Stromalne guzy przewodu pokarmowego – epidemiologia, obraz

Stromalne guzy przewodu pokarmowego – epidemiologia, obraz

ARTYKUŁY POGLĄDOWE
Stromalne guzy przewodu pokarmowego –
epidemiologia, obraz kliniczny, diagnostyka,
rokowanie oraz zasady leczenia
Halina Cichoż‑Lach, Beata Kasztelan‑Szczerbińska, Maria Słomka
Katedra i Klinika Gastroenterologii z Pracownią Endoskopową, Akademia Medyczna, Lublin
Streszczenie: Stromalne guzy przewodu pokarmowego (gastrointestinal stromal tumor – GIST) to najczęstsze
nowotwory układu trawienia pochodzenia mezenchymalnego. Wywodzą się z komórek zwojów śródściennych,
tzw. komórek Cajala. Większość (ok. 95%) stromalnych nowotworów przewodu pokarmowego wykazuje
ekspresję błonowego receptora c‑kit o aktywności kinazy tyrozynowej – tzw. antygen CD117. Stromalne guzy
przewodu pokarmowego reprezentują mniej niż 1% wszystkich pierwotnych guzów przewodu pokarmowego.
Są zmianami zarówno o charakterze łagodnym, jak i złośliwym (30%). Mogą być zlokalizowane w każdym
odcinku przewodu pokarmowego, jednak najczęściej w żołądku. Stromalne guzy przewodu pokarmowego
występują z podobną częstością u mężczyzn i kobiet. Ujawniają się zwykle u chorych powyżej 50. roku życia,
natomiast szczyt zachorowań przypada na 6. dekadę życia. Obraz kliniczny jest niecharakterystyczny i zależy
od lokalizacji oraz wielkości zmiany. Około 10–30% guzów typu GIST to guzy całkowicie bezobjawowe,
wykrywane przypadkowo podczas diagnostyki endoskopowej, radiologicznej czy zabiegów operacyjnych
wykonywanych z różnych wskazań. Zmiany przerzutowe najczęściej dotyczą wątroby bądź otrzewnej. Rzadziej
obserwuje się przerzuty do płuc, opłucnej i kości. Stromalne guzy przewodu pokarmowego diagnozuje się
poprzez badania obrazowe, histologiczne i immunohistochemiczne. Przydatną i obiecującą metodą
diagnostyczną jest pozytronowa tomografia emisyjna. Często ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie
badania morfologicznego materiału pooperacyjnego. Rokowanie zależy od wielkości guza, od tzw. liczby mitoz
w 50 polach widzenia w dużym powiększeniu oraz od głębokości naciekania błony śluzowej. Radykalne leczenie
chirurgiczne jest najbardziej skuteczną metodą leczenia GIST.
Słowa kluczowe: diagnostyka, epidemiologia, obraz kliniczny, rokowanie, stromalne guzy przewodu
pokarmowego
WPROWADZENIE
Stromalne (podścieliskowe) guzy przewodu pokarmowe‑
go (gastrointestinal stromal tumors – GIST) to najczęstsze nowo‑
twory układu trawienia pochodzenia mezenchymalnego. Gru‑
pa ta została wyodrębniona w oparciu o odmienny immuno‑
fenotyp – spośród tych nowotworów przewodu pokarmowego,
które nie posiadają utkania gruczołowego lub nabłonkowego,
a więc mięśniaków, mięsaków gładkokomórkowych, nerwia‑
ków, nerwiakowłókniaków. Są zmianami zarówno o charakte‑
rze łagodnym jak i, w 20–30%, złośliwym. Stromalne guzy
przewodu pokarmowego reprezentują mniej niż 1% wszyst‑
kich pierwotnych guzów przewodu pokarmowego [1-7].
Adres do korespondencji:
dr hab. med. Halina Cichoż‑Lach, Katedra i Klinika Gastroenterologii z Pracownią
Endoskopową, Uniwersytet Medyczny, ul. Jaczewskiego 8, 20-090 Lublin, tel./fax:
081-724‑45-35, e‑mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 10.01.2008. Przyjęta do druku: 20.02.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (4): 216‑221
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008
Na podstawie badań immunohistochemicznych przyjęto,
że guzy GIST wywodzą się z komórek zwojów śródściennych,
tzw. komórek Cajala, lub ich prekursorów [8,9]. Komórki Ca‑
jala są elementami rozrusznikowymi wykazującymi cechy róż‑
nicowania się zarówno w kierunku komórek mięśni gładkich
jak i komórek nerwowych układu autonomicznego, regulu‑
ją perystaltykę przewodu pokarmowego. Według innej teorii
guzy GIST są efektem transformacji nowotworowej tych pre‑
kursorowych pluripotencjalnych komórek pnia wykazujących
ekspresję antygenu CD34, które różnicują się w kierunku ko‑
mórek rozrusznikowych. Większość, bo około 95% stromal‑
nych nowotworów przewodu pokarmowego wykazuje eks‑
presję błonowego receptora c‑kit o aktywności kinazy tyrozy‑
nowej – tzw. antygen CD117, natomiast 60–70% – antygen
CD34 [5,10-14].
Epidemiologia
Stromalne guzy przewodu pokarmowego są powszechnie
rozpoznawane dopiero od kilku lat. Dane epidemiologiczne
Stromalne guzy przewodu pokarmowego – epidemiologia, obraz kliniczny…
1
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
są wciąż zbierane, stąd też nie są dość precyzyjne. Jak dotąd nie
jest dokładnie znana proporcja postaci łagodnych i złośliwych.
Dotychczasowe wyniki badań epidemiologicznych wskazują,
że guzy stromalne przewodu pokarmowego występują z czę‑
stością 20–40 zachorowań/1 mln/rok [10]. Dla wybranych po‑
pulacji dane te nieco różnią się. Na podstawie retrospektyw‑
nych badań szwedzkich przeprowadzonych przez Kindblom
i wsp. [15] oraz Nilsson i wsp. [16] szacuje się, że zachorowa‑
nia na GIST, zarówno postacie potencjalnie złośliwe i łagodne,
wynoszą 14,5–16 przypadków/1 mln/rok. Dla Islandii licz‑
ba przypadków określana jest na 11/1 mln/rok [10]. W Sta‑
nach Zjednoczonych notuje się około 5000 nowych zachoro‑
wań rocznie, co daje 15–20 przypadków/1 mln/rok, sprzyja‑
jącym czynnikiem jest rasa czarna [17,18]. Oceniając uzyska‑
ne dane pochodzące z 14 wybranych krajów z całego świata
uczestniczących w badaniu EORTC, wskaźnik ten określo‑
no na średnio 4–5 przypadków/1 mln/rok [19]. Oznaczało‑
by to dla polskiej populacji ponad 500–600 nowych zacho‑
rowań rocznie według szwedzkich danych lub 120–195 we‑
dług pozostałych danych. Jednak liczba klinicznie istotnych
postaci GIST, czyli nieoperacyjnych, rozsianych i GIST o wy‑
sokim ryzyku oceniana jest na 20–30% przypadków, co daje
około 3–4 przypadki/1 mln. W Polsce istnieje Rejestr Klinicz‑
ny GIST z siedzibą w Klinice Nowotworów Tkanek Miękkich
i Kości w Centrum Onkologii w Warszawie i według jego sza‑
cunków liczba rejestrowanych przypadków do leczenia ima‑
tinibem (selektywnym inhibitorem kinazy tyrozynowej) no‑
wych chorych w Polsce, czy pacjentów operowanych jest jed‑
nak mniejsza i wskazuje na istniejące niewykryte przypadki
GIST [19,20].
Stromalne guzy przewodu pokarmowego występują z po‑
dobną częstością u mężczyzn i kobiet. Według danych pol‑
skich 48% stanowią kobiety i 52% mężczyźni, niemniej jed‑
nak w grupie chorych ze zmianami przerzutowymi obser‑
wuje się zdecydowaną przewagę mężczyzn. Stromalne guzy
przewodu pokarmowego ujawniają się zwykle u chorych po‑
wyżej 50. roku życia, natomiast szczyt zachorowań przypada
na 5.–6. dekadę życia. Średnia wieku zachorowania na GIST
wynosi 55–63 lata [18]. Ocenia się jednak, że około 20% gu‑
zów występuje u pacjentów przed 40. rokiem życia, niezmier‑
nie rzadko w 1. i 2. dekadzie życia. Uogólnienie procesu no‑
wotworowego częściej dotyczy chorych w młodszych grupach
wiekowych [20].
U pacjentów z guzami stromalnymi stwierdza się oko‑
ło 10% odsetek zachorowań na inne nowotwory złośliwe: raka
jasnokomórkowego nerki, raka szyjki macicy, piersi, żołąd‑
ka czy raka płuc. Opisywano rodzinne występowanie GIST,
chociaż nie jest to zjawisko częste. U członków rodzin, u któ‑
rych rozpoznawano guzy stromalne przewodu pokarmowe‑
go, odkryto konstytucyjną mutację protoonkogenu c‑kit. Oso‑
by te charakteryzują się szczególnymi cechami genotypowy‑
mi: hiperpigmentację skóry karku, szyi, rąk, okolicy krocza
i ust. Ponadto opisano szereg innych zespołów związanych
z mutacją c‑kit i wieloogniskowymi guzami stromalnymi, ob‑
jawiającymi się dysfagią, hiperpigmentacją skóry lub stwier‑
2
dzaną histopatologicznie hyperplazją komórek Cajala lub
splotów nerwowych warstwy mięśniowej jelita. Zwiększo‑
ne ryzyko wystąpienia GIST dotyczy tych członków rodzin,
w których występuje choroba von Reklinghausena [21]. Tria‑
da Carneya to uwarunkowany genetycznie zespół występują‑
cy u młodych kobiet, charakteryzujący się równoległym wy‑
stępowaniem mnogich GIST w żołądku, pozanadnerczowych
przyzwojaków oraz chrzęstniaka płuc [10,22].
Obraz kliniczny
Pierwotne umiejscowienie guzów stromalnych to cewa
przewodu pokarmowego. Lokalizuje się tam ponad 80%
zmian. Znacznie rzadziej, w mniej niż 10%, guzy typu GIST
występują w przestrzeni zaotrzewnowej i w miednicy mniej‑
szej. W obrębie przewodu pokarmowego GIST występu‑
je najczęściej w żołądku – według różnych źródeł 40–70%,
przy czym przeważnie lokalizują się w dnie i stanowią 1–3%
wszystkich nowotworów żołądka. W jelicie cienkim występu‑
je 20–50% guzów typu GIST, zwykle dominuje jelito czcze,
rzadkim umiejscowieniem jest jelito grube i odbytnica – około
5% i poniżej 5% – przełyk [23]. Pierwotną lokalizację w sie‑
ci i krezce opisywano w pojedynczych przypadkach. Incy‑
dentalnie ektopiczny GIST stwierdzano w narządzie rodnym
lub w miednicy małej, w wyrostku robaczkowym, pęcherzy‑
ku żółciowym, krezce lub sieci [24-28]. Niekiedy ze wzglę‑
du na zaawansowanie choroby i wieloogniskowy rozsiew śród‑
otrzewnowy nie udaje się ustalić pierwotnego umiejscowienia
– dotyczy to około 6% przypadków [19]. W przewodzie po‑
karmowym guzy stromalne umiejscowiają się podśluzówkowo,
śródściennie lub podsurowicówkowo.
Obraz kliniczny jest niecharakterystyczny i zależy od loka‑
lizacji i wielkości zmian. Około 10–30% guzów typu GIST
to guzy całkowicie bezobjawowe, wykrywane przypadkowo
podczas diagnostyki endoskopowej, radiologicznej czy zabie‑
gów operacyjnych wykonywanych z różnych wskazań. Obja‑
wy kliniczne, jeśli istnieją, są niespecyficzne i obejmują: bóle
brzucha (20–50%), wczesne uczucie sytości, wzdęcia, objawy
podniedrożnościowe lub pełną niedrożność (10–30%), prze‑
wlekłe krwawienie z przewodu pokarmowego (ok. 50%), ane‑
mię nieznanego pochodzenia, spadek wagi ciała, wymioty, ob‑
jawy ostrego brzucha [29-31]. W badaniu fizykalnym może
pojawić się macalny guz jamy brzusznej. Zdarza się, że kobie‑
ty chore na GIST jelita cienkiego są operowane z podejrze‑
niem nowotworu narządu rodnego [24,25]. Objawy klinicz‑
ne zależące od lokalizacji manifestują się podobnymi objawa‑
mi jak guzy nowotworowe o innym utkaniu histologicznym.
Guzy przełyku są zwykle niewielkie i bezobjawowe, większe
zmiany wywołują dysfagię, odynofagię, ból zamostkowy, wy‑
mioty treścią krwistą, spadek wagi ciała, niekiedy mogą być
wykryte przypadkowo jako poszerzenie cienia śródpiersia
na zdjęciu radiologicznym. Guzy żołądka mogą objawiać się
bólem, jadłowstrętem, nudnościami, wymiotami, utratą masy
ciała. Guzy o lokalizacji w jelicie cienkim przeważnie manife‑
stują się bólem brzucha, niekiedy pozornie przypominającym
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (4)
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
kolkę żółciową; guzy dwunastnicy mogą powodować żółtacz‑
kę. Zmiany o lokalizacji okrężniczej objawiają się dolegliwo‑
ściami bólowymi lub zmianą rytmu wypróżnień. Niezależnie
od lokalizacji GIST mogą powodować niedrożność, perfora‑
cję, objawy ostrego brzucha, mogą być przyczyną krwawień
z przewodu pokarmowego. Rzadko obserwuje się zespół para‑
neoplastyczny pod postacią epizodów hipoglikemii spowodo‑
wanej produkcją przez guz insulinopodobnego czynnika wzro‑
stu II [7,10,19,32,33].
Przerzuty GIST dokonują się drogą krwionośną lub limfa‑
tyczną i najczęściej dotyczą jamy brzusznej. Przeważnie ob‑
serwuje się przerzuty do wątroby – 54% albo izolowane –
w 22%, albo współistniejące z rozsiewem śródotrzewnowym
– 32%. Przerzuty do wątroby są przeważnie liczne, o dużej
średnicy, zlokalizowane w obu płatach. Drugą najczęstszą lo‑
kalizacją przerzutów jest otrzewna. Rozsiew śródotrzewno‑
wy bez zmian przerzutowych w wątrobie stwierdza się u oko‑
ło 31% chorych [19]. Rzadziej obserwuje się przerzuty do płuc
(zazwyczaj guzy zlokalizowane w odbytnicy), opłucnej i ko‑
ści [34]. Opisywano kazuistyczne przypadki zmian przerzu‑
towych w mózgu [35]. Nie stwierdza się zwykle przerzutów
do regionalnych węzłów chłonnych, stąd też zabieg opera‑
cyjny u pacjenta operowanego z powodu GIST zazwyczaj nie
wymaga limfadenektomii [19].
Diagnostyka
Stromalne guzy przewodu pokarmowego diagnozuje się
głównie na podstawie badań obrazujących, a przede wszyst‑
kim, ze względu na powszechną dostępność, badań endosko‑
powych; najistotniejszym narzędziem diagnostycznym są jed‑
nak badania histologiczne i immunohistochemiczne [8,9].
Małe asymptomatyczne zmiany są wykrywane zwykle przy‑
padkowo podczas endoskopii wykonywanej z różnych wska‑
zań, większe – zarówno w czasie endoskopii, jak i innych ba‑
dań wizualizacyjnych: ultrasonografii, tomografii komputero‑
wej czy endosonografii (wykonywanych w ramach diagnosty‑
ki różnych niespecyficznych objawów klinicznych). Duże guzy,
umiejscowione na przykład w przełyku, oprócz wizualizacji
endoskopowej są zwykle widoczne w badaniu radiologicznym
klatki piersiowej powodując poszerzenie cienia śródpiersia,
co wymaga uzupełnienia diagnostyki o tomografię kompu‑
terową tej okolicy. Obraz makroskopowy guzów stromalnych
może być różny. W badaniu endoskopowym GIST są z regu‑
ły opisywane jako zmiany podśluzówkowe, w większości jajo‑
watego kształtu, niekiedy uszypułowane, w różnym stopniu
wpuklające się do światła przewodu pokarmowego. Śluzów‑
ka pokrywająca zmianę może być prawidłowa, czasem z pęp‑
kowatym zagłębieniem, w przypadku większych zmian nie‑
rzadko stwierdza się owrzodzenie błony śluzowej. W tomo‑
grafii zmiany uwidaczniają się jako lite struktury, wzmacniają‑
ce się po doustnym lub dożylnym podaniu kontrastu. Zmiany
wzmacniające się jednorodnie po podaniu środka kontrasto‑
wego i rosnące do światła przewodu pokarmowego w więk‑
szości są łagodne [36,37]. Obok endoskopii i tomografii kom‑
puterowej kluczową rolę w diagnostyce guzów stromalnych
odgrywa endosonografia. W tym badaniu guzy uwidacz‑
niają się z reguły jako zmiany hypoechogeniczne, wyodręb‑
niające się z różnych warstw ściany przewodu pokarmowe‑
go, przeważnie z lamina muscularis propria i muscularis mucose.
Endosonografia jest przydatnym badaniem diagnostycznym,
zwłaszcza w identyfikacji guzów złośliwych. Cechy takie, jak
średnica zmiany przekraczająca 4 cm, nieregularna powierzch‑
nia, obecność torbieli, niejednorodna echogeniczność, wydają
się niezależnymi predyktorami złośliwości. Należy zaznaczyć,
że w endoskopowej ultrasonografii guzy stromalne nie zawsze
można odróżnić od mięśniaków gładkokomórkowych lub in‑
nych guzów wywodzących się z mezenchymy. Mięśniaki czę‑
ściej niż GIST lokalizują się w przełyku i jelicie grubym, rza‑
dziej w żołądku i jelicie cienkim, co może być wskazówką dia‑
gnostyczną przy budzącym wątpliwości obrazie endosonogra‑
ficznym. Jednak nie można nigdy opierać rozpoznania jedynie
na typowej lub nietypowej lokalizacji i morfologii zmiany za‑
równo w endoskopii, jak i w endosonografii [10]. Ostatecz‑
nym rozpoznaniem jest ocena morfologiczna biopunktatu po‑
branego ze zmiany o morfologii GIST. Wycinki z guza uzy‑
skane drogą biopsji endoskopowej nie zawsze są reprezenta‑
tywne ze względu na zasięg kleszczyków biopsyjnych. Inną
metodą może być endoskopowa podśluzówkowo‑śluzówko‑
wa resekcja, która pozwala jednocześnie na radykalne lecze‑
nie guzów typu GIST o średnicy poniżej 2 cm ograniczonych
do warstwy podśluzowej, oraz biopsja cienkoigłowa, wykony‑
wana pod kontrolą endosonografii. Mimo że ta metoda nie za‑
wsze pozwala na identyfikację histopatologicznych cech guza
i różnicowanie między zmianą łagodną a złośliwą, jest ona po‑
mocna w pozyskiwaniu materiału do badań immunohistoche‑
micznych, w tym oceny ekspresji CD117, jako najczulszego
markera tego nowotworu, występującego, jak wyżej wspo‑
mniano, w ponad 90% guzów stromalnych. Kolejnym istot‑
nym diagnostycznie znacznikiem jest antygen CD34, które‑
go ekspresja wyrażona jest najsilniej w przełyku i jelicie gru‑
bym. Ekspresja aktyny mięśni gładkich (α‑SMA) występuje
u 20–40% GIST zlokalizowanych w żołądku i nie wykazują‑
cych ekspresji CD34. Zatem CD34 i α‑SMA są dwoma mar‑
kerami pomocnymi w rozpoznawaniu około 10% guzów typu
GIST CD117.
Standardowo wykonywane badania immunohistochenicz‑
ne stanowią nie tylko istotny element diagnostyki, ale tak‑
że mogą być użyteczne w wykluczeniu zmian podśluzówko‑
wych innych niż GIST [38]. Należy tutaj wspomnieć o ozna‑
czaniu białka PS‑100 i desminy. Te 2 antygeny są typowe dla
innych niż GIST guzów mezenchymalnych. Białko PS‑100
występuje w guzach pochodzenia nerwowego i stwierdze‑
nie jego obecności pozwala na rozpoznanie schwannomy. De‑
smina pozwala natomiast zróżnicować GIST, w których nie
występuje, z guzami mięśniowymi, zwłaszcza z leiomyosarco‑
ma [10,39,40]. Badania immunohistochemiczne obok histo‑
patologii mają kluczowe znaczenie w rozpoznawaniu guzów
stromalnych. Przydatną i obiecującą metodą diagnostycz‑
ną jest pozytronowa emisyjna tomografia z zastosowaniem
Stromalne guzy przewodu pokarmowego – epidemiologia, obraz kliniczny…
3
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
18F‑fluorodezoksyglukozy [10,41]. Według danych pocho‑
dzących z Rejestru Klinicznego GIST większość guzów jest
operowana bez uprzedniej weryfikacji histologicznej i dopiero
ostateczne rozpoznanie opiera się na badaniu morfologicznym
materiału pooperacyjnego. Jest to zwykle spowodowane trud‑
nościami w uzyskaniu materiału diagnostycznego ze względu
na śródścienny rozwój guza [10,19,42].
Rokowanie
W celu oceny stopnia zaawansowania procesu chorobowe‑
go wyżej wymienione metody diagnostyczne powinny być za‑
wsze uzupełnione o radiogram klatki piersiowej (nie tylko
w przypadku guzów zlokalizowanych w przełyku), ultrasono‑
grafię i tomografię komputerową jamy brzusznej w celu po‑
twierdzenia lub wykluczenia rozsiewu oraz wizualizacji zmia‑
ny w stosunku do struktur sąsiednich. Około 20% złośliwych
GIST w momencie rozpoznania jest w stadium uogólnienia
procesu nowotworowego. Dotyczy to szczególnie niewielkich
zmian długo pozostających bezobjawowymi, wykrywanymi
przypadkowo. Średni czas do pierwszej prezentacji objawów
wynosi około 4–6 miesięcy, a do czasu wystąpienia rozsiewu –
2 lata. Średni czas trwania choroby jest szacowany na 41 mie‑
sięcy w grupie chorych z rozsiewem [19]. W grupie guzów
asymptomatycznych dominują guzy zlokalizowane w żołądku
i dwunastnicy. Najdłuższy okres przeżycia dotyczy guzów żo‑
łądka. Stopień złośliwości klinicznej wzrasta w dalszych odcin‑
kach przewodu pokarmowego [10,19].
Rokowanie zależy od wielkości guza oraz od tzw. liczby
mitoz w 50 polach widzenia w dużym powiększeniu (ocena
ta należy do histopatologów), od głębokości naciekania bło‑
ny śluzowej, co makroskopowo może manifestować się obec‑
nością owrzodzenia. Guzy małe, nie przekraczające 2 cm, ma‑
jące mniej niż 5 mitoz na 50 pól widzenia, są zwykle łagod‑
ne, a rokowanie w ich przypadku jest dobre. Złośliwy guz
stromalny zlokalizowany w żołądku rokuje lepiej u kobiet niż
u mężczyzn [9,10].
Częstość nawrotów i ryzyko rozsiewu guzów stromalnych
zależy od stopnia złośliwości klinicznej i przedstawia się na‑
stępująco: w stopniu złośliwości od niskiego do średniego ry‑
zyko rozsiewu jest szacowane na 0%, w stopniu wysokim
na 54–73%, z czego większość w ciągu 3 lat. Częstość nawro‑
tów w stopniu bardzo niskim wynosi 46%, niskim i średnim –
po 19%, a w wysokim – 11–24% [10]. Ocenę stopnia złośli‑
wości klinicznej ilustruje tabela.
Zasady leczenia
Radykalne leczenie chirurgiczne jest najbardziej skutecz‑
ną metodą leczenia GIST. Daje ono 28–65% 5‑letnich prze‑
żyć [43-46]. Nie ma potrzeby usuwania okolicznych węzłów
chłonnych w czasie zabiegu operacyjnego, gdyż jak już wy‑
żej wspominano guzy typu GIST nie dają przerzutów do re‑
gionalnego układu chłonnego. U ponad 3/4 operowanych
chorych możliwe jest uzyskanie makroskopowo radykalnych
4
Tabela. Ocena stopnia złośliwości klinicznej u chorych na GIST
według National Institutes of Health GIST Workshop
[26]
Stopień złośliwości
Wielkość*
Liczba mitoz
bardzo niski
<2 cm
<5/50 HFP
niski
2–5 cm
<5/50 HFP
średni
<5 cm
6–10/50 HFP
5–10 cm
<5/50 HFP
>5 cm
<5/50 HFP
>10 cm
każda
każda
>10/50 HFP
wysoki
* określona jednym największym wymiarem guza
Skróty: GIST – stromalne guzy przewodu pokarmowego
(gastrointestinal stromal tumor), HFP – pole w dużym powiększeniu
(high power field)
granic. Jednak u około 1/4–1/5 tych pacjentów zabieg oka‑
zuje się mikroskopowo nieradykalny. U około 20–40% ope‑
rowanych obserwuje się rozsiew nowotworu w obrębie jamy
brzusznej lub przerzuty do wątroby. Kolejne reoperacje na‑
wrotów nie prowadzą z reguły do wyleczenia. Średni czas
przeżycia u chorych z nawrotem choroby szacuje się na 9–20
miesięcy [20]. Ostatnie lata przyniosły ogromny postęp w le‑
czeniu GIST poprzez wprowadzenie endoskopowej dyssekcji
(podśluzówkowo­‑śluzówkowa resekcja), pozwalającej na rady‑
kalną terapię guzów o niewielkiej średnicy, które nie wykazują
cech złośliwości i są ograniczone do warstwy podśluzowej.
Chorych w stadium nieoperacyjnym jeszcze do niedaw‑
na kwalifikowano wyłącznie do leczenia objawowego, ponie‑
waż GIST jest oporny na konwencjonalną chemioterapię, zaś
rola radioterapii nie jest ostatecznie ustalona. Wprowadze‑
nie do praktyki klinicznej imatinibu (Glivec) będącego inhi‑
bitorem kinaz tyrozymowych (m.in. receptora KIT), stanowi‑
ło przełom w leczeniu pacjentów z nieoperacyjnym lub roz‑
sianym GIST. Obecnie jest w trakcie badań klinicznych kil‑
ka innych leków potencjalnie mogących mieć zastosowanie
jako alternatywa dla pacjentów z GIST opornymi na imati‑
nib [10,19].
Guzy GIST stanowią nowy, narastający problem kliniczny,
są powszechnie rozpoznawane dopiero od kilku lat, ich dia‑
gnostyka jest niezwykle trudna. Najistotniejszym narzędziem
diagnostycznym obok badań wizualizacyjnych jest ocena hi‑
stologiczna i immunohistochemiczna. Niekiedy dopiero za‑
bieg operacyjny pozwala na ustalenie ostatecznego rozpozna‑
nia. Guzy stromalne są ogromnym wyzwaniem, wymagają‑
cym ścisłej współpracy gastrologów, chirurgów, histopato‑
logów i onkologów w dążności do szybkiego, precyzyjnego
i właściwego rozpoznania, tak, aby liczba zdiagnozowanych
przypadków odpowiadała stanowi faktycznemu, bo jak do‑
tąd wydaje się, że guzy typu GIST wciąż są niedostatecznie
diagnozowane.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (4)
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
PIŚMIENNICTWO
1. Ando N, Goto H, Niwa Y, et al. The diagnosis of GI stromal tumors with EUS‑guided
fine needle aspiration with immunohistochemical analysis. Gastrointest Endosc.
2002; 55: 37‑43.
2. Cheuk W, Lee KC, Chan JKC. C‑kit immunohistochemical staining in the cytologic
diagnosis of metastatic gastrointestinal stromal tumor. Acta Cytol. 2000; 4:
679‑685.
3. Crosby JA, Catton CN, Davis A, et al. Malignanat gastrointestinal stromal tumors
of the small intestine: a review of 50 cases from a prospective database. Ann Surg
Oncol. 2001; 8: 50‑59.
4. Miettinnen M, El‑Rifaj EL, Sobin LH, Lasota J. Evaluation of malignancy and progno‑
sis of gastrointestinal stromal tumors: a review. Hum Pathol. 2002; 33: 478‑483.
5. Duffaud F, Blay JY. Gastrointestinal stromal tumors: biology and treatment. Oncology.
2003; 65: 187‑197.
6. Ruka W, Rutkowski P, Nowecki ZI, et al. Imatinib mesilate – inhibitor kinazy ty‑
rozynowej w leczeniu nowotworów zrębu przewodu pokarmowego – gastrointesti‑
nal stromal tumors (GIST). Współ Onkol. 2002; 6: 562‑569.
7. Czupryniak L, Sporny S, Kuroszczyk J, Drzewoski J. Cystic gastrointestinal stromal
tumor. Med Sci Monit. 1999; 5: 770‑773.
8. Miettinen M, Majidi M, Lasota J. Pathology and diagnostic criteria of gastrointesti‑
nal stromal tumors (GISTs): a review. Eur J Cancer. 2002; 38 (Suppl 5): S39‑S51.
9. Fletcher CDM, Berman JJ, Corless C, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal
tumors: a consensus approach. Hum Pathol. 2002; 33: 459‑465.
1
0. Zawisza A, Milewski J, Rydzewska G. Nowotwory stromalne przewodu pokar‑
mowego. In: Małecka‑Panas E, Rydzewska G, eds. Wybrane zagadnienia gastro­
enterologii praktycznej. Termedia Wydawnictwo Medyczne, 2007: 103‑113.
1
1. Davila RE, Faigel DO. GI stromal tumors. Gastrointest Endosc. 2003; 58: 80‑88.
1
2. Wang L, Vargas H, French SW. Cellular origin of gastrointestinal stromal tumors.
Arch Pathol Lab Med. 2000; 124: 1271‑1475.
1
3. Goldblum JR. Gastrointestinal stromal tumors. A review of characteristics morpho‑
logic, immunohistochemical, and molecular genetic features. Am J Clin Pathol.
2002; 117 (Suppl): S49‑S61.
1
4. George S, Desai J. Management of gastrointestinal stromal tumors in the era of ty‑
rosine kinase inhibitors. Curr Treat Options Oncol. 2002; 3: 489‑496.
1
5. Kondblom LG, Meis‑Kindblom J, Bumming P, et al. Incidence, prevalence, pheno‑
type and biologic spectrum of gastrointestinal stromal cell tumors (GIST) – a popu‑
lation – based study of 600 cases. Ann Oncol. 2002; 13 (Suppl 5): 157.
1
6. Nilsson B, Bumming P, Meis‑Kindblom JM, et al. Gastrointestinal stromal tumors:
the incidence, prevalence, clinical course, and prognostication in the preimatinib
mesylate era – a population‑based study in western Sweden. Cancer. 2005; 103:
821‑829.
1
7. Conolly EM, Gaffney E, Reynolds JV. Gastrointestinal stromal tumors. Br J Surg.
2003; 90: 1178‑1186.
1
8. Tran T, Davila JA, El‑Serag HB. The epidemiology of malignant gastrointestinal
stromal tumors: an analysis of 1,458 cases from 1992 to 2000. Am J Gastroenterol.
2005; 100: 162‑168.
1
9. Ruka W, Rutkowski P, Nowecki ZI, et al. Mięsaki podścieliskowe przewodu pokarmo‑
wego (GIST) – zalecenia postępowania diagnostyczno‑terapeutycznego. Rejestr
Kliniczny GIST: www.coi.waw.pl/miesaki.
2 0. Ruka W, Rutkowski P, Nowecki ZI, et al. Leczenie celowane w nowotworach
podścieliskowych przewodu pokarmowego (GIST). Medipress. Onkologia. 2007; 1:
3‑10.
2 1. Yantiss RK, Rosenberg AE, Sarran L, et al. Multiple gastrointestinal stromal tumors
in type I neurofibromatosis: a pathologic and molecular study. Mod Pathol. 2005;
18: 475‑484.
2 3. Popiela T, Kulig J, Stachura J, et al. Nowotwory przewodu pokarmowego. In:
Konturek J, ed. Gastroenterologia i hepatologia kliniczna. Warszawa, PZWL, 2006:
435.
2 4. Ruka W, Rutkowski P, Szawłowski A, et al. Współczesne postępowanie u chorych
na mięsaki podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST – gastrointestinal
stromal tumors). Nowotwory. 2003; 53: 537‑542.
2 5. Belics Z, Csapo Z, Szabo I, et al. Large gastrointestinal stromal tumor presenting
as an ovarian tumor. A case report. J Reprod Med. 2003; 48: 655‑658.
2 6. Zighelboim I, Henao G, Kunda A, et al. Gastrointestinal stromal tumor presenting
as a pelvic mass. Gynecol Oncol. 2003; 91: 630‑635.
2 7. Carlomagno G, Beneduce PA. A gastrointestinal stromal tumor (GIST) masquerad‑
ing as an ovarian mass. World J Surg Oncol. 2004; 2: 15.
2 8. Cai N, Morgenstern N, Wasserman P. A case of omental gastrointestinal stromal
tumor and association with history of melanoma. Diagn Cytopathol. 2003; 28:
342‑344.
2 9. Kim HC, Lee JM, Kim SH et al. Primary gastrointestinal stromal tumors in the omen‑
tum and mesentery: CT findings and pathologic correlation. Am J Rentgenol. 2004;
182:1463‑1467.
3 0. Głuszek S, Karcz W, Matykiewicz J, et al. Gastrointestinal stromal tumors. Gastro­
enterol Pol. 2004; 11: 17‑21.
3 1. Perego M, Strada E, Alvisi C, et al. Gastrointestinal stromal tumor as the cause
of intestinal hemorrhage: description of a clinical case. Ann Ital Med Int. 1998;
13:125‑127.
3 2. Lucchetta MC, Liberati G, Petraccia L, et al. Gastrointestinal stromal tumors: a sel‑
dom diagnosed cause of severe anemia. Dig Dis Sci. 2005; 50: 815‑819.
3 3. D’Amato G, Steinert DM, McAuliffe JC, Trent JC. Update on the biology and therapy
of gastrointestinal stromal tumors. Cancer Control. 2005; 12: 44‑56.
3 4. Miettinen M, Sarlomo‑Rikala M, Sobin LH, Lasota J. Esophageal stromal tumors.
Am J Surg Pathol. 2000; 24: 211‑222.
3 5. von Mehren M, Watson JC. Gastrointestinal stromal tumors. Hematol Oncol Clin
North Am. 2005; 19: 541‑564.
3 6. Hughes TP, Kaeda J, Branford S, et al. Frequency of major molecular responses
to imatinib or interferon alfa plus cytarabine in newly diagnosed chronic myeloid
leukemia. N Eng J Med. 2003; 349: 1423‑1432.
3 7. Ghanem N, Altehoefer C, Furtwangler A, et al. Computed tomography in gastroin‑
testinal stromal tumors. Eur Radiol. 2003; 13: 1669‑1678.
3 8. Takao H, Yamahira K, Doi I, Watanabe T. Gastrointestinal stromal tumor of the retro‑
peritoneum: CT and MR findings. Eur Radiol. 2004; 14: 1926‑1929.
3 9. Hasegawa T, Matsuno Y, Shimoda T, et al. Gastrointestinal stromal tumor: consis‑
tent CD117 immunostaining for diagnosis, and prognostic classification based
on tumor size and MIB1‑grade. Hum Pathol. 2002; 33: 669‑676.
4 0. Debiec‑Rychter M, Wasag B, Stul M, et al. Gastrointestinal stromal tumours (GISTs)
negative for KIT (CD117 antigen) immunoreactivity. J Pathol. 2004; 202: 430‑438.
4 1. Sugar I, Forgacs B, Istran G, et al. Gastrointestinal stromal tumours (GIST). Hepato­
gastroenterology. 2005; 52: 409‑413.
4 2. Chang WC, Tzao C, Shen DH, et al. Gastrointestinal stromal tumor (GIST)
of the esophagus detected by positron emission tomography/computed tomogra‑
phy. Dig Dis Sci. 2005; 50: 1315‑1318.
4 3. Debol SM, Stanley MW, Mallery JS. Can fine needle aspiration cytology adequately
diagnose and predict the behavior of gastrointestinal stromal tumors? Adv Anat
Pathol. 2001; 8: 93‑97.
4 4. De Matteo RP, Lewis JJ, Leung D, et al. Two hundred gastrointestinal stromal tu‑
mors: recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg. 2000; 231:
51‑58.
4 5. Blay JY, Bonvalot S, Casali P, et al. Consensus meeting for the management of gas‑
trointestinal stromal tumors. Report of the GIST Consensus Conference of 20‑21
March 2004, under the auspicies of ESMO. Ann Oncol. 2005; 16: 566‑578.
4 6. Hrycek A, Kośmider J, Smok M. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs). Pol Arch
Med Wewn. 2005; 113: 85‑91.
Stromalne guzy przewodu pokarmowego – epidemiologia, obraz kliniczny…
5