docPdf version
download 
Reklamacja Transkrypt
Pdf version
ARTYKUŁ POGLĄDOWY Przewlekła niewydolność serca u osób w podeszłym wieku – aktualny problem medyczny Jadwiga Nessler, Agnieszka Skrzypek Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków słowa kluczowe streszczenie niewydolność serca, patofizjologia, podeszły wiek, terapia W związku ze starzeniem się społeczeństw oraz rozwojem opieki medycznej, przyczyniającym się do wydłużenia czasu życia chorych, przewlekła niewydolność serca coraz częściej występuje u ludzi w podeszłym wieku. W Stanach Zjednoczonych około 80% chorych wypisywanych z nowo rozpoznaną niewydolnością serca ma powyżej 65 lat, a 50% – powyżej 75 lat. Przeciętna 5‑letnia śmiertelność wynosi >50% u osób z dysfunkcją skurczową i podobnie u osób z zachowaną czynnością skurczową lewej komory. Zaburzenia występujące u osób w podeszłym wieku, związane z układem sercowo ‑naczyniowym (np. zwiększenie masy lewej komory, sztywność mięśnia sercowego, migotanie przedsionków, zmniejszenie maksymalnego pochłaniania tlenu w teście spiroergometrycznym), wynikają z fizjologicznego starzenia się organizmu, ale mogą być również efektem współistnienia zespołu niewydolności serca. U osób starszych niewydolności serca często towarzyszą inne choroby, które nierzadko utrudniają jej rozpoznanie i leczenie. Niespecyficzne objawy występujące u osób star‑ szych oraz związane z wiekiem (np. łatwa męczliwość, duszność powysiłkowa) utrudniają ustalenie prawidłowego rozpoznania. Uznany marker biochemiczny niewydolności serca (mózgowy peptyd natriuretyczny) ma u ludzi w podeszłym wieku ograniczoną wartość diagnostyczną, podstawowe znaczenie ma natomiast badanie echokardiograficzne. Ze względu na zmieniony metabolizm, różnego stopnia upośledzenie przemian wątrobowych oraz zwolnione wydalanie leków przez nerki, leczenie wymaga dużej ostrożności, indywidualnego doboru leków i dawkowania oraz okresowej modyfika‑ cji zarówno dawek, jak i czasu między podaniem kolejnych dawek. Prawidłowe leczenie poprawia komfort chorych oraz wydłuża ich życie. Celem pracy było omówienie odrębności w patofizjologii, diagnostyce i postępowaniu w przewlekłej niewydolności u osób w podeszłym wieku z uwzględnie‑ niem współczesnych poglądów i standardów postępowania. Adres do korespondencji: dr med. Jadwiga Nessler, Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, ul. Prądnicka 80, 31-202 Kraków, tel./fax: 012‑633‑67‑44, e‑mail: [email protected] Praca wpłynęła: 20.01.2008. Przyjęta do druku: 22.05.2008. Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (10): 572‑580 Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 WPROWADZENIE Przewlekła niewydolność serca (chronic heart failure – CHF) stanowi istot‑ ny, głównie ze względu na rokowanie, etap wielu procesów chorobowych. Z powodu niewydolno‑ ści serca leczonych jest około 2% społeczeństwa amerykańskiego i około 1,8% mieszkańców Euro‑ py.1,2 W związku ze starzeniem się społeczeństw oraz z rozwojem opieki medycznej, przyczynia‑ jącym się do wydłużenia życia chorych, CHF co‑ raz częściej występuje u osób w podeszłym wie‑ ku. Według Cardiovascular Health Study, w popu‑ lacji osób w wieku 66–103 lat (n = 4842) objawo‑ wa niewydolność serca występowała z częstością 19,3 przypadków na 1000 osobolat. Współczyn‑ nik ten zwiększał się od 10,6 na 1000 osobolat u osób w wieku 65–69 lat w badaniu wyjścio‑ wym do 42,5 na 1000 osobolat u osób >80. roku życia.3 Bezobjawowa skurczowa dysfunkcja lewej komory w starszych grupach wiekowych wystę‑ puje u kolejnych 3–5% osób.4 Niewydolność serca jest obecnie jedną z głów‑ nych przyczyn hospitalizacji w Stanach Zjedno‑ czonych (niemal milion przyjęć rocznie). Oko‑ ło 80% chorych wypisywanych z nowo rozpo‑ znaną niewydolnością serca ma >65 lat, a 50% – >75 lat.5 Mimo postępu w leczeniu przeciętna ARTYKUŁ POGLĄDOWY Przewlekła niewydolność serca u osób w podeszłym wieku… 1 5‑letnia śmiertelność wynosi około 50% u osób z dysfunkcją skurczową i podobnie u osób z za‑ chowaną czynnością skurczową lewej komory.6 Średni czas przeżycia od rozpoznania niewydol‑ ności serca jest uzależniony od płci i wynosi 1,7 roku u mężczyzn i 3,2 roku u kobiet.7 W badaniu DIAMOND u pacjentów hospitalizowanych z po‑ wodu CHF płeć męska była niezależnym czynni‑ kiem ryzyka zgonu.8 U osób w podeszłym wieku niewydolności serca często towarzyszą inne choroby i zmiany zacho‑ dzące w organizmie w następstwie procesu sta‑ rzenia się, dlatego też diagnostyka CHF w tej gru‑ pie wiekowej jest często utrudniona. Ze względu na zmieniony metabolizm, różnego stopnia upo‑ śledzenie przemian wątrobowych oraz zwolnio‑ ne wydalanie leków przez nerki, leczenie wymaga dużej ostrożności, indywidualnego doboru leków i okresowego ich modyfikowania. Prawidłowe le‑ czenie zwiększa komfort i wydłuża życie chorych. Celem niniejszej pracy jest omówienie odrębno‑ ści w patofizjologii, diagnostyce i postępowaniu w CHF u osób w wieku podeszłym z uwzględ‑ nieniem współczesnych poglądów i standardów postępowania. Definicja starości Nie ma uniwersalnej definicji starości. Zmiany fizjologiczne związane z upły‑ wem lat nie pojawiają się w ściśle określonym cza‑ sie ani nie mają jednakowego nasilenia u wszyst‑ kich ludzi. Większość definicji starości bazuje na wieku kalendarzowym. Światowa Organiza‑ cja Zdrowia określa starość jako wiek >60 lat; we‑ dług większości klasyfikacji amerykańskich grani‑ cę między wiekiem dojrzałym i podeszłym stano‑ wi 65. rok życia. Gerontolodzy wyróżniają 3 pod‑ grupy: młodszych starszych (60–74 lat), star‑ szych starszych (75–85 lat) oraz bardzo starych (>85. roku życia). Ze względu na znaczne zmniej‑ szenie wydolności fizycznej i psychicznej oraz znacznie częstsze występowanie zaburzeń wielo narządowych >80. roku życia, klinicyści wyróż‑ niają 2 podgrupy starszych pacjentów: poniżej i powyżej 80. roku życia.9 Zmiany w układzie sercowo‑ naczyniowym związa‑ ne z wiekiem U osób w podeszłym wieku ujaw‑ niają się zaburzenia ściśle związane z procesem starzenia się całego organizmu – objawy ze stro‑ ny układu sercowo‑naczyniowego: wzrost ciśnie‑ nia skurczowego, ciśnienia tętna (różnica mię‑ dzy ciśnieniem tętniczym skurczowym i rozkur‑ czowym), zwiększenie masy lewej komory oraz częstsze występowanie choroby wieńcowej i za‑ burzeń rytmu serca, zwłaszcza pod postacią mi‑ gotania przedsionków. Wraz z wiekiem nastę‑ puje zmniejszenie zdolności do zwiększenia rzu‑ tu serca w odpowiedzi na stres. Podczas wysiłku fizycznego wcześniej niż u osób młodych osiągane są maksymalne wartości takich parametrów, jak wczesnorozkurczowe ciśnienie napełniania, mak‑ symalne tętno, maksymalny rzut serca, szczyto‑ we zużycie tlenu i wysiłkowe zwiększenie frakcji wyrzutowej. W krótszym czasie dochodzi również 2 do zwiększenia częstotliwości rytmu serca i roz‑ szerzenia naczyń w odpowiedzi na stymulację β‑adrenergiczną lub działanie wazodylatorów wy‑ dzielanych przez endotelium.10 ‑11 W związku z procesami starzenia w ścianie naczyń krwionośnych dochodzi do upośledze‑ nia aktywności metaloproteinaz, angiotensyny II i transformującego czynnika wzrostu β, a także do zwiększenia syntezy kolagenu. Następstwem tych zmian jest zmniejszenie liczby włókien ela‑ stycznych, a także nasilenie procesu włóknienia i wapnienia. Następuje poszerzenie światła na‑ czynia i zwiększenie grubości błony wewnętrz‑ nej, a w efekcie – zwiększenie sztywności naczyń i fali tętna na obwodzie. Zarówno w modelach ludzkich, jak i zwierzęcych stwierdza się zmniej‑ szenie wydzielania tlenku azotu przez komór‑ ki endotelium. Prowadzi to do zmniejszenia ak‑ tywności wazodylatacyjnej naczyń wieńcowych i obwodowych.12 Wraz z upływem lat zmniejsza się także od‑ powiedź naczyniowa na działanie czynników β‑agonistycznych oraz blokujących receptory α‑adrenergiczne. W przeciwieństwie do tego od‑ powiedź na czynniki wazodylatacyjne (np. nitra‑ ty, nitroprusydek sodu) nie zmienia się z wiekiem, ale może ulec zaburzeniu w przypadku współ‑ istnienia nadciśnienia tętniczego lub cukrzycy. Równolegle do zmian naczyniowych następu‑ ją zmiany w przestrzeni pozakomórkowej mię‑ śnia sercowego: zwiększenie zawartości kolage‑ nu i średnicy miofibryli, zmniejszenie zawarto‑ ści elastyny oraz zwiększenie stężenia fibronek‑ tyny. Zmianom tym towarzyszy zmniejszenie liczby komórek na drodze apoptozy (czyli zapro‑ gramowanej śmierci komórek) oraz upośledze‑ nie ich funkcjonowania.9 Kolejne zmiany zwią‑ zane z wiekiem to powstawanie w komorach ser‑ ca złogów kolagenu oraz zmiany składu macierzy zewnątrzkomórkowej, prowadzące do przerostu i zmniejszenia liczby miocytów, a także zaburze‑ nia w strukturach miozyny. Pojawiają się zabu‑ rzenia w wychwycie wapnia, czego następstwem jest wydłużenie czasu skurczu i rozkurczu. Od‑ kładające się w mięśniu sercowym złogi amylo‑ idu i lipofuscyny prowadzą do utraty elastyczno‑ ści i podatności rozkurczowej mięśnia sercowego, co jest charakterystyczne dla serca starczego.13 Niezależnie od etiologii (wiek, choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze), upośledzenie podatności mięśnia sercowego jest uznawane za dominują‑ cą przyczynę rozwoju rozkurczowej niewydolno‑ ści serca u osób starszych.13‑15 Rozkurczowa CHF dotyczy głównie starszych chorych ze współistniejącym nadciśnieniem tęt‑ niczym i przerostem mięśnia lewej komory; roz‑ wija się w wyniku sztywnienia mięśnia sercowe‑ go, m.in. na skutek rozrostu macierzy zewnątrz komórkowej oraz powstawania krzyżowych po‑ łączeń między włóknami białek strukturalnych.16 W starzejącym się sercu krzyżowe połączenia po‑ między włóknami kolagenu dają sygnał makro fagom do gromadzenia się w miokardium, po‑ wodując jego włóknienie i sztywność. Prowadzi POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (10) RYCINA Podobieństwa patofizjologiczne serca starczego i niewydolnego. ↑ – wzrost, ↓ – spadek ↑ złogów amyloidu ↓ napełniania rozkurczowego arytmia (migotanie przedsionków) ↓ czynności retikulum plazmatycznego apoptoza kardiomiocytów ↑ lipofuscyny ↓ elastyczności miokardium pogorszenie funkcji rozkurczowej lewej komory dysfunkcja skurczowa lewej komory ↑ zawartości kolagenu ↓ podatności lewej komory ↓ gęstości receptorów β‑adrenergicznych niedokrwienie mięśnia serca ↑ fibroblastów izolowane nadciśnienie miażdżyca tętnic wieńcowych ↓ elastyczności oraz ↑ sztywności starcze zmiany i miażdżyca to do pogorszenia funkcji rozkurczowej mięśnia sercowego.17 Zmniejszenie liczby komórek węzła zatokowe‑ go w przedsionku na skutek włóknienia oraz zmia‑ ny składu macierzy zewnątrzkomórkowej wywo‑ łują dysfunkcję węzła zatokowego i przyczynia‑ ją się do wystąpienia migotania przedsionków, które istotnie pogarsza napełnianie późnoroz‑ kurczowe lewej komory.18 Zwiększenie zawar‑ tości kolagenu, zmniejszenie zawartości tkan‑ ki elastycznej i zwapnienia w okolicach węzła przedsionkowo‑komorowego oraz odnóg pęcz‑ ka Hisa odpowiadają za zaburzenia przewodze‑ nia, a także za powstawanie zwapnień w pierście‑ niach zastawkowych.9 Zmiany zależne od wieku zachodzą również w środowisku wewnątrznaczyniowym. Zwiększa się stężenie fibrynogenu, czynników V, VIII, IX oraz innych białek krzepnięcia bez towarzyszą‑ cego zwiększenia stężenia czynników przeciw krzepliwych. Zwiększa się zawartość fosfolipidów w płytkach, co powoduje nasilenie ich aktywności agregacyjnej. Zwiększona aktywność inhibitora aktywatorów plazminogenu typu 1 (plasminogen activator inhibitor‑1 – PAI‑1) powoduje zmniejsze‑ nie nasilenia fibrynolizy wewnątrznaczyniowej. Zwiększa się stężenie cytokin zapalnych o ak‑ tywności prozakrzepowej, głównie interleukiny 6, co może się przyczyniać do zwiększenia często‑ ści występowania ostrych zespołów wieńcowych. Źródłem PAI‑1 oraz cytokin zapalnych są komór‑ ki tłuszczowe.12,19 Wspomniane powyżej zmia‑ ny neurohormonalne zwiększają tempo rozwoju miażdżycy. Wraz z wiekiem dochodzi do zmian regulacji autonomicznego układu nerwowego, co wpływa na funkcje układu sercowo‑naczynio‑ wego. W sercu osoby w podeszłym wieku następu‑ je tzw. desensytyzacja adrenergiczna, tzn. zmniej‑ szenie wrażliwości na bodźce adrenergiczne, wraz z towarzyszącym zwiększeniem stężenia amin ka‑ techolowych we krwi.20 Jest to wynikiem zmniej‑ szenia liczby receptorów β‑adrenergicznych w układzie β‑adrenergicznym, a w układzie α‑adrenergicznym zmniejszenia liczby recepto‑ rów płytkowych i ich reaktywności w odpowie‑ dzi na bodźce α‑adrenergiczne. Zmniejsza się także liczba receptorów dopaminergicznych od‑ powiedzialnych za zwiększenie kurczliwości mię‑ śnia sercowego. Końcowym efektem zmian funk‑ cji autonomicznego układu nerwowego u osób w podeszłym wieku jest osłabienie odruchu z ba‑ roreceptorów, zmniejszenie odpowiedzi na fizjo logiczne czynniki stresowe i zwiększenie wrażli‑ wości na stymulację parasympatyczną ośrodko‑ wego układu nerwowego.9 Według Ferrara zmiany jakościowe zachodzące w starczym sercu są podobne do zachodzących w sercu niewydolnym. Stan określany jako pres‑ bycardia lub cor senile, tj. serce starcze, tłumaczy istotę wczesnego okresu niewydolności rozkurczo‑ wej, która stanowi granicę między fizjologicznym starzeniem się serca a stanem patologicznym.20 Stosunek niewydolności skurczowej do rozkur‑ czowej serca zmienia się wraz z wiekiem. U oko‑ ło 6% osób w wieku <60. roku życia niewydol‑ ność serca ma charakter rozkurczowy. U chorych ARTYKUŁ POGLĄDOWY Przewlekła niewydolność serca u osób w podeszłym wieku… 3 TABELA 1 Cechy charakterystyczne dla zespołu niewydolności serca oraz dla fizjologicznego starzenia się organizmu zaburzenie patomechanizmów obwodowych: zaburzenie regulacji odruchowej krążenia i oddychania (ergo-, chemo- i baroreceptory) częste zaburzenia rytmu serca (migotanie przedsionków) zmniejszenie tolerancji wysiłku fizycznego (obniżone zużycie tlenu) nasilenie katabolizmu niedobór hormonów anabolicznych aktywacja procesów zapalnych (wzrost poziomu fibrynogenu, czynnika V, VIII, IX itp.) insulinooporność zaburzenia odżywiania (anoreksja) zmiana składu ciała (zmniejszona objętość tkanki mięśniowej) >70. roku życia dysfunkcja rozkurczowa stano‑ wi już 40% przypadków niewydolności; u osób w wieku 80 lat – 50%.5 Obecnie rozważa się kilkanaście hipotez tłuma‑ czących całościowo zmiany w organizmie zwią‑ zane z wiekiem, m.in. stres oksydacyjny, odpo‑ wiedź zapalną na stres komórkowy, infekcję oraz apoptozę.9 Niektóre zmiany zachodzące z wiekiem w ukła‑ dzie sercowo‑naczyniowym mogą być częściowo odwracalne. Pod wpływem wysiłku fizycznego u ludzi starszych następuje poprawa funkcji śród błonka, zmniejszenie sztywności tętnic oraz na‑ silenie odruchu z baroreceptorów. Ograniczając wydolność fizyczną, osoby starsze zmniejszają rezerwy, co prowadzi do obniżenia progu wystę‑ powania objawów niewydolności układu sercowo ‑naczyniowego.9 Najważniejsze podobieństwa serca starczego i niewydolnego przedstawiono na rycinie oraz w tabeli 1 . Rozpoznanie CHF u osób w podeszłym wieku Wstępne rozpoznanie niewydolności serca u osób w podeszłym wieku może być utrudnione z powo‑ du stopniowo pojawiających się niespecyficznych objawów. Wywiad, będący podstawą rozpoznania CHF, często trudno przeprowadzić; u niektórych chorych jest to wręcz niemożliwe. Jedną z przy‑ czyn nierozpoznania CHF u starszych osób jest nieswoistość zmęczenia, którego objawy przypi‑ sywane są starzeniu się, a ograniczenie objawów może być następstwem zmniejszonej u osób star‑ szych aktywności fizycznej. Subiektywne objawy CHF, takie jak duszność powysiłkowa czy łatwe męczenie się, mogą mieć związek z innymi choro‑ bami, np. układu oddechowego, metabolicznymi, niedokrwistością, a także ograniczeniem toleran‑ cji wysiłku fizycznego. Klasyfikacja niewydolno‑ ści lewokomorowej według NYHA na podstawie stopnia nasilenia duszności często jest u star‑ szych chorych mniej przydatna.21‑23 Niektóre obiektywne objawy CHF, takie jak wilgotne rzężenia nad polami płucnymi, będące odzwierciedleniem zastoju w krążeniu małym, mogą mieć inne, pozasercowe przyczyny.23 U osób w podeszłym wieku wczesne stadium CHF może się ujawniać pod postacią „masek klinicznych”, 4 do których należą: bezsenność, depresja czy częste uczucie kołatania serca.24 Ostre stany chorobowe (np. zawał serca, stany przebiegające z podwyższo‑ ną temperaturą) lub inne przewlekłe choroby, ta‑ kie jak niedokrwistość, nadczynność i niedoczyn‑ ność tarczycy czy migotanie przedsionków, mogą nasilać lub przyspieszyć ujawnienie się CHF. Nie‑ korzystnie działają również niektóre leki, np. nie‑ steroidowe leki przeciwzapalne (prowadzą do re‑ tencji sodu), β‑adrenolityki (działanie inotropo‑ woujemne) i leki sympatykomimetyczne (zwięk‑ szają obciążenie następcze).25 Istotną rolę w rozpoznawaniu CHF u osób star‑ szych odgrywa badanie echokardiograficzne, któ‑ re zgodnie z opublikowanymi w 2005 roku wy‑ tycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardio logicznego (European Society of Cardiology – ESC) umożliwia stwierdzenie przyczyny niewydolno‑ ści serca oraz jej rodzaju (skurczowa lub rozkur‑ czowa niewydolność serca).26 W przeciwieństwie do często występującej dys‑ funkcji skurczowej jako przyczyny niewydolności serca u osób w średnim wieku, u osób starszych kliniczne objawy niewydolności serca występują często mimo prawidłowej czynności skurczowej lewej komory.27 Niewydolność serca z zachowaną czynnością skurczową lewej komory stwierdza się u 40–80% osób starszych, niemal 2 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.28,29 Chociaż rokowanie u chorych z CHF z zachowaną czynnością skur‑ czową jest nieco lepsze niż u chorych z CHF i za‑ burzoną czynnością skurczową, ryzyko zgonu jest u nich 4 razy większe niż u osób bez CHF.30 Stężenie mózgowego peptydu natriuretycz‑ nego (brain natriuretic peptide – BNP) lub N‑koń cowego fragmentu prohormonu peptydu natriu‑ retyczego, uznanych według wytycznych ESC markerów biochemicznych niewydolności serca, w diagnostyce CHF u ludzi starszych ma ograni‑ czoną wartość, gdyż średnie stężenie tych mar‑ kerów zwiększa się z wiekiem.26,31 U osób star‑ szych, >75. roku życia, bez cech niewydolności serca, stwierdzono 2–3‑krotnie większe stęże‑ nie BNP w osoczu, co może być związane m.in. ze zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej nerek, nadciśnieniem tętniczym i często występującym u tych chorych migotaniem przedsionków.25,31 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (10) TABELA 2 Zestawienie różnic pomiędzy pacjentami z niewydolnością serca (HF) w wieku średnim i w wieku podeszłym Cecha Pacjenci w wieku <60 lat z HF Pacjenci w wieku >70 lat z HF procentowy udział izolowanej rozkurczowej HF 6% 40–80%, 2 razy częściej u kobiet charakterystyka kliniczna występowanie typowych objawów HF, klasyfikacja NYHA przydatna w rozpoznaniu „maski kliniczne” HF: depresja, bezsenność, kołatanie serca częstsze powikłania po PTCA, CABG znaczenie rokownicze BNP istotne spada (2–3 razy wyższe stężenie BNP >75. roku życia u osób bez HF) ACEI, β‑blokery, diuretyki pętlowe, spironolakton, wazodilatatory ACEI, blokery receptora angiotensyny (NT‑proBNP) stosowane leczenie ostrożnie: diuretyki, β‑blokery, wazodilatatory Skróty: ACEI – inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin‑converting enzyme inhibitors), BNP – mózgowy peptyd natriuretyczny (brain natriuretic peptide), CABG – pomostowanie aortoalno‑wieńcowe (coronary artery bypass graft), NT‑proBNP – N‑końcowy fragment prohormonu peptydu natriuretycznego (N‑terminal pro‑brain natriuretic peptide), PTCA – przezskórna angioplastyka wieńcowa (percutaneous transluminal coronary angioplasty) W tabeli 2 zestawiono podstawowe różnice w dia‑ gnostyce i leczeniu chorych w młodszych i star‑ szych grupach wiekowych. Terapia CHF u osób w podeszłym wieku W więk‑ szości przeprowadzonych dotychczas badań do‑ tyczących farmakoterapii w CHF (zastosowa‑ nia inhibitorów konwertazy angiotensyny [an‑ giotensin‑converting enzyme inhibitors – ACEI] i β‑adrenolityków) uczestniczyli pacjenci <65. roku życia. Populacja osób starszych z CHF różni się istot‑ nie od osób biorących udział w dużych badaniach dotyczących leczenia skurczowej CHF ze wzglę‑ du na częste występowanie licznych chorób do‑ datkowych oraz odmienny niż w młodszych gru‑ pach wiekowych metabolizm leków. Podczas leczenia CHF u chorych w podeszłym wieku należy pamiętać o pewnych odrębnościach wpływających na efekty stosowanej terapii. Na‑ leży uwzględnić ograniczoną zdolność do meta bolizowania oraz wydalania leków. U osób star‑ szych częściej występuje izolowana niewydolność rozkurczowa serca, co wpływa na rodzaj stoso‑ wanej terapii. Według Aronowa i wsp.32 , w bada‑ niach przeprowadzonych w grupie chorych z CHF <60. roku życia częstość występowania rozkurczo‑ wej dysfunkcji wynosiła 50%. Dlatego tak waż‑ ne jest właściwe rozpoznanie rodzaju dysfunk‑ cji – skurczowej lub rozkurczowej – na podsta‑ wie parametrów badania echokardiograficzne‑ go i uwzględnienie tych informacji podczas wy‑ boru terapii.33 Badania przeprowadzone w niezbyt dużych grupach osób starszych z CHF i zachowaną czyn‑ nością skurczową lewej komory wskazują, że ACEI lub blokery receptora angiotensyny mogą popra‑ wić wydolność czynnościową według NYHA, czas trwania wysiłku, frakcję wyrzutową i napełnianie komory w czasie rozkurczu, a także zmniejszyć przerost lewej komory serca. Chociaż do leczenia rozkurczowej CHF często proponuje się antago‑ nistów wapnia, brak danych z badań klinicznych potwierdzających ich skuteczność. Brak również danych dotyczących stosowania nitratów, nie‑ którzy klinicyści uważają je jednak za użytecz‑ ne w zmniejszaniu orthopnoe, o ile stosuje się je na noc.9 Chorzy w podeszłym wieku są bardziej narażeni na wystąpienie działań niepożądanych w trakcie leczenia CHF niż chorzy z młodszych grup. U osób starszych zaleca się rozpoczynanie leczenia CHF od małych, indywidualnie dobranych dawek le‑ ków, następnie stopniowo zwiększanych, ale nie do dawek maksymalnych stosowanych w popu‑ lacjach osób młodszych.9 Przed zastosowaniem leków należy obowiązkowo przeprowadzić do‑ kładne badanie echokardiograficzne, a także bio chemiczną ocenę wskaźników czynności wątroby i czynności nerek.34 U osób starszych istotne są zaburzenia ryt‑ mu serca, które mogą się stać przyczyną wystą‑ pienia objawów CHF. Poprzez skrócenie fazy roz‑ kurczowej tachykardia skraca czas i zmniejsza przepływ wieńcowy, zmniejszając frakcję wy‑ rzutową serca. Znaczna bradykardia ogranicza pojemność minutową serca. Dysfunkcja węzła zatokowo‑przedsionkowego lub przedsionkowo ‑komorowego może prowadzić do bradykardii oraz zaburzeń przewodzenia w czasie stosowa‑ nia β‑adrenolityków. Leki te mogą również pogar‑ szać wydolność oddechową w przypadku obtura‑ cyjnej choroby płuc i nasilać depresję.9 Występujący w przebiegu procesu starzenia defekt osmoreceptorów może prowadzić do nad‑ miernego odwodnienia w czasie stosowania diu‑ retyków pętlowych i pochodnych spironolaktonu. Dysfunkcja baroreceptorów może się natomiast stać przyczyną hipotonii ortostatycznej podczas farmakoterapii diuretykami i ACEI. Stosowanie leków z grupy pochodnych spironolaktonu może prowadzić u starszych chorych do przejścia utajo‑ nej niewydolności nerek w jej klinicznie jawną po‑ stać. Dlatego przed wdrożeniem terapii zaleca się ocenę klirensu kreatyniny. Po 65. roku życia fil‑ tracja kłębuszkowa zmniejsza się o 10% na 10 lat, przy czym u kobiet jest o 15–25% mniejsza niż u mężczyzn.35 ARTYKUŁ POGLĄDOWY Przewlekła niewydolność serca u osób w podeszłym wieku… 5 U osób starszych, zwłaszcza u kobiet, stwierdza się w surowicy większe stężenie stosowanych le‑ ków niż w przypadku podobnych dawek u młod‑ szych pacjentów; jest to związane ze zmniejsze‑ niem zawartości wody w organizmie. Dlatego daw‑ ki wysycające, zwłaszcza leków o małym współ‑ czynniku terapeutyczno‑toksycznym (digoksy‑ na, lidokaina, leki przeciwarytmiczne, heparyna niefrakcjonowana), należy korygować w zależ‑ ności od masy ciała. Należy także wydłużyć od‑ stęp między podaniem kolejnych dawek, ponie‑ waż u osób starszych wraz z wiekiem zwiększa się również okres półtrwania leków. Zmniejsze‑ niu ulega klirens wątrobowy, dlatego leki meta bolizowane za pośrednictwem cytochromu nale‑ ży podawać w zmniejszonych dawkach w jedno stce czasu. Do leków nasercowych wykazujących zależność od wieku i klirensu wątrobowego na‑ leżą: α‑adrenolityki (doksazosyna), niektóre β‑adrenolityki (metoprolol, propranolol), anta‑ goniści wapnia (pochodne dihydropirydyny, we‑ rapamil, diltiazem), niektóre inhibitory reduk‑ tazy HMG CoA (atorwastatyna) oraz pochodna benzodiazepiny (midazolam).36,37 Kolejnym czynnikiem ryzyka wystąpienia dzia‑ łań niepożadanych jest liczba leków przyjmowa‑ nych przez starsze osoby. Przewlekłe stosowanie 4 leków wiąże się z 50–60% ryzykiem wystąpie‑ nia działań niepożądanych, podawanie 8–9 leków zwiększa to ryzyko do niemal 100%. Klasycznym przykładem sumarycznego działania powodują‑ cego hipotonię oraz hipotonię ortostatyczną jest podawanie bezpośrednich wazodylatorów lub ni‑ tratów wraz z blokerami receptorów α lub β oraz antagonistami wapnia, ACEI, diuretykami lub sil‑ denafilem. U starszych chorych połączenie nieste‑ roidowych leków przeciwzapalnych z ACEI może zmniejszyć wydalanie potasu, prowadząc do hi‑ perkalemii lub zmniejszenia filtracji kłębuszko‑ wej z następową niewydolnością nerek.9 Osoby starsze często nie przestrzegają zaleceń lekarskich, co wynika z niewystarczającej eduka‑ cji, kosztów związanych z leczeniem oraz dysfunk‑ cji kognitywnej. Hospitalizacje spowodowane nie‑ przestrzeganiem zaleceń lekarskich dotyczą za‑ zwyczaj osób żyjących samotnie, dlatego niezwy‑ kle ważne jest zaangażowanie członków rodziny oraz opiekunów w proces terapii starszego cho‑ rego z niewydolnością serca. Aktualne wytyczne dotyczące farmakologicznego le‑ czenia CHF u osób starszych według ESC 2005 Pro‑ blem leczenia CHF u osób w podeszłym wieku zo‑ stał wyodrębniony w aktualnych, opublikowanych w 2005 roku wytycznych ESC dotyczących postę‑ powania w niewydolności serca.26 W wytycznych zwrócono uwagę na odmien ności farmakokinetyczne i farmakodynamiczne leków naczyniowych u starszych pacjentów, co na‑ kazuje szczególną ostrożność podczas ich stoso‑ wania, z zaleceniem podawania mniejszych da‑ wek. Podkreślono zwłaszcza szczególne znaczenie czynności nerek dla takich leków, jak większość ACEI i digoksyna, które są wydalane w aktywnej 6 postaci z moczem. Farmakoterapia dysfunkcji skurczowej u starszych chorych powinna być iden‑ tyczna jak u młodszych chorych z niewydolnością serca pod względem oczekiwanych efektów i sto‑ sowanych leków. ACEI i blokery receptora angiotensyny Leki te są skuteczne i dobrze tolerowane przez star‑ szych pacjentów. W związku z większym prawdo podobieństwem wystąpienia niedociśnienia oraz opóźnionym tempem wydalania większości ACEI, zaleca się rozpoczynanie leczenia od małych da‑ wek pod kontrolą stężenia potasu i parametrów czynności nerek oraz monitorowania ciśnie‑ nia tętniczego na leżąco i stojąco.26 Jak wyni‑ ka z danych statystycznych, 60% starszych cho‑ rych jest leczonych ACEI lub blokerami recepto‑ ra angiotensyny.38 Diuretyki Diuretyki przyjmuje około 90% star‑ szych pacjentów z CHF. 3 8 W grupie starszych chorych diuretyki tiazydo‑ we są często nieefektywne z powodu zmniejsze‑ nia filtracji kłębuszkowej. Zmniejszony stopień absorpcji i biologicznej dostępności leków oraz zwiększony stopień wydalania diuretyków tiazy‑ dowych i pętlowych może prowadzić do opóźnie‑ nia efektu terapeutycznego, przedłużenia działa‑ nia lub niekiedy do zmniejszenia ich aktywności. Z drugiej strony diuretyki często wywołują hipo tonię ortostatyczną lub dalsze pogorszenie czyn‑ ności nerek. U starszych chorych hiperkaliemia występuje częściej podczas stosowania skojarze‑ nia antagonistów aldosteronu i ACEI lub niestero‑ idowych leków przeciwzapalnych i koksybów. 2 6 β‑ adrenolityki β‑adrenolityki są dobrze tole‑ rowane przez starszych pacjentów przy braku przeciwwskazań, takich jak zaburzenia przewo‑ dzenia i bodźcotwórczości oraz choroby płuc. U osób ze starszych grup wiekowych leczenie β‑adrenolitykami należy zaczynać od małych da‑ wek, zwiększanych stopniowo w większych odstę‑ pach czasu.26 Współcześnie stosowane w leczeniu niewydolności serca β‑adrenolityki są wydalane przez wątrobę i nie wymagają redukcji dawki u pa‑ cjentów z upośledzoną czynnością nerek. Metaanaliza ponad 12 000 pacjentów uczestni‑ czących w dużych badaniach z β‑adrenolitykami (BEST, CARVEDILOL‑US, CIBIS III, COPERNI‑ CUS, MERIT‑HF) wykazała, że β‑blokery istot‑ nie zmniejszają śmiertelność także w grupie star‑ szych chorych.39 Mimo tego z danych EuroHeart Failure Survey Programme wynika, że tylko oko‑ ło 25% starszych chorych z CHF jest leczonych β‑adrenolitykami.38 Mówiąc o β‑adenolitykach, należy wspomnieć o opublikowanym niedawno badaniu SENIORS, w którym badano wpływ nebiwololu na zmniej‑ szenie ryzyka zgonu z jakiejkolwiek przyczyny lub hospitalizacji z przyczyn sercowo‑naczyniowych w grupie chorych na CHF >70. roku życia. W ba‑ daniu tym stwierdzono, że stosowanie nebi‑ wololu (wybiórczego β1‑blokera) wiązało się POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (10) TABELA 3 Czynniki decydujące o odrębności w terapii chronicznej niewydolności serca u ludzi w średnim i starszym wieku liczne schorzenia dodatkowe ograniczona zdolność do metabolizowania oraz wydalania leków zwiększona częstość efektów niepożądanych związana z dużą ilością stosowanych leków lub zastosowaniem niektórych leków (np. nasilenie depresji po β‑blokerach) dysfunkcja węzła zatokowo‑przedsionkowego lub przedsionkowo‑komorowego (podczas stosowania β‑adrenolityków może wystąpić bradykardia oraz zaburzenia przewodzenia) defekt osmoreceptorów – nadmierne odwodnienie po zastosowaniu diuretyków pętlowych i spironolaktonu dysfunkcja baroreceptorów – hipotonia ortostatyczna po zastosowaniu diuretyków i ACEI utajona niewydolność nerek – podanie spironolaktonu może prowadzić do niewydolności nerek obniżony, w wieku starszym, klirens wątrobowy niektórych leków: α‑blokerów (doksazosyna), niektórych β‑blokerów (metoprolol, propranolol), blokerów kanału wapniowego (dihydropirydyny, werapamil, diltaizem), niektórych inhibitorów reduktazy HMG CoA (atorwastatyna) oraz pochodnych benzodiazepin (midazolam); w dużych dawkach leki te mogą być toksyczne, stąd konieczna korekcja według wagi ciała częstsze występowanie rozkurczowej niewydolności serca zwiększona częstość powikłań po zabiegach PCI, CABG nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich Skróty: PCI – przezskórna interwencja wieńcowa (percutaneous coronary intervention), inne – patrz TABELA 2 ze zmniejszeniem o 16% ryzyka zgonu z przy‑ czyn sercowo‑naczyniowych. Dokonując anali‑ zy w podgrupie chorych w wieku <75 lat z LVEF ≤35% i porównując pośrednio z innymi badania‑ mi, autorzy badania wyciągnęli wniosek, że u cho‑ rych z CHF skuteczność nebiwololu jest porów‑ nywalna ze skutecznością metoprololu, bisopro‑ lolu i karwedilolu.40 Glikozydy nasercowe Zgodnie z wytycznymi ESC stosowanie glikozydów nasercowych jest wskaza‑ ne u chorych z migotaniem przedsionków w celu kontroli częstotliwości rytmu komór. W przypad‑ ku rytmu zatokowego zaleca się ich podanie u cho‑ rych z ciężką skurczową dysfunkcją lewej komo‑ ry otrzymujących ACEI, β‑adrenolityki, diuretyki i pochodne spironolaktonu. Starsi pacjenci są bar‑ dziej wrażliwi na niepożądane działania digoksyny. Digoksyna wydalana jest głównie w postaci czyn‑ nej przez nerki i dlatego u chorych >70. roku życia jej okres półtrwania może zwiększać się 2-, a na‑ wet 3‑krotnie. Dlatego u starszych chorych reko‑ menduje się dawki 0,0625–0,125 mg/d. U chorych ze zwiększonym stężeniem kreatyniny dawki di‑ goksyny należy dodatkowo skorygować 2 6 . Wazodylatory Leki z tej grupy (nitraty, dihy‑ dralazyna) oraz ich skojarzenia należy stosować z dużą ostrożnością, ze względu na duże ryzyko hipotonii. Niewiele jest danych dotyczących sku‑ teczności i bezpieczeństwa stosowania tych le‑ ków w leczeniu niewydolności serca u starszych chorych.26 Strategie niefarmakologiczne u pacjentów w star‑ szym wieku U chorych z CHF zaleca się ograni‑ czenie spożycia soli i umiarkowany wysiłek. Te‑ rapia resynchronizacyjna może zmniejszyć czę‑ stość hospitalizacji oraz śmiertelność u wybra‑ nych osób z objawową skurczową niewydolnością serca i wydłużeniem repolaryzacji lub odstępu QRS w EKG.41 Ze względu na niedokrwienną etiologię niewy‑ dolności serca, u niektórych chorych konieczne jest rozważenie leczenia zabiegowego. Doświad‑ czenie dotyczące zabiegów rewaskularyzacyjnych, takich jak przezskórna angioplastyka wieńcowa (percutaneous coronary angioplasty – PTCA) i po‑ mostowanie aortalno‑wieńcowe (coronary artery bypass grafting – CABG) u starszych osób jest co‑ raz większe. Połowę z tych zabiegów wykonuje się u osób >65. roku życia, a ⅓ zabiegów rewaskula‑ ryzacyjnych w obrębie tętnic wieńcowych u osób >70. roku życia. Badania z randomizacją wykazu‑ ją skuteczność i dobre wyniki powyższych metod leczenia u ludzi, ale w ograniczonej liczbie u osób starszych.9 Najwięcej osób >75. roku życia (109 osób) z chorobą wielonaczyniową zrekrutowano do badania BARI.42 U osób 65–80‑letnich wcze‑ sna chorobowość i śmiertelność po CABG były większe niż po przezskórnej interwencji wień‑ cowej (percutaneous coronary interventions – PCI), ale po CABG obserwowano większe złagodzenie objawów dławicy i rzadziej konieczność powtór‑ nych interwencji.42 W badaniu TIME porównywano leczenie inwa‑ zyjne (PTCA lub CABG) z optymalnym leczeniem farmakologicznym u osób z chorobą niedokrwien‑ ną serca (coronary artery disease – CAD) >75. roku życia z dusznicą oporną na leczenie standardowe. Chociaż wstępna analiza po 6 miesiącach wyka‑ zała przewagę rewaskularyzacji, to po roku już nie stwierdzono tej przewagi. Rewaskularyza‑ cja wiązała się z większym wczesnym ryzykiem zgonu i wystąpienia powikłań, natomiast opty‑ malna farmakoterapia oznaczała większe ryzyko wystąpienia późniejszych incydentów (hospitali‑ zacja i rewaskularyzacja) bez wyraźnej przewagi jednej strategii nad drugą.43 Wraz z wiekiem zwiększa się częstość występo‑ wania powikłań po zabiegach. Zabieg PCI u osób starszych związany jest z niespełna 1% ryzykiem trwałego udaru lub śpiączki, a zabieg CABG z 3–6% ryzkiem wystąpienia trwałego udaru lub ARTYKUŁ POGLĄDOWY Przewlekła niewydolność serca u osób w podeszłym wieku… 7 śpiączki u osób >75. roku życia. U starszych osób bezpośrednio po operacji obserwuje się dłuższy okres stosowania sztucznego oddychania, częściej konieczne jest stosowanie leczenia inotropowe‑ go lub kontrapulsacji wewnątrzaortalnej, częściej występują również takie powikłania, jak krwawie‑ nia, niewydolność nerek, zawał okołooperacyjny i infekcje. Największy współczynnik występowa‑ nia powikłań obserwuje się zwykle u starszych kobiet i osób poddanych zabiegom w trybie pil‑ nym. Oprócz zwiększenia wczesnej śmiertelno‑ ści i chorobowości w związku z rewaskularyzacją, u starszych osób okres inwalidztwa i rehabilitacji po zabiegach jest zwykle dłuższy 9 . Powikłania występujące w czasie procedur in‑ wazyjnych, niewystępujące w młodszych grupach wiekowych, odzwierciedlają stan biologiczny oraz występowanie współistniejących chorób u pacjen‑ tów w starszym wieku. Decyzje dotyczące rodza‑ ju terapii CAD (farmakologia, PCI, CABG) po‑ winny wynikać z określenia wpływu tej choroby na stan biologiczny pacjenta, styl życia i indywi‑ dualne preferencje. W tabeli 3 zebrano podstawowe czynniki decy‑ dujące o odrębności terapii u chorych w średnim i podeszłym wieku. Z przedstawionych powyżej doniesień z pi‑ śmiennictwa wynika, że leczenie niewydolności serca u osób w podeszłym wieku jest ogromnym wyzwaniem, które powinno uwzględniać szereg współistniejących odrębności związanych z pro‑ cesem starzenia się organizmu. PIŚMIENNICTWO 1 Lloyd‑Jones DM. The risk of congestive heart failure: sobering lessons from the Framingham Heart Study. Curr Cardiol Rep. 2001; 3: 184-190. 2 Davies M, Hobbs F, Davis R, et al. Prevalence of left‑ventricular sys‑ tolic dysfunction and heart failure in the Echocardiographic Heart of Eng‑ land Screening study: a population‑based study. Lancet. 2001; 358: 439-444. 3 Gottdiener JS, Arnold AM, Aurigemma GP, et al. Predictors of conges‑ tive heart failure in the elderly: the Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol. 2000; 35: 1628-1637. 4 Wang TJ, Levy D, Benjamin EJ, Vasan RS. The epidemiology of “asym ptomatic” left ventricular systolic dysfunction: implications for screening. Ann Intern Med. 2003; 138: 907-916. 5 Alexander KP, Peterson ED. Postępowanie z pacjentem w podeszłym wieku z chorobą serca. In: Braunwald E, Goldman L. Kardiologia. Urban & Partner, Wrocław 2005; 259-269. 6 Croft JB, Giles WH, Pollard RA, et al. Heart failure survival among old‑ er adults in the United States: a poor prognosis for an emerging epidemic in the Medicare population. Arch Intern Med. 1999; 159: 2225-2226. 7 Pilote L, Dasgupta K, Guru V et al. A comprehensive view of sex‑specific issues related to cardiovascular disease. CMAJ. 2007; 176: S1‑S44. 8 Gustafsson F, Torp‑Pedersen C, Burchardt H, et al. Female sex is asso‑ ciated with a better long‑term survival in patients hospitalized with conges‑ tive heart failure. Eur Heart J. 2004; 25: 129-135. 9 Schwarz JB, Zipes Douglas P. Cardiovascular disease in the elderly. In: Zipes Douglas P, Braunwald E, eds. Braunwald’s heart disease: a text‑ book of cardiovascular medicine. Philadelphia, W.B. Saunders, 2005; 1925-1949. 10 Lakatta EG, Levy D. Arterial and cardiac aging: major shareholders in cardiovascular disease enterprises: Part I: aging arteries: a “set up” for vascular disease. Circulation. 2003; 107: 139-146. 11 Kass DA. Age‑related changes in venticular‑arterial coupling: pathophysiologic implications. Heart Fail Rev. 2002; 7: 51-62. 12 Lakatta EG. Arterial and cardiac aging: major shareholders in cardio‑ vascular disease enterprises: Part III: cellular and molecular clues to heart and arterial aging. Circulation. 2003; 107: 490-497. 13 Besse S, Delcayre C, Chevalier B, et al. Is the senescent heart over‑ loaded and already failing? Cardiovasc Drugs Ther. 1994; 8: 581-587. 8 14 Lakatta EG. Aging and cardiovascular structure and function in healthy sedentary humans. Aging (Milano). 1998; 10: 162-164. 15 Marchionni N, Di Bari M, Innocenti F, et al. Age and left ventricular function. Aging (Milano). 1998; 10: 165-166. 16 Little WC, Zile MR, Kitzman DW, et al. The effect of alagebrium chlo‑ ride (ALT‑711), a novel glucose cross‑link breaker, in the treatment of elder‑ ly patients with diastolic heart failure. J Card Fail. 2005; 11: 191-195. 17 Bakris GL, Bank AJ, Kass DA, et al. Advanced glycation end‑product cross‑link breakers. A novel approach to cardiovascular pathologies related to the aging process. Am J Hypertens. 2004; 17 (12 Pt 2): S23 - S30. 18 Lakatta EG, Sollott SJ. Perspectives on mammalian cardiovascular ag‑ ing: humans to molecules. Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol. 2002; 132: 699-721. 19 Willerson JT. Systemic and local inflammation in patients with unsta‑ ble atherosclerotic plaques. Prog Cardiovasc Dis. 2002; 44: 469-478. 20 Ferrara N, Davia K, Abete P, et al. Alterations in beta‑adrenoceptor mechanisms in the aging heart. Relationship with heart failure. Aging (Mila‑ no). 1997; 9: 391-403. 21 Gąsowski J, Grodzicki T. Przewlekła niewydolność krążenia u ludzi starych. Gerontol Pol. 1996; 4: 41-50. 22 Pędich W. Przewlekła zastoinowa niewydolność serca: aspekty geria‑ tryczne. Nowa Med. 1996; 3: 9-11. 23 Żakowska‑Wachelko B, Pędich W. Pacjenci w starszym wieku. PZWL, Warszawa 1995. 24 Pędich W, Szreniawski Z. Leczenie przewlekłej zastoinowej niewydolności krążenia. In: Pędich W, Szreniawski Z, eds. Farmakoterapia geriatryczna. Warszawa, PZWL, 1998; 90-108. 25 Grodzicki T, Fedyk‑Łukasik M. Niewydolność serca u osób w wieku podeszłym. In: Dubiel JS, Korewicki J, Grodzicki T, eds. Niewydolność ser‑ ca. Gdańsk, Via Medica, 2004; 153-161. 26 Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2005; 26: 1115-1140. 27 Wendelboe Nielsen O, Kirk V, Bay M, et al. Value of N‑terminal pro brain natriuretic peptide in the elderly: data from the prospective Co‑ penhagen Hospital Heart Failure study (CHHF). Eur J Heart Fail. 2004; 6: 275-279. 28 Aronow WS, Ahn C, Kronzon I. Normal left ventricular ejection fraction in older persons with congestive heart failure. Chest. 1998; 113: 867-869. 29 Chodorowski Z. Zastoinowa niewydolność serca u starszych osób. Post Nauk Med. 1999; 12: 15-22. 30 Kitzman DW, Gardin JM, Gottdiener JS, et al. Importance of heart failure with preserved systolic function in patients ≥65 years of age. CHS Research Group. Cardiovascular Health Study. Am J Cardiol. 2001; 87: 413-419. 31 Masoudi FA, Havranek EP, Smith G, et al. Gender, age, and heart fail‑ ure with preserved left ventricular systolic function. J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 217-223. 32 Philbin EF, Erb T, Jenkins P. The natural history of heart failure with preserved left ventricular systolic function. J Am Coll Cardiol. 1997; 29 (2 Suppl A): A245. 33 Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr, et al. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA. 2003; 289: 194-202. 34 Chodorowski Z. Przewlekła zastoinowa niewydolność serca u star‑ szych osób. Nowa Klin. 2000; 7: 836-844. 35 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to es‑ timate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999; 130: 461-470. 36 Kang D, Verotta D, Krecic‑Shepard ME, et al. Population analyses of sustained‑release verapamil in patients: effects of sex, race, and smok‑ ing. Clin Pharmacol Ther. 2003; 73: 31-40. 37 Schwartz JB. Gender‑specific implications for cardiovascular medi‑ cation use in the elderly optimizing therapy for older women. Cardiol Rev. 2003; 11: 275-298. 38 Cleland JG, Swedberg K, Follath F, et al. The EuroHeart Failure survey programme – a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003; 24: 442-463. 39 Dulin BR, Haas SJ, Abraham WT, Krum H. Do elderly systolic heart failure patients benefit from beta blockers to the same extent as the non ‑elderly? Meta‑analysis of >12,000 patients in large‑scale clinical trials. Am J Cardiol. 2005; 95: 896-898. 40 Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, et al. Randomized trial to deter‑ mine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital ad‑ mission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J. 2005; 26: 215-225. 41 Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL, et al. Cardiac resynchroniza‑ tion and death from progressive heart failure: a meta‑analysis of random‑ ized controlled trials. JAMA. 2003; 289: 730-740. POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (10) 42 Mullany CJ, Mock MB, Brooks MM, et al. Effect of age in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) randomized trial. Ann Thorac Surg. 1999; 67: 396-403. 43 TIME Investigators. Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients with chronic symptomatic coronary‑artery disease (TIME): a ran‑ domised trial. Lancet. 2001; 358: 951-957. ARTYKUŁ POGLĄDOWY Przewlekła niewydolność serca u osób w podeszłym wieku… 9