Formularz deklaracji w języku polskim

PL
WSPÓLNOTA EUROPEJSKA
1.Nr ref.
rejestracji
2.Data otrzymania deklaracji:
3.1 DEKLARACJA do celów kontroli środków pieniężnych wwożonych do Wspólnoty lub
wywożonych niej zgodnie z art. 3 ust. 2 rozp. 1889/05:
4.Właściwy organ, w którym składana jest
deklaracja:
TAK
NIE
3.2 DO CELÓW informacyjnych (art. 4 rozp. 1889/05) :
5.Kraj:
6.Rodzaj deklaracji (zaznaczyć
odpowiednio):
TAK
6.1 Wjazd do UE
NIE
(podać odpowiednio)
6.2 Wyjazd z UE
CZĘŚĆ I
7. Dane składającego deklarację:
9. Dane właściciela środków pieniężnych, jeśli nie jest nim składający deklarację:
a.Nazwisko
a.Nazwisko / nazwa
przedsiębiorstwa
b.Narodowość
b.Narodowość
c.Data urodzenia
c.Data urodzenia
d.Miejsce urodzenia
d.Miejsce urodzenia
e. Zawód
e. Zawód
f.Adres
f.Adres
g.Miejscowość
g.Miejscowość
h.Kod pocztowy
h.Kod pocztowy
i.Kraj
i.Kraj
8. Dane paszportu / dowodu osobistego:
10. Dane paszportu / dowodu osobistego (jeśli są znane składającemu deklarację):
a.Numer
a.Numer
b.Data wydania
b.Data wydania:
c.Miejsce wydania
c.Miejsce wydania
CZĘŚĆ II: OPIS ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH LUB INSTRUMETNÓW PIENIĘŻNYCH
11. Kwota
12. Waluta
a. Banknoty, monety
b. Czeki, czeki podróżne
c. Inne (podać jakie)
CZĘŚĆ III: POCHODZENIE I PRZEZNACZENIE ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH /INSTRUMENTÓW PŁATNICZYCH
13.Pochodzenie
a.Nazwisko
14. Docelowy
odbiorca (jeśli jest to inna osoba)
b.Adres
15. Przeznaczenie
CZĘŚĆ IV: INFORMACJE O TRANSPORCIE
16. Rodzaj transportu
(zaznaczyć odpowiedni kwadrat)
lotniczy
morski
drogowy
kolejowy
inny
17. Trasa
a.Kraj wyjazdu
d.Data wyjazdu
DD / MM /RR
b.Przez
c.Kraj docelowy
e.Data przyjazdu
DD / MM /RR
f.Przedsiębiorstwo przewozowe
g.Nr ref. transportu (np.numer lotu)
18. Czy to pierwsza wizyta w kraju?
tak
nie (podać liczbę wizyt)
Niżej podpisany deklaruje, że wszystkie powyższe informacje są zgodne z prawdą
Uwagi właściwego organu
Podpis składającego deklarację
Podpis i pieczęć właściwego organu
WAŻNE INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPEŁNIANIA FORMULARZA
INFORMACJE OGÓLNE:
- Każda osoba fizyczna wjeżdżająca do Wspólnoty lub wyjeżdżająca z niej i przewożąca środki pieniężne o wartości 10 000 EUR lub wyższej
zobowiązana jest do zgłoszenia tej kwoty właściwym organom państwa członkowskiego, przez które wjeżdża do Wspólnoty lub wyjeżdża z niej
[art. 3 ust. 1 rozporządzenia WE 1889/2005].
- W przypadku podania fałszywych, niedokładnych lub niepełnych danych uznaje się, że osoba podpisująca deklarację nie wypełniła
powyższego obowiązku; w takim przypadku może ona podlegać karze, a środki pieniężne mogą zostać zatrzymane przez władze celne na
podstawie obowiązujących przepisów krajowych państw członkowskich oraz przepisów wspólnotowych [art. 3 ust. 1 i art. 9 ust. 1
rozporządzenia WE 1889/2005].
- Podróżni powinni mieć świadomość, że w niektórych państwach członkowskich mogą obowiązywać dodatkowe kontrole środków pieniężnych
przewidziane w prawie krajowym danego państwa członkowskiego (np. kontrole wewnątrzwspólnotowe).
WYJAŚNIENIA
- Składający deklarację wypełnia wszystkie żółte pola, natomiast pola szare są zarezerwowane do użytku uprawnionych organów.
- Prosimy wypełnić wszystkie części drukowanymi literami.
CZĘŚĆ I
Należy wyraźnie podać swoje dane zgodne z paszportem lub dowodem osobistym (którego kopię uprawnione organy mogą zachować wraz z
deklaracją). Dane paszportu / dowodu osobistego należy podać w rubryce 8.
9-10: W przypadku przewożenia środków pieniężnych w imieniu innej osoby fizycznej lub prawnej należy podać dane tej osoby (o ile są
znane, jednak należy podać przynajmniej nazwisko/ nazwę i adres). To samo dotyczy danych paszportu / dowodu osobistego takiej osoby.
CZĘŚĆ II
11a-c. Należy podać dokładną kwotę dla każdego instrumentu (jeśli stosowane są różne instrumenty płatnicze) stosując europejski system
zapisu, np. 12.500,30.
12a-c. Należy wyraźnie, drukowanymi literami podać nazwę waluty (np. EURO, dolar USA, etc.)
Zgodnie z art. 2 ust. 2 rozporządzenia WE 1889/2005 zgłoszeniu podlegają:
a) zbywalne papiery na okaziciela, w tym instrumenty płatnicze na okaziciela, takie jak czeki podróżne, instrumenty zbywalne (w tym czeki,
weksle i przekazy pieniężne) na okaziciela, indosowane bez ograniczeń, wystawione na fikcyjnego odbiorcę płatności lub występujące w innej
formie, która powoduje przejście tytułu do nich przy ich przekazaniu oraz instrumenty niekompletne (w tym czeki, weksle i przekazy pieniężne),
które są podpisane, lecz nie zawierają nazwiska odbiorcy płatności;
b) środki pieniężne (banknoty i monety będące w obiegu jako środki płatnicze).
CZĘŚĆ III
13. Pochodzenie: należy podać, czy zgłaszana suma (zgłaszane sumy) pochodzi (pochodzą) ze spadku, oszczędności, sprzedaży, konta
bankowego, etc.
14. Jeśli środki pieniężne mają trafić do innego odbiorcy, należy podać jego nazwisko / nazwę i adres.
15. Należy zwięźle opisać przeznaczenie środków pieniężnych: np. nieruchomość, inwestycja, etc.
CZĘŚĆ IV
16. Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat: „drogowy” oznacza transport dowolnym pojazdem drogowym (samochód, autobus, ciężarówka,
rower, motocykl, etc.); opcję „inne” można zaznaczyć jedynie, jeśli nie korzystano z żadnego z pozostałych środków transportu (np. ruch
pieszy). W takim przypadku należy określić rodzaj transportu w polu 17 g (np. pieszo).
17a-g: Należy podać wszystkie informacje na temat trasy przejazdu.
18. Jeśli jest to pierwsza wizyta w danym kraju, należy zaznaczyć „tak”. W przypadku zaznaczenia „nie” należy określić liczbę poprzednich wizyt
(o ile jest to możliwe).
Deklaracja musi być podpisana przez składającego deklarację. Po złożeniu deklaracji składający deklarację otrzymuje, na żądanie,
potwierdzoną kopię deklaracji [art. 3 ust. 3 rozporządzenia 1889/2005]. WAŻNE: JEŚLI FORMULARZ JEST SKŁADANY W CELACH
INFORMACYJNYCH, JAK WSKAZANO W POLU 3.2, PODRÓŻNY NIE POWINIEN GO PODPISYWAĆ.