Toruń, 13 grudnia 2006 r

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„ZNANE MIEJSCA-NOWE MOŻLIWOŚCI"
Informacje podstawowe:
Imię
Nazwisko
Ulica, numer domu/mieszkania
Miejscowość, numer domu
Kod pocztowy
Gmina
Telefony kontaktowe,
(stacjonarny, komórkowy)
E-mail
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Informacje na temat doświadczenia:
Czym jest Pani/Pan szczególnie zainteresowana/y w związku z tematyką
szkoleń?
Na ile udział w projekcie przyda się w
Pana/Pani działalności?
Serdecznie dziękuję za wypełnienie ankiety !
„Projekt dofinansowany ze środków Programu
Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich”
Wszelkich informacji związanych z naborem oraz realizacją działań udziela koordynator projektu
Małgorzata Mierzejewska
e-mail: tel: 600 453 182 lub [email protected]
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do projektu pn. „ZNANE MIEJSCA-NOWE MOŻLIWOŚCI" oświadczam, iż
przyjmuję do wiadomości, że:
• administratorem tak zebranych danych osobowych jest Golubsko-Dobrzyńska Organizacja Turystyczna;
• podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2
pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r.
Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji w/w projektu;
• moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia w realizacji projektu
„ZNANE MIEJSCA-NOWE MOŻLIWOŚCI", ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach
Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich;
• moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia
wsparcia w realizacji projektu „ZNANE MIEJSCA-NOWE MOŻLIWOŚCI", ewaluacji, monitoringu i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich;
• podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
• zostałam/em poinformowana/y, że moje dane osobowe będą przechowywane w siedzibie GolubskoDobrzyńskiej Organizacji Turystycznej, Szafarnia 1, 87-404 Radomin;
• zostałam/em poinformowana/y, że moje dane osobowe będą przetwarzane przez GolubskoDobrzyńską Organizacją Turystyczną, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych, Dz. U. nr 133, poz. 883.
• mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania;
...................................................
miejscowość i data
…................................................................
czytelny podpis uczestnika projektu
„Projekt dofinansowany ze środków Programu
Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich”