POMPA CIEPŁA DO CO I CWU

POMPA CIEPŁA DO CO I CWU
Ankieta na potrzeby przygotowania projektu pn. INSTALACJA SYSTEMÓW ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII NA TERENIE
GMINY NIEPORĘT, przewidzianego do realizacji w ramach Działania 4.1: „Odnawialne źródła energii” Regionalnego
Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020.
………………………………………………………………………………………….
Imię i Nazwisko
………………………………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy, e-mail
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
miejsce wykonywania instalacji (adres zamieszkania)
Data: ……………………………..
Powierzchnia budynku (ogrzewana):
Wysokość pomieszczeń (ogrzewana):
Istniejący rodzaj źródła ciepła (kocioł stałopalny, z podajnikiem, na biomasę, gazowy, olejowy, węglowy, pompa ciepła):
Rodzaj paliwa (drewno, węgiel, ekogroszek, miał, wiór, słoma, zboża, pestki, łupiny, olej, gaz):
Moc istniejącego źródła ciepła (kW):
Rodzaj materiału z którego wykonano budynek (cegła, ytong, poroterm):
Grubość ścian zewnętrznych (cm):
Ocieplenie ścian, rodzaj i grubość (cm):
Ocieplenie podłogi na gruncie, rodzaj i grubość (cm):
Ocieplenie stropu/poddasza, rodzaj i grubość (cm):
Rodzaj ogrzewania (grzejniki, podłogówka, mieszane):
Dodatkowe źródło ciepła (np. kominek, kolektor słoneczny, pompa ciepła):
Liczba osób korzystających z ciepłej wody:
Ilość łazienek:
Duża wanna (200-300 litrów) TAK/NIE:
Uwagi:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby opracowania, wdrażania i realizacji projektu INSTALACJA SYSTEMÓW
ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII NA TERENIE GMINY NIEPORĘT przez Gminę Nieporęt zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. 1997 nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami).
………………………..………………………………………..
Podpis Właściciela budynku