ROZDZIAŁ 10. Zator tętnicy płucnej i ostre serce płucne

ROZDZIAŁ 10. Zator tętnicy płucnej i ostre serce płucne

10
Zator tętnicy płucnej
i ostre serce płucne
S. Rosenkranz
10.1. EPIDEMIOLOGIA /309
10.2. CZYNNIKI RYZYKA /310
10.2.1. Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych /310
10.2.2. Czynniki ryzyka u pacjentów ze schorzeniami internistycznymi /311
10.2.3. Czynniki ryzyka u pacjentów ze schorzeniami chirurgicznymi /313
10.3. KONSEKWENCJE PATOFIZJOLOGICZNE OSTREGO
ZATORU TĘTNICY PŁUCNEJ /314
10.3.1. Dysfunkcja prawej komory serca /314
10.3.2. Zaburzenia wymiany gazowej /315
10.4. OBRAZ KLINICZNY /316
10.4.1. Objawy /316
10.4.2. Diagnostyka różnicowa /316
10.5. DIAGNOSTYKA /316
10.5.1. Diagnostyka etapowa /317
10.5.2. Metody diagnostyczne /317
‹ Zator tętnicy płucnej został zdefiniowany jako zablokowanie
przepływu w jednej lub wielu tętnicach płucnych, przeważnie natury
zakrzepowo-zatorowej z powstającym w następstwie upośledzeniem
wymiany gazowej oraz ostrym przeciążeniem prawej komory. Jeśli
ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej wzrośnie do wartości powyżej
30 mmHg albo ciśnienie średnie osiągnie wartości przekraczające
20 mmHg, to mamy do czynienia z ostrym sercem płucnym.
W 95% przypadków występuje zator tętnicy płucnej wywołany incydentem zakrzepowo-zatorowym. W przypadku możliwości zidentyfikowania źródła zatoru w ok. 70-90% przypadków mamy do czynienia z głęboką zakrzepicą żył kończyn dolnych, natomiast 10-20% pacjentów z zatorem tętnicy
płucnej wykazuje obecność zakrzepicy w zakresie kończyny
górnej (Tapson 2008). Rzadko dochodzi do powstania zakrzepicy de novo przy ciężkich urazach klatki piersiowej lub
niedokrwistości sierpowatokrwinkowej. Nieczęstymi przyczynami zatoru tętnicy płucnej bez incydentu zakrzepowego
są zatory tłuszczowe w przebiegu rozległych złamań w zakresie kości długich, okołoporodowe zatory z wód płodowych
lub zatory powietrzne spowodowane przeważnie przyczynami jatrogennymi.
Rzadko podwyższenie ciśnienia w krążeniu płucnym
może być spowodowane stanem astmatycznym, obecnością
odmy prężnej oraz innym ciężkim stanom niedotlenienia.
10.1. EPIDEMIOLOGIA
10.5.3. Postępowanie diagnostyczne w przypadku podejrzenia zatoru tętnicy
płucnej /322
10.6. LECZENIE /323
10.6.1. Zasady postępowania terapeutycznego /323
10.6.2. Leczenie przeciwkrzepliwe /324
10.6.3. Leczenie trombolityczne /326
10.6.4. Metody leczenia chirurgicznego /328
10.6.5. Metody leczenia oparte na kardiologii inwazyjnej /328
10.7. LECZENIE RÓŻNICOWE /329
10.8. ZAWAŁ PŁUCA /329
10.9. SZCZEGÓLNE FORMY ZATORU TĘTNICY PŁUCNEJ /329
10.9.1. Zator tłuszczowy /329
10.9.2. Zator powietrzny /329
10.9.3. Zator z wód płodowych /330
10.10. ZAPOBIEGANIE ZATOROWI TĘTNICY PŁUCNEJ /330
Częstotliwość występowania rozpoznanych incydentów
zakrzepicy żylnej wynosi ok. 150 przypadków na 100 000
mieszkańców i nie uległa od wczesnych lat 80. XX wieku decydującej zmianie. Do ok. 50% pacjentów z zakrzepicą żył
głębokich wykazuje obecność zatoru tętnicy płucnej, który przebiega w większości przypadków w sposób klinicznie
niemy. Częstotliwość występowania zatoru tętnicy płucnej
w ogóle społeczeństwa wynosi ok. 70 przypadków na 100 000
mieszkańców rocznie. W Stanach Zjednoczonych na zator
tętnicy płucnej umiera rocznie około 300 000 mieszkańców,
a w Niemczech około 50 000 mieszkańców, rozpoznanie często
ustala się w ramach badania autopsyjnego (Tapson 2008).
Zagrożenie wywołane przez zakrzepice żylne i zatory
tętnicy płucnej zwiększa się znacznie w zależności od wieku, mężczyźni chorują częściej niż kobiety. W przypadku
osób w wieku 80 lat mamy do czynienia z prawie 80-krotnie większą częstotliwością niż w przypadku osób pomiędzy
15. a 19. r.ż. (Silverstein i wsp. 1998). Częstotliwość występowania zatoru tętnicy płucnej wynosi w podeszłym wieku
ok. 1-2 przypadki na 1000 osób (Kniffen i wsp. 1994).
U ok. jednej trzeciej pacjentów wystąpienie zatoru tętnicy
płucnej kończy się natychmiastowym zgonem. Pozostała grupa pacjentów umiera często pomimo lub w trakcie leczenia
z powodu spóźnionego wprowadzenia albo nieadekwatnego
przebiegu leczenia. W przeciwieństwie do tego śmiertelność
po wprowadzeniu odpowiedniej terapii jest znacznie niższa.
Z tego powodu konieczne jest szybkie i precyzyjne ustalenie
rozpoznania w celu uniknięcia kolejnych potencjalnie śmiertelnych nawrotów zatoru tętnicy płucnej.
Zator tętnicy płucnej jest po zawale mięśnia sercowego
i udarze mózgu trzecią co do częstości przyczyną śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych.
309
317
10.5. Diagnostyka
‹ PRZEGLĄD 10.2.
Diagnostyka etapowa w przypadku zatoru tętnicy płucnej
Pierwszy etap: diagnostyka podstawowa
y Badanie kliniczne
y Badanie elektrokardiograficzne
y Gazometria
y Oznaczenie poziomu D-dimerów
Drugi etap
y Echokardiografia przezklatkowa
y Scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna płuc
Trzeci etap
y Echokardiografia przezprzełykowa
y Tomografia komputerowa
y Rezonans magnetyczny
Czwarty etap
y Angiografia tętnicy płucnej
y Pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej
10.5.1. Diagnostyka etapowa
Diagnostykę można zasadniczo podzielić na 4 etapy. Wartość diagnostyczna poszczególnych metod diagnostycznych
nie sprowadza się wyłącznie do udowodnienia zatoru tętnicy
płucnej, jej celem jest także wykluczenie ważnych jednostek
chorobowych wchodzących w zakres diagnostyki różnicowej
(przegląd 10.2). Im cięższy obraz kliniczny, tym wcześniej należy przejść do etapu trzeciego czy nawet czwartego diagnostyki (patrz podrozdz. 10.5.3). W przeciwieństwie do tego,
w przypadku pacjentów znajdujących się w stanie hemodynamicznie stabilnym, należy raczej dążyć do przeprowadzania mniej inwazyjnych i mniej obciążających pacjenta badań
z etapu pierwszego i drugiego.
10.5.2. Metody diagnostyczne
Badanie elektrokardiograficzne
Badanie elektrokardiograficzne może wykazywać
w przebiegu zatoru tętnicy płucnej objawy przeciążenia
prawokomorowego. Badanie to służy także do wykluczenia ważnej diagnozy różnicowej, a mianowicie ostrego zawału mięśnia sercowego.
– Ryc. 10.3.
Elektrokardiogram w przebiegu ostrego zatoru tętnicy płucnej. Typowy załamek S w odprowadzeniu
I oraz załamek Q w odprowadzeniu III (typ SI/QIII),
niekompletny blok prawej odnogi.
Nie jest możliwe ani wykluczenie, ani potwierdzenie zatoru tętnicy płucnej za pomocą badania elektrokardiograficznego. Niemniej jednak badanie elektrokardiograficzne
może być pomocne w ramach diagnostyki podstawowej do
oszacowania prawdopodobieństwa klinicznego obecności
zatoru tętnicy płucnej (pretest probability). Typowe zmiany
elektrokardiograficzne w przebiegu ostrego zatoru tętnicy
płucnej związane są z rozciągnięciem oraz przeciążeniem
ciśnieniowym prawego przedsionka i komory i związanymi
z tą sytuacją odpowiednimi zmianami osi elektrycznej serca,
zmianami w rozprzestrzenianiu się pobudzenia elektrycznego w zakresie mięśnia sercowego oraz dodatkowej obecności
tachykardii lub ewentualnych zaburzeń rytmu serca wywodzących się z przedsionka (Daniel i wsp. 2001). W klasycznych przypadkach zatoru tętnicy płucnej mamy do czynienia
z obecnością załamka S w odprowadzeniu I oraz załamka Q
w odprowadzeniu III (typ SI/QIII), obecnością nowego, kompletnego lub niekompletnego bloku prawej odnogi oraz niedokrwieniem mięśnia prawej komory. Dodatkowo w przypadku pacjentów z rozległym zatorem tętnicy płucnej obecne
jest płucne oraz dalsze odchylanie się osi elektrycznej serca
na prawo. Nawracające migotanie przedsionków lub trzepotanie przedsionków mogą być następstwami zatoru tętnicy
płucnej.
‹ PRZEGLĄD 10.3.
Zmiany elektrokardiograficzne w przebiegu zatoru tętnicy
płucnej
y
y
y
y
y
y
y
Kompletny lub niekompletny blok prawej odnogi
Typ SI/QIII
Q w odprowadzeniach III i aVF, jednak nie w odprowadzeniu II
S w odprowadzeniu I i aVL > 0,15 mV
Przesunięcie w lewo przejścia RS
Niski woltaż obwodowy
Nietypowe dla wieku przesunięcie w prawo osi elektrycznej
serca
y Ujemny załamek T w odprowadzeniach III i aVF lub w odprowadzeniach V 1-4
318
Rozdział 10 – Zator tętnicy płucnej i ostre serce płucne
– Ryc. 10.4.
Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej u pacjenta z masywnym
zatorem tętnicy płucnej zlokalizowanym lewostronnie. Typowe
lewostronnie zlokalizowane przerzedzenie rysunku naczyniowego płuc (objaw Westermarka).
– Tabela 10.7.
Oznaki zatoru tętnicy płucnej w zdjęciu rentgenowskim
klatki piersiowej
Objaw
Ogniska niedodmy
Nacieki
Obecność płynu w jamie opłucnowej
Przerzedzenie rysunku naczyniowego
Poszerzenie proksymalnych odcinków
tętnicy płucnej
Wyższe ustawienie przepony
Powiększenie jam serca prawego
Częstotliwość występowania [%]
20
40-50
30-40
15
25-40
40-60
5-10
Oznaki elektrokardiograficzne zatoru tętnicy płucnej
mają często charakter przejściowy, klasyczne oznaki elektrokardiograficzne występują zwykle w przypadkach masywnych i piorunujących zatorów. Na rycinie 10.3 przedstawiono
elektrokardiogram pacjenta z zatorem tętnicy płucnej i zamknięciem ok. 50% światła naczyń płucnych.
Również po uwzględnieniu niespecyficzności elektrokardiograficznych oznak zatoru tętnicy płucnej należy zaznaczyć, że tylko 30% pacjentów z potwierdzonym zatorem
tętnicy płucnej wykazuje całkowicie prawidłowy elektrokardiogram. W przeglądzie 10.3 zestawiono typowe objawy elektrokardiograficzne zatoru tętnicy płucnej, które w oparciu
o rejestr MAPPET (Management Strategies and Prognosis
in Pulmonary Embolism; Geibel i wsp. 2005) mogą być pomocne w ocenie stopnia ciężkości zatoru płucnego.
Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej
Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej jest przeważnie mało
pomocne w diagnostyce zatoru tętnicy płucnej, z powodu
skąpo wyrażonych jej cech radiologicznych. Niezwykle często mamy do czynienia z ogniskami niedodmy lub zmianami
zapalnymi, obecnością płynu w jamie opłucnowej, zacienieniami zlokalizowanymi podopłucnowo albo przerzedzeniem
rysunku naczyniowego. Inne wskazówki obecności zatoru
tętnicy płucnej, jak wyższe ustawienie przepony, poszerzenie
proksymalnych odcinków tętnicy płucnej oraz nagłe skokowe zmiany kalibru naczyń krwionośnych, występują często
u pacjentów, u których nie potwierdza się obecność zatoru
tętnicy płucnej. Tylko w przypadku masywnego zatoru tętnicy płucnej można oczekiwać pojawienia się typowej radiologicznej oznaki regionalnej minderperfuzji tkanki płucnej
połączonej z hiperperfuzją obszarów nieobjętych zatorem
(objaw Westermarka) (ryc. 10.4).
Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej może być szczególnie pomocne w przypadku konieczności odgraniczenia
innych jednostek chorobowych, które mogą wykazywać podobne objawy do zatoru tętnicy płucnej, jak np. odma opłucnowa czy rozległe zapalenie płuc. Najważniejsze oznaki radiologiczne zatoru tętnicy płucnej zestawiono w tabeli 10.7
Badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne mogą być pomocne w celu wykluczenia zatoru tętnicy płucnej i oszacowania stopnia jego ciężkości w przypadku potwierdzenia rozpoznania lub stopnia
upośledzenia funkcji prawej komory. Nie istnieje parametr
laboratoryjny pewnie potwierdzający obecność zatoru tętnicy płucnej.
D-dimery, powstające jako produkty rozpadu fibryny
w przebiegu endogennej fibrynolizy, mogą z dużą czułością
wskazywać na obecność świeżych procesów zakrzepowo-zatorowych. Są one jednak mało specyficzne, ponieważ
podwyższone stężenia D-dimerów mogą być obecne również
u pacjentów, którzy w ciągu ostatnich 7 dni przeszli zabieg,
lub wykazują obecność świeżego zawału serca, posocznicy, złośliwej choroby nowotworowej, urazu systemowej reakcji zapalnej albo innego schorzenia. Prawidłowe stężenie
D-dimerów wyklucza jednak z dużym prawdopodobieństwem, lecz nie z całkowitą pewnością, obecność zatoru tętnicy płucnej. Negatywna wartość predyktywna wykluczająca
obecność zatoru tętnicy płucnej wynosi w przypadku zastosowania testu lateksowego 92-98%, a w przypadku zastosowania testów jakościowych typu ELISA 99-100% (Stein i wsp.
2004; van Belle i wsp. 2006). W obecnie stosowanych algorytmach postępowania diagnostycznego oznaczenie stężenia
D-dimerów nie stanowi samodzielnego kroku diagnostycznego, ale jest polecane w kombinacji z oceną prawdopodobieństwa klinicznego (tab. 10.9). W przypadku dużego klinicznego prawdopodobieństwa zatoru tętnicy płucnej nie poleca
się oznaczania stężenia D-dimerów, ale raczej zastosowanie
jednej z metod diagnostyki obrazowej. W przypadku małego
prawdopodobieństwa klinicznego obecności zatoru tętnicy
płucnej, negatywny wynik oznaczenia stężenia D-dimerów
pozwala z wystarczającą pewnością wykluczyć jej obecność.
UWAGA!
W przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie
nie powinno się oczekiwać na wynik oznaczenia stężenia
D-dimerów.
Oznaczenie stężenia markerów sercowych, takich
jak troponiny sercowe czy peptydy natriuretyczne (BNP,
319
10.5. Diagnostyka
‹ PRZEGLĄD 10.4.
Kryteria echokardiograficzne obecności ostrego
przeciążenia prawokomorowego i/lub dysfunkcji
prawokomorowej w przebiegu zatoru tętnicy płucnej
(interdisziplinäre Leitlinie 2005)
– Ryc. 10.5.
Echokardiografia przezprzełykowa z uwidocznieniem pnia tętnicy płucnej. Wyraźnie widoczny silnie echogeniczny materiał zatorowy zlokalizowany w pniu tętnicy płucnej tuż przed jej rozgałęzieniem na prawą i lewą tętnicę płucną. Objaśnienia: PA – tętnica
płucna; Ao – aorta.
NT-proBNP), pozwala ocenić rozmiar upośledzenia funkcji serca w przebiegu zatoru tętnicy płucnej. Wykazują one
dobry stopień korelacji z echokardiograficznie oznaczoną
dysfunkcją prawej komory. Negatywny wynik testu TnT oraz
prawidłowe wartości NT-proBNP z powodu swojej wysokiej
negatywnej wartości predyktywnej (> 95%), pozwalają praktycznie wykluczyć niekorzystny przebieg (ciężkie powikłania,
śmierć) w ostrej fazie choroby. Pozytywna wartość predyktywna markerów laboratoryjnych wynosi jednak 12-44%
i jest niska, co oznacza, że nie wystarcza ona do samodzielnego przeprowadzenia identyfikacji pacjentów należących do
grupy wysokiego ryzyka.
Gazometria
Za typową konstelację gazometryczną charakterystyczną dla
zatoru tętnicy płucnej uważa się kombinację składającą się
z hipoksemii oraz hipokapnii. Ciężkie niedotlenienie z wartościami ciśnienia parcjalnego tlenu poniżej 50 mmHg pojawia się jednak rzadko w przypadku braku schorzeń towarzyszących i należy spodziewać się go jedynie w przypadku
masywnego i piorunującego zatoru tętnicy płucnej. Często
mamy do czynienia z prawidłowymi wartościami analizy gazów tętniczych. Oprócz tego wartość ciśnienia parcjalnego
tlenu nie pozwala na pewne odróżnienie pacjentów z oraz
bez zatoru tętnicy płucnej. Przykładowe badanie na ten temat wykazało wartość ciśnienia parcjalnego tlenu u pacjentów z zatorem tętnicy płucnej wynoszącą 70 mmHg, wartość
ta wyniosła 72 mmHg u pacjentów bez zatoru. (Stein i wsp.
1991; Stein i Henry 1995). Ponieważ analiza gazometryczna
nie ma żadnej szczególnej wartości w ewaluacji diagnostycznej pacjentów z podejrzeniem zatoru tętnicy płucnej, zajmuje
ona w przebiegu procesu diagnostycznego raczej poślednie
miejsce. Należy pamiętać, że przeprowadzanie punkcji naczyń
tętniczych powinno się ograniczać do miejsc, które można łatwo poddać kompresji, co ma znaczenie w przypadku ewentualnego przeprowadzenia leczenia fibrynolitycznego.
y Hipokinezja wolnej ściany prawej komory
y Rozstrzeń prawej komory (zdefiniowana jako wymiar końcoworozkurczowy > 30 mm w projekcji przymostkowej w osi
długiej lub stosunek końcoworozkurczowego wymiaru prawej komory do lewej komory > 0,9 w projekcji koniuszkowej
lub pomostkowej)
y Paradoksalne ruchy przegrody międzykomorowej
y Podwyższenie skurczowego ciśnienia panującego w tętnicy
płucnej (Vmax fali niedomykalności na wysokości zastawki trójdzielnej > 2,6 m/s)
y Poszerzenie światła żyły czczej dolnej (jako wskazówka podwyższenia ciśnienia panującego w prawym przedsionku,
a także podwyższenia końcoworozkurczowego ciśnienia napełniania prawej komory)
Echokardiografia
Echokardiografia to szybka, praktyczna i relatywnie
czuła metoda służąca do diagnostyki ciśnieniowego
przeciążenia prawej komory, w szczególności w ramach
diagnostyki ostrodyżurowej pacjentów niestabilnych hemodynamicznie.
W przypadku stabilnych hemodynamicznie pacjentów
z podejrzeniem zatoru tętnicy płucnej przeprowadzenie
echokardiografii przezklatkowej nie jest metodą z wyboru.
Niemniej jednak w przypadku pacjentów z udowodnionym
zatorem tętnicy płucnej stanowi ona cenną metodę diagnostyczną służącą ewaluacji prognostycznej, ponieważ ciężkie
następstwa hemodynamiczne, takie jak ostre przeciążenie
i dysfunkcja prawej komory, które związane są z niekorzystnym rokowaniem, mogą zostać rozpoznane za pomocą tej metody. Również odwrotną sytuację, czyli obecność
piorunującego zatoru tętnicy płucnej o istotnym znaczeniu
hemodynamicznym i stanowiącego ewentualne zagrożenie
życia, można praktycznie wykluczyć z wykorzystaniem echokardiografii. Z tego powodu zastosowanie echokardiografii
jako pierwotnej metody diagnostycznej z wyboru dotyczy
w szczególności pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, z podejrzeniem obecności piorunującego zatoru tętnicy
płucnej i ma na celu podjęcie szybkiej decyzji terapeutycznej
(wskazania do leczenia trombolitycznego lub leczenia operacyjnego). W przebiegu wzrostu ciśnienia w krążeniu płucnym
dochodzi przeważnie do wykształcenia się niedomykalności
zastawki trójdzielnej, co pozwala na pomiar ciśnienia skurczowego na wysokości zastawki trójdzielnej, a co za tym idzie
– oszacowanie ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej po
dodaniu wysokości ciśnienia panującego w prawym przedsionku. Echokardiografia przezklatkowa pozwala ponadto na
wykluczenie innych schorzeń będących elementami diagnostyki różnicowej, takich jak ostry zawał mięśnia sercowego
czy obecność płynu w worku osierdziowym. Kryteria echo-