27 Postępowanie z pacjentem ze zmianą ogniskową w wątrobie

27 Postępowanie z pacjentem ze zmianą ogniskową w wątrobie

27
Postępowanie z pacjentem ze zmianą
ogniskową w wątrobie
John A. Donovan, Edward G. Grant
Tłumaczenie: Janusz Milewski
Zasady postępowania po stwierdzeniu zmiany ogniskowej w wątrobie 548
Naczyniak wątroby 548
Ogniskowy rozrost guzkowy
550
Gruczolak wątroby 550
Guzkowy przerost regeneracyjny
552
Torbielakogruczolak dróg żółciowych 553
Ogniskowe stłuszczenie wątroby 553
Guzki regeneracyjne i dysplastyczne 553
Wnioski 553
Rozpoznanie u chorego zmiany ogniskowej w wątrobie
zmusza konsultującego gastroenterologa lub hepatologa do
szybkiego działania mającego na celu postawienie właściwej diagnozy. Odpowiednie postępowanie diagnostyczne
wymaga znajomości zmian zarówno łagodnych, jak i złośliwych, przebieg tych chorób wyznacza odpowiedni czas
i sposób wykonywania badań mających na celu ustalenie
rozpoznania. Właściwa diagnoza wskazuje kierunek dalszych działań – wykonanie kolejnych badań, zastosowanie
odpowiedniego leczenia oraz rokowanie. Brak odpowiedniej diagnozy lub fałszywa diagnoza prowadzi do niepotrzebnego leczenia, zbędnych kosztów, ryzyka i niekorzystnego przebiegu choroby.
Zasady postępowania po stwierdzeniu zmiany
ogniskowej w wątrobie
Zmiany ogniskowe w wątrobie są najczęściej wykrywane
za pomocą badań obrazowych wykonywanych u chorych z bólem w nadbrzuszu, z ryzykiem raka wątrobowokomórkowego lub innych nowotworów bądź przypadkowo, np. u chorych przed zabiegami chirurgicznymi.
Różnicowanie zmian łagodnych i złośliwych ma podstawowe znaczenie, rozpoznanie zmiany łagodnej związane
jest z dobrym rokowaniem i może uspokoić chorego.
Początek postępowania to badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz badania laboratoryjne. Rozpoznanie raka
wątrobowokomórkowego jest bardziej prawdopodobne
u chorego z przewlekłą chorobą wątroby i marskością, ale
występuje także u pacjentów z przewlekłym zapaleniem
wątroby B i hemochromatozą. Rak przewodów żółciowych
może wystąpić w przebiegu stwardniającego zapalenia dróg
żółciowych (primary sclerosing cholangitis – PSC), pomocne
548
w rozpoznaniu są rutynowe badania biochemiczne, antygen karcinoembrionalny (carcinoembryonic antigen
– CEA), antygen nowotworowy CA19-9 oraz badania obrazowe wykonywane w celu określenia przyczyny żółtaczki.
Przerzuty nowotworowe do wątroby z płuc, piersi, trzustki
lub jelita grubego można podejrzewać, jeśli jest znane pierwotne ognisko nowotworowe. Rak wątrobowokomórkowy
nie będzie tutaj omawiany; można podejrzewać jego wystąpienie w przypadku przewlekłych chorób wątroby i wirusowego zapalenia wątroby. Torbiele i ropnie wątroby również
nie są przedmiotem rozważań, mogą być rozpoznane na
podstawie rutynowych badań obrazowych.
U dorosłych łagodne zmiany w wątrobie to naczyniaki,
gruczolaki wątroby, ogniskowy rozrost guzkowy, a także
rzadziej występujące gruczolaki dróg żółciowych, guzkowy przerost regeneracyjny i ogniskowe stłuszczenie
wątroby. Badania biochemiczne w tych chorobach nie są
pomocne w rozpoznaniu tych chorób. Badania radiograficzne i biopsja wątroby pozwalają na postawienie właściwej diagnozy. Rekomendowane postępowanie w przypadku
chorego ze zmianą ogniskową w wątrobie przedstawia algorytm (ryc. 27-1). W dalszej części rozdziału przedstawione
są także częściej występujące oraz istotne łagodne nowotwory wątroby.
Naczyniak wątroby
Naczyniak wątroby jest najczęstszym łagodnym guzem
wątroby zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Naczyniaki
mogą być bardzo duże i osiągać nawet 20 cm, najczęściej
ich średnica wynosi od kilku milimetrów do kilku centymetrów, najczęstsza lokalizacja to prawy płat wątroby.
Naczyniaki o większych rozmiarach częściej występują
Postępowanie z pacjentem ze zmianą ogniskową w wątrobie
Ultrasonografia
wątroby
Przewlekła choroba wątroby/
marskość wątroby
Tomografia
komputerowa
Rezonans
magnetyczny MRI
Zmiana ogniskowa
w wątrobie
Wynik badania ultrasonograficznego
Wyklucz raka wątrobowokomórkowego
α-fetoproteina, biopsja, inne badania
obrazowe
Zmiana
hiperechogeniczna
TK: opóźnione dośrodkowe wypełnienie
kontrastem
Zmiana hipoechogeniczna
TK: wzmocnienie naczyń,
centralna blizna, wypłukanie
kontrastu w fazie żylnej
MRI : jasne wzmocnienie T2
TK: równomierne wzmocnienie
naczyniowe
MRI: T1 zmienna intensywność
T2 hiperintensywność
MRI: T2 wzmocnienie
Naczyniak wątroby
Gruczolak wątroby
Ogniskowy przerost
guzkowy
Rycina 27-1. Algorytm postępowania z rozpoznaną zmianą ogniskową w wątrobie.
u kobiet, jeśli ich średnica przekracza 5 cm – nazywane są
ogromnymi. Embriogeneza naczyniaków nie jest w pełni
znana, wiadomo jednak, że częściej występują u kobiet niż
u mężczyzn (5-6:1) [1]. Różnica w występowaniu w zależności od płci może wskazywać na wpływy hormonalne, jednak
to wytłumaczenie jest kontrowersyjne. Powiększenie naczyniaków wątroby opisywane jest u kobiet w ciąży i stosujących hormonalne leki antykoncepcyjne [2, 3]. Inne obserwacje jednak nie potwierdzają tych spostrzeżeń [4].
Naczyniaki wątroby mogą występować u chorych
z zespołami Oslera-Webera-Rendu i von Hippla-Lindaua,
a także chorobą spichrzeniową glikogenu typu Ia i toczniem
rumieniowatym układowym. Naczyniak wątroby może
wywołać wystąpienie zespołu Kasabacha-Merritta charakteryzującego się trombocytopenią ze zużycia spowodowanego wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym (disseminated
intravascular coagulation – DIC). Stopień trombocytopenii w tym rzadkim zespole, nazywanym inaczej zespołem
„trombocytopenia-naczyniak”, może być bardzo duży i jest
związany z krwawieniami oraz dużą śmiertelnością [1].
Większość naczyniaków jest rozpoznawana przypadkowo za pomocą badań obrazowych wykonywanych
u chorych z różnymi objawami ze strony narządów jamy
brzusznej. Ból w prawym podżebrzu i dyskomfort jest
spowodowany przez ogromne naczyniaki, które rozcią-
gają torebkę Glissona lub uciskają narządy jamy brzusznej,
a także jeśli następuje skręcenie naczyniaków uszypułowanych. Rzadko ostry i rozlany ból brzucha może być spowodowany samoistnym lub związanym z urazem pęknięciem dużego naczyniaka z wynaczynieniem krwi do jamy
otrzewnej [5]. Najczęściej naczyniaki są małe i nie powodują
żadnych objawów. Olivier i wsp. przedstawili w swej pracy
wyniki leczenia 14 pacjentów (resekcja – 8, embolizacja – 5,
podwiązanie tętnicy wątrobowej – 1) z trudnym do opanowania bólem brzucha u chorych z naczyniakami wątroby.
Siedmiu z 14 pacjentów po zakończeniu leczenia nadal
odczuwało ból [6].
Naczyniaki wątroby mają charakterystyczny obraz
w badaniach ultrasonograficznych, tomografii komputerowej, rezonansie magnetycznym i scyntygrafii. W badaniu
ultrasonograficznym naczyniaki są widoczne jako hiperechogeniczna zmiana; w tomografii komputerowej jako
hipointensywna zmiana z opóźnionym centralnym wypełnieniem po podaniu kontrastu (ryc. 27-2). Obraz naczyniaka wątroby w rezonansie magnetycznym charakteryzuje się intensywnym wzmocnieniem T2 (objaw żarówki),
natomiast w scyntygrafii z użyciem krwinek czerwonych
znakowanych technetem charakterystyczne jest stałe utrzymywanie się znacznika w obrębie zmiany. Zastosowanie
scyntygrafii jest ograniczone do diagnostyki naczynia549
R O Z D Z I A Ł 27
Ogniskowy rozrost guzkowy
a
b
Rycina 27-2. Naczyniak wątroby. (a) Podłużny obraz ultrasonograficzny,
typowy hiperechogeniczny obraz naczyniaka (strzałka). (b) Obraz w tomografii komputerowej, opóźnione centralne wypełnienie, obwodowe ziarnistości (strzałka).
ków o średnicy powyżej 3 cm [10]. Wartość diagnostyczna
przedstawionych nieinwazyjnych badań obrazowych jest
najczęściej wystarczająca, co pozwala uniknąć wykonania
arteriografii.
Przebieg naczyniaków wątroby jest najczęściej łagodny.
Okano i wsp. opisali przebieg 64 naczyniaków u 50 pacjentów, w okresie 19 miesięcy żaden z naczyniaków nie powiększył się i tylko u jednego pacjenta wystąpił ból brzucha [11].
Interwencja chirurgiczna prawie nigdy nie jest potrzebna,
z wyjątkiem samoistnego pęknięcia naczyniaka. Leczenie
chirurgiczne, jeśli jest niezbędne, jest to lokalna resekcja lub
enukleacja [12]. Stosowane techniki ablacyjne to naświetlanie, ablacja prądem o częstotliwości radiowej oraz embolizacja tętnicy wątrobowej [13-15]. Rzadko może dojść do
rozwoju nadciśnienia wrotnego spowodowanego uciskiem
ogromnego naczyniaka na żyłę wrotną. Niekiedy niezbędna
jest nawet transplantacja wątroby, jeśli ogromny naczyniak,
który nie może być leczony chirurgicznie, powoduje zespół
Kasabacha-Merritta [17].
550
Ogniskowy rozrost guzkowy (focular nodular hyperplasia
– FNH) jest drugą co do częstości występowania łagodną
zmianą wątroby. FNH to najczęściej zmiana pojedyncza
o średnicy mniej niż 5 cm, rzadziej zmiany są mnogie lub
większe. Najczęściej FNH występuje u kobiet w 3.-5. dekadzie życia i nie powoduje żadnych objawów. Rzadko powiększanie się ogniska w wątrobie wywołuje bóle brzucha. FNH
należy różnicować z gruczolakiem wątroby, rakiem wątrobowokomórkowym oraz rakiem przerzutowym, ponieważ
obraz radiologiczny tych zmian jest podobny. Patofizjologia
FNH podobnie jak w przypadku naczyniaków nie jest
dokładnie poznana. Najprawdopodobniej FNH jest spowodowany niespecyficzną reakcją na uszkodzenie naczyń
związane z wewnątrzwątrobową tętniczo-żylną malformacją. Guzkowa morfologia i bogate tętnicze unaczynienie
mogą sugerować taką etiologię [18]. Wcześniejsze doniesienia o przyczynowej roli doustnych leków antykoncepcyjnych nie znalazły potwierdzenia [19].
FNH histologiczne można podzielić na dwie formy: klasyczną i atypową. Klasyczny FNH to zmiana płatowa z centralnym włóknieniem i przegrodami pomiędzy guzkami
proliferujących hepatocytów. Atypowy FNH jest klasyfikowany jako zmiana z teleangiektazją, atypią komórkową
lub jako postać mieszana hiperplastyczna i gruczolakowata.
Niezależnie od typu FNH, w zmianie są obecne przewody
żółciowe i komórki Kupffera. Zmiana FNH nie ma torebki,
lecz jest dobrze odgraniczona, ponieważ uciska sąsiadujące
hepatocyty [20].
FNH nie można dobrze rozpoznać za pomocą ultrasonografii; tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny są najlepszymi technikami obrazowymi dla właściwego rozpoznania. Tomografia komputerowa bez kontrastu
i T1 MRI uwidaczniają zmianę FNH jako izodensyjną lub
hipodensyjną. W fazie tętniczej tomografii komputerowej
i MRI z kontrastem widoczne jest wzmocnienie zmiany
FNH z charakterystycznym brakiem wzmocnienia w centrum zmiany (ryc. 27-3). Po wzmocnieniu zmiany w fazie
tętniczej następuje szybkie wypłukanie kontrastu w fazie
wrotnej. Tłuszcz, wapń, brak centralnej blizny lub obecność
pseudotorebki to nietypowe obrazy zmiany FNH [21-24].
Przypadkowe rozpoznanie FNH nie jest wskazaniem do
leczenia. Rzadko powiększenie zmiany lub pęknięcie może
być wskazaniem do embolizacji lub resekcji [25-27].
Gruczolak wątroby
Gruczolak wątroby to zmiana wątroby złożona z prawidłowo wyglądających hepatocytów, brak jednak przestrzeni
wrotnych i komórek Kupffera charakterystycznych dla
architektury wątroby. Większość gruczolaków wątroby ma
włóknistą torebkę i jest dobrze odgraniczona. W 70-80%
gruczolaki występują pojedynczo, dwie trzecie gruczolaków jest zlokalizowanych w prawym płacie wątroby. Kiedy
gruczolaków jest więcej niż 10 w lokalizacji w obu płatach
wątroby, pacjentów z takimi zmianami definiuje się jako
Postępowanie z pacjentem ze zmianą ogniskową w wątrobie
a
Rycina 27-3. Ogniskowy rozrost guzkowy. Tętnicza faza tomografii komputerowej z intensywnie wzmocnioną guzowatą masą i z brakiem wzmocnienia w bliźnie centralnej.
chorych z gruczolakowatością wątroby [27]. Rozpoznanie
gruczolaków wątroby jest ważne klinicznie ze względu na
możliwość krwawienia do guza, pęknięcia zmiany i możliwości transformacji do raka wątrobowokomórkowego.
Występowanie gruczolaków wątroby jest związane z chorobą spichrzeniową glikogenu typu I i III, liczne gruczolaki
lub gruczolakowatość w tych chorobach występują zarówno
u mężczyzn, jak i u kobiet. Gruczolaki wątroby rzadziej opisywano u pacjentów z zespołami Fanconiego, Hurlera i złożonym zespołem niedoboru odporności [29, 30].
W ogólnej populacji gruczolaki wątroby występują częściej u kobiet niż u mężczyzn (4:1). Udowodniono związek
występowania gruczolaków wątroby ze stosowaniem leków
antykoncepcyjnych i estrogenów. Gruczolaki wątroby stanowią 50% łagodnych guzów wątroby u kobiet zażywających
leki antykoncepcyjne. Wśród kobiet stosujących leki antykoncepcyjne gruczolaki wątroby występują u 34/1 000 000,
natomiast u niestosujących tych leków występowanie gruczolaków wątroby jest rzadsze niż 2/1 000 000 [31]. Ryzyko
wystąpienia gruczolaków wątroby u kobiet stosujących
leki antykoncepcyjne rośnie po 30. roku życia, wraz dawką
estrogenów, stosowaniem mestranolu, czasem stosowania
powyżej 6-12 miesięcy i paleniem papierosów. Po zaprzestaniu stosowania leków antykoncepcyjnych możliwe jest
zmniejszenie wielkości gruczolaków, jednak zupełna inwolucja jest rzadka [32, 33]. Najczęściej gruczolaki przebiegają
bezobjawowo. Około jedna trzecia pacjentów z gruczolakami ma krwawienia o różnym nasileniu. Niekiedy występuje ból brzucha związany z krwawieniem do guza. Bardzo
rzadko dochodzi do pęknięcia guza z powodu krwawienia,
ze wstrząsem i krwią w jamie otrzewnej. Leczenie zachowawcze i obserwacja u takich chorych są możliwe, jeśli stan
chorego jest stabilny; jeśli krwawienie się utrzymuje, wskazane jest leczenie operacyjne lub embolizacja [34-36].
Rozpoznanie gruczolaka wątroby ustalone jest zazwyczaj
na podstawie badań obrazowych. W ultrasonografii gruczolak widoczny jest jako hipoechogeniczy guz, mieszana
b
Rycina 27-4. Gruczolak wątroby. (a) Faza tętnicza TK uwidacznia homo-
genny, dobrze odgraniczony, intensywnie wzmocniony gruczolak wątroby.
(b) Podczas wrotnej fazy badania TK gruczolak staje się izodensyjny do
wątroby. Środkowa żyła wątrobowa jest przemieszczona do przodu.
echogeniczność może wskazywać na krwawienie do guza.
Hiperechogeniczy guz uprzednio rozpoznany jako gruczolak może świadczyć o przemianie tłuszczowej [37]. Ichikawa
i wsp. opisali charakterystyczne cechy 44 gruczolaków u 25
chorych. Obrazy bez wzmocnienia u 86% chorych charakteryzują się niedużym osłabieniem, co jest typowe dla martwicy, przebytego krwawienia i depozytów tłuszczu w guzie.
Jeśli natomiast krwawienie jest nieodległe w czasie, występuje duże osłabienie obrazu, tak jak w przypadku zwapnień
związanych z odległym krwawieniem. Wszystkie gruczolaki po podaniu kontrastu wykazują równomierne wzmocnienie obrazu w fazie tętniczej z następowym u większości
(82%) izotensyjnym do wątroby obrazem w fazie wrotnej
(ryc. 27-4). Większość gruczolaków ma dobrze określone
(86%) i równe (95%) zarysy [38]. Gruczolaki wątroby prezentują jasną lub zmienną intensywność w obrazach
T1-zależnych, i hiperintenywność w obrazach T2-zależnych
rezonansu magnetycznego [39].
W niektórych przypadkach różnicowanie gruczolaka
wątroby z ogniskowym rozrostem guzkowym może być
551