Pdf version

OPIS PRZYPADKU
Nietypowe dolegliwości bólowe
w klatce piersiowej
Magdalena Stachura, Janusz Dubejko
Oddział Kardiologii z Pododdziałem Intensywnej Opieki Kardiologicznej, Szpital Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji, Lublin
SŁOWA KLUCZOWE
STRESZCZENIE
ból w klatce piersio­
wej, osteoporoza,
złamania kompre­
syjne trzonów
kręgów
Dolegliwości bólowe w klatce piersiowej często są przyczyną zgłaszania się pacjentów do lekarza. Ze
względu na to, że mogą być spowodowane schorzeniami bezpośrednio zagrażającymi życiu chorego,
wymagają szczególnie dokładnej diagnostyki, a przede wszystkim wykluczenia istnienia ostrej choroby
serca. W przypadku jednak, gdy charakter bólu jest nietypowy, a zapisy EKG i poziomy wskaźników
martwicy mięśnia serca pozostają w normie, pod uwagę należy wziąć niekardiologiczne przyczyny
bólu w klatce piersiowej. W pracy opisano przypadek 90-letniej pacjentki z nawracającymi bólami
w przedniej okolicy klatki piersiowej, u której zdiagnozowano osteoporotyczne złamania trzonów
kręgów piersiowych.
Wprowadzenie Dolegliwości bólowe zlokali-
Adres do korespondencji:
lek. med. Magdalena
Stachura, Oddział Kardiologii
z Pododdziałem Intensywnej Opieki
Kardiologicznej, Szpital MSiWA,
ul. Grenadierów 3, 20-331 Lublin,
tel.: +48‑81‑728‑42‑70, fax:
+48‑81‑728‑56‑98, e-mail:
[email protected]
Praca wpłynęła: 02.05.2008.
Przyjęta do druku: 09.07.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności
interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2008;
118 (11): 675-678
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2008
zowane w klatce piersiowej mogą być wywoływane przez różne choroby, wśród których często występują różne postaci choroby wieńcowej. W przypadku jednak, gdy ból ma charakter nietypowy,
nie towarzyszą mu podwyższone wartości enzymów sercowych ani świeże zmiany niedokrwienne
w EKG, szczególną uwagę należy zwrócić na możliwe niekardiologiczne przyczyny dolegliwości. Niektóre dane kliniczne wskazują, że spośród pacjentów przyjmowanych do szpitala ze wstępnym rozpoznaniem niestabilnej dusznicy bolesnej, u 50%
przyczyną dolegliwości są schorzenia niekardiologiczne. Wśród przyczyn, które należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólów w klatce piersiowej, znajdują się rozwarstwienie lub drążące
owrzodzenie aorty, zatorowość płucna, zapalenie osierdzia, zapalenie płuc lub opłucnej, odma
opłucnowa, odma śródpiersia, skurcz, zapalenie
lub pęknięcie przełyku, refluks żołądkowo-przełykowy, owrzodzenie żołądka z możliwą perforacją
wrzodu, choroby dróg żółciowych, ostre zapalenie
trzustki, półpasiec, zespół Tietze’a, złamania żeber, kompresyjne złamania kręgów, bóle mięśni
międzyżebrowych lub obręczy barkowej, przełom
w przebiegu anemii sierpowatej, jak również występowanie zaburzeń psychicznych.1,2
Opis przypadku Pacjentka w wieku 90 lat
została przyjęta na Oddział Kardiologii z Pododdziałem Intensywnej Opieki Kardiologicznej Szpitala MSWiA w Lublinie z powodu bólu
w przedniej okolicy klatki piersiowej. Według
relacji pacjentki dolegliwości bólowe pojawiały się
okresowo od kilkunastu miesięcy zarówno podczas poruszania się, jak i w spoczynku (pacjentka
poruszała się za pomocą balkonika ze względu
na ogólne osłabienie mięśni oraz zaawansowaną
chorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych),
a od wieczora poprzedzajcego przyjęcie do szpitala uległy nasileniu i były stale odczuwane przez
pacjentkę. Dolegliwości bólowe nie promieniowały do innych okolic ciała, nie zależały od pozycji
ciała i nie nasilały się przy głębokim wdechu. Częściowo ustąpiły po podanej przez lekarza Pogotowia Ratunkowego nitroglicerynie. U chorej stwierdzono następujące dolegliwości: wieloletnie nadciśnienie tętnicze, napadowe migotanie przedsionków, przewlekłą niewydolność krążenia, stan
po operacji i radioterapii z powodu raka języka
przebytych kilkanaście lat temu, chorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych. W ciągu ostatnich kilkunastu miesięcy pacjentka była kilkakrotnie hospitalizowana na oddziałach kardiologicznych z powodu podobnych dolegliwości, w trakcie każdego pobytu wykluczano świeżą martwicę
serca, jak również świeże zmiany niedokrwienne
w EKG. W trakcie jednego z pobytów wykonano
OPIS PRZYPADKU Nietypowe dolegliwości bólowe w klatce piersiowej
1
również w trybie pilnym tomografię komputerową aorty piersiowej, która wykazała jedynie
obecność uwapnionych blaszek w ścianach aorty
oraz powiększoną w całości sylwetkę serca. Szerokość aorty była w normie, bez cech rozwarstwienia. Przewlekle pacjentka przyjmowała: furosemid,
losartan potasu, monoazotan izosorbidu, molsidominę, werapamil i preparat potasu, w trakcie
poprzedniej hospitalizacji do leczenia włączono
również inhibitor pompy protonowej. Wyniki
badania przedmiotowego pacjentki były następujące: stan ogólny dość dobry, stan odżywienia prawidłowy, tarczyca niepowiększona, częstotliwość
rytmu serca niemiarowa, 102/min z deficytem
tętna na obwodzie, cichy szmer skurczowy w miejscu osłuchiwania zastawki mitralnej, nad płucami
osłuchowo u podstawy obustronnie pojedyncze
trzeszczenia. Tętno na obwodzie było niemiarowe,
o częstości 95/min, prawidłowo napięte i wypełnione. Gruczoły sutkowe obustronnie nie wykazywały zmian palpacyjnych, brzuch był miękki, niebolesny, obecne były nieznaczne obrzęki w okolicy kostek kończyn dolnych i podudzi. Ciśnienie
tętnicze na lewej kończynie górnej miało wartość 130/75 mm Hg, na prawej 125/70 mm Hg.
Na podstawie wykonanego EKG stwierdzono:
szybkie migotanie przedsionków, lewogram,
pośrednie położenie serca, cechy niedokrwienia
podwsierdziowego w odprowadzeniach I, aVL,
V5, V6. W badaniach laboratoryjnych wykluczono
świeżą martwicę serca. Pozostałe wyniki badań
laboratoryjnych: morfologia krwi obwodowej –
parametry w normie, OB po godzinie – 32 mm,
glukoza – 138 mg/dl, sód – 140 mmol/l, potas –
3,48 mmol/l, chlorki – 104 mmol/l, kreatynina –
1,37 mg/dl (współczynnik przesączania kłębuszkowego według MDRD – 38 ml/min/1,73 m2),
cholesterol całkowity – 160 mg/dl, lipoproteiny
o małej gęstości – 97 mg/dl, lipoproteiny o dużej
gęstości – 55 mg/dl, triglicerydy – 140 mg/dl,
bilirubina – 0,17 mg/dl, aminotransferaza asparaginianowa – 16 j./l, aminotransferaza alaninowa – 12 j./l, hormon tyreotropowy – 0,979
µj.m./ml w surowicy. Analiza moczu: ciężar właściwy – 1015 g/l, odczyn kwaśny, przejrzystość
– mętny, białko 0,033%, urobilinogen – w normie, cukier, aceton, bilirubina nieobecne, w osadzie moczu: komórki nabłonkowe wielokątne
liczne, okrągłe 1–2 wpw, krwinki białe pokrywają
pole widzenia, krwinki czerwone świeże i wyługowane 20–25 wpw, bakterie bardzo liczne oraz
liczne komórki drożdży. W wykonanym radiogramie klatki piersiowej w projekcji PA stwierdzono
sylwetkę serca miernie powiększoną w całości,
zagęszczone, naczyniowe cienie wnękowe, blaszki
sklerotyczne w łuku aorty, miąższ płucny bez
zmian naciekowych.
Po przyjęciu chorej na oddział rytm zatokowy
samoistnie powrócił, obserwowane w zapisie EKG
wykonanym podczas arytmii cechy niedokrwienia podwsierdziowego uległy znacznej redukcji,
jednak ból w klatce piersiowej nadal się utrzymywał. Ze względu na prawidłowe wyniki oznaczeń
stężenia troponiny T oraz aktywności izoenzymu
2
MB kinazy kreatynowej w surowicy krwi, jak również nietypowy charakter dolegliwości bólowych,
zwrócono szczególną uwagę na diagnostykę różnicową zgłaszanych przez chorą bólów w przedniej okolicy klatki piersiowej. Z powodu tkliwości
palpacyjnej okolicy połączenia chrzęstnych części żeber i mostka oraz braku opukowej bolesności kręgosłupa piersiowego powzięto podejrzenie
zespołu Tietze’a jako prawdopodobnej przyczyny
dolegliwości i włączono do leczenia niesteroidowy
lek przeciwzapalny (kontynuując podawanie inhibitora pompy protonowej), uzyskując częściowe zmniejszenie natężenia bólu. Rozpoczęto również terapię infekcji dróg moczowych i uzupełniono niedobór potasu. Wykonywane systematycznie
zapisy EKG nie wykazywały cech świeżego niedokrwienia. Po dwóch dniach dolegliwości bólowe
znacznie się nasiliły, nie pomagały niesteroidowe leki przeciwzapalne ani paracetamol. Zdecydowano o skierowaniu pacjentki na RTG kręgosłupa
piersiowego. Wykazało ono obecność osteoporozy
z zaznaczonymi obniżeniami wysokości trzonów
kręgów piersiowych, a ponadto masywne zmiany
zwyrodnieniowo-wytwórcze na krawędziach trzonów. Ze względu na sugerowaną przez lekarza radiologa możliwość obecności ogniska osteolitycznego trzonu kręgu Th9, wykonano u pacjentki badania USG jamy brzusznej i RTG klatki piersiowej,
które nie wykazały nieprawidłowości. W leczeniu
przeciwbólowym zastosowano paracetamol i tramadol, uzyskując dość znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych. Po konsultacji specjalistycznej pacjentkę przekazano pod dalszą opiekę poradni ortopedycznej szpitala w celu wdrożenia leczenia osteoporozy.
Omówienie W podejmowaniu decyzji dotyczącej przyczyn dolegliwości bólowych w klatce piersiowej może pomóc określenie charakteru bólu.
Ból zaciskający, gniotący, piekący lub opisywany jako uczucie ciężaru, wyzwalany przez wysiłek, zimne powietrze, posiłek czy stres, umiejscowiony za mostkiem, przechodzący przez środek klatki piersiowej, promieniujący do barków,
obu ramion, okolicy międzyłopatkowej, przedramion, szyi, policzków, zębów, związany z nudnościami, wymiotami czy też obfitym poceniem się,
przemawia za niedokrwienną przyczyną dolegliwości.1,2 Również obecność dodatkowych czynników ryzyka, takich jak skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 110 mm Hg, trzeszczenia nad podstawą obu płuc, stabilna choroba niedokrwienna
serca, zawał serca lub stan po angioplastyce naczyń wieńcowych serca lub pomostowaniu tętnic wieńcowych oraz ból, który swoim charakterem przypomina przebyty zawał serca, przemawiają za etiologią niedokrwienną.3 Zmniejszenie
dolegliwości bólowych po podaniu nitrogliceryny nie jest cechą swoistą dla bólu stenokardialnego. W prospektywnym badaniu obejmującym
270 pacjentów, którzy zgłosili się na szpitalny oddział ratunkowy z powodu bólu w klatce piersiowej, wykazano, że czułość próby z nitrogliceryną
w rozpoznawaniu bólu wieńcowego wynosi 72%,
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (11)
natomiast swoistość jedynie 37%.4 Istnieją dane
sugerujące, że przyczyną nawet 20% dolegliwości bólowych w klatce piersiowej mogą być schorzenia układu mięśniowo-szkieletowego. Wśród
nich jednymi z częstszych są wypadnięcie krążka
międzykręgowego w odcinku szyjnym kręgosłupa, ograniczenia ruchomości połączeń międzykręgowych lub żeber oraz neuralgia międzyżebrowa.
Do nieco rzadziej manifestujących się w ten sposób przyczyn można zaliczyć: zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowego, spondylocystitis, złamania osteoporotyczne, guzy kości. W niektórych
przypadkach choroby te mogą objawiać się również bólem w klatce piersiowej promieniującym
do lewej kończyny górnej.5 Ucisk na korzenie nerwowe przez przepuklinę krążka międzykręgowego
czy osteofity trzonów kręgów może powodować
dolegliwości bólowe promieniujące do klatki piersiowej. W niektórych przypadkach mogą im towarzyszyć zaburzenia rytmu serca lub niespecyficzne zmiany odcinka ST-T.6 Kompresyjne złamania
kręgów mogą wywoływać zróżnicowane zespoły
objawów klinicznych. W jednym z badań u 26%
badanych osób z osteo­porotycznymi złamaniami
kręgów stwierdzono nudności, u 20% – ból brzucha i u 13% – ból w klatce piersiowej.7 Umiejscowienie bólu nie zależy również od tego, w jakim
odcinku kręgosłupa występują kompresyjne złamania trzonów kręgów.8 Ból nasila się przy ruchach jedynie w 60% przypadków, może się natomiast zmniejszać podczas leżenia na plecach,
w pozycji siedzącej lub, rzadziej, podczas stania.7
W literaturze można znaleźć ponadto doniesienia o możliwości wystąpienia przypominającego
zawał serca silnego bólu w okolicy przedniej ściany klatki piersiowej, spowodowanego przez osteoporotyczne złamania mostka. U obu opisywanych pacjentek z powodu złamań kompresyjnych
trzonów kręgów piersiowych znacznie pogłębiona była kifoza odcinka piersiowego kręgosłupa,
co podczas zgięcia pleców mogło spowodować
przeniesienie działania obciążeń mechanicznych
z kręgosłupa poprzez żebra na mostek.9 W literaturze opisano ponadto przypadek 83-letniego
mężczyzny przyjętego do szpitala w stanie dość
ciężkim, z hipotonią, podwyższoną leukocytozą
i cechami niewydolności oddechowej, skarżącego
się na nawracające bóle zamostkowe, wiązane
przez rodzinę chorego z jego upadkiem podczas
wchodzenia po schodach kilka tygodni wcześ­niej.
Zapisy EKG chorego nie wykazywały cech sugerujących niedokrwienie, poziomy enzymów sercowych i RTG klatki piersiowej były prawidłowe.
Przyczyną opisywanych objawów podczas badania post mortem okazało się złamanie i duży ropień mostka wywołany przez opornego na metycylinę gronkowca złocistego.10
Piśmiennictwo
1 Yen M, Wischmeyer JB, Kapadia SR. Chest pain assessment at the
hospital admission room. In: Griffin B, Topol D. Cardiology textbook. Cleveland Clinic MediPage. 2006: 506-514.
2 Bassand JP, Hamm C. New European guidelines for the management
of patients with unstable angina/non‑ST‑elevation myocardial infarction –
what are the new and keys messages. Pol Arch Med Wewn. 2007; 117:
391-393.
3 Sprigings DC, Bashir Y, Davies CH. Diagnostyka ostrych bólów w klatce
piersiowej. In: Davies C, Bashir Y, eds. Nagłe stany w kardiologii. Gdańsk,
Via Medica 2002: 1-25.
4 Steele R, McNaughton T, McConahy M, et al. Chest pain in emergency
department patients: if the pain is relieved by nitroglycerin, is it more likely to be cardiac chest pain? CJEM. 2006; 8: 164-169.
5 Fromm B. [Often an orthopedic problem can manifest as chest pain.
Cervical vertebrae syndrome mimics myocardial infarct]. MMW Fortschr
Med. 2002; 144: 31-33. German.
6 Grgić V [Vertebrogenic chest pain – ‘pseudoangina pectoris’: etiopathogenesis, clinical manifestations diagnosis, differential diagnosis and therapy]. Lijec Vjesn. 2007; 129: 20-25. Croatian.
7 Patel U, Skingle S, Cambpell GA, et al. Clinical profile of acute vertebral
compression fractures in osteoporosis. Br J Rheumatol. 1991; 30: 418421.
8 Friedrich M, Gittler G, Pieler-Bruha E. Misleading history of pain location in 51 patients with osteoporotic vertebral fractures. Eur Spine J. 2006;
15: 1797-1800.
9 Horikawa A, Miyakoshi N, Kodama H, et al. Insufficiency fracture of the
sternum stimulating myocardial infarction: case report and review of the
literature. Tohoku J Exp Med. 2007; 211: 89-93.
10 Bancroft RJ, Jermin P. An unusual cause of chest pain. Age and Ageing. 2005; 34: 646-647.
OPIS PRZYPADKU Nietypowe dolegliwości bólowe w klatce piersiowej
3