Guzy zlosliwe slinianek w materiale Kliniki Otolaryngologii i

Transkrypt

288
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
*X]\]ïRĂOLZHĂOLQLDQHNZbPDWHULDOH.OLQLNL2WRODU\QJRORJLL
Lb2QNRORJLL/DU\QJRORJLF]QHMZb3R]QDQLXZbRNUHVLHODW
,QFLGHQFHRIVDOLYDU\JODQGPDOLJQDQFLHVLQ\HDUWLPHSHULRG
LQ(17'HSDUWPHQW0HGLFDO8QLYHUVLW\LQ3R]QDQ
7RPDV].RSHÊ0DïJRU]DWD:LHU]ELFND:LWROG6]\IWHU*UDĝ\QD%HP
2WRODU\QJRO3RO
SUMMARY
1HRSODVPRIVDOLYDU\JODQGFRQVWLWXWHVDERXWRIDOOWXPRXUVRIKHDGDQG
QHFN:LWKLQWKHFDWHJRU\ZHFDQGLIIHUHQWLDWHWXPRXUVRIDYHU\GLIIHUHQW
KLVWRORJLFDOVWUXFWXUH:KDWOLHVEHKLQGVXFKJUHDWGLIIHUHQFHVLQWKHFKDQJHV
ZLWKLQWKHVDOLYDU\JODQGVLVFRPSOH[HPEU\RJHQHVLVRIWKHJODQGV7KLVZRUN
DLPVDWWKHDVVHVVPHQWRIWKHIUHTXHQF\RIRFFXUUHQFHRIPDOLJQDQWQHRSODVP
LQSDURWLGJODQGDQGVXEPDQGLEXODUJODQGEDVHGRQWKHPDWHULDOFROOHFWHG
DWWKH(17'HSDUWPHQWRIWKH0HGLFDO8QLYHUVLW\LQ3R]QDQLQWKH\HDUV
ļ,QWKH\HDUSHULRGSDWLHQWVVXIIHUHGIURPPDOLJQDQW
QHRSODVPWXPRXUVZHUHGLDJQRVHGLQSDURLGJODQGDQGUHVSHFWLYHO\
ļ LQ VXEPDQGLEXODU JODQG 1R QHRSODVP ZDV LGHQWLğHG LQ VXEOLQJXDO
JODQG,WZDVFRQFOXGHGWKDWWUHQGVLQRFFXUUHQFHRIQHRSODVPRIVDOLYDU\
JODQGVDVVHVVHGRQWKHEDVLVRIWKHQXPEHURISDWLHQWVRSHUDWHGLQWKH\HDUV
ļVKRZWKDWWKHQXPEHURIPDOLJQDQWQHRSODVPFDVHVUHPDLQVRQ
WKHVDPHOHYHO7KHDQDO\VLVRIWKHHSLGHPLRORJLFDOGLIIHUHQFHVEDVHGRQWKH
FRPSDULVRQRIWKHJURXSVRISDWLHQWVWUHDWHGIRUVDOLYDU\JODQGQHRSODVPLQ
WKH\HDUVļDQGļKDVVKRZQWKDWZLWKUHJDUGWRPDOLJ
QDQWQHRSODVPVXFKSDUDPHWHUVDVVH[DJHGXUDWLRQRIV\PSWRPVGLDPHWHU
RIWKHWXPRXUDQGOHYHORIDGYDQFHPHQWKDYHQRWGLIIHUHGPXFKIURPHDFK
RWKHULQWKHDQDO\]HGSHULRGV(SLGHPLRORJLFDOGLIIHUHQFHVZHUHLGHQWLğHGLQ
UHVSHFWLYHKLVWRORJLFDOVWUXFWXUHVLQWKHWZRSHULRGVDQDO\]HGDGHQRLGF\VWLF
FDUFLQRPDZDVLQIDFWPRUHIUHTXHQWLQWKH\HDUVļWKDQLQWKH
\HDUVļYHUVXV2QWKHRWKHUKDQGPHWDVWDVLVWR
WKHVDOLYDU\JODQGVZDVOHVVIUHTXHQWLQSHULRG,WKDQLQSHULRG,,DQG
UHVSHFWLYHO\VRZDVFDQFHULQPL[HGWXPRXUDQG)DFLDO
QHUYHSDUDO\VLVZDVVWDWLVWLFDOO\PRUHIUHTXHQWLQKLJKO\PDOLJQDQWWXPRXUV
WKDQLQFRPSDULVRQWRWXPRXUVPDOLJQDQWRQO\WRDVOLJKWH[WHQW
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\Lb6]\L
2WU]\PDQR5HFHLYHG
=DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG
.OLQLND2WRODU\QJRORJLLLb2QNRORJLL
/DU\QJRORJLF]QHM80LP.DUROD
0DUFLQNRZVNLHJRZb3R]QDQLX
.LHURZQLN.OLQLNL3URIGUKDE:6]\IWHU
:NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ
ZJNROHMQRĂFL
.RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
$GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/
$GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH
LPLÚLbQD]ZLVNR7RPDV].RSHÊ
DGUHVSRF]WRZ\
.OLQLND2WRODU\QJRORJLL80Zb3R]QDQLX
XO3U]\E\V]HZVNLHJR
3R]QDñ
+DVïDLQGHNVRZH]ïRĂOLZHJX]\ĂOLQLDQHNHSLGHPLRORJLD
.H\ZRUGVPDOLJQDQWVDOLYDU\JODQGWXPRXUVHSLGHPLRORJ\
:VWÚS
Nowotwory gruczołów ślinowych stanowią około 3%
wszystkich nowotworów głowy i szyi. Jest to grupa niezwykle różnorodna – histologiczna klasyfikacja guzów
gruczołów ślinowych, wg WHO z 1991 roku, wymienia
aż 32 typy nowotworów wywodzących się z nabłonka
tkanki gruczołowej ślinianek, a obok jeszcze liczną grupę
nowotworów nienabłonkowych, chłoniaków złośliwych
i nowotworów wtórnych zlokalizowanych w gruczołach
ślinowych. Wynikiem tak dużego zróżnicowania histologii nowotworów i nowotworopodobnych zmian w obrębie
ślinianek jest złożona embriogeneza, odmienny przebieg
naturalny choroby, inne wskazania terapeutyczne czy
techniki operacyjne i skrajnie różna prognoza [13].
Wśród nowotworów gruczołów ślinowych dominują
guzy niezłośliwe, co często jest przyczyną opóźnienia
w podjęciu leczenia. Według Eversole guzy złośliwe stanowią jedynie 10–15% wszystkich nowotworów gruczołów
ślinowych [10]. Natomiast Parkin i wsp. na podstawie
danych zebranych z 5 kontynentów szacują występowanie nowotworów złośliwych na 21–36,8% ogółu guzów ślinianek, a tak znaczące rozbieżności mogą być
głównie spowodowane różnicami w sposobie rejestracji
i klasyfikacji nowych przypadków [25]. Niemniej, istnieje
udokumentowana prawidłowość, według której stosunek występowania guzów łagodnych do złośliwych jest
odwrotnie proporcjonalny do rozmiarów gruczołu [20].
W ogólnej ocenie, 80–85% wszystkich guzów ślinianki
przyusznej stanowią nowotwory łagodne, w śliniance
podżuchwowej nowotwory niezłośliwe i złośliwe występują
z podobną częstością około 50%. Większość guzów wywo2WRODU\QJRORJLD3ROVNDWRPQUZU]HVLHñSDěG]LHUQLN
dzących się z małych gruczołów ślinowych to nowotwory
złośliwe, a ich odsetek szacowany jest na około 80% [1,
27, 30]. Klasyfikacja TNM odnosi się tylko do przypadków raka w obrębie ślinianki przyusznej, podżuchwowej
i podjęzykowej (American Joint Committee). Odsetek
guzów złośliwych wzrasta znamiennie wraz z wiekiem we
wszystkich wymienionych lokalizacjach [3, 15, 19, 20].
W Polsce częstość występowania złośliwych nowotworów ślinianek, wg roczników pod redakcją Zatońskiego z roku 2003, wynosi 0,9–1,9 na 100 000 ludności,
przy czym zapadalność na te nowotwory jest wyższa
w miastach niż na wsi. W 2003 roku Krajowy Rejestr
Nowotworów (http://148.81.190.321/krn/std) w Polsce
zarejestrował ogółem 316 nowych przypadków złośliwych
nowotworów dużych gruczołów ślinowych (C07 + C08),
a zmarło z powodu tych nowotworów w analizowanym
okresie 102 mężczyzn i 52 kobiety. Rzadko występujące
przypadki raka wywodzącego się z małych gruczołów
ślinowych rejestrowane są w ich narządowej lokalizacji.
Surowy współczynnik zachorowań u mężczyzn wynosił
0,5/100 tys., u kobiet 0,3/100 tys. Proporcja zachorowań
mężczyzn: kobiet = 1,5:1. Standaryzowane współczynniki
zachorowania na nowotwory złośliwe w innych krajach
europejskich kształtują się na podobnym poziomie i wynoszą: w Szwecji 1,3/100 tys., w Finlandii 0,43/100 tys.,
Danii 0,6/100 tys. i Norwegii 0,3/100 tys. [5, 6, 12, 18, 22].
Dane z czterech klinik francuskich informują o zachorowaniach poniżej 1/100 tys. [2]. Na innych kontynentach,
w innych krajach świata nie ma dużych rozbieżności
epidemiologicznych: u mężczyzn i kobiet w Ekwadorze współczynniki wynoszą odpowiednio 0,5/100 tys.
i 0,3/100 tys., w Nowej Zelandii 1,3/100 tys. i 0,7/100
tys., a w Ugandzie 0,3/100 tys. i 1,1/100 tys. [7, 8, 24].
W Finlandii współczynniki występowania nowotworów
złośliwych ślinianek w latach 1958–98 wahały się od
0,6 do 1,0/100 tys. mieszkańców rocznie; w ostatnich
latach tego przedziału czasu współczynnik wynosił 0,7, co
wskazuje, że nie było żadnych istotnych zmian częstości
występowania guzów złośliwych ślinianek [18]. Podobnie w Szwecji nie zanotowano istotnych różnic w liczbie
nowych przypadków w dwóch dekadach 1960–1969
i 1970–1979, podczas gdy w latach 1980–1989 współczynnik spadł z 0,8 do 0,69/100 tys. mieszkańców [22].
Również autorzy z Uniwersytetu w Lund nie stwierdzili
różnic w częstości występowania, rozkładzie płci, wieku i typów histologicznych guzów złośliwych ślinianek
przyusznych i podżuchwowych przy porównaniu dekad
1970–1979, 1980–1989 i okresu 5-letniego 1990–1995
[34]. Dane z USA są rozbieżne: wg Sun i Ries, w latach
1973–1991 współczynniki kształtowały się w przedziale
0,4–2,6/100 tys. mieszkańców i wykazywały stabilną
częstość zachorowań, natomiast na terenie Minesoty
pomiędzy 1935–1984 liczba zachorowań spadła z 3,2 do
0,9/100 tys. przypadków [4].
Guzy ślinianek podżuchwowych są rzadsze niż ślinianek przyusznych. W śliniankach podżuchwowych
2WRODU\QJRORJLD3ROVNDWRPQUZU]HVLHñSDěG]LHUQLN
większość procesów patologicznych to stany zapalne [35].
Obrzęk w okolicy kąta żuchwy może być także spowodowany powiększeniem węzłów chłonnych podżuchwowych.
W konsekwencji, rozpoznanie zmiany guzowatej może
ulec opóźnieniu. Szacuje się, że guzy ślinianek podżuchwowych stanowią od około 10% do 16% wszystkich
guzów ślinianek [19, 20]. Odsetek nowotworów złośliwych
sięga 50%. Stwierdzane są duże różnice etniczne – tym
autorzy z Pretorii tłumaczą zaledwie 10% guzów złośliwych w populacji ciemnoskórej [30]. Spośród 2465 guzów
złośliwych analizowanych przez autorów szwedzkich 403
były zlokalizowane w śliniankach podżuchwowych [34].
Najczęstszym nowotworem niezłośliwym przedstawionym
przez Wahlberg i wsp. w grupie 110 guzów ślinianek podżuchwowych były gruczolaki wielopostaciowe, a guzem
złośliwym raki gruczołowato-torbielowate [34]. Roh i wsp.
w opracowaniu dotyczącym 62 pacjentów z rakami ślinianek podżuchwowych również stwierdzili, że najczęstszym
utkaniem był rak gruczołowato-torbielowaty, a na drugim
miejscu rak śluzowo-naskórkowy [29].
Celem pracy jest ocena częstości występowania nowotworów złośliwych ślinianek przyusznych i podżuchwowych w materiale Kliniki Otolaryngologii i Onkologii
Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
w latach 1995–2006. Analiza trendów występowania
guzów złośliwych na przestrzeni 12 lat dokonana jest
poprzez porównania dwóch przedziałów czasu: I okres
– lata 1995–2000 oraz II okres – lata 2001–2006 w zakresie różnic epidemiologicznych: wieku, płci, miejsca
zamieszkania miasto/wieś, czasu trwania objawów,
średnicy guza w chwili zgłoszenia się do leczenia oraz
typu histologicznego.
0DWHULDïLbPHWRG\
W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej
UM w Poznaniu w latach 1995–2006 leczono łącznie 778
chorych z nowotworami dużych gruczołów ślinowych.
Liczba guzów niezłośliwych wynosiła 675, a guzów złośliwych 103. W śliniankach przyusznych stwierdzono 586
guzy łagodne i 82 złośliwe, a w śliniankach podżuchwowych odpowiednio 89 i 21. Nie stwierdzono nowotworu
wywodzącego się z ślinianki podjęzykowej. Guzy złośliwe
ślinianek podżuchwowych stanowiły 9,9% guzów w tej
lokalizacji, a guzy złośliwe ślinianek przyusznych 13,6%.
Nie potwierdzono prawidłowości, że w mniejszych gruczołach ślinowych nowotwory złośliwe lokalizują się
relatywnie częściej w porównaniu z guzami łagodnymi.
Częstość występowania 103 nowotworów złośliwych
w poszczególnych latach przedstawiono w tabeli 1.
Liczba operowanych chorych w skali roku nie wykazywała żadnego trendu. Zbadano jednak, czy istnieje
statystycznie istotna różnica w częstości występowania
guzów złośliwych w 2 przedziałach czasu w porównaniu
z guzami niezłośliwymi. W I przedziale czasu leczono 53
guzy złośliwe, co stanowiło 19,3% ogółu nowotworów
289
290
Tabela I.:\VWÚSRZDQLHJX]öZ]ïRĂOLZ\FKĂOLQLDQHNZbODWDFKļ]bXZ]JOÚGQLHQLHPW\SXKLVWRORJLF]QHJRQRZRWZRUX
/DWD
5D]HP
¥OLQLDQNDSU]\XV]QD
6
6
6
6
5
¥OLQLDQNDSRGĝXFKZRZD
&DUFLQRPDDGHQRLGHVF\VWLFXP
4
6
&DUFLQRPDDFLQRVXP
&DUFLQRPDVROLGXP
4
&DUFLQRPDPXFRHSLGHUPDOH
$GHQRFDUFLQRPD
&DUFLQRPDSODQRHSLWKHOLDOH
&DUFLQRPDDQDSODVWLFXP
/\PSKRPDPDOLJQXP
,QQH
3U]HU]XW\GRĂOLQLDQHN
5
*X]\]ïRĂOLZHUD]HP
6
6
5
ślinianek w tym okresie, a w II przedziale również podobną liczbę 50 guzów złośliwych, co jednak przy dużym
wzroście liczby leczonych guzów łagodnych stanowiło już
tylko 9,9% ogółu nowotworów ślinianek. Zależność jest
istotna statystycznie (test Chi2; p<0,001).
Analiza budowy histologicznej nowotworów złośliwych, również zamieszczona w omówieniu materiału
wskazuje, że łącznie leczono 69 chorych z nowotworami o wysokiej i 34 o niskiej złośliwości. W I okresie (53
guzy), 10 z nich (18,9%) charakteryzowało się wyższą
złośliwością, natomiast w II okresie (50 guzów) wyższy
stopień złośliwości stwierdzono w 15 przypadkach, co
stanowiło aż 30%. Jednak częstość występowania guzów
o wysokiej i niskiej złośliwości w 2 przedziałach czasu
nie różniła się znacząco. Zależność nie jest istotna statystycznie (test Chi2; p=0,188). Kolejną badaną cechą była
różnica w częstości poszczególnych typów histologicznych
w dwóch przedziałach czasu. Ze względu na rozproszenie
wyników histopatologicznych (wiele kategorii z nieliczną
reprezentacją) obliczenia ograniczono do wybranych
kategorii. Zależność jest istotna statystycznie (test Chi2;
p=0,019). Rozkład częstości wybranych kategorii w drugim okresie różni się istotnie od rozkładu w pierwszym.
Czas trwania objawów nowotworu wahał się od 1 do
120 miesięcy, średnio 12 miesięcy. Czas trwania objawów
u 675 chorych z nowotworami niezłośliwymi wynosił
średnio 29,2 a u 103 chorych z nowotworami złośliwymi
był znacząco krótszy i wynosił 14,9 miesięcy. Różnica jest
istotna statystycznie (test t-studenta; p<0,001). W latach
1995–2000 powyższy czas wynosił od 1 do 30 miesięcy,
średnio 10 miesięcy, a w drugim od 1 do 120 miesięcy,
średnio 15 miesięcy. Różnica nie jest istotna statystycz-
nie (test Manna-Whitneya; p=0,276). Nie było różnic
istotnych statystycznie dla 50 mężczyzn (14,9 miesięcy)
i 53 kobiet (15 miesięcy) (test Manna-Whitneya; p=0,746).
Dla chorych młodszych (wiek poniżej średniej) czas
trwania objawów wynosił 12,7 miesięcy, a dla starszych
17 miesięcy, niemniej różnica nie jest istotna statystycznie (test Manna-Whitneya; p=0,434). Kolejną badaną
cechą był czas trwania objawów dla poszczególnych
typów histologicznych guzów złośliwych. W przypadku
najczęstszych typów nowotworów złośliwych ten czas
wynosił dla: raka gruczołowato-torbielowatego (carcinoma adenoides cysticum) – 15 miesięcy, raka z komórek
zrazikowych (carcinoma acinosum) – 7 miesięcy, raka
niezróżnicowanego (carcinoma solidum) – 7 miesięcy,
raka śluzowo-naskórkowego (carcinoma mucoepidermale) – 15 miesięcy, raka płaskonabłonkowego (carcinoma
planoepitheliale) – 6 miesięcy i gruczolakoraka (adenocarcinoma) – 34 miesiące. Pacjenci z rakiem rozwijającym się w guzie mieszanym (carcinoma in tumore mixto)
zgłaszali się średnio po 55 miesiącach. Zależność jest
istotna statystycznie (test Kruskala-Wallisa; p<0,001).
Dla guzów o wysokiej złośliwości średni czas wynosił
13,2 miesiące, a dla guzów o niskiej – 20,4 miesiące,
niemniej różnica nie jest istotna statystycznie (test
Manna-Whitneya; p=0,078).
Średnica guzów złośliwych oceniana ultrasonograficznie i śródoperacyjnie wynosiła od 1 do 9 cm, średnio
3 cm. Powyżej średniej plasowało się 50 przypadków,
a poniżej 53. W pierwszym przedziale czasu wielkość
wahała się od 1 do 6 cm, a w drugim od 1 do 7 cm. Zależność nie jest istotna statystycznie (test Chi2; p=0,905).
Mężczyźni częściej zgłaszali się z guzami małymi, poniżej
Tabela II.6WRSLHñ]DDZDQVRZDQLDUDNöZĂOLQLDQHN710DbW\SKLVWRORJLF]Q\
7\SKLVWRORJLF]Q\QRZRWZRUX
&HFKD7
5D]HP
4
&DUFLQRPDDGHQRLGHVF\VWLFXP
5
&DUFLQRPDDQDSODVWLFXP
$GHQRFDUFLQRPD
4
6
&DUFLQRPDVROLGXP
&DUFLQRPDSODQRHSLWKHOLDOH
4
&DUFLQRPDPXFRHSLGHUPDOH
5
&DUFLQRPDDFLQRVXP
4
&DUFLQRPDLQWXPRUHPL[WR
5
6
RAZEM
45
3 cm (62%) w porównaniu z kobietami (38%), jednak zależność nie jest istotna statystycznie (test Chi2; p=0,089).
Wielkość guza jest cechą charakteryzującą szybkość
zgłoszenia do leczenia, zadano więc pytanie o stopień
świadomości pacjentów w młodszej i starszej grupie
wiekowej. Pomimo że chorzy starsi częściej zgłaszali
się z guzami dużymi (50,9%), w porównaniu z chorymi
młodszymi (42%), to zależność nie jest istotna statystycznie (test Chi2; p=0,363). Bardzo ważną cechę kliniczną,
jaką jest średnica guza, korelowano z innym ważnym
parametrem – typem histologicznym. W odniesieniu do
najczęstszych typów wielkość guza wynosiła dla: carcinoma adenoides cysticum – 3,5 cm, carcinoma acinosum
– 3,1 cm, carcinoma solidum – 2,8 cm, carcinoma mucoepidermale – 3,3 cm, carcinoma planoepitheliale – 3,9 cm,
adenocarcinoma – 3,2 cm. Aż 83% guzów o charakterze
przerzutów do ślinianki plasowało się w kategorii guzów
< 3 cm, podczas gdy 2/3 raków płaskonabłonkowych
i raków rozwijających się w guzach mieszanych miało
powyżej 3 cm. Dysproporcje w różnicy średnicy guzów
w poszczególnych typach histopatologicznych nie są
przypadkowe. Zależność jest istotna statystycznie (test
Chi2; p=0,046). Średnicę guzów porównano także dla
grupy guzów o wysokiej i grupy o niskiej złośliwości.
Pomimo że wśród 78 guzów o wysokiej złośliwości ponad
połowa (51%) miała średnicę powyżej 3 cm, a wśród 25
o niskiej złośliwości zaledwie 1/3 (32%), zależność nie
jest istotna statystycznie (test Chi2; p=0,093).
Podstawą oceny stopnia zaawansowania w przypadku nowotworów złośliwych jest klasyfikacja TNM
odnosząca się do raków. W tej grupie przeważali chorzy
z drugim stopniem zaawansowania miejscowego: u 10
chorych guz oceniono jako T1, aż u 45 chorych jako T2,
u 13 – T3, a u 15 – T4. Najwyższe stopnie zaawansowania
(T3 i T4) zaobserwowano dla: carcinoma adenoides cysticum – 13, carcinoma acinosum – 2, carcinoma solidum – 3,
carcinoma mucoepidermale – 2, carcinoma planoepitheliale
– 6, adenocarcinoma – 1. Przerzuty wystąpiły z następującą częstością dla: raka gruczołowato-torbielowatego – 7,
raka z komórek zrazikowych – 5, raka niezróżnicowanego
– 3, raka śluzowo-naskórkowego – 1, raka płaskonabłonkowego – 5, gruczolakoraka – 2 (Tab. II).
Stopień zaawansowania nowotworu oceniany jako T
i N korelowano z typem histologicznym. Zdecydowanie
najczęściej niski stopień zaawansowania miejscowego
miały guzy o charakterze przerzutowym, aż połowa z nich była leczona w stopniu T1, a kolejne 30%
w stopniu T2. Podobnie wszystkie raki rozwijające się
w guzach mieszanych były leczone w niskich stopniach
zaawansowania: w 16,7% w T1, a w 83,3% w stopniu
T2, jak również 33,3% raków płaskonabłonkowych.
Natomiast prawie połowa raków gruczołowato-torbielowatych była operowana w wysokich stopniach
zaawansowania: 18,5% w stopniu T3 i 29,6% w T4.
Przerzuty do układu chłonnego (cecha N) są rzadsze
niż w rakach płaskonabłonkowych głowy i szyi, ale raki
ślinianek w wyższym odsetku dają przerzuty odległe.
Przerzuty do węzłów wystąpiły w połowie przypadków
raków rozwijających się z guzów mieszanych i zaledwie
w 1/4 przypadków pozostałych analizowanych typów
histologicznych.
Czas trwania objawów jest bezpośrednio powiązany z jednej strony z wydłużaniem się czasu rozwoju
nowotworu, i tym samym ze stopniem zaawansowania
nowotworu, a z drugiej strony z typem histologicznym,
który determinuje dynamikę wzrostu nowotworu. Guzy
przerzutowe zauważano po 7,8 miesiąca, a raki rozwijające się w guzie mieszanym średnio po 55 miesiącach,
co jasno pokazuje dysproporcję w szybkości rozwoju
nowotworu. Może wskazywać także na wyższą czujność pacjentów z chorobą nowotworową w wywiadzie.
Rak płaskonabłonkowy z czasem trwania objawów
291
292
6,2 miesiąca plasuje się w grupie guzów o szybkiej
progresji, natomiast w przypadku raka gruczołowato-torbielowatego długi czas rozwoju – średnio 15,3 miesiąca – korespondował z wysokimi stopniami zaawansowania klinicznego i pozostaje tylko pytanie, dlaczego
ta grupa chorych tak długo zwlekała ze zgłoszeniem się
do leczenia. To właśnie ta stosunkowo niska dynamika
wzrostu zapewne uspokajała chorych lub, co gorsza,
lekarzy i nie mobilizowała do pilnego podjęcia leczenia.
Czas zgłoszenia się chorego do leczenia jest bezpośrednio związany z natężeniem objawów chorobowych.
Porażenie twarzy jest jedną z kardynalnych cech rozwoju
nowotworów złośliwych ślinianek i objawem alarmującym pacjenta, jego otoczenie oraz lekarza pierwszego
kontaktu. Dla 32 chorych z porażeniem nerwu twarzowego czas trwania objawów był dłuższy i wynosił
16,8 miesiąca, a w grupie 71 chorych bez porażenia
nerwu twarzowego 14 miesięcy, niemniej różnica nie jest
istotna statystycznie (test Manna-Whitneya; p=0,121).
Porażenie nerwu twarzowego w chwili zgłoszenia się
chorego stwierdzono u 4 z cechą T1, u 7 z T2, u 6 z T3
i u 15 z T4. Zależność jest istotna statystycznie (test Chi2;
p<0,001): w grupie bez porażenia nerwu twarzowego
częściej występują niskie wartości cechy T. Potwierdza
to powszechnie znaną prawidłowość, że do naciekania
przez nowotwór złośliwy nerwu twarzowego dochodzi
najczęściej dopiero w miarę jego progresji, po pewnym
czasie trwania objawów i wraz z wyższym stopniem
zaawansowania. Porażenie nerwu twarzowego było
pierwszym dostrzeżonym i równocześnie dominującym
w obrazie klinicznym objawem dla 25, czyli ponad połowy nowotworów o wysokim stopniu złośliwości i u 8
chorych z nowotworem o niskim stopniu złośliwości.
Wystąpiło u prawie 60% pacjentów (11 chorych) z carcinoma adenoides cysticum i 66% (6 chorych) z carcinoma planoepitheliale, u 5 z carcinoma acinosum, u 4
z carcinoma solidum, u 3 z carcinoma mucoepidermale
i u 1 z adenocarcinoma. Niższy odsetek (33,3%) porażeń
występował w rakach rozwijających się w guzach mieszanych. W przypadku przerzutów do ślinianki u żadnego
z 12 (100%) chorych nie stwierdzono porażenia nerwu
twarzowego. Różnice były statystycznie istotne.
Bardzo ważna cechą jest wiek chorego, z jednej strony w aspekcie potencjału proliferacyjnego nowotworu,
a z drugiej występowania chorób towarzyszących, wpływających zarówno na mobilność pacjenta, jak i możliwość
przygotowania chorego do znieczulenia ogólnego. Wiek
chorych z nowotworami złośliwymi ślinianek wahał się od
12 do 88 lat, średnio 57 lat. Porównano wiek chorych z nowotworami niezłośliwymi i złośliwymi. Średnia wieku dla
chorych z nowotworami niezłośliwymi wynosiła 48,7 lat
a złośliwymi 57,9. Różnica jest istotna statystycznie (test
t-studenta; p<0,001). Analizując dane epidemiologiczne,
korelowano wiek chorych ze stopniem zaawansowania nowotworu złośliwego mierzonym cechą T i N. Najliczniejszą
grupę – 53 chorych stanowili pacjenci z guzami w stopniu
zaawansowania T2. Ich średnia wieku była niższa od
średniej dla całej grupy i wynosiła 55,8 lat. Najwyższa
średnia wieku – 61,3 charakteryzowała podgrupę pacjentów z guzami w stopniu zaawansowania T4. Zależność
nie jest istotna statystycznie (test Kruskala-Wallisa;
p=0,747). Średnia wieku chorych z przerzutami wynosiła
60,5 lat i była nieco wyższa od średniej dla chorych bez
przerzutów – 56,9 lat i średniej dla całej grupy. Różnica
nie jest istotna statystycznie (test Manna-Whitneya;
p=0,403). Na podstawie obu przeprowadzonych analiz
można stwierdzić, że wiek chorych nie miał istotnego
wpływu na stopień zaawansowania miejscowego i regionalnego nowotworów złośliwych ślinianek. Średnia
wieku dla chorych z nowotworami o wysokiej złośliwości – raka gruczołowato-torbielowatego i przerzutów do
ślinianki wynosiła odpowiednio 57 i 57,8 lat, dla raków
płaskonabłonkowych 60 lat, natomiast nieco wyższa była
dla raków rozwijających się w guzach mieszanych – 62
lata. Niemniej zależność nie jest istotna statystycznie
(test Kruskala-Wallisa; p=0,866). W związku z bardzo
niejasnymi czynnikami ryzyka rozwoju nowotworów
złośliwych ślinianek i w świetle doniesień literaturowych
o możliwym powiązaniu pomiędzy kancerogenezą a stopniem zanieczyszczenia środowiska, porównano wiek
chorych pochodzących z dużej aglomeracji i mniejszych
miejscowości. 40 chorych pochodzący z dużego miasta
wojewódzkiego było młodszych (55,7 lat) w porównaniu z 63 chorymi z mniejszych miejscowości (59,3 lata),
ale różnica nie była istotna statystycznie (test Manna-Whitneya; p=0,375).
Jednym z głównych celów pracy było porównanie
dwóch okresów: przedziału 1995–2000 i 2001–2006.
Średnia wieku chorych w I okresie wynosiła 53 lata,
w II – 50 lat i nie była istotna statystycznie (test Manna-Whitneya; p=0,908). Rozkład demograficzny chorych – 40
z miasta wojewódzkiego, a 63 z miejscowości mniejszych
– nie wykazywał różnic (test Chi2; p=0,814). Pomiędzy
I i II okresem analizowanym pojawiły się nowe metody
diagnostyczne i czas wykrywania oraz rozpoznawania
nowotworu powinien ulec skróceniu; niemniej odsetki
chorych z poszczególnymi stopniami zaawansowania
nowotworów były prawie identyczne. Na podstawie analizy T i N w dwóch przedziałach czasu można stwierdzić,
że stopień zaawansowania nie zależał w zasadniczym
stopniu od poprawy metod diagnostycznych, ale od czasu
zgłoszenia się do leczenia.
2PöZLHQLH
W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej
w latach 1995–2006 łącznie leczono 103 chorych z nowotworami złośliwymi, w tym 82 z guzami ślinianek
przyusznych i 21 z guzami ślinianek podżuchwowych.
Najczęściej występującym nowotworem złośliwym w analizowanym przez nas materiale był carcinoma adenoides
cysticum, stwierdzony u 30 chorych. Znacznie niższą
i podobną liczebność stwierdzono dla trzech kolejnych
rozpoznań histologicznych: carcinoma acinosum – u 9,
carcinoma solidum i carcinoma mucoepidermale u 8 chorych. W Gdańskiej Klinice Otolaryngologii w okresie
1970–1990 leczono ogółem 315 chorych, a guzy złośliwe
stanowiły 24,7% [23], natomiast w latach 1991–2000 417
przypadków – 63 złośliwe i 354 niezłośliwe. Najczęstszymi
nowotworami złośliwymi były: rak śluzowo-naskórkowy,
a w drugiej kolejności rak gruczołowato-torbielowaty [28].
Natomiast w materiale przedstawionym przez Kowalika
i wsp. (2003) był to rak gruczołowato-torbielowaty, który
stanowił 6,8% nowotworów dużych gruczołów ślinowych
leczonych operacyjnie [14]. W Klinice Lubelskiej na przestrzeni 18 lat leczono 64 chorych z nowotworami złośliwymi, w tym 20 z rakiem gruczołowo-torbielowatym, który
był najczęstszym nowotworem złośliwym [21]. W Klinice
Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Szczecinie w okresie
30 lat rozpoznano 422 nowotwory niezłośliwe i 135 złośliwych. W latach 1986–2006 w Klinice Otolaryngologii
w Katowicach leczono 531 chorych z guzami przyusznic, w tym 20% były to guzy złośliwe; dominowały raki
śluzowo-naskórkowe (27%) i raki gruczołowo-torbielowate
(22%) [11]. W materiale przedstawionym przez autorów
zagranicznych rozkład częstości występowania najczęstszych typów guzów złośliwych jest podobny. W analogicznym do badanego, 10-letnim okresie na Krecie leczono
131 chorych z guzami przyusznic, z czego 30 były to guzy
złośliwe z najczęściej występującym rakiem śluzowo-naskórkowym [9]. W dużym materiale, przedstawionym przez Wahlberg i wsp., obejmującym 35-letni okres,
w którym zarejestrowano 2465 guzów złośliwych, najczęstszym guzem ślinianki przyusznej był rak śluzowo-naskórkowy, drugim gruczolakorak, a rak gruczołowato-torbielowaty plasował się na 4 miejscu [34]. Spośród 271
chorych poddanych parotidektomii w okresie 10 lat na
Tajwanie stwierdzono 33 guzy złośliwe, a najczęstszym
był rak śluzowo-naskórkowy [17], podobnie dominujący
wśród 130 pacjentów leczonych w Iranie, u których w 40
przypadkach rozpoznano guzy złośliwe. Dziesięcioletnie
doświadczenia z Jemenu wskazują na równą częstość
występowania raków śluzowo-naskórkowych i gruczołowo-torbielowatych [1]. Zaskakujące jest doniesienie
z Republiki Afryki Południowej, w którym podkreślono, że
guzy złośliwe stanowiły połowę wszystkich nowotworów
przyusznic, a najczęstszym rozpoznaniem histologicznym
były przerzuty raka płaskonabłonkowego wywodzące się
z ognisk pierwotnych skóry.
Nieco inny rozkład częstości występowania poszczególnych typów histologicznych nowotworów spotyka się
w śliniankach podżuchwowych. W materiale przedstawionym przez Weber i wsp. liczącym 110 złośliwych
guzów ślinianek podżuchwowych z okresu 40 lat najczęstszym guzem łagodnym był gruczolak wielopostaciowy, a złośliwym rak gruczołowato-torbielowaty,
kolejnym – rak śluzowo-naskórkowy, gruczolakorak,
a na 4 miejscu – rak rozwijający się z guza mieszanego
[18]. Raki gruczołowo-torbielowate to najczęstsze, a raki
śluzowo-naskórkowe to drugie co do częstości występowania guzy złośliwe w materiale fińskim [33], szwedzkim
[22, 34] i duńskim [26]. Jedynie dwa doniesienia amerykańskie autorstwa Spiro z 1985 i Pinkston z 1999 roku
notują odwrotną częstość występowania; jako trzeci co
do częstości występowania był gruczolakorak [31, 32].
Doniesienia dotyczące analizy występujących objawów i czasu zgłoszenia się do leczenia chorych z guzami złośliwymi są skąpe. W badaniach Przewoźnego
i Stankiewicza zwłoka w zgłoszeniu się do leczenia
operacyjnego wynosiła średnio 52 miesiące. Spitz i wsp.
również podkreślają długi czas, sięgający niejednokrotnie wielu lat [12]. W materiale Kliniki Gdańskiej
średnia wielkość guza wynosiła 36±20 mm, ponad
połowa guzów nie przekraczała 30 mm, niemniej 9
guzów przekroczyło 90 mm, a największy miał 20 cm
[28]. W materiale własnym najdłuższy czas oczekiwania miał miejsce w przypadku raków rozwijających się
w guzach mieszanych, a w przypadku niezłośliwych
wśród gruczolaków wielopostaciowych.
Porażenie nerwu twarzowego i asymetria twarzy są
spektakularnymi oraz alarmującymi objawami i skłaniają
pacjenta do szybszego szukania pomocy lekarskiej. W Klinice Lubelskiej na 35 chorych z nowotworami złośliwymi
ślinianki przyusznej u 14 stwierdzono porażenie nerwu
twarzowego przed leczeniem operacyjnym [21]. W materiale Kliniki Gdańskiej było to około 14% chorych [28].
Podobne odsetki podają w materiale fińskim Koivunen [12]
i holenderskim Leverstein [16], natomiast William i wsp.
stwierdzili porażenie nerwu VII aż w 24% przypadków [36].
:QLRVNL
1. Trendy występowania nowotworów ślinianek oceniane na podstawie liczby chorych operowanych
w latach 1995–2006 wskazują na statystycznie
istotny wzrost liczby leczonych guzów łagodnych
i utrzymującą się, stałą liczbę guzów złośliwych.
2. Średnia wieku dla chorych z nowotworami niezłośliwymi była istotnie niższa (średnia 48,7) niż dla
chorych z guzami złośliwymi (57,9 lat).
3. Czas trwania objawów u 675 chorych z nowotworami niezłośliwymi wynosił średnio 29,2, a dla 103
chorych z nowotworami złośliwymi był znacząco
krótszy i wynosił 14,9 miesięcy.
4. Analiza różnic epidemiologicznych na podstawie
porównania grup chorych leczonych z powodu nowotworów ślinianek w latach 1995–2000 i 2001–2006
wykazała, że dla guzów złośliwych rozkład płci,
wieku, czas trwania dolegliwości, średnica guza
i stopień zaawansowania nie różnił się znacząco
w analizowanych okresach.
5. Stwierdzono różnice epidemiologiczne w występowaniu poszczególnych typów histologicznych w dwóch
badanych okresach: rak gruczołowato-torbielowaty był
293
294
istotnie częstszy w latach 1995–2000 niż w 2001–2006
(58,8% versus 24,1%), statystycznie rzadsze zaś w I niż
w II okresie były przerzuty do ślinianki (odpowiednio
11,8% i 27,6%) i raki w guzie mieszanym (2,9% i 17,2%).
6. Porażenie nerwu twarzowego było statystycznie
istotnie częstsze w nowotworach o wysokim stopniu
złośliwości w porównaniu z nowotworami o niskim
stopniu złośliwości.
15. Laedinde AL, Adeyemo WL, Ogunlewe MO, Ajayi OF, Omitola OG. Salivary gland tumors: a 15-years review at the
Dental Centre Lagos University Teaching Hospital. Afr J
Med Sci 2007; 36(4): 299–304.
16. Leverstein H, van der Wal JE, Tiwari RM, Tobi H, van der
Waal I, Mehta DM, Snow GB. Malignant epithelial parotid
gland tumors: analysis and results in 65 previously untreated patients. Br J Surg 1998; 85: 1267–1272.
17. Lin CC, Tsai MH, Huang CC, Hua CH, Tseng HC, Huang
3,¥0,(11,&7:2
1.
Al-Khateb TH, Ababneh KT. Salivary tumors in north Jordanians: a descrptive study. Oral Surg Oral Med Oral Pat-
2.
tie A, Virtaniemi J, Hinkka S, Grénman R. Salivary gland
Bensadoun RJ, Blanc-Vincent MP, Chauvel P, Dassonville
cancer in Finland 1991–96: an evaluation of 237 cases.
salivary glands. Br J Cancer 2001; 84, Suppl. 2: 42–48.
Slama A, Ayachi S, Khochtali H, Bakir A. Epidemio-
raka wargi i jamy ustnej, gardła, krtani, jamy nosa i zatok
logical profile of salivary glands tumors in a Tunisian
przynosowych oraz dużych gruczołów ślinowych. Otola-
teaching hospital. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;
20. Mortensen KS, Hjortlund J, Bjorndal K, Krogdal A, God-
DJ. The first epidemiologic analysis of genign and ma-
balle C. Salivary gland tumors in the County of Funen,
21. Olszański W, Mazurkiewicz M, Gołąbek W, Kłos A. Opera-
ted at Annual Meeting of the American Academy of Oral
cje nowotworów złośliwych ślinianek przyusznych. Otola22. Östman J, Anneroth G, Gustafsson H, Tavelin B. Malig-
Norway 1953–1958. Norwegian Cancer Society 1961; Oslo.
nant salivary gland tumors in Sweden 1960–1998. An epi-
Charabi S, Balle V, Charabi B, Nielsen P, Thompsen J.
mors treated at the Otolaryngology Clinic, Medical Aca-
Cox B, Taylor K, Treasure E. Trends in oral cancer by sus-
demy, Gdańsk in 1969–1988 (in Polish). Otolaryngol Pol
113–117.
Davies JNP, Dodge OG, Burkitt DP. Salivary glands in
Uganda. Cancer 1964; 17: 1310–1322.
9.
demiological study. Oral Oncol 1997; 33: 169–176.
23. Ożdziński W, Kozłowski J, Barciński G. Salivary gland tu-
2000; Suppl. 543: 251–253.
ite in New Zealand. Eur. J. Cancer Oral Oncol 1995; 31B:
8.
ryngol Pol 2000; 54, supl. 31: 278–279.
Cancer Registration in Norway: The incidence of cancer in
Surgical outcome in malignant parotids. Acta Otolaryngol
7.
1984–2003. Ugeskr laeger 2008; 170(7): 545–548.
decreasing malignant incidence rates 1935–1984. PresenPathology No 31, Phoenix.
6.
109(3): 148–152.
Bouquot JE, Beard CM, Weiland LH, Kuland LT, Ballard
lignant salivary neoplasms showing increase benign and
5.
Acta Oto-Rhinolaryngol 2005; 125: 207–214.
19. Moatemri R, Belajouza H, Farroukh U, Ommezzine M,
Bień S. Uwagi dotyczące aktualnej klasyfikacji TNM dla
ryngol Pol 2003;57(3): 441–448.
4.
gol 2008; 29(2): 94–100.
18. Luukkaa H, Klemi P, Leivo I, Koivunen P, Laranne J, Mäki-
hol Oral Radiol Endod 2007; 103(5): 53–59.
O, Gory-Delabaere G, Demard F. Malignant tumorus of the
3.
ST. Parotid tumors: a 10-years experience. Am J Otolaryn-
Drivas EI, Skoulakis CE, Symvoulakism EK, Bizaki AG,
1989; Suppl. 24: 318–320.
24. Pacheco Ojeda L, Domeisen H, Narvaez M, Tixi R, Vivar N.
Malignant salivary glands in Quito, Ecuador. ORL 2000;
63: 296–302.
25. Parkin D, Whelan S, Ferlay J, Raymond L, Young J. Can-
Lachanas VA, Bizakis JG. Pattern of parotid gland tumors
cer incidence in five continents. IARC Sci Publ 1997; 143.
on Crete, Greece: a retrospective study of 131 cases. Med
26. Pinkston JA, Cole P. Incidence rates of salivary gland tu-
Sci Monit 2007; 13 (3): CR136–140.
10. Eversole LR. Histogenic classification of salivary tumors.
Arch Pathol 1971; 92(6): 433–443.
mors: results from a population-based study. Otolaryngol
Head Neck Surg 1999; 120: 834–840.
27. Pires FR, de Almeida OP, Pringle G, Chen SY. Differences
11. Gierek T, Majzel K, Jura-Sołtys E, Śląska-Kaspera A,
on cliniclopathological profile from intraoral minor saliva-
Witkowska M, Klimczak-Gołąb L. Analiza histokliniczna
ry gland tumors around the world. Oral Surg Oral Med
guzów ślinianek przyusznych u chorych operowanych
Oral Pathol Oral Radio Endod 2008; 105(2): 136–138.
w okresie 20 lat w Klinice Laryngologii ŚlAM w Katowi-
28. Przewoźny T, Stankiewicz Cz. Neoplams of the parotid
cach. Otolaryngol Pol 2007; 61(4): 399–403.
12. Koivunen P, Suutala L, Schorsch I, Jokinen K, Alho OP.
gland in northern Poland, 1991–2000: an epidemiologic
study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2004; 261: 369–375.
Malignant epithelial salivary glands in northern Finland:
29. Roh JL, Choi SH, Lee SW, Cho KJ, Nam SY, Kim SY. Carci-
incidence and clinical characteristics. Eur. Arch. Otorhi-
nomas arising in the submandibular gland: high propens-
nolaryngol 2002; 259: 146–149.
13. Kopeć T, Szyfter W. Deep lobe of parotid gland tumors.
Otolaryngol Pol 2006; 60(3):317–24.
14. Kowalik S, Halczy-Kowalik L, Kowalczyk R. Spotrzeżenia
dotyczące rozpoznawania i leczenia nowotworów ślinianek. Pol Merk Lek 2003; 15, 90: 577–581.
ity for systemic failure. J Surg Oncol 2008; 97(6): 533-537.
30. Schoeman BJ, Clifford S D. The incidence of malignancy
in neoplasms of the submandibular salivary gland. S Afr J
Surg 2007; 45(4): 134–135.
31. Spiro RH. The management of salivary neoplasms: an overview. Auris Nasus Larynx 1985; 12(suppl. 2): 122–127.
32. Spitz MR, Fueger J J, Goepfert H, Newell GR. Salivary
35. Weber RS, Byers RM, Petit B, Wolf P, Ang K, Luna M. Sub-
gland cancer: a case-control investigation of risk factors.
mandibular gland tumors. Adverse histologic factors and
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 1163–1166.
therapeutic implications. Arch Otolaryngol Head Neck
33. Therkildsen MH, Christensen M, Andersen LJ, Schiodr T,
Hansen HS. Salivary gland carcinomas – prognostic factors. Acta Oncol 1998; 37: 701–713.
34. Wahlberg P, Anderson H, Biörklund A, Möller T, Perfekt
R. Carcinoma of the parotid and submandibular glands –
a study of survival in 2465 patients. Oral Oncology 2002;
38: 706–713.
Surg 1990; 116: 1055–1060.
36. William JK, McCaffery TV, Olsen KD, Lewis JE. Primary
parotid malignancies. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1991; 117: 307–315.
295

Guzy zlosliwe slinianek w materiale Kliniki Otolaryngologii i

Transkrypt

Podobne dokumenty

Informacje na temat szczepionki przeciwnowotworowej

jewerlers Kay