WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM
POLSKO-SŁOWACKIEGO FUNDUSZU STYPENDIALNEGO
Edycja 2013/2014 – semestr letni
I. DANE KANDYDATA
Prosimy wypełniać pismem drukowanym lub maszynowym
Imię (imiona)
.…………………………………………………………………………………..………………………..……..
Nazwisko
…………………………………………………………………………………………..………………….……..
Nr PESEL
……………………………………………………………………………………………………………………..
Nr NIP (jeśli kandydat posiada) ………..……………………………………………………………………....…………………..
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………….…...…………………….
Adres zamieszkania
Ulica i nr domu
……………………………………………………………………………….……………………..
Kod pocztowy
……………………. - ……………………………..
Miejscowość
……………………………………………………………………………………………………….
Gmina
Dane kontaktowe
Nr telefonu domowego
…………………………………………………………………………………….….……………..
………………………………………………………………………….…………..………………
Nr telefonu komórkowego
……………………………………………………………………..…………………
Adres e-mail
……………………………………………………………………..…………………
Dane uczelni, na której kandydat studiuje
Pełna nazwa szkoły
……………………………………………………………………………………..……………..
Wydział (kierunek/ specjalizacja) …………………………………………………………………………………………
Rok studiów ………………………………
Adres uczelni
………………………………………………………………………………………………………..
Telefon (z nr kierunkowym) ……………………………………..
Fax ……………………………………………….
WAŻNE!
Wypełnione i popisane wnioski wraz ze wszystkimi załącznikami prosimy przesyłać
tylko drogą pocztową najpóźniej do 28.02.2013 r. na adres:
Konsulat Honorowy Republiki Słowackiej, 51-214 Wrocław, ul. Armii Ludowej 21
z dopiskiem na kopercie „Polsko-Słowacki Fundusz Stypendialny”
Polsko-Słowacki Fundusz Stypendialny – wniosek o stypendium
Strona 1
II. OSIĄGNIĘCIA KANDYDATA
Wskazówki:
 Prosimy o precyzyjne opisanie osiągnięć. Prosimy o wpisanie np. konkursów, olimpiad, przeglądów,
zawodów itp., w których kandydat zdobył nagrody lub wyróżnienia lub odniósł inny sukces.
 Prosimy podzielić osiągnięcia ze względu na sukcesy odniesione na poszczególnych poziomach, np.
międzynarodowe, ogólnopolskie.
 Prosimy o opisanie publikacji naukowych kandydata – tytuł, krótki opis, nazwa periodyku, w którym
ukazał się tekst.
 Osiągnięcia i dorobek naukowy prosimy uporządkować chronologiczni od najnowszych (na początku)
do najstarszych (na końcu).
 W przypadku braku miejsca na niniejszym formularzu prosimy o skopiowanie formularza, wypełnieni i
dołączenie dodatkowych stron z zachowaniem podziału osiągnięć.
 Osiągnięcia musza być potwierdzone kopiami dyplomów, zaświadczeń, publikacji itp..
Wydarzenie
Data
Polsko-Słowacki Fundusz Stypendialny – wniosek o stypendium
Zdobyta nagroda/ sukces
Strona 2
III. LIST MOTYWACYJNY
W jaki sposób osoba ubiegająca się o stypendium wykorzysta środki w przypadku przyznania stypendium,
realizując jednocześnie cele Polsko-Słowackiego Funduszu Stypendialnego?
Polsko-Słowacki Fundusz Stypendialny – wniosek o stypendium
Strona 3
IV. OPINIA UCZELNI
Opinia dziekana lub opiekuna naukowego (jakie cechy osoby ubiegającej się o stypendium powodują, że
zasługuje ona na przyznanie stypendium? Czy jest to osoba potrafiąca realizować założony plan pracy
badawczej?)
Opinia
Czytelny podpis i funkcja wystawiającego opinię ………………………………………………………………………………..
V. ŚREDNIA OCEN
Średnia ocen na koniec semestru letniego roku akademickiego 2011/2012 ……………………………………….
Prosimy o załączenie potwierdzonych za zgodność z oryginałem kopii odpowiednich stron indeksu
lub zaświadczenie z dziekanatu.
Czytelny podpis i funkcja potwierdzającego średnią .………………………………………………………………………….
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku wszystkie dane dotyczące
kandydatów będą zbierane, przechowywane i chronione oraz wykorzystywane wyłącznie w sprawach
związanych z Polsko-Słowackim Funduszem Stypendialnym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych przez Konsulat Honorowy Republiki Słowackiej we
Wrocławiu oraz Fundację Edukacji Międzynarodowej w celach związanych z Polsko-Słowackim Funduszem
Stypendialnym.
Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i jestem świadom/-a
odpowiedzialności cywilnej oraz karnej związanej z podaniem nieprawdziwych danych.
Oświadczam, że znam i akceptuję zasady przyznawania stypendiów zawarte w dokumentach „Regulamin
Polsko-Słowackiego Funduszu Stypendialnego” oraz „Kryteria oceny wniosków o przyznanie stypendium”.
Podpis kandydata ………………….…………………
Miejscowość i data ……………………………..
Polsko-Słowacki Fundusz Stypendialny – wniosek o stypendium
Strona 4