Rozdział 19. Harrison choroby zakaźne

270
Sekcja III
Zakażenia narządowe
ROZDZIAŁ 19
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
Adolf W. Karchmer
Najbardziej charakterystycznymi dla infekcyjnego
zapalenia wsierdzia zmianami są wegetacje (ryc. 19-1)
składające się z płytek krwi, włóknika, mikrokolonii
drobnoustrojów oraz skąpej ilości komórek zapalnych. Zakażenie zazwyczaj zajmuje zastawki serca
(własne bądź protezy zastawkowe), może jednak wystąpić po niskociśnieniowej stronie przegrody międzykomorowej, w okolicy ubytku; objąć wsierdzie
ścienne w miejscu, w którym jest ono uszkodzone
przez turbulentny strumień krwi lub ciało obce; albo
rozwinąć się na wszczepionych do serca urządzeniach. Analogiczny proces zajmujący połączenia tętniczo-żylne, tętniczo-tętnicze (przetrwały przewód
tętniczy) albo koarktację aorty nazywany jest infekcyjnym zapaleniem błony wewnętrznej naczyń (infective endarteritis).
Infekcyjne zapalenie wsierdzia może być klasyfikowane w zależności od: czasu trwania choroby, lokalizacji zakażenia, jego przyczyny albo istnienia
predysponujących czynników ryzyka, takich jak na
przykład przyjmowanie narkotyków w iniekcjach.
Każdy z tych podziałów daje pewien wgląd w opcje
terapeutyczne i rokowanie, jednak żaden nie jest
wystarczająco użyteczny samodzielnie. Ostre zapalenie wsierdzia jest ostrą chorobą z gorączką hektyczną, w przebiegu której gwałtownie niszczone są
struktury serca oraz następuje krwiopochodny rozsiew do innych okolic ciała. Nieleczone w ciągu tygodni prowadzi do zgonu. Podostre zapalenie wsierdzia
ma przebieg powolny, rzadko powoduje przerzuty,
a także, jeśli nie jest powikłane dużym epizodem
zatorowym lub pęknięciem tętniaka mikotycznego
(tętniaki mikotyczne to ogniskowe poszerzenia tętnic
występujące miejscowo w ścianie naczynia, która została osłabiona przez zawał w obrębie vasa vasorum
lub w której utkwił zator septyczny), postępuje powoli. Niszczenie tkanek serca, jeśli w ogóle ma miejsce, dokonuje się wolno.
W krajach rozwiniętych częstość występowania infekcyjnego zapalenia wsierdzia waha się od
2,6 do 7,0 przypadków na 100 000 osób na rok. Utrzymywała się ona względnie na tym samym poziomie
między rokiem 1950 a 2000. Podczas gdy częstość występowania wrodzonych wad serca jest stała, w krajach rozwiniętych następuje zmiana udziału pozostałych czynników ryzyka zapalenia wsierdzia. Chorobę
reumatyczną serca zastąpiły: przyjmowanie narkotyków dożylnych, zwyrodnienie aparatu zastawkowego, implantowane urządzenia wewnątrzsercowe
oraz zakażenia nabyte na drodze kontaktu ze służbą
zdrowia. Ponadto znacznie zwiększyła się liczba przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia wśród osób
starszych. Według rejestrów 10-30% epizodów zapalenia wsierdzia dotyczy protez zastawkowych. Ryzyko
zakażenia sztucznej zastawki jest największe w ciągu
6 miesięcy od jej wszczepienia, później stopniowo się
obniża, osiągając stabilny, niski poziom; ryzyko zakażenia jest podobne dla protez mechanicznych i biologicznych.
ETIOLOGIA
Mimo że wiele gatunków bakterii i grzybów może
sporadycznie być przyczyną epizodów zapalenia
wsierdzia, tylko kilka z nich odpowiada za zdecydowaną większość przypadków choroby (tab. 19-1). Postacie kliniczne zapalenia wsierdzia w pewnym stopniu zależą od rodzaju wywołującego je patogenu,
po części z powodu różnych wrót zakażenia. Jama
ustna, skóra oraz górne drogi oddechowe stanowią
wrota zakażenia, odpowiednio: paciorkowcami zieleniejącymi, gronkowcami i bakteriami grupy HACEK
[Haemophilus, Aggregatibacter (Actinobacillus), Cardiobacterium, Eikenella i Kingella], które powodują
pozaszpitalne zapalenia wsierdzia na zastawkach
własnych. Streptococcus bovis pochodzi z przewodu
pokarmowego i jest związany z polipami oraz guzami jelita grubego, a enterokoki przedostają się do
krwiobiegu z dróg moczowych. Szpitalne zapalenia
Rozdział 19
RYCINA 19-1.*
Wegetacje (strzałki) zajmujące zastawkę mitralną w przebiegu
paciorkowcowego zapalenia wsierdzia.
TABELA 19-1
271
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
wsierdzia na zastawkach własnych są konsekwencją
bakteriemii powodowanej przez zakażenia cewników donaczyniowych, miejsca operowanego i dróg
moczowych, a także przewlekłych powtarzalnych
procedur inwazyjnych, takich jak hemodializa. Zapalenie wsierdzia wikła 6-25% epizodów bakteriemii
wywoływanej przez Staphylococcus aureus, a związanej z utrzymywaniem cewnika w naczyniu, przy
czym więcej takich przypadków ujawniają dokładne
badania przesiewowe z użyciem echokardiografii
przezprzełykowej (transesophageal echocardiography
– TEE) (patrz: „Echokardiografia”; poniżej).
Zakażenie protezy zastawkowej, rozwijające się
w ciągu 2 miesięcy od operacji zastawki, najczęściej
jest spowodowane śródoperacyjnym zakażeniem
protezy lub pooperacyjnymi powikłaniami septycz-
Drobnoustroje odpowiedzialne za najczęstsze postacie kliniczne zapalenia wsierdzia
Odsetek przypadków
Zapalenie wsierdzia na
zastawce własnej
Patogen
Paciorkowceb
Pneumokoki
Enterokoki
Staphylococcus
aureus
Gronkowce koagulazoujemne
Gram-ujemne coccobacilli o zwiększonych wymaganiach
odżywczych (grupa
HACEK)d
Pałeczki
Gram-ujemne
Candida spp.
Wieloczynnikowe/
różne
Maczugowce
Ujemne posiewy
Pozaszpitalne
(n = 683)
32
1
8
35
Zapalenie wsierdzia na protezie
zastawkowej w zależności od czasu
ujawnienia się po zabiegu
wymiany zastawki (w miesiącach)
Związane
z kontaktem
ze służbą
<2
zdrowia
(n = 144)
(n = 128)
8
1
—
—
16
8
22
44c
33
Zapalenie wsierdzia związane
z dożylnym przyjmowaniem
narkotyków
Lewa część
Prawa
Razem
serca
część serca
(n = 204) (n = 675)a
(n = 346)
5
15
12
—
—
—
2
24
9
77
23
57
2-12
(n = 31)
9
—
12
12
> 12
(n = 194)
31
—
11
18
32
11
—
—
—
—
6
—
—
—
4
15
3
—
3
5
13
3
6
5
13
7
1
6
6
1
8
3
12
6
1
5
—
8
12
10
4
7
—
5
—
5
6
5
—
6
3
8
—
3
—
3
0,1
3
—
a Całkowita liczba jest większa niż suma przypadków zajmujących prawą i lewą część serca, ponieważ lokalizacja zakażenia nie była określona
w każdym przypadku.
b Obejmuje paciorkowce zieleniejące, Streptococcus bovis, pozostałe paciorkowce z grup innych niż A, a także Abiotrophia spp. (paciorkowce
o zwiększonych wymaganiach odżywczych, zależne od pirydoksyny).
c Oporność na metycylinę jest częsta wśród tych szczepów S. aureus.
d Do grupy HACEK należą: Haemophilus spp., Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp.
i Kingella spp.
Uwaga: Dane pochodzą z różnych badań.
272
Sekcja III
nymi. Szpitalny charakter tego zakażenia odzwierciedlają główne mikrobiologiczne czynniki etiologiczne: gronkowce koagulazoujemne (CoNS), S. aureus, względnie beztlenowe pałeczki Gram-ujemne,
maczugowce oraz grzyby. Wrota zakażenia i drobnoustroje powodujące przypadki ujawniające się po
upływie 12 miesięcy od operacji są podobne do spotykanych w pozaszpitalnych zapaleniach wsierdzia na
zastawkach własnych. Badania epidemiologiczne sugerują, że zapalenie wsierdzia na protezie zastawkowej, powodowane przez CoNS, występujące w ciągu
2-12 miesięcy od zabiegu, często jest związane z zakażeniem szpitalnym o opóźnionym początku. Co
najmniej 85% szczepów CoNS, powodujących zapalenie wsierdzia na protezie zastawkowej w ciągu
12 miesięcy od operacji, to szczepy metycylinooporne. Częstość występowania oporności na metycylinę wśród szczepów powodujących zapalnie
wsierdzia na sztucznej zastawce po upływie roku od
zabiegu zmniejsza się do 25%.
Zapalenie wsierdzia zależne od wprowadzonej
drogą przezżylną elektrody stymulatora lub wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora jest najczęściej
pochodzenia szpitalnego. Większość przypadków
rozwija się w ciągu tygodni od implantacji urządzenia albo wymiany generatora i jest spowodowana
przez S. aureus bądź CoNS.
Zapalenie wsierdzia wśród osób przyjmujących
narkotyki drogą dożylną, szczególnie gdy zakażenie obejmuje zastawkę trójdzielną, jest zwykle powodowane przez szczepy S. aureus, z których wiele jest
opornych na metycylinę. Zajęcie zastawek lewej części serca u osób uzależnionych ma bardziej różnorodną etiologię i dotyczy patologicznie zmienionych
zastawek, najczęściej uszkodzonych w trakcie poprzednich epizodów zapalenia wsierdzia. Duża liczba
tego typu przypadków spowodowana jest przez Pseudomonas aeruginosa oraz gatunki Candida, sporadycznie zdarzają się zakażenia wywoływane przez
nietypowe drobnoustroje, takie jak: Bacillus, Lactobacillus i gatunki Corynebacterium. Zakażenia mieszane są częstsze wśród osób przyjmujących narkotyki drogą dożylną w porównaniu z pacjentami, którzy nie są uzależnieni. Zakażenie HIV w tej pierwszej grupie nie wpływa w znamienny sposób na częstość przypadków zapalenia wsierdzia.
Posiewy krwi 5-15% pacjentów z zapaleniem
wsierdzia są ujemne, u 1/3 - 1/2 tych chorych jest to
związane z poprzedzającą posiew empiryczną antybiotykoterapią. Pozostali są zakażeni drobnoustrojami o zwiększonych wymaganiach odżywczych, takimi jak Granulicatella oraz Abiotrophia (dawniej
nutritionally variant organisms), bakteriami z grupy
HACEK czy gatunkami Bartonella. Niektóre drob-
Zakażenia narządowe
noustroje mające zwiększone wymagania odżywcze
powodują zapalenie wsierdzia na odpowiednich obszarach epidemiologicznych (np. Coxiella burnetii
w Europie, gatunki Brucella na Bliskim Wschodzie).
Tropheryma whipplei powoduje indolentne, bezgorączkowe zapalenie wsierdzia przebiegające z ujemnymi posiewami krwi.
PATOGENEZA
Nieuszkodzony śródbłonek jest odporny na zakażenie większością bakterii oraz tworzenie zakrzepów. Uszkodzenia śródbłonka (np. w miejscu uderzenia strumienia krwi przepływającej z dużą szybkością albo po niskociśnieniowej stronie strukturalnego ubytku w sercu) powodują zaburzenia przepływu i prowadzą albo do bezpośredniego zakażenia
przez wirulentne drobnoustroje, albo do rozwoju
tzw. niebakteryjnego zakrzepowego zapalenia wsierdzia (nonbacterial thrombotic endocarditis – NBTE)
polegającego na tworzeniu niezainfekowanego zakrzepu płytkowo-włóknikowego. Taki zakrzep jest
z kolei miejscem osadzania się bakterii w trakcie
przejściowej bakteriemii. Chorobami serca najczęściej prowadzącymi do NBTE są: niedomykalność
mitralna, stenoza i niedomykalność zastawki aortalnej, ubytki przegrody międzykomorowej oraz
złożone wady wrodzone serca. Wymienione wady
serca są najczęściej skutkiem gorączki reumatycznej
(przede wszystkim w krajach rozwijających się, gdzie
gorączka reumatyczna nadal jest rozpowszechniona),
wypadania płatka zastawki mitralnej, procesu zwyrodnieniowego serca oraz wrodzonych malformacji.
NBTE powstaje także w wyniku stanu nadkrzepliwości – zjawisko to powoduje rozwój jednostki klinicznej zwanej marantycznym zapaleniem wsierdzia
(jałowe wegetacje obserwowane u pacjentów chorych na nowotwór złośliwy lub chorych przewlekle),
a także odpowiada za niebakteryjne wegetacje wikłające toczeń rumieniowaty układowy oraz zespół antyfosfolipidowy.
Drobnoustroje powodujące zapalenie wsierdzia
zwykle dostają się do krwiobiegu z powierzchni błon
śluzowych, skóry albo lokalnych ognisk zapalnych.
Z wyjątkiem bardziej zjadliwych bakterii (np. S. aureus), które mogą bezpośrednio przylegać do nieuszkodzonego śródbłonka lub eksponowanych tkanek
znajdujących się pod śródbłonkiem, drobnoustroje
we krwi wiążą się z zakrzepami powodującymi
NBTE. Jeśli drobnoustroje są odporne na bakteriobójcze działanie surowicy oraz peptydów uwalnianych miejscowo przez płytki krwi, zaczynają się namnażać i sprzyjają powstawaniu miejscowych za-