OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA gospodarczej złożonego przez
Transkrypt
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA gospodarczej złożonego przez
Załącznik nr 3 Druk należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami pod rygorem nieuwzględnienia wniosku. OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA do wniosku o dofinansowanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej złożonego przez ………………………………………………………. (imię i nazwisko Wnioskodawcy ) Imię i Nazwisko Poręczyciela....................................................................................................... zameldowany(a) na pobyt stały w…………………… ul……....………………nr……m.……. adres do korespondencji ………………………………………………………………………... Legitymujący(a) się dowodem osobistym seria i nr ......................................... wydany przez ....................................................................w .....................................dnia................................... ważny do dnia ………………………….. tel. kontaktowy…………………………. PESEL Stan cywilny: kawaler/panna, wdowiec/wdowa, rozwiedziony/rozwiedziona, żonaty/mężatka, separowany/separowana Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą oraz że: 1. Jestem zatrudniony(a) w …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... (pełna nazwa, adres i nr telefonu do zakładu pracy) na czas ………………………………………………..do dnia ……………………………….. (nieokreślony/określony) Średni dochód netto z ostatnich 3 miesięcy (suma 3 ostatnich dochodów podzielona przez 3) z tytułu zatrudnienia wynosi: …………………………zł. Zakład pracy znajduje się/ nie znajduje się w stanie upadłości / likwidacji 2. Prowadzę własną działalność gospodarczą………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... (pełna nazwa i adres własnej firmy, NIP, forma prawna) od dnia …………………………. Średni dochód netto z 12 miesięcy za ubiegły rok podatkowy po odliczeniu składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne i należnego podatku dochodowego (na podstawie złożonego do Urzędu Skarbowego rozliczenia podatku dochodowego za ubiegły rok podatkowy) z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej wynosi: …………………………zł. Prowadzona działalność znajduje się/ nie znajduje się w stanie upadłości/ likwidacji 3. Jestem emerytem(ką) / rencistą(ką) W przypadku rencistów wskazać okres przyznanego świadczenia……………………………. Średni dochód netto z ostatnich 3 miesięcy (suma 3 ostatnich dochodów podzielona przez 3) z tytułu emerytury/renty wynosi: …………………………zł. 4. Stosunki majątkowe małżonków: wspólność ustawowa / rozdzielność majątkowa*. Imię i nazwisko Współmałżonka(i) (w przypadku małżeńskiej wspólności majątkowej): ....................................................................................................................................................... [01.02.2015] 1 Miejsce zatrudnienia Współmałżonka(i) (nazwa i adres)………………………………….......... …………………………………………………………………………………………………... Seria i nr dowodu osobistego Współmałżonka(i)……………………….ważny do ..………. W przypadku wspólnoty majątkowej poręczenie wekslowe może zostać udzielone wyłącznie za pisemną zgodą współmałżonka(i) poręczyciela. 5. Łączny dochód miesięczny netto poręczyciela i współmałżonka …………………………………………………………………………………………………... 6. Liczba osób utrzymywanych z dochodu wskazanego w pkt 6................................................ 7. . Jestem /nie jestem zadłużony(a)* z tytułu: ............................................................................ (rodzaj zadłużenia ) w Banku: ...................................................................................................................................... innych instytucjach: ..................................................................................................................... aktualna kwota zadłużenia: ....................................................................... zł, umowny termin spłaty:...............................m-czna wysokość spłaty ……………………………………………. 8. Jestem / nie jestem zobowiązany(a)* z tytułu udzielonych poręczeń o łącznej kwocie: ............................zł za .................................................................................................................. ....................................................................................................................................................... (rodzaj zobowiązania objętego poręczeniem) Zobowiązanie objęte moim poręczeniem podlega spłacie w następujących ratach i terminach: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 9. Obciążają mnie inne zobowiązania /wymienić jakie np. alimenty i ich kwota /: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 10. Oświadczam , że toczy / nie toczy się*w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne. 11. Poza zobowiązaniami i obciążeniami ujawnionymi powyżej nie ciążą na mnie inne zobowiązania lub obciążenia na rzecz jakichkolwiek osób. 12. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am/ się z zasadami przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Tarnobrzegu. 13. Nie poręczałem(am) / poręczałem(am)* w PUP w Tarnobrzegu umów(owy) cywilnoprawnych (np. o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, o refundacji kosztów doposażenia lub wyposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego), które nie wygasły. 14. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Tarnobrzegu dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z późn. zm). .............................................. dnia ............................ ............................................................... (czytelny podpis Poręczyciela) [01.02.2015] 2 Wypełnia Współmałżonek Poręczyciela (w przypadku małżeńskiej wspólności majątkowej) 1. Wyrażam zgodę na poręczenie przez mojego współmałżonka zobowiązań finansowych wynikających z umowy o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Panu(i):………………………………………………………………………………………. 2. Wyrażam zgodę na poręczenie weksla in blanco przez mojego współmałżonka tytułem zabezpieczenia ww. umowy. 3. Wyrażam zgodę na zbieranie przetwarzanie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Tarnobrzegu dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z późn. zm). .............................................. dnia ............................ ………………………………………………… (czytelny podpis Współmałżonka Poręczyciela ) *) niepotrzebne skreślić [01.02.2015] 3