik cukrowy (Lepisma saccharina) – zaliczany
do szczeciogonków (Thysanura), komensal człowieka. Jego
nazwa wzięła się od srebrzystej łuseczki pokrywającej ciało
oraz zwinnego poruszania się.
Wygląd: Srebrzysty bezskrzydły owad długości 7-10 mm.
Ma długie, nitkowate czułki. Przy końcu odwłoka rybik
ma trzy szczecinki.
Występowanie: Zdaniem naukowców rybiki trafiły do Europy z tropików (stąd ich upodobanie do ciepłych i wilgotnych
miejsc). Występują powszechnie w domach, piekarniach
i innych ciepłych i dość wilgotnych pomieszczeniach,
w których może znaleźć pożywienie. Rybiki prowadzą
nocny tryb życia, nie lubią światła.
30
Pokarm: Ulubiony pokarm rybika cukrowego stanowią
produkty zawierające skrobię i inne polisacharydy: kleje
organiczne, resztki ze stołu, cukry, a także martwe owady
(owadzi pancerz zawiera chitynę – polisacharyd). Zdolność
trawienia celulozy umożliwia rybikom zjadanie papieru.
Rybik może przeżyć bez pożywienia około roku.
Rozmnażanie: Samica składa 2-20 żółtawych jajeczek.
Larwa osiąga dojrzałość po czterech wylinkach (ok. roku).
Rybik przechodzi przeobrażenie niezupełne. Żyje osiem lat.
Bibliografia: Helgard. Reichholf-Riehm: Owady. Warszawa, Świat
Książki 1997, s. 20. ISBN 8371294425.
Źródło: http://pl.wikipedia.org/wiki/Rybik_cukrowy
3_2014
marzec
Na dyżurze
Dusz obojętnych nie chce ani niebo, ani piekło. Dante Alighieri
Doktor Sympatico-Empatico
i Mister Asert
Rafał Stadryniak = @Grypa
Nasz Doktor siedział sobie w poz jak u pana Boga za piecem. Na zewnątrz burze
i wojny, a nasz poz spokojny – zrymował w zamyśleniu. Chociaż ostatnio coś źle się
działo, bo jakieś odpryski wiadomości i dziwne famy przeciekały pod spokojną swojską strzechę.
Dwie twarze Doktora
Pacjenci byli jakby bardziej najeżeni. Czasem
któryś w razie nienatychmiastowego gabinetowzięcia
rzucał ironicznie: – Jeszcze wam za mało płacą, czyli –
poprawiał się natychmiast – płacimy?
Doktor był ponad to. Wiedział doskonale, że wszystkim i tak nie wygodzi, a nadmierne
staranie jest nieprofesjonalne. Pacjent obsłużony
zbyt ekspresowo zaczyna snuć podejrzenia, czy aby
za jego wizytę poz nie zdziera z NFZ jakichś kokosów. Otóż nie zdziera, nie zdziera. Doktor powtórzył sobie ostatnią frazę kilka razy na głos, aż uzyskał odpowiednie brzmienie: Nie zdziera, a szkoda.
A właściwie za co NFZ płaci podstawowej opiece
zdrowotnej? Bo nie za pracę, ale za czujność, kapitację,
może kawitację, czy jak to nie nazwać. Tak naprawdę płaci
za branie na klatę wszystkich bólów systemu. Z braku
odpowiedniej wysokości nakładów na sektor zdrowia
nadrabia się empatią, sympatią, miłością i ilością wizyt,
które mają działać jak psychoterapia.
Nasz Doktor miał wystarczająco dużo czasu
między kolejnymi pacjentami, wszak myśl ludzka jest
szybka, więc analizował sposób, w jaki wykonuje swoje
powołanie. Wcale nie zdziwił się odkryciem, że ma dwie
twarze zawodowe. Do Światowida daleko, ale to i tak
zawsze jakieś urozmaicenie.
31
Dwie natury Doktora
Jedno oblicze, jasne i ufne, nazywało się Sympatico-Empatico. Niby prosta sprawa, a też trzeba uważać,
żeby nie przesłodzić. Dr Sympatico-Empatico zawsze
miał przy sobie bloczek podstemplowanych in blanco
skierowań na badania, zwłaszcza na mocz, który złapany
przez pacjentów z samego rana przynoszony był w różnych naczyniach wprost do gabinetu. Można było z dużą
dozą prawdopodobieństwa założyć, że trzech pierwszych
pacjentów przed gabinetem to właśnie klienci polujący
na skierowania „żeby doktor wiedział, na co leczyć”.
Dr Sympatico-Empatico miał wielką cierpliwość
do wchodzących tylko „zapytać się”. Starał się przy okazji
nie kojarzyć tego faktu z przepowiadaniem przyszłości.
W poz słychać było od dawna o lekarzach, którzy mają tylko to jedno oblicze. Niestety, Nasz Doktor
miał jeszcze ciemne oblicze Mister Aserta: asertywne
alter ego zaprawione wschodnim fundamentalizmem
i gotowe do samobójczych poświęceń w słusznej sprawie.
Mister Asert pojawiał się, dając odpocząć zagonionemu
Doktorowi Sympatico-Empatico. Dawał zmiany ostre
i pełne emocji. Pacjent przebadany przez owych dwóch
lekarzy mógł być pewny ciekawych wrażeń poznawczych.
Te dwie natury różniły się charakterologicznie
wręcz uderzająco. Dr Sympatico-Empatico miał zawsze
na podorędziu okolicznościowy dowcip, zagadywał
3_2014
marzec
Na dyżurze
32
grzeczności Asert potrafił w zniecierpliwieniu powiedzieć prawdę, a to jest jak wiadomo największą
obrazą. Miał też zwyczaj dla szczególnie opornych
na subtelnie klarowne wdzięki systemu opieki zdrowotnej trzykrotnego powtarzania każdej kwestii
w neutralnym tonie.
Jakiż zdziwiony był
Sympatico-Empatico widokiem pacjenta, którego
przeszkolił Asert. Ale niestety natury nie zmienisz.
Nie jest możliwa fuzja tych
dwóch panów. Zarówno
jeden, jak i drugi musiał
ciężko się napracować ku
chwale NFZ.
Przyjemnoś�
obserwacji
Nasz Doktor miał
przyjemność obserwować
przez lata owych dwóch
dżentelmenów przy pracy.
Taki przywilej superwizora. I czasem nieźle się
przy tym bawił. Skoro
policjanci mogli zabawiać
się w dobrego i złego glinę,
dlaczego lekarze nie mieliby robić tego samego?
Oczywiście gdy porównało się budżety, w wypadku sektora zdrowotnego
starczało zaledwie na jedną osobę, która musiała
unieść obie role.
Rozluźniony Nasz
Doktor pozwalał, żeby oba
zawodowe wcielenia same
dogadywały się ze sobą. Ot, choćby dzisiaj z rana, wpada
taki pacjent na dużej szybkości do gabinetu i mówi coś
niezrozumiale. Doktor nauczony metody strassendiagnose typuje ostrożnie: świeży udar na własnych nogach
Rys. Zen
banałami, usiłując jak najlepiej odwzorować potrzeby
pacjenta. Miał on zwyczaj okraszać uśmiechem każde zdanie. Kontakt wzrokowy utrzymywał przez cały
czas, a mową ciała zdradzał natychmiastową gotowość
do spełnienia każdej, nawet najbardziej dzikiej fantazji medycznej rodem z internetu. Sympatico-Empatico
wprost wypełniony był
receptorami lustrzanymi,
które ciężko pracowały
na granicy przegrzania,
żeby pacjent czuł się leczony i uleczony.
Sympatico-Empatico śmiał się z pacjentami i płakał z nimi. Narzekał wespół z malkontentami na zbyt powolną służbę zdrowia, czyli
pośrednio na siebie, na
mordercze terminy kuracji sanatoryjnych, na
zamieszanie z cenami leków i zatrzęsienie odpowiedników generycznych
w takiej ilości, że brakowało liter alfabetu na nazwanie wszystkich.
Podczas gdy Sympatico-Empatico ciężko
pracował, czyli właściwie
robił to, co lubi najbardziej, Mister Asert z typową dla siebie mroczną
powściągliwością pozostawał w cieniu.
Niestety, z niewiadomych przyczyn
czasem w pół zdania
Sy mp at i c o - E mp at i co gdzieś przepadał, a na oblicze wypełzał Asert
z oszczędną mimiką, który krótkimi zdaniami odpowiadał na pytania i naświetlał pokrętne zasady
funkcjonowania systemu. Mimo rzucającej się w oczy
3_2014
marzec
Na dyżurze
dotarł do przychodni albo pacjent z moczem jeszcze
ciepłym wpadł po skierowanie na analizę. W miarę
rozgrzewania się aparatu mowy artykulacja poprawia
się na tyle, że wychodzi na jaw, iż pacjent wraca z wesela
od szwagra i będzie chciał po weselu odpocząć. Dzisiaj
jednak nie ma czasu, więc przyjdzie w tej sprawie jutro
albo i pojutrze. Dziś natomiast wpadł do przychodni
podwieziony przez owego szwagra, który nawiasem
mówiąc, też ma problemy logopedyczne, co słychać
z poczekalni. Rzecz w tym, że potrzebuje zrobić sobie
badania do sanatorium. Wszystko jest już załatwione.
Skierowanie wypisze specjalista, jednakowoż pod warunkiem, że nasz bohater zniesie wszystkie niezbędne
analizy.
Zanim Mister Asert zebrał się w sobie, klienta
wyedukował i załatwił Doktor Sympatico-Empatico i to,
uwaga – odmownie. Może chodziło o ten nieświeży
oddech, może o formę wtargnięcia w czasie badania
niewiasty. Nie wiadomo. Nasz Doktor podrapał się
w głowę, w której aż szumiało od domysłów. Jeśli Sympatico-Empatico przejął działkę Aserta, to co się teraz
stanie? Resztę dnia spędził podminowany, czekając na
najgorsze, które nie nastąpiło.
Analizując chłodno przypadek, Nasz Doktor
śledził, jak w ogóle doszło do tego, że Mister Asert nie
„włączył się”. Może jest na wyczerpaniu, może przegrał
koleżeńską rywalizację z radosnym Sympatico-Empatico
i teraz ukrywa się gdzieś, knując zemstę, a może chodzi
o jakiś zakład?
Ćwiczenia relaksacyjne
i muzykoterapia
Doktor dla uspokojenia zaczął bujać się na krześle,
przenosząc ciężar ciała w przód i w tył za pomocą głębokich skłonów głowy. Coś, co wyglądało jak manifestacja
choroby sierocej z użyciem krzesła, było w istocie bardzo
relaksującym i sprzyjającym refleksji ćwiczeniem, które
Nasz Doktor, co prawda bezskutecznie, usiłował polecać
młodszym kolegom.
Od rana mam dobry humor – doleciały z korytarza
słowa piosenki, na którą przychodnia wykupiła licencję
i puszczała od rana do wieczora. Zarząd przychodni planował jeszcze, może w przyszłym miesiącu, dokupienie
33
afirmacyjnego hitu Ja uwielbiam ją oraz, jak wystarczy
pieniędzy, przeboju Pójdę boso. Pierwsze analizy po
zastosowaniu hitoterapii mówiły o spadku zachorowań
u pacjentów – stałych bywalców przychodni. Jak dobrze
pójdzie, to w przyszłym roku zrobi się system surround
i dorzuci więcej basów…
Chwilę zadumy przerwał pacjent, który od progu zaczął dopytywać się o zdrowie Doktora i o to, jaki
ma dzisiaj humor. Sympatico-Empatico i Mister Asert
z zaciekawieniem wyjrzeli ze swoich kryjówek.
– Ja to właściwie przyszedłem po takie byle co.
Potrzebny świstek, że mogę nurkować, tak na wczoraj,
bo już powiedziałem, że mam takie zaświadczonko,
tylko je doniosę.
Sympatico-Empatico z Asertem wymienili krótkie spojrzenia i Mister Asert został przez empatyczną
osobowość brutalnie wypchnięty z komentarzem: „Idź
i lecz. To jest twój pacjent”.
Optymistyczny nurek nie mógł za nic dodać
dwa do dwóch i wykazywał niesłabnące zdumienie, że
są jakiekolwiek problemy z wydaniem „świstka”.
– Panie doktorze, jak by mi to nie było potrzebne,
to bym nie przychodził – przekonywał logicznie.
Mister Asert spokojnie pił kawę.
– Powiedzieli mi, że przyjdę do przychodni i dostanę.
– Może i dostaniesz – mruknął z sardonicznym
uśmieszkiem Asert i zabrał się do roboty. Po trzech
minutach pacjent wyczuł, że nie chcą mu dać świstka!
Oburzonego i powtarzającego mantrę: „Ale powiedzieli
mi, że pójdę do rodzinnego i dostanę.” Mister Asert
uspokajał zwyczajowym:
– Niech pan idzie do rybnego i powie, żeby dali
panu stówę.
– A dlaczego mają mi dać stówę? – podejrzliwie
dopytywał niedoszły nurek.
– Bo ja tak powiedziałem – Mister Asert bardzo
powoli dobierał słowa, żeby nie musiał powtarzać ich
kilka razy. Niestety musiał.
– A nie dałoby się tak ostatni raz?
– Nie.
– A inni lekarze mi dawali różne zaświadczonka.
– Proszę zgłosić się do tych innych.
3_2014
marzec
Na dyżurze
– Co ja teraz powiem w sekcji nurków?
– Może na początek prawdę?
Doktor znów zadumał się nad konstrukcją psychiczną lekarza na pierwszej linii frontu. Częsta zmiana
osobowości wcale nie była rzeczą ani pożądaną, ani
zdrową. Tak jak osoby, które szczycą się podzielną
uwagą, w rzeczywistości mają tylko dużą przerzutność
zadań, co wcześniej czy później mści się na środowisku
wewnętrznym. Jeśli dodatkowo przeskoki między Sympatico-Empatico a Mister Asertem wiążą się ze zmianą
w fizjonomii, to może okazać się ciekawe i straszne
zarazem.
Nasz Doktor wstał i przyczesał postawioną
grzywę włosów. To niesforny Asert nonszalancko
zaplatając dłonie z tyłu głowy i odchylając się w fotelu
sprawiał, że fryzura była w dużym nieładzie. Doktor Sympatico-Empatico był znacznie spokojniejszy,
preferował uporządkowany wygląd, stały kontakt
wzrokowy i regularne poprawianie okularów. Początkowo poprawiał je palcem wskazującym, ale w trosce
o odczucia pacjenta i możliwe skojarzenie z pukaniem
się po czole zmienił nawyk na podciąganie oprawek
z boku, co przydawało mu wyraz jeszcze większego
zasłuchania.
Rodzina
Czas w pracy szybko zleciał i trzeba było się zbierać do domu. A tam wiadomo, dzieci, żona. Po smacznym obiedzie Doktor namówił pociechy na partyjkę
scrabble. Tylko żona nie dała się namówić, zasłaniając się
zmywaniem po obiedzie. Gra od razu osiągnęła wysoką
temperaturę. W ogniu rywalizacji nie przeszkadzały
nawet odgłosy gniewnego tłuczenia garnczkami.
– Pozmywam – powiedział nagle Junior.
– Jestem z ciebie dumny, synu – zadeklarował
Nasz Doktor rozanielony.
– Pozmywam. Podwójna premia słowna, potrójna
literowa i poza tym wykładka wszystkich liter za 50
punktów. Wychodzę na prowadzenie – Junior nie krył
satysfakcji.
Odgłosy szczękania talerzami jeszcze się nasiliły.
Zdolny młody człowiek, pomyślał Nasz Doktor, ale
będzie jeszcze musiał popracować nad empatią. Tego
nie da się tak po prostu nauczyć, a już najlepiej jakby
się ta empatia opłacała.
Ale, ale. Od czego mamy profesjonalistów Doktora
Sympatico-Empatico i Mister Aserta, którzy dumni ze
swoich ostatnich dokonań medyczno-edukacyjnych postanowili rozszerzyć swoją działalność na sferę prywatną.
Rafał Stadryniak
internista
Słowniczek ważniejszych terminów
Empatia – zdolność do współczucia i współprzeżywania. Naukowcy z NFZ spierają się o stawkę przy
kontraktowaniu głębokości tych procesów.
Sympatia – umiejętność nieprzymuszonego odczuwania radości z kontaktu z innym człowiekiem. W poz
na razie zarzucono próby jej kontraktowania. Prawdopodobnie zostanie przerzucona na ambulatoryjną
opiekę specjalistyczną.
Asertywnoś� – zdolność grzecznej odmowy spełnienia
żądań przekraczających granice smaku, dobrego gustu
oraz kontraktu poz. Przez pacjentów bywa mylona
z chamstwem lekarza przekazywanym miłym tonem.
34
Uwaga! Traktując asertywnie osobnika płci przeciwnej,
narażasz się dodatkowo na dzikie represje, jeśli byłeś
kokietowany i tego nie spostrzegłeś.
Grzeczna odmowa – to pojęcie nie jest powszechnie
znane w naszej kulturze. Grzeczna odmowa jest sygnałem
do natarczywego nalegania i nawet prób przekupstwa,
np. cukierkiem czekoladowym.
POZ – Podstawowa Opieka Zdrowotna, mylona przez
ogół społeczeństwa z automatem wrzutowym na monety,
z tym że w tym wypadku bez monet.
Lekarz psychiatra – osoba niewystępująca w tym
odcinku zmagań Naszego Doktora, ale stale obecna w tle.
3_2014
marzec
Ci, co tworzą historię, bardziej się muszą nabiegać niż ci,
co ją piszą. Stanisław Wróblewski
Fot. Mieczysław Knypl
Na dyżurze
Jak się marzec przeżyje …
czyli Nasz Pan Doktor
przyswaja mądrości ludowe
Rafał Stadryniak = @Grypa
Nasz Doktor siedział sobie w swoim POZcie niczym w kokonie. Ciepło było w przychodni, choć na dworze jeszcze ziąb i plucha, i czysto, zwłaszcza po południu, jak sprzątaczka zaczynała wprowadzać swoje porządki. Na głowę się nie lało, recept nie brakowało, długopisy znosili przedstawiciele medyczni, tylko pacjenci byli jacyś nerwowi.
Marcowy weteran
Płynęły zewsząd narzekania na strzykanie w różnych organach, na złą pogodę, na zły Urząd Skarbowy
i zdradziecki ZUS. Nasz Doktor wchłaniał te toksyczne
opowieści jak gąbka, po czym filtrował i zagadywał
w formie żartu lub pocieszenia. Ale niełatwo pocieszyć
człowieka, który przekroczył osiemdziesiątkę, wszystko
go boli, a w telewizji nadają tylko reklamy pasty do zębów,
a nie nadają już Czterech pancernych.
– Panie, jak ja nie lubuję tego marca!
Doktor nadstawił uszu, wietrząc szansę na oryginalne, nieocenzurowane wspomnienia kombatanckie
z wydarzeń marcowych.
– Ja go nie lubuję, jak przy tym słabuję – ciągnął
pacjent.
Zupełnie odwrotnie niż koty, pomyślał Nasz
Doktor.
– Oj, panie, jakby się ten marzec przeżyło, to już
by się żyło i żyło... Do następnego roku.
Doktor musiał przyznać rację. Wczesna wiosna
co roku zbierała obfite żniwo, co było widać czarno na
białym w postaci licznych kart zgonu. A marzec długi
jest. Całe 31 dni i nocy.
35
Od niewesołych dywagacji oderwały go pielęgniarki, które podrzuciły pasjonującą korespondencję
z NFZ, grzeczną prośbę ZUS o udostępnienie dokumentacji oraz kartkę typowego gołosłowia ze starostwa
z życzeniami „wszystkiego, co się szczęściem zwie”. Gdyby
nie to, że za tę kartkę płacimy my wszyscy, to nawet bym
się ucieszył, bardzo smutno westchnął Nasz Doktor.
Siostry trochę pożartowały, potarmosiły marcowego weterana i rozbiegły się w teren.
Młódki w różnym wieku
Doktor przejrzał karty naszykowane na dzisiejszy
dzień. W kolejności, pomyślał zaciekawiony, odwiedzą
mnie dziś: Angelica, Angelika, Andżelina (przez dż,
bo mama nie miała chodów w USC) Jessica, Dżesika,
Agnieszka oraz Filomena.
Oho, ożywił się Nasz Doktor, szykuje się atak młódek, no może z wyjątkiem ostatniej pozycji. Agnieszka
też jest dość podejrzana, bo może okazać się zarówno
seksowną dwudziestką, jak i oczywiście nie mniej interesującą staruszką.
Pacjentki dopisały. Jedna po drugiej zjawiały się
kolejno w gabinecie dziewczyny młode, z ciekawymi
3_2014
marzec
Na dyżurze
tatuażami, które niejedno mogłyby opowiedzieć o swoich
właścicielkach, oprócz wspomnianej Filomeny, która
nie miała tatuaży ani nawet głupiego kolczyka w pępku.
Kiedyś taki kolczyk nie był potrzebny do życia, a teraz
bez niego po prostu nie da rady, mus to mus. Brutalna
presja mody zaczyna się już od kontaktu z lalkami
Barbie i kucykiem.
Przesłuchania zdrowotne trwały i trwały. Dziewczyny wydawały się niezagrożone marcem. Niektóre
pewnie nawet nie zawracały sobie głowy tym, jaki
mamy miesiąc, biorąc pod uwagę ich solarno-egipską
opaleniznę. W trakcie rutynowych pytań o ciążę któraś
z Angelik, a może Jessica, wypaliła:
– O nie, nie, kurde. Dziękuję bardzo!
– Ależ ja nie proponowałem pani ciąży, tylko
się pytałem, pod kątem leków – bronił się niezgrabie
Doktor, czując, że lekko pąsowieje.
Z kolei Agnieszka okazała się jednak starszą
siwiutką i stale uśmiechniętą emerytowaną nauczycielką, która miała świadomość, że marzec się jeszcze
nie skończył. A dopóki piłka w grze… Pani Agnieszka
chciała zaszczepić się jeszcze przeciw grypie i przy okazji
wziąć „ostatnią ratę” szczepionki żółtaczkowej. Rozbroiła
Doktora opowiadając, że „systematycznie łyka tablety”.
Ostatnia z grupy, młodociana Andżelina miała
ewidentnie kłopoty z językiem obcym, w tym wypadku
polskim. Śniada karnacja i smukła sylwetka świadczyły o udanej krzyżówce polsko-arabskiej. Z Andżeliną
przyszła babcia-Polka, która zachęcała, żeby pacjentka
własnymi słowami opowiedziała o dolegliwościach.
Trzeba przyznać, że śniada polonuska zaskakująco dobrze opanowała miejscowy slang medyczny pacjentów.
Zgłaszała bóle brzucha, a na pytanie o dokładniejsze
opisanie odparła z rozbrajającym uśmiechem „ja mam
srakę, doktorze”, nie pozostawiając pola na żadne domysły. Doktor wypisał leki, a babci poradził, żeby więcej
pracowała z wnuczką nad akcentem.
Znajoma z solarium
Zrobiło się południe i za oknem to, co było
jeszcze niedawno zamarznięte i wyślizgane, zrobiło się
nieprzyjemnie mokre i ciapiące. Resztki śniegu z lodem
plątały się po chodniku i jezdni. Ze swojego fotela Nasz
36
Doktor miał świetny punkt obserwacyjny na ruchliwe
skrzyżowanie, na którym co rusz zdarzały się mniejsze
lub większe wypadki. Ci jadący z pierwszeństwem walili
przed siebie jak w dym, a ci z podporządkowanej myśleli,
że jak ulica jest szersza, to mają pierwszeństwo przejazdu… Sprawę komplikowała też bliskość domu pomocy
społecznej i sklepu monopolowego, w tej właśnie kolejności. Jeśli dodamy do tego nieudolnie wyznaczone trasy
rowerowe, będziemy mieli wszystkie składniki udanego
zdarzenia drogowego. Często zresztą w trakcie badania
słychać było pisk hamulców, zgrzyt blach, a potem głosy
uczestników zdarzenia operujące czasem zastanawiająco
precyzyjnie terminami z anatomii topograficznej wraz
z podaniem konkretnych chorób. Doktor zakończył na
razie obserwację ciekawego skrzyżowania. Jak się coś
zadzieje, to i tak tego nie przeoczy.
Tymczasem ciekawsze rzeczy odbywały się w gabinecie. Właśnie wparowała z dużą energią kinetyczną
znajoma z solarium. Nasz Doktor podejrzewał nawet,
że mogła zostać wkopana do środka, jednak efektowne
podejrzenie nie potwierdziło się.
– Wiesz, przechodziłam obok i pomyślałam, że
skoro już tu jestem, to wpadnę. Wiesz, mam problem,
zapominam się.
Doktorowi przeleciały przez głowę kosmate myśli,
bo znajoma była całkiem, całkiem. Doktor poznał ją
w solarium, gdy usiłował się nieco otrzaskać ze słońcem
przed planowanym wypoczynkiem w Egipcie.
– A szczegóły? – Nasz Doktor nie był zupełnie
wolny od ciekawości, zawodowej ma się rozumieć.
– A, to różnie – ciągnęła znajoma. – W zeszłym
miesiącu zapomniałam zapłacić ZUSy, w tym miesiącu
podatki.
– To normalne, córko, będzie ci to wybaczone...
chociaż nie, nie będzie, te dwa filary naszej gospodarki
nigdy nie wybaczają – Doktor zupełnie fizycznie poczuł
ból i rozpacz pacjentki. – Może zapisywać w kajeciku
terminy wpłat, zrobić przelewy terminowe, zlecić księgowemu, żeby pilnował… – Doktor niezgrabnie pocieszał
przybitą kobietę. – Poza tym wszyscy się zapominamy
– Nasz Doktor podłapał nowatorską frazeologię. – Po
to jest supełek na chusteczce i obrączka na palcu, żeby
pamiętać.
3_2014
marzec
Na dyżurze
– Obrączka mi nie przeszkadza – zdecydowanie
oznajmiła znajoma. – Ja chcę coś na pamięć i przy okazji
coś z nowości na regenerację skóry na szyi. A w ogóle
to boli mnie głowa. Boli coraz bardziej, coraz częściej,
zwłaszcza jedna połówka, o tu – znajoma uchyliła nieco gęstej blond grzywy nad ciemieniem. – O, i chyba
ciemiączko mam niezarośnięte, teraz sobie wybadałam.
Coś strasznego się ze mną dzieje. Zrobiłabym sobie
tomografię. Proszę mnie pokierować.
– W dobre ręce pani trafiła. Lekarz rodzinny,
czyli nie przymierzając JA, jest właśnie od dobrego
pokierowania pacjenta. – Nasz Doktor wiedział, że
teraz musi sprostać wyzwaniu. Znajoma pracowała
w salonie piękności, sama będąc kosmetyczką. Miała
jasną świadomość, że z głową nie ma żartów. Doktor
wypisał skierowanie na CT głowy, zaznaczając, że chodzi
o badanie prywatne.
Kosmetyczka wypadła z gabinetu jeszcze szybciej
niż wpadła, w pełni uspokojona, rozsiewając przy tym
zapach kosmetyków, balsamów i fluidów. Doktorowi
przemknęło przez głowę, że ten zapach może być też
przyczyną cierpień głowy.
No to jednak kogoś dzisiaj uspokoiłem co do
stanu jego zdrowia. Wszak nie jest tajemnicą, że przy
tomografii wraz z solidną dawką promieniowania pacjent
jednocześnie uspakaja się. W niejednej pracowni CT
widniała cała tablica wotywna, nieco bardziej skromna
niż w miejscach kultu, ale świadcząca o wielu spektakularnych ozdrowieniach. Podziękowania dotyczyły
głównie głowy i kręgosłupa.
Znajoma z solarium zniknęła zupełnie i wraz
z zanikiem zapachu uspokajały się wszystkie prymitywne
ośrodki rdzeniowe.
dopchali. Stało się to na placu Torre Argentina, będącym
częścią starożytnego Pola Marsowego, nazwanego tak ku
czci boga wojny, który również użyczył swego imienia
feralnemu miesiącowi.
Mniej wzniosłe, acz pouczające skojarzenia wiążą
się z naszym marcem. Otóż po raz pierwszy wystąpiło
w marcu 1968 roku zjawisko mianowania, w tym wypadku uznaniowego ogłoszenia docentem, zwanym
później pogardliwie marcowym, bez habilitacji. Tym
samym wypełniono lukę kadrową w systemie szkolnictwa wyższego PRL.
Rozmarzony Doktor, bo nic tak nie koi naszych
nerwów jak drażliwe i tragiczne historie, które dawno
temu wybrzmiały i nieco zbladły, pobiegł myślami
do przyjemniejszych rzeczy. Oprócz napomkniętych
marcowych kotów wspomniał wspaniałe piwo marcowe,
które nastawia się w na początku wiosny z zeszłorocznych zapasów słodu. Niestety gotowe jest dopiero we
wrześniu. Ot i cała prawda o marcu.
Rafał Stadryniak
internista
PS Nasz Doktor kiedyś, w czasie wolnym, zwiedzając na
dziko rzymską metropolię, natknął się tuż przed zmierzchem
na dziwny obiekt pośród dość nowoczesnej zabudowy. Ruiny
wielkości boiska piłkarskiego zagłębione piętro poniżej poziomu jezdni, ogrodzone i wypełnione głodną kociarnią. Koty
zostały nakarmione. Mocne espresso wypite. Przypadkowo
została odnaleziona dyskretna tabliczka informująca, że owa
ogrodzona kociarnia to nic innego jak plac Torre Argentina.
Ave Cesar! R.S.
Inny dzień, skwarne popołudnie. Koty skryły się w cieniu.
W marcu jak w garncu
37
Fot. Mieczysław Knypl
Nastrojony lirycznie Nasz Doktor śmiało sięgnął
pamięcią do odległej historii i przypomniał sobie, że
marca nie przeżył między innymi niejaki Gajusz Juliusz
Cezar, a dopiero w te starożytne koleiny wpadli dzisiejsi
marcowi… Stało się to w idy marcowe, czyli dokładnie
15 marca 44 r. p.n.e. Grupa przyjaciół napadła na Gajusza.
Sześćdziesięciu zamachowców zadało 23 rany, średnio
0,38(3) rany na osobospiskowca, czyli nie wszyscy się
3_2014
marzec
Nietypowe doznania
W oparach absolutu
Jagoda Czurak
Przez chwilę znalazłam się w oparach zapachowych olejków eterycznych, inaczej absolutu, których wyodrębnienie jest niezbędnym procesem
powstawania perfum. A wszystko dzięki wystawie
„Zapach. Niewidzialny kod”.
D
o otrzymania absolutu potrzebne są produkty
ekstrakcji olejków z roślin oleistych, żywic aromatycznych lub substancji pochodzących ze zwierzęcych gruczołów. Zapewne pamiętają Państwo bohatera
książki i filmu Pachnidło, który zbierał zapach różnych
części ciała kobiet na płótno posmarowane tłuszczami.
W rzeczywistości jednym z etapów produkcji perfum
jest nasączenie tłuszczu zapachami pochodzącymi na
przykład z kwiatów, stopienie tak powstałej substancji
i przesączenie jej przez muślin, następnie poddanie
ekstrakcji w pokojowej lub podwyższonej temperaturze.
Bohater książki, karzeł Grenouille, chciał osiągnąć najdoskonalszy według niego zapach, czyli zapach kobiety.
Nie ma jeszcze perfum o zapachu człowieka, ale skoro
w laboratoriach chemików i olfaktologów można stworzyć mapy zapachowe miasta (zapachy czterech dzielnic
Berlina zostały zaprezentowane na omawianej wystawie),
to do stworzenia esencji zapachu konkretnego człowieka
już tylko krok. Ale zostawmy ten wątek.
ie sądziłam, że jedna połowa mojej głowy, a właściwie włosów, może pachnieć inaczej niż druga.
Zapach określiłabym jako drażniący. Mam świeżo umytą
głowę, pod włosami na skórze odrobina wody perfumowanej, tej co zwykle. A tu pod koniec zwiedzania
wystawy zaczynam odczuwać woń, która jest nieprzyjemna. Rozglądam się dokoła, szukając źródła obcego
zapachu. Uświadamiam sobie, że to ja nagle zaczęłam
wydzielać tę woń! Po wyjściu z perfumerii, nawet gdy
nie nanoszę żadnego zapachu na przegub dłoni, czuję
aureolę mieszaniny różnych rozpylanych przez klientów
perfum, z którego nie można się otrząsnąć, ale wiem, że
w końcu zapach się ulotni. Przed wejściem na wystawę
przeczytałam ostrzeżenie, że by móc opuścić ekspozycję o własnych siłach, trzeba ostrożnie wąchać próbki!
Wydawało mi się, że zachowałam należytą ostrożność
i nie nadużywałam inhalacji. A jednak… Czary zapewne
dopełniła sesja przy tak zwanym stole perfumiarza. Maczałam tekturowe paseczki we wszystkich pojemnikach
z olejowymi aromatami.
Przy zapachach kwiatowych, pamiętam to dobrze,
wszystko było w porządku. Olejki wyodrębnione na
przykład ze zwierzęcych gruczołów okołoodbytniczych
N
38
3_2014
marzec
Nietypowe doznania
cywety (nb. cybet jest jednym ze składników Chanel
No 5) czy gruczołów okołonapletkowych bobra (kastoreum, pachnące truskawką, stosowane też w przemyśle spożywczym) również nie wydają nieprzyjemnej
woni. Wiem, że wszystko zależy od stężenia oryginalnej
substancji w półprodukcie. Podobnie było z olejkami
pochodzenia roślinnego, jak mirra. Żaden z zapachów
nie był drażniący. A ja tylko machałam przed nosem
nasączonymi paskami, biorąc czysty pasek do każdego zapachu. Tekturki trzymałam w prawej dłoni. A wcześniej?
Wcześniej nachylałam się nad dyfuzorami dozującymi
perfumowane powietrze pochodzące z odtworzonych
przez francuskich perfumiarzy historycznych zapachów.
To znaczy, że kompozycja jaśminu, cytrusów, tuberozy,
ekstraktu mchu dębowego, ambry, piżma, wetiweru
i alkoholi syntetycznych stworzyła ten nieprzyjemny
zapach. Aha, jeszcze kumaryna. Nawet długi spacer
z Wybrzeża Kościuszkowskiego w górę Tamką i Nowym Światem aż pod palmę nie wywiał tej kompozycji
z moich włosów. Ba, znacznie słabsza, utrzymywała się
jeszcze następnego dnia. Jak odczułam to na własnym
organizmie, stworzenie przyjemnej kompozycji zapachowej stanowi nie lada wyzwanie! Nabieram szacunku
do kreatorów perfum!
ierwsza część wystawy to wspomniane dyfuzory
rozsiewające znane z zapisków lub historycznych
receptur zapachy. Pierwszy z nich – starożytne, ciężkie
foliatum z Rzymskiego Imperium. Nieco lżejszy był
renesansowy zapach, którym perfumowano rękawiczki,
meble, zwierzęta, ale też ludzi, ze specjalnych pojemniczków noszonych na szyi. W epoce baroku rozkwitły
perfumerie, a ze strachu przed chorobami perfumowano
wszystko (specjalnie preparowane skórzane rękawiczki miały chronić przed zarazą). Duszący zapach, tak
mogłabym go określić. W tej epoce rozpoczęły karierę
potpourri. W epoce oświecenia powstała Eau de Cologne, która stała się tak pożądaną wodą, że toczono
spór o prawa autorskie do jej produkcji na szeroką
skalę. Inny zapach z tego okresu, Kölnisch Wasser 4711
został zaprezentowany na wystawie – wyczułam świeże
cytrusy. Jedną z atrakcji wystawy była próbka powietrza
pachnąca powstałym w 1858 r. Georgem. Tu już nie
było domysłów co do proporcji składników. Wersalskie
P
39
Museum Osmothèque przechowuje m.in. flakony perfum
używanych przez George Sand. Wystarczyło pobrać drobiny zaschniętej pozostałości z wnętrza flakonu, zrobić
analizę i przygotować ulubiony zapach towarzyszki życia
Chopina. Określiłabym go jako indyjski. W jego skład
wchodzi wetiwer (kłącze indyjskiej trawy), ylang-ylang
z Madagaskaru, paczula (o zapachu kamfory), róża, cybet,
styraks (żywica drzewa o zapachu zbliżonym do aromatu
wanilii), kastoreum, bergamotka i sandałowiec. No cóż,
może jeszcze dla identyfikacji madame Sand powinien
być dodany zapach cygar? Właśnie w XIX wieku nastąpiła
nobilitacja perfumiarzy, których zaczęto cenić na równi
z artystami malarzami czy kompozytorami. Był to czas
perfumowanych chusteczek i intensywnych woni. Pod
koniec tego wieku udało się stworzyć pierwszy syntetyczny zapach – odpowiednik kumaryny, występującej
na przykład w trawie „żubrówce”. Możliwe stało się
łączenie zapachów naturalnych ze sztucznymi. Znane od
I stulecia n.e. mydło, kruche i bardzo drogie, po zmianie
technologii stało się produktem tanim i powszechnie
pożądanym. I już trudno było o wymówki, że społeczeństwo śmierdzi, bo nie ma czym się myć, a nie każdego
stać na perfumowanie ciała dla zabicia nieprzyjemnego
zapachu. Ten postęp w produkcji mydła nie zahamował
rozwoju technologii perfumiarskiej, wprost przeciwnie.
Wiek XX to już czyste szaleństwo w tej dziedzinie. Dla
domów perfum takich jak Coty, Chanel, Lanvin flakony
tworzy sam Lalique. Na wystawie można było powąchać
Chypre 1917. Najbardziej znane wody powstałe w latach dwudziestych czy trzydziestych ubiegłego wieku
są produkowane do dziś. Dlatego zapewne zabrakło
na wystawie zapachu Chanel No 5, którego skład jest
tajemnicą, ale wiadomo, że podstawą jest aromat mchu
dębowego, zbieranych przed świtem kwiatów jaśminu
z okolic Grasse, sandałowca, paczuli, wetiweru i wielu
syntetyków, m.in. waniliny i kumaryny.
la mnie największą atrakcją tej części niewielkiej
wystawy były „opary” Larendogry (jak kiedyś spolszczono nazwę L’eau de la reine d’Hongrie), czyli wody
królowej Węgier. Były to pierwsze alkoholowe perfumy,
które powstały na zamówienie Elżbiety Łokietkówny,
córki Władysława Łokietka, matki naszego króla Ludwika
Węgierskiego. Ta właściwie nalewka (tak, tak, królowa
D
3_2014
marzec
Nietypowe doznania
stosowała ją również wewnętrznie) była polecana m.in.
na reumatyzm, utratę pamięci, bóle i słabości żołądka,
a stosować ją można było „w winie lub wódce, wdychać
nozdrzami lub przemywać skroń”. Podstawowym składnikiem, oprócz spirytusu, był tymianek i rozmaryn. Jeszcze
za życia Elżbiety udoskonalono recepturę przez dodanie
lawendy, mięty, szałwii, majeranku, kwiatu pomarańczy,
cytryny i kostusa. Promocja perfum, jak byśmy dzisiaj
powiedzieli, odbyła się w Paryżu w 1370 roku na dworze
Karola Mądrego i ówczesny świat tak się nimi zachwycił,
że przez prawie 300 lat był to najbardziej pożądany zapach
na europejskich dworach. Dzisiejsza Larendogra pachnie
rześko, cytrusowo. Co ciekawe, jedna
z polskich firm odtworzyła ten zapach,
uzupełniając go o dodatkowe składniki. Jak przystało na superzapach cena
jest oszałamiająca (za 6-mililitrowy
flakonik trzeba zapłacić kwotę czterocyfrową z jedynką na pierwszym
miejscu). Cenę końcową zapewne
podbija drogocenne opakowanie, czyli
wykonany z intarsjowanej skóry modlitewnik zdobiony
złotem, okuty srebrem korek i szklany flakon z liliami
andegaweńskimi z herbu małżonka królowej Elżbiety.
Mimo ewidentnych oznak nadużycia zapachów wydzielających się podczas zwiedzania jeszcze nie jestem
tak skołowana, by zainwestować w tę królewską wodę.
Jak napisał Władysław Kopaliński, w starożytnych Indiach każdy wykształcony człowiek musiał
opanować „64 umiejętności”. Jedną z nich był wyrób
pachnideł z drzewa sandałowego, ziół, piżma, mirry,
imbiru, szafranu, aloesu itd., w postaci esencji, pudru,
maści, olejków, past, kremów, kredek i ołówków. Moja
pierwsza próba „stworzenia” zapachu
skończyła się fiaskiem. To była dopiero
pierwsza próba, ale obawiam się, że
ostatnia.
Tekst i zdjęcia
Jagoda Czurak
ekonomistka z rodziny lekarskiej
Luty 2014
NOWOŚCI
Komisja Europejska o alergii na substancje zapachowe
Niektóre składniki występujące w substancjach zapachowych mogą powodować
alergie skórne lub oddechowe.
Szacuje się, że alergia skórna
na substancje zapachowe występuje u 1-3% populacji w Europie. Reakcja alergiczna zależy od wielu czynników, w tym
od uwarunkowań genetycznych, wieku i intensywności
narażenia na daną substancję.
Komisja Europejska poprosiła Komitet Naukowy ds.
Bezpieczeństwa Konsumentów (SCCS) o opinię w sprawie substancji zapachowych
mogących powodować alergie. Komitet stwierdził, że
trzy alergeny: HICC czyli hydroxyisohexyl 3-cyclohexene
carboxaldehyde, atranol i chloroatranol są bardzo niebezpieczne. Substancje te powinny
być zakazane w produktach
kosmetycznych. Wyszczególniono też 12 substancji chemicznych oraz 8 ekstraktów
naturalnych, na które należy zwracać szczególną uwagę pozwrócić szczególną uwagę. Za- winny podlegać obowiązkowi
sugerowano, że dla tych 12 indywidualnego oznakowasubstancji chemicznych należy nia na opakowaniu produktu
wprowadzić limity stężenia kosmetycznego. Muszą być
w produkcie kosmetycznym, one wymienione w wykazie
nawet jeżeli są one obecne składników, nie można nazw
w ekstraktach naturalnych.
chemicznych zastępować
Propozycje komisji są wyrazami typu „zapach” lub
następujące: trzy substancje, „aromat”. Ze względu na poktóre uznano za niebezpiecz- wszechne stosowanie substanne, powinny być zakazane cji zapachowych uniknięcie
w produktach kosmetycznych. wszystkich może okazać się
Substancje, na które należy bardzo trudne.
Alergeny, na które należy zwrócić specjalną uwagę
Substancje chemiczne: • cinnamal • cinnamyl
alcohol • citral • coumarin • eugenol • farnesol • geraniol
• hydroxycitronellal • hydroxyisohexyl 3-cyclohexene
carboxaldehyde (HICC) • isoeugenol • limonene (oxidised)
• linalool (oxidised).
40
Naturalne ekstrakty: • cananga odorata / ylang-ylang
oil • eugenia caryophyllus leaf / flower oil • evernia furfuracea
lichen extract • evernia prunastri • jasminum grandiflorum /
officinal • myroxylon pereirae • santalum album • turpentine (oil)
Źródło: materiały prasowe Komisji Europejskiej
3_2014
marzec
Nietypowe doznania
Spokojnie – to tylko awaria
Dzień pierwszy
Nie ma wody – zakomunikował J., gdy w niedzielę
wieczorem wróciłam do domu. – Żadnej – rozwiał cień
nadziei, że może tylko ciepłej. – Od paru godzin – dodał.
Im dłużej nie ma, tym prędzej usuną awarię,
pomyślałam. Bo to chyba jakaś awaria. Na całym osiedlu spokój, nie widać sąsiadów nerwowo biegających
z kubełkami. Zresztą żadnego beczkowozu przy furtce
nie widziałam.
– Beczkowóz w taki mróz? – J. znacząco popukał
się w czoło. Umyliśmy się chusteczkami kosmetycznymi. Mamy w domu trochę niegazowanej wody, da się
przeżyć do jutra.
wybąbluje i będzie niegazowana.
Dobrze że mam upieczone mięso na obiad. Zup i tak nie gotuję,
więc woda potrzebna tylko do picia i mycia. Przy wyjściu z bloku odczytuję kartkę, że
służby przystąpiły do usuwania awarii o godzinie 16.00
(dopiero!) i obiecały skończyć wieczorem. To miało być
wczoraj! Zerkam w stronę feralnego miejsca i widzę na
jezdni cztery wozy migające światłami. Słyszę ryk młota
skuwającego asfalt. Powinni chyba zabezpieczyć miejsce
po awarii, a nie dopiero dokopywać się do sedna. To już
dawno powinno być zrobione!
Dzień drugi
Dzwonię do administracji. Tak, wiedzą, dziś
zacznie się usuwanie awarii. Wczoraj pękła rura, nie
na naszym osiedlu, ale w niedzielę widocznie służby
nie chciały zacząć pracy, więc zakręcili zawór, pozbawiając wody mieszkańców całej ulicy. Prawie czterysta
osób, lekko licząc. Nabieram do kubełka ubity śnieg.
Wiem, że jest brudny, to będzie woda „techniczna”.
W drodze powrotnej z pracy kupuję trzy duże butelki
wody i nawilżone chusteczki. Ale to chyba niepotrzebnie,
przecież ekipa powinna dawno uporać się z problemem.
Niestety, wieczorem widzimy światła drugiego pojazdu
technicznego jadącego w kierunku dziury w asfalcie.
– No, teraz to ruszą z kopyta – mówi J.
Dzień czwarty
Muszę iść do lekarza. Mam nadzieję, że zmyłam
brud na tyle, by nie wylecieć z gabinetu. Zresztą mam
sprawę z kolanem, więc raczej nie będę musiała rozbierać
się do pasa. Na wszelki wypadek perfumuję się obficie.
Zawsze mogę powiedzieć z przepraszającym uśmiechem,
że flakon wyślizgnął mi się z ręki. Przez chwilę czuję się
jak dama dworu lub kokota z czasów Ludwika XV co
najmniej. Ale zapach!
Wieczorem widzę panów w kamizelkach odblaskowych, ciągle dłubią w asfalcie. Boję się podejść
i spytać, kiedy skończą. Nie chcę ich denerwować. Jest
mróz, pada śnieg, a mimo to pracują. Kiedyś ta cholerna
woda będzie, prawda?
Dzień trzeci
Zdejmuję z kaloryfera butelkę z wodą, którą
zostawiłam na noc. Ciepła, nawet bardzo ciepła. Można
ochlapać się w misce, umyć zęby. Przypomina mi się obóz
harcerski pod Ojcowem i chlapanie w zimnej wodzie.
Dobrze, że chociaż w kaloryferach buzuje. W sklepie na
sąsiednim osiedlu skończyła się woda niegazowana. Co
taki ruch z tą wodą, pyta ekspedientka. Trudno, biorę
nasyconą dwutlenkiem węgla. Odkręci się, posyczy,
Dzień piąty
Przed spektaklem w teatrze musiałam pójść do
fryzjera. Nie wiedział, ile policzyć za usługę. Do nas nikt
nie przychodzi tylko po to, by umyć głowę, tłumaczył
zażenowany. Wyszło 12 zł (mycie plus odżywka plus
suszenie). Martwi mnie to, że powinnam zrobić manicure,
ale szkoda butelkowanej wody na takie czynności. Za
nic w świecie nie pójdę do manikiurzystki. Trudno, na
widowni będzie ciemno, może jak podkurczę palce, to
41
3_2014
marzec
Rys. Zen
Jagoda Czurak
Nietypowe doznania
koleżanka nie zauważy, że skórki tak urosły. W drodze
powrotnej kupuję wodę – nasz sklep zareagował błyskawicznie na nagle wzrastający popyt: woda niegazowana w dużych butelkach kilku producentów jest znów
w ciągłej sprzedaży. Na obiad ugotowałam kaszę. Już
mamy dosyć jedzenia mięsa z chlebem. Ekipa na ulicy
pracuje cały czas. Czy już były o naszej awarii migawki
w regionalnej telewizji?
Dzień szósty
Jak u Barei: jest zima, to jest zimno. Rury są od
tego, żeby pękały – to chyba z jakiegoś kabaretu. Właściwie powoli przyzwyczajamy się do suchego kranu.
Rachunek za zużycie wody będzie niższy, pocieszam się.
– A w sklepie rozdają tę wodę, co? Kto ci dał
dyplom z ekonomii? – J. jest wyraźnie rozdrażniony.
Z lekką odrazą wlewam gorącą wodę do kubka,
w którym są brązowe ślady po poprzedniej herbacie.
Trzy inne kubki czekają na umycie. Jutro jedziemy do
siostry na imieniny. Od razu wskoczymy pod prysznic
i tacy pachnący zasiądziemy do biesiady. Byle do jutra.
Wytrzymaliśmy tyle, to jeszcze jeden dzień nie czyni
różnicy. Z sąsiadami wymieniamy uśmiechy, mijając
się na osiedlowej uliczce. Już nie mamy złych min, jak
pierwszego dnia. Współczujemy tylko tym, co mają
małe dzieci. A może podejść do robotników, zanieść
jakieś kanapki? Im to dopiero zimno, śnieg ciągle sypie.
– Tak – mówi J. – a jak skończą, to może z kwiatami do nich pobiegniesz? XXI wiek, a z głupią wodą nie
potrafią sobie poradzić. To skandal – wybucha.
Dzień siódmy
Sterta talerzy w zlewie. Wyciągam z szuflady
drugi komplet sztućców. Szybkie śniadanie i bieg na
przystanek. Nawet nie sprawdzamy, co na naszej ulicy.
Krany suche, co tu sprawdzać?
Dzień ósmy
Imieniny siostry były udane podwójnie. Wykąpaliśmy się dwa razy! W końcu nigdy nie wiadomo,
ile awaria potrwa. Podchodzimy do naszej furtki. Nie
widzimy żadnych wozów wodociągowców. Hurra!!!
Teraz tylko pozmywać, wyczyścić wannę, umywalkę
i można o całej sprawie zapomnieć. Czyżby?
Jagoda Czurak
ekonomistka z rodziny lekarskiej
PS1 Następnego dnia rano zauważyłam, że barierka na jezdni
okala dwie dziury i przekop je łączący. Pewnie czekają za
odwilż, by je zasypać.
PS2 Zainspirowane prawdziwą historią.
Styczeń 2014
NOWOŚCI
Ablacja w migotaniu przedsionków nieznacznie lepsza niż farmakoterapia
Na łamach JAMA ukazało się 19 lutego 2014 r.
doniesienie dr. Carlosa A.
Morillo i wsp. zatytułowane Radiofrequency Ablation
vs Antiarrhythmic Drugs as
First-Line Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation
(RAAFT-2)A Randomized
Trial, w którym omówiono
wyniki uzyskane w badaniu
klinicznym RAAFT-2. W badaniu uczestniczyło 127 pa-
cjentów z napadowym migotaniem przedsionków leczonych
farmakologicznie (61 osób)
v. ablacją (66 osób). Czas obserwacji wynosił 24 miesiące.
Pierwszorzędowym punktem końcowym obserwacji
było wystąpienie migotania
przedsionków o czasie trwania dłuższym niż 30 s, zarejestrowanego przez systemy
monitorowania (EKG, Hoter,
monitorowanie telefoniczne).
Drugorzędowym punktem
końcowym była ocena jakości
życia w trakcie nawrotów migotania przedsionków za pomocą kwestionariusza. Pogorszenie jakości życia dotyczyło
59% chorych w grupie leczonych farmakologiczni i 47%
w grupie leczonych ablacją.
Jakość życia oceniano przy
pierwszym epizodzie nawrotu migotania przedsionków.
W żadnej z grup nie nastąpił
zgon lub uda mózgu. W grupie leczonej ablacją wystąpiły
4 przypadki tamponady serca.
Nawroty migotania przedsionków obserwowano u 72,1%
chorych leczonych farmakologicznie i u 54,5% leczonych
ablacją. Autorzy uważają, że
choć uzyskano nieco lepsze
wyniki leczenia ablacją, to
częstość nawrotów migotania
przedsionków w obu grupach
należy ocenić jako wysoką.
Źródło: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1829990
42
3_2014
marzec
Rogaś z Doliny Rozkoszy
W Soczi
@Curcuma_Zedoaria
Reportaż ten nie został zamówiony
przez redakcję. Zresztą już od dawna
Rogaś nie konsultował z nikim swoich
kroków. Czuł się dojrzałym, świadomym człowiekiem i śmiało odcinał się
od wydawcy.
łaśnie dostał pilny telefon i natychmiast popędził
do ministerstwa. Na miejscu urzędnik średniego szczebla, mocno już zmęczony, wręczył mu pakiet
akredytacyjny, pogratulował i dodał: „Minister w pana
wierzy! Proszę nas nie zawieść”.
Minister był całkiem świeży, pełen belferskiego
optymizmu, przewidywał nawet dwa złote medale
i wydawał się wierzyć we wszystko, co mu powiedziano.
Rogaś szybciutko się spakował. Całe życie w podróży. Zawsze gotów stawić czoło nowym wyzwaniom.
Biegł na lotnisko. Z trudem łapał oddech. Jeszcze pół
godziny do odlotu. Kupi jakiś alkohol, sprawdzi dokumenty i żegnaj, stolico!
dprawa przeszła gładko i szczęśliwy Rogaś już sadowił się w wygodnym fotelu. Gdy wtem wprawne
oko wyłapało siedzącą obok postać. Rogasiowi zmiękły
kolana. Tak – ta łydka, ta kostka... Ten bucik na niewysokiej szpilce. Jego wzrok wędrował wyżej i wyżej.
Tak, to ona... Piękna, elegancka, tak bezbronna, naiwna
i niedoświadczona... Słodkie dziecko. Łania wygnana
z ministerialnego chlewika.
– Witam panią – wyjęczał Rogaś.
Obdarzyła go łagodnym uśmiechem i poprawiła
się w fotelu. Lot mijał bez przeszkód. Aerofłot nigdy nie
zawodził. Rogaś nawet nie zauważył upływu czasu, zajęty
wymyślaniem, jak zbliżyć się do swoich snów. Czuł się
zakochany, zauroczony, chciał ścielić się do jej stóp, bawić
i ochraniać... Setki scenariuszy przebiegało mu przez
głowę, a każdy z happy endem w hotelowym pokoju.
Rześkim błękitnym porankiem byli na miejscu.
Wokół trwało ostre górskie powietrze. U stóp rozciągała
O
43
Rys. Zen
W
się kotlina spowita czarnym dymem. Zupełnie jak w Krakowie – pomyślał. I poczuł się jak u siebie.
Chwycił walizki koleżanki eksministry i zrobił
krok w stronę wyjścia. Błyskawicznie stracił równowagę. Oblodzone płyty górskiego lotniska nie dawały
najmniejszej przyczepności. Orszak oficjeli słaniał się
i ślizgał przy wtórze przekleństw, okrzyków i popiskiwań pań towarzyszących. W końcu dotarli do hotelu.
Gospodarze przepełnieni radością cierpliwie czekali
na przedstawicieli bratniego narodu.
Dwugodzinne zamieszanie przy rozdziale pokoi
nikomu nie popsuło humoru. Potem przepadła gdzieś
panienka z paszportami. Potem zgubiły się bagaże.
Potem je odnaleziono w hotelu Jamajczyków. Potem
pomylono klucze. Itd., itp. itd. Koniec końców Rogaś
się zakwaterował.
3_2014
marzec
Rogaś z Doliny Rozkoszy
A
ona miała pokój tuż obok. Za ścianą. Kiedy wstrzymał oddech, słyszał jej łagodną krzątaninę. Delikatny stukot obcasów. Szuranie walizki po podłodze,
bezwiednie nuconą piosenkę: „Chociaż znamy się tylko
z widzenia”.
Poluzował krawat i rzucił się na łóżko. Trzask
łamanych desek zagłuszył wysoki krzyk z sąsiedniego
pokoju. Zerwał się z ruin łóżka i pobiegł do niej. Jednym kopnięciem wyważył tekturowe drzwi i skoczył
na ratunek. Biedaczka miotała się po pokoju zawinięta
w nieoczekiwany całun zasłon, ciągnąc za sobą ciężki
metalowy karnisz…
– Już przybywam! – wykrzyczał Rogaś. Chwycił
oszalałą ze strachu postać w ramiona, przyciągnął do
siebie i jął delikatnie rozwijać z zasłon. Z każdym ruchem rosło jego pożądanie. Rozwijał czule i starannie,
świadom czekającej go nagrody. Gdy opadły ostatnie
zwoje pluszowej tkaniny, przytulił ją do siebie. Jej rzęsy
delikatnie drapały mu policzek.
–Dziękuję – wyszeptała. – Za chwilę przyjdę, tylko odświeżę się po podróży – i zniknęła w czeluściach
łazienki.
Przerażony Rogaś zerwał się i pobiegł za nią
natychmiast, ale już było za późno. Biedactwo, cała
mokra leżała na podłodze przygnieciona prysznicową
zasłonką, a z dziury w ścianie wylewał się strumień
czarnej cuchnącej cieczy. Znał ten zapach... to, to... Rany
boskie! toż to...
Już stała koło niego. Z niedowierzaniem wpatrywała się w dziurę w ścianie. Czarne błoto zalewało
łazienkę.
– Ropa, ludzie, ropa!!! – wrzasnęli radośnie. –
Jesteśmy bogaci!
Puścili się w radosny tan. Warto było tu przyjechać. Nawet nie zauważyli, jak zebrała się za nimi
reszta ekipy.
– Ale woda, skąd weźmiemy wodę? – spytała.
– Rozlewają do butelek w recepcji – burknął
minister.
Minister! Rogaś dał się zaskoczyć. Nawet nie
pamiętał jego nazwiska. W końcu to taki niszowy resort.
Wysypali się na hotelowy korytarz. Bezładna
banda zdezorientowanych działaczy, zahartowanych
44
życiem w socjalizmie. Niektórzy bywali tutaj już wcześniej, podobno nawet wielokrotnie, ale coś się zmieniło.
Ludzie, wszędzie ludzie, skąd tu tyle ludzi?
oczi zawsze było cichym, przytulnym letnim kurortem. Garść tubylców prosto z Moskwy, rząd i jego
asysta, i tyle. A tu taki jazgot, taki tłum!
Na ulicy poraził ich jasny blask wiosennego
słońca. Starannie wycięto okoliczne drzewka, albowiem
wzbierającym kwieciem zagrażały wizerunkowi rosyjskiej
zimy. Cóż, taki mamy klimat.
Przewalający się bulwarowy tłum mącił w głowie
i tumanił. Oszołomiony Rogaś podziwiał rosyjskie piękności w syberyjskich lisach. Przystawały na jego widok.
Śmiały się serdecznie, machały, przesyłały całusy. Jaki
piękny mężczyzna – szeptały…
– Czy mógłby mi pan towarzyszyć w zakupach?
– spytała wysoka blondynka z ogniem olimpijskim
w oczach.
– Ach, Mario! – wyszeptał Rogaś. – Nie mógłbym
odmówić.
– Zostaw go! – wrzasnęła Rogasiowa Łania. – Mój
ci on jest!
Blondynka błysnęła zimnym blaskiem syberyjskich diamentów i smutna pobiegła dalej.
Wprawne oko Rogasia wyłapywało kolejne znane twarze. Na otwarcie przyjeżdżał także On, władca
Wszechrusi, potomek carów, mężczyzna, który chwytem
dłoni dławił niedźwiedzie i bratał się z tygrysem. Lub
odwrotnie. Może go zobaczy z bliska? Może będzie
mu dane?
Ministerialny orszak powoli przebijał się do loży
VIP-ów. Usiedli wygodnie, wyciągnęli flaszki. Atmosfera radosnego oczekiwania nachylała się z wolna nad
zimową Areną.
toczył Łanię ramieniem. Był szczęśliwy, był u siebie.
Aczkolwiek szczęśliwy i swobodny, poczuł nagle,
że coś go uwiera. Czuł na sobie ciężar tysięcy ludzkich
spojrzeń i bezlitosny blask reflektorów. Z wolna zbliżał
się ku niemu władczy mężczyzna w stroju dżudoki,
przepasany czarnym pasem. Sprężystym krokiem zbliżał
się do loży. Mężczyzna, który w jednej chwili kupował
narody. Oto podążał ku niemu otoczony wierną gwardią oddanych pretorian. Rogaś zdrętwiał. Nie mógł
S
O
3_2014
marzec
Rogaś z Doliny Rozkoszy
wciągnąć powietrza, odwrócić spojrzenia... Mężczyzna
nachylił się i zajrzał mu w oczy głęboko. Hipnotyzował
spojrzeniem. Zniewalał...
– Oddaj mi ją, Rogaś – wyszeptał wskazując na
Łanię. – Krasawicę oddaj, po dobroci oddaj.
#
Mocny uchwyt obudził Rogasia z transu.
– Panie Rogaś! Czas na kolejny zabieg! Anestezjolog już jest. Proszę nie gryźć, sam pan wie, że to konieczność. EW* pozwala odzyskać trzeźwość spojrzenia.
A dziennikarz musi być obiektywny i trzeźwy. A pan
utrudnia, a my już jesteśmy zmęczeni. – Doktor przerwał
i odsunął się z szacunkiem. Ktoś jeszcze wszedł do sali.
– Pan poda ramię, zrobimy zastrzyk.
Znał ten głos – łagodny, śpiewny, piękny jak
ona. Zza pleców doktora powoli wyłoniła się Łania.
Nieśpiesznie, z wolna, leniwym gestem pięknej kobiety
podwinęła rękaw Rogasiowej koszuli i głaszcząc po plecach, wsunęła pomiędzy jego zęby sprężystą szpatułkę.
– Proszę nie wypluwać, może się przydać. – Jej
łagodny głos powoli rozpływał się w sali. Nad Rogasiem
ponownie zawisł strach. To nic, pomyślał, to nic... Dla
niej gotów był nawet umrzeć...
Cdn.
@Curcuma_Zedoaria
psychiatra
*EW – popularny skrót na określenie zabiegu elektrowstrząsów.
Zabiegu nieco zapomnianego, aczkolwiek koniecznego dla
zdrowia psychicznego czwartej władzy, zdarza się bowiem, iż
450 woltów przywraca trzeźwość spojrzenia i czasem otwiera
oko na problemy inne niż wyssane z palca.
NOWOŚCI
Koniec programów lekowych w stwardnieniu rozsianym?
Osoby ze stwardnieniem plikowane, czasochłonne i dla żadnych medycznych danych
rozsianym (SM), które 5 lat pacjenta oznacza konieczność uzasadniających takie ogratemu rozpoczęły terapię oczekiwania na pogorszenie niczenie. Wręcz przeciwnie
w programie lekowym, wła- stanu zdrowia oraz zaprze- – skuteczna terapia powinna
śnie ją tracą. Polskie Towa- paszczenie dotychczasowych być kontynuowana tak dłurzystwo Stwardnienia Roz- efektów leczenia.
go, jak długo przynosi efekty.
sianego (PTSR) ocenia, że
Stwardnienie rozsiane to Zdaniem specjalistów jedyw 2014 r. może to dotyczyć jedna z najczęstszych przewle- nym wyznacznikiem rodzaju
nawet 1000 pacjentów. PTSR kłych i nieuleczalnych chorób i czasu trwania terapii powini European Multiple Sclero- neurologicznych. Na ogół dia- na być kliniczna odpowiedź
sis Platform (organizacja gnozowana jest między dwu- na leczenie, a decyzję o jego
zrzeszająca stowarzyszenia dziestym a czterdziestym ewentualnym przerwaniu
pacjentów z SM) apelują rokiem życia. Standardowa należy pozostawić w rękach
o zmianę przepisów, które terapia polega na podawaniu lekarza.
ograniczają czas trwania leków immunomodulujących,
Potwierdza to również
terapii.
mających na celu spowolnienie Agencja Oceny Technologii
Z początkiem roku pacjen- rozwoju choroby i ogranicze- Medycznych (AOTM), która
ci, którzy jako pierwsi mogli nie liczby rzutów. W Polsce w październiku 2013 r. wydała
skorzystać z pięcioletniego terapia prowadzona jest w ra- opinię wskazującą, że adminiokresu leczenia w ramach pro- mach programu lekowego stracyjne ograniczenie czasu
gramu lekowego, przerywają „Leczenie stwardnienia roz- terapii jest nieuzasadnione
terapię. Teoretycznie możliwa sianego”. Długość leczenia zo- z medycznego punktu wijest ponowna kwalifikacja do stała w nim administracyjnie dzenia. Prezes AOTM rekoprogramu. W rzeczywistości ograniczona do maksymalnie menduje przedłużenie okresu
jest to jednak bardzo skom- pięciu lat. Tymczasem nie ma leczenia i podkreśla, że takie
45
stanowisko znajduje oparcie
w dowodach naukowych, rekomendacjach klinicznych
oraz opiniach ekspertów.
W piśmie przekazanym Ministerstwu Zdrowia zauważa
również, że w żadnych opublikowanych rekomendacjach
zagranicznych agencji oceny
technologii medycznych dotyczących finansowania terapii
SM nie ma administracyjnych
ograniczeń czasowych, a jedynie kliniczne.
W Polsce z terapii SM
w programie lekowym korzysta obecnie 5500-6000 osób.
PTSR szacuje, że około 1000
osób czeka w kolejce na rozpoczęcie leczenia. Od początku
roku terapię przerwało już kilkadziesiąt osób. W kolejnych
miesiącach liczba ta będzie się
zwiększać.
Źródło: materiały prasowe
3_2014
marzec
Podróże
Izrael – kraj przeciwieństw, kontrastów i niespodzianek Część 3
Ciekawe adresy
Alicja Barwicka
Izrael rozumiany jako zmieniające się na przestrzeni wieków różne formy
państwowości ma nieprawdopodobnie długą historię.
O
koło 1400 r. p.n.e. do obszaru pomiędzy wybrzeżem
morza Śródziemnego a doliną Jordanu dotarły
koczownicze plemiona Izraelitów, które po około 400
latach zjednoczyły się, tworząc ok. 1030 r. p.n.e. państwo
z pierwszą stolicą, w Hebronie i pierwszym królem, Saulem. Jego następca, król Dawid podbijał okoliczne ludy,
umacniał państwo, ale przede wszystkim przeniósł stolicę
do Jerozolimy. Nie licząc kolejnych wojen, związanych
z nimi okresów wzlotów i upadków, a nawet wygnania
(chociaż niewola babilońska trwała raptem niespełna 50
lat), do początków naszej ery państwo rosło w siłę. Ale
przyszli Rzymianie i na następne
W historii Izraela król Dawid
zajmuje szczególne miejsce
blisko 2 tysiące lat stłumieniem
kolejnych powstań zakończyli w latach 132-135 n.e. okres
względnego pokoju i dobrobytu, rujnując doszczętnie
kraj, a pozostałych przy życiu mieszkańców skazując
na wygnanie. Jednak mimo że od tamtej pory ten silny
naród żył w rozproszeniu po całym świecie, nigdy nie
utracił swojej tożsamości i niezależności. Wzbogacając
gospodarkę, kulturę i sztukę kraju, w jakim przyszło żyć
konkretnej części diaspory, pozostawał zawsze sobą, kultywował własne tradycje, zwyczaje i przekonania religijne.
Adres pierwszy – kibuc
Spragniony swojego miejsca na ziemi naród,
gdy tylko pojawił się historyczny moment umożliwiający powrót do kraju przodków, wiedział, że musi
być dobrze zorganizowany, by sobie nie tylko poradzić
z bieżącymi problemami młodego państwa, ale też by
Część kibuców zachowała charakter rolniczy, część prowadzi działalność turystyczną
46
3_2014
marzec
Podróże
tego państwa ponowDla przykładu: mięso
nie nie utracić.
(i to tylko dozwoloAlija trwała,
nych zwierząt) musi
naród wracał, rosło
pochodzić z uboju
zapotrzebowanie na
rytualnego, potrawy
żywność i podstamięsne nie mogą być
wowe artykuły przełączone z mlecznymysłowe, a wokół
mi, mięso wolno jeść
nieprzyjazne tereny
godzinę po potrawie
pustynne. I tu z pomlecznej, a mleko pić
Żywność koszerna jest zawsze certyfikowana
mocą przyszła izraelska werdopiero 6 godzin po spożyciu
sja rolniczej komuny, kibuce. Zaczęły
mięsa. W pożywieniu nie może być
powstawać już na samym początku XX
śladów krwi itd. Nie ma mowy o oszuwieku, razem z pierwszymi powracająstwach i żywność koszerna ma zawsze
cymi ze wschodniej Europy pionierami,
odpowiednie certyfikaty potwierdzające
a kiedy w 1948 roku proklamowano
wymaganą jakość.
państwo, stały się „rusztowaniem” dla
izraelskiego społeczeństwa. Ludzie mieZ czego składa się
Tych produktów łączyć nie wolno!
li motywację do wspólnej pracy, do
Betlejem?
W Izraelu wszędzie jest blisko, a część terenów
dzielenia się żywnością i artykułami codziennego użytku,
a także do walki z nieprzyjazną przyrodą i arabskimi
administrowanych przez Autonomię Palestyńską praksąsiadami. I chociaż kibuce były wzorowane na doświadtycznie ociera się o Jerozolimę. Takim przykładem jest
czeniach radzieckich (tam komunistyczny system nie
Betlejem, które dzisiaj liczy około 30 tys. mieszkańców
potrafił zaspokoić podstawowych potrzeb obywateli),
i są to głównie Arabowie. Jeśli sytuacja polityczna na to
to paradoksalnie rolnicze wspólnoty izraelskie tworzyły
pozwala, to nie tylko z powodów religijnych trzeba Befundamenty dla przyszłego dobrobytu. Postawiono nie
tlejem odwiedzić. Pierwsze co widzimy to wysoki, zbrotylko na tradycyjną uprawę ziemi, ale także na opracojony mur zaopatrzony w wieżyczki strażnicze, oddziewanie i wykorzystanie nowości technologicznych, a więc
lający teren Autonomii Palestyńskiej od przedmieść Jemiędzy innymi takich wynalazków jak nawadnianie
rozolimy. Jako że miasteczko leży na kilku wzgórzach,
kroplowe. Inwestowano ponadto w rozwój drobnego
składa się między innymi ze schodów i schodków proprzemysłu i turystykę. Chociaż obecnie coraz więcej
wadzących do domów i podwórek. Do bazyliki Narodzemówi się o prywatyzacji kibuców, to w blisko trzystu
nia dojdziemy drogą gwiazdy (oczywiście betlejemskiej),
ciągle funkcjonujących nadal mieszka i pracuje około
mijając po drodze ładniejszą, bardziej zamożną część
110 tys. osób. To tu między innymi w odpoW Betlejem mieszkają głównie Arabowie
wiednich warunkach i pod odpowiednim
nadzorem produkuje się żywność koszerną.
A jest co produkować, bo zapotrzebowanie
mimo niewątpliwej laicyzacji społeczeństwa
jest ciągle bardzo duże. Za koszerne (koszer =
zdatny) uważane są produkty i potrawy zgodne z zasadami prawa religijnego, przy czym
przestrzeganie reguł przygotowań i produkcji
wcale nie jest łatwe w życiu codziennym.
47
3_2014
marzec
Podróże
Graniczny mur przylega bezpośrednio do domów...
A mieszkać można tak...
często wyposażonych w zbiorniki wody ogrzewanej na dachu
miasteczka. Rozglądając się na
boki, widzimy
jednak pewien
bałagan i wyglądające z wielu podwórek nieuporządkowane wysypiska śmieci.
albo tak
W mieście są schody i schodki...
... prowadzące nieraz do nieuporządkowanych podwórek
48
3_2014
marzec
Podróże
Do Bazyliki wiedzie droga gwiazdy (oczywiście betlejemskiej)
wśród bardziej eleganckiej zabudowy
Na placu Żłóbka dominuje meczet!
Betlejemskie szopki spotkamy wszędzie...
...także w sklepach u rodaków
...i w recepcjach hotelowych
Co i rusz spotykamy kupę kamieni, która leży sobie
w słońcu, czekając na wykorzystanie do prac budowlanych. Poza tym Betlejem składa się z „betlejemskich
szopek” wystawionych na wystawach wszystkich sklepów i sklepików, wśród których nie sposób nie zauważyć
tych z biało-czerwoną flagą. Szopki są na tyle wszechobecne, że znajdziemy je nawet w wystroju recepcji hotelowych. Kupując pamiątki z podróży, mamy ogromny
wybór i ostatecznie każdy znajdzie coś dla siebie. Warto pamiętać, że ceny pamiątkowych dewocjonaliów są
tu niższe niż identycznych w odległej o dosłownie kilka kilometrów Jerozolimie.
49
Adres: Grota 777
Przybywającym do Betlejem rzeszom chrześcijańskich pątników może wydawać się dziwne, że na
głównym placu miasta (placu Żłóbka) zobaczą przede
wszystkim minaret meczetu.
Sama bazylika Narodzenia, tak jak wszystko
w Izraelu, składa się z przeciwieństw, kontrastów i niespodzianek, i trzeba do tego przywyknąć. W Europie na
pierwszy rzut oka rozróżnimy chrześcijańską świątynię
obrządku wschodniego od katolickiej. Kiedy więc widzimy przed sobą jedną z najważniejszych rzymskokatolickich świątyń na świecie, uważamy, że wiemy, czego się w jej wnętrzu spodziewać, choćby była największa albo najstarsza. Ale to jest Izrael i tu będzie inaczej.
Miejsce narodzin Jezusa było od początku otaczane tak wielkim kultem, że na przełomie I i II wieku
Rzymianie posadzili tu nie tylko rozległy wspaniały
gaj (robili tak z każdym miejscem, w którym chcieli
się gromadzić wyznawcy nowej religii), ale dodatkowo,
dla wzmocnienia siły „czyszczenia pamięci” postawili
tu świątynię Adonisa. Cały wysiłek poszedł jednak na
marne i w 325 r. n.e. cesarz Konstantyn Wielki wzniósł
w tym miejscu pierwszą bazylikę. Część efektów jej
przebudowy z VI wieku, w tym potężne drewniane belki
można podziwiać do dzisiaj, bo mimo upływu stuleci
oraz licznych wojen, które toczyły się na tym terenie,
Bazylika Narodzenia wygląda jak twierdza...
3_2014
marzec
Podróże
...a wejście do niej jest zupełnie niepozorne
Grota Narodzenia ma część prawosławną...
świątynia przetrwała. Bryła jest ogromna, ale główne
do niej wejście jest więcej niż niepozorne. To zasługa
Krzyżowców, którzy w celach militarno-obronnych
zmniejszyli je, obawiając się wrogich ataków.
Wnętrze to ponura, dość pusta, ciemna przestrzeń.
Kiedy już zgięci wpół dostaniemy się do mrocznego środka,
to dla własnego dobra (żeby się ciągle nie denerwować)
musimy sobie przyswoić generalną zasadę obowiązującą
w najważniejszych świątyniach, dotyczącą własności każdego ich fragmentu. Nie ma jednego gospodarza, a każdy
kawałek jest „czyjś”, więc o porozumienie w sprawie np.
większego remontu raczej trudno. Bazyliką betlejemską
rządzi obecnie grecka cerkiew prawosławna z pewnym
udziałem katolików. Główna nawa kończy się ciemnym,
zakurzonym ikonostasem, a poprzeczny transept w swojej
lewej części to już własność Ormian. Jego prawa strona
kilkoma wyślizganymi przez wieki schodami schodzi do
położonej na wysokości 777 m n.p.m. groty Narodzenia.
Skalne ściany i sklepienie są zupełnie czarne od palonych
świec, a grota, mimo iż bardzo maleńka, to i tak dzieli się
na dwie części i ma oczywiście dwóch właścicieli. Część
prawosławna ozdobiona charakterystycznymi kapiącymi
złotem lichtarzami to maleńki ołtarz z zaopatrzoną w odpowiednią łacińską inskrypcję lśniącą gwiazdą umieszczoną w miejscu Narodzenia. Kilka stopni niżej znajduje
się administrowana przez katolicki zakon Franciszkanów
kaplica Żłóbka. Jest równie maleńka, ale bardziej skromna,
pozbawiona przepychu. Katolicy opiekują się tylko tą
kapliczką, ale do bazyliki przylega franciszkański kościół
św. Katarzyny Aleksandryjskiej. To stąd corocznie na cały
świat transmitowana jest pasterka z Betlejem.
W całym kompleksie znajdziemy piękny wewnętrzny krużganek z figurą św. Hieronima, który
zapisał się w dziejach kościoła przekładem oryginalnych
Do Bazyliki przylega wewnętrzny krużganek
św. Hieronima
A na straży stoi św. Jerzy
...i katolicką
50
3_2014
marzec
Podróże
A tuż niedaleko Pole Pasterzy...
W pobliżu są stanowiska archeologiczne z takimi skarbami
... z kościółkiem w kształcie namiotu...
Na frontonie Groty Mlecznej piękne płaskorzeźby
... i przepiękną, ażurową kopułą
A we wnętrzu jeszcze piękniejsze wymodlone „pamiątki”
tekstów Pisma św. na łacinę. Bardzo niedaleko stąd
do pola Pasterzy z pięknym kościółkiem w kształcie
pasterskiego namiotu z zupełnie niezwykłą akustyką,
a także do jasnego, bo zbudowanego na mlecznobiałej
skale kościoła Groty Mlecznej, gdzie spotkamy nie tylko
osoby oczekujące potomstwa, ale i dowody wysłuchanych
modlitw w postaci setek zdjęć wspaniałych dzieciaków.
51
3_2014
marzec
Podróże
Jerozolima Wschodnia jest mocno
zaniedbana, a miejscami wręcz brudna
Jerozolima w częściach
Jerozolima jest chyba największą atrakcją Izraela.
mocno się różni od reszty. Jest zaniedbana, a miejscami
Ma swoje bardziej i mniej znane miejsca, ale w każzwyczajnie brudna. Jednak jak to w Izraelu i tu znajdziemy kontrasty, przeciwieństwa i miłe niespodzianki.
dym z nich znajdziemy coś ciekawego. W największym
W północno-wschodniej części dzielnicy znajduje się
uproszczeniu można ją podzielić na wschodnią, zachodnią i stare miasto. Podczas zwiedzania pamiętajmy,
nowoczesna, utrzymana w jasnych, pastelowych barwach
że jesteśmy w Izraelu, więc należy przygotować się na
kolonia amerykańska, zbudowana w latach 80. przez
chrześcijan z Ameryki Północnej. Ma swój odrębny,
niespodzianki. Kierując się nazwami geograficznymi,
zachodni charakter. Znajduje się tutaj również konsulat
można się spodziewać gór (Syjon, Herzla, Moria, Scopus
czy Oliwna) poprzecinanych dolinami (Cedronu, JozeStanów Zjednoczonych.
Z kolei wschodnią granicę Jerozolimy Wschodfata czy Gehenny), tymczasem góry przez wieki zarosły
i zwietrzały, trzęsienia ziemi zmieniając ukształtowanie
niej wyznacza góra Scopus z rozległym Uniwersytetem
Hebrajskim. Nie jest to naturalnie żadna tam góra, a jeterenu spowodowały „schowanie” strumieni, których
dziś nie dostrzeżemy w dolinach, bo płyną korytami
dynie spore wzgórze, ale za to bardzo ważne w dziejach
miasta, bo to stąd dowodzący rzymskimi oddziałami
podziemnymi. Nazwy jednak pozostały.
Po przekroczeniu granicznego muru oddzielająTytus w 70. r. I wieku kierował operacją, którą zakończył
zniszczeniem miasta i zburzeniem Drugiej Świątyni
cego Betlejem wkraczamy na przedmieścia Jerozolimy,
a w związku z tym zmienia się otoczenie. No, może nie
(pierwszą zbudowaną przez Salomona zburzyli Babiod razu, bo po drodze mamy tzw. Jerozolimę Wschodlończycy w 586 r. p.n.e).
nią położoną w północnej
Na górze Scopus w miejscu Tytusa rezydują mieszkańcy willi i hotelarze
i północno-wschodniej części
aglomeracji i sięgającą murów
starego miasta. Pretensje do
tego terytorium zgłaszają Palestyńczycy, uznający je za stolicę przyszłego, niepodległego
państwa. Ta część Jerozolimy
52
3_2014
marzec
Podróże
Pomyłka w adresie
Stare miasto w Jerozolimie jest szczelnie otoczone
imponującymi murami obronnymi, które w latach 15351542 zbudował osmański sułtan Sulejman Wspaniały.
Mają ok. 4,5 km długości, są dość grube (ok. 3 m),
a ich przeciętna wysokość to 12 m. Spełniały ówczesne
standardy fortyfikacji broniących mieszkańców przed
atakiem wroga, bandytami, wybuchem epidemii czy
drapieżnikami. Zbudowane z kamiennych bloków nadal
trzymają się nieźle i złocą w słońcu. Mają oczywiście
swoje bramy. Część z nich nie jest obecnie użytkowana,
jedna nawet solidnie zamurowana (Złota), czekająca na
koniec świata, kiedy to do Jerozolimy wjedzie Mesjasz.
Wewnątrz tego w sumie bardzo małego obszaru (liczącego niewiele ponad 1 km²) znajdziemy cztery dzielnice:
żydowską, muzułmańską, chrześcijańską i ormiańską
oraz miejsce absolutnie specjalne: wzgórze Świątynne.
Jednak nie wszystkie miejsca ważne i święte znalazły się
w obrębie murów. Architekci Sulejmana Wspaniałego
nie mieli prawdopodobnie świadomości, jak ważnych
miejsc „nie zauważyli” i tym samym nie włączyli ich
w obręb zamkniętego obszaru. A były to między innymi
Stare miasto szczelnie otaczają imponujące mury z kilkoma bramami: Damasceńską...
53
3_2014
marzec
Podróże
...Lwią
...Jafską
Wieża Dawidowa
...no i zamurowaną Złotą
Wewnątrz murów wyślizgane przez wieki kamienie...
...i niekończący się bazar, gdzie można coś zjeść i wszystko kupić
54
3_2014
marzec
Adres: dzielnica czy wzgórze?
Każda z dzielnic zamkniętych w murach starego
miasta ma coś do zaoferowania pielgrzymom i turystom.
Świątynie i klasztory najmniejszej dzielnicy ormiańskiej
służą wyznawcom kościoła syryjskiego (Syria ma tu
znaczenie starożytne). Ta niewielka wspólnota liczy
obecnie około 2 tys. osób.
Dzielnica żydowska jest znacznie większa. W końcu Żydzi mieszkali tu już 3000 lat temu. Dziś w obrębie
murów Sulejmana Wspaniałego mieszka niewiele ponad
1000 żydowskich rodzin, a sama dzielnica została w całości odbudowana ze zniszczeń po wojnie sześciodniowej
z 1967 roku. Znajdują się tu oczywiście synagogi, szkoły
religijne, ośrodki studiów talmudycznych, pomniki
pamięci i muzea. Jednak przede wszystkim znajduje się
tu najświętsze miejsce dla wszystkich Żydów na świecie
– Ściana Płaczu, zwana też murem Zachodnim. W istocie
nie jest ścianą pozostałą z Drugiej Świątyni, ale murem
oporowym, który chronił jej bryłę przed osunięciem.
Jest jednak jedyną pozostałością po zburzonym przez
Rzymian kompleksie świątynnym. Dlatego od blisko
2000 lat przychodzą tu nie tylko pobożni Żydzi opłakiwać
stratę. Wydaje się to niepojęte, bo przecież synagogi są
55
Fot. Karol Domagała
góra Syjon, stanowiąca tradycyjny synonim Jerozolimy
i symbol tęsknoty za ojczyzną, do której miały wracać
kolejne pokolenia Izraela, domniemane miejsce grobu
króla Dawida, góra Oliwna czy wzgórze Ofel z miastem
Dawida. To niedoróbka kosztowała głównego budowniczego utratę głowy, ale współcześnie jest oceniana
pozytywnie, bo obiekty leżące poza murami nie stanowiły
dla kolejnych najeźdźców aż tak łakomego kąska i czekały spokojnie na zajęcie się nimi przez współczesnych
historyków i archeologów.
Przy Ścianie Płaczu modlą się wszyscy niezależnie od zawodu czy funkcji...
Fot. Karol Domagała
Podróże
... a także wieku i płci
3_2014
marzec
Podróże
Podczas modłów każdy może skorzystać z „biblioteczki”
Nawet w nocy nie jest tu pusto
licznie rozsiane nie tylko w Izraelu, ale wszędzie tam,
gdzie mieszka żydowska społeczność.
Lecz synagoga to nie jest świątynia! To miejsce
modlitwy, skupienia, odprawiania nabożeństw, ale
żadna z nich nie ma statusu świątyni. Była tylko ta
jedna, główna i w jedynym, niepowtarzalnym miejscu.
To w niej przechowywano biblijną Arkę Przymierza
i kamienne tablice Dziesięciu Przykazań. Zbudowana
z wielkich kamiennych bloków za czasów Heroda Wielkiego Ściana Płaczu ma wysokość 15 m, przy czym sięga
równie głęboko poniżej poziomu ziemi. Udający się tu
muszą ściśle przestrzegać zasady segregacji płciowej.
Obie oddzielone od siebie części placu modlitewnego
mają taką samą powierzchnię i w obu zlokalizowano
„bibliotekę” zaopatrzoną w odpowiednią religijną lekturę. Przy Ścianie Płaczu nigdy nie jest pusto i nawet
w środku nocy można tu spotkać modlące się lub po
prostu spacerujące osoby.
Dzielnica muzułmańska to jeden wielki bazar
rozlokowany w labiryncie uliczek. Są tu oczywiście
meczety i inne budowle sakralne czy też szkoły religijne, ale najważniejsze miejsce dla islamu mieści się na
otoczonym ze wszystkich stron murami obronnymi
56
„Tunel” łączący Ścianę Płaczu ze wzgórzem Świątynnym
Na wzgórzu Świątynnym: po stronie prawej Kopuła na Skale,
po lewej meczet Al-Aksa
wzgórzu Świątynnym. A to przecież biblijna góra Moria,
gdzie Abraham zamierzał złożyć ofiarę ze swego syna;
miejsce, gdzie stały kolejno obie świątynie jerozolimskie,
jednym słowem jedno z najważniejszych miejsc dla
wyznawców judaizmu. Problem zaczął się w wkrótce
po śmierci Mahometa, kiedy to jego zwolennicy w 638
roku odebrali Jerozolimę cesarstwu bizantyjskiemu, a na
wzgórzu Świątynnym postawili meczet, przebudowany
następnie na niezwykle efektowne, wielkie sanktuarium
znane jako Kopuła na Skale. Dziś pokryta płatkami złota
jest widoczna z każdego prawie miejsca w mieście. Na
przełomie VII i VIII wieku postawiono obok meczet
3_2014
marzec
Podróże
Al-Aksa (tym razem ze srebrną kopułą), który z daleka
wygląda może mniej okazale, ale pełniąc obecnie funkcję
głównego miejsca modłów jerozolimskich muzułmanów, może pomieścić jednorazowo 5-30 tys. osób, nie
jest więc chyba taki mały. Jednym słowem w miejscu
najważniejszych wydarzeń biblijnych dla judaizmu
i chrześcijaństwa mieszczą się obecnie obiekty święte dla
islamu (to stąd wg muzułmanów prorok Mahomet wzbił
się na swoim wierzchowcu do nieba). Czy można więc
się dziwić nieustannym konfliktom tych społeczności?
Adres: via dolorosa.
Przystanek pierwszy:
sadzawka Bethesda
Jeszcze na terenie dzielnicy muzułmańskiej rozpoczyna
się trasa drogi krzyżowej (via
dolorosa) biegnąca labiryntem
wąskich, kamiennych uliczek
57
Via dolorosa biegnie wąskimi uliczkami,
począwszy od klasztoru św. Anny
aż do bazyliki Grobu Świętego
już w dzielnicy chrześcijańskiej.
Wytyczenie trasy nie było wcale
łatwe, biorąc pod uwagę animozje religijno-polityczne różnych
wspólnot, ale lokalne władze poradziły sobie z tym metodą znaną
od wieków jako „coś za coś”. Odrestaurowano więc na
koszt miasta walące się budynki, naprawiono 400-letnią
sieć kanalizacji, poddano renowacji kamienne łuki spinające uliczki, poprawiając tym samym infrastrukturę
służącą przy okazji celom handlowym. W kilku miejscach
odsłonięto oryginalną ulicę z czasów rzymskich, jesteśmy więc z grubsza „w tym samym miejscu”, choć nie
„w tym samym czasie”. Trasa zaczyna się przy świetnie
zachowanym (pochodzi z okresu wypraw krzyżowców)
klasztorze św. Anny, gdzie wg tradycji przyszła na świat
Matka Boża i gdzie nieco później pewien chory znajdując
się w tłumie (także chorych bądź tylko sądzących, że
mogą zachorować) oczekujących na uzdrowienie przez
zanurzenie w sadzawce Bethesda, nie mógł się do niej
dopchać. Pewnie długo próbował, pewnie bardzo się
starał, może nawet był już blisko, ale zawsze znaleźli się
ci silniejsi, ci „bardziej chorzy”, ci „z uprawnieniami”…
Pewnie próbowałby tak dożywotnio, licząc, że może dziś
się uda, ale pewnego dnia ktoś zaczął z nim rozmawiać,
zrozumiał problem i… (nawet bez udziału sadzawki)
uzdrowił! Teraz już zdrowy mógł opuścić to miejsce,
odejść od sadzawki, zrobić miejsce innym, a samemu
zająć się radością z odzyskanego zdrowia i głoszeniem
3_2014
marzec
Podróże
W miejscu tych ruin była kiedyś
sadzawka Bethesda
tego wszystkim dokoła. Via dolorosa
biegnie wśród gwarnych zatłoczonych
uliczek dzielnicy muzułmańskiej, następnie chrześcijańskiej, ale jej ostatnie stacje mieszczą się już we wnętrzu
bazyliki Grobu Świętego.
Prawo
własności,
czyli czyje są
klucze?
Bazylika Grobu Świętego jest ściśle
otoczona mnóstwem
Scena ukrzyżowania
innych budowli, przez co bardzo trudno znaleźć miejsce, z którego dałoby się właściwie ocenić jej wielkość
i niezwykle skomplikowany kształt architektoniczny.
W II wieku Rzymianie wznieśli na tym terenie świątynię Wenus, ale już dwa wieki później z inicjatywy
św. Heleny, matki cesarza Konstantyna Wielkiego, która zidentyfikowała tu miejsce grobu Chrystusa, postawiono pierwszy kościół. Obecną formę zawdzięczamy
głównie Krzyżowcom, chociaż i później bazylikę wielokrotnie przebudowywano. Dzisiaj tysiące pielgrzymów
każdego dnia odwiedza miejsce ukrzyżowania i śmierci
(Kalwaria) oraz miejsce złożenia do grobu. Mimo tłoku
i kilometrowych kolejek w świątyni dominuje atmosfera
skupienia i modlitwy. Ponieważ jesteśmy w Izraelu, to
Bazylika Grobu ma ciekawą formę
architektoniczną...
... i bogaty, dostojny wystrój
58
3_2014
marzec
Podróże
oczywiście ta najważniejsza dla katolickich chrześcijan
bazylika jest wspólną własnością wielu wyznań, z których każde ma tu swoje kaplice i ołtarze i odprawia nabożeństwa według własnego obrządku. Każdy „właściciel” odpowiada też teoretycznie za utrzymanie swojego obszaru w należytym porządku. Rezultatem jest ponure, ciemne i miejscami nieuporządkowane wnętrze,
chaos remontowanych fragmentów, intensywny zapach
kadzideł i mieszające się głosy chórów. W dolnej części,
poniżej głównego poziomu bazyliki nie ma już takiego
tłoku, można więc znaleźć spokojniejsze miejsce na modlitwę i zadumę w naprawdę ciekawych (nie tylko z religijnego punktu widzenia) kaplicach, oczywiście też będących własnością jakiegoś odłamu chrześcijan. Ponieważ właścicieli jest wielu, to kłótnie o wspólne (np. co
do sprzątania) fragmenty świątyni wybuchały na tyle
często, iż obecnie klucze do bazyliki posiada (wyznaczana okresowo przez administrację miasta) rodzina…
muzułmańska. Każdy dzień kończy się takim właśnie
przekazaniem kluczy. To dość specyficzna ceremonia,
bo przed ostatecznym ich oddaniem każdy „właściciel”
musi pozamykać swój fragment i złożyć rodzaj raportu potwierdzającego bezpieczeństwo świątyni, między
innymi w zakresie przeciwpożarowym.
Plemiona koczownicze woziły ze sobą kości przodków
zwiedzanie, trzeba się dostać na górę Oliwną. To stąd
roztacza się przepiękna panorama starówki. Doskonale
widoczne są wieże i kopuły świątyń oraz mury Sulejmana z zabudowaną Złotą Bramą. Na zboczach w dolinie
Cedronu i przy ujściu doliny Josefata w kierunku pustyni Judzkiej rozciąga się ogromny żydowski cmentarz,
wg niektórych największy na świecie, ale z pewnością
Żydowski
cmentarz
w dolinie
Cedronu
z kamieniami
pamięci na
mogiłach
Góra Oliwna – przystanek drugi
Pomyłka budowniczych Sulejmana Wspaniałego
spowodowała, iż wiele najważniejszych dla chrześcijan
obiektów znalazło się poza murami obronnymi starego miasta. Żeby dobrze się rozejrzeć i usystematyzować
U podnóża Góry Oliwnej chowano królów, proroków
– w głębi lejkowata kopuła grobu Absaloma
59
3_2014
marzec
Podróże
Kościół Wszystkich Narodów z mozaikową fasadą i polskim orzełkiem w wystroju
najdroższy, bo za
miejsce na nim trzeba zapłacić ok. miliona dol. Cena jest
pochodną wierzenia, że przy końcu
świata, w dniu sądu
ostatecznego lokatorzy tej nekropolii
jako pierwsi zostaną wskrzeszeni i wprowadzeni przez Złotą Bramę do
Jerozolimy. Na tym samym zboczu znajdują się również groby biblijnych władców i proroków. U podnóża
góry Oliwnej stoi kościół Wszystkich Narodów ozdobiony piękną mozaikową fasadą, którego budowę sfinansowało kilkanaście krajów, w tym Polska. Budowla graniczy z Ogrodem Oliwnym (Getsemani), miejscem męki,
zdrady i pojmania. Rosnące tu drzewa oliwne mają naprawdę około 2 tys. lat, a więc „pamiętają” rozgrywające się tu wydarzenia. Może na jednym z nich powiesił się Judasz?
Sztuka metaloplastyki zachwyca u wejścia
Góra Oliwna
– katolickie przystanki
„na żądanie”
Po tej stronie góry trzeba zejść do schowanego w podziemiach i obudowanego kaplicą sanktuarium Grobu NMP
Grób NMP jest ciemny, z bizantyjskimi ozdobami
Drzewa oliwne w Ogrójcu mają 2 tys. lat
Z tych pni przez wieki wyrastały nowe odnogi...
60
... a oliwki nadal owocują
3_2014
marzec
Podróże
Kościół Dominus
Flevit z szybą zamiast
witraży
należącego do
greckiej cerkwi
prawosławnej.
Wypełnione intensywnym zapachem kadzidła mroczne wnętrze z bizantyjskimi detalami zdobniczymi i orientalnymi ikonami oświetlają liczne świece i lampy oliwne, a w tle słychać chóry charakterystycznej muzyki cerkiewnej. Tuż
obok znajduje się pamiątka poczynań Judasza w postaci wąskiej i ciemnej kaplicy Zdrady.
Kiedy zmierzamy w kierunku niewielkiej kaplicy
Dominus Flevit (Pan zapłakał), nie sposób nie dojrzeć
złotych cebulastych kopuł cerkwi św. Marii Magdaleny.
Lśnią pięknie w słońcu i są świetnym punktem orientacyjnym. Sama kaplica Dominus Flevit autorstwa (jak
bardzo wiele innych świątyń nie tylko w Jerozolimie,
ale i w całym Izraelu) Antoniego Barluzziego, wyróżnia
się oryginalną formą architektoniczną, przypominając
kształtem łzę oraz ciekawym pomysłem tła dla ołtarza
głównego. Jest nim zwykła czysta szyba, przez którą widać
panoramę starego miasta z jego złotymi murami i Złotą
Bramą. Trzeba przyznać,
że to bardzo oryginalny
pomysł, bo w niektórych
projektach witraży stanowiących tło dla tabernaculum stosował Barluzzi
bogatą ornamentykę (np.
dumne pawie na górze Tabor czy alabaster w kościele
Wszystkich Narodów). Trzeba podkreślić, że ten niezwykły architekt, twórca imponującej liczby obiektów
sakralnych nigdy się nie powtarzał i każde jego dzieło
jest jedyne w swoim rodzaju.
Z tego miejsca dobrze jest się wspiąć jeszcze nieco
wyżej, by zobaczyć kościół Pater Noster z klasztorem
Kościół Pater Noster to również piękne tarasy i krużganki
Kopia oryginału modlitwy w j. aramejskim
61
3_2014
marzec
Podróże
Różnojęzyczne teksty Ojcze Nasz
karmelitanek, pięknymi zielonymi dziedzińcami, gdzie
według tradycji uczniowie Jezusa uczyli się modlitwy.
Dzisiaj teksty „Ojcze nasz” w ponad stu językach, w tym
także te pisane alfabetem Braile’a, w języku polskim
i kaszubskim (!) znajdziemy na pięknie ozdobionych
mozaikami tablicach. Stąd już bardzo blisko do małej,
ośmiobocznej rotundy, tzw. Kopuły Wniebowstąpienia.
Wnętrze należącej obecnie do wspólnoty muzułmańskiej
kaplicy jest zupełnie puste, ale w kamiennej posadzce
zaznaczone jest wgłębienie uznawane za ostatni ślad
Jezusa na ziemi.
przystanek
Góra Syjon
Kiedy z góry Oliwnej doliną Cedronu udajemy się w kierunku góry Syjon,
mijamy najstarszą część Jerozolimy (zlokalizowano tu pozostałości po warownym grodzie Jebuzytów sprzed ponad 3000 lat), nazwaną później wzgórzem
Ofel i znaną
jako miasto
Dawida. Aż
do kompleksu
na samej górze (dziś raptem niewiel-
Na wzgórzu Ofel jest
mnóstwo stanowisk
archeologicznych
kim wzgórzu),
mającej nadal
dla mieszkańców Izraela
Do grobu Dawida zawsze
ciągną tłumy
Wnętrze Kopuły
Wniebowstąpienia jest puste,
ale z zaznaczonym ostatnim
ziemskim śladem Jezusa
62
3_2014
marzec
Podróże
Zaśnięcia NMP, zupełnie innego w wystroju,
bo czystego, przestronnego i jasnego. Na drugim zboczu góry Syjon trzeba koniecznie zobaczyć kościół św. Piotra „In Gallicantu”, który postawiono w domniemanym miejscu siedziby arcykapłana Kajfasza i gdzie na dziedzińcu „kogut zapiał”.
Wieczernik jest obecnie pustą, elegancką salą
ozdobioną islamskimi inskrypcjami
wymiar historyczno-narodowy, miniemy sporo stanowisk archeologicznych. Ta trasą dojdziemy do domniemanego miejsca grobu króla Dawida, gdzie ciągną pielgrzymki Żydów, przestrzegających także w tym miejscu (a więc nie tylko przy Ścianie Płaczu) zasad segregacji płci. Dla chrześcijan natomiast znacznie większe
znaczenie ma zlokalizowany dokładnie z drugiej strony Wieczernik. To miejsce wg tradycji Ostatniej Wieczerzy jest dziś pustą salą, ozdobioną w części islamskimi
motywami, przy czym jedną ze ścian uważa się za oryginalną, datowaną na przełom er. Stąd już bardzo blisko do prowadzonego przez benedyktynów kościoła
Na dziedzińcu domu Kajfasza jest wymowna rzeźba
63
Wizerunek koguta znajdziemy też na drzwiach do świątyni
wzniesionej w historycznej lokalizacji
3_2014
marzec
Podróże
Jerozolima to także współczesna duża aglomeracja
Kiedy z góry Syjon skręcimy wzdłuż murów na
północ, miniemy dolinę gehenny. Dziś to piękny zielony park i trudno uwierzyć, że w czasach pogańskich
Kananejczycy składali tu ofiary z dzieci.
Adres: Jerozolima Zachodnia
Jerozolima to oczywiście nie tylko aspekt biblijny.
To prężne nowoczesne miasto tętniące życiem. Tę zachodnią część trzeba także uwzględnić podczas zwiedzania.
Instytut Yad Vashem – dziedziniec i hol wejściowy
Nazwy obozów śmierci w budynku głównym
64
Drzewka i tabliczki pamięci
3_2014
marzec
Podróże
ojca (Abrahama) w porównaniu do liczby
gwiazd na niebie. W mauzoleum tysiące
Tak też można poznawać historię
Pomnik Janusza Korczaka
odpowiednio
ustawionych luster odbija światło jednej świecy. W Yad
A jest co oglądać. Znajdziemy tu liczne galerie sztuki,
Vashem są zawsze tłumy. Warto brać przykład z narodu,
teatry, kampusy akademickie, biblioteki, piękne parki,
który tak bardzo dba o zachowanie w pamięci swojej hiogród botaniczny i oczywiście muzea. Jedno z nich zna
storii. I nie dotyczy to tylko okresu Holokaustu. W dzielcały świat, a więc i nas nie może tam zabraknąć. Instytut
nicy rządowej przed budynkiem Knesetu, przy wejściu
Yad Vashem. To w istocie wielki pomnik, którym uczczodo pięknego ogrodu różanego stoi wielka menora, na
no pamięć sześciu milionów Żydów zamordowanych
której ramionach zmieszczono obrazy z najważniejszych
podczas II wojny światowej. Teren instytutu jest rozległy,
dat w historii narodu w postaci ciekawych płaskorzeźb.
a formy upamiętnienia zróżnicowane: od znanych na
całym świecie drzewek pamięci, wśród których wiele
Zmiana adresu
poświęcono Polakom, przez pomniki, obeliski i sale
Gdy miasto nas męczy, zawsze możpamięci. W głównym, reprezentacyjnym pomieszczeniu na czarnych bazaltowych blokach wyryto nazwy
na wybrać się do niedalekiego Ein Kerem
położonego wśród wzgórz i mającego chaobozów śmierci, a centralnie umieszczono znicz, gdzie
rakter sennego, zatrzymanego w czasie miapłonie wieczny ogień pamięci. Jednym z najbardziej
steczka. Chrześcijanie licznie odwiedzają to
poruszających miejsc jest mauzoleum poświęcone paszczególne miejsce, bo to tu według tradycji
mięci pomordowanych dzieci. Wykorzystano tu biblijny
znajdował się dom Zachariasza, tu narodził
motyw liczebności narodu pochodzącego od jednego
W miejscu domu Zachariasza i narodzin Jana Chrzciciela wzniesiono kościół w stylu „portugalskim”
65
3_2014
marzec
Podróże
Kościół Nawiedzenia przypomina o pewnych odwiedzinach u św. Elżbiety
się Jan Chrzciciel i tu nastąpiło biblijne spotkanie Marii
i św. Elżbiety. Na dziedzińcu kościoła Nawiedzenia
znajdziemy liczne tablice zawierające tekst Magnifikat
Marii, także w języku polskim. Jeśli natomiast komuś
Na dziedzińcu tekst Magnifikat w j. polskim
mało zwiedzania, zawsze może podjechać do nieodległego szpitala Hadasa, gdzie w synagodze zachwyci
się oryginalnymi witrażami autorstwa Marka Chagalla.
#
Mimo niewielkich rozmiarów Izraela jest tu tyle
miejsc wartych odwiedzin, że wyprawę trzeba albo odbyć
kilkakrotnie, albo przeznaczyć na nią znacznie więcej czasu niż planuje się zwyczajowo, kierując się parametrami
geograficzno-historycznymi miejsc zwiedzania. W tym
kraju oddychamy historią, a oddychanie jak wiadomo
jest czynnością długotrwałą – u nas średnio 80-90 lat.
Tekst i zdjęcia*
Alicja Barwicka
okulistka oddychająca z przyjemnością
* Z oczywistych powodów nie mogłam sfotografować męskiej
części Ściany Płaczu. Zrobił to Karol Domagała, młody uczestnik
wycieczki, któremu tą drogą dziękuję za użyczenie zdjęć (patrz
s. 52), bez których moja fotoopowieść byłaby niepełna. A.B.
66
3_2014
marzec
http://www.tiermalerei.catplus.de/kunstmaler-k/kahler-carl/carl-kahler-1855-1906/
Koty malowane
odmarznięta ziemia, to trawa i kwiaty... Dywany kwiatów.
Krokusy, śnieżyczki, przylaszczki, cebulice przebiśniegi,
szafirki, prymulki, forsycje i drzewa owocowe... a jeśli
pogoda dopisze, to nawet dzikie odmiany tulipanów.
Wiosennym zwyczajem posadzimy pierwsze
bratki. Tym dzielnym pięknym kwiatkom niestraszny
śnieg ni marcowe załamanie pogody. Bratki są takie
nieulękłe. Kwiatowe klejnoty błyszczące kolorem. Jakie
wybrać? Żółte? Niebieskie? Bordowe? A może eleganckie,
delikatne, białe jak śnieg? Najlepiej wszystkie.
Koty są zachwycone. Tak zachwycone, że prawie
przestają wracać do domu. A te domowe patrzą czule
w oczy właścicieli i tulą się z głębokim pomrukiem...
Piękne, pełne ostrożnej gracji, z uśmiechem na wąsach
wpatrują się zmrużonymi oczyma w słońce. Wyłapują
słoneczne ciepło w puchowe poszycie futerka. Mruczą...
Z przyjemnością zanurzam dłoń w miękkiej sierści...
zarny kot z sąsiedztwa, imieniem Mecenas, dystyngowany brytyjczyk, zakochał się w uroczej pręgowanej koteczce z mieszkania vis-à-vis. Całe dnie spędzają
w oknach, patrząc na siebie z nieopisaną słodyczą. Czasem Julietta przechadza się po balkonie, z godnością przeplatając się przez rdzewiejące balaski. Mecenas patrzy...
Oczy mu płoną... Czeka... Aż w końcu podejmuje decyzję.
Jednym szusem opuszcza bezpieczny taras i wydaje
się na poniewierkę miłości.
Spłoszona Julietta przypada do podłogi,
a marcowe poranki przestają
należeć do ludzi.
Nad dachami
bladym świtem
przetacza się jak
grom miłosne wyznanie Mecenasa. Jak mniemam, Mecenas jest spod znaku Barana i śmiało osiąga swój cel.
Ta i inne marcowe historie wypełniają wiosenne zaułki. Słońce migoczące w szmaragdowych kocich
oczach. Nagrzane mięciutkie futerka. Pełne obietnic
wiosenne pomruki. Jak dobrze. Serce rośnie, a dusza
szykuje się na kolejne coroczne szaleństwa.
Marzec
Ewa Dereszak-Kozanecka
M
arcowe Ryby powoli dopływają do znaku Barana. Marzycielskie, chwiejne, niepewne siebie
z artystycznym wdziękiem odpływają w dal, błyskając
płetwami... Bo oto nadchodzi pora Barana... Barany
muszą być zawsze i wszędzie pierwsze. Barany nie
bawią się w niuanse, kierują się pierwszym impulsem
i zgodnie z filozofią wiosny prą do przodu – co przed
nami, to na rogi!
W marcu powietrze wypełnia już słodki, świeży zapach wiosny. Radosna mgiełka spowija poranki.
Ziemia pachnie tak ciepło... zawsze mówimy „pachnie
wiosną”... Bardzo trudno ten zapach określić... To ciepła,
67
http://ib1.keep4u.ru/b/061221/9e875f71a3e9013a51.jpg
C
3_2014
marzec
Koty malowane
M
http://animalfair.com/pussycat-pussycat-been/
arzec malarsko w tym roku należał będzie do
Carla (Karla) Kahlera. Portrecisty kotów
z wyższych sfer. Artysta, urodzony w 1855 w Linzu, studiował malarstwo w Monachium i w Paryżu, jest dobrze
znany w Austrii i Niemczech, gdzie rozpoczął karierę.
W 1886 pożeglował do Australii,
gdzie jego kariera
rozwijała się szybko i godnie.
Zaszedł na
szczyt w krajach
anglosaskich, malując piękne, eleganckie kobiety z wyższych
sfer, regaty, sceny
z wyścigów oraz
piękne i cenne
zwierzęta bogatych ludzi.
Osiągnął wielką popularność, a za swoje prace
żądał sum jak na owe czasy bajońskich. Uważany był za
nieobliczalnego, kapryśnego geniusza, ponieważ potrafił
zniszczyć płótno, gdy nie osiągało oczekiwanej ceny lub
uważał je za nie dość udane.
W 1890 r. przeprowadził się do USA, najpierw
do Nowego Jorku, a potem, w 1891 r. do San Francisco.
Według niektórych źródeł zginął w trakcie wielkiego trzęsienia ziemi w 1906 roku w San Francisco,
http://www.invaluable.com/auction-lot/carl-kahler-cats-on-sofa-oil-102-c-rgdhxv0x4x
68
inne źródła określają czas zgonu na lata dwudzieste.
Zamieszanie wokół dat świadczy o niejasnych okolicznościach śmierci, być może nagłych i tragicznych, tak
więc koncepcja śmierci w katastrofie z 1906 roku wydaje się prawdopodobna.
Dziś jego
obrazy są bardzo
rzadkie i wysoko
cenione, zwłaszcza w Australii i USA, gdzie
tworzyły estetyczny kanon sztuki.
Są świadectwem
stylu oraz gustów epoki, choć
ich wartość artystyczna jest różna.
Najbardziej znanym kocim dziełem malarza jest
urocze płótno „My Wife’s Lovers”. Wyjątkowo piękny
obraz. Czy rzeczywiście żona artysty była w posiadaniu tylu pięknych okazów cennych kotów długowłosych? Takie bogactwo!
Tak więc przedstawiam Państwu serię kocich
portretów australijskiego/amerykańskiego malarza. Oto
piękności tamtych czasów w bogatej, stylowej scenerii.
http://www.wikigallery.org/wiki/painting_318823/Carl-Kahler/Portrait-Of-A-Young-Girl
Ewa Dereszak-Kozanecka
psychiatra
http://www.catsfineart.com/html/cat_and_dog_6.php
3_2014
marzec
Stop... Look...Choose...
Stop... Sprawdź... Wybierz...
...the lower salt option
...mniej soli!
Most of the salt we eat is already in the food we buy.
Najwięcej
spożywanej
soli label
pochodzi
kupowanej
w sklepie.
Check
the food
andz żywności
switch to
less salt!
World Salt
Światowy
Tydzień
Awareness
Week
Świadomości
Solnej
10th - 16th
2014
10-16March
marca 2014
To learn
more
visit odwiedź
Aby
dowiedzieć
się więcej,
www.worldactiononsalt.com
www.worldactiononsalt.com
Charity
Charity registration
registration number:
number: 1098818
1098818
Czytaj etykiety i wybieraj produkty o najmniejszej zawartości soli!

Podobne dokumenty