FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

124
Problemy psychologiczne w rehabilitacji chorych
po operacjach całkowitego usunięcia krtani
Psychological problems in rehabilitation process after total laryngectomy
Katarzyna Studzińska, Andrzej Obrębowski, Bożena Wiskirska-Woźnica, Zofia Obrębowska
Pol. Przegląd
Otorynolaryngol 2012;
2 (1): 124-128
SUMMARY
Even suspicion of cancer can cause severe stress reaction on all fields of human
activity. In a group of patients with larynx cancer there is additionally a luck
of possibility to communicate with loud voice. That why the medical team
supposed to explain that the total resection of the larynx will not deprive the
speech, and that physiological generator of voice pure tone can be replaced
by esophageal voice and speech. Psychological support for patients qualified
for total laryngectomy has to be applied just immediately after first diagnosis
of cancer.
Hasła indeksowe: rak krtani, utrata głosu, komunikacja z chorym, opieka psychologiczna.
Key words: Larynx cancer, Communication process, Psychological care
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
25.05.2012
Zaakceptowano do druku/Accepted:
11.06.2012
Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii
Uniwersytetu Medycznego im. Karola
Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: dr hab. Bożena Wiskirska-Woźnica
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Wg kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Andrzej Obrębowski
adres pocztowy:
Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii
ul. Przybyszewskiego 49
60-355 Poznań
e-mail [email protected]
Choroba nowotworowa
i reakcje stresowe
Charakterystyka reakcji
psychologicznych w raku krtani
Rozpoznanie choroby nowotworowej wywołuje u chorego reakcję stresową we wszystkich płaszczyznach jego
aktywności: somatycznej, poznawczej, emocjonalnej
i społecznej. W sferze somatycznej stres taki prowadzi
do nasilenia dotychczas istniejących dolegliwości lub
do ujawnienia nowych objawów. W sferze poznawczej
dochodzi do zmian w dotychczasowym sposobie myślenia o sobie i swoich relacjach ze światem, negacji
dotychczasowych wartości, buntu przeciwko Bogu lub
przeciwnie zwróceniu się ku Niemu.
W sferze emocjonalnej reakcje stresowe są niekiedy
bardzo gwałtowne i szczególnie nasilone: od paniki
i rozpaczy do apatii i przygnębienia. Reakcja stresowa
w płaszczyźnie społecznej prowadzi do wycofania się
z kontaktów z innymi ludźmi, tendencjach do izolacji
[1–3].
Chory po usłyszeniu rozpoznania choroby nowotworowej zostaje nagle „nijako zawieszony pomiędzy
zagrożeniem życia a wyleczeniem” [4]. W jego świadomości rodzi się szereg pytań egzystencjalnych, przy
czym na część z nich powinien otrzymać wyczerpujące
informacje od swojego lekarza jak też od psychologa,
który ma doświadczenia onkologiczne [5].
Zakres i nasilenie reakcji stresowych po rozpoznaniu choroby nowotworowej zależy od lokalizacji nowotworu, stopnia zaawansowania, etapu i charakteru
metod leczniczych, od rokowania, jak też od ogólnego
stanu zdrowia.
Rak krtani, zależnie od lokalizacji, daje charakterystyczne objawy początkowe: chrypkę (dysfonia) przy
naciekaniu fałdów głosowych, duszność (dyspnoe) przy
lokalizacji podgłośniowej, zawadzanie przy połykaniu
często z bólem promieniującym do ucha (dysfagia).
Charakterystyczną cechą reakcji psychicznej u chorych z rakiem krtani jest lęk nie tyle wobec choroby
nowotworowej, lecz możliwości utraty krtani i w konsekwencji braku komunikatywności werbalnej. Reakcja
ta jest często zdumiewająca, zwłaszcza w przypadkach
praktycznie zniszczonej procesem nowotworowym
głośni generującej głos ochrypły często bez elementów
dźwięczności, bez istotnej wartości komunikatywnej.
Niepokój chorego związany z utratą narządu głosu jest
nieraz większy, aniżeli wynikałoby to z rokowania co
do wyleczenia onkologicznego, które zazwyczaj jest
korzystne, a przypadkach wczesnych bardzo dobre [6].
Szczególnie obciążający jest okres ustalania rozpoznania w oparciu o badanie histopatologiczne wycinka z guza nowotworowego. Chory bowiem wie, że
obraz kliniczny przemawia za zmianą nowotworową,
a badanie histopatologiczne rozstrzyga o charakterze
nacieku. Uważa się, że okres tego oczekiwania bardzo
emocjonalnie obciąża chorego [3]. W świetle teorii
stresu Lazarusa to oczekiwanie chorego na ostateczną
diagnozę „wyzwala w nim uczucie ogólnego napięcia
psychicznego i niepokoju” [7, 8]. Na tym etapie choroby nowotworowej obserwuje się dość powszechnie
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
125
u chorych lęk przed przyszłością, utratę kontroli nad
własnym życiem, obawę przed utratą istotnych wartości, takich jak zdrowie, a nawet życie, czy też pytania:
dlaczego to mnie właśnie spotkało? [3]. Wypracowanie
u chorego onkologicznego optymalnego poziomu lęku
jest korzystne dla procesów psychoneuroimmunologicznych [2].
Pozbawienie chorego krtani warunkuje poczucie
krzywdy z towarzyszącym smutkiem, przygnębieniem,
niekiedy z rozpaczą i buntem. Dla zrozumienia psychologicznych uwarunkowań reakcji emocjonalnych
chorego po usunięciu krtani należy wziąć pod uwagę
fakt stygmatyzacji [9]. Operacja bowiem pozostawia
trwały i widoczny ślad w postaci tracheostomy i rurki
tracheotomijnej. Stygmatyzacja warunkuje wytwarzanie dystansu zwłaszcza w kontaktach z osobami
nieznajomymi [10]. Chorzy z poczuciem stygmatyzacji w sposób wrażliwy odbierają negatywne reakcje środowiskowe, co prowadzi do ograniczenia lub
odrzucenia socjalnych interakcji [11]. Ma to istotne
znaczenie u mężczyzn, którzy pozbawieni zewnętrznej
oznaki męskości, jaką jest „jabłko Adama”, mogą doświadczać uczucia mniejszej wartości z towarzyszącą
postawą głębokiej izolacji społecznej i wycofania. [12,
13]. Resekcja krtani jako operacja okaleczająca może
być czynnikiem naruszającym dotychczasowy obraz
„ja” stanowiący psychologiczny element tożsamości
człowieka, a tym samym ważną składową zdrowia
psychicznego. Chorzy z nowotworem w obszarze głowy
i szyi są zatem narażeni na silny stres, który może
uczynniać zaburzenia psychopatologiczne.
U chorych leczonych onkologicznie występować
mogą zespoły lękowe, takie jak zespół lęku przewlekłego, lęk napadowy, fobie, zespół lękowej koncentracji
na objawach [3]. Uwarunkowane są one nie tylko
trudnościami adaptacyjnymi chorego do choroby nowotworowej, ale także różnego rodzaju dolegliwościami
somatycznymi nasilającymi się lub pojawiającymi się
przy chemio- lub radioterapii uzupełniającej leczenie
operacyjne. W nowotworach zlokalizowanych w obrębie
głowy i szyi zaburzenia te są częstsze ze względu na
wysoki poziom stresu.
Obowiązkiem moralnym, jak i prawnym, lekarza
jest wyjaśnienie proponowanej procedury leczniczej.
W przypadkach zaawansowanych raków krtani postępowaniem z wyboru jest całkowite usunięcie krtani.
Należy wyjaśnić, że laryngektomia całkowita usuwa
jedynie zniszczony procesem nowotworowym generator
głosu. Operacja nie pozbawia chorego funkcji mowy.
Pozostaje bowiem nienaruszony lub w niewielkim
stopniu upośledzony obwodowy narząd mowy. Chory
po laryngektomii traci jedynie możliwość wytwarzania
mowy dźwięcznej, może jednak porozumiewać się
werbalnie szeptem. Rehabilitacja pooperacyjna ma
na celu wytworzenie zastępczego generatora głosowego na drodze konwencjonalnej lub z wykorzysta-
niem przetoki głosowej. Konieczne jest wzmacnianie
tych wyjaśnień przez bezpośredni kontakt chorego
z wolontariuszami, którzy opanowali głos zastępczy,
a zwłaszcza z osobami aktywnymi zawodowo lub
społecznie [6, 14].
U laryngektomowanych poddanych wtórnej radioterapii występować mogą reakcje bólowe z zaburzeniami ruchów języka, żucia i połykania na skutek
nasilonej suchości i pieczenia w jamie ustnej i gardle.
Te niekorzystne zmiany somatyczne, na ogół przejściowe mogą powodować bezsenność, ogólne osłabienie
i rozdrażnienie pogarszając stan psychiczny chorego.
Wśród laryngektomowanych spotyka się wielu
mężczyzn uzależnionych od alkoholu i nikotyny.
W okresie pooperacyjnym, zwłaszcza u chorych w wieku średnim i starszym uzależnienia te stwarzają
dodatkowe obciążenia psychiczne i mogą prowadzić do zaburzeń neuropsychiatrycznych, takich
jak zespół majaczenia czy też zespół majaczeniowo-zamroczeniowy, a niekiedy do zaburzeń otępiennych
i zaburzeń zachowania.
Psychospołeczne uwarunkowania
rehabilitacji głosu zastępczego
u chorych po laryngektomii
Pruszewicz na materiale 160 chorych po laryngektomii z powodu raka krtani analizował 25 czynników
wpływających na rehabilitację głosu i mowy zastępczej
i wykazał istotną statystycznie zależność pomiędzy
wiekiem, poziomem sprawności intelektualnej, stanem
psychicznym i motywacją do nauki głosu zastępczego.
Spośród czynników drugorzędnych istotne znacznie
mają zawód, zatrudnienie, środowisko i rodzina [15].
Rehabilitacja głosu zastępczego przeprowadzana
jest metodą konwencjonalną praktycznie po wygojeniu rany pooperacyjnej i trwa około 3–6 miesięcy.
Pierwotne wszczepienie protezy głosowej w czasie
operacji pozwala uzyskać głos zastępczy już po kilku
dniach, jeszcze w czasie pobytu chorego na oddziale. Dzięki temu zastosowanie protezy głosowej jest
obecnie wartościowym postępowaniem pierwszego
wyboru po usunięciu krtani. Uzyskując tak szybko
głos zastępczy, chory doznaje pozytywnych emocji,
które mobilizują go do aktywnego włączenia się do
dalszych etapów rehabilitacji. U chorych poddanych
rehabilitacji konwencjonalnej opartej na wytwarzaniu
ruktusu, czyli odbicia przełykowego, należy liczyć
się z negatywnym oddziaływaniem perspektywy
czasowej uzyskania głosu zastępczego. Ta odległa
perspektywa czasowa wymaga wypracowania przez
chorego odpowiedniej motywacji. W świetle koncepcji
stresu Lazarusa, chory w tym początkowym etapie
rehabilitacji ocenia swoją sytuację w kategoriach
„wyzwania”. Emocje towarzyszące związanemu z tym
stresowi mogą mieć charakter pozytywny, stymulując
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
126
działania umożliwiające uzyskanie dźwięcznej mowy
zastępczej [7, 8].
Paradoksalny wpływ na przebieg rehabilitacji głosu
przełykowego ma poziom sprawności intelektualnych.
Chorzy z wysokim wskaźnikiem inteligencji mają
początkowe zahamowania z przyczyn estetycznych
w wytwarzaniu odbicia przełykowego, natomiast
w dalszych etapach rehabilitacji uzyskują lepsze jakości głosu i mowy zastępczej dzięki pracowitości
i wytrwałości [6].
Kolejnym czynnikiem wpływającym na jakość
głosu i mowy zastępczej jest stan psychiczny laryngektomowanych [16]. Wprawdzie chorzy po laryngektomii w mniejszym stopniu poddają się reakcjom
depresyjnym aniżeli chorzy po chirurgicznym leczeniu
innych guzów w zakresie głowy i szyi [17]. Także laryngektomie częściowe w mniejszym stopniu obciążają
psychicznie chorych aniżeli całkowite usunięcie krtani
[ 18]. Jednak Pruszewicz i wsp. [13] na materiale 140
chorych po całkowitym usunięciu krtani w 26% przypadków stwierdzali zaburzenia stanu psychicznego.
W tej grupie chorych w 23% była to reakcja depresyjna
i w 3% zespół depresyjny pochodzenia reaktywnego.
Wśród chorych bez zaburzeń psychicznych w 63%
obserwowano fizjologiczny odczyn przygnębienia.
Postępy w rehabilitacji dźwięcznej werbalnej komunikatywności po laryngektomii prowadziły do ustępowania objawów depresyjnych. Reakcje depresyjne
związane z chorobą nowotworową z jednej strony
utrudniają rehabilitację głosu zastępczego, a z drugiej
strony brak postępu reakcje takie warunkuje [19].
Postępy w rehabilitacji głosu przełykowego prowadziły
do ustępowania objawów depresyjnych.
Istotnym czynnikiem aktywizującym rehabilitację
chorych po laryngektomii z objawami depresji jest
podjęcie pracy zawodowej.
Aby zmniejszyć pooperacyjne reakcje depresyjne,
należy przed operacją omówić zasady tworzenia głosu
zastępczego, wyjaśniając, że laryngektomia usuwa
tylko zniszczoną procesem nowotworowym krtań, nie
naruszając narządu mowy.
Ważną rolę w aktywizowaniu laryngektomowanych do ćwiczeń głosu zastępczego odgrywa rodzina.
O ile samotny chory nie ma praktycznie żadnej motywacji do tych ćwiczeń, o tyle środowisko rodzinne,
zwłaszcza codzienne kontakty z dziećmi warunkują
w sposób naturalny skuteczną rehabilitację. Chorzy
ze środowiska wiejskiego znacznie gorzej opanowują
głos zastępczy najczęściej wskutek braku akceptacji
niepełnosprawności, mniejszego zrozumienia i braku
troskliwości prowadzących do jego wyobcowania.
Z psychologicznego punktu widzenia wytworzenie
dźwięcznego głosu zastępczego jest wyrazem efektywności psychologicznych mechanizmów radzenia
sobie ze stresem (coping) spowodowanym tak chorobą
nowotworową jak i laryngektomią [2].
Znaczenie różnych form wsparcia oraz
terapii psychologicznej w przebiegu
choroby nowotworowej narządu głosu
Prawie 1/4 chorych z guzami nowotworowymi w zakresie głowy i szyi wymaga poradnictwa psychosocjalnego
lub psychoterapii. Chorzy ci, jak również ich najbliżsi,
powinni uzyskać pomoc w radzeniu sobie ze stresem
spowodowanym chorobą nowotworową [13, 20]. Pomoc
udzielana chorym onkologicznym po laryngektomii całkowitej powinna obejmować: umiejętność porozumiewania
się z chorym i jego rodziną, wsparcie psychiczne i terapię psychologiczna. Podstawowym poziomem niesienia
pomocy chorym onkologicznym jest znajomość i przestrzeganie zasad dobrej komunikacji przez zespół osób
zajmujących się nimi: laryngologa, foniatry, logopedy,
psychologa, pielęgniarki i fizjoterapeuty [21]. Celem właściwego porozumiewania się z chorym i jego rodziną jest
wyzwolenie w nim poprzez nawiązanie dobrego kontaktu
motywacji do leczenia i współpracy w trakcie rehabilitacji. Informacja przekazywana przez lekarza powinna
być rzetelna, uwzględniająca przede wszystkim zmiany,
jakie w psychice i stanie emocjonalnym chorego wywołuje
rozpoznanie choroby onkologicznej. W rozmowie należy
wyeksponować elementy optymistyczne co do rokowania.
Przy proponowanym leczeniu przedstawić trzeba metody
alternatywne z ich zaletami i niekorzystnymi efektami.
Rozmowa z chorym lub jego rodziną powinna przebiegać
spokojnie, bez pośpiechu i bez objawów zdenerwowania.
Umiejętność prowadzenia rozmowy jest przydatna na
każdym etapie prowadzenia chorego [22].
Zadaniem wsparcia psychicznego jest przywrócenie
równowagi psychicznej chorego i zwiększenie jego odporności na stres. Wsparcie psychiczne zwiększać może
opanowywanie doświadczanego przez chorego stresu
lub zmniejszać nasilenie jego negatywnych skutków.
Skuteczność takiego postępowania uwarunkowana
jest sposobem radzenia sobie chorego z chorobą nowotworową. Psychologicznie wyróżnia się styl bezpieczny, unikowy, ambiwalentno-lękowy. Duży wpływ na
ukształtowanie sposobu radzenia sobie z chorobą ma
charakter więzi emocjonalnej powstałej jeszcze w okresie dzieciństwa pomiędzy chorym a jego opiekunem.
Wyróżnia się kilka rodzajów wsparcia psychicznego:
informacyjne, emocjonalne, instrumentalno-rzeczowe
i duchowe. Najczęstsze wsparcie emocjonalne wyzwala
u chorego możliwości radzenia sobie ze stresem przez
umiejętne odreagowanie emocji negatywnych ze wzbudzaniem emocji pozytywnych [3].
Informacyjne wsparcie psychiczne zwane psychoedukacją ma na celu ułatwienie zrozumienia istoty
choroby, mechanizmów powstawania objawów, strategii
leczenia i skuteczności środków zaradczych. Efektem
jego skuteczności jest zmniejszenie stresu wywołanego chorobą i lepsze przystosowanie do życia przy
uwzględnieniu konsekwencji leczenia i rehabilitacji. Nie
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
127
zawsze wsparcie psychiczne wystarcza. W nowotworach
krtani często zachodzi potrzeba terapii psychologicznej
[13, 20]. Dobór metody zależy od preferencji psychologa
oraz od indywidualnej charakterystyki objawów i potrzeb chorego. Terapia psychologiczna po laryngektomii
powinna rozpoczynać się już w okresie przedoperacyjnym o czym wspomniano powyżej.
Terapia dynamiczna, psychoanaliza wskazana
jest wtedy, gdy zachodzi konieczność przepracowania
nieświadomych mechanizmów obronnych uniemożliwiających adekwatne przystosowanie się do choroby.
Często stosowana u chorych onkologicznych zwłaszcza po laryngektomii terapia poznawczo-behawioralna
ma na celu zmianę wyuczonych przekonań warunkujących nieprawidłowe postawy i reakcje emocjonalne.
Terapia kreatywna, arteterapia oraz muzykoterapia wykorzystują twórczą aktywność chorego do
rozładowania negatywnych emocji, wzbudzenia emocji
pozytywnych i poprawy ogólnego nastroju [23].
Psychoterapia humanistyczna ukierunkowana jest
na procesy ponownego definiowania i nadawania sensu dotychczasowym wartościom. Postępowanie takie
aktywizuje procesy radzenia sobie.
Psychoterapia systemowa koncentruje się na zmianie funkcjonowania chorego w rodzinie, a zwłaszcza
na zmianie nieracjonalnych przekonań i niewłaściwych
postaw emocjonalnych w stosunku do chorego.
Psychoterapia grupowa wykorzystuje oddziaływanie
pozytywne zespołu na podnoszenie odporności chorego
na stres, wzbudzanie motywacji do walki z chorobą
dzięki zaangażowaniu i doświadczeniu innych chorych. Nie wszyscy chorzy z nowotworami w zakresie
głowy i szyi wyrażają zgodę na zajęcia grupowe [22].
Psychoterapia grupowa wtedy daje dobre wyniki, kiedy
w grupie znajdują się laryngektomowani, którzy już
opanowali głos zastępczy.
2. Heszen I, Sęk H. Psychologia zdrowia. Wydawnictwo Nauko-
Wnioski
14. Sinkiewicz A. (red.) Pacjent po operacji krtani. Bydgoskie
1. Cechą charakterystyczną reakcji psychicznej u chorych z rakiem krtani jest lęk nie tyle przed rozpoznaniem onkologicznym, co przed utratą możliwości
werbalnego dźwięcznego porozumiewania się.
2. Zespół leczący i rehabilitujący chorych z rakiem
krtani powinien przede wszystkim znać i przestrzegać zasad dobrej komunikacji z chorym.
3. Wsparcie psychiczne powinno być wdrażane bezpośrednio przy klinicznym podejrzeniu raka krtani.
4. Terapię psychologiczną uwarunkowaną doświadczeniem psychologa należy indywidualizować,
uwzględniając potrzeby chorego z rakiem krtani.
15. Zakrzewski A, Pruszewicz A. O czynnikach ułatwiających
we PWN, Warszawa, 2008.
3. de Walden-Gałuszko K. Psychoonkologia w praktyce klinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2011.
4. Ossowski R. Psychologiczne problemy osób po laryngektomii całkowitej. w Pacjent po operacji krtani. Sinkiewicz
A. (red.), Bydgoskie Stowarzyszenie Laryngektomowanych,
Bydgoszcz, 2009, s. 131–142.
5. Motsch HJ. Veränderungen im Leben Laryngektomierten
– eine empirische Studie. Rehabilitation [Stuttg.] 1980; 19:
193–199.
6. Pruszewicz A. (red.) Foniatria kliniczna. PZWL, Warszawa,
1992.
7. Lazarus RS. Coping theory and research: past, present and
future. Psychosomatic Medicine, 1993; 55: 234–247.
8. Lazarus RS. From psychological stress to the emotions:
a history of changing outlooks. Ann Rev Psychol, 1993; 44:
1–21.
9. Fife B, Wright E. The dimensionality of stigma: a comparison of its impact on the self of persons with HIV/AIDS and
cancer. J Health Soc Behav, 2000; 41: 50–67.
10. Rehberg E, Mazemda P, Relic A, Koller M, Glanz H. Untersuchungen zur Lebensqualität nach Laryngektomie. Ergebnisse einer Pilotstudie und Implikationen fűr weitere Untersuchungen. HNO Informationen, 2002, 25.
11. Ramirez MJ, Ferriol EE, Domenech FG, Llatas MC, SuarezVarela MM, Martinez RL. Psychosocial adjustment in patients surgically treated for laryngeal cancer. Otolaryngol
Head Neck Surg. 2003; 129: 92–97.
12. Pruszewicz A, Obrębowski A, Borucińska-Tyczyńska J. Social situation of the laryngectomized and its influence on
their communicative process of rehabilitation. Proc. 2nd
Congr In Rehab Med Ass, Mexico 1974, s. 305–316.
13. Pruszewicz A, Gąsiorek J, Obrębowski A, Czerwiński A.
Znaczenie rehabilitacji psychicznej w procesie wykształcania mowy zastępczej u laryngektomowanych. Otolaryng Pol,
1979; 33: 533–538.
Towarzystwo Laryngektomowanych, Bydgoszcz, 2009.
wytworzenie mowy zastępczej u chorych po laryngektomii.
Otolaryng Pol, 1968; 22: 519–526.
16. Katz MR, Kopek N, Devins GM, Tomlinson G. Screening for
depression in head and Neck cancer. Psychooncology 2004;
13: 269–280.
17. Krouse JH, Krouse HJ, Fabian LR. Adaptation to surgery for
head and neck cancer. Laryngoscope 1989; 99: 789–794.
18. Warnecka-Przybylska M. Psychic disorders in patients with
laryngeal cancer treated surgically. Ann Acad Med Stettin,
1978; (suppl.15): 99–109.
19. Bronheim H, Strain J, Biller HF. Psychiatric aspects of
head and neck surgery. Part I: New surgical techniques and
P i ś m i e n n i ctwo
1. Heszen I. Kliniczna psychologia zdrowia. W Psychologia kliniczna. Sęk H. (red.) Wydawnictwo Naukowe PWN Warszawa, 2006.
psychiatric consequences. Gen Hosp Psychiatry 1991; 13:
165–176.
20. Sokal W, Kordylewska M, Golusiński W. Wpływ wybranych
czynników na rehabilitację logopedyczną chorych po całko-
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
128
witym usunięciu krtani. Otolaryng Pol, 2011; 65: 20–25.
21. Betlejewski S, Ossowski R, Sinkiewicz A. Rehabilitacja chorych po laryngektomii – wizja a rzeczywistość. Otolaryng
Pol, 2007; 61: 344–348.
Results of a feasibility study for psycho- educational intervention in head and neck cencer. Psychooncology 2004; 13:
482–485.
23. Stańczyk MM. Music therapy in supportive cancer care. Re-
22. Allison PJ, Edgar L, Nicolau B, Archer J, Black M, Hier M.
ports of Pract Oncol Radioth, 2011; 16: 170–172.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12