docwniosek stypendialny - Fundacja ART SZANSA
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek stypendialny - Fundacja ART SZANSA
Załącznik nr 1 WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY STYPENDIALNEJ w ramach II edycji Konkursu Fundacji Art Szansa 1. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium: imię i nazwisko ................................................................................................................ data i miejsce urodzenia ...................................................................................................... imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych …………………………………………… …………………..................................................................................................................... adres e-mail……………………………………………………………………………………… adres stałego zameldowania: ulica ..............................................................nr domu .....................nr mieszkania ............. kod pocztowy ......................... poczta ........................... miejscowość................................. powiat ............................................. województwo .............................................................. telefon: stacjonarny:................................................ komórkowy:.......................................... adres zamieszkania (w przypadku, jeśli jest inny niż adres stałego zameldowania): ulica ............................................................ nr domu .................. …nr mieszkania ............. kod pocztowy ......................... poczta ........................... miejscowość................................. powiat .............................................. województwo ............................................................. 2. Informacja o szkole, w której uczeń pobiera naukę w roku szkolnym ………………… klasa .................................................................................................................................... nazwa szkoły ....................................................................................................................... adres szkoły ......................................................................................................................... ulica .....................................................................................……nr ..................................... kod pocztowy .......................... ….miejscowość .................................................................. powiat……………………………………………………………………………………………… województwo ........................................................................................................................ 3. Wyniki w nauce Średnia ocen ze wszystkich przedmiotów uzyskana na koniec danego roku szkolnego ……… (z uwzględnieniem dwóch miejsc po przecinku) wyniosła……………………………………...… Dodatkowe osiągnięcia edukacyjne: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we Wniosku o przyznanie stypendium, Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity z 2002 r., Dz. U. Nr 101, poz. 926, ze zmianami). ............................................................... Miejscowość, data Sprawdzono …….…………………………………. podpis ucznia pełnoletniego lub w przypadku ucznia niepełnoletniego podpis rodzica/opiekuna prawnego ucznia ....................................................................... data, pieczęć szkoły i podpis Dyrektora szkoły lub osoby upoważnionej
