Polisa grupowego ubezpieczenia na życie

Deklaracja przystąpienia do ubezpieczenia
db Polisa
Dane Ubezpieczającego
Deutsche Bank PBC S.A.
al. Armii Ludowej 26
00-609 Warszawa
Dane Ubezpieczonego
Imię (imiona)
Nazwisko
Data urodzenia
PESEL
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Adres korespondencyjny:
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Tel. stacjonarny
Faks
Nr lokalu
Poczta
Wysokość składki:
Miejscowość
Kraj
Tel. komórkowy
E-mail
__________ zł
Suma ubezpieczenia na wypadek śmierci:
Współczynnik świadczenia z tytułu dożycia:
Okres ubezpieczenia:
6 miesięcy
12
___________ zł
______ %
(wartość współczynnika w stosunku rocznym)
miesięcy
Suma ubezpieczenia z tytułu dożycia:
Uposażeni:
Imię i nazwisko/Nazwa
Data urodzenia/NIP
r.
r.
r.
Stopień
pokrewieństwa:
___________ zł
%
świadczenia
%
%
%
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
1. Wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową na podstawie niniejszej deklaracji przystąpienia na warunkach w niej określonych,
w tym na wysokość wskazanej wyżej sumy ubezpieczenia na wypadek dożycia i sumy ubezpieczenia na wypadek śmierci.
2. Doręczone mi zostały Szczegółowe warunki ubezpieczenia db Polisa zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 67/2008 zapoznałem/-am się z ich
treścią.
3. Wszelkie dane zawarte w tej deklaracji są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. W razie zatajenia lub podania przeze mnie
nieprawdziwych informacji TU Allianz Życie Polska S.A. nie ponosi odpowiedzialności wynikającej z zawartej umowy na warunkach
przewidzianych przez przepisy Kodeksu cywilnego.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez TU Allianz Życie Polska S.A.
5. Upoważniam Deutsche Bank PBC S.A. do pobrania wskazanej powyżej kwoty składki (kwota [_____], słownie: [_____________] zł)_z
mojego rachunku bankowego nr ________________________________________ prowadzonego przez Deutsche Bank PBC S.A. i przekazania
go TU Allianz Życie Polska S.A. w związku z przystąpieniem przeze mnie do grupowego ubezpieczenia na życie i dożycie*/ Niniejszym
upoważniam Deutsche Bank PBC S.A. do przekazania TU ALLIANZ Życie Polska S.A. wskazanej powyżej kwoty składki [______], słownie
[______] zł, którą przekazuję Bankowi w gotówce wraz z niniejszą deklaracją przystąpienia*.
6. Niniejszym
wyrażam zgodę
* niewłaściwe skreślić
nie wyrażam zgody
na przetwarzanie przez Deutsche Bank PBC S.A. moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji przystąpienia w celach
marketingowych
_________________
Data i podpis Ubezpieczonego
Postanowienia końcowe
Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska S.A. uprzejmie informuje, że jest administratorem danych osobowych ubezpieczonych
i uposażonych oraz innych podmiotów uprawnionych z tytułu ubezpieczenia db Polisa. Dane te przetwarzane są w celu realizowania wszelkich
czynności związanych z zawarciem i wykonaniem umowy ubezpieczenia, na podstawie której oferowane jest ubezpieczenie db Polisa oraz innych
czynności stanowiących przedmiot działalności TU Allianz Życie Polska S.A., w zakresie, w jakim jest to dopuszczalne na podstawie
obowiązujących przepisów (w szczególności w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług). Dane osobowe będą przekazywane
wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa lub w przypadkach przewidzianych przez przepisy prawa, jak również
upoważnionym na podstawie zawartych przez TU Allianz Życie Polska S.A. umów. Osoby, których dane są przetwarzane, mają prawo dostępu do
treści swoich danych oraz poprawiania w przypadku, gdy są one niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane osobowe, o których mowa
powyżej, podawane są TU Allianz Życie Polska S.A. dobrowolnie.
_____________________________________
Data i podpis Ubezpieczonego
Wypełnia pracownik Ubezpieczającego
Data złożenia deklaracji przystąpienia
__ - __ - ______
Potwierdzam realizację przelewu kwoty w wysokości ustalonej dla Ubezpieczonego składki na wskazany dla umowy ubezpieczenia rachunek
bankowy.
Pieczęć i podpis uprawnionego pracownika Ubezpieczającego
Data
____________________________________________________
__ - __ - ____
* niewłaściwe skreślić