potwierdza zarządca domu .........................................................

WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego
1. Wnioskodawca
Imię i nazwisko
2. Adres zamieszkania: __ __-__ __ __ Szczecin, dzielnica ..............................., data ur. __ __.__ __.__ __
ulica
3. Nazwa i siedziba zarządcy domu .......................................................................................
.............................................................................................................................................................................
4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:
najem,
podnajem,
spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe) ,
własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej ,
własność innego lokalu mieszkalnego ,
własność domu jednorodzinnego , własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal ,
inny tytuł prawny  ................................................................,
bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego 
__ __ __,__ __ m 2 w tym
5. Powierzchnia użytkowa lokalu
__ __,__ __ m2
łączna powierzchnia pokoi i kuchni *
powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę
w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu
__ __,__ __ m2
6. Liczba osób niepełnosprawnych: poruszających się na wózku inwalidzkim
______
innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju ______
7. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie 8. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda 9. Instalacja gazu przewodowego 10. Liczba osób w gospodarstwie domowym
jest / brak**
jest / brak**
jest / brak**
__ __
11. Razem dochody gospodarstwa domowego
___ ___ ___ ___,___ ___ zł
według deklaracji - średniomiesięczne
12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni
miesiąc ***
___ ___ ___ ___,___ ___ zł
według okazanych dokumentów
pkt. 2-5, 7-9, 12
potwierdza zarządca domu
................................................................
podpis zarządcy
......................................................
podpis wnioskodawcy
...............................................
podpis przyjmują cego
*w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie więcej niż 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i
kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%
** niepotrzebne skreślić
*** miesiąc w którym składany jest wniosek – na odwrocie podać specyfikację opłat mieszkaniowych
DANE DODATKOWE
/WYPEŁNIĆ DLA OSÓB MIESZKAJĄCYCH W
KOMUNALNEGO ZASOBU GMINY/
-Rok budowy lub remontu
LOKALACH
NIE
NALEŻĄCYCH
…………………..
-Winda w budynku TAK / NIE*
-Położenie lokalu parter/……piętro**
-Lokal położony w bezpośrednim sąsiedztwie
urządzeń energetycznych wysokiego napięcia TAK/NIE*
-Wspólne korzystanie z kuchni, łazienki WC TAK / NIE*
-WC poza budynkiem TAK / NIE*
-ZW bezpośrednio w lokalu TAK / NIE*
-Budynek jednorodzinny TAK / NIE*
-Budynek wolnostojący, liczący do 4 mieszkań TAK / NIE*
*niepotrzebne skreślić
** wpisać piętro
……………………………..
Pieczątka i podpis
DO