PROTOKÓŁ ZDAWCZO – ODBIORCZY
Transkrypt
PROTOKÓŁ ZDAWCZO – ODBIORCZY
Leszno, dnia ………………………….. (pieczątka) PROTOKÓŁ ZDAWCZO – ODBIORCZY __________________________________________________________ 1. (odbierający) 2. ………………………………………………………………………………………… (zdający) 3. 4. 5. 6. 7. Samochód marki: FIAT DOBLO Typ: Doblo 1.6 Wersja: 16V Actual / SX Rok produkcji: 2003 Numer VIN: ZFA 22300005204129 Numer rejestracyjny: PL 16858 Wyposażenie (komplet kluczyków, dowód rejestracyjny, polisa ubezpieczeniowa, instrukcja obsługi) Osoby uprawnione do wydania samochodu: 1. Woźniak Janusz …………………………………….. 2. Pauli Tadeusz …………………………………….. 3. Błaszkiewicz Bogdan …………………………………….. Odbierający: ……………………..………………. Zdający: ……………………………………….. Leszno, OŚWIADCZENIE __________________________________ Ja niżej podpisany legitymujący się dowodem osobistym nr …………………………….……………………….., zrzekam się kontynuowania polisy ubezpieczeniowej nr 21730687 wydanej przez PZU SA na samochód marki FIAT DOBLO o numerze rejestracyjnym PL 16858 ……………………………………. (podpis)