WNIOSEK DO AQUA S.A. W BIELSKU

F-PG2-006-003
..................................................................................................................................................
..........................................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy
miejscowość, data
Kod
..................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
adres zamieszkania / siedziba firmy
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
adres korespondencyjny
......................................................................................................... .............................................................................................
NIP
pesel / regon
.............................................................................................................
nr telefonu kontaktowego
WNIOSEK DO AQUA S.A. W BIELSKU-BIAŁEJ O ZAWARCIE UMOWY
o zaopatrzenie w wodę / o odprowadzanie ścieków *
Wnioskuję o zawarcie z dniem .............................................................................................................. umowy o zaopatrzenie w wodę / o odprowadzanie ścieków *
dla obiektów zlokalizowanych na nieruchomości .................................................................................................................................................................................................
adres: miasto/gmina, miejscowość, ulica, nr budynku i/lub nr parceli
Powołując się na następujący dokument*:
•
odpis z księgi wieczystej nr KW...........................................................................................................................................................................................................................
•
wypis z rejestru gruntów z dnia ..........................................................................................................................................................................................................................
•
umowę sprzedaży z dnia .......................................................................................................... Repertorium nr..............................................................................................
•
umowę dzierżawy / najmu / użyczenia z dnia . ..............................................................................................................................................................................................
•
uchwałę Wspólnoty Mieszkaniowej z dnia. .....................................................................................................................................................................................................
•
inny: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................
oświadczam, że*:
■ posiadam następujący tytuł prawny do ww. nieruchomości:
właściciel / współwłaściciele / użytkownik wieczysty / posiadacz samoistny nieruchomości / dzierżawca / najemca / użytkownik obiektu budowlanego /
zarządca nieruchomości / zarządca nieruchomości wspólnej
■ korzystam z nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym
Na nieruchomości prowadzone jest: gospodarstwo domowe / następujący rodzaj działalności *:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Podaję dane niezbędne do zawarcia umowy:
■ nieruchomość zasilana jest w wodę z*:
• sieci wodociągowej AQUA S.A. / innej sieci: .....................................................................................................................................................................................................
• studni
■ ścieki z nieruchomości odprowadzane są do*:
• sieci kanalizacyjnej AQUA S.A. / innej sieci: ......................................................................................................................................................................................................
• przydomowej oczyszczalni ścieków
• osadnika bezodpływowego
■ średniodobowa ilość pobieranej wody / odprowadzanych ścieków*: .................................................................................................................................................. m3/d
w tym ścieków przemysłowych*: .................................................................................................................................................. m3/d
■ odprowadzanie wód opadowych do kanalizacji AQUA S.A. z powierzchni*:
• dach: .................................................................................................................................................................................. m2
• inne, o powierzchni szczelnej: ......................................................................................................................................... m2
• inne, o powierzchni nieszczelnej: .................................................................................................................................... m2
(drogi, parkingi, chodniki, itp.):
(drogi, parkingi, chodniki, itp.):
* właściwe podkreślić i/lub wypełnić
F-PG2-006-003
Przedstawiam załączniki wymagane do zawarcia umowy*:
•
•
•
•
•
Kopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości: odpis z księgi wieczystej / wypis z rejestru gruntów / notarialna umowa sprzedaży /
umowa dzierżawy / umowa najmu / inne: ................................................................................................................................................................................................................
**
Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego,
**
Kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON,
**
Kopia decyzji w sprawie nadania numeru NIP,
**
Kopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej / umowa spółki cywilnej.
Zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 roku, nr 101, poz. 926 z póżn. zmianami):
- dane osobowe wnioskodawcy są zbierane i przetwarzane wyłącznie w celu realizacji niniejszego wniosku,
- administratorem danych osobowych jest „AQUA” S.A. z siedzibą w Bielsku-Białej przy ul. 1 Maja 23,
- wnioskodawcy przysługuje prawo do wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych.
......................................................................................................................
* właściwe podkreślić i/lub wypełnić
** dotyczy wyłącznie podmiotów prowadzących działalność gospodarczą
podpis
WYPEŁNIA PRACOWNIK AQUA S.A.
KOD ODBIORCY: .............................................................................................................. NUMER UMOWY: ...............................................................................................................
wniosek dotyczy:
 nowego punktu dla:  nowego odbiorcy
 istniejącego odbiorcy
numer punktu ..................................................................................................................
rodzaj produktu ...............................................................................................................
taryfa ................................................................................................................................
 przepisania punktu na:  nowego odbiorcę
 istniejącego odbiorcę
numer punktu ..................................................................................................................
rodzaj produktu ...............................................................................................................
taryfa ................................................................................................................................
kod poprzedniego odbiorcy ............................................................................................
nr wodomierza .......................................................................ø.......................................
stan wodomierza .............................................................................................................
data odczytu ....................................................................................................................
numer archiwalny umowy .............................................................................................
...........................................................................................................................................
 dodatkowego produktu dla odbiorcy:
numer punktu ....................................................................................................................
rodzaj produktu .................................................................................................................
taryfa ..................................................................................................................................
nr wodomierza ..................................................................................................................
stan wodomierza ...............................................................................................................
data odczytu ......................................................................................................................
powierzchnia utwardzona w m2 :
 kan. deszczowa .........................................................................................
 kan. ogólnospławna ................................................................................
od dnia ......................................................................................................
 zmiany taryfy:
numer punktu ....................................................................................................................
dotychczasowa taryfa .......................................................................................................
nowa taryfa ........................................................................................................................
nr wodomierza ..................................................................................................................
stan wodomierza ...............................................................................................................
data odczytu ......................................................................................................................
 inne zmiany:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
data, podpis pracownika