Gospodarka wodno-elektrolitowa, odwodnienie

Gospodarka wodno-elektrolitowa, odwodnienie

ZAWARTOŚĆ WODY W ORGANIŹMIE
ZABURZENIA WODNO ELEKTROLITOWE
% masy ciała
Niemowlę
65-85
Dziecko
60-70
Dorosły
K 45-55
M 55-65
% masy ciała
Płód
90
Noworodek
80
Niemowlę
75
Dziecko
70
Dorosły
60
ROZKŁAD WODY USTROJOWEJ
ROZKŁAD WODY USTROJOWEJ W
OKRESIE DZIECIŃSTWA
TBW
TBW
ECW
ICW [%]
ICW – woda wewnątrzkomórkowa
PŁÓD
NOWORODEK
NIEMOWLĘ
DZIECKO
90
80
75
60
65
50
40
20
25
30
35
40
♦ WZROST UWODNIENIA KOMÓREK
♦ REDUKCJA PRZESTRZENI POZAKOMÓRKOWEJ
DZIENNA WYMIANA WODY
% masy ciała
wody
pozakomórkowej
Niemowlęta / dzieci
Dorośli
10 – 20
2- 4
⅓ - ½
1/7 – 1/9
Dzieci źle zagęszczają mocz ponieważ mają :
niskie GFR ( niedojrzała czynność kłębków nerkowych)
zaburzenia zagęszczania moczu (niedojrzała czynność cewek
nerkowych - ↓ wrażliwości na ADH i Aldosteron
↓ resorbcji Na
ECW – woda pozakomórkowa
♦ śródmiąższowa ( dzieci 30% ECW; dorośli 15% ECW)
♦ śródnaczyniowa ( 5% masy ciała)
♦ międzykomórkowa
- w przewodzie pokarmowym
- w układzie moczowym
- płyn mózgowo- rdzeniowy
- w stawach
SKŁONNOŚCI DO ODWODNIENIA
SPRZYJA:
Młodszy wiek dziecka
Większość wody ustrojowej – w
pozakomórkowej przestrzeni płynowej,
łatwo ulegającej zaburzeniom
Fizjologiczna niedojrzałość nerek pod
względem zdolności zagęszczania
moczu i utrzymywania homeostazy
wodnej
1
PODSTAWOWE
ZAPOTRZEBOWANIE NA PŁYNY
Zapotrzebowanie podstawowe na płyny
zależy od wydatku energetycznego
i wynosi 100 ml/100 kcal
PODSTAWOWE
ZAPOTRZEBOWANIE NA PŁYNY
masa ciała
0 – 10 kg
10 – 20 kg
powyżej 20 kg
WZROST ZAPOTRZEBOWANIA NA
WODĘ
Klimat- wysoka temperatura otoczenia
Wysiłek fizyczny
Gorączka – wzrost ciepłoty ciała
o 1º C= wzrost zapotrzebowania o 12%
Wymioty i biegunka
Infekcje górnych dróg oddechowych
Hiperwentylacja
Bilans płynów
-
woda
egzogenna
ZMNIEJSZENIE ZAPOTRZEBOWANIA
NA WODĘ
ODWODNIENIE – etiologia
-
woda
endogenna
100
1000 ml + 50 ml na
każdy kg powyżej 10 kg
1500 ml + 20 ml na
każdy kg powyżej 20 kg
Zapalenie opon mózgowordzeniowych / Obrzęk mózgu (+/-)
Zwiększona wilgotność otoczenia
(+/-)
Wada serca / niewydolność serca
Oliguria / Anuria
Mukowiscydoza
Niewydolność nadnerczy
Tubulopatie
Moczówka prosta
……….
+
ml/kgcc/dobę
STRATY
NIEWIDOCZNE :
45%
Płuca
Skóra
70%
30%
Przewód
pokarmowy
Układ moczowy
Nieżyt żołądkowo-jelitowy: biegunka, wymioty
Inne infekcje z ograniczeniem przyjmowania
płynów
Niedostateczna podaż płynów z innych przyczyn
Cukrzyca – kwasica ketonowa
Głównie u wcześniaków i noworodków:
nieprawidłowy bilans płynów, straty przez sondy,
parowanie, zbyt sucha mieszanka oddechowa w
respiratorze, diuretyki…
Inne: pylorostenoza, niewydolność nerek –
wielomocz, wrodzony przerost nadnerczy z utratą
soli, moczówka prosta, oparzenia, mukowiscydoza…
2
ODWODNIENIE – objawy kliniczne
-
-
-
-
KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI ODWODNIENIA
(% ubytku masy ciała)
suchość śluzówek jamy ustnej - karminowe wargi, lepka,
ciągnąca się ślina, język pokryty nalotem
suchość śluzówek krtani – chrypka, bezgłos
zapadnięcie gałek ocznych, suchość spojówek, brak łez,
miękkie gałki oczne
zapadnięcie się ciemienia
utrata elastyczności skóry – stojący fałd skórny
centralizacja krążenia: marmurkowane, chłodne kończyny,
wzrost HR, spadek RR
wydłużony czas powrotu kapilarnego
skąpomocz/ bezmocz
pragnienie→ brak pragnienia
zaburzenia oddychania
objawy hipoperfuzji narządów
Umiarkowane
Ciężkie
Stan ogólny
spokojne,
przytomne
niespokojne,
pobudzone
senne lub
nieprzytomne,
wiotkie
Pragnienie
normalne
pije łapczywie
pije słabo lub
niezdolne do picia
Czynność serca
prawidłowa
prawidłowa lub ↑
<5%
♦ średnie
5-10 %
♦ ciężkie
10–15 %
♦ b. ciężkie > 15%
KLINICZNA OCENA STOPNIA
ODWODNIENIA – cd.
KLINICZNA OCENA STOPNIA
ODWODNIENIA
Brak - lekkie
♦ lekkie
Gałki oczne
Brak - lekkie
Umiarkowane
Ciężkie
prawidłowo
napięte
zapadnięte,
(podkrążone)
bardzo zapadnięte
i podsychające
Łzy
+
-
-
Jama ustna i
język
wilgotne
suche
bardzo suche
(w ciężkich przypadkach
bradykardia)
Skóra (fałd)
rozprostowuje się
szybko
powoli
bardzo wolno
tachykardia
Tętno
prawidłowe
prawidłowe lub
osłabione
osłabione lub
słabo wyczuwalne
Czas powrotu
kapilarnego
prawidłowy
wydłużony
wydłużony
Oddech
prawidłowy
prawidłowy lub
przyspieszony
głęboki
Kończyny
ciepłe
chłodne
chłodne
Diureza
prawidłowa lub ↓
NAJBARDZIEJ WIARYGODNE OBJAWY
ODWODNIENIA > 5% u dzieci do 5 r.ż.
Wydłużony czas powrotu kapilarnego
(> 1,5-2 sek.)
Zmniejszone napięcie skóry
Brak łez
Zaburzenia oddychania
NaHCO3- < 17 mmol/l
↓
minimalna
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Szybkość wypełniania naczyń
włosowatych >4 sek.
Cichy płacz i otępienie (objawy
neurologiczne)
Spadek ciśnienia tętniczego- późny
objaw odwodnienia
3
SKŁAD JONOWY PŁYNU
WEWNĄTRZ– I
ZEWNĄTRZKOMÓRKOWEGO
ODWODNIENIE:
STRATY WODY I ELEKTROLITÓW
płyn pozakomórkowy
Ciężkość odwodnienia
wewnątrzkomórkowy
Na+ 142mmol/l
Cl- 103 mmol/l
Rodzaj odwodnienia:
-izotoniczne
-hipotoniczne
-hipertoniczne
K+
Na+ 10 mmol/l
Konieczna izoosmia = 285 mosmol/kgH2O
Klasyfikacja rodzaju odwodnienia
Rodzaj odwodnienia zależy od proporcji utraconej wody
i elektrolitów
ODWODNIENIE IZOTONICZNE
1.
2.
częstość
1. Izotoniczne
2. Hipotoniczne
3. Hipertoniczne
Na 130-150mmol/l
Na < 130 mmol/l
Na > 150 mmol/l
4,5 mmol/l
K+ 150 mmol/l
PO4- 145 mmol/l
70%
10%
20%
3.
4.
ODWODNIENIE IZOTONICZNE, np.:
Objawy laboratoryjne:
- Na – w normie
- objawy zagęszczenia krwi ↑ Ht ↑ Hb ↑ Er
- ↑ mocznika
ODWODNIENIE HIPOTONICZNE
1.
Ostra utrata krwi
Wymioty
Biegunka
Przetoki, drenaże, odsysanie treści
przewodu pokarmowego
Oparzenia
UTRATA WODY I ELEKTROLITÓW SĄ PROPORCJONALNE
NIE MA PRZESUNIĘĆ WODY MIĘDZY PRZESTRZENIĄ
WEWNĄTRZ- I ZEWNĄTRZKOMÓRKOWĄ
STRATY DOTYCZĄ PŁYNU POZAKOMÓRKOWEGO - OBJAWY
HIPOWOLEMII:
- tachykardia
- obniżenie ciśnienia tętniczego
- zmniejszenie diurezy
- wstrząs hipowolemiczny
WYSTĘPUJE WIĘKSZA UTRATA ELEKTROLITÓW NIŻ WODY
2.
Na < 130 mmol/l
↓ objętości płynu
pozakomórkowego
H20
↑ objętości komórek
3.
4.
5.
OBJAWY HIPOWOLEMII - tachykardia, obniżenie ciśnienia tętniczego,
zmniejszenie diurezy, wstrząs hipowolemiczny
OBJAWY OBRZĘKU KOMÓREK –OUN, adynamia, bóle mięśniowe
Objawy laboratoryjne:
- Na – poniżej 130 mmol/l
- objawy zagęszczenia krwi ↑ Ht ↑ Hb ↑ Er
- ↑ mocznika
- ↑ objętości komórek
4
ODWODNIENIE HIPOTONICZNE, np.:
ODWODNIENIE HIPERTONICZNE
Utrata, niedobór Na lub „rozcieńczenie”
Ciężka biegunka sekrecyjna – cholera
Biegunka – nawadnianie czystą wodą
Nerkowa utrata soli : niedoczynność
nadnerczy, uszkodzenie/defekt cewek
nerkowych
Mukowiscydoza- utrata soli z potem
ODWODNIENIE HIPERTONICZNE, np.:
Biegunka z wysoką gorączką i
niedostatecznie uzupełniane płyny
Wysoka gorączka i poty
Moczówka prosta
Poliuria: moczówka, cukrzyca
Karmienie zagęszczonymi mieszankami
mlecznymi
1.
WYSTĘPUJE WIĘKSZA UTRATA WODY NIŻ ELEKTROLITÓW
2.
Na > 150 mmol/l
↓ objętości komórek
objętość płynu
pozakomórkowego
długo bz – póżno objawy
hipowolemii
3. ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI NARZĄDÓW (
OUN !!! pobudzenie / niepokój / senność; zaburzenia świadomości; drgawki;
zaburzenia termoregulacji – gorączka, hiperpyreksja)
5.
Objawy laboratoryjne: - Na – powyżej 150 mmol/l (pragnienie!!)
H20
ZASADY POSTĘPOWANIA W
STANACH ODWODNIENIA
Badanie fizyczne, ocena stopnia
odwodnienia
Hospitalizacja
Odwodnienie > 10%- Dziecko
nieprzytomne cechy niedrożności
jelit
Nawodnienie parenteralne
Odwodnieni średniego stopnia 6-9%
Odwodnienie lekkiego stopnia 3-5%
Odwodnienie graniczne < 3%
Doustnie 100 ml/kgcc/4 godz
+ bieżące straty
źle
Doustnie 50 ml/kgcc/4 godz
+ bieżące straty
źle
ok
ok
Nawodnienie normalne + bieżące straty
Bieżące straty = objętość wymiocin + 10ml/kgcc po każdym średnim stolcu biegunkowym
Zasady nawadniania
doustnego
Płyny do nawadniania doustnego
WHO
Eur WHO2002 rosół
(Gastrolit)
(Orsalit)
Na+
Glukoza
Aminokwasy
Wspólny transport
Na i glukozy
Zachowana
aktywność w
biegunce
Glukoza mg%
Na mmol/l
K mmol/l
Zasada mmol/l
Cl mmol/l
Osm
Płyn hipoosmolalny -
111
90
20
30
80
310
100
60
20
30
60
260
ryzyko wymiotów,
75
75
20
30
65
265
0
250
5
0
0
450
sok
660
0
44
45
0
730
Cola
622
1,6
35
?
13
650
objętość stolca,
5
NAWADNIANIE DOUSTNE:
FAZA REHYDRATACJI
(4 h, deficyt płynów)
+ LECZENIE PODTRZYMUJĄCE
(zapotrzebowanie podstawowe
+ bieżące straty)
Lekkie
Średnie
Ciężkie
WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI,
NAWADNIANIA DOŻYLNEGO
Biegunka z ciężkim odwodnieniem
Wstrząs
Zaburzenia przytomności, niepokój, senność
Niedrożność przewodu pokarmowego
Uporczywe wymioty, niepowodzenie nawadniania
doustnego
Współistnienie innych chorób(…)
Względy społeczne lub logistyczne
Bardzo młody wiek dziecka
Wątpliwości diagnostyczne
30 – 50 ml/kg/4 godz
50 - 100 ml/kg/4 godz
100 - 150 ml/kg/4 godz
Żywienie: - karmienie piersią przez czas biegunki
- po 4 godzinach nawadniania doustnego powrót do diety
sprzed biegunki ( lekkostrawna,zapierająca,
ORS Hipp)
LECZENIE ODWODNIENIA IZOI HIPOTONICZNEGO
I.
Wstrząs hipowolemiczny
opanowanie wstrząsu przez 0,5-1,0 godziny
płyny dożylnie 10 – 20 ml/kgcc/godz
(resuscytacja płynowa)
♦ 5% albuminy
♦ 6%; 10% HAES
♦ płyny wieloelektrolitowe zawierające Na (!!)
♦ płyny zawierające glukozę
♦ wyrównywanie kwasicy metabolicznej
♦ glikokortykoidy
LECZENIE ODWODNIENIA
HIPERTONICZNEGO
LECZENIE ODWODNIENIA IZOI HIPOTONICZNEGO - cd
I. Czas leczenia 24 godziny
II. Obliczenie należnej ilości płynów:
zapotrzebowanie podstawowe
+ deficyt
+ bieżące straty
III. Ustalenie szybkości infuzji
½ objętości podajemy w ciągu pierwszych 8 godzin
½ objętości podajemy w ciągu następnych 16 godzin
IV. Obliczenie należnej ilości Na
zapotrzebowanie podstawowe
+ ½ deficytu Na
{ deficyt Na = ( 140 – Na akt) x cc[kg] x 0,6 }
Zaburzenia kwasowo- zasadowe
I. Czas leczenia 48 (72) godzin
II. Obliczenie należnej ilości płynów:
zapotrzebowanie podstawowe
+ deficyt
+ bieżące straty
III. Ustalenie szybkości infuzji
pierwsza doba leczenia : zapotrzebowanie
podstawowe
+ ½ deficytu
druga doba leczenia : zapotrzebowanie podstawowe
+ ½ deficytu
IV. Szybkość obniżania Na we krwi ≤ 14 mmol/l/24 godz
pH 7,35 - 7,45
-
-
Stężenie jonów H+ w płynie pozakomórkowym:
40 nmol/l → pH 7,4
Ciśnienie parcjalne CO2
min 6,88
max 7,6
6
STAŁOŚĆ pH
(STAŁOŚĆ STĘŻENIA JONÓW H+)
ZAPEWNIAJĄ:
UKŁADY BUFOROWE KRWI:
Zaburzenia kwasowo – zasadowe
Część oddechowa:
Wodorowęglanowy (73%)
CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ HCO3- + H+
pCO2
fosforanowy, białczanowy
TKANKOWE UKŁADY BUFOROWE (na poziomie
komórki)
pO2 ( kapilara)
35 - 45 mm Hg
60 – 100 mmHg
→ wentylacja
→ perfuzja
→ dyfuzja
PŁUCA (regulacja oddychania: wydalanie CO2)
NERKI (wydalanie H+ do światła kanalika
nerkowego i jego buforowanie, odzyskiwanie HCO3-)
Zaburzenia kwasowo – zasadowe
Zaburzenia kwasowo – zasadowe 3
Kwasica metaboliczna niewyrównana
Część metaboliczna
↓ pH
HCO3 21 – 25 mmol/l
BE
+ 3,0 - 3,0 mmol/l
↓ HCO3
(N) pCO2
Kwasica metaboliczna wyrównana
(N) pH
↓ HCO3
↓ pCO2
Kwasica oddechowa niewyrównana
↓ pH
Deficyt wodorowęglanów
BE x 0,3 x m.c.[kg]
uzupełniamy 2/3– ¾
(N) pH
Zaburzenia kwasowo – zasadowe
Zasadowica metaboliczna niewyrównana
↑ pH
↑ HCO3
(N) pCO2
Zasadowica metaboliczna wyrównana
(N) pH
↑ HCO3
↓ pCO2
↓ pCO2
↑ pCO2
↑ HCO3
Zaburzenia kwasowo – zasadowe
Metaboliczna
kwasica
niewyrównana wyrównana
zasadowica
niewyrównana wyrównana
pH
↓
N
↑
N
HCO3
↓
↓
↑
↓
pCO2
N
↓
N
↓
(N) HCO3
Zasadowica oddechowa wyrównana
(N) pH
(N) HCO3
↑ pCO2
Zasadowica oddechowa niewyrównana
↑ pH
↑ pCO2
Kwasica oddechowa wyrównana
↓ HCO3
7
Zaburzenia kwasowo – zasadowe 8
Zaburzenia kwasowo – zasadowe
Oddechowa
kwasica
niewyrównana wyrównana
zasadowica
niewyrównana wyrównana
pH
↓
N
↑
N
pCO2
↑
↑
↓
↓
HCO3
N
↑
N
↓
pH
pCO2
pO2
HCO3
BE
7,23
7,41
7,29
7,45
7,08
7,38
37,2
28,3
60,3
52,6
50,2
37,3
60,3
84,2
44,8
57,9
51,2
71,2
14,2
15,6
26,3
32,6
13,3
23,4
- 9,7
- 8,9
+ 2,8
+ 7,5
- 11,2
-2,1
Płyny do nawadniania
Problem kliniczny
100 ml
5% glukoza
0,9% NaCl
10% NaCl
4:1
2:1
1:1
Dziecko odwodnione w stopniu średnio ciężkim z masą
ciała 12 kg.
Na 123 mmol/l
K 5,9 mmol/l
pH 7,29 HCO3 14,9 BE – 11,2
zawiera Na(mmol)
0
15
170
0,9NaCl
3
20ml
4,5
33ml
7,5
glukoza
50 ml
1 ml 8,4% NaHCO3
1 mmol Na+
1 mmol HCO3-
8