OŚWIADCZENIE LAUREATA loterii promocyjnej „Graj w kolory z

OŚWIADCZENIE LAUREATA
loterii promocyjnej „Graj w kolory z Multi Multi”
Podaję moje dane osobowe w celu przeprowadzenia procedury weryfikacji i wydania nagrody.
Oświadczam, że ukończyłem/am 18 lat, posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.
Oświadczam, że nie jestem członkiem organów spółek (rada nadzorcza, zarząd): Totalizator Sportowy
Sp. z o.o. z
siedzibą w Warszawie, IGT Poland Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie i Organizatora. Oświadczam, że nie jestem
pracownikiem Organizatora ani członkiem najbliższej rodziny pracownika Organizatora.
Oświadczam, że nie jestem właścicielem lub pracownikiem punktu sprzedaży produktów Totalizatora Sportowego
(„Kolektur”) oraz osobą, która posiada uprawnienia do sprzedaży produktów Totalizatora Sportowego i zajmuje się ich
czynną sprzedażą.
Oświadczam, że spełniam wymagania uczestnictwa i wydania nagrody opisane w regulaminie loterii.
IMIĘ I NAZWISKO:
__________________________________________________________________________________________
ADRES ZAMIESZKANIA:
______________________________________________________________________________________________
(ULICA NUMER DOMU/MIESZKANIA)
_____________________________________________________________________________________________
(KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, WOJEWÓDZTWO)
WYBIERZ KOLOR NAGRODY (IPHONE, IPOD, IPAD): __________________________________________________
NUMER i SERIA DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ*:
______________________________________________________________________________________________
NUMER PESEL*:
___________________________________________________________________________________________
w przypadku braku numeru PESEL :
DATA URODZENIA: _________________________________________________________________________________________
OBYWATELSTWO: __________________________________________________________________________________________
ADRES ZAMIESZKANIA: ____________________________________________________________________________________
KOLOR NADWODZIA*: _________________________________ KOLOR DACHU*___________________________
______________________________________
PODPIS I DATA
*Dotyczy wyłącznie laureatów Nagrody I stopnia (samochodu)
Proszę pamiętać o załączeniu do niniejszego oświadczenia oryginału kuponu Loterii z kodem, do którego przypisana została nagroda, który należy odciąć
od losu Multi Multi