Ankieta - Gmina Lubartów

Załącznik nr 1 do Deklaracji dotyczącej uczestnictwa w projekcie polegającym na zakupie i montażu instalacji
kotła na biomasę
ANKIETA
dotycząca uczestnictwa w projekcie
zakupu i montażu instalacji kotła na biomasę
……………………………………………………………
Imię i Nazwisko
Data: ……………………………..
……………………………………………………………………
miejsce wykonywania instalacji (dokładny adres nieruchomości):
Powierzchnia budynku (ogrzewana):
Wysokość pomieszczeń (ogrzewana):
Istniejący rodzaj źródła ciepła (kocioł stałopalny, z podajnikiem, na biomasę, gazowy, olejowy, węglowy):
Rodzaj paliwa (drewno, węgiel, ekogroszek, miał, wiór, słoma, zboża, pestki, łupiny, olej, gaz):
Moc istniejącego źródła ciepła (kW):
Rodzaj komina (cegła, rura kwasówka, bloczek):
Wysokość komina (m):
Przekrój komina (cmxcm) lub średnica (cm):
Rodzaj materiału z którego wykonano budynek (cegła, ytong, poroterm):
Grubość ścian zewnętrznych (cm):
Ocieplenie ścian, rodzaj i grubość (cm):
Ocieplenie podłogi na gruncie, rodzaj i grubość (cm):
Ocieplenie stropu/poddasza, rodzaj i grubość (cm):
Rodzaj ogrzewania (grzejniki, podłogówka, mieszane):
Dodatkowe źródło ciepła (np. kominek, pompa ciepła):
Liczba osób korzystających z ciepłej wody:
Ilość łazienek:
Duża wanna (200-300 litrów) TAK/NIE:
Uwagi:
Oświadczam, że:
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na cele związane
z projektem zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj.
Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.).
2. Zapoznałem się z treścią Regulaminu naboru deklaracji w ramach projektów z zakresu odnawialnych
źródeł energii planowanych do realizacji przez Gminę Lubartów w latach 2016 –2019 i nie wnoszę
zastrzeżeń do jego treści.
………………………..………………………………………..
Podpis Właściciela/ Użytkownika budynku