Odpowiedź MZ - Rzecznik Praw Dziecka

s o ft w a r e
Y
B
to
k
lic
Minister Zdrowia
Warszawa,
2016 -11- O 9
MDP.073.34.2016.JK
Pan
Marek Michalak
Rzecznik Praw Dziecka
w nawiązaniu do pisma, znak:ZSS.422.44.2016.EK, z dnia 10 października br.
w sprawie depresji poporodowej u kobiet, proszę o przyjęcie poniższych informacji.
Odnosząc się do pytania pierwszego, dotyczącego skali rozpoznawania depresji
poporodowej u kobiet obecnie szacuje się, że depresja poporodowa może wystąpić u
co ósmej kobiety po urodzeniu dziecka. Z kolei u kobiet, u których w przeszłości
wystąpił epizod depresji ryzyko wzrasta nawet dwukrotniel. Przeprowadzone dotąd
randomizowane badania kliniczne sugerują, że nawet u 60% kobiet można stwierdzić
występowanie objawów depresji związanej z gwałtownym spadkiem hormonów
płciowych po porodzie. Ponadto, wyniki metaanalizy podsumowującej 59 badań
epidemiologicznych wskazują, że rzeczywista częstość występowania zaburzeń
depresyjnych u kobiet w okresie poporodowym wynosi ok. 13%2. Niestety depresja
poporodowa bywa mylona z tzw. syndromem „baby blues", a więc czasowym
obniżeniem nastroju spowodowanym reakcją hormonalną organizmu na poród.
Nie są to jednak pojęcia tożsame, a właściwa diagnoza zdaje się mieć tutaj znaczenie
kluczowe. Samopoczucie matki wpływa bowiem na przyszły rozwój dziecka. O skali
Sałkowiec-Iskra, Niewada M. Depresja poporodowa — rozpoznawanie i leczenie. Przewodnik Lekarza.
2002; 11(12):1024-110
Wisner KL, Perel JM, Peindl KS, Hanusa BH, Findling RL, Rapport D. Prevention of
recurrentpostpartumdepression: a randomizedclinicaltrial. J. Clin. Psychiatry 2001; 62: 82-6.
2
Ministerstwo Zdrowia
ul. Miodowa 15
00-952 Warszawa
Telefon: (22) 634 96 00
e-mail: [email protected]
www.mz_gov.pl
er-
o
.c
m
C
ck
o
er-
t
U
Y
U
B
to
k
lic
C
tra
ck
di
!
hange E
O
W
PD
XC
N
!
F-
N
O
W
t
m
PD
di
or
hange E
tra
XC
or
F-
s o ft w a r e
.c
s o ft w a r e
Y
B
to
k
lic
problemów świadczy analiza wydatków związanych z leczeniem depresji w Polsce,
mając na uwadze wyniki Raportu „Depresja — Analiza Kosztów Ekonomicznych
i Społecznych" Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego,
uprzejmie informuję,
że dane Narodowego Funduszu Zdrowia zawarte
w przedmiotowym raporcie ukazują, iż w ramach świadczeń w rodzaju opieka
psychiatryczna i leczenie uzależnień realizowanych w warunkach ambulatoryjnych
tj.: w poradni zdrowia psychicznego, zespołu leczenia środowiskowego i poradni
leczenia uzależnień w 2013 r. zrealiowano ogółem 1 045 405 świadczeń o wartości
53 116 176 zł. Zdecydowanie najwięcej, bo 878 004 świadczeń o wartości 45 115 176
zł, udzielono pacjentom poniżej 65 r. ż., co stanowi 85% wartości ogółu świadczeń
zrealizowanych dla pacjentów z depresją. Jednocześnie, w warunkach stacjonarnych
w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień w 2013 r. zrealizowano ogółem
816 463 świadczeń o wartości 114 824 490 zł., w tym 689 060 świadczeń o wartości
96 121 229 zł, udzielono pacjentom poniżej 65 r. ż., co stanowi 84% wartości ogółu
świadczeń zrealizowanych dla pacjentów z depresją.
Z danych pochodzących z systemu informatycznego Narodowego Funduszu Zdrowia
przekazanych przez świadczeniodawców w latach 2014-2016, wynika, że w 2014 r.
rozpoznano u 6 387 kobiet w ciągu pierwszego roku po porodzie zaburzenia
depresyjne, a w 2015 r. u 5133. Należy jednak wskazać, że wśród tych kobiet jedynie
w 21 przypadkach w 2014 r i 45 w 2015 r. sprawozdano rozpoznanie F53.0 Łagodne
zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania, związane z porodem, a nie wykazane
w innym miejscu: Depresja po urodzeniu dziecka (postnatalna) i poporodowa.
Świadczenia opieki zdrowotnej: psychiatrycznej i psychologicznej .w trybie
ambulatoryjnym udzielane są na terenie całej Polski w ramach 1070 umów
o udzielanie świadczeń w zakresie: świadczenia ambulatoryjne psychiatryczne
dla dorosłych oraz 201 umów w zakresie: świadczenia psychologiczne.
W odpowiedzi na pytanie, dotyczące zapewnienia kobietom opieki psychologicznej
i psychiatrycznej w ramach świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych, należy
zauważyć, że wszelkie działania służące korekcie zaburzeń psychicznych i zaburzeń
zachowania oraz usuwaniu przyczyn i objawów tych zaburzeń, są realizowane
w ramach świadczeń zdrowotnych wynikających z rozporządzenia z dnia 6 listopada
2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej
i leczenia uzależnień (Dz. U. poz.1386). W zależności od potrzeb i stanu pacjenta
leczenie jest prowadzone w warunkach stacjonarnych, dziennych lub ambulatoryjnych.
er-
o
.c
m
C
ck
o
er-
t
U
Y
U
B
to
k
lic
C
tra
ck
di
!
hange E
O
W
PD
XC
N
!
F-
N
O
W
t
m
PD
di
or
hange E
tra
XC
or
F-
s o ft w a r e
.c
s o ft w a r e
Y
B
to
k
lic
Na uwagę zasługuje również fakt, że do lekarza psychiatry nie jest wymagane
skierowanie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
Ministerstwo Zdrowia dostrzegając wagę pogłębiania świadomości społecznej na temat
wczesnego rozpoznawania i metod zapobiegania tej chorobie, w 2014 r. przyjęło
Program psychiatrycznej opieki zdrowotnej - Program zapobiegania depresji w Polsce
na lata 2016-2020. Głównym jego celem jest wzrost poziomu świadomości społecznej
na temat zaburzeń depresyjnych poprzez prowadzenie określonych działań
profilaktycznych. Działania te swoim zakresem obejmą: opracowanie rekomendacji
w zakresie zapobiegania, wczesnego wykrywania i leczenia depresji w kraju; promocję
zdrowia psychicznego na poziomie całego społeczeństwa oraz profilaktykę depresji
w wybranych grupach o podwyższonym ryzyku zachorowania. Jednocześnie pragnę
zaznaczyć, iż profilaktyka depresji w grupach o podwyższonym ryzyku tj. kobiet
po porodzie, wśród młodzieży oraz osób po 65 r. ż. jest jednym z celów szczegółowych
przedmiotowego Programu. Aktualnie po wcześniejszym unieważnieniu konkursu
na wybór realizatora przedmiotowego Programu - z powodu braku najkorzystniejszej
oferty planowane jest ponowne jego ogłoszenie.
W odniesieniu do pytania dotyczącego przygotowania lekarzy ginekologów i położnych
do udzielania pomocy kobietom zagrożonym depresją poporodową, proszę o przyjęcie
poniższego.
Zgodnie z programem specjalizacji w dziedzinie położnictwa i ginekologii dla lekarzy
nieposiadających odpowiedniej specjalizacji I stopnia, zatwierdzonym przez Ministra
Zdrowia w dniu 11.06.2014 r., lekarz po odbyciu szkolenia specjalizacyjnego w ww.
dziedzinie powinien wykazać się wiedzą dotyczącą m.in.:
zaburzeń psychosomatycznych w położnictwie,
zasad współpracy z lekarzami innych specjalności oraz poradnictwa
psychologicznego.
Ponadto, jak wynika z ww. programu specjalizacji, lekarz po ukończeniu szkolenia
specjalizacyjnego w dziedzinie położnictwa i ginekologii powinien wykazać się m.in.
umiejętnością zebrania ukierunkowanego wywiadu z oceną stanu
psychoemocjonalnego pacjentki. Ww. wiedzę i umiejętności lekarz będący w trakcie
szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie położnictwa i ginekologii uzyskuje
w szczególności w następujących formach szkolenia specjalizacyjnego:
1) podczas kursu szkoleniowego wprowadzającego pn. „Wprowadzenie
do specjalizacji w dziedzinie położnictwa i ginekologii" — zakres wiedzy
3
er-
o
.c
m
C
ck
o
er-
t
U
Y
U
B
to
k
lic
C
tra
ck
di
!
hange E
O
W
PD
XC
N
!
F-
N
O
W
t
m
PD
di
or
hange E
tra
XC
or
F-
s o ft w a r e
.c
s o ft w a r e
Y
B
to
k
lic
przekazywanej podczas tego kursu obejmuje m.in. psychologię kobiety
w poszczególnych etapach życia;
2) podczas stażu podstawowego w bloku porodowym i oddziale położniczym oraz
stażu podstawowego w zakresie patologii ciąży — zakres wiedzy teoretycznej
nabywanej podczas ww. staży obejmuje m.in. zaburzenia psychosomatyczne
w położnictwie,
a zakres
umiejętności
praktycznych — zebranie
ukierunkowanego wywiadu z oceną stanu psychoemocjonalnego ciężarnej lub
rodzącej.
Jednocześnie, tak samo położne przygotowywane są w procesie kształcenia
zawodowego i podyplomowego do udzielania pomocy kobietom zagrożonym depresją
poporodową. Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 9 maja
2012 r. w sprawie standardów kształcenia dla kierunków studiów: lekarskiego,
lekarsko-dentystycznego, farmacji, pielęgniarstwa i położnictwa (Dz. U. poz. 631),
określa standard kształcenia dla kierunku studiów pierwszego stopnia położnictwo.
Zgodnie ze szczegółowymi efektami kształcenia w ramach studiów pierwszego stopnia
na kierunku położnictwo absolwent w zakresie umiejętności:
dokonuje analizy i oceny funkcjonowania człowieka w sytuacjach trudnych (stres,
frustracja, konflikt, trauma, żałoba) oraz wskazuje i omawia elementarne formy
pomocy psychologicznej;
wskazuje i analizuje problemy psychologiczne związane z prokreacją: aborcja,
poronienie, niepłodność i utrata dziecka w okresie okołoporodowym;
rozpoznaje problemy psychologiczne i zaburzenia psychiczne występujące
w okresie ciąży, porodu i połogu;
dokonuje wyboru właściwych technik redukowania lęku i metod relaksacyjnych;
przestrzega przepisów prawnych dotyczących ochrony zdrowia psychicznego;
rozpoznaje potrzeby podopiecznych w zakresie zdrowia psychicznego i podejmuje
działania w zakresie promocji zdrowia psychicznego;
stosuje metody konstruktywnego pokonywania stresu oraz propaguje styl życia
sprzyjający zdrowiu psychicznemu;
rozpoznaje zaburzenia depresyjne, lękowe, otępienne i schizofreniczne oraz
zapewnia konieczną pomoc;
opiekuje się matką po poronieniu, porodzie martwego dziecka, narodzinach
dziecka z wadami rozwojowymi i po urazie okołoporodowym;
otacza opieką psychologiczną matkę nieletnią i samotną.
4
er-
o
.c
m
C
ck
o
er-
t
U
Y
U
B
to
k
lic
C
tra
ck
di
!
hange E
O
W
PD
XC
N
!
F-
N
O
W
t
m
PD
di
or
hange E
tra
XC
or
F-
s o ft w a r e
.c
s o ft w a r e
Y
B
to
k
lic
W zakresie wiedzy absolwent kierunku położnictwo:
zna klasyfikację objawów i zaburzeń według Międzynarodowej Statystycznej
Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, w tym zaburzeń
depresyjnych, schizofrenicznych, lękowych, otępiennych i uzależnień;
definiuje zdrowie psychiczne, wymienia zagrożenia i pozytywne czynniki jego
kształtowania;
różnicuje zaburzenia psychopatologiczne i psychiczne;
zna zasady postępowania profilaktycznego i metody psychoterapeutyczne
stosowane wobec osób z różnymi zaburzeniami psychicznymi;
charakteryzuje obraz kliniczny, metody diagnostyczne, terapeutyczne oraz
pielęgnowanie pacjentów w depresji, z zaburzeniami lękowymi, psychozami,
uzależnieniami od substancji psychoaktywnych oraz zaburzeniami odżywiania;
opisuje zasady postępowania psychoterapeutycznego w sytuacji poronienia,
urodzenia dziecka martwego, niepełnosprawnego lub nieuleczalnie chorego;
opisuje psychologiczne konsekwencje porodu matki młodocianej i samotnej oraz
wskazuje rodzaje i formy wsparcia;
klasyfikuje i omawia objawy psychoz okołoporodowych.
Natomiast specjalistyczną wiedzę i umiejętności w przedmiotowym zakresie położne
nabywają w ramach kształcenia podyplomowego tj.:
szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznopołożniczego,
szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego,
szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego,
kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego.
Należy również zauważyć, że na psychikę kobiety w okresie połogu ma wpływ wiele
czynników, w tym również jakość udzielanych jej świadczeń medycznych i zapewnienie
odpowiedniego wsparcia personelu medycznego w zależności od jej potrzeb.
W związku z tym, Ministerstwo Zdrowia podejmuje liczne działania analityczne
i legislacyjne, których celem jest poprawa jakości opieki w oddziałach położniczych
i ginekologicznych. Między innymi, temu celowi służy standard opieki okołoporodowej,
określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie
standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń
zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie
fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem
5
er-
o
.c
m
C
ck
o
er-
t
U
Y
U
B
to
k
lic
C
tra
ck
di
!
hange E
O
W
PD
XC
N
!
F-
N
O
W
t
m
PD
di
or
hange E
tra
XC
or
F-
s o ft w a r e
.c
s o ft w a r e
Y
B
to
k
lic
(Dz.U. z 2016 r. poz.1132). W cz. XIV załącznika do ww. rozporządzenia określono, iż:
„Położnicy należy zapewnić pomoc psychologiczną w sytuacji niepowodzeń
położniczych lub w przypadku urodzenia noworodka o bardzo małej masie
urodzeniowej, skrajnie niedojrzałego lub z wadą wrodzoną oraz poinformować
o możliwych formach wsparcia rodziny i instytucjach ich udzielających." Zapis ten nie
przesądza o formule pomocy psychologicznej i miejscu jej świadczenia, aczkolwiek
zobowiązuje osobę sprawującą opiekę nad położnicą do zapewnienia takiej pomocy.
Ponadto z dniem 2 czerwca br. weszły w życie przepisy rozporządzenia Ministra
Zdrowia z dnia 9 listopada br. w sprawie standardów postępowania medycznego przy
udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii z zakresu
opieki okołoporodowej, opieki ginekologiczno położniczej sprawowanej nad kobietą w
okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań
oraz opieki nad pacjentką w sytuacjach niepowodzeń położniczych (Dz. U. z 2015 r.,
poz. 2007). W załączniku do rozporządzenia określono szczegółowo sposób
postępowania fachowego personelu medycznego w odniesieniu do pacjentek
w sytuacji niepowodzenia położniczego. Szczególnie trudnym doświadczeniem dla
rodziców jest urodzenie martwego dziecka. W takiej sytuacji, w czasie pobytu kobiety
w oddziale położniczym, szczególnego znaczenia nabiera objęcie jej szczególnie
troskliwą opieką w momencie przeżywania takiej tragedii. Jednocześnie w dniu
20 czerwca br. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) zarządzeniem
Nr 48/2016/DS0Z. zmieniającym niektóre zarządzenia w sprawie określenia warunków
zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w związku ze
świadczeniami opieki zdrowotnej udzielanymi na rzecz kobiet z rozpoznanymi wadami
rozwojowymi płodu zapewnił większą dostępności do świadczeń z zakresu opieki
psychologicznej i położnej środowiskowej kobietom od 21 tygodnia ciąży i w połogu,
u których w trakcie trwania ciąży rozpoznano wady rozwojowe płodu. Zgodnie
z powyższym NFZ proponuje nowy sposób finansowania i koordynację opieki nad
kobietą z płodem i nowo narodzonym dzieckiem obciążonym wadami rozwojowymi.
Dla przedmiotowej grupy kobiet zwiększono m.in. finansowanie świadczeń w zakresie
opieki psychiatrycznej: porada psychologiczna diagnostyczna, porada psychologiczna,
porada lekarska diagnostyczna, porada lekarska terapeutyczna, wizyta/porada
domowa/środowiskowa realizowana przez lekarza lub psychologa oraz zwiększono
liczbę i finansowanie wizyt położnej podstawowej opieki zdrowotnej prowadzącej
edukację przedporodową. Jednocześnie nałożono na
świadczeniodawców
udzielających świadczeń w zakresie położnictwo i ginekologia — trzeci poziom
referencyjny obowiązek zapewnienia kobiecie w ciąży opieki zgodnej ze standardami
er-
o
.c
m
C
ck
o
er-
t
U
Y
U
B
to
k
lic
C
tra
ck
di
!
hange E
O
W
PD
XC
N
!
F-
N
O
W
t
m
PD
di
or
hange E
tra
XC
or
F-
s o ft w a r e
.c
hange E
s o ft w a r e
U
B
to
k
lic
postępowania, określonymi w rozporządzeniu o opiece w ciąży patologicznej oraz
umożliwienie pomocy psychologicznej i skierowanie do dalszej opieki psychologicznej
ambulatoryjnej lub hospicjum — zgodnie z życzeniem i stanem pacjentki oraz
noworodka. Natomiast świadczeniodawców udzielających świadczeń w zakresie
położnictwo i ginekologia — pierwszy lub drugi poziom referencyjny, zobowiązano
do kierowania takich kobiet do dalszej opieki na III poziomie referencyjności.
Umożliwiono również wsparcie psychologiczne dla rodziny pacjentki.
Mam nadzieję, że przedstawiając powyższe, w sposób wystarczający wyjaśniłem
organizację świadczeń medycznych i wsparcie, które powinny uzyskać kobiety
zarówno w okresie ciąży jak i po porodzie w ramach zapobiegania, diagnozowania
oraz leczenia depresji poporodowej.
2 II )wazne
MINI (RA ZDRO A
SERI "TARZ STAN
JorL jaw Pinkas
7
er-
o
.c
m
C
ck
o
er-
t
Y
N
Y
U
B
to
k
lic
C
tra
ck
di
!
PD
XC
O
W
!
F-
N
t
O
W
di
m
hange E
or
XC
tra
F-
or
PD
9
s o ft w a r e
.c