Znaczenie czynnika stresowego w rozwoju ostrych incydentów

Znaczenie czynnika stresowego w rozwoju ostrych incydentów

Wiśniewski S iLekarskie
Orzecznictwo
wsp. Znaczenie
2010, 7(2):
czynnika
113-119
stresowego w rozwoju ostrych incydentów sercowo-naczyniowych ...
113
Znaczenie czynnika stresowego w rozwoju ostrych
incydentów sercowo-naczyniowych – problemy
opiniodawcze
Stress factor and its importance in the development of cardiac vascular
acute cases – expertise problems
Sławomir Wiśniewski 1/, Krzysztof Kordel 1/, Anna Olasińska-Wiśniewska 2/, Hanna Wiśniewska-Śliwińska 3/,
Jerzy T. Marcinkowski 3/
Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego im Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
I Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego im Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
3/
Zakład Higieny Katedry Medycyny Społecznej Uniwersytetu Medycznego im Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
1/
2/
Streszczenie
Summary
Choroby sercowo-naczyniowe stanowią główny powód niepełnosprawności i większości zgonów ludzi na świecie. Uważa się, że stres jest
potencjalnym czynnikiem zwiększającym ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, co powoduje coraz większe zainteresowanie oceną ostrego
i przewlekłego stresu w pracy jako jednego ze źródeł ryzyka.
Cardiovascular disease is the main reason of disability and death in
most of world populations. It is commonly believed that stress is a potent
risk factor for cardiovascular events, thus concern is increasing about
the evaluation of acute and prolonged stress at work in relation to this
risk, either. The aim of our study was to review previous studies which
investigated stress and to compare these results with our observations
in Polish population on the basis of court sentences.
Celem badania był przegląd poprzednich badań, które zajmowały
się stresem i porównanie tych wyników z obserwacjami na ludności
w Polsce, na podstawie orzeczeń sądowych.
Key words: heart attack, death, stress
Słowa kluczowe: zawał serca, zgon, stres
© Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): 113-119
Adres do korespondencji / Address for correspondence
www.ol.21net.pl
Nadesłano: 01.03.2010
Zakwalifikowano do druku: 10.05.2010
Sławomir A. Wiśniewski
Zakład Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego
ul. Święcickiego 6, 61-781 Poznań,
tel: +48 61 854-64-17, e-mail [email protected]
Choroby układu sercowo-naczyniowego są
główną przyczyną zgonów w większości populacji
europejskich oraz ważną przyczyną inwalidztwa. Do
powszechnie wymienianych czynników ryzyka tych
schorzeń należą nieprawidłowe żywienie, palenie
tytoniu, mała aktywność fizyczna, podwyższone
ciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki glukozy
oraz lipidowej, nadwaga, wiek, wywiad rodzinny.
Znanym, choć często pomijanym w praktyce klinicznej czynnikiem jest również stres.
Relacja pomiędzy stresem a chorobą niedokrwienną serca od dawna jest przedmiotem zainteresowania. Szczególnie dwa modele stresu zwróciły
szczególna uwagę badaczy – większe wydarzenia
życiowe, które zaburzają dotychczasową zdolność
adaptacji do sytuacji (rozwód, nagłe trudności finansowe, proces sądowy, katastrofy naturalne, wydarzenia militarne) oraz mniejsze, ale stale powtarzające
się kłopoty. Niektóre badania osób, które przeżyły
duże stresujące wydarzenia wykazały związek między nimi a występowaniem zawału serca, rozwojem choroby niedokrwiennej serca, umieralnością
z przyczyn sercowych [1].
Celem naszego opracowania jest ocena orzecznicza sądowo-lekarska wpływu stresu psychicznego,
ostrego i przewlekłego, w warunkach aktywności zawodowej na rozwój ostrych incydentów sercowo-naczyniowych. Ogólnospołeczną a nie tylko medyczną
114
wagę problemu podkreśla fakt, iż konsekwencje
zdarzeń sercowo-naczyniowych związanych z pracą
zarobkową bywają coraz częstszym przedmiotem
roszczeń przedstawianych w polskich sądach. Znalazło to m.in. wyraz w uzasadnieniu wyroku Sądu
Apelacyjnego w Lublinie z dn. 21 maja 1998 r.:
„Tempo i specyfika współczesnego życia nakłada na
organy orzekające obowiązek bardzo wnikliwego
analizowania przyczyn „epizodów zawałów serca”,
które wystąpiły podczas wykonywania zadań służbowych”.
Wykazano, że stres związany z aktywnością
zawodową ma dwie komponenty: 1) silna presja
(na którą składają się: wysokie wymagania w pracy
i niski poziom kontroli przez osobę tego, co działo
się w pracy) oraz 2) dysonans między wysiłkiem
wkładanym w pracę a wynagrodzeniem (ekonomiczne aspekty pracy) [2,3,4]. Obie składowe związane są ze zdwojeniem ryzyka 1) zawału serca i 2)
udaru mózgu [2,3]. U pracowników oceniających
nisko poczucie sprawiedliwości w swoim miejscu
pracy w oparciu o takie czynniki jak:
1. niesprawiedliwa ocena przez przełożonego,
2. brak jasno określonych zadań,
3. brak możliwości przekazania swoich uwag
przełożonym,
4. brak uznania w oczach przełożonych,
wykazano o 30% wyższe ryzyko wystąpienia ostrego
incydentu wieńcowego [5]. Natomiast sprawiedliwe, wyważone decyzje i uczciwe zasady pracy to
warunki dobrze funkcjonującego miejsca pracy.
W badaniu Elovainio i wsp. pracownicy zgłaszający
wysokie poczucie sprawiedliwości w ich miejscu
pracy mieli o 45% niższe ryzyko śmierci z przyczyn
sercowo-naczyniowych [6]. Wyrazem powyższych
zależności może być sprawa, która zakończyła się
wyrokiem Sądu Najwyższego z dn. 11 lutego 1999 r.:
„Stres psychiczny wywołany nieporozumieniem
z przełożonym pracownika może być – zależnie od
źródeł i przebiegu konfliktu – kwalifikowany jako
zewnętrzna współprzyczyna udaru mózgu, gdy
przełożony niewłaściwie czyni użytek z kompetencji
do wydawania podwładnym poleceń dotyczących
pracy.” W odniesieniu do powyższych badań istotne
jest też z pewnością stanowisko Sądu Najwyższego
z dn. 23 stycznia 1986 r.: „Przeżycie wewnętrzne
(uraz psychiczny) w postaci emocji o znacznym
nasileniu wywołujące negatywne skutki w organizmie pracownika może być uznane za przyczynę
zewnętrzną wypadku, jeśli zostało wywołane nie
przez pracownika, lecz powstało wskutek okoliczności nietypowych dla normalnych stosunków pracowniczych” oraz Sądu Najwyższego z dn. 24 marca
1995 r.: „Przeżycie wewnętrzne w postaci emocji
o znacznym nasileniu wywołujące negatywne
Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): 113-119
skutki w organizmie pracownika może być uznane
za przyczynę zewnętrzną zdarzenia, jeśli powstało
wskutek okoliczności nietypowych dla stosunków
pracowniczych.”
Korelacje pomiędzy stresem psychicznym a pracą
badano zarówno w populacjach europejskich [2] jak
i innych, np. japońskiej [3]. Stwierdzono, że pacjenci
z chorobą niedokrwienną serca często wskazują na
pracę zarobkową jako główne źródło stresu w ich
życiu [7]. Japońscy badacze zwracają szczególną
uwagę na aktywność zawodową jako jeden z ważnych czynników ryzyka choroby wieńcowej [8].
Spośród wielu języków świata tylko w języku japońskim istnieje określenie nagłego zgonu sercowego
związanego z chorobą niedokrwienna serca i wynikającego z przepracowania – „karoshi”. Wynika
to z nagminnego w tym kraju zwyczaju nakładania
na pracowników nadgodzin oraz unikania przez
nich urlopu w obawie przed utratą pracy. Wobec
krytycznej – w omawianym zakresie – sytuacji
w Japonii tamtejszy rząd rozpoczął edukację osób
odpowiedzialnych za organizację w zakładach pracy
mającą na celu rozpoznawanie objawów przepracowania u pracowników [9]. Szacuje się, że jedna
trzecia zgonów sercowych w Japonii u pacjentów
między 20 a 59 rokiem życia ma związek z przepracowaniem [8]. Stwierdzono, że napięcie związane
z przedłużoną pracą wpływa na zwiększenie aktywności współczulnej, poziomu noradrenaliny we
krwi, ciśnienia tętniczego i rytmu serca. Te zmiany
z kolei przyczyniają się do rozwoju ostrych zespołów
wieńcowych. Podobne są spostrzeżenia wynikające
z badań Lallukka [10]. Przeanalizowano sytuację
grupy pracujących kobiet w Finlandii i stwierdzono
związek między wyczerpującą pracą z nadgodzinami a objawami dławicy piersiowej. Z kolei duński
badacz Netterstrom wykazał korelację pomiędzy
wystąpieniem zawału serca a przeciążeniem w pracy
kierowców duńskich wyrażającym się koniecznością
prowadzenia samochodu przy znacznym nasileniu
ruchu ulicznego [11].
Z naszych obserwacji wynika, że problem
nadmiernego obciążenia pracą występuje również
w Polsce. Dowodzi tego stanowisko Sądu Apelacyjnego w Lublinie z dn. 18 września 1997 r. – „Jednym
z czynników mogących wywołać lub przyczynić się
w istotny sposób do powstania zawału serca, jest
nadmierne obciążenie pracownika jego obowiązkami i związane z tym napięcie nerwowe. Obciążenie
to może polegać albo na nadmiernym przeciążeniu
pod względem fizycznym organizmu pracownika
albo też na nadmiernym przeciążeniu psychicznym.” Podobne stanowisko zajął Sąd Najwyższy
w dn. 29 stycznia 1997 r. orzekając, że „Nadmierny
wysiłek podczas pracy, który z największym praw-
Wiśniewski S i wsp. Znaczenie czynnika stresowego w rozwoju ostrych incydentów sercowo-naczyniowych ...
dopodobieństwem, wespół z samoistnym nadciśnieniem tętniczym, wywołał u pracownika udar
mózgu, stanowi przyczynę zewnętrzną wypadku”.
Fakt pojawienia się na sali sądowej problemu medycznego wynikającego z nieprawidłowego modelu
funkcjonowania w pracy powinien więc skłonić do
przyjrzenia się środowisku pracy polskich pracowników – pod kątem obciążeń psychicznych. Pojęcie
„nadmiernego wysiłku” jest z pewnością trudne do
zdefiniowania i w dużym stopniu indywidualne dla
określonej jednostki, aczkolwiek powinno być brane
pod uwagę jeśli zagraża zdrowiu i życiu pracownika.
„Pojęcie „nadmiernego wysiłku” nie jest pojęciem
abstrakcyjnym, które odnosi się do jakiegoś bliżej
niesprecyzowanego stopnia odporności fizycznej
i psychicznej organizmu człowieka, lecz jest odnoszone do możliwości psychicznych i fizycznych danego pracownika.” – uzasadnia Sąd Apelacyjny z dn.
29 grudnia 1995 r. dając tym samym podstawy do
rozważenia konieczności ochrony pracownika przed
niekorzystnymi aspektami pracy zarobkowej.
Czynniki stresowe związane z pracą mogą modulować biologiczne czynniki ryzyka, ale mogą też
wpływać na zachowania antyzdrowotne – czego
wyrazem jest choćby zwiększona konsumpcja tytoniu [12].
Również nagły stres ma negatywne konsekwencje w odniesieniu do układu sercowo-naczyniowego.
Wykazano, że ryzyko zgonu i zawału serca w ciągu
jednego miesiąca zwiększa się po śmierci osoby bliskiej, po katastrofach naturalnych, np. trzęsieniach
ziemi [13,14] i pośród ludności narażonej na atak
militarny [15]. Szczególnych danych dostarczyły
wydarzenia z 11 września 2001 r., kiedy to miała
miejsce seria czterech ataków terrorystycznych przeprowadzonych rano na terytorium USA za pomocą
uprowadzonych samolotów Dokonano retrospektywnej analizy częstości wystąpienia zawału serca
i tachyarytmii u mieszkańców niektórych regionów USA przed i po dniu ataku terrorystycznego.
Wykazano przejściowy wzrost liczby pacjentów
hospitalizowanych z powodu incydentów sercowonaczyniowych w okresie bezpośrednio związanym
z tragicznymi wydarzeniami w Nowym Jorku. Jednocześnie, w porównaniu z poprzednimi latami,
nie znaleziono zależności sezonowej ani różnic
demograficznych, co potwierdza rolę ostrego stresu
jako przyczyny bezpośredniej [16, 17, 18].
Z badania Ilana Wittstein’a [19] wynika, że
nagły emocjonalny stres może doprowadzić do
niewydolności serca u zdrowych osób bez wcześniejszej choroby niedokrwiennej serca i spowodować
poważne, choć odwracalne, osłabienie mięśnia
sercowego błędnie sugerujące lekarzom klasyczny
zawał serca. Chociaż patomechanizm tego zja-
115
wiska nie jest dotąd dokładnie poznany, wydaje
się, że zasadniczą rolę w tych zdarzeniach odgrywa toksyczny wpływ katecholamin [20], których
wpływ na mięsień sercowy jest bardzo intensywny,
pomimo braku istotnych zmian patologicznych w
naczyniach. W porównaniu z pacjentami z zawałem
serca chorzy doświadczający choroby indukowanej
stresem wykazują jednak lepsze rokowanie i szybki
powrót do zdrowia. Opisywane zjawisko określone zostało jako „kardiomiopatia tako-tsubo” (jap.
tako – naczynie, tsubo – ośmiornica) ze względu
na kształt, jaki w końcowym okresie skurczu przyjmuje lewa komora serca, przypominający naczynie
używane w Japonii do połowu ośmiornic, o wąskiej
szyi i szerokim dnie. W piśmiennictwie stosowana
jest też nazwa „zespół złamanego serca” lub TLVAB
– transient left ventricular apical ballooning.
Engel [21] zanalizował sytuacje zgonów pacjentów podlegających silnym emocjom. Badanie
dostarczyło dowodów na związek pomiędzy stresem
psychicznym a nagłym zgonem sercowym. Podzielił
stresujące wydarzenia na trzy kategorie: 1) strata kogoś bliskiego, 2) niebezpieczeństwo lub gwałtowne
przykre zdarzenie i 3) paradoksalnie, tzw. „happy
end”.
Liczne prace poświęcono również sytuacji pacjentów po pierwszym zawale serca. Okazało się,
że są oni szczególnie narażeni na wystąpienie kolejnych incydentów wieńcowych, a wielu badaczy
wykazało i dobitnie podkreślało związek pomiędzy
stresem i depresją związaną z przebyciem zawału
serca a ryzykiem wystąpienia następnego incydentu wieńcowego lub zgonu z przyczyn sercowych
[1, 22-25]. Na podstawie powyższych badań wydaje się więc oczywiste, że należy zwrócić uwagę na
zwiększoną podatność na stres zawodowy u osób,
których zdolność radzenia sobie z wymaganiami
zawodowymi jest obniżona przez problemy pozazawodowe. Osoby te mogą nawet wymagać czasowego
indywidualnego podejścia i modyfikacji ich dotychczasowych obowiązków ze względu za zwiększone
ryzyko zachorowania.
Z drugiej strony nagłe i stresujące wydarzenia w
pracy mogą również same w sobie indukować zdarzenia naczyniowo-sercowe. Dobitnie potwierdzają
tę tezę sprawy przedstawiane w polskich sądach.
Znamienne i warte przytoczenia są poglądy Sądu
wyrażone w uzasadnieniu wyroku Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dn. 22 grudnia 1994 r.: „…Zgodnie
z orzecznictwem sądowym w tym zakresie mogą istnieć również przyczyny czynnościowe wywołujące
(przyspieszające) powstanie zawału serca. Należą
do nich zwłaszcza negatywne emocje (stresy). Warunkiem uznania ich za nagłą przyczynę zewnętrzną
musi być ich nagłość, spowodowana nagłymi i nad-
116
zwyczajnymi okolicznościami zwłaszcza zagrażającymi życiu”. Natomiast Wyrok Sądu Apelacyjnego
w Poznaniu z dn. 16 stycznia 1996 r. stwierdza, że:
„Tylko stres, którego normalny organizm nie może
znieść, może być uznany za przyczynę zewnętrzną.”.
Wywołana przez stres stymulacja adrenergiczna zwiększa zużycie tlenu przez mięsień sercowy
i nasila niedokrwienie. Stres może wywołać skurcz
naczynia wieńcowego, szczególnie w już zmienionych miażdżycowo naczyniach, przez co wpływa
negatywnie na zaopatrzenie mięśnia sercowego
w tlen. Wykazano związek między stresem a upośledzoną funkcją śródbłonka, płytek krwi, zespołem
metabolicznym i arytmiami komorowymi. Stres
przyspiesza rytm serca, podwyższa ciśnienie tętnicze i zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.
Ostry stres promuje niedokrwienie poprzez różne
mechanizmy patogenetyczne:
1. zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego
na tlen jako rezultat zmian hemodynamicznych,
2. skurcz naczynia redukuje przepływ wieńcowy,
szczególnie w naczyniach z już zaawansowaną
miażdżycą naczyń wieńcowych,
3. podwyższa się poziom krążącego we krwi kortyzolu oraz katecholamin, co aktywuje płytki
krwi i promuje ich agregację, zwiększa poziom
cholesterolu i obniża poziom HDL. Promuje to
ryzyko pęknięcia blaszki miażdżycowej i two-
Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): 113-119
rzenia skrzepliny [1].
Dane analizowane przez nas wyraźnie potwierdzają, że stres psychiczny zwiększa ryzyko
incydentów sercowo-naczyniowych i z perspektywy
klinicznej powinien być traktowany jako modyfikowalny czynnik ryzyka. Natomiast fakt, że problem
stresu pojawia się również na rozprawach w polskim
sądownictwie udowadnia konieczność rozważenia
konieczności ochrony pracownika przed niekorzystnymi aspektami pracy zarobkowej. Podporą w tej
sytuacji jest niewątpliwie Kodeks Pracy – (art. 94:
„Pracodawca jest obowiązany w szczególności…
zaznajamiać pracowników podejmujących pracę
z zakresem ich obowiązków, sposobem wykonywania pracy na wyznaczonych stanowiskach oraz
ich podstawowymi uprawnieniami… organizować
pracę w sposób zapewniający pełne wykorzystanie
czasu pracy, jak również osiąganie przez pracowników, przy wykorzystaniu ich uzdolnień i kwalifikacji, wysokiej wydajności i należytej jakości pracy…
zapewniać bezpieczne i higieniczne warunki pracy…
terminowo i prawidłowo wypłacać wynagrodzenie…
zaspokajać w miarę posiadanych środków socjalne
potrzeby pracowników… stosować obiektywne
i sprawiedliwe kryteria oceny pracowników oraz
wyników ich pracy… wpływać na kształtowanie
w zakładzie pracy zasad współżycia społecznego”
i art. 226: „Pracodawca jest obowiązany informować pracowników o ryzyku zawodowym, które
wiąże się z wykonywaną pracą, oraz o zasadach
ochrony przed zagrożeniami”) [26].
Piśmiennictwo
1. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald’s
Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine. 7-th
ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005.
2. Kivimäki M, Leino­Arjas P, Luukkonen R, Riihimäki H,
Vahtera J, Kirjonen J. Work stress and risk of cardiovascular
mortality: prospective cohort study of industrial employees. BMJ 2002, 325: 857‑860.
3. Iso H, Date C, Yamamoto A, Toyoshima H, et al. and JACC
Study Group: Perceived Mental Stress and Mortality From
Cardiovascular Disease Among Japanese Men and Women.
The Japan Collaborative Cohort Study for Evaluation of
Cancer Risk Sponsored by Monbusho (JACC Study), Circulation 2002, 106: 1229-1236.
4. Siegrist J, Peter R, Junge A, Cremer P, Seidel D. Low status
control, high effort at work and ischemic heart disease:
prospective evidence from blue-collar men. Soc Sci Med
1990, 31: 1127-1134.
5. Kivimaki M, Ferrie JE, Brunner E, Head J, Shipley MJ, Vahtera J, Marmot MG. Justice at Work and Reduced Risk of
Coronary Heart Disease Among Employees: the Whitehall
II Study. Arch Intern Med 2005, 165: 2245-2251.
6. Elovainio M, Leino-Arjas P, Vahtera J, Kivimaki M. Justice
at work and cardiovascular mortality: a prospective cohort
study. J Psychosom Res 2006, 61: 271-274.
7. Fielding R. Patients’ beliefs regarding the causes of myocardial infarction: implications for information giving and
compliance. Patient Educ Couns 1987, 9: 121-134.
8. Fukuoka Y, Dracup K, Froelicher ES, Ohno M, Hirayama H, Shiina H, Kobayashi F. Do Japanese workers who
experience an acute myocardial infarction believe their
prolonged working hours are a cause? Int J Cardiol 2005,
100: 29‑35.
9. Watts J. In a climate of overwork, Japan tries to chill out.
Lancet 2002, 360: 932-932.
10. Lallukka T, Martikainen P, Reunanen A, Roos E, SarlioLahteenkorva S, Lahelma E. Associations between working
conditions and angina pectoris symptoms among employed women. Psychosom Med 2006, 68: 348-354.
11. Netterstrom B, Juel K. Impact of work-related and psychosocial factors on the development of ischemic heart
disease among urban bus drivers in Denmark. Scand
J Work Environ Health 1988, 14: 231-238.
12. Fischer JE. Work, stress and cardiovascular diseases. Ther
Umsch 2003, 60: 689-696.
13. Leor J, Poole WK, Kloner RA. Sudden cardiac death
triggered by an earthquake. N Engl J Med 1996, 334:
413‑419.
Wiśniewski S i wsp. Znaczenie czynnika stresowego w rozwoju ostrych incydentów sercowo-naczyniowych ...
14. Suzuki S, Sakamoto S, Koide M, Fujita H, Sakuramoto H,
Kuroda T, Kintaka T, Matsuo T. Hanshin-Awaji earthquake
as a trigger for acute myocardial infarction. Am Heart J
1997, 134: 974-977.
15. Miric D, Giunio L, Bozic I, Fabijanic D, Martinovic D, Culic V. Trends in myocardial infarction in Middle Dalmatia
during the war in Croatia. Mil Med 2001, 166: 419‑421.
16. Goldberg RJ, Spencer F, Lessard D, Yarzebski J, Lareau C,
Gore JM. Occurrence of Acute Myocardial Infarction in
Worcester, Massachusetts, Before, During, and After the
Terrorists Attacks in New York City and Washington,
DC, on 11 September 2001. Am J Cardiol 2005, 95:
258‑260.
17. Feng J, Lenihan DJ, Johnson MM, Karri V, Reddy CV. Cardiac sequelae in Brooklyn after the September 11 terrorist
attacks. Clin Cardiol 2006, 29: 13-17.
18. Shedd OL, Sears SF Jr, Harvill JL, Arshad A, Conti JB,
Steinberg JS, Curtis AB. The World Trade Center attack:
increased frequency of defibrillator shocks for ventricular
arrhythmias in patients living remotely from New York
City. J Am Coll Cardiol 2004, 44: 1265-1267.
19. Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JAC i wsp. Neurohumoral
Features of Myocardial Stunning Due to Sudden Emotional
Stress. N Engl J Med 2005, 352: 539-548.
117
20. Pawłowski T, Kukla P, Młotek M, Gil RJ. Przemijające
zaburzenia kurczliwości lewej komory – kardiomiopatia
tako-tsubo. Nowa jednostka nozologiczna w kardiologii.
Kardiol Pol 2007, 9: 431-445.
21. Engel GL. Sudden and rapid death during psychological
stress. Folklore or folk wisdom? Ann Intern Med 1971,
74: 771-782.
22. Bush DE, Ziegelstein RC, Tayback M, Richter D, Stevens S,
Zahalsky H, Fauerbach JA. Even minimal symptoms of
depression increase mortality risk after acute myocardial
infarction. Am J Cardiol 2001, 88: 337-341.
23. Penninx BW, Beekman AT, Honig A, Deeg DJ, Schoevers RA, van Eijk JT, van Tilburg W. Depression and cardiac
mortality: results from a community-based longitudinal
study. Arch Gen Psychiatry 2001, 58: 221-227.
24. Frasure-Smith N, Lesperance F. Depression and other
psychological risks following myocardial infarction. Arch
Gen Psychiatry 2003, Jun, 60: 627-636.
25. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression following myocardial infarction. Impact on 6-month survival.
J Am Med Assoc 1993, 270: 1819-1825.
26. Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy – art.
94, 226. Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94.
Komentarz
Z zainteresowaniem zapoznałem się z powyżej publikowanym artykułem, jednak w miarę jego zgłębiania narastały moje
wątpliwości, z którymi postanowiłem podzielić się z czytelnikami.
Chwała autorom, że podjęli próbę wyjaśnienia wpływu stresu na powstanie „ostrych incydentów sercowo-naczyniowych”.
Określenie to zapewne świadomie zostało użyte w tytule pracy, w celu odróżnienia go od jednoznacznego określenia aktualnie
stosowanego w wiedzy medycznej: „ostre zespoły wieńcowe”, chociaż z tekstu wynika, że analizowali skutki stresu na powstanie incydentów ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego. Z tytułu pracy wynika, że nie tyle interesowali się mechanizmami
patologii co problemami opiniodawczymi dla sądów, a podkreślanie warunków występujących w pracy zarobkowej mogących
mieć wpływ na rolę stresu w powstawaniu patologii organizmu pracownika, pozwala na domysł, że w istocie chodzi o ustalanie
związku pomiędzy zawałem serca i wypadkiem przy pracy lub warunkami pracy (w procesach cywilnych). Wprawdzie artykuł
przybliża problemy opiniodawcze, jednak nie wskazuje żadnych argumentów mogących przekonać czytelnika, iż stres może
stanowić przyczynę bądź współprzyczynę zewnętrzną wypadku przy pracy (czego wymaga ustawowa jego definicja) lub ją
zdecydowanie wykluczyć. Autorzy nie formułują żadnych konkluzji poza ogólnikowym wskazaniem obowiązków pracodawcy
czego zapewne nie zawiera postanowienie sądu na które ma dać odpowiedź lekarz biegły sądowy. Uważam to za zaletę
tej pracy co postaram się uzasadnić.
Istotą rozstrzygania sporów przez Sądy Pracy i Ubezpieczeń Społecznych jest ustalenie czy i w jakim stopniu upośledzenie
funkcji organizmu (a w omawianym temacie – układu krążenia) jest związane z określonym wydarzeniem związanym
z pracą (wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową). Aby odpowiedzieć na zgłaszane roszczenia o świadczenia z tytułu
ubezpieczenia społecznego wynikającego z ustawy z dnia 30.10.2002r. należy ustalić:
1. Czy zdarzenie na które odwołujący powołuje się zostało uznane za wypadek przy pracy lub chorobę zawodową? Odpowiedź na to pytanie ustala w drodze postępowania administracyjnego, poprzedzonego przeprowadzeniem dochodzenia: w przypadku wypadku przy pracy – stosowny zespół powołany przez pracodawcę lub instytucję ubezpieczającą, na
podstawie ustawy Kodeks pracy, a w przypadku choroby zawodowej – przez Powiatowego (lub w drodze odwoławczej
– Wojewódzkiego) Inspektora Sanitarnego, którego zadaniem jest stwierdzenie czy rozpoznana choroba jest zawarta
w Wykazie Chorób Zawodowych 1/ i czy w środowisku pracy roszczącego występują czynniki szkodliwe dla zdrowia mogące
tę chorobę wywołać. Odwołania od decyzji WIS rozpatrują kolejne instancje Sądów Administracyjnych. Jako kuriozalną
/
Rozporządzenie RM z dnia 30.06.2009 w sprawie chorób zawodowych na podstawie ustawy z dn. 26.06.1974r. – kodeks pracy z późn. zm.
118
Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): 113-119
należy uznać w polskim prawie, sytuację w której nawet po wyroku Najwyższego Sądu Administracyjnego odmawiającego
uznania choroby na którą cierpi wnioskodawca za chorobę zawodową, to w sporze o świadczenia z tytułu ubezpieczenia społecznego tzw. wypadkowego 2/ Sądy Pracy i Ubezpieczeń Społecznych orzekają o prawie do świadczeń z tytułu
nabycia choroby zawodowej na podstawie tylko opinii lekarza biegłego sądowego bez przeprowadzenia dochodzenia
epidemiologicznego a nawet w razie braku danej choroby w wykazie chorób zawodowych. Stanowi to pogwałcenie art.
237 §1, Kodeksu pracy, który brzmi: „Pracownikowi, który uległ wypadkowi przy pracy lub zachorował na chorobę zawodową określoną w wykazie, o którym mowa w art. 237 §1 pkt 3 przysługują świadczenia z tytułu ubezpieczenia
społecznego. Art 235 Kodeksu pracy stanowi, że „za chorobę zawodową uważa się chorobę wymienioną w wykazie
chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących
w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy zwanych „narażeniem zawodowym”.
2. Jeżeli w wyniku postępowania administracyjnego, określone zdarzenie zostało uznane za wypadek przy pracy lub stwierdzona choroba za chorobę zawodową, to zadaniem lekarza biegłego Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych jest ustalenie:
czy stwierdzone naruszenie sprawności organizmu upośledza czynność organizmu powodując uszczerbek na zdrowiu lub
niezdolność do pracy i w jakim stopniu i czy to upośledzenie pozostaje w związku przyczynowo-skutkowym z tym
zdarzeniem uznanym za wypadek przy pracy lub uznaną chorobą zawodową. (Jeżeli nie ma upośledzenia czynności organizmu to ustalanie związku staje się bezzasadne!). Zgodnie z art. 3 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu
wypadków przy pracy i chorób zawodowych z dn. 30.10.2002r.: „Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie,
wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą.” Dalej zapis
ustawy wymienia 18 różnych sytuacji, które spełniają warunki „związku z pracą”. Z powyższego wynika, że wśród ustawowych warunków definiujących wypadek przy pracy, jedynym w ustaleniu którego, może okazać się konieczna pomoc
lekarza biegłego to czy przyczyną urazu (w rozumieniu art. 2 pkt 13 ustawy wypadkowej czyli: „uraz – uszkodzenie ciała
lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego) lub śmierci była przyczyna zewnętrzna. W temacie pracy powyżej publikowanej pytanie to powinno brzmieć: Czy stres może stanowić przyczynę zewnętrzną mogącą
powodować uszkodzenie tkanki – mięśnia serca? Pozostałe warunki (nagłość i związek z pracą rozstrzygają prawnicy).
Ocenę wpływu stresu na występowanie ostrego niedokrwienia mięśnia serca autorzy oparli na analizach statystycznych, które
niewątpliwie mają znaczenie naukowe i kliniczne, lecz nie przedstawiają większej wartości w opiniodawstwie sądowo-lekarskim. A to z prostego powodu, iż opinia dotyczy jednej konkretnej osoby a nie oceny statystycznej jakiejś populacji. Ale skoro
już wspominam o badaniach statystycznych, to w tym zeszycie publikowany jest artykuł tych samych autorów pt. „Nagły zgon
sercowy w materiale sekcyjnym Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej” z którego wynika, na podstawie badań miejsca zgonu
z powodu „naturalnego zgonu z powodów sercowych – gdy objawy poprzedzające wystąpiły nie wcześniej, niż przed 1 godziną”, iż tylko 8% tych zgonów nastąpiło w miejscu pracy, a pozostałe miejsca trudno wiązać z wykonywaniem pracy.
Z treści pracy daje się dostrzec tęsknota za ustaleniem standardów, które miałyby zastąpić indywidualną ocenę dotyczącą
konkretnej sprawy i tym samym ułatwiającą wydanie poprawnej opinii. Przykładem może być podkreślenie braku możliwości
ustalenia co należy rozumieć przez termin „nadmierne obciążenie pracownika jego obowiązkami i związane z tym napięcie
nerwowe”. Nie ulega wątpliwości, iż takich standardów dla wszystkich pracowników nie da się ustalić. To co jest nadmierne
dla jednej osoby nie musi stanowić problemu dla innej, a składa się na to bardzo wiele przyczyn. Wystarczy przypomnieć,
iż w minionej epoce politycznej lekarze, w zdecydowanej większości byli zatrudniani co najmniej na 1,5 etatu, ale byli i tacy,
których zatrudnienie opiewało na 24 (a nawet więcej!) godziny na dobę. Jeżeli nawet przyjąć, że godziny zatrudnienia w 50%
pokrywały się z godzinami realnej pracy (a to, że praca każdego lekarza wymaga napięcia nerwowego nie budzi chyba
wątpliwości) to i tak można uznać to za „nadmierne obciążenie pracownika”, a jednak ta grupa zawodowa nie wykazywała
nadmiernej zachorowalności z powodu zawałów serca. Zapewne jednym z powodów tolerowania przez organizmy lekarzy
nadmiernych obciążeń pracą było przystosowanie się do takich przeciążeń, z którymi spotkali się już jako młodzi ludzie studiując medycynę. Natomiast przytoczony fragment można również odczytać inaczej, a mianowicie, że to napięcie nerwowe
związane z nadmiernym obciążeniem pracownika obowiązkami może przyczynić się do zaistnienia warunków w krążeniu
wieńcowym do powstania zawału. Jednak stopień natężenia tego napięcia nerwowego (stresu?) jest cechą indywidualną każdej
osoby (jej osobowości) a ponadto, zarówno osobowość jak i napięcie nerwowe trudno uznać za przyczynę zewnętrzną.
Zupełnie nie przekonuje mnie powoływanie się autorów na orzeczenia sądów, ponieważ:
– Sądy nie posiadają stosownej wiedzy medycznej aby rozstrzygać problemy natury medycznej (patofizjologicznej) i swoje
rozstrzygnięcia opierają się na sile argumentów zastosowanych przez lekarzy biegłych sądowych i ich przekonywującego
wpływu. Stąd treść uzasadnień poszczególnych wyroków to zazwyczaj fragmenty uzasadnienia opinii lekarskich (biegłych
powołanych przez sąd lub innych?) i jako takie nie powinny mieć wpływu na opiniodawstwo sądowo-lekarskie, ustalane
dla konkretnej osoby. Podobnie, nie ma żadnych podstaw prawnych ani przesłanek w teorii prawa do stosowania analogii
w rozstrzygnięciach procesów sądowych toczących się w oparciu o kodeks postępowania cywilnego, a do takich należą
także sprawy z zakresu ubezpieczeń lub zaopatrzenia społecznego.
/
Ustawa z dnia 30.10.2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych
Wiśniewski S i wsp. Znaczenie czynnika stresowego w rozwoju ostrych incydentów sercowo-naczyniowych ...
119
– Wiedza prawna, w odróżnieniu od wiedzy medycznej, charakteryzuje się pewną stałością. Ustalane prawo jest tym
lepsze, im bardziej stałe i dopiero zmieniające się warunki życia społeczeństw wymuszają jego dostosowywania do tych
zmian, pozostawiając jednak pewne kanony niezmiennymi. Postęp wiedzy medycznej jest imponujący (co widać choćby
na przykładzie wyjaśnienia przyczyn a co za tym idzie i sposobów leczenia ostrych zespołów wieńcowych). Czy stałość
prawa ma być nadrzędną wartością nad postępem wiedzy medycznej? Nie może więc stanowić argumentu w rozważaniach przedstawionych przez autorów wyrok sądu wydany ćwierć wieku temu, kiedy wiedza medyczna na temat przyczyn
ostrego niedokrwienia mięśnia serca, a w jego konsekwencji także zawałów serca, miała charakter hipotez.
– Medycy i prawnicy reprezentują inne sposoby myślenia. Nie wyobrażam sobie lekarza myślącego inaczej niż empirycznie. Natomiast sposób pojmowania świata stosowany przez prawników określa się jako humanistyczny (dopuszczający
m.in. wpływ sił nadprzyrodzonych na przebieg wydarzeń). Wbrew pozorom w tej różnicy dostrzegam zaletę. Proponuję
pozostawienie sądom rozstrzyganie sporów o uznanie zdarzenia za wypadek w pracy i ustalanie związku powstania
zawału z wypadkiem przy pracy stosując myślenie humanistyczne, lecz opinie formułujmy zgodnie z zasadami myślenia
empirycznego, w oparciu o rzetelną wiedzę medyczną, a z wiedzy tej wynika, że wielkość reakcji na stres jest osobniczą,
indywidualną cechą (wartością?) każdego człowieka. Czy ta cecha może stanowić przyczynę zewnętrzną, i ma uzasadniać
uznanie związku pomiędzy zdarzeniem uznanym za wypadek przy pracy a upośledzeniem funkcji organizmu? Niech
to rozstrzyga sąd. Oczywiście nasuwa się pytanie w jakim stopniu sądy są przygotowane do takiego samodzielnego rozstrzygania tych sporów.
Konkludując, uważam że należy w opiniach dotyczących roszczeń z tytułu „rozwoju ostrych incydentów sercowo-naczyniowych” pomóc sądom i w indywidualnej opinii, dotyczącej konkretnej osoby, przedstawić w szerokim kontekście,
obejmującym: osobowość, stan rodzinny, społeczny, socjalny, edukacyjno – kwalifikacyjny, zawodowy oraz tryb życia, nawyki
i nałogi wyjaśnić wpływ stresu na funkcjonowanie człowieka, lecz nie formułując jednoznacznego końcowego wniosku. Zwłaszcza w sytuacji gdy proces toczy się o uznanie zdarzenia za wypadek przy pracy a nie o świadczenia
wynikające z ustawy „wypadkowej”. Uznanie zdarzenia za wypadek przy pracy (lub choroby za zawodową) następuje
w drodze postępowania administracyjnego, ma charakter czysto prawny (odniesienie do prawnej definicji!) i rola lekarza
biegłego nie powinna wykraczać poza udzielanie wyjaśnień na szczegółowe pytania sądu, lecz bez formułowania finalnego
wniosku. Szczególnie należy unikać błędu myślenia (znanego od czasów starożytnych): „post hoc ergo propter hoc”
(„po tym a więc wskutek tego”). Wymaga to od lekarza opiniującego większego wysiłku niż przepisanie rozpoznania (przez
innego lekarza ustalonego) i dopisania standardowej formułki, lecz rozstrzygnięcie sądu nie będzie przypisywane biegłemu
a o to chodzi w takim procesie.
Zapraszam do dyskusji
Dionizy Bilski
Członek Rady Redakcyjnej