WNIOSEK o nadanie kodu identyfikacyjnego w - e
Transkrypt
WNIOSEK o nadanie kodu identyfikacyjnego w - e
…….................................................. miejscowość i data Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej ul. Konstruktorska 3A 02-673 Warszawa WNIOSEK o nadanie kodu identyfikacyjnego w systemie e-OPLATYgeolog A. Wnioskuję o nadanie kodu identyfikacyjnego w systemie e-OPLATYgeolog, umożliwiającego komunikację elektroniczną z Narodowym Funduszem Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w zakresie spraw dotyczących opłat, których obowiązek zapłaty wynika z przepisów ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. - Prawo geologiczne i górnicze (Dz. U. Nr 163, poz. 981 z późn. zm.), dla następującego Przedsiębiorcy: Nazwa i adres Przedsiębiorcy (Pole można wypełnić pieczątką) NIP: REGON: tel., faks: e-mail: *) Pole można wypełnić pieczątką Przedsiębiorcy B. Imię i nazwisko osoby upoważnionej (osób upoważnionych) przez Przedsiębiorcę do posługiwania się kodem identyfikacyjnym (loginem): 1. ……………………………………………………………..………. 2. ……………………………………………………………..………. 3. ……………………………………………………………..………. C. Nadany login i hasło startowe proszę przesłać na adres(y) e-mail: .................................................................. ...................................................... Podpis Wnioskodawcy (Przedsiębiorcy) OŚWIADCZENIE BEZPIECZEŃSTWA – LOGIN Ja niżej podpisany(a) reprezentujący(a) Przedsiębiorcę wymienionego we wniosku zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i nie udostępniania osobom trzecim kodu identyfikacyjnego (loginu) oraz hasła do systemu e-OPLATYgeolog. Oświadczam, iż wiadomym mi jest, że wszystkie działania w systemie e-OPLATYgeolog, jakie zostaną wykonane przez użytkownika o nadanym kodzie identyfikacyjnym (loginie), będą przypisane reprezentowanemu przeze mnie przedsiębiorcy – Wnioskodawcy. Pytanie kontrolne: Nazwa złoża: …………………………………………………………………………………………… Ilość wydobycia w 2015 r. ( I i II półrocze): ………………………………………………………… ………………....................................................... Podpisy osób składających oświadczenie (osób upoważnionych wymienionych w pkt B)*) *) Jeżeli w pkt B wniosku jest wymienionych więcej niż 1 osoba, oświadczenie podpisują wszystkie osoby upoważnione