rana odleżynowa – pielęgnacja, leczenie miejscowe - Na

rana odleżynowa – pielęgnacja, leczenie miejscowe - Na

antyseptyka
Kinga Burda
Jana Metelska
Elżbieta Nowakowska
zakażenia 3/2009
RANA ODLEŻYNOWA
– PIELĘGNACJA, LECZENIE
MIEJSCOWE, STOSOWANE
OPATRUNKI SPECJALISTYCZNE
THE PROBLEM OF CATHETER-ASSOCIATED INFECTIONS
– PREVENTION AND TREATMENT PROTOCOL
dr n. med. Kinga Burda
Katedra i Zakład
Farmakoekonomiki i Farmacji
Społecznej, Uniwersytet
Medyczny im. Karola
Marcinkowskiego w Poznaniu
dr n. med. Jana Metelska
prof. dr hab.
Elżbieta Nowakowska
Katedra Farmakoekonomiki
i Farmacji Społecznej, Wydział
Farmaceutyczny, Uniwersytet
Medyczny im. Karola
Marcinkowskiego w Poznaniu
kierownik katedry:
prof. dr hab.
ELŻBIETA NOWAKOWSKA
Adres do korespondencji:
Kinga Burda
Katedra i Zakład
Farmakoekonomiki i Farmacji
Społecznej, Uniwersytet
Medyczny im. Karola
Marcinkowskiego
ul. Dąbrowskiego 79
60–529 Poznań
e-mail: [email protected]
tel. (61) 854 68 74
Streszczenie
Współczesna medycyna coraz częściej wykorzystuje w swojej praktyce cewniki naczyniowe. Celem jest
uzyskanie dostępu do żył centralnych (CVC), co w intensywnej terapii jest niezbędnym elementem
leczenia. Mimo wielu zalet, takich jak ograniczenie ilości nakłuć powłok czy zapewnienie stałego
i pewnego dostępu żylnego, cewniki są również powodem wielu powikłań ujawniających się w postaci zakażeń odcewnikowych [1]. Kolonizacja cewnika może stanowić źródło niebezpiecznej bakteriemii, której następstwem może być sepsa z niewydolnością wielonarządową. Tego typu powikłania
zwiększają chorobowość i śmiertelność, wydłużają czas pobytu na oddziałach intensywnej terapii oraz
zwiększają koszty leczenia [2]. Stosowanie odpowiedniej profilaktyki oraz przestrzeganie zasad postępowania zmniejszają częstość występowania zakażeń odcewnikowych, a także zabezpieczają przed
ich groźnymi następstwami.
Summary
The use vascular catheters is becoming increasingly popular in contemporary medicine. They are used to
gain central venous access (CVC – central venous catheters) which is a necessary intensive care component. Notwithstanding their numerous benefits, such as reduction of punctures of integuments, as
well as a constant and certain venous access, catheters may cause many complications presenting in
the form of catheter-associated infections [1]. Colonies formed in the catheter may result in a dangerous bacteriaemia, which in turn may cause sepsis with multiple organ failure. Such complications
increase morbidity and mortality, increase the length of stay at ICUs and therapy costs [2]. Appropriately applied prevention and following the rules of conduct allows reduction in the incidence of venous
access-related infections, and avoidance of their dangerous sequelae.
Słowa kluczowe/Key words
pielęgnacja odleżyn ➧ miejscowe leczenie odleżyn
catheter-associated infection ➧ prevention of catheter-associated infection
Pielęgnacja i leczenie odleżyn
Leczenie odleżyn wymaga dużych nakładów (środki farmakologiczne, opatrunkowe, praca ludzka), zależnie od ich wielkości i lokalizacji, często także użycia
drogiego i nie zawsze dostępnego sprzętu
(materace, laser). Wybór metody leczenia
odleżyn jest uzależniony od stadium zaawansowania choroby, a terapia rany
łączy postępowanie zachowawcze z profilaktyką. Proces leczenia powinien się
rozpocząć od oceny stanu ogólnego chorego (wiek, stan odżywienia, stan psychiczny i neurologiczny, aktywność ruchowa, czynność zwieraczy, choroby
współistniejące) oraz przewidywanego
postępu choroby podstawowej.
Spośród wielu zaproponowanych klasyfikacji stopnia zaawansowania odleżyn największą przydatność kliniczną ma podział
przedstawiony w 1989 r. przez amerykański
zespół doradczy ds. odleżyn (NPUAP) [1].
Odleżyny powierzchniowe, czyli I i II stopnia zaawansowania, powinny być leczone
zachowawczo. Głębokie zmiany III i IV
stopnia wymagają leczenia operacyjnego.
Stadium l − rumień
Oczyszczanie rany tylko za pomocą
roztworu soli fizjologicznej oraz właściwy
dobór opatrunku, podyktowany lokalizacją
odleżyny [2, 3].
Stadium 2 − powierzchowna nadżerka
Ranę należy oczyścić za pomocą roztworu soli fizjologicznej oraz nałożyć odpowiedni opatrunek: hydrokoloidowy,
© Twoje Zdrowie Sp. z o.o.
80
80-87burda_rana.indd 80
2011-03-24 09:18:48
antyseptyka
Grupa
i zastosowanie
zakażenia 3/2009
Charakterystyka
Przykładowe
preparaty
Błony półprzepuszczalne – w profilaktyce odleżyn i w zabezpieczaniu innych opatrunków
przezroczyste cienkie i elastyczne błony poliuretanowe pokryte warstwą akrylu
przepuszczalne dla gazów i pary wodnej
nieprzepuszczalne dla wody, bakterii i innych zanieczyszczeń
nie mają właściwości pochłaniających
samoprzylepne
Medisorb F
Hydrożele
– w ranach ze średnią lub dużą ilością
wydzieliny
polimery o dużej zawartości wody
mają ograniczoną zdolność pochłaniania wysięku
są przepuszczalne dla tlenu, pary wodnej i białek
powodują uwodnienie tkanek martwiczych, co przyspiesza autolityczne oczyszczenie
rany
stanowią barierę dla bakterii i mają właściwości chłodzące
Medisorb G
Hydrosorb
Hydrokoloidy
– w ranach ze średnim
lub małym wysiękiem,
bez cech zakażenia
składają się z poliuretanowego nośnika i substancji żelowej
produkowane są w postaci płytek i pasty
płytki są zbudowane z warstwy zewnętrznej ochronnej i wewnętrznej, która w zetknięciu
z wydzieliną z rany tworzy wypełniający ją żel
żel chroni tkanki przed urazami mechanicznymi, wysychaniem i wychłodzaniem, pobudza ziarninowanie, podział i migrację komórek naskórka
wchłaniają wysięk, wiążą amoniak i wytwarzają lekko kwaśne środowisko, co hamuje
rozwój drobnoustrojów
Comfeel
Comfeel Plus
Granuflex
Tegasorb
Hydrocoll
Dekstranomery
– w ranach z obfitym
wysiękiem, zakażonych
zbudowane są z ziaren polimeru w postaci proszku lub pasty
mają bardzo dużą zdolność pochłaniania wysięku
wymagają opatrunku wtórnego
Medisorb A
Acudex
Debrisan Jodosorb
Opatrunki algininowe
(alginiany)
powstają z włókien alginianu wapnia pozyskiwanego z alg morskich
mają dużą chłonność (10 ml/1 g wagi)
oczyszczają rany z drobnoustrojów
niektóre mają właściwości hemostatyczne
Kaltogel
Sea Sorb
Sorbalgon
Opatrunki poliuretanowe – w ranach głębokich z bogatym wysiękiem
mają zdolność pochłaniania dużej ilości wysięku
najczęściej są zbudowane z dwóch warstw: wewnętrznej − chłonącej i utrzymującej wilgotne środowisko oraz zewnętrznej − wodoodpornej, stanowiącej barierę antybakteryjną
mają właściwości hemostatyczne
Medisorb F
Opatrunki pochłaniające zapach
zawierają węgiel aktywowany, dzięki czemu neutralizują nieprzyjemny zapach
Medisorb C
Actisorb
Opatrunki złożone
łączą cechy kilku grup opatrunków
wykazują wielokierunkowe działanie
Medisorb P
Medisorb H
Opatrunki z jonami Ag
posiadają właściwości przeciwbakteryjne i sterylizujące
cechują się szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego
nie wywołują lekooporności bakterii
charakteryzują się niskim profilem toksyczności
Medisorb Silver
Textus Bioactiv
Atrauman Ag
Opatrunki oparte na
inżynierii tkankowej
do produkcji wykorzystuje się ludzkie keranocyty hodowane na składnikach macierzy
pozakomórkowej lub czynnikach wzrostowych, które potencjalnie przyspieszają gojenie
się rany
zawierają ludzkie komórki skóry i naskórka
Apligraft
Dermagraft
Tab. 1. Rodzaje opatrunków do stosowania miejscowego, przeznaczonych
do leczenia odleżyn
w każdym stadium zaawansowania procesu
chorobowego.
hydrożelowy lub zbudowany z błon półprzepuszczalnych [4, 5].
Stadium 3 − uszkodzenie głębokie
W celu stworzenia optymalnych warunków do prawidłowego gojenia się rany
należy ją oczyścić z tkanek martwiczych
oraz zapewnić czystość mikrobiologiczną.
Tkanki martwicze powinny być usunięte
metodami mechanicznymi, chirurgicznymi
lub chemicznymi, co umożliwia uzyskanie
czystego dna rany. Po oczyszczeniu dla ułatwienia ziarninowania i gojenia się rany
należy zapewnić odpowiednią jej wilgotność. W tym celu mogą być stosowane
zarówno opatrunki nasączane roztworem
soli fizjologicznej, jak i opatrunki absorp-
82
80-87burda_rana.indd 82
2011-03-24 09:18:55
antyseptyka
zakażenia 3/2009
cyjne (np. Medisorb A) lub zawierające
alginian wapniowy [6, 7].
Stadium 4 – martwica i stadium 5 − stan
zakażenia ogólnego (posocznica)
Sposób pielęgnacji odleżyn obu rodzajówxjest podobny jak w wypadku odleżyny w stadium 3. Różnice mogą mieć związek z obecnością przetok lub odsłoniętych
elementów kostnych, wymagających opracowania chirurgicznego, w tym pokrycia
ubytków za pomocą przeszczepu fałdu
mięśniowo-skórnego [2, 3, 4].
Zasady zachowawczego leczenia
odleżyn
Leczenie zachowawcze sprowadza się
do właściwej pielęgnacji polegającej na
oczyszczaniu rany, a to umożliwia jej wyziarninowanie i wynaskórkowanie. Założenia ogólne pielęgnacji odleżyn obejmują:
80-87burda_rana.indd 84
utrzymywanie rany w czystości − irygacji nie należy wykonywać, stosując ciśnienie wyższe niż 0,5 do l kg cm2;
używanie soli fizjologicznej jest bezpieczne, natomiast wody utlenionej nie
zawsze zalecane;
ochronę rany przed zbytnią nadbudową tkanek (nadmiernym ziarninowaniem) − prawidłowo rana powinna się
goić od zewnątrz do wewnątrz, a jeśli
proces zdrowienia przebiega odwrotnie,
tworzy się duża blizna;
minimalizowanie dostępu bakterii [3, 8].
W miejscowym leczeniu rany odleżynowej stosuje się leki enzymatyczne, specjalistyczne opatrunki oraz terapię podciśnieniową. Dostępnych jest wiele opatrunków
aktywnych, które mają za zadanie niedopuszczanie do wysychania rany, co gwarantuje optymalne warunki gojenia.
Cechy idealnego opatrunku to:
zapewnienie ciągłości fizycznej rany;
ochrona przed zakażeniem;
zapewnienie optymalnego pH, wilgotności, termoregulacji i wymiany gazowej;
wspomaganie procesów gojenia;
hypoalergiczność;
łatwość użycia i racjonalna cena.
Charakterystykę pod względem budowy i działania opatrunków przedstawiono
w tabeli 1.
Leczenie zachowawcze odleżyn I stopnia zaawansowania polega na stosowaniu
profilaktyki oraz intensywnej pielęgnacji
mającej na celu odciążenie i przyspieszenie
regeneracji naskórka. Zaleca się więc pacjentom używanie maści, kremów i balsamów odżywiających skórę (Avilin balsam
Szostakowskiego – również w formie
sprayu, Alantan maść), a także stosowanie
specjalistycznych opatrunków zmniejszających tarcie, ocieranie i macerację (np.
Medisorb F, Medisorb H) [2, 5, 6].
Celem leczenia zachowawczego odleżyn
II stopnia zaawansowania jest pobudzanie ziarninowania. Terapia powinna polegać
głównie na usuwaniu wszystkich czynników opóźniających gojenie się rany [9].
Najpierw stosuje się środki miejscowo odkażające i osłaniające, np. wodne roztwory
jodu, Avilin. W razie zauważenia makroskopowych zanieczyszczeń, np. martwicy,
2011-03-24 09:18:56
zakażenia 3/2009
antyseptyka
włóknika, ranę należy oczyścić. Oprócz chirurgicznej metody opracowania rany stosuje się także oczyszczanie enzymatyczne za
pomocą maści, żeli i roztworów o właściwościach proteolitycznych. Jednym ze sposobów enzymatycznego usuwania zanieczyszczeń jest stosowanie specjalistycznych
opatrunków alginianowych (np. Sorbalgon),
hydrożelowych (np. Medisorb G, Hydrosorb
Gel) i złożonych (np. Medisorb P, Medisorb H), które stwarzają wilgotne środowisko dogodne dla procesów autolitycznych.
W wypadku rany zainfekowanej można zastosować opatrunki z jonami srebra (np.
Medisorb Silver). W praktyce stosuje się
kombinację wszystkich opisanych metod
jako wstęp lub uzupełnienie chirurgicznego
opracowania rany [10].
Kolejnym etapem leczenia zachowawczego odleżyn II stopnia zaawansowania
jest stosowanie opatrunków umożliwiających i sprzyjających ziarninowaniu. Należą do nich współczesne opatrunki biopolimerowe (np. Medisorb A), alginianowe
(Sorbalgon), hydrokoloidowe (np. Hydrocoll), hydrożelowe (np. Hydrosorb) lub
złożone (Medisorb H, Medisorb P); utrzymują one wilgotne środowisko, działają
antyseptycznie, a ponadto nie przywierają
do rany, więc nie grożą zniszczeniem nowo
powstałej ziarniny. Stymulację ziarninowania pobudza także system do miejscowej terapii podciśnieniowej (MTP).
Mechanizm tej metody polega na aplikacji
ujemnego ciśnienia we wnętrzu rany, co
uaktywnia mitozę fibroblastów, wpływa na
kontrakcję rany oraz gwarantuje stały drenaż nadmiaru wydzieliny [11].
Ostatnim etapem gojenia się rany jest
odnawianie się nabłonka (faza epitelizacji).
Podobnie jak tkanka ziarninowa również
tkanka nabłonkowa wymaga wilgotnego
i ciepłego środowiska do przemieszczania
się komórek. Ranę należy chronić przed
działaniem zewnętrznych czynników mechanicznych oraz przed odrywaniem się
komórek przy zmianie opatrunku. W procesie naskórkowania można zastosować
opatrunki poliuretanowe (np. Medisorb F),
hydrokoloidowe (np. Hydrocoll), hydrożelowe (np. Hydrosorb) i złożone (np. Medisorb H).
85
80-87burda_rana.indd 85
2011-03-24 09:18:56
antyseptyka
data przyjęcia pracy – 26.05.2009
data akceptacji – 2.06.2009
zakażenia 3/2009
Problem pielęgnacji i leczenia odleżyn
ma szczególne znaczenie w opiece paliatywnej. Pojawienie się odleżyn u osób starszych pogarsza jakość życia chorych,
zwiększa cierpienie i pogłębia ograniczenia
wywoływane przez chorobę podstawową.
Ogromne znaczenie ma profilaktyka, której
celem jest zmniejszenie ryzyka powstania
odleżyn, a w razie pojawienia się ich − poprawa warunków gojenia. Rodzaj i zasięg
profilaktyki zależy od indywidualnych predyspozycji chorego oraz sprzętu, którym
dysponuje. W procesie zapobiegania odleżynom wyróżnia się następujące elementy:
identyfikację zagrożenia, minimalizację
ucisku, techniczne udogodnienia stabilizujące chorego i zabezpieczające przed zsuwaniem się, stosowanie specjalistycznych
podkładów, kontrolę i pielęgnację skóry,
uzupełnianie niedoborów pokarmowych,
edukację. Niestety, mimo ciągłego postępu
i coraz nowocześniejszych środków stosowanych w leczeniu odleżyn nadal są one
źródłem cierpienia dla większości obłożnie
chorych pacjentów. Odleżyny w istotnym
stopniu przedłużają okres hospitalizacji
osób przewlekle chorych i zwiększają
koszty leczenia, a także stanowią dla pacjentów kolejną obciążającą organizm dolegliwość. Z kolei powikłania odleżyn, tj.
posocznica lub zapalenie szpiku kostnego,
„
są przyczyną wzrostu śmiertelności.
Piśmiennictwo:
1. National Pressure Ulcer Advisory Panel:
Pressure ulcers prevalence cost and risk assessment: consensus development conference
statement, Decubitus 2, 24−48.
2. Berków R. (red.): MSD Manuał. Podręcznik diagnostyki i terapii, Wrocław, Urban
& Partner 1995.
3. Kruk-Kupiec G.: Odleżyny − poradnik
dla pielęgniarek i położnych, Piekary Śląskie,
Plik 1997.
4. Schiefele J., Staudt L.: Pielęgniarstwo
geriatryczne, Wrocław, Urban & Partner
2003.
5. Sobotka L., Allison S. P., Fürst P., Meier
R. F., Pertkiewicz M., Soeters P. B., Korta T.,
Łyszkowska M.: Podstawy żywienia klinicznego, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL
2007.
6. Materiały szkoleniowe z kursu: pt. „Opieka paliatywna w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej” (16−20 września 1996 r.),
zorganizowanego przez Klinikę Opieki Paliatywnej Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu.
7. Abrams W. B., Beers M. H., Berków R.
(red.): MSD podręcznik geriatrii, Wrocław,
Urban & Partner 1999.
8. Garrison S. J.: Podstawy rehabilitacji
i medycyny fizykalnej, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 1997. Kruk-Kupiec G.:
Odleżyny − odwieczny problem, Służba Zdrowia 2002, 83−6.
9. Zieliński M., Majewski W.: Współczesne
koncepcje leczenia ran przewlekłych, Zakażenia 2009, 9 (1), 74−81.
10. Zieliński M., Majewski W.: Odleżyny
– etiopatogeneza, profilaktyka i leczenie, Zakażenia 2009, 9 (2), 71−7.
11. Zieliński M., Pukacki F.: Zastosowanie
miejscowej terapii podciśnieniowej (MPT)
w leczeniu ran, [w:] Oszkinis G., Gabriel M.,
Pukacki F., Majewski W., Leczenie ran trudno
gojących się, Warszawa, Blackhorse 2006,
313−24.
86
80-87burda_rana.indd 86
2011-03-24 09:18:56