(dla Grupy LOTOS) (Imię i nazwisko)………………………

OŚWIADCZENIE
O WYRAŻENIU ZGODY NA ROZPOWSZECHNIANIE WIZERUNKU
(dla Grupy LOTOS)
(Imię i nazwisko)…………………………………………………………………………..............
........................................................................................................................................
(ulica, nr domu)
........................................................................................................................................
(kod pocztowy, miejscowość)
........................................................................................................................................
(seria i nr dowodu osob.)
........................................................................................................................................
(PESEL)
Oświadczam, iż:
1) jestem przedstawicielem ustawowym/opiekunem:
…………………………………………………………………………………………………..
[imię i nazwisko uczestnika projektu edukacyjnego Jasielska Liga Naukowa z LOTOSEM ,
który/która jest uczniem klasy………w szkole…………………… ………………………………..
………………………………………………………………………......................................
[ nazwa szkoły /przedszkolai numer]
2) Wyrażam zgodę na wykorzystanie przez Grupę LOTOS S.A. (bez prawa do
wynagrodzenia) imienia i nazwiska oraz wizerunku mojego syna / mojej córki w celach
promocji i reklamy Grupy Kapitałowej Grupy LOTOS S.A., poprzez zamieszczenie jego / jej
wizerunku w materiałach reklamowych i wydawnictwach Grupy LOTOS S.A., w tym
w szczególności w mediach wewnętrznych oraz zewnętrznych (intranet, Internet, TV, prasa)
wykorzystywanych przez Grupę LOTOS S.A. w celach wskazanych w niniejszym
oświadczeniu.
Upoważnienie obejmuje uprawnienie Grupy LOTOS S.A. do korzystania z wizerunku
w całości, jak również w postaci dowolnych fragmentów, w celu promocji i reklamy
(w zakresie pól eksploatacyjnych określonych poniżej).
Wyrażam zgodę na wykorzystanie i rozpowszechnianie wizerunku w celach wskazanych
powyżej, na wszystkich znanych polach eksploatacji, w szczególności poprzez:
a) utrwalanie jakąkolwiek techniką, w tym m.in. drukiem, na kliszy fotograficznej, na taśmie
magnetycznej, na dyskietce, cyfrowo,
b) zwielokrotnianie jakąkolwiek techniką, w tym m.in. drukiem, na kliszy fotograficznej, na
taśmie magnetycznej, na dyskietce, cyfrowo,
c) wprowadzanie do pamięci komputera oraz do sieci komputerowej i/lub multimedialnej,
d) publicznego udostępniania wizerunku w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego
dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym (m.in. udostępniania w Internecie),
e) publicznego wykonania i/lub publicznego odtwarzania,
f) wystawiania
g) wyświetlania
h) użyczania i/lub najmu
i) dzierżawy
j) nadawania za pomocą wizji przewodowe oraz bezprzewodowej przez stację naziemną
k) nadawania za pośrednictwem satelity
l) równoczesnego i integralnego nadawania (reemitowania) dzieła zawierającego wizerunek.
Upoważnienie nie jest ograniczone ani czasowo, ani terytorialnie tzn. odnosi się zarówno do
terytorium Polski jak i do terytoriów wszystkich innych państw
……………………………
[data, podpis]
Administratorem danych osobowych zebranych w ramach niniejszego oświadczenia jest
Grupa LOTOS S.A. z siedzibą w Gdańsku przy ul. Elbląskiej 135. Dane będą przetwarzane
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.
Nr
101
poz.
926
ze
zm.)
w
celach
promocyjno-marketingowych
związanych
z wykorzystaniem imienia i nazwiska oraz wizerunku uczestnika projektu edukacyjnego
Jasielska Liga Naukowa z LOTOSEM przez Grupę LOTOS S.A. Każda osoba, której dane
dotyczą ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych
jest dobrowolne, jednak niezbędne.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w niniejszym oświadczeniu
przez Grupę LOTOS S.A. w celach wymienionych powyżej.
…………………………………..
[czytelny podpis ]