Pokaż cały numer - Farmaceutyczny Przegląd Naukowy
Transkrypt
Pokaż cały numer - Farmaceutyczny Przegląd Naukowy
Szanowni Państwo, Koleżanki i Koledzy Koledzy,, Drodzy Czytelnicy Czytelnicy,, Nr 2/2008 Index Copernicus 1,73 MNiI 3,00 Redaktor Naczelny: Prof. dr hab. Krystyna Olczyk Adres redakcji: 41-200 Sosnowiec, ul. Jedności 8 Tel. 500 722 219 Fax. 032/364-11-34 Mail: [email protected] Konsultacyjna Rada Naukowa Przewodniczący: Prof. dr hab. Krystyna Olczyk Członkowie: Prof. dr hab. Barbara Błońska – Fajfrowska Prof. dr hab. Jerzy Brandys Prof. dr hab. Elżbieta Brzezińska prof. dr hab. Ewa Buszman Prof. dr hab. Zofia Dzierżewicz Prof. dr hab. Kazimierz Głowniak Prof. dr hab. Edmund Grześkowiak Prof. dr hab. Ewa Jagiełło-Wójtowicz Prof. dr hab. Krzysztof Jędrzejko Prof. dr hab. Krzysztof Jonderko Prof. dr hab. Jan Kowalski Prof. dr hab. Jerzy Kwapuliński Prof. dr hab. Jan Pachecka Prof. dr hab. Jerzy Pałka Prof. dr hab. Janusz Pluta Prof. dr hab. Janusz Solski Prof. dr hab. Artur Stojko Prof. dr hab. Maria Wardas Prof. dr hab. Marek Wesołowski Prof. dr hab. Ludmiła Węglarz Dr hab. Barbara Pilawa prof. nadzw. ŚUM Dr hab. Zdzisława Kondera – Anasz Dr hab. Urszula Mazurek Dr hab. Andrzej Plewka Dr hab. Krzysztof Solarz Dr hab. Krystyna Trzepietowska – Stępień Sekretarz Naukowy: dr n. med. Robert D. Wojtyczka Członkowie Kolegium Redakcyjnego: dr n. farm. Paweł Olczyk dr n. biol. Małgorzata Kępa mgr Kornelia Kuźnik-Trocha Wydawca: Adres Wydawcy: Wydawnictwo PGK MEDIA POLSKA ul. Wiśniowa 25/2, 43-300 Bielsko-Biała, tel. (0-33) 817-28-79 fax (0-33)817-36-31 Marketing Manager: Mgr Katarzyna Pytlarczyk [email protected] Opracowanie graficzne i skład: Robert Cyganik Nakład: do 7 000egz. Wszystkie materiały opublikowane w piśmie objęte są ochroną Prawa autorskiego. Projekty chronione są Ustawą o Prawie autorskim i pokrewnych prawach z 1994 r. (Dz. U. Nr 24, poz. 83). Redakcja zastrzega sobie dostosowania nadesłanych materiałów do potrzeb pisma. Przedruki możliwe jedynie za zgodą wydawcy. Za treść materiałów reklamowych oraz listów od czytelników redakcja nie odpowiada. Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść zamieszczanych reklam i treści artykułów sponsorowanych. copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Z przyjemnością rekomenduję Państwu kolejny numer naszego Farmaceutycznego Przeglądu Naukowego. W bieżącym numerze znajdą Państwo publikacje „pozjazdowe”, które zgodnie z deklaracją Komitetu Naukowego XX Zjazdu Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego, konsekwentnie drukujemy. Ponadto, przedstawiamy publikacje nadesłane przez naszych wybitnych Profesorów farmaceutów, oraz prace zamawiane przez naszych sponsorów, przyczyniających się do rozpowszechniania naszego FPN. Zgodnie z wcześniejszą zapowiedzią, zamieszczamy krótką informację na temat Młodej Farmacji, będącej Zespołem Sekcji Studenckich Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego. Niezwykła aktywność naukowa i organizacyjna naszej młodzieży, tworzącej Młodą Farmację budzi podziw i najwyższe uznanie, stanowiąc przykład do naśladowania przez środowisko studenckie innych uczelni. W bieżącym numerze Farmaceutycznego Przeglądu Naukowego znalazła się także historia utworzenia nowej siedziby Zakładu Kosmetologii Sosnowieckiego Wydziału Farmaceutycznego jak i garść informacji na temat ustanowienia studiów II stopnia na kierunku kosmetologia, prowadzonym przez cztery Wydziały Farmaceutyczne w Polsce. Szanowni Państwo, zapraszam do lektury naszego FPN. Zachęcam także do dalszego nadsyłania prac do naszego czasopisma. A u progu nadchodzących Świąt Wielkiej Nocy, życzę chwil spokoju, zadumy, wytchnienia i pochylenia się nad tym, co najważniejsze w naszym życiu – wewnętrznego spokoju i harmonii, a przede wszystkim – nie tylko świątecznej miłości najbliższych. Wspaniałych świąt! Krystyna Olczyk Spis Treci: NIEWYDOLNOÆ ¯YLNA .............................................................................................2 DIETA I TERAPIA ZIO£OWA W PRZEWLEK£YCH CHOROBACH W¥TROBY...........................8 PROBIOTYKI NOWE ZASTOSOWANIA W TERAPII ....................................................14 BADANIE PRZECIWDROBNOUSTROJOWEJ AKTYWNOCI WYBRANYCH PREPARATÓW NIEANTYBIOTYKOWYCH .......................................................................19 BAKTERIOBÓJCZE DZIA£ANIE IMMOBILIZOWANYCH PREPARATÓW SREBRA I MO¯LIWOÆ ICH PRAKTYCZNEGO ZASTOSOWANIA .....................................23 OCENA JODURII U DZIECI STOSUJ¥CYCH JODOX 200 ................................................27 POZIOM HOMOCYSTEINY I ASYMETRYCZNEJ DIMETYLOARGININY (ADMA) U CHORYCH LECZONYCH Z POWODU PADACZKI ..........................................................................................30 ROZDZIA£ MIESZANINY WYBRANYCH KWASÓW ¯Ó£CIOWYCH TECHNIK¥ TLC NA P£YTKACH ALUMINIOWYCH POKRYTYCH MIESZANIN¥ ¯ELU KRZEMIONKOWEGO 60 I ZIEMI OKRZEMKOWEJ F254 IMPREGNOWANYCH KATIONAMI CU(II), NI(II), FE(II) ORAZ MN(II) ....34 WYCISZANIE EKSPRESJI GENU BCL-2 OLIGONUKLEOTYDAMI ANTYSENSOWYMI W KOMÓRKACH NOWOTWOROWYCH LINII HELA, A ZMIANY W PROLIFERACJI KOMÓREK I AKTYWACJA APOPTOZY ..................................................................................................................38 PRZEWLEK£A NIEWYDOLNOÆ ¯YLNA KOÑCZYN DOLNYCH ........................................45 FITOTERAPIA ZAKA¯EÑ UK£ADU MOCZOWEGO ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLÊDNIENIEM ¯URAWINY ......................................................................................................55 POLEKOWE USZKODZENIA W¥TROBY ................................................................................60 M£ODA FARMACJA PLATFORM¥ AKTYWNOCI NAUKOWEJ I ORGANIZACYJNEJ STUDENTÓW WYDZIA£ÓW FARMACEUTYCZNYCH W POLSCE ....................................................69 UROCZYSTOÆ OTWARCIA NOWEJ SIEDZIBY ZAK£ADU KOSMETOLOGII WYDZIA£U FARMACEUTYCZNEGO, L¥SKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH ...........70 ENGLISH FOR PHARMACISTS .........................................................................................73 ENGLISH BOOSTER DOSE ..........................................................................................74 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 1 Materiał promocyjny Niewydolnoæ ¿ylna Nr 2/2008 Venous insufficiency Dr n. med. Franciszek Brakowiecki Ordynator oddzia³u Chirurgii Naczyñ Woj. Szpitala Specjalistycznego w Lublinie Streszczenie Niewydolność żylna jest poważnym schorzeniem występującym na całym świecie i mającym poważne skutki zdrowotne, społeczne i ekonomiczne. Do powstania i rozwoju chorób żył należy zaliczyć wpływy hormonalne, geograficzne, wiek, płeć, otyłość czy też obciążenie genetyczne. Kluczowym momentem jest leczenie choroby we wczesnym okresie. W tym okresie naszą rolą jest uświadomienie choremu zagrożeń wynikających z rozwoju choroby i podjęcie skutecznego leczenia. Podstawą leczenia farmakologicznego są leki flebotropowe, których efektem działania jest poprawa napięcia żylnego i zmniejszenie skutków zaburzeń limfatycznych oraz mikrokrążenia, wynikających ze zwiększonego ciśnienia żylnego a także zmniejszenie lepkości krwi i stanu zapalnego. Abstract Venous insufficiency is a serious disease occurring in the whole world and connected with serious health-related, social and economic effects. The occurrence and development of venous diseases can be attributed to hormonal influences, geographic factors, age, sex, obesity and genetic burden. Treating the condition at an early stage is a key factor. Our role during that period is informing the patient about the risks related to the disease development, and providing effective treatment. Medication is based on phlebotropic drugs able to improve venotone and reduce the effects of lymphatic and microcirculation disorders resulting from increased venous pressure. Therapy also aims at the reduction of blood viscosity and infection. Słowa kluczowe: Niewydolność żylna, patogeneza, patofizjologia, objawy, leczenie. Key words words: Venous insufficiency, pathogenesis, pathophysiology, symptoms, therapy. Niewydolność żylna jest poważnym schorzeniem występującym na całym świecie i mającym poważne skutki zdrowotne, społeczne i ekonomiczne. Długo, zbyt długo traktowano żyły i patologię jak ubogiego krewnego angiologii. Chociaż z powodu chorób żył cierpi 4 na 10 Europejczyków. Choroby żył obejmują więcej niż połowę populacji narodów krajów, w których oświata sanitarna oraz opieka zdrowotna umożliwiają średnie przeżycie kobiet i mężczyzn powyżej 70 lat, a mężczyzn oscyluje około 66-67 lat, a więc kraj nasz możemy praktycznie zaliczyć do tej grupy. Kraje północnej Europy (Anglia, Niemcy, Belgia i inne) są w większym stopniu niż Francja dotknięte patologią, podczas gdy w krajach południowych (Włochy, Hiszpania, itd.) jest ona rzadsza. Określenie częstości czy zapadalności na choroby żył jest problemem trudnym z dwóch powodów: różnic geograficznych i dokładnej definicji. Biorąc pod uwagę wyłącznie żylaki kończyn dolnych, choroby żył są bardziej rozpowszechnione w krajach uprzemysłowionych, gdzie na ich powsta- 2 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy wanie mają wpływ czynniki genetyczne i dietetyczne (dieta niskobłonnikowa). Niektóre grupy etniczne wydają się być w mniejszym (Azja, Afryka), a inne w większym stopniu dotknięte chorobą (Europa, Ameryka Północna). Japończycy, dotychczas niezbyt podatni na to schorzenie, zaczynają chorować częściej, w miarę, jak ich styl życia upodabnia się do zachodniego, i ci którzy wyemigrowali do Stanów Zjednoczonych około 1945 roku, mają żylaki podudzi równie często jak Amerykanie. To samo dotyczy czarnoskórych Amerykanów, u których w przeciwieństwie do Afrykańczyków tworzą się żylaki. Sugeruje to większą rolę stylu życia i odżywiania niż pochodzenia. Kobiety w większym stopniu niż mężczyźni dotknięte są schorzeniami żył. Według znanych statystyk są one 2-4 krotnie częstsze u płci żeńskiej. Mimo że układ żylny u mężczyzn i kobiety nie różni się zasadniczo od siebie, to w odmienny sposób narażony jest na działanie rozmaitych czynników. Wydzielanie hormonów (ciąża, cykl miesięczny), powoduje, że między 20 a 35 rokiem życia występowanie chorób copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 3 NIEWYDOLNOÆ ¯YLNA żył jest nawet sześciokrotnie częstsze niż u mężczyzn. Poprzez bezpośrednie działanie na ścianę żyły, hormony kobiece powodują lub sprzyjają niewydolności, estrogeny, powodują zmniejszenie napięcia żylnego oraz zwiększenie przepuszczalności kapilar – oba czynniki mogą być odpowiedzialne za zastój żylny. O różnicach w częstościach występowania chorób żył stanowi również liczba przebytych przez kobietę ciąż. Wiadomo, iż 20% żylaków pojawia się po pierwszej, 40% w drugiej, a 70% w trzeciej ciąży. Ogólna liczba urodzeń spada, tym niemniej stosowanie syntetycznych, złożonych leków antykoncepcyjnych niewątpliwie przyczynia się, na drodze hormonalnej do powstawania problemów z żyłami u przyjmujących te środki kobiet. Jeśli uwzględni się aspekt kosmetyczny chorób żył, zrozumiałe jest, iż to właśnie kobiety najczęściej poszukują pomocy w tych schorzeniach. Do powstania i rozwoju chorób żył, oprócz wymienionych wyżej wpływów hormonalnych i geograficznych, należy zaliczyć również wiele innych negatywnych czynników takich jak obciążenie genetyczne genetyczne: – jeżeli żadne z rodziców nie chorowało: ryzyko zachorowań 27%, – jedno z rodziców chorowało ryzyko : zachorowania 54% – oboje rodzice chorowali: ryzyko 80%. Zawód – źródłem problemów z żyłami są zawody wymagające pozycji stojącej (fryzjer, steward, sprzedawca) mało lub wcale ruchu (praca biurowa, przy taśmie) i / lub praca w nadmiernie ogrzewanym otoczeniu (piece hutnicze, pralnie, piekarnie). Wiek – z większości badań wynika, że począwszy od trzeciej dekady życia następuje równoległy z wiekiem wzrost częstości występowania niewydolności żylnej. Otyłość – jest jednym z czynników najsilniej wpływających na wystąpienie niewydolności żylnej. Kolejna trudność spowodowana jest brakiem definicji choroby żylnej. Ogólnie powiedzieć można, że niewydolność żylna charakteryzuje się obecnością zmienionych żylakowato żył, które są poszerzone, z towarzyszącym (lub nie) zwiększeniem rozmiaru żyły. Nie istnieją obiektywne kryteria zdefiniowane choroby żylnej. Różnice w stosowaniu kryteriów istnieją także pomiędzy lekarzami. Stopień poczucia choroby, wśród pacjentów, jest różny w zależności od kraju, miejsca zamieszkania (wieś – miasto) ale również 4 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy Nr 2/2008 między pokoleniami. Babcia miała żylaki podudzi, owrzodzenia żylakowate i było to składową jej życia, nie przeszkadzającą jej specjalnie. Matka miała żylaki podudzi, które ją niepokoiły, ale które zaczęła leczyć dopiero, gdy były zaawansowane. Córka rozpoczęła leczenie wraz z pojawieniem się pierwszych objawów i pierwszych żylaków. Wszystkie trzy miały tę samą zasadniczą chorobę żył, jednakże nie stwarzała ona im tych samych problemów w życiu. Stworzono wiele klasyfikacji niewydolności żylnej: Lue zapropnował podział na trzy główne kategorie: 1. niewydolność pierwotna 2. niewydolność wtórna 3. niewydolność spowodowana zaburzeniami układowymi Martorell stworzył klasyfikację epidemiologiczną: 1. niewydolność idiopatyczna 2. niewydolność pozakrzepowa 3. niewydolność po zabiegach chirurgicznych 4. niewydolność w skutek zaburzeń tętniczo-żylnych, aplazji, lub niedrożności układu żył głębokich. Widmer dzieli niewydolność żylną na trzy grupy: 1. teleangiektazje 2. żylaki siatkowe 3. żylaki dotyczące żyły odstrzałkowej wielkiej i małej Najczęściej obecnie używany jest uproszczony Marshalla: podział chorób żył Marshalla 1. choroby żył związane ze zmianami degeneracyjnymi i dysplastycznymi (żylaki pierwotne, niewydolność perforatorów, żylaki głębokie) 2. Choroby żył związane ze stanem zapalnym i zakrzepicą (zakrzepowe zapalenie żył powierzchniowych i zakrzepica żył głębokich). 3. Anomalie wrodzone. 4. Komplikacje i następstwa chorób żył (zatorowość płucna, żylaki wtórne, przewlekła niewydolność żył w następstwie zespołu pozakrzepowego lub żylaków pierwotnych.) 5. Przewlekła niewydolność żył: a) corona phleboctatica oraz obrzęk b) stwardnienie tkanki nadpowięziowej, hiperpigmentacja skóry, c) dodatkowo jako dominujący objaw, występuje jedno lub kilka owrzodzeń podudzi lub blizny po nich. copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 W roku 1994 w wyniku porozumienia chirurgów i angiologów wprowadzono nowy system klasyfikacji. Skrót nazwy metody CEAP pochodzi od słów: clinical – klinika (C), ethiology – etiologia (E), anatomyanatomia (A), pathophysiology-patofizjologia (P). Wprowadzenie jednolitej nomenklatury pozwala lekarzom na całym świecie porównywać poszczególne przypadki i bardziej obiektywnie oceniać wyniki leczenia. Ze względu na częstość występowania choroby, jej patomechanizm i przebieg, długotrwałe i trudne leczenie, opieka nad chorym z niewydolnością żylną powinna być wielokierunkowa i interdyscyplinarna. Charakter tego złożonego schorzenia stwarza konieczność wytłumaczenia choremu istoty choroby oraz zasad profilaktyki i leczenia, bowiem niewydolność żylna kończyn dolnych należy do tych jednostek chorobowych, w których odległe wyniki leczenia często nie do końca zaspokajają oczekiwania chorych. Zgłaszających się do lekarza pacjentów możemy, również podzielić na kilka grup: Pacjenci pragnący pozbyć się żylaków – nie zawsze ma to związek z istniejącymi objawami, coraz częściej umotywowane jest to względami kosmetycznymi. Pacjenci zgłaszający się z powodu dolegliwości: głównie to ból, uczucie ciężkich kończyn, skurcze mięśni, obrzęki. Liczba tych chorych zwiększa się zależnie od pory roku i wzrasta z nadejściem upławów. Jakość życia tych chorych można poprawić stosując leki flebotropowe oraz udzielając kilku podstawowych rad. Pacjenci zgłaszający się z tak zwanych powodów pilnych – zapalenia żył, zapalenia tkanki podskórnej, krwawień żylnych. Chorzy ci zgłaszają zazwyczaj duże dolegliwości i wymagają intensywnego leczenia. Pacjenci zgłaszający się z powodu owrzodzeń żylnych i towarzyszących temu dolegliwości – tacy chorzy wymagają najwyższej troski angiologia. Bardzo istotne jest wytłumaczenie im konieczności zmiany trybu życia, regularnego przyjmowania leków i zmieniania opatrunków. Pacjenci mają zwykle konkretne oczekiwania lub własne poglądy, który z rodzajów leczenia powinien zostać zastosowany, pełna konsultacja służyć ma przekonaniu chorego, aby zaakceptował najlepszy dla niego program leczenia i uzmysłowił mu, że nie ma sztywnych reguł, a każdy przypadek powinien być traktowany indywidualnie. copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 NIEWYDOLNOÆ ¯YLNA Punktowa sk ala oceny uszk odzonego skala uszkodzonego układu żylnego. I. liczba odcinków uszkodzonych żył (każdy liczony jako jeden punkt) II. ocena stanu klinicznego (ból, obrzęk, chromanie, przebarwienia, zwłóknienia, owrzodzenia, wielkość, czas trwania, nawrót i liczba; każdy z objawów w skali od 0 – 2) III. ocena stopnia inwalidztwa (od 0 – 3) Ocena wyraża się sumą punktów określających cechy I – III. Maksymalna liczba punktów 39. Im wyższy tym stan chorego cięższy. Ocena stanu klinicznego Ból: 0 – nieobecny, 1 – nie wymaga leków, 2 – konieczne stosowanie analgezji. Obrzęk: 0 – nieobecny, 1 – umiarkowany, 2 – duży. Chromanie: 0 – brak, 1 – umiarkowane, 2 – znaczne. Przebarwienia: 0 – brak, 1 – ograniczone, 2 – rozlane. Lipodermatosclerosis: 0 – brak, 1 – ograniczona, 2 – rozległa. Owrzodzenie – wymiar: 0 – brak, 1 - < 2cm., 2 - >2cm. średnicy. Owrzodzenie – czas trwania – czas trwania: 0 – brak, 1 - < 3 miesięcy, 2 - > 3 miesięcy Owrzodzenie – nawroty: 0 – brak, 1 – pojedynczy, 2 – wielokrotny. Owrzodzenie – liczba: 0 – brak, 1 – pojedyncze, 2 – mnogie. Ocena stopnia inwalidztwa 0 – chory bez objawów 1. występują objawy choroby, może funkcjonować bez ucisku. 2. chory może pracować 8 godzin dziennie tylko z bandażem elastycznym lub innym uciskiem. 3. chory nie może pracować nawet mimo zabezpieczenia uciskiem. Badanie chorych z niewydolnością żylną powinno składać się z kilku etapów: dokładny wywiad, badanie kliniczne, które poza stwierdzeniem objawów klinicznych powinno zawierać ocenę wydolności zastawek żylnych i drożności układu głębokiego. Do tego celu służą próby opaskowe (np. Trendelenburga, Perthesa, Pratta), dzięki którym możliwa jest ocena zastawki ujścia żyły odpiszczelowej, zastawek głównych Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 5 NIEWYDOLNOÆ ¯YLNA pni powierzchownych oraz wydolność żył przeszywających, Próba Mayo pozwala na ocenę wydolności żył głębokich. Po wymasowaniu krwi z kończyny i dość ścisłym zabandażowaniu nogi polecamy choremu chodzić przez kilkanaście minut. Pojawienie się bólu, obrzęku i uczucia dyskomfortu świadczy o niewydolności żył głębokich. Należy jednak pamiętać, że prawidłowy wynik próby Mayo nie wyklucza patologii w układzie żył głębokich. Pomocne w postawieniu rozpoznania są badania dodatkowe, wśród których za badanie z wyboru uważa się obecnie ultrasonografię dopplerowską. Flebografię klasyczną i izotopową, różnego rodzaju pletyzmografie czy reografię odbicia świetlnego wykonuje się obecnie stosunkowo rzadko, najczęściej u wybranych osób, u których planuje się leczenie operacyjne. Ultrasonografia dopplerowska (usg-doppler, echo doppler, duplex scan) pozwala nie tylko na wizualizację naczyń, ale także na określenie wielkości i kierunku przepływu krwi. Badanie to, wykonane przez wprawnego specjalistę pozwala także na ocenę ściany żylnej, zastawek oraz stwierdzenie obecności przyściennych skrzeplin. W postępowaniu diagnostycznym należy dążyć do ustalenia przyczyny choroby co może ukierunkować terapię. Kluczowym momentem jest leczenie choroby we wczesnym okresie. W tym okresie naszą rolą jest uświadomienie choremu zagrożeń wynikających z rozwoju choroby i podjęcie skutecznego leczenia. Leczenie niewydolności żylnej jest bardzo trudne. W zależności od tego, który z trzech zasadniczych elementów układu żylnego kończyn dolnych jest niewydolny i jaki jest stopień zaawansowania procesu chorobowego stosuje się różne metody leczenia. Wśród nich wyróżnia się leczenie farmakologiczne, skleroterapię, zabieg operacyjny lub kombinację tych metod. Podstawą leczenia farmakologicznego są leki flebotropowe, których efektem działania jest poprawa napięcia żylnego i zmniejszenie skutków zaburzeń limfatycznych oraz mikrokrążenia, wynikających ze zwiększonego ciśnienia żylnego a także zmniejszenie lepkości krwi i stanu zapalnego. Wśród leków tej grupy wyróżnia się alfa-pirony (kumaryna), gamma-pirony czyli, saponiny (escyna) i preparaty syntetyczne (trybenozyd i dobesylan wapnia). Najczęściej polecane są flawonoidy (diosmina, rutyna, hesperydyna). Najlepsze są preparaty łączące te substancje w swoim składzie. Przykładem może być Diosminex Diosminex. Lek ten zawiera w składzie diosminę i hesperydynę. Stosowany jest w leczeniu zachowawczym objawów przewlekłej niewydolności żylnej w obrębie kończyn dolnych. Jego stosowanie ma na celu 6 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy Nr 2/2008 opóźnienie powstawania zmian, zmniejszenie ewentualnego stanu zapalnego oraz usuwanie lub zmniejszenie dolegliwości takich jak ból, świąd czy obrzęk. Dotyczy to zarówno leków stosowanych ogólnie jak i miejscowo w postaci maści czy żelów. Wielu badaczy twierdzi, że u chorych z objawami niewydolności żylnej należy oceniać stopień ryzyka wystąpienia zakrzepicy aby w odpowiednim momencie działania profilaktyczne wspomóc farmakologicznie. W niewydolności żylnej kończyn dolnych ważne jest aby we właściwym czasie zdecydować się na leczenie operacyjne. Decyzję o tym powinien podjąć pacjent po dokładnym poinformowaniu go przez lekarza o rodzaju planowanego zabiegu, zastosowanej metodzie leczenia i o ewentualnych powikłaniach. Decyzja o leczeniu operacyjnym nie powinna być odkładana zbyt długo, ponieważ wraz z rozwojem żylaków zwiększa się ilość niesprawnych zastawek i dochodzi do przewlekłej niewydolności żylnej w tym również do niewydolności układu żył głębokich. Drobne żylaki i teleangiektazje, które stanowią głównie problem kosmetyczny można leczyć miejscowo metodą skleroterapii. Przebieg i skutki choroby oraz trudne postępowanie terapeutyczne uzasadnia rozpowszechnienie rozmaitych działań profilaktycznych wśród których najważniejsze to: eliminacja czynników nasilających refluks żylny, stosowanie opasek i trykotaży uciskowych – celem jest uciśnięcie i częściowe zamknięcie żył powierzchownych oraz wzmocnienie działania pompy mięśniowej. Zastosowanie terapii uciskowej pozwala na zmniejszenie przepuszczalności włośniczkowej i zwiększenie powrotu żylnego co jednocześnie poprawia drenaż limfatyczny i zmniejsza obrzęk. Materiałami używanymi w terapii uciskowej są bandaże elastyczne oraz pończochy i rajstopy o stopniowanym ucisku dobrane odpowiednio do obwodu i długości kończyny oraz stadium choroby. Istotne jest aby takie pończochy lub opaski zakładać w pozycji leżącej, po wypoczynku a najlepiej rano przed wstaniem z łóżka. Pomocne w zapobieganiu rozwojowi niewydolności żylnej są również inne formy profilaktyki takie jak: brodzenie w chłodnej wodzie, ćwiczenia fizyczne z uwzględnieniem ćwiczeń oddechowych, czynny wypoczynek (spacery, pływanie) prawidłowe odżywianie, układanie kończyn dolnych – również w ciągu dnia – kilkanaście. Jedną z niebagatelnych przyczyn zgonów są choroby żył, przez wielu lekarzy traktowane jako niewiele znaczące schorzenie, nie mające większego wpływu na długość i jakość życia. W ostatnim dziesięcioleciu zwrócono uwagę na problem zakrzepic układu głębokiego żył i związanej copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 z tym mikrozatorowości płuc, prowadzącej u części chorych do niewydolności oddechowej kończącej się zgonem chorego, wreszcie zgonu spowodowanego masowym zawrotem tętnicy płucnej. Oszacowano, że w USA rocznie hospitalizowanych jest kilkaset tysięcy chorych z powodu żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej, a około 50 000 – 80 000 z nich umiera z powodu masywnego zatoru tętnicy płucnej (brak polskich statystyk na ten temat). Kolejnym problemem podjętym przez badaczy jest niewydolność układu głębokiego żył powstała w wyniku braku profilaktyki choroby zakrzepowo – zatorowej, której odsetek w pewnej grupie chorych ( udar mózgu, załamanie szyjki kości udowej rozległe operacje z powodu choroby nowotworowej) obejmuje od 60 do 80 procent chorych. Zakrzepica żył głębokich jest źródłem zatoru tętnicy płucnej u około 90% chorych. U wielu pacjentów przebieg jest bezobjawowy, jest to przyczyną nie wdrożenia jakiejkolwiek terapii, co w konsekwencji prowadzi do znacznego uszkodzenia układu żylnego i rozwoju zespołu pozakrzepowego. Niewydolność układu głębokiego żył związana jest z grupą chorych, którzy cierpią na owrzodzenia podudzi często uniemożliwiające im prowadzenie w pełni aktywnego życia i wymagające wszczęcia w wielu przypadkach postępowania rentownego. Niebagatelne są koszty jednostkowe i społeczne rozwoju powikłań żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej. Koszty związane z leczeniem jednego chorego z powodu zespołu pozakrzepowego wynoszą w USA około 40 000 dolarów, a w Anglii roczny koszt leczenia chorych z owrzodzeniami podudzi wynosi około 400 milionów funtów. Na podstawie badań przeprowadzonych w Niemczech stwierdzono, że 2,5% pracowników niezdolność do pracy jest spowodowana niewydolnością żylną. W Holandii natomiast obliczono, że łączna długość zwolnień z pracy wśród 20 000 osób cierpiących na niewydolność żylną z owrzodzeniami wynosi prawie 1 000 000 dni robocze. Wysokie koszty są porównywalne z kosztami chorób uznawanych za poważniejsze, takimi jak choroby serca. Nie leczone żylaki są znacznym czynnikiem ryzyka dla rozwoju zakrzepicy żył głębokich następuje połączenie wszystkich składników: zastoju w krążeniu żylnym oraz zmian w ścianie żył powierzchniowych, które mogą być punktem wyjścia zakrzepu. Ryzyko wzrasta jeżeli pacjent znajduje się w sytuacji ekspozycji na działanie szkodliwych czynników (po operacji, po poradzie, w wieku powyżej 60 lat). Ryzyku powikłań miejscowych towarzyszy wizja zatoru płuccopyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 NIEWYDOLNOÆ ¯YLNA nego, obarczonego przerażającą wręcz śmiertelnością. Z powyższego wynika oczywistość leczenia choroby żylakowej we wszystkich sytuacjach, z myślą o zapobieganiu problemom w przeszłości. Ważna jest świadomość, ze istnieje niewiele bezwzględnych przeciwwskazań są leczenia żylaków. Współczesny wachlarz możliwości terapeutycznych umożliwia usunięcie każdego i zarazem wszystkich żylaków tak więc, pacjenci z umiarkowaną niewydolnością serca lub nerek przyjmujący antykoagulanty, chorzy na astmie lub alergicy mogą być leczeni pod warunkiem zapewnienia odpowiednich środków ostrożności. Pimiennictwo: 1. Adhikari A, Criqui M, Wooll V, et al. The Epidemiology of Chronic Venous Diseases. Phlebology 2000; 15: 2. 2. Agus GB, Mondani P, Ferrari P, De Angeles R. New epidemiology. The impact of CEAP classification and style of life on chronic venous insufficiency. Acta Phlebol 2000; 1: 7. 3. Burakiewicz M.: Kłopotliwe żylaki; Medycyna Rodzinna zeszyt 10 (2/2000). 4. Jantet G. RELIEF study: First Consolidated European Data. Angiology 2000; 51: 31-7. 5. Jawień A, Grzela T, Ochwat A. Prevalence of chronic venous insufficiency (CVI) in men and women of Poland. Multicenter cross-sectional study of 40095 patients. Phlebology 2003; 3 (vol. 18): 110-22. 6. Naruszewicz M. (red.): Kardiologia zapobiegawcza; Szczecin 2003. 7. Rybak Z., Szyber P., Dorobisz A. T., Karasek M., Oleszkiewicz M.: Skompensowana i zdekompensowana hemodynamika krążenia żylnego w kończynach dolnych, Esculap, 2005. 8. Zubelewicz T., Wroński J., Michalak J.: Przewlekła niewydolność żylna. Od objawu i rozpoznania do leczenia, Medycyna Rodzinna – zeszyt 18 (2/2002). Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 7 Materiał promocyjny Dieta i terapia zio³owa w przewlek³ych chorobach w¹troby Odle¿yny KWAS FOLIOWY profilaktyka SK£ADNIK i leczenieAKTYWNY KOSMETYKÓW Nr 2/2008 Diet and herbal therapy in chronic hepatic diseases Dr n. med. Adam Kwieciñski, Katedra i Zak³ad Farmakologii i Toksykologii Wydzia³ Lekarski w Zabrzu SUM w Katowicach Streszczenie Przewlekłe choroby tego wątroby są częste i obejmują wiele jednostek chorobowych, a wśród nich najważniejsze to: marskość wątroby; przewlekłe zapalenie wątroby (np. wirusowe); toksyczne uszkodzenie wątroby; stłuszczenie wątroby. W przewlekłych stanach chorobowych wątroby odpowiednia dieta jest bardzo ważnym postępowaniem leczniczym. Głównymi zasadami w jej opracowaniu są: umiejętne dawkowanie białka, unikane potraw tłustych i smażonych, unikanie przypraw drażniących przewód pokarmowy (pieprz, curry, cząber, itp), eliminacja z diety alkoholu. Wśród preparatów wzmacniających i osłaniających chorą wątrobę przed toksycznym wpływem innych czynnik ów pr ym wiodą preparaty czynników prym ziołowe. Abstract Chronic hepatic diseases are frequent and include numerous conditions. The most important of them are: hepatic cirrhosis; chronic hepatitis (for example: viral); toxic hepatic disorder and fatty degeneration of the liver. Diet is a very important therapy in chronic hepatic diseases. The proper dosage of protein, avoiding fatty and fried meals, avoiding spice irritating the alimentary tract (pepper, curry, savory, etc.), elimination of alcohol – those are the main principles of a well balanced diet. Herbal preparations protecting the liver against the toxic effect of other factors are the most important group of preparations supporting and protecting a weak liver liver.. Słowa kluczowe: przewlekłe choroby wątroby, dieta, fitoterapia. Key words words: chronic hepatic diseases, diet, phytotherapy. Wątroba jest narządem odgr ywającym kluczo odgrywającym kluczo-wą rolę w regulacji żywienia ze względu na metabolizm produktów trawienia i wchłaniania, ich dalszą dystr ybucję w organizmie człowiek człowiekaa oraz właściwe wyk orzystanie. Niestety wykorzystanie. Niestety,, deficyty żywieniowe ujawniające się w przebiegu szeregu przewlekłych chorób wątroby pogarszają już upośledzoną czynność tego narządu, wpływając niek onieko rzystnie na układ immunologiczny człowiek człowiekaa cho cho-rego oraz sprzyjając rozwojowi powikłań i zak azakażeń. Przewlekłe choroby tego wątroby są niestety dosyć częste i obejmują wiele jednostek chorobowych. Najważniejsze z nich to: • marskość wątroby; • przewlekłe zapalenie wątroby (np. wirusowe); • toksyczne uszkodzenie wątroby; 8 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy • stłuszczenie wątroby. Początkowe objawy chorób wątroby są mało uchwytne, nietypowe i często nie łączone przyczynowo z niewydolnością wątroby, dlatego bagatelizowane, np. zaburzenia trawienne, długotrwałe zmęczenie, złe samopoczucie, bóle głowy, a później bóle brzucha w okolicy podżebrowej prawej, wzdęcia, zaparcia, kamica żółciowa. W tle tych dolegliwości może pojawić się osłabienie odporności i skłonność do infekcji bakteryjnych, wirusowych oraz drożdżakowych, czy też alergia. Atypowość objawów oraz ich bagatelizowanie ma odzwierciedlenie w statystykach. Przykładowo, tylko 60% pacjentów z marskością wątroby zgłasza się z różnorodnymi objawami klinicznymi do lekarza. Z kolei u około 20% chorobę tę wykrywa się jako wynik badania lekarskiego przeprowadzonego z innej przyczyny. W pozostałych odsetkach rozpoznanie jest wynicopyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 9 DIETA I TERAPIA ZIO£OWA W PRZEWLEK£YCH CHOROBACH W¥TROBY kiem badania pośmiertnego. Niemała część przypadków marskości nie jest rozpoznawana, ani za życia, ani po śmierci. Ten praktyczny punkt widzenia bardzo dobrze odzwierciedla złożoność choroby. Do najczęstszych przyczyny chorób wątroby należy zaliczyć: • niewłaściwe odżywianie (nadmiar tłuszczów nasyconych), • nadużywanie alkoholu, • nadużywanie niektórych leków, • toksyny środowiskowe – z wody i roślin: metale ciężkie, chlor i jego toksyczne związki, itp., • choroby zakaźne: wirusowe zapalenia wątroby typu A,B,C, cytomegalia, itp., • zatrucia – np. grzybami, składnikami zepsutego pokarmu, itp. Ma rsk ość wątroby jest względnie częstym schoMarsk rskość rzeniem w populacji: zapadalność wynosi 200–300 przypadków 100 tysięcy, z przewagą płci męskiej. Częstość występowania zależy od czynników lokalnych. Kształtuje ją zarówno ogólny poziom życia, powszechne picie alkoholu i nasilenie zjawiska jego nadużywania, jak również epidemiologiczne cechy zakażenia wirusami hepatotropowymi, powodującymi przewlekłe zapalenia wątroby (typy: B, C i D). Na pewno odgrywają rolę także inne czynniki, włączając uwarunkowania genetyczne i środowiskowe, mające piętno lokalne. Marskość wątroby ma bardzo liczne przyczyny etiologiczne, różną dynamikę i nie do końca jasny patomechanizm. Marskość jest rozsianą chorobą wątroby. Składa się na nią przebudowa narządu z tworzeniem guzków otoczonych tkanką włóknistą, co doprowadza do zmian w naczyniowym układzie wątroby. Wszystkie konsekwencje tej choroby są pochodną tych 3 elementów. Wyróżnia się następujące typy schorzenia: • marskość wrotną, czyli żylną (cirrhosis hepatis portalis, seu venosa); • marskość wątroby pomartwiczą (cirrhosis hepatis postnecrotica); • marskość wątroby dysmetaboliczną (cirrhosis hepatis dysmetabolica); • marskości żółciowe (cirrhosis biliaria). Wirusowe zapalenie wątroby (WZW) jest ostrą, polietiologiczną chorobą zakaźną i zaraźliwą. Stanowi ona, ze względu na częstość występowania i poważne następstwa, niezwykle istotny problem sanitarny, epidemiologiczny, społeczny oraz socjologiczny, zarówno globalny, jak i lokalny. 10 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy Nr 2/2008 Uwarunkowania epidemiologiczne zachodzące w Polsce, pozwalają zauważyć zmniejszanie się liczby przypadków ostrego WZW. W latach 1960–1980 rejestrowano ich rocznie od 65 do 80 tysięcy (zapadalność 138 do 247/100 tysięcy mieszkańców), zaś w latach 90-tych – 10 do 37 tysięcy (zapadalność 28 do 97/100 tysięcy mieszkańców) nowych zachorowań. Na zjawiska te wpłynęło mniej zachorowań na WZW typu B (rozpowszechnienie szczepień, poprawa skuteczności sterylizacji), a ostatnio także WZW A (poprawa warunków socjalnych i kultury sanitarnej). Niewątpliwie niepokojącym zagadnieniem jest zdecydowanie większa liczba przewlekłych zapaleń wątroby typu C. Czynnik ami etiologicznymi WZW są wirusy Czynnikami hepatotropowe hepatotropowe: • hepatitis A (HAV), • hepatitis B (HBV), • hepatitis C (HCV), • hepatitis D (HDV), • hepatitis E (HEV), dla których pierwotną lokalizacją zakażenia jest wątroba. Inne wirusy wtórnie uszkadzają wątrobę. Oznacza to, że miejscem pierwotnej replikacji są narządy zlokalizowane poza wątrobą. Najistotniejsze z tych wirusów należą do rodziny herpetoviridae i są to: • wirus cytomegalii (CMV), • Epsteina-Barr (EBV), • opryszczki zwykłej typu 1 i 2 (HSV-1, HSV-2), • ospy wietrznej i półpaśca (VZV). Cechą charakterystyczną dla zakażeń herpetoviridae jest najczęściej bezobjawowe zakażenie pierwotne i przetrwanie wirusów w stanie utajenia do końca życia osoby zakażonej, z możliwością reaktywacji. W Polsce przeciwciała anty-CMV stwierdza się u ponad 60% dorosłej populacji. Załamania immunologiczne prowadzące do utraty immunokompetencji, wynikające z wszelkiego rodzaju zakażeń wirusowych, bakteryjnych, grzybiczych, inwazji pasożytniczych i innych chorób (w tym rozrostowych) lub świadomie stosowana immunosupresja, mogą prowadzić do uaktywnienia dawnego zakażenia o różnej ekspresji klinicznej. Jest to istotne w transplantologii, u osób z chorobami autoagresyjnymi, kolagenozami, zakażonych HIV, leczonych immunosupresyjnie etc. Wyróżnia się 2 zasadnicze drogi zakażenia wirusami hepatotropowymi: • fekalno-oralną – typową dla HAV i HEV, • parenteralną – typową dla HBV, HDV, HCV, HGV, TTV. Ostre wirusowe zapalenia wątroby typu A, E, copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 DIETA I TERAPIA ZIO£OWA W PRZEWLEK£YCH CHOROBACH W¥TROBY w mniejszej części B i D, a najrzadziej C, należą do chorób samoleczących się. Postępowanie na ogół ogranicza się do leczenia objawowego. Istnieje konieczność hospitalizacji, przynajmniej przez okres 2 tygodni. Wobec możliwości wystąpienia najpoważniejszego z powikłań – nadostrego zapalenia wątroby (hepatitis fulminans) chory musi być wnikliwie obserwowany. Nadostre zapalenie zdarza się u około 1% WZW B, może wystąpić w WZW C, stanowi problemu u 10% ciężarnych chorych na WZW E. Jedyną racjonalną metodą leczenia nadostrego zapalenia wątroby lub terminalnej marskości jest przeszczep wątroby. Najistotniejszym elementem internistycznej opieki nad chorym po transplantacji wątroby jest efektywna immunosupresja zapobiegająca odrzutowi. W leczeniu przewlekłych zapaleń wątroby dokonał się przez ostatnich kilkanaście lat znaczny postęp. W PZW typu B stosuje się leczenie przeciwwirusowe nowymi generacjami syntetycznych nukleozydów oraz interferonem-a. W hepatitis chronica typu C – interferonem-a i ribaviriną. Decyzję o podjęciu leczenia podejmują ośrodki referencyjne. Przy kwalifikacji uwzględnia się typ etiologiczny zakażenia, replikację wirusa, obecność materiału genetycznego, stopień zaawansowania morfologicznego zmian. Wielki postęp medycyny, który dokonał się w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat jest niewątpliwie wielkim krokiem człowieka w walce z chorobami. Nikogo również nie trzeba przekonywać o dobroczynnym wpływie setek tysięcy opracowanych już formuł leków. Niestety, nie można zapomnieć o licznych działaniach niepożądanych niepożądanych, jakie wywołują leki stosowane w większości chorób. Do dość częstych, a przy tym syczne (po bardzo poważnych powikłań, należy tok toksyczne (po-lek owe) uszk odzenie wątroby lekowe) uszkodzenie wątroby. Problem ten jest jednak często bagatelizowany – paradoksalnie, także przez lekarzy przepisujących preparaty o szkodliwym działaniu. Tymczasem statystyki podają, że aż połowa przypadków ostrej niewydolności wątroby to wynik działania niepożądanego różnych lek ów leków ów. Eduk acja pacjenta w kwestii działań niepożąEdukacja danych lek ów powinna być prior ytetem dla far leków priorytetem far-maceuty! Wiele osób nie zdaje sobie sprawy z tego, że ich wątrobę mogą uszkodzić leki używane bardzo często – czasem wręcz nadużywane – i które mają opinię leków bezpiecznych. Sprzedając paracetamol (najczęściej stosowany lek przeciwbólowy dostępny bez recepty), należy poinformować o jego potencjalnym, szkodliwym wpływie na wątrobę! Właśnie pocopyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 pularność leków jest ich największym zagrożeniem. Pacjenci często nie zwracają uwagi na ostrzeżenia w ulotce dodawanej do leku, aby nie stosować go zbyt długo, czy w zbyt dużej dawce (a jest to sytuacja najczęściej grożąca powikłaniami wątrobowymi). Oprócz preparatów paracetamolu, wątrobę mogą uszkadzać też inne często stosowane leki o działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Niewiele rzadziej pacjenci korzystają z antybiotyków – tu szczególnie wyraźnie widać zjawisko nadarze przepisuużywania. Niejednokrotnie sami lek lekarze ją je zbyt często i zbyt pochopnie zapominając o podstawowej zasadzie racjonalnej antybiotyk oantybiotyko terapii. Tymczasem szkodzić wątrobie mogą już antybiotyki stosowane na tak banalne przypadłości, jak zapalenie gardła, migdałków i zatok, czy nawet trądzik. Groźne działania niepożądane wykazują też leki podawane w przypadku chorób wieku dziecięcego – krztusiec czy błonica. Szczególną uwagę należy zwrócić na leki przeciwgrzybiczne, stosowane na przykład w zakażeniach układu moczowego, oddechowego, jamy ustnej. Także gruźlicę leczy się substancjami o nieobojętnym wpływie na działanie wątroby, szczególnie jeśli stosujemy lek w zbyt dużej dawce lub gdy jest on przeterminowany. Istnieją również sytuacje, gdy lekarz musi podjąć trudną decyzję: leczyć pacjenta licząc się z ryzykiem nieodwracalnego uszkodzenia wątroby czy zaprzestać podawania leku, pozbawiając pacjenta możliwości wyleczenia. Takie wybory są codziennością dla lekarzy, którzy decydują się na przypisanie, wspominanego już, interferonu – leku zmieniającego działanie układu odpornościowego organizmu. Stosuje się go w takich chorobach, jak białaczki czy chorobach wirusowych – przewlekłym zapaleniu wątroby typu B i C, półpaścu. Lek ten cechuje się dużą skutecznością, ale częstość uszkadzania wątroby dotyczy nawet 10-15% pacjentów. Ryzyko powikłań związanych z wątrobą wkalkulowane jest też w przyjmowanie większości dostępnych chemioterapeutyków stosowanych w zwalczaniu różnych nowotworów. W tym jednak przypadku terapia „chemią” jest często jedyną szansą pacjenta na wyzdrowienie, więc godzi się on z ryzykiem nieodwracalnego nawet uszkodzenia wątroby. Mając na uwadze poważny i stosunkowo częsty problem polek owych uszk odzeń wątroby polekowych uszkodzeń wątroby,, należy mieć nadzieję, że medycyna skupi się wytwarzaniu preparatów coraz mniej toksycznych. Na razie jednak pozostaje tylko z rozwaga i umiar w stosowaniu lek ów leków ów,, ponieważ późniejsze naprawianie wyrządzonych przez nie szkód w wątrobie może być znacznie trudniejsze. Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 11 DIETA I TERAPIA ZIO£OWA W PRZEWLEK£YCH CHOROBACH W¥TROBY Stłuszczenie wątroby – to nadmierne gromadzenie tłuszczu w wątrobie powodujące jej bliznowacenie. Stłuszczenie wątroby występuje w przebiegu cukrzycy, w niedoborach białka, otyłości, chorobie wieńcowej oraz podczas leczenia preparatami steroidowymi. Jednakże główną przyczyną choroby jest nadużywanie alkoholu (alkoholowe stłuszczenie wątroby). Alkohol wpływa na czynność wątroby na drodze różnych mechanizmów: – bezpośredni wpływ toksyczny i metaboliczny alkoholu na komórki wątrobowe: • zaburzenia układu redukcyjno-oksydacyjnego, stres oksydacyjny - nasilona peroksydacja lipidów, niedotlenienie zrazików, wpływ aldehydu octowego na białka; – aktywacja komórek Browicza-Kupffera związana z produkcją cytokin prozapalnych; – aktywacja komórek gwiaździstych w przestrzeniach Dissego powodująca włóknienie. Ponadto, na rozwój schorzenia ma wpływ wpływ: • dieta – otyłość, gorsze odżywianie, nadmiar pokarmu • współistniejące choroby wątroby Stłuszczenie wątroby zazwyczaj przebiega bezobjawowo. Niekiedy występują niespecyficzne dolegliwości bólowe pod prawym łukiem żebrowym, a czasami hepatomegalia. W przewlekłych stanach chorobowych wątroby odpowiednia dieta bardzo ważnym postępowaniem leczniczym. Głównymi zasadami w jej opracowaniu są: • umiejętne dawkowanie białka, • unikane potraw tłustych i smażonych, • unikanie przypraw drażniących przewód pokarmowy (pieprz, curry, cząber, itp), • eliminacja z diety alkoholu alkoholu. Bez względu na rodzaj choroby wątroby należy pamiętać o następującej zasadzie: „ Jeśli proces zniszczenia wątroby już zaistniał, należ należyy zastosować leki i preparaty , które zniwelują negatywne zmiany ”. preparaty, zmiany”. Dla farmaceuty najistotniejszą informacją jest fakt, że istnieją preparaty wzmacniające i osłaniające wątrobę przed toksycznym wpływem innych czynników dostępne bez recepty. Zdaniem wielu lekarzy korzystne wyniki w leczeniu przewlekłych chorób wątroby można osiągnąć stosując preparaty zielarskie zielarskie. Ich przewaga nad środ- 12 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy Nr 2/2008 k ami pochodzenia chemicznego polega na tym, że mogą być stosowane bez porównania dłużej, nie doprowadzając do poważniejszych uszkodzeń miąższu wątroby wątroby. U wieku chorych skutecznie hamują procesy chorobowe w komórce wątrobowej. Do takich środków należą wyciągi z nasion soi, ostropestu plamistego i ziela karczochów. Popularna już dziś sylimaryna, na którą składają się takie ciała czynne jak: sylibilina, sylidiamina i sylikrystyna. Korzystnie jest wzbogacać te substancje witaminami – zespołem witamin B 1, B 2, B 6 i PP – ważnych w prawidłowych procesach przemiany materii. Silne działanie hepoprotekcyjne wykazuje cynareina z karczocha zwyczajnego (Cynara scolymus), jest to solny przeciwutleniacz, wiążący wolne rodniki. Działając na wątrobę, cynar yna stymuluje usuwanie z jej tk anki produktów jej pracy tkanki pracy.. Działając moczopędnie przyspiesza usuwanie z organizmu zbędnych płynów i soli. Wyciąg z kkarczocha arczocha sprzyja usuwaniu z organizmu złogów złogów,, soli ciężkich metali i innych niepożądanych substancji. Chroni kko omórki wątroby przed działaniem toksyn. Początk owe stadium leczenia wyciągiem z kkarczocha arczocha to etap intensywnego usuwania złogów (produktów przemiany materii), co w niektór ych przypadk ach niektórych przypadkach prowadzi do przeciążenia wąskich dróg, któr ymi którymi płyn usuwany jest z wątroby ych osób wątroby.. U niektór niektórych mogą wystąpić skurcze wątroby i uczucie dyskomfortu w okolicy brzusznej. Wraz z wydaleniem toksycznych odpadów z organizmu te nieprzyjemne symptomy mijają. W yciąg z kkarczocha arczocha polecany Wyciąg jest także w profilaktyce i leczeniu chorób układu pok armowego. P obudza on pracę jelit i sprzyja pokarmowego. Pobudza usuwaniu zaparć. Stosowanie preparatów zwierających substancje czynne z ostropestu plamistego i karczochów jest szczególnie zalecane w przewlekłych chorobach wątroby. Działają tym skuteczniej, im są wcześniej użyte, najlepiej w początkowych objawach osłabienia wątroby. Pomocne są również dla rekonwalescentów po przebytej żółtaczce zakaźnej, podczas wirusowego zapalenia wątroby, postępującej marskości, tłuszczowego nacieczenia wątroby, zapalenia pęcherzyka żółciowego i po odwykowej kuracji przeciwalkoholowej. Wykazano, że preparaty z ostropestu są przeciwutleniaczami silniejszymi od witaminy E, chroniącymi nie tylko wątrobę, ale i cały organizm (zwłaszcza mózg!) przed atakiem wolnych rodników tlenowych. Działanie niepożądane ziół są bardz o rzadkie bardzo i dotyczą głównie nadwrażliwość na składniki prepacopyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 DIETA I TERAPIA ZIO£OWA W PRZEWLEK£YCH CHOROBACH W¥TROBY ratów. Przy stosowaniu większych dawek silimaryny sporadycznie może wystąpić słabe działanie przeczyszczające, a przy dołączeniu wyciągu suchego z ziela karczocha przeciwwskazaniem jest niedrożność dróg żółciowych. Istnieje też możliwość nasilania odczynów skórnych związanych z ekspozycją na światło ultrafioletowe. Uważa się obecnie, iż preparaty wzmacniające wątrobę mogą zahamować lub spowolnić proces niszczenia kkomórek omórek czynnościowych, jednak do do-k onany już proces należy uznać za nieodwracalny nieodwracalny.. Mimo to, są one powszechnie zalecane we wszelkich odzenie wąchorobach wątroby. Gdy nastąpi uszk uszkodzenie troby (w przypadku braku objawów klinicznych można to stwierdzić na podstawie wzrostu warto warto-ści tzw aźtzw.. enzymów wątrobowych – czułych wsk wskaźników czynności wątroby) należy – jeśli to możliwe – jak najszybciej odstawić lek lub spróbować zastąpić go innym, mniej szkodliwym. Jeśli proces zniszczenia już zaszedł, musimy podać leki, które zniwelują zmiany, które zachodzą w całym organizmie. Podaje się wtedy leki korygujące nadciśnienie pochodzenia wątrobowego, uzupełnia niedobór białek krwi, preparaty poprawiające krzepliwość krwi (zastępujące naturalne czynniki krzepnięcia wytwarzane w nieuszkodzonej wątrobie) oraz – ewentualnie – usuwa nagromadzone we krwi i nie przekształcone w wątrobie toksyczne metabolity. Pacjent ma ogromny wpływ na postępowanie dietetyczne i farmakologiczne w przewlekłych chorobach wątroby, takich jak stan po przebytym wirusowym zapaleniu wątroby, w przewlekłych toksycznych uszkodzeniach wątroby (zwłaszcza u alkoholików), w przewlekłych stanach zapalnych, w marskości wątroby i kilku rzadziej występujących stanach patologicznych. Dlatego tak ważna jest rola edukacji pacjenta – uzmysłowienia mu powagi schorzenia oraz celu terapii i profilaktyki. Na zakończenie należy wspomnieć, choć w paru słowach o profilaktyce w postaci higieny osobistej i szczepień ochronnych, która jest najlepszą bronią w walce z wieloma chorobami i zagrożeniami dla zdrowia wątroby. Szczególnie niebezpieczne dla zdrowia wątroby są zakażenia wirusowe wątroby. Trzeba pamiętać, że wirusowe zapalenie wątroby typu A (popularnie nazywane żółtaczką pokarmową) najczęściej przenosi się od chorego do zdrowego drogą „brudnych rąk”. Natomiast do przeniesienia wirusowych zapaleń wątroby typu B i C niezbędny jest kontakt z krwią osoby zakażonej lub kontakt płciowy. Ten typ WZW wystęcopyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 puje szczególnie często wśród narkomanów. Na szczęście zakażenia przeniesione podczas zabiegów medycznych są obecnie coraz rzadziej spotykane. Wobec wirusów żółtaczki zakaźnej skuteczną ochroną przed zakażeniem są szczepienia. Warto też pamiętać (i ciągle ostrzegać!), że przyczynami wielu schorzeń wątroby są tak popularne cywilizacyjne przypadłości, jak nadużywanie alkoholu, czy tłustych potraw. Mogą one spowodować stłuszczenie wątroby lub stłuszczeniowe zapalenie wątroby. Zazwyczaj nie są to choroby przebiegające dramatycznie ale zdarzają się przypadki marskości wątroby powstającej w tym mechanizmie. Należy też pamiętać o unikaniu nieznanych grzybów wrzucanych w barszcz oraz podejrzanych konserw i pokarmów. Pimiennictwo: 1. Angell M., Kassirer J.P.: Alternative medicine- the risks of untested and unregulated remedies. N. Engl. J. Med., 1998, 339, 839-841. 2. Garibaldi R.A., Drusin R.E., Ferebee S.H., Gregg M.B.: Isoniazid associated hepatitis: report of an outbreak. Am. Rev. Respir. Dis., 1972, 106, 357365. 3. Hunt C.M., Westerkam W.R., Stave G.M.: Effect of age and gender on activity of human hepatic CYP3A. Biochem. Pharmacol., 1992, 44, 275-283. 4. Nolan Charles M., Goldberg Stefan V., Buskin Susan F. Hepatotoxicity Associated With Isoniazid Preventive Therapy. JAMA, 1999, 281, 1014-1018. 5. Shivakumar Xhitturi and Geoffrey C. Farrell: Herbal hepatotoxicity: An expanding but poorly defined problem. Journal of Gastroenterology and Hepatology, (2000) 15, 1093-1099. 6. Stuecklin-Utsch A. i wsp.: Pancreatic toxicity after liposomal amphotericin B. Mycoses 2002, 45: 170-3. Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 13 Materiał promocyjny KAMPTOTECYNA* Komórki KWAS FOLIOWY macierzyste ISK£ADNIK TAKSOL** RodzajeAKTYWNY i w³aciwoci HISTORIAKOSMETYKÓW ODKRYCIA I PERSPEKTYWY Kaszel klasyfikacjaNr i leczenie 2/2008 PROBIOTYKI NOWE ZASTOSOWANIA W TERAPII Probiotics a new application in therapy Dr n. med. Adam Kwieciñski, Specjalista farmakolog Katedra i Zak³ad Farmakologii i Toksykologii Wydzia³ Lekarski w Zabrzu SUM w Katowicach Streszczenie Abstract Probiotyki, są to żywe drobnoustroje, które korzystnie wpływają na organizm gospodarza. Uważa się, że probiotyki nie tylko poprawiają funkcjonowanie śluzówki układu pokarmowego, ale także poprawiają czynność układu odpornościowego, syntetyzują substancje odżywcze i zwiększają ich biodostępność, redukują objawy nietolerancji laktozy, zmniejszają częstotliwość występowania alergii u osobników podatnych oraz redukują ryzyko rozwoju niektórych nowotworów. Probiotics are live micoro-organisms exerting beneficial effect on their host’s organism. It is believed that probiotics not only improve the function of the alimentary tract mucosa, but also improve the immunological system function, synthesise nutritional substances and increase their bioavailability, reduce the symptoms of lactose intolerance, reduce the frequency of allergic reactions in susceptible individuals and reduce the risk of the development of selected carcinomas. Słowa kluczowe: probiotyki, biegunki, immunologia, alergia, karcinogeneza. Key words words: probiotics, diarrhoea, immunology, allergy, carcinogenesis. Probiotyki, są to żywe drobnoustroje zdolne do przeżycia pasażu przez przewód pokarmowy, które korzystnie wpływają na organizm gospodarza. Mikroby od wieków były częścią pożywienia człowieka, ale stosunkowo niedawno stały się przedmiotem intensywnych badań ze względu na ich potencjalne możliwości poprawy oraz leczenia chorób. Obecnie uważa się, że nie tylko poprawiają funkcjonowanie śluzówki układu pokarmowego, ale także poprawiają czynność układu odpornościowego, syntetyzują substancje odżywcze i zwiększają ich biodostępność, redukują objawy nietolerancji laktozy, zmniejszają częstotliwość występowania alergii u osobników podatnych oraz redukują ryzyko rozwoju niektórych nowotworów. Mechanizm działania probiotyków nie jest w pełni poznany, ale może polegać na modyfikacji pH jelit, na antagonizmie w stosunku do patogenów, przez produkcję czynników przeciwbakteryjnych i przeciwmikrobowych na kompetycji z patogenami do receptorów oraz dostępnych substancji odżywczych i czynników wzrostu, a także stymulowaniu komórek immunomodulujących oraz na produkcji laktozy. Niektóre szczepy, między innymi Lactobacillus GG, Lactobacillus reuteri i Saccharomyces boulardii, wydają się być najbardziej obiecującymi czynnikami wpły- 14 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy wającymi korzystnie na przebieg biegunek u dzieci. Stosowanie innych szczepów bakterii, szczególnie Bifidobacterium, dodawanych regularnie do pożywienia niemowląt może mieć profilaktyczne działanie przeciw ostrym chorobom biegunkowym. Dowody na pozytywne oddziaływanie pałeczek Lactobacillus na zdrowie człowieka istnieją jedynie dla kilku szczepów wykorzystywanych komercyjnie. Istnieje ogólne zgoda, że probiotyk musi być zdolny do kolonizacji całego układu pokarmowego, aby wpływać na zdrowie człowieka. Wymagania wobec szczepów bakter yjnych z uwzględnieniem ich oddziaływania na organizm człowieka: – Łatwość kolonizacji w warunkach przewodu pokarmowego człowieka – Trwałość w warunkach niskiego pH, kontaktu z solami żółciowymi – Nikłe możliwości kolonizacji innych obszarów – Adherencja do komórek nabłonka jelitowego – Brak toksycznych metabolitów, zdolności wywoływania reakcji alergicznych, działania mutagennego i kancerogennego bakterii i metabolitów ich przemiany materii, a także rozkładu – Pokrewieństwo z występującymi fizjologicznie copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 KAMPTOTECYNA* I TAKSOL** HISTORIA ODKRYCIA I PERSPEKTYWY Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 15 PROBIOTYKI NOWE ZASTOSOWANIA W TERAPII szczepami (powinny pochodzić od naturalnej mikroflory bakteryjnej) Jednocześnie bakterie muszą spełniać kryteria wynikające ze względów technologicznych: – Wzrost na tanich podłożach – Genetyczna stabilność – Dobra przeżywalność w warunkach przechowalniczych – Odporność na wysokie stężenia kwasu mlekowego – Dobre cechy sensoryczne. Ze względów bezpieczeństwa zdrowotnego probiotyki powinny spełniać określone warunki: – Wszystkie szczepy muszą zostać przebadane a badania muszą być właściwie udokumentowane – Badania powinny być prowadzone w sposób zbieżny do badania leków: z udziałem placebo i w warunkach podwójnej ślepej próby – Gatunek i szczep bakteryjny muszą być dobrze zdefiniowane (stabilne). Te wymagania dyskwalifikują wiele szczepów obecnie stosowanych w fermentowanych produktach nabiałowych. Lactobacillus GG, wariant L. casei sps rhamnosus jest obecnie jednym z najintensywniej badanych probiotyków. Spożywany w produktach nabiałowych kolonizuje układ pokarmowy w ciągu 3 dni u większości osobników. Zastosowanie Lactobacillus korzystnie oddziaływuje u pacjentów z biegunką podróżnych, z biegunką zależną od antybiotykoterapii oraz z nawrotowym zapaleniem jelit spowodowanym Clostridium difficile. Mleko sfermentowane przez LGG zmniejsza defekty przepuszczalności wywołane ekspozycją na białka mleka krowiego lub infekcją rotawirusową. Ma też udowodniony korzystny wpływ na odporność miejscową jelit. Zwiększa on stężenie IgA oraz komórki wydzielające immunoglobuliny w śluzówce jelit. Stymuluje także miejscowe uwalnianie interferonu. Ułatwia transport antygenów do niżej leżących komórek limfoidalnych, które powodują zwiększony wychwyt antygenów w kępkach Peyer’a. BIEGUNKA PO ANTYBIOTYKOTERAPII Jednym z najlepiej zbadanych efektów stosowania probiotyków jest ich najstarsze zastosowanie w trakcie i po antybiotykoterapii. Łagodne lub ciężkie epizody biegunki związanej z antybiotykoterapią są częstym działaniem niepożądanym leczenia. Czę- 16 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy Nr 2/2008 stotliwość występowania tego powikłania zależy od zastosowanego antybiotyku i waha się od 5 do 25%. Najcięższą formą schorzenia jelit jest w tym przypadku rzekomobłoniaste zapalenie jelit związane z rozwojem Clostridium difficile, które występuje w 10-20% wszystkich biegunek poantybiotykowych. W większości przypadków skuteczna może być zmiana antybiotyku lub zaprzestanie jego stosowania. W cięższych przypadkach konieczne jest zastosowanie leczenia wankomycyną lub metranidazolem. U wszystkich jednak pacjentów konieczne jest wprowadzenie leczenia lub profilaktyki tego powikłania poprzez podawanie niepatogennych kultur mikroorganizmów, zdolnych do odtworzenia równowagi ekosystemu jelit. Do tego zadania wykorzystuje się takie mikroorganizmy jak Lactobacillus acidophilus i Bifidobacterium longum. BIEGUNKI INFEKCYJNE, ROTAWIRUSOWE. W roku 200 Guandalini i wsp. opublikowali wyniki wieloośrodkowego europejskiego badania nad zastosowaniem płynu nawadniającego, zawierającego Lactobacillus. W badaniu tym dzieci z ostrą biegunką były losowo przydzielane do grupy A otrzymującej płyn nawadniający z placebo lub do grupy B otrzymującej płyn nawadniający z Lactobacillus. Po nawodnieniu w ciągu pierwszych 4-6 godzin, dzieci otrzymywały normalne jedzenie oraz nadal płyny nawadniające. Czas trwania biegunki wynosił w grupie A średnio 71,9 godzin w porównaniu ze średnio 59,3 godzin w grupie B. U dzieci z rotawirusową biegunką biegunka ustawała po średnio 76,6 godzinach w grupie A oraz po 56,2 godzinach w grupie B. Przedłużająca się biegunka, do 7 dni, występowała u 10,7% dzieci w grupie A oraz u 2,7% w grupie B. Także okres hospitalizacji był krótszy u dzieci z grupy B. Inny badacz Guarino wykazał, że Lactobacillus skraca czas trwania biegunki z 6 dni do 3, bez względu na etiologię. Także Oberhelman i wsp. wykazali skuteczność Lactobacillus w zapobieganiu biegunkom, szczególnie w grupie wiekowej 18-29 miesięcy dzieci niedożywionych. Kolejnym ważnym zastosowaniem probiotyków jest profilaktyka biegunek wewnątrzszpitalnych u niemowląt. Szajewska i wsp. przeprowadzili randomizowane badanie kliniczne z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo, dotyczące zastosowania profilaktyki doustnym Lactobacillus w profilaktyce wewnątrzcopyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 szpitalnych biegunek u dzieci w wieku 1 do 36 miesięcy. Dzieci włączone do badania były hospitalizowane z innych powodów niż biegunki. Profilaktykę szczepem Lactabacillus otrzymało 45 dzieci natomiast 36 dzieci otrzymało placebo dwa razy dziennie przez cały czas trwania hospitalizacji. Zastosowanie Lactabacillus zredukowało ryzyko biegunek wewnątrzszpitalnych w porównaniu do placebo (6,7% vs 33,3%). Częstotliwość występowania zakażenia rotawirusem był podobna w obu grupach, ale zastosowanie profilaktyki probiotykiem zmniejszyło znamiennie ryzyko wystąpienia zapalenia żołądka i jelit. WP£Y W IMMUNOMODULACYJNY PROBIOT YKÓW Należy tu wspomnieć o stosunkowo nowej sugestii, o wpływie mlek probiotycznych w zapobieganiu infekcjom u dzieci. Wiadomo, że dzieci pozostawiane pod opieką ośrodków zbiorowej opieki dziennej są 1, 5 – 3 razy bardziej narażone na zakażenia dróg oddechowych oraz układu pokarmowego, dlatego poszukiwane są metody skutecznej profilaktyki tych infekcji. Hatakka i wsp. przeprowadzili randomizowane badanie kliniczne z podwójną ślepą próbą, kontrolowane placebo, trwające ponad 6 miesięcy. W badaniu tym wzięło udział 571 zdrowych dzieci w wieku 1-6 lat: 282 (średni wiek 4,6 roku) w grupie poddawanej interwencji oraz 289 (średni wiek 4,4 roku) w grupie kontrolnej z 18 ośrodków opieki dziennej w Helsinkach. Interwencję przeprowadzono w ciągu 7 miesięcy w sezonie, w którym zwykle jest największe nasilenie infekcji. Dzieciom podawano mleko zawierające szczepy Lactobacillus lub bez nich. Średnia dzienna porcja spożywanego mleka wynosiła w obu grupach 260 ml. Dzieci w grupie otrzymującej mleko z Lactobacillus miały mniej dni nieobecności w ośrodku ze względu na chorobę (4,9 vs 5,8 dnia). Stwierdzono także względną redukcję o 17% liczby dzieci doświadczających zakażeń układu oddechowego z powikłaniami i zakażeniami dolnych dróg oddechowych oraz 19% względną redukcję częstotliwości konieczności zastosowania antybiotykoterapii z powodu zakażenia układu oddechowego. W grupie otrzymującej probiotyczne mleko stwierdzono 21% redukcję częstotliwości występowania zapalenia ucha środkowego. Dzieci otrzymujące Lactobacillus miały też mniejszą liczbę dni absencji z powodu choroby, co sugeruje, że probiotyki mogą łagodzić przebieg zakażeń układu oddechowego. copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 PROBIOTYKI NOWE ZASTOSOWANIA W TERAPII ALERGIE W dwóch ostatnich dziesięcioleciach w krajach rozwiniętych znamiennie wzrosła częstotliwość występowania chorób alergicznych, dlatego poszukiwane są nowe metody profilaktyki i leczenia tych schorzeń. Przeprowadzono więc badania, które wykazały, że podawanie doustne Lactobacillus rhamnosus GG przez 5 dni do 4 tygodni może łagodzić kliniczne stanu zapalnego w układzie pokarmowym oraz atopowego zapalenia skóry. Stwierdzono znamienne różnice w poziomie IL-10 w surowicy krwi między próbkami przed rozpoczęciem suplementacji, we wczesnej fazie badania (2 tydzień) i w później (4 i 8 tydzień od rozpoczęcia). Produkcja interleukiny 10 in vivo, substancji o właściwościach przeciwzapalnych, może być przyczyną zalecania stosowania niektórych gatunków probiotyków u pacjentów ze stanem, zapalnym śluzówki jelit. Wyniki tego badania wymagają jednak potwierdzenia na większych grupach pacjentów. Inne badanie dotyczyło suplementacji silnie hydrolizowanych białek serwatki Lactobacillus u dzieci z alergią na białka mleka krowiego i wypryskiem atopowym. Uzyskano znamienna poprawę stanu skóry dzieci otrzymujących Lactobacillus w ciągu pierwszego miesiąca suplementacji. Stężenie alfa 1-antytrypsyny uległo statystycznie znamiennemu obniżeniu jedynie w grupie otrzymującej Lactabacillus. Średnie stężenie czynnika martwicy nowotworów w kale uległo znamiennemu obniżeniu w tej grupie z 709 pg/g do 34 pg/g. KARCINOGENEZA Jest to obiecujący kierunek badań nad probiotykami. Hipotezy nad mechanizmem wpływu probiotyków twierdzą, że mogą one wiązać się z mutagenami w świetle jelita, zmniejszając ich wchłanianie lub poprzez hamowanie wzrostu bakterii przetwarzających prokarcinogeny w karcinogeny. Praca Zabali i wsp. dotyczy wpływu szczepów bakterii kwasu mlekowego na komórki szpiczaka. Autorzy badali dwadzieścia szczepów wyizolowanych z kału ludzkiego i oceniali zdolność hamowania wzrostu linii komórek szpiczaka. Wykazali oni, że dwa z badanych szczepów hamują proliferację linii komórkowych szpiczaka. Autorzy wiążą ten korzystny efekt ze zdolnościami immunomodulacyjnymi probiotyków. Natomiast w grupach osób dorosłych wykazano opóźnienie nawrotu raka pęcherza moczowego po zastosowaniu Lactobacillus. Ze względu na wzrastającą oporność, coraz częściej pojawiają się prace nad nowymi zakażeniami HelicoFarmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 17 PROBIOTYKI NOWE ZASTOSOWANIA W TERAPII Nr 2/2008 bacter Pylori. Po pierwszych latach skutecznej terapii, wprowadzane są obecnie już kolejne zestawy antybiotyków w połączeniu z IPP lub blokerami receptorów H2. pomimo szybkiego rozwoju nowych możliwości terapeutycznych w zwalczaniu tego zakażenia okazuje się, że wciąż nie są one wystarczające dla trwałej eradykacji patogenu ze względu na wzrost jego oporności. Natomiast probiotyki wykazują in vitro interesującą aktywność przeciw H. Pylori. Ze względu na to, że u dzieci rzadko występuje zakażenie tym patogenem, stanowią one właściwą grupę, w której można zastosować i oceniać nowe nieagresywne terapie. Bakterie z rodzaju Lactobacillus stanowią istotny składnik flory ludzkiego przewodu pokarmowego. Wiele prac doświadczalnych przeprowadzonych in vitro i in vivo wskazuje, że bakterie z rodzaju Lactobacillus wykazują ponadto działanie ochronne wobec wielu czynników patogennych, dzięki wykluczaniu ich z połączeń z receptorami na powierzchni nabłonka jelitowego, działaniu antagonistycznemu wobec ich kolonizacji oraz wpływowi na odporność ustroju ludzkiego. Wykazano także, że podawanie probiotycznych szczepów Lactobacillus wywiera korzystny wpływ na przebieg biegunek powodowanych przez rotawirusy. Zatem obecność nienaruszonej, natywnej flory zawierającej Lactobacillus ma istotne znaczenie dla podtrzymywania stanu zdrowia człowieka. PIMIENNICTWO: 1. Arshad SH. Food allergen avoidance in primary prevention of food allergy. Allergy 2001; 56: 113-6. 2. Bjorksten B. Risk factors in early childhood for the development of atopic diseases. Allergy 1994; 49: 400-7. 3. Danysz A. Probioza w profilaktyce i leczeniu niektórych chorób przewodu pokarmowego. Nowa Med 1997; 4 (5): 17-23. 4. Ochmański W, Barabasz W. Probiotyki oraz ich terapeutyczne działanie. Przegląd Lekarski 1999; 56: 211-5. 5. Socha J, Stolarczyk A, Socha P. Probiotyki w pediatrii. CZD, Warszawa 2000. 6. Szajewska H, Albrecht P. Probiotyki. Ped Pol 1997; 72 (6): 535-39. 7. Szajewska H, et al. Lactobacillus GG in prevention of diarrhea in hospitalized children. J Pediatr 2001; 138: 361-5. 8. Szajewska H. Probiotyki w leczeniu i profilaktyce ostrej biegunki i alergii pokarmowej u dzieci. Mikrobiologia Medycyna 2002; 2: 3-8. 18 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 KWAS Przewlek³a Komórki FOLIOWY macierzyste niewydolnoæ SK£ADNIK Rodzaje ¿ylna Analiza AKTYWNY ikoñczyn w³aciwoci zachorowañ dolnych KOSMETYKÓW na nowotwory jajnika na podstawie Kaszel materia³u klasyfikacja operacyjnego i leczenie ... BADANIE PRZECIWDROBNOUSTROJOWEJ AKTYWNOCI WYBRANYCH PREPARATÓW NIEANTYBIOTYKOWYCH EXAMINATION OF ANTIMICROBIAL ACTIVITY OF SELECTED NON-ANTIBIOTIC DRUGS dr Hanna Kruszewska1, dr Tomasz Zarêba1, prof. dr hab. Stefan Tyski1,2 1Narodowy Instytut Leków w Warszawie, Zak³ad Antybiotyków i Mikrobiologii 2Akademia Medyczna w Warszawie, Zak³ad Mikrobiologii Farmaceutycznej prof. dr hab. Stefan Tyski Kierownik Zak³adu Antybiotyków i Mikrobiologii w Narodowym Instytucie Leków, Warszawa Streszczenie Abstract Niektóre leki nienależące do grup antybiotyków np. środki znieczulające, leki przeciw nadciśnieniu, środki moczopędne, preparaty mukolityczne, antykoagulanty itp., mogą wykazywać istotną aktywność przeciwko drobnoustrojom. Celem pracy było znalezienie i określenie przeciwdrobnoustrojowej aktywności leków nieantybiotykowych. Aktywność przeciwbakteryjną i przeciwgrzybiczą określano w stosunku do standardowych szczepów z kolekcji ATCC: S. aureus, E. coli, P. aeruginosa i C. albicans. Okazało się, że następujące preparaty (tabletki): Amitriptylinum 10 mg, Anafranil 10 mg, Anticol 500 mg, Arechin 250 mg, Areplex i Zyllt 75 mg, Atenolol 100 mg, Miansec 30 mg, Sidronat 400 mg, hamowały wzrost przynajmniej jednego z wybranych drobnoustrojów. Szczep S. aureus wykazywał wrażliwość na ponad 70 % z przebadanych 84 związków. Natomiast P. aeruginosa charakteryzował się opornością wobec wszystkich przebadanych preparatów. A variety of pharmaceutical preparations, which are applied in the management of non-infectious diseases, have shown in vitro some antimicrobial activity. The aim of this study was to detect and characterise the antimicrobial activity of nonantibiotic drugs. The surveillance study was performed on standard ATCC microbial strains used for drug control: S. aureus, E. coli, P. aeruginosa and C. albicans. It was shown that the drugs (tablets) listed below inhibited growth of at least one of the examined strains: Amitriptylinum 10 mg, Anafranil 10 mg, Anticol 500 mg, Anticol 500 mg, Arechin 250 mg, Areplex 75 mg, Atenolol 100 mg, Miansec 30 mg, Sidronat 400 mg, Zyllt 75 mg. S. aureus was susceptible to over 70 % of the examined medicines, while P. aeruginosa was resistant to all of examined pharmaceutical products. Słowa kluczowe: preparaty nieantybiotykowe, aktywność przeciwdrobnoustrojowa, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans Key words words: non-antibiotics, drugs, antimicrobial activity, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans WSTÊP Niektóre leki nienależące do grupy antybiotyków, jak środki znieczulające, leki przeciwko nadciśnieniu, środki moczopędne, preparaty mukolityczne, antykoagulanty itp. mogą wykazywać istotną aktywność przeciwko drobnoustrojom(1-4). Leki te określono jako „nieantybiotykowe” - „non-antibiotics”. Aktywność przeciwdrobnoustrojowa „non-antibiotics” jest zwiącopyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 zana najczęściej z zaburzeniami: struktury błony komórkowej bakterii, transportu jonów przez błony, transportu energii w komórce, aktywności enzymów związanych z błoną komórkową itp. Już od końca XIX wieku niektóre barwniki np. błękit metylenowy(5) stosowano jako związki przeciwdrobnoustrojowe. Dużo uwagi poświęcono fenotiazynom i tioksantynom, jako związkom wpływającym na system transportu do komórek(6-8). Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 19 BADANIE PRZECIWDROBNOUSTROJOWEJ AKTYWNOCI WYBRANYCH PREPARATÓW W Zakładzie Antybiotyków i Mikrobiologii Narodowego Instytutu Leków prowadzone są badania nad poszukiwaniem aktywności przeciwdrobnoustrojowej wybranych preparatów farmaceutycznych. W ciągu ostatnich lat przebadano ponad 500 preparatów wybranych losowo z różnych grup leków. W poprzednich badaniach(9-11) stwierdzono aktywność hamującą wzrost przynajmniej jednego z badanych szczepów przez następujące substancje czynne: acepromazynę, butorfanol, cizaprid, cisplatynę, emadastynę, fluwastatynę, ketaminę, lewokabastynę, matipranalol, metotreksat, nicergolinę, perazynę, proksymetakainę, sertralinę, tegaserol, tetrahydrozolinę, tiklopidynę i tropikamid. Badania te prowadzono z użyciem standandardowych szczepów bakterii: S. aureus, E. coli, P. aeruginosa oraz szczepu drożdży C. albicans. Celem niniejszej pracy była kontynuacja badań dotyczących oceny przeciwdrobnoustrojowej aktywności leków, podlegających rutynowej kontroli w Narodowym Instytucie Leków. MATERIA£Y I METODY Materiał Drobnoustroje standardowe pochodziły z kolekcji amerykańskiej - American Type Culture Collection: Staphylococcus aureus - ATCC 6538P, Escherichia coli - ATCC 8739, Pseudomonas aeruginosa - ATCC 15442, Candida albicans - ATCC 10231. Do badań zastosowano następujące preparaty farmaceutyczne pozostałe po rutynowej kontroli jałowości lub czystości mikrobiologicznej wykonywanej w Zakładzie Antybiotyków i Mikrobiologii Narodowego Instytutu Leków: Acenocumarol 1 mg tabl. (acenokumarol), Afloderm 0.5 mg maść (aklometazon), Amitriptylinum 10 mg tabl. (amitryptylina HCl), Anafranil 10 mg tabl. (klomipramina HCl), Anticol 500 mg tabl. (disulfiram), Antivir cream 5% (acyklowir), Apo piroxicam 20 mg tabl. (piroksykam), Arechin 250 mg tabl. (chlorochina), Areplex 75 mg tabl. (klopidogrel), Atenolol 100 mg tabl. (atenolol), Atrozol 1 mg tabl. (anostrozol), Calcium C210-farmaco 210 mg tabl. (laktoglikonian wapnia, kwas askorbinowy), Calcium dobesilate 250 mg tabl. (dobesilat wapnia), Clobederm 0.05% maść (klobetazoliny propionat), Clopamid 20 mg tabl. (klopamid), Contix 40 mg tabl. (pantoprazol), Contractubex (Cepae extr. 10 g, heparyna 5000i.e, alantoina 1g /100g), Controloc 20 mg tabl. (pantoprazol), Curatoderm 4.17 ìg/1g płyn (takalcitol), Cyclonamine 12.5% inj. (etamsylat), Doxazosin 2 mg, 4 mg tabl. (doksazosin), Elidel 10 mg/g krem (pimecrolimus), Epigan 25 mg, 50 mg, 100 mg tabl. (lamotrigina), Finaride 5 mg 20 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy Nr 2/2008 tabl. (finasteryd), Flexiderm 30% maść (silibine), Frenian 3 mg, 4 mg tabl. (risperidon), Gabapentin torrex 300 mg caps (gabapentyna), Gasprid 10 mg tabl. (cizaprid), Gastro tabl. (ekstr. w g: Glycyrrhizae 0.15, Frangulae cortex 0.013, Calami rhizome 0.013, MgCO3 0.2), Gestar 160 mg tabl. (megestrol), Glaprost 2 mg tabl. (terazosin), GlimeHexal 3 mg, 4 mg, 6 mg tabl. (glimepirid), Glucosamin – MIP 392.6 mg tabl. (glukozoamina), Gutron 2.5 mg tabl.(midodrina HCl), Hygroton 50 mg tabl. (chlortalidon), Ibufen 100 mg/5 ml zaw. (ibuprofen), Ipres Long 1.5 mg tabl. (indapamid), Irynotekan 100 mg/5ml liquid (irynotekan HCl), Loravin 10 mg tabl. (lowatadyna), Magnefor 34 mg tabl. (wodoroasparaginian magnezu), Melipass G krople (Lupulin strobulus, Melissae herba, Passiflorae herba, Valeriane radix), Melokssia 7.5 mg, 15 mg tabl i Meloxic 7.5 mg, 15 mg tabl. (meloksykam), Miansec 30 mg tabl. (mianseryna HCl), Mitrazapina 30 mg, 45 mg (mitrazapina), Mitrip 5 mg tabl. (ramipril), Nasen 10 mg tabl. (zolpidemu winian), Neopoldanem 40 mg tabl. (Zeae maydis spissum extr.), Normolax tabl. (Frangulae cortex, Sambuci fructus, Carvi fructus, Senne folium, Methae folium, Taraxi radix), Olzapin 10 mg tabl. (olanzapine), Oxaprozin 400 mg tabl. (oksaprozin), Polsen 10 mg tabl. (zolpidem), Preductal MR 35 mg tabl. (trimetazydyny HCl), Prostaherb N 230 mg tabl. (Urticae extr.), Proursan 250 mg caps. (kwas ursodeoksycholowy), Provera 5 mg tabl. (medroksyprogesteron), ReDormin 250 mg tabl. (Valerianae radix, Lupuli strobuli), Relifex nabumetonum 500 mg tabl. (nabumeton), Reumacor kaps. (Salicis cortex, Solidaginis herba), Reumaphyt 250 mg tabl. (harpagophyti radix extr.), Risperon 3 mg, 4 mg tabl. (risperidon), Sadamin 150 mg tabl. (ksantinolu nikotynian), Sidronat 400 mg tabl. (klodronat disodowy), Sorbil 500 mg tabl. (vigabatrin), Sorbonit prolong. 20 mg tabl. (izosorbidu diazotan), Taninol 500 mg caps. (taniny albuminat), Thyrozol 5mg, 10 mg, 20 mg tabl. (tiamazol), Uromix caps. (Betulae folium, Solidaginis herba, Orthsiphonis folium), Venotonin 125 mg kaps. (hippocastani semen), Vinpocetine 5 mg tabl. (winpocetyna), Zelixa 15 mg tabl. (sibutraminy HCl), Zyllt 75 mg tabl. (klopidogrel). Metoda przeglądowa badania aktywności przeciwdrobnoustrojowej – dyfuzyjno-krążkowa Przygotowywano roztwory wybranych preparatów w stężeniu 1 g lub 1 ml w 10 ml 0.08 M buforu fosforanowego pH 7 i nanoszono na jałowe krążki bibułowe, które następnie umieszczano na płytkach z podłożem agarowym (Mueller-Hinton 2 dla bakterii, Sabourand dla grzybów) z posianą zawiesiną (gęcopyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 BADANIE PRZECIWDROBNOUSTROJOWEJ AKTYWNOCI WYBRANYCH PREPARATÓW stość: 0,5 jednostek w skali Mc Farlanda) odpowiedniego szczepu. W przypadku działania przeciwdrobnoustrojowego, obserwowano strefę zahamowania wzrostu drobnoustrojów wokół krążka. Metoda oceny wrażliwości szczepów na wybrany preparat – oznaczanie MIC Jeden ml kolejnego rozcieńczenia preparatu w 0,08M buforze fosforanowym pH 7,0 mieszano z 19 ml upłynnionego i schłodzonego do temperatury 45oC podłoża (Mueller-Hinton 2 Agar). Na podłoże to posiewano 2 ml zawiesiny odpowiedniego szczepu, o gęstości 0,5 według skali McFarlanda, w 0.9% NaCl. Za najmniejsze stężenie hamujące (MIC) przyjmowano takie stężenie związku, w obecności którego nie obserwowano wzrostu badanego szczepu. W YNIKI I OMÓWIENIE WYNIKÓW W ciągu ostatniego roku przebadano ponad 84 preparaty farmaceutyczne należące do różnych grup leków. Okazało się, że następujące preparaty: Amitriptylinum 10 mg tabl. (amitriptylina), Anafranil 10 mg tabl. (klomipramina), Anticol 500 mg tabl. (disulfiram), Arechin 250 mg tabl. (chloroquin), Are- plex i Zyllt 75 mg tabl (klopidogrel), Atenolol 100 mg tabl. (atenolol), Miansec 30 mg tabl. (mianseryna) i Sidronat 400 mg tabl. (klodronat disodowy), hamowały wzrost przynajmniej jednego z drobnoustrojów testowych. Otrzymane wyniki oznaczania MIC, czyli oceny wrażliwości szczepów na wybrany preparat, w przeliczeniu na substancję czynną, przedstawiono w tabeli I. Staphylococcus aureus charakteryzował się wrażliwością na ponad 70 % z przebadanych związków. Amitryptylina i clomipramina hamowały wzrost S. aureus w stężeniu 1.3 i 3 mg/ml, odpowiednio. Inne związki hamowały wzrost S. auerus w stężeniu pomiędzy 14 i 70 mg/ml. Podsumowując działanie różnych grup związków okazało się, że wśród związków wykazujących działanie przeciwdrobnoustrojowe, preparaty antydepresyjne okazały się najbardziej aktywne. Amitryptylina i clomipramina hamowały wzrost E. coli i C. albicans (MIC wynosiło 1.3 i 3 mg/ml, odpowiednio). Te dwa szczepy były również hamowane przez mianserynę w stężeniu 14 mg/ml. Ponadto przeciwmalaryczny preparat disulfiram wykazywał aktywność przeciwko trzem szczepom: S. aureus, E. Tabela I Przeciwdrobnoustrojowa aktywność badanych lek ów leków (*) nazwy grup farmaceutycznych wg Podlewskiego i wsp. (16) (**) brak hamowania wzrostu drobnoustroju copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 21 BADANIE PRZECIWDROBNOUSTROJOWEJ AKTYWNOCI WYBRANYCH PREPARATÓW coli i C. albicans (MIC: 30 mg/ml). Natomiast badany Pseudomonas aeruginosa charakteryzował się opornością wobec wszystkich przebadanych preparatów. Kristiansen i wsp. (1- 2, 6,12) stwierdzili, że preparaty “non-antibiotic” mogą zwiększyć aktywność niektórych chemioterapeutyków, np. nizatydyna i omeprazol polepszają działanie metronidazolu wobec Helicobacter pylori (13). Biorąc pod uwagę wzrastanie oporności drobnoustrojów na większość najczęściej stosowanych chemioterapeutyków, synergistyczne oddziaływania mogą być pewnym rozwiązaniem w leczeniu chorób infekcyjnych. Ponadto stwierdzenie aktywności przeciwdrobnoustrojowej preparatów nieantybiotykowych narzuca konieczność ich neutralizacji podczas wykonywania testów badania mikrobiologicznej czystości preparatów farmaceutycznych(14, 15). LITERATURA 1. Kristiansen J. E.: The antimicrobial activity of psychotherapeutic drugs and their stereoisomeric analogues, Danish Medical Bulletin (1990) 37, 165182 2. Kristiansen J. E.: The antimicrobial activity of nonantibiotics. Thesis, ASM NEWS (1991) 57, 135139 3. Williams J. D.: Selective toxicity and concordant pharmacodynamics of antibiotics and other drugs, J. Antimicrobial. Chemother. (1995) 35, 721-737 4. Tyski, S.: Non-antibiotics – drugs with additional antimicrobial activity, Acta Poloniae Pharm. (2003) 60 (5), 401-404 5. Guttmann P., Ehrlich P.: Ueber die Wirkung des Methylenblau bei Malaria, Berliner Klinische Wochenschrift (1891) 39, 953-956 6. Hendricks O., Butterworth TS., Kristiansen JE.: The in-vitro antimicrobial effect of non-antibiotics and putative inhibitors of efflux pumps on Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus, Int. J. Antimicrob. Agents (2003) 22 (3), 262-264 7. Kristiansen J. E.: Fatal chloroquin poisoning with severe hypokalaemia, Ugeskrift for Laeger (1977) 139, 1666-1667 8. Molnar J., Ren, J., Kristiansen J. E.: Effect of some tricyclic psychopharmacons and structurally related compounds on motility of Proteus vulgaris, Antonie van Leeuwenhoek (1992) 62, 315-320 9. Kruszewska H., Zaręba T., Tyski S.: Antimicrobial activity of selected non antibiotics - activity of methotrexate against Staphylococcus aureus strains, 22 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy Nr 2/2008 Acta Poloniae Pharm. (2000) 57 supl., 117-119 10.Kruszewska H., Zaręba T., Tyski S.: Search of antimicrobial activity of selected non-antibiotic drugs Acta Poloniae Pharm. (2002) 59 (6), 436-439 11.Kruszewska H., Zaręba T., Tyski S.: Examination of antimicrobial activity of selected non-antibiotic drugs Acta Poloniae Pharm. (2004) 61 supl., 1821 12.Amaral L., Kristiansen J. E., Lorian V.: Synergic effect of chlorpromazine on the activity of some antibiotics, J. Antimicrob. Chemother. (1992) 30, 556-558 13.Chen M., Jensen B., Zhai L., Colding H., Kristiansen JE.: Nizatidine and omeprazole enhance the effect of metronidazole on Helicobacter pylori in vitro, Int. J. Antimicrob. Agents (2002) 19, 195200 14.European Pharmacopoeia – (2005) 5 ed., 154-161 15.Clonts L.: Microbial Limit and Bioburden Tests: Validation approaches and global requirements, Interpharm Press, Inc., Buffalo Grove (1998) 194 16.Podlewski J.K., Chwalibogowska - Podlewska A.: Leki Współczesnej Terapii, ed. Split Trading (2007) IFA-1 copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 ANALIZA STATUSU PRZECIWUTLENIAJ¥CEGO USTROJU ... BAKTERIOBÓJCZE DZIA£ANIE IMMOBILIZOWANYCH PREPARATÓW SREBRA I MO¯LIWOÆ ICH PRAKTYCZNEGO ZASTOSOWANIA BACTERICIDAL ACTIVITY OF IMMOMIBILISED SPECIMENS OF SILVER AND ITS PRACTICAL APPLICATION Gabriela Bugla-P³oskoñskaa, Marek Jasiorskib, Anna Leszkiewicza, Beata Borakb, Agnieszka Baszczukb, Stefan Brzeziñskic, Gra¿yna Malinowskac ,W³odzimierz Doroszkiewicza a Zak³ad Mikrobiologii, Instytut Genetyki i Mikrobiologii, Uniwersytet Wroc³awski, Wroc³aw b Wydzia³ Mechaniczny, Instytut Materia³oznawstwa i Mechaniki Technicznej, Politechnika Wroc³awska, Wroc³aw c Instytut In¿ynierii Materia³ów W³ókienniczych, £ód Kierownik placówki naukowej, z której pochodzi praca: prof. dr hab. W³odzimierz Doroszkiewicz Streszczenie Abstract W niniejszym artykule zaprezentowano wyniki wrażliwości szczepu Klebsiella pneumoniae ATCC 4352 na srebro w formie nanocząstek umieszczone na powierzchni submikronowych kul krzemionkowych. Stwierdzono, że minimalne biologicznie aktywne stężenie kompleksu SiO2/Ag w korelacji z materiałem wynosi od 2 do 2,5% SiO2/Ag w 100g polimeru. Submikronowe kule SiO2 syntezowano techniką zol-żelową. Regularny proszek krzemionkowy stanowił matrycę dla aktywnych nanowysepek metalicznego srebra. Taki biologicznie aktywny materiał wprowadzano do past na bazie powłokotwórczych polimerów, którymi powlekano materiały włókiennicze nadając im oczekiwane właściwości bakteriostatyczne. Badania mikrobiologiczne wykonywano za pomocą testu dyfuzyjnego wg norm ISO. Statement written in this article was based on agar diffusion plate test ISO method. Our experiment show biological activity of textiles with silver silica spheres against Klebsiella pneumoniae ATCC 4352. During the experiment minimal inhibit concentration was determined. Now we are knowing that minimal bioactive concentration of silver add to textiles is about 2 - 2,5%. Silica submicron spheres was obtained by sol-gel method. The regular spheres made up matrix to biological active of metallic silver. Such a powder of silica spheres with silver nanoparticles islands added to the textile inhibits a growth of reference bacteria. Silver silica submicron spheres added to thermopolymer should be added to textile carriers. Słowa kluczowe: tkaniny impregnowane nanokompozytem srebra, Klebsiella pneumoniae. Key words words: textiles impregnated silver silica spheres, Klebsiella pneumoniae WSTÊP: Liczne badania potwierdzają biologiczną aktywność srebra wobec bakterii Gram-dodatnich oraz Gram-ujemnych, w tym bakterii tlenowych i beztlenowych, a także grzybów, pierwotniaków i wirusów (1, 2, 3). W obliczu lawinowo narastającej oporności na antybiotyki poszukiwane są nieustannie alternatywne drogi zwalczania patogenów. Od dawna znana była biologiczna aktywność metali, wykorzystywana już w czasach starożytnych. Nowe, interesujące rozwiązania podsunęła szybko rozwijająca się wiedza techniczna związana z preparatyką obiektów w skali nanowymiarowej – nanotechnologia. Niestety, nanocopyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 cząstki metaliczne wykazują naturalną tendencję do agregacji obniżając tym samym poziom aktywności biologicznej oraz wpływają na niejednorodność występowania aktywnych centrów na poziomie skali mikroskopowej. Efekt tworzenia klasterów może być zniwelowany poprzez wprowadzenie odpowiednich dyspergatorów – w tym przypadku kulistych, submikronowych proszków krzemionkowych (f = 500 nm) wytwarzanych techniką zol-żel. Na tak wytworzonych matrycach osadzono powierzchniowo aktywne centra metalicznego srebra w postaci nanowysepek (4). Interdyscyplinarny i aplikacyjny charakter badań osiągnięto poprzez domieszkowanie aktywnych proszków Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 23 BAKTERIOBÓJCZE DZIA£ANIE IMMOBILIZOWANYCH PREPARATÓW SREBRA do past na bazie powłokotwórczych polimerów, które nanoszono techniką bezpośredniego lub odwracalnego powlekania cienkowarstwowego (wielokrotnego) na odpowiednio dobrane nośniki włókiennicze. Jako materiały porównawcze zastosowano komercyjnie dostępne formy drobnocząstkowego srebra w postaci „srebra koloidalnego” i „nanosrebra”. W niniejszym artykule przedstawiono wyniki biologicznej aktywności różnych rodzajów tkanin z naniesionymi powłokami polimerowymi, zawierającymi różne wielkości dodatku równomiernie jednocząstkowo rozproszonego kompozytu SiO2/Ag wobec szczepu K. pneumoniae ATCC 4352, ze względu na kluczową rolę K. pneumoniae w zakażeniach szpitalnych. K. pneumoniae jest szczepem oportunistycznym odpowiedzialnym za częste infekcje dróg moczowych u osób cewnikowanych, zapalenie płuc, sepsę oraz zakażenia tkanek miękkich. Pałeczki K. pneumoniae długo przeżywają w środowisku szpitalnym, bywają zwykle wielolekooporne i łatwo podlegają antybiotykowej selekcji (5, 6). MATERIA£Y I METODY: Szczep bakteryjny: Klebsiella pneumoniae ATCC 4352 (American Type Culture Collection). Tkaniny: Testowane tkaniny przygotowywano w Instytucie Inżynierii Materiałów Włókienniczych w Łodzi. Testowano: (a) tkaninę, z naniesioną powłoką polimerową zawierającą odpowiednie ilości SiO2/Ag oraz (b) tkaninę z naniesioną powłoką polimerową, jednak bez dodatku SiO2/Ag (oznaczona jako „odpowiednik”), oraz tkaniny zawierające: srebro koloidalne lub „nanosrebro”. Badania mikrobiologiczne: Badanie mikrobiologiczne przeprowadzano zgodnie z procedurą ISO/DIS 20645:2002 (7). Synteza kul krzemionkowych: Submikronowe kule syntezowano techniką zol-żelową poprzez zasadową hydrolizę krzemoorganicznego prekursora (TEOS – tetraetoksykrzem). Syntezę prowadzono w środowisku ciekłym w temperaturze pokojowej. Regularny proszek stanowił matryce dla aktywnych centrów metalicznego srebra znajdującego się na powierzchni ziaren SiO2 w postaci nanowysepek (8, 9). Taki biologicznie aktywny materiał wprowadzono do past polimerowych, którymi powlekano materiały włókiennicze nadając im oczekiwane zespoły właściwości użytkowych, w tym bakteriostatyczność. Po obróbce termicznej (160-1700C) otrzymano tkaniny z naniesioną zwartą lub mikroporowatą powłoką polimerową, 24 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy Nr 2/2008 w której znajdowały się aktywne cząstki SiO2/Ag. Zasadnicze znaczenie dla uzyskiwanego efektu bakteriostatyczności ma zapewnienie równomiernego monocząstkowego rozproszenia wprowadzanych cząstek SiO2/Ag w tworzywie matrycy - powłoki polimerowej. WYNIKI. Wśród testowanych tkanin można wyróżnić 3 grupy materiałów: tkaniny z naniesionymi powłokami zawierającymi nanokompozyt SiO2/Ag (w stężeniu od 1% do 2,5% , tabela I), tkaniny z naniesionymi powłokami zawierającymi srebro koloidalne (w ilości 0,3% Ag, tabela II) oraz tkaniny z naniesionymi powłokami napełnianymi „nanosrebrem” (w ilości 0,3% Ag, tabela III). Biologicznej analizie poddano także tekstylia stanowiące kontrolę wobec powłoki polimerowej naniesionej na nośnik włókienniczy (tabela I). Badania wykazały brak właściwości bakteriostatycznych powłoki polimerowej nie zawierającej dodatku submikrocząstek funkcjonalnych SiO2/Ag. W celu ustalenia odpowiedniej ilości dodatku kompozytu SiO2/Ag zapewniających oczekiwane właściwości antybakteryjne/bakteriostatyczne materiałom powłokowym, wykonano ich próby z różnym napełnieniem SiO2/Ag. Testowano wielkości dodatku od 1% do 2,5% SiO2/Ag w stosunku do suchej masy polimeru błonotwórczego. Zaprezentowane w tabeli I wyniki pozwalają przyjąć założenie, że graniczne stężenie bakteriobójcze submikrokul krzemionkowych z naniesionymi na powierzchnię nanowysepkami srebra, utrzymuje się w granicach od 2% do 2,5%. Różnicę w aktywności tkanin wobec szczepu K. pneumoniae ATCC 4352 można m.in. uzasadnić różnicami w technice nanoszenia i wytwarzania powłok polimerowych na nośnikach włókienniczych (legenda do tabel I, II, III). Poza srebrem immobilizowanym na krzemionce testom poddano także materiały zawierające komercyjnie dostępne formy srebra w postaci „srebra koloidalnego” (tabela II) i „nanosrebra” (tabela III). W porównaniu do srebra zlokalizowanego na powierzchni SiO2 zarówno „srebro koloidalne”, jak i „nanosrebro” nie wykazywały tak dobrych właściwości antybakteryjnych. W ocenie działania antybakteryjnego tkanin brano pod uwagę bioaktywność wyrobów przed, jak i po wielokrotnym praniu (10-krotne), co jest wymogiem aplikacyjnym. Zaobserwowano, że efekt hamowania wzrostu wobec komórek bakterii K. pneumoniae ATCC 4352 wzmaga się po wielokrotnym praniu (tabela II i III). copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 aktywna brak aktywna brak aktywna brak aktywna słaby aktywna silny aktywna silny aktywna silny aktywna silny APTEC TE 0.2/0.1 2,5% (10x) 0.2/1x i 2x 2,5% (10x) 0.2/0.1 2% (10x) 0.2/1x i 2x 2% (10x) 0.2/0.1 1,5% (10x) 0.2/1x i 2x 1,5% (10x) Odpowiednik 0.2/0.1 (10x) Odpowiednik 0.2/1x i 2x (10x) z AP Wzrost bakterii I Strona tk aniny tkaniny ZK Oznaczenie tk aniny tkaniny KI do Tabela I. Aktywność biologiczna tkanin z naniesioną powłoką polimerową napełnianą nanokompozytem SiO2/Ag wobec K. pneumoniae ATCC 4352. Tabela II. Aktywność biologiczna tkanin z naniesioną powłoką polimerową napełnianą srebrem koloidalnym (bez nośnika krzemionkowego) wobec K. pneumoniae ATCC 4352. Oznaczenie tk aniny tkaniny Strona tk aniny tkaniny Wzrost bakterii 0.2/0.1 Ag koloidalne 0,3% aktywna słaby 0.2/0.1 Ag koloidalne 0,3%, (10x) aktywna brak Tabela III. Aktywność biologiczna tkanin z naniesioną powłoką polimerową napełnianą „nanosrebrem”(bez nośnika krzemionkowego) wobec K. pneumoniae ATCC 4352. Strona tk aniny Wzrost bakterii Oznaczenie tk aniny tkaniny tkaniny 0.2/0.1 Ag nano 0,3% 0.2/0.1 Ag nano 0,3%, (10x) 0.2/1x i 2x Ag nano 0,3% 0.2/1x i 2x Ag nano 0,3%, (10x) aktywna silny aktywna słaby aktywna silny aktywna brak Legenda do tabel I., II i III wg ISO ISO:: • Ocena wzrostu bakterii: silny (tzw. „murawa bakteryjna”; niezadowalający efekt antybakteryjny tkanin), słaby (tylko pojedyncze kolonie bakteryjne; ograniczony efekt antybakteryjny tkanin), brak (widoczna strefa inhibicji; dobry efekt antybakteryjny tkanin). • Symbol „10x” oznacza tkaniny po 10 krotnym znormalizowanym praniu użytkowym w temperaturze 40oC. • Powłoki polimerowe modyfikowane były przez dodatek napełniacza - submikrokule SiO2 na których osadzono w formie „nanowysepek” srebro metaliczne Ag, nadając w ten sposób wytwarzanym powłokom właściwości bioaktywne. Powłoki polimerowe na tkaninach uzyskiwano techniką wielowarstwowego powlekania bezpośredniego lub odwracalnego nożem podpartym (0.2/0.1) i/lub powietrznym (0.2/1x i 2x). copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 25 BAKTERIOBÓJCZE DZIA£ANIE IMMOBILIZOWANYCH PREPARATÓW SREBRA WNIOSKI I DYSKUSJA: Połączenie nanomateriałów z tekstyliami jest interesującym, interdyscyplinarnym aspektem komercjalizacji badań o charakterze aplikacyjnym. Opracowana technologia umożliwia wytwarzanie cienkich, zwartych lub mikroporowatych powłok polimerowych (2040 µm) na nośnikach tekstylnych, nadając wyrobom zespół oczekiwanych właściwości użytkowych, jak np. wodoszczelność czy przepuszczalność pary wodnej. Powłoki takie mogą być napełniane submikrocząstkami SiO2/Ag, nadającymi im dodatkowe, specyficzne właściwości np. bakteriostatyczne. Opracowana technologia wytwarzania polimerowych materiałów powłokowych napełnianych SiO2/Ag stwarza korzystne perspektywy dla zastosowań przemysłowych celem uzyskiwania wyrobów, których główną lub dodatkową cechą jest bioaktywność. Materiał taki nadaje tekstyliom długotrwałe właściwości biostatyczne, nie powodując zaburzenia jego podstawowych cech użytkowych. Podstawowym warunkiem uzyskiwania oczekiwanych wyników wprowadzania cząstek SiO2/Ag do matryc polimerowych jest zapewnienie ich monocząstkowego równomiernego rozproszenia w tworzywie błony czy powłoki polimerowej (10). Wytworzone w ten sposób materiały powłokowe mogą znaleźć zastosowanie zarówno jako opatrunki, pościel w szpitalach, jak i odzież dla personelu medycznego, zmniejszając w ten sposób częstość zakażeń szpitalnych. Eksperymenty wykazały, że srebro uwalnia się z krzemionkowego nośnika i dyfunduje do podłoża, a szczep wykorzystany w badaniach wykazuje wrażliwość na immobilizowane preparaty srebra znajdujące się w tkaninach. Wzmocnienie aktywności biologicznej tkanin po 10 krotnym praniu może być powodowane jonizacją cząstek srebra w kąpieli piorącej, a jak wiadomo tylko srebro w postaci zjonizowanej wykazuje aktywność antybakteryjną. Brak efektu barierowego dla zastosowanych komercyjnych form drobnocząsteczkowego srebra (mimo użycia porównywalnej ilości srebra – 0,3%, co odpowiada zawartości srebra w 2,5% dodatku submikrokul SiO2/Ag) może świadczyć o różnej aktywności powierzchni srebra ulegającej pasywacji z wytworzeniem warstwy nieaktywnej biologicznie blokującej dyfuzję jonów do wnętrza komórki bakterii. Zaprezentowane wyniki potwierdzają także ogromne znaczenie krzemionkowego nośnika zapobiegającego agregacji nanocząstek metalu i utrzymującego srebro w postaci monocząstkowej dyspersji. Tkaniny z naniesionymi powłokami polimerowymi napełnianymi biologicznie aktywnymi cząstkami SiO2/Ag mogą znaleźć zastosowanie w medycynie, farmacji i innych dziedzinach życia, a submikronowy proszek na- 26 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy Nr 2/2008 daje się do bezpośredniego zastosowania jako lek, czy środek odkażający pomieszczenia szpitalne i rany. LITERATURA: 1. Samuel U., Guggenbichler J.P.: Prevention of catheter-related infection: the potential of a new nano-silver impregnated catheter. Int. J. Ant. Agents (2004) 23S1, 75-78 2. Hamilton-Miller J.M.T., Shah S.: A microbiological assessment of silver fusidate, a novel topical antimicrobial agent. Int. J. Ant. Agents (1996) 7, 9799 3. Schierholz J.M., Lucas L.J., Rump A., Pulverer G.: Efficacy of silver-coated medical devices. J. Hosp. Infect. (1998) 40, 257-262 4. Pike-Biegunski M.J.: Nanotechnologia w medycynie i farmacji. (2005) 15, 207 5. Szewczyk E.M.: Diagnostyka bakteriologiczna, PWN, (2005), 123-124 6. Souza Lopesa A.C., Rodriguesb J.F., Morais Ju´niorb M.A.: Molecular typing of Klebsiella pneumoniae isolates from public hospitals in Recife, Brazil. Microbiol. Res. (2005)160, 37-46 7. European Committee for Standardization: Textile fabrics - Determination of anti - bacterial activity Agar diffusion plate test, Draft International Standard ISO/DIS 20645 (2002) 8. Jasiorski M. i wsp.: Properties and application of silica submicron powders with surface Ag nanoclusters. Materials Science-Poland (2004), 22, 2 9. Jasiorski M.: Synteza i spektroskopowe właściwości szkieł kwarcowych aktywowanych molekułami organicznymi i nieorganicznymi, otrzymywanych metodą zol-żel. Rozprawa doktorska dostępna w bibliotece INTiBS PAN Wrocław (2003) 10. Niepublikowane prace badawcze IIMW z lat 20032005, realizowane w ramach PBZ KBN-095/T08/ 2003 oraz IMiMT PWr z lat 2003-2005, realizowane w ramach PBZ KBN-095/T08/200 copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Ocena jodurii u dzieci stosuj¹cych Jodox 200 Nr 2/2008 Zak³ócenie Komórki macierzyste homeostazyoksydacyjnej Rodzaje i w³aciwoci hepatocytów... Niedocinienie ortostatyczne The evaluation of iodinuria in children, which usage Jodox 200 dr n. med. Anita Stanjek-Cichoracka, prof. dr hab. n. med. Aleksandra Kochañska-Dziurowicz, lek. med. Aleksandra Ko³omyjec, mgr Aleksandra Bijak, mgr El¿bieta Szymik-Krupska Katedra i Zak³ad Diagnostyki Izotopowej i Radiofarmaceutyków l¹ski Uniwersytet Medyczny 41-200 Sosnowiec ul. Jagielloñska 4 Kierownik Katedry: prof. dr hab. n med. Aleksandra Kochañska-Dziurowicz Streszczenie Celem badań była ocena jodurii u dzieci stosujących Jodox z niskimi stężeniami jodu w moczu. Skuteczność terapii oceniano na podstawie oznaczeń jodurii, która jest wykładnikiem przyswajania jodu przez organizm. W latach 2001-2003 badaniami objęto 27 dzieci szkolnych zamieszkujących Jugów. Średnia wieku wynosiła 9,9 ± 1,4 lat. U wszystkich dzieci oznaczono w porannej porcji moczu stężenia jodu (metodą PAMM). Średnie stężenie jodurii w badanej grupie dzieci wynosiło 46,85 µg/l. Dzieciom tym zlecano używanie Jodox 200 w dawce pół tabletki na dobę. Kontrolne badania jodurii przeprowadzono po roku i dwóch latach używania Jodoxu. Wyniki rocznej terapii przyniosły oczekiwany skutek. Średnia joduria podniosła się do wartości 84,50 µg/l, zmniejszyła się ilość dzieci w przedziale głębokiego niedoboru jodu. Niestety, po dwóch latach przyjmowania preparatu Jodox średnie stężenia jodurii obniżyło się do 69,59 µgI/l, wzrosła też grupa dzieci z głębokim niedoborem jodu. Oznaczenie stężenia jodu w moczu powinno być obowiązkowym badaniem pozwalającym oceniać wielkość dobranej dawki preparatów zawierających jod, a także systematyczność ich stosowania. Abstract The aim of the study was the evaluation of iodine demand in children, which usage Jodox 200 with the iodine deficiency. The effectiveness was tested on iodinuria. The studies were carried out in the period of 2001-2003,on 27 schoolchildren who were living in Jugow. The average age of the group was 9,9 ± 1,4 years. The iodine concentration was determined in the morning pertion of urine in all schoolchildren. The iodine concentration was measured by means of PAMM method. The iodine concentration was below the physiological values in the group of 27 examinated schoolchildren. The average concentration of excreted iodine in the examined group was 46,85µg/l. The children were ordered to receive Jodox 200 (half tablet per day). They were examined after one and two years of using Jodox. The average concentration was upper then before (84,50 µg/l ) and the iodine deficiency occurred in less number of schoolchildren. Unfortunetly after two years the average of iodine concentration was less again (69,59µg/l). It seems to be justified to introduce the examination of iodine concentration in urine as a screen tests for purpose of conducting the hyperthyreosis prophylaxis among children. słowa kluczowe: dzieci, joduria, Jodox 200 key words: schoolchildren, iodinuria, Jodox 200 WSTÊP Pierwiastkiem niezbędnym do prawidłowej syntezy hormonów tarczycy jest jod. Jego niedobory powodują bardzo poważne konsekwencje zdrowotne. Niedobór jodu uznany został przez Światową Organizację Zdrowia za jeden z głównych czynników wpływających na stan zdrowia człowieka. W obszarach niedoboru jodu żyje około 30% populacji globu – u ponad 650 milionów obserwuje się wole endemiczne [1]. Na terenach dotkniętych niedoborem jodu, jego pobieranie z wodą do picia i pożywieniem copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 jest zazwyczaj niższe od wartości minimalnej. Pojawia się wówczas konieczność uzupełnienia diety w jod. Można to osiągnąć przez jodowanie soli kuchennej bądź innych powszechnie spożywanych produktów spożywczych [2,3,4]. W Polsce od roku 1997 wg Zarządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej, dopuszcza się do obrotu tylko sól jodowaną o stężeniu 30±10mg KI/kg [2,4,5]. Badania prowadzone m.in. przez KochańskąDziurowicz i wsp. [6,7], Kozielec i wsp [8], czy Szpak i wsp.[9] w kilka lat po wprowadzeniu obligatoryjFarmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 27 OCENA JODURII U DZIECI STOSUJ¥CYCH JODOX 200 nego jodowania soli dowodzą jednak małej skuteczności profilaktyki jodowej u dzieci. Istnieje potrzeba ciągłej kontroli stopnia podaży jodu poprzez oznaczanie jodurii z ewentualną, następczą terapią preparatami jodowymi (np. preparatem Jodox) lub mineralnowitaminowymi z dodatkiem jodu [2,6,10]. Preparaty jodowe uzupełniają niedobory tego pierwiastka, które to niedobory są potencjalną przyczyną wola endemicznego a w skrajnych przypadkach kretynizmu [10,11]. Celem pracy była ocena jodurii u dzieci stosujących Jodox 200 z niską wyjściowa jodurią zamieszkujących Jugów. Teren ten należy do obszarów o znacznej endemii wola tarczycy [6]. MATERIA£ i METODY W 2001 roku badaniami objęto grupę 27 dzieci z Jugowa u których joduria mieściła się w zakresie głębokiego niedoboru jodu (< 50µgI/l). Średnia wieku wynosiła 9,9 ± 1,4 lat. Zastosowano dwuletnią terapię preparatem Jodox 200 w dawce 0,5 tabletki na dobę. Materiałem do badań była poranna porcja moczu W próbkach moczu oznaczono stężenia jodu (metoda PAMM). Na przeprowadzenie badań polegających na ocenie jodurii uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach, numer NN-013-535/99. WYNIKI W badanej grupie średnie stężenie wydalanego z moczem jodu wynosiło przed zastosowanie lecze- Nr 2/2008 nia 46,85 ± 26,24 µgI/l. U wszystkich dzieci oceniano stężenie jodurii po roku i po 2 latach stosowania Jodoxu. Po rocznej terapii preparatem Jodox średnia joduria osiągnęła wartość 84,50 ± 49,54µg/l, a po kolejnym roku leczenia średnie stężenie jodu w moczu wynosiło 69,59 ± 68,95 µg/l. Postanowiono ocenić, jaki procent dzieci miało po roku i dwóch latach stosowania Jodoxu prawidłowe stężenie jodu w moczu oraz umiarkowany i głęboki niedobór jodu, w porównaniu z wartościami wyjściowymi (Ryc. 1). OMÓWIENIE WYNIKÓW Zlecając 27 dzieciom z Jugowa jodek potasu w dawce 100 µgI uzyskano, po rocznym leczeniu, oczekiwany skutek: poziom jodurii z wartości początkowej 46,85±26,24 µgI/l wzrósł do 84,50±49,54µgI/l. Jest to istotny wzrost, ale nieosiągający wartości fizjologicznej Roczne wyniki leczenia dzieci z Jugowa wydają się być zadawalające i zgodne z oczekiwanymi. Jednakże stężenie jodurii uzyskane po okresie dwóch lat leczenia są głęboko zastanawiające i warte rozpatrzenia. Średnie stężenie wydalanego z moczem jodu spadło z wartości 84,50±49,54µgI/l do 69,59±68,95µgI/l. Biorąc pod uwagę wyniki oznaczone po 2 latach terapii, w stosunku do wartości przed wdrożeniem leczenia, zauważono wzrost jodurii u 12 dzieci (44,44%) i znaczny wzrost odsetka dzieci którym stężenie jodu w moczu spadło, to jest 15 dzieci co stanowi 55,56% grupy badanej. Zmniejszenie się odsetka dzieci z prawidłowym i niewielkim niedoborem jodu w moczu wpły- Ryc. 1. Odsetek dzieci mający prawidłową jodurię (>100mg/l) oraz umiarkowany (50-100mg/l) i głęboki niedobór jodu (<50mg/l). 28 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 nęło zasadniczo na wzrost liczby dzieci z głębokim niedoborem jodu w moczu. Aż 51,85% dzieci osiągnęło stężenie jodu poniżej 50µgI/l moczu. Wartość ta jest w przybliżeniu równa wartości jodurii u dzieci przed leczeniem (55,56% dzieci z głębokim niedoborem jodu w moczu). Przyczyną nieskuteczności terapii było najprawdopodobniej samowolne zaniechanie terapii przez rodziców. Prawdopodobnie wystąpiło tu błędne przeświadczenie opiekunów o bezcelowości dalszego leczenia po pozytywnych wynikach rocznej terapii. W przypadku tak długotrwałego leczenia jakie wymagają niedobory jodu konieczne i nieodzowne wydaje się być szczegółowe przedstawienie obranego toku leczenia i szkodliwości zaniechania przyjmowania leków rodzicom. Tak przeprowadzona, wspólna rozmowa lekarza z rodzicami i dziećmi powinna wpłynąć pozytywnie na powodzenie terapii. WNIOSEK Oznaczanie stężenia jodu w moczu powinno być obowiązkowym badaniem pozwalającym oceniać wielkość dobranej dawki preparatów jodu a także systematyczność ich stosowania. copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 OCENA JODURII U DZIECI STOSUJ¥CYCH JODOX 200 PIMIENNICTWO 1. Szybiński Z. Nowy model profilaktyki jodowej w Polsce. Endokrynol. Pol. 1997; 48(supl.1): 7-16. 2. Stoś K., Mojska H. Jod – występowanie i znaczenie w organizmie człowieka. Nowa Med. 1996; 4: 25-28. 3. Ziemlański Ś.W. Normy żywieniowe człowieka fizjologiczne podstawy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001: 329-333, 413-424. 4. Gawęcki J., Hryniewski L. Żywienie człowieka. Podstawy nauki o żywieniu. PWN, Warszawa 1999: 101-102, 346-347, 354-355. 5. Lewiński A., Karbownik M.. Wstęp do tyreologii – podstawy fizjologii i patologii gruczołu tarczowego. Endokrynol. Pol. 1996; 47(supl 1): 1-13. 6. Kochańska-Dziurowicz A. i wsp. Stężenie jodu w moczu dzieci szkolnych z okolic Nowej Rudy po wdrożeniu populacyjnego programu profilaktyki jodowej. Med. Środow. 2001; 4(1): 19-22. 7. Kochańska-Dziurowicz A.i wsp. Stężenie jodu w moczu po wdrożeniu populacyjnego programu profilaktyki jodowej. Med. Środow. 2000; 3: 4145. 8. Kozielec T. i wsp. Stan gospodarki jodowej a budowa i funkcja gruczołu tarczowego u dzieci i młodzieży z terenu miasta Szczecina. Środowisko a zdrowie dziecka. Red. Rudkowski Z. Fundacja na rzecz Dzieci Zagłębia Miedziowego. Legnica 3031 maja 2003;s.100-101. 9. Szpak S. i wsp. Zróżnicowanie geograficzne podaży jodu na terenie województwa śląskiego w aspekcie ryzyka raka tarczycy.Wiad Lek., 2001; 54 (supl 1):169-175. 10.Podlewski J., Chwalibogowska-Podlewska A. Leki Współczesnej Terapii.: Wydawnictwa Fundacji Buchnera, Warszawa 1998: 104, 347-348, 351, 493, 512, 710. 11.Preis K., Emerich J. Nadczynność i niedoczynność tarczycy w ciąży, Gin. Prakt. 1999; 7(7): 15-17. Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 29 Poziom homocysteiny i asymetrycznej dimetyloargininy (ADMA) u chorych leczonych z powodu padaczki Nr 2/2008 Level of homocysteine and asymmetric dimethylarginine (ADMA) in treatment patients for epilepsy Stanis³awa Tatarewicz1, lek. med. Aleksandra nie¿awska2, dr hab. Jolanta Dorszewska3, prof. dr hab. Wojciech Kozubski2 Zak³ad Analizy ¯ywnoci, Instytut Biotechnologii Przemys³u Rolno-Spo¿ywczego, 02-532 Warszawa ul. Rakowiecka 36 Kierownik: doc. dr Renata Jêdrzejczak Kierownik Katedry i Kliniki Neurologii: prof. dr hab. Wojciech Kozubski Streszczenie Homocysteina jest uważana za doświadczalny środek wywołujący drgawki oraz uznany czynnik ryzyka miażdżycy. Leki przeciwpadaczkowe (LPP) takie jak: karbamazepina (CBZ), sól sodowa kwasu walproinowego (VPA) mogą prowadzić do wzrostu stężenia osoczowej homocysteiny. Badaniu poddano 18 pacjentów z padaczką leczonych LPP (6 kobiet i 12 mężczyzn w wieku 1858 lat, średnia wieku 33,3±13,0 lat) oraz 29 osób z grupy kontrolnej (17 kobiet i 12 mężczyzn w wieku 22-57 lat, średnia wieku 40,2±12,7 lat). Stężenie osoczowej homocysteiny (Hcy) i metioniny (Met) oznaczano metodą HPLC/EC a asymetrycznej dimetyloargininy (ADMA) i L-argininy (Arg) oznaczano metodą HPLC z detekcją fluorescencyjną. Wykazano, że w grupie pacjentów 61% chorych miało podwyższoną Hcy powyżej 15 µM. Jednocześnie stwierdzono, że stężenie osoczowej Hcy statystycznie istotnie wzrastało jedynie u pacjentów leczonych VPA (p<0,01 w porównaniu z kontrolą) a poziom osoczowej metioniny statystycznie istotnie obniżał się jedynie u pacjentów leczonych CBZ (p<0,05 w porównaniu z kontrolą i z pacjentami leczonymi VPA). Natomiast u tych pacjentów nie zmieniało się statystycznie istotnie stężenie zarówno ADMA, jak i Arg. Leczenie pacjentów LPP z powodu padaczki może prowadzić do wzrostu stężenia osoczowej Hcy. Abstract Homocysteine is an experimental convulsant factor and an established risk factor in atherosclerosis. Antiepileptic drug (AED) as carbamazepine (CBZ), sodium valproate VPA may lead to increased homocysteine plasma concentration. 18 patients with epilepsy AED treatment (6 women and 12 men aging 18-58 years, mean age 33.3±13.0 years) and 29 controls (17 women and 12 men aging 22-57 years, mean age 40.2±12.7 years) were enrolled in the study. Concentrations of homocysteine (Hcy) and methionine (Met) were measured in plasma with HPLC/EC system and asymmetric dimethylarginine (ADMA) and L-arginine (Arg) with HPLC coupled to fluorescence detection. 61% of patients with concentrations more than 15 µM of Hcy were found in the patients group. The homocysteine plasma concentration was significantly increased in patients on VPA therapy, only (p<0.01 as compared with controls) but the level of plasma methionine significantly decreased in patients on CBZ, only (p<0.05 as compared with controls and patients with VPA therapy). The levels of ADMA and Arg were insignificantly changed in AED treatment patients with epilepsy as compared with controls. The treatment of patients with epilepsy with AED may lead to increase of Hcy plasma concentrations. słowa kluczowe: homocysteina, asymetryczna dimetyloarginina, leki przeciwpadaczkowe, padaczka key words: homocysteine, asymmetric dimethylarginine, antiepileptic drugs, epilepsy 30 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 POZIOMHOMOCYSTEINY I ASYMETRYCZNEJ DIMETYLOARGININY (ADMA) U CHORYCH LECZONYCH Z POWODUPADACZKI WSTÊP Padaczka jest zespołem napadowo występujących objawów somatycznych, wegetatywnych i psychicznych występujących na podłożu zmian zarówno morfologicznych, jak i metabolicznych w mózgu. Szacuje się, że około 50 milionów ludzi na świecie choruje na padaczkę, a w Polsce około 400 tysięcy. Najczęściej leczenie padaczki polega na wieloletnim stosowaniu leków przeciwpadaczkowych (LPP). Z doniesień piśmiennictwa wynika, że LPP mogą zaburzać metabolizm homocysteiny (Hcy) i prowadzić do wzrostu jej stężenia w organizmie [1]. Wykazano, że podwyższony poziom Hcy (hyperhomocysteinemia) w terapii LPP występujący u około 15% pacjentów z padaczką może być skutkiem upośledzonego wchłaniania jelitowego witamin: B2, B6, B12, kwasu foliowego (kofaktorów transsulfuracji i remetylacji Hcy), indukcji enzymów wątrobowych lub bezpośredniego wpływu LPP na metabolizm Hcy i funkcję wydalniczą nerek. Jednocześnie wykazano, że na podwyższone stężenie Hcy zasadniczo wpływają LPP I generacji: karbamazepina (CBZ) i sól sodowa kwasu walproinowego (VPA), oraz że nie stwierdza się korelacji pomiędzy poziomem Hcy a LPP nowej generacji (lamotrygina) [2]. Podwyższone stężenie Hcy uważane za znaczący, niezależny czynnik miażdżycy naczyń wieńcowych, mózgowych, obwodowych i zakrzepicy żylnej może wpływać na funkcjonowanie śródbłonka naczyniowego poprzez zmiany metabolizmu asymetrycznej dimetyloargininy (ADMA), inhibitora syntazy tlenku azotu kontrolującej produkcję tlenku azotu (NO). Ukazały się prace wskazujące na wpływ hyperhomocysteinemii na kontrolę napadów padaczkowych z udziałem NO [3]. Celem pracy było oznaczenie stężenia Hcy i ADMA wraz z ich metabolitami (metionina, Met i L-arginina, Arg, odpowiednio) u chorych leczonych LPP z powodu padaczki. OPIS MATERIA£U I METOD Pacjenci. Badaniu poddano 18 chorych z rozpoznaną padaczką (bez dodatkowych schorzeń) leczonych LPP (CBZ, VPA, LPP nowej generacji), 6 kobiet i 12 mężczyzn w wieku 18-58 lat (średnia wieku 33,3±13,0). W tej grupie chorych 10 pacjentów (2 kobiety i 8 mężczyzn) poddano terapii VPA a 5 chorych (1 kobieta i 4 mężczyzn) leczono CBZ. 3 Pozostałych pacjentów (3 kobiety) poddano politerapii (VPA, CBZ, LPP nowej generacji). Pacjenci przyjmowali LPP w dawkach dziennych od kilku miesięcy do kilku lat. Grupę kontrolną stanowiło 29 osób, 17 copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 kobiet i 12 mężczyzn w wieku 22-57 lat (średnia wieku 40,2±12,7 lat). Osoby kontrolne nie prezentowały objawów chorób neurologicznych. Rodzaj padaczki i zespołu padaczkowego weryfikowano w oparciu o kryteria i terminologię rekomendowaną przez Międzynarodową Ligę Przciwpadaczkową [4]. Uzyskano zgodę Lokalnej Komisji Etycznej na prowadzenie badań oraz pisemną zgodę wszystkich badanych osób. ANALIZA STʯENIA HOMOCYSTEINY, METIONINY Przygotowanie próbek. Analizowane osoczowe związki tiolowe i odpowiednie standardy (Hcy, Fluka, Niemcy; Met, Sigma, USA) rozcieńczano wodą w stosunku 2:1 i redukowano za pomocą 1% TCEP (Tris-(2-carboxyethyl)phosphin-hydrochlorid, Applichem, Niemcy) w stosunku 1:9. Następnie próbki odbiałczano 1M HCLO4 w stosunku 2:1 i podawano do układu HPLC/EC. Oznaczanie stężenia tioli. Próbki podawano do układu HPLC (P580A, Dionex, Niemcy) połączonego z detektorem elektrochemicznym (CoulArray 5600, ESA, USA). Analizę przeprowadzano na kolumnie ThermoHypersil BDS C18 (250 x 4,6 x 5µm, Niemcy) w warunkach izokratycznych używając jako fazę ruchomą 0,15 M bufor fosforanowy o pH 2,9 z dodatkiem 12,4-17% acetonitrylu [5]. Do sterowania układem, zbierania i obróbki danych używano oprogramowania Chromeleon (Dionex, Niemcy). ANALIZA STʯENIA ADMA I ARG Przygotowanie próbek. Analizowane osoczowe związki i odpowiednie standardy ADMA, Arg (Sigma, USA) rozcieńczano wodą w stosunku 1,5:1 i następnie odbiałczano 8M HCLO4 w stosunku 5:1, i podawano do układu HPLC/EC. Bezpośrednio przed analizą HPLC próbki poddawano derywatyzacji w roztworze zawierającym 10 mg OPA (Sigma, USA) w 100 µl metanolu z dodatkiem 900 µl 0,4 M buforu boranowego o pH 8,5 i 5 µl 2-merkaptoetanolu w stosunku 1:1 [6]. Oznaczanie stężenia ADMA i Arg. Próbki podawano do układu HPLC (P580A, Dionex, Niemcy) połączonego z detektorem fluorescencyjnym (RF2000, Dionex, Niemcy). Analizę przeprowadzano na kolumnie ThermoHypersil BDS C18 (250 x 4,6 x 5µm, Niemcy) w warunkach izokratycznych używając jako fazę ruchomą 0,1 M bufor fosforanowy o pH 6,75 z dodatkiem 25% metanolu [16]. Arg i jej pochodną mierzono fluorymetrycznie stosując wzbudzenie i emisję przy długości fali 340 i 455 nm odpowiednio. Do sterowania układem, zbierania i obróbki danych używano oprogramowania Chromeleon (Dionex, Niemcy). Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 31 POZIOMHOMOCYSTEINY I ASYMETRYCZNEJ DIMETYLOARGININY (ADMA) U CHORYCH LECZONYCH Z POWODUPADACZKI STAT YSTYCZNA OCENA WYNIKÓW Uzyskane wyniki badań oceniano parametrycznym testem one-way ANOVA dla zmiennych niepowiązanych, używając oprogramowania GraphPad (Instant, USA). WYNIKI BADAÑ W wyniku przeprowadzonych badań wykazano, że spośród 18 osób leczonych LPP z powodu padaczki 11 osób (61%) miało podwyższone stężenie Hcy powyżej 15 µM (wartości referencyjne dla Hcy, 5-15 µM). Jednocześnie w tej grupie chorych 7 osób (70%) spośród 10 leczonych VPA oraz 3 osoby (60%) spośród 5 leczonych CBZ miało podwyższone stężenie Hcy powyżej wartości referencyjnych, średnio o 41% i 1,3% odpowiednio (Tabela I). Jednocześnie tylko u chorych leczonych CBZ odnotowano spadek stężenia Met (p<0,05 w porównaniu z kontrolą i z pacjentami leczonymi VPA) wyrażony statystycznie istotnym obniżeniem poziomu stosunku Met/Hcy (p<0,01 w porównaniu z kontrolą). Ponadto u tych pacjentów, pomimo nieistotnego statystycznie obniżenia stężenia Arg nie wykazano zasadniczych zmian poziomu zarówno ADMA, jak i Arg/ADMA. Natomiast u pacjentów leczonych VPA wzrostowi stężenia Hcy (Hcy, p<0,01 w porównaniu z kontrolą; Met/Hcy, p<0,05 w porównaniu z kontrolą) towarzyszył niewielki wzrost stężenia ADMA wyrażony nieznacznym spadek poziomu Arg/ADMA. OMÓWIENIE Homocysteina jest uważana za czynnik ryzyka chorób naczyniowych. Jej podwyższony poziom w mózgu może prowadzić do uszkodzenia śródbłonka na- Nr 2/2008 czyniowego, zaburzeń produkcji NO i działania neurotoksycznego. Do czynników generujących Hcy należą: dieta, niektóre schorzenia neurologiczne, polimorfizm genów związanych z metabolizmem Hcy oraz farmakoterapia lekami obniżającymi poziom lipidów, lewodopą i LPP [1]. Z doniesień piśmiennictwa oraz z przeprowadzonych badań wynika, że LPP prowadzą do wzrostu poziomu Hcy zarówno w populacji Europejczyków (Grecja [7], Niemcy [8], Polska), jak i Japończyków [9] oraz Koreańczyków [10]. Podobnej zależności nie stwierdzono jednak w populacji amerykańskiej [11], najprawdopodobniej ze względu na spożywaną przez Amerykanów dietę bogatą w kofaktory niezbędne do remetylacji Hcy do Met. W piśmiennictwie i w przeprowadzonych badaniach wykazano również, że poziom generowanej Hcy zależy od rodzaju stosowanego LPP, oraz że zasadniczo leki przeciwpadaczkowe I generacji: CBZ, VPA wpływają na wzrost poziomu Hcy u pacjentów z padaczką [2]. Uważa się, że wzrost poziomu Hcy w przypadku farmakoterapii CBZ jest związany z brakiem niezbędnych kofaktorów do remetylacji Hcy, folianów. Spadek ich poziomu jest najprawdopodobniej związany z utrudnionym wchłanianiem oraz ze zwiększonym metabolizmem na skutek pobudzania przez CBZ enzymów wątrobowych [1]. Zaburzenie procesu remetylacji podczas kuracji pacjentów z padaczką CBZ może potwierdzać wykazany w niniejszej pracy spadek poziomu Met u tych chorych. Wiadomo również, że farmakoterapia VPA prowadzi zasadniczo do obniżenia poziomu folianów poprzez hamowanie biosyntezy kwasu foliowego i jego pochodnych. Uważa się także, że VPA może prowadzić do wzrostu stężenia Hcy na sku- Tabela I. Poziom homocysteiny, metioniny, argininy i ADMA u chorych z padaczką leczonych VPA oraz CBZ i w grupie kontrolnej Analizowany związek biochemiczny Kontrola Chorzy z padaczk padaczkąą leczeni VP A VPA Chorzy z padaczk padaczkąą leczeni CBZ Hcy [µM] 12,2 ± 4,2 21,1 ± 11,1** 15,2 ± 5,6 Met [µM] 24,6 ± 6,2 26,3 ± 11,6 14,4 ± 7,3*(*) Met/Hcy 2,2 ± 0,9 1,4 ± 0,8* 1,0 ± 0,3** Arg [µM] 88,6 ± 32,3 73,2 ± 32,3 70,9 ± 33,5 ADMA [µM] 1,9 ± 1,0 2,2 ± 1,8 1,7 ± 1,3 Arg/ADMA 62,9 ± 45,1 57,8 ± 54,4 75,1 ± 65,0 Średnia ± SD Zastosowano parametryczny test one-way ANOVA dla zmiennych niepowiązanych. * statystycznie istotne różnice przy poziomie p<0,05 w porównaniu z kontrolą ** statystycznie istotne różnice przy poziomie p<0,01 w porównaniu z kontrolą (*) statystycznie istotne różnice przy poziomie p<0,01 w porównaniu z pacjentami leczonymi VPA 32 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 POZIOMHOMOCYSTEINY I ASYMETRYCZNEJ DIMETYLOARGININY (ADMA) U CHORYCH LECZONYCH Z POWODUPADACZKI tek zaburzeń procesu trassulfuracji do cysteiny i glutationu, naturalnego antyoksydantu oraz wpływu na aktywność cytochromu P450, enzymu odpowiedzialnego za regulację poziomu Hcy [12]. Z przeprowadzonych badań wynika, że u pacjentów leczonych VPA poziom kofaktorów remetylacji Hcy do Met najprawdopodobniej zostaje utrzymany na poziomie umożliwiającym prawidłową metylację, ponieważ Met u tych pacjentów utrzymywała się na poziomie kontrolnym. Jednocześnie wiadomo, że LPP odgrywają istotną rolę we wczesnym rozwoju hyperhomocysteinemii [7]. Wykazany w niniejszej pracy znaczniejszy wzrost stężenia Hcy po podaniu VPA niż po podaniu CBZ może być związany z krótkim czasem trwania farmakoterapii u tych pacjentów. W przeprowadzonych badaniach wykazano również, że LPP prowadzą do spadku poziomu stosunku Met/Hcy. Według jednej z nowszych teorii obniżony poziom tego stosunku może być związany z indukowaniem zmian miażdżycowych przez Hcy z udziałem tiolaktonu. Ponadto wiadomo, że Hcy może wpływać na funkcjonowanie śródbłonka naczyniowego również poprzez zmiany metabolizmu asymetrycznej dimetyloargininy (ADMA), inhibitora syntazy tlenku azotu kontrolującej produkcję tlenku azotu (NO). Wydaje się, że farmakoterapia LPP nie zaburza kontroli Hcy nad produkcją ADMA. W przeprowadzonych badaniach wykazano, że u pacjentów leczonych VPA wraz ze wzrostem poziomu Hcy wzrastało stężenie ADMA. Jednocześnie u tych pacjentów zaobserwowano niewielki spadek poziomu Arg/ADMA. Uważa się, że obniżenie tego stosunku we krwi może prowadzić do hypercholesterolemii, nadciśnienia, chorób mięśnia sercowego i naczyń [13]. Z doniesień piśmiennictwa wynika, że suplementacja chorych z padaczką leczonych LPP witaminami z grupy B i kwasem foliowym obniża poziom Hcy a suplementacja L-argininą powoduje spadek stężenia ADMA i w ten sposób zapobiega dodatkowym komplikacjom klinicznym u tych pacjentów [8, 9, 10]. WNIOSKI 1. Farmakoterapia chorych z padaczką VPA, lub/i CBZ, lekami przeciwpadaczkowymi nowej generacji prowadzi u 61% chorych do wzrostu stężenia osoczowej homocysteine powyżej wartości referencyjnych (15 µM). 2. U chorych z padaczką leczonych VPA znaczniej niż u chorych leczonych CBZ obniża się stosunek Arg/ADMA. 3. U chorych z padaczką leczonych CBZ znaczniej niż u chorych leczonych VPA obniża się stosunek Met/Hcy. copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 PIMIENNICTWO 1. Siniscalchi A i wsp., Increase in plasma homocysteine levels induced by drug treatments in neurologic patients. Pharmacol. Res. 2005, 52, 367375 2. Lambie DG, Johnson RH, Drugs and folate metabolism. Drugs 1985, 30, 145-155 3. Lipton SA i wsp., Neurotoxicity associated with dual actions of homocysteine at the N-methyl-Daspartate receptor. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1997, 94, 5923-5928 4. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Commission on Classification and terminology of the International League Against Epilepsy. Epilepsia 1989, 30, 389-399 5. Accinni R i wsp., Screening of homocysteine from newborn blood spots by high-performance liquid chromatography with coulometric array detection. J Chromatogr A 2000, 896, 183-189 6. Pi J i wsp., Improved method for simultaneous determination of L-arginine and its mono- and dimethylated metabolites in biological samples by high-performance liquid chromatography. J Chromatogr B Biomed Sci Appl 2000, 742, 199-203 7. Attilakos A i wsp., Early effect of sodium valproate and carbamazepine monotherapy on homocysteine metabolism in children with epilepsy. Epilepsy Res. 2006, 71, 229-232 8. Schwaninger M i wsp., Elevated plasma concentrations of homocysteine in antiepileptic drug treatment. Clinical Res. 1999, 40, 345-350 9. Ono H i wsp., Plasma total homocysteine concentrations in epileptic patients taking anticonvulsants. Metabolism 1997, 46, 959-962 10.Yoo JH, Hong SB, A common mutation in the methylenetetrahydrofolate reductase gene is a determinant of hyperhomocysteinemia in epileptic patients receiving anticonvulsants. Metabolism 1999, 48, 1047-1051 11.Tamura T i wsp., Homocysteine, folate, vitamin B-12 and vitamin B-6 in patients receiving antiepileptic drug monotherapy. Epilepsy Res. 2000, 40, 7-15 12.Apeland T, Mansoor MA, Strandjord RE, Antiepileptic drugs as independent predictors of plasma total homocysteine levels. Epilepsy Res. 2001, 47, 27-35 13.Matsuoka H i wsp., Asymmetrical dimethylarginine, an endogenous nitric oxide synthase inhibitor, in experimental hypertension. Hypertension 1997, 29, 242-247 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 33 Rozdzia³ mieszaniny wybranych kwasów ¿ó³ciowych technik¹ TLC na p³ytkach aluminiowych pokrytych mieszanin¹ ¿elu krzemionkowego 60 i ziemi okrzemkowej F254 impregnowanych kationami Cu(II), Ni(II), Fe(II) oraz Mn(II) Zak³ócenie Znaczenie analizy homeostazy specjacyjnej oksydacyjnej dla oceny hepatocytów... siedlisk Elektrogastrografia rolinFitoterapia leczniczych jako przeziêbienia narzêdzie do ze szczególnym bezinwazyjnej Niedocinienie uwzglêdnieniem oceny wp³ywu ortostatyczne Nrleków czosnku 2/2008 ... Separation of selected bile acids by TLC. Separation on mixture of silica gel 60 and kieselguhr F254 aluminum plates impregnated with Cu (II), Ni(II), Fe(II) and Mn (II) cations dr n. chem. Ma³gorzata Do³owy Zak³ad Chemii Analitycznej, Wydzia³ Farmaceutyczny z Oddzia³em Medycyny Laboratoryjnej, l¹ski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Kierownik Zak³adu: dr hab. n. chem. Alina Pyka, Prof. .U.M. Streszczenie Celem badań były następujące kwasy żółciowe: cholowy (C), glikocholowy (GC), glikolitocholowy (GLC), deoksycholowy (DC), chenodeoksychlowy (CDC), glikodeoksycholowy (GDC) i litocholowy (LC). Do rozdziału w/w kwasów żółciowych techniką adsorpcyjnej chromatografii cienkowarstwowej w temperaturze 18oC zastosowano płytki aluminiowe do TLC pokryte mieszaniną żelu krzemionkowego 60 i ziemi okrzemkowej F254 (#1.05567, E. Merck) impregnowane 1%, 2,5% oraz 5% wodnymi roztworami następujących soli: CuSO4, NiSO4, FeSO4 oraz MnSO4. Mieszaninę n-heksan /octan etylu / kwas octowy w stosunkach objętościowych: 22:20:5, 25:20:2, 25:20:5, 25:20:8 i 22:22:5 zastosowano jako fazy ruchome. Fazy te nie były optymalne do rozdziału w/w kwasów w temperaturze 18oC na nieimpregnowanym żelu krzemionkowym i jego mieszaninie z ziemią okrzemkową. Za najbardziej efektywne do rozdziału kwasów żółciowych na impregnowanym nośniku uznano te fazy ruchome w przypadku których dla wszystkich par sąsiadujących na chromatogramach kwasów żółciowych uzyskano DRFł0,05 i RS >1. Na podstawie przeprowadzonych badań zaobserwowano, że impregnacja mieszaniny żelu krzemionkowego i ziemi okrzemkowej znacznie poprawia rozdział par kwasów żółciowych GC/GDC i C/GLC, które słabo rozdzielały się na nieimpregnowanych płytkach #1.05567 w temp. 18oC. Ponadto stwierdzono, 34 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy Abstract The aim of this work was to examine selected bile acids: cholic acid (C), glycocholic acid (GC), glycolithocholic acid (GLC), deoxycholic acid (DC), chenodeoxycholic acid (CDC), glycodeoxycholic acid (GDC) and lithocholic acid (LC). In the present study, to separate a/m bile acids using adsorption thin layer chromatography at 18oC, the aluminum plates precoated with silica gel 60 and Kieselguhr F254 mixture (#1.05567, E.Merck), were impregnated with 1%, 2.5% and 5% aqueous solutions of the following salts: CuSO4, MnSO4, NiSO4 and FeSO4. The mixtures of n-hexane/ethyl acetate/ acetic acid in the volume compositions: 22:20:5, 25:20:2, 25:20:5, 25:20:8 and 22:22:5 were used as mobile phases. These mobile phases were not effective for the separation of bile acids on non impregnated chromatographic plates at 18oC. The plates impregnated with the salts whose application resulted in DRFł0.05 and RS >1 for all neighboring pairs of examined bile acids were considered the most effective for bile acids separation. It was observed that impregnation of plates precoated with a mixture of silica gel 60 and Kieselguhr F254 using aqueous solutions of CuSO4, MnSO4, NiSO4 and FeSO4 improved the separation of GC/GDC and C/GLC, which separated poorly on plates #1.05567 at 18oC. Moreover, it was stated that impregnation of TLC plates with the use of some inorganic salts allows copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 ROZDZIA£ MIESZANINY WYBRANYCH KWASÓW ¯Ó£CIOWYCH iż impregnacja zastosowanych płytek chromatograficznych niektórymi solami umożliwia całkowity rozdział trudnych do rozdzielenia ze względu podobną strukturę chemiczną kwasów CDC i DC w porównaniu z ich rozdziałem na nieimpregnowanym nośniku. for complete separation difficult to resolution considering similar chemical structure bile acids: DC and CDC in comparison with the separation on non impregnated plates. słowa kluczowe: kwasy żółciowe, adsorpcyjna TLC, żel krzemionkowy, ziemia okrzemkowa F254, płytki aluminiowe, impregnacja kationami metali key words: Bile acids, Adsorption TLC, Silica gel, Kieselguhr F254, Aluminum plates, Impregnation with metal cations WSTÊP Kwasy żółciowe są związkami o budowie steroidowej powstającymi w wyniku utleniania cholesterolu. Odgrywają one ogromną rolę w trawieniu tłuszczów oraz pobudzają wątrobę do tworzenia i wydzielania żółci [1]. Niektóre kwasy żółciowe jak kwas chenodeoksycholowy, dehydroholowy czy ursodeoksycholowy stosowane są w postaci odpowiednich preparatów farmaceutycznych w leczeniu kamicy żółciowej oraz w celu zwiększenia wydzielania żółci czyli jako środki żółciotwórcze i żółciopędne. Badania kliniczne dowodzą, że oznaczanie zawartości pierwotnych kwasów żółciowych w żółci noworodków może być wskaźnikiem zaburzeń rozwoju morfologicznego ich wątroby oraz przepływu żółci [2]. Stąd też wynika ogromna potrzeba opracowania skutecznych i szybkich metod do identyfikacji i ilościowego oznaczania kwasów żółciowych w próbkach biologicznych (żółci ludzkiej) i preparatach farmaceutycznych (np. Ursofalk, Chenofalk, Dehydrochol). Wśród metod analitycznych stosowanych do badania tożsamości i jakości preparatów farmaceutycznych oraz próbek biologicznych nadal największym uznaniem cieszy się chromatografia cienkowarstwowa (TLC), ze względu na niskie koszty oraz prostotę wykonania takich analiz. W niniejszej pracy podjęto próbę określenia wpływu modyfikacji fazy stacjonarnej na rozdział mieszaniny wybranych kwasów żółciowych techniką adsorpcyjnej TLC. Najczęściej stosowaną metodą modyfikacji fazy stacjonarnej jest jej impregnacja przy użyciu odpowiednich soli nieorganicznych lub parafiny [3-5]. W pracy przeprowadzono rozdział mieszaniny następujących kwasów żółciowych: cholowego (C), glikocholowego (GC), glikodeoksycholowego (GDC), chenodeoksycholowego (CDC), deoksycholowego (DC), litocholowego (LC) i glikolitocholowego (GLC). Kwasy żółciowe rozdzielano na płytkach aluminiowych pokrytych mieszaniną żelu krzemionkowego i ziemi okrzemkowej i impregnowanych wodnymi roztworami 1%; 2,5 i 5% CuSO4, MnSO4, FeSO4 i NiSO4. copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Mieszaninę n-heksan/octan etylu/kwas octowy w różnych stosunkach objętościowych (które nie były optymalne do rozdziału w/w kwasów w temperaturze 18oC na nieimpregnowanym żelu krzemionkowym i jego mieszaninie z ziemią okrzemkową) zastosowano jako fazę ruchomą do rozdziału w/w kwasów [6,7]. MATERIA£Y I ODCZYNNIKI Składniki fazy ruchomej: n-heksan (E. Merck), octan etylu (POCh, Gliwice), kwas octowy 99,5% (POCh, Gliwice) zostały zastosowane do rozdziału mieszaniny kwasów żółciowych techniką adsorpcyjnej TLC. Do badań wykorzystano roztwory metanolowe następujących kwasów żółciowych: C, DC, CDC, LC, GLC, GDC i GC (St. Louis, Sigma Company, USA) o stężeniu 50 mg/10 mL. Kwas siarkowy, 95% (Chempur, Piekary Śląskie) zastosowano do wizualizacji plamek badanych kwasów żółciowych. Wodne roztwor y następujących soli: CuSO 4 ·5H 2 O, MnSO4·7H2O, FeSO4 ·7H2O i NiSO4 ·7H2O (POCh, Gliwice) użyto do impregnacji stosowanych płytek chromatograficznych. METODY Impregnacja fazy stacjonarnej przy użyciu kkaationów Cu (II), Mn (II), F Fee (II) i Ni (II) Aluminiowe płytki do chromatografii cienkowarstwowej pokryte mieszaniną żelu krzemionkowego 60 i ziemi okrzemkowej F254 (#1.05567) zanurzano na 30 sekund w wodnych roztworach następujących soli: CuSO4, MnSO4, FeSO4 i NiSO4 o stężeniu 1%, 2,5% oraz 5%. Po impregnacji płytki suszono w temp. pokojowej (18oC) przez 24 h. Zmodyfikowane płytki zastosowano do rozdziału badanych kwasów żółciowych techniką adsorpcyjnej TLC. Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 35 ROZDZIA£ MIESZANINY WYBRANYCH KWASÓW ¯Ó£CIOWYCH Adsorpcyjna chromatografia cienkowarstwowa Rozdział siedmiu badanych kwasów żółciowych przeprowadzano w temp. 18oC na płytkach do TLC pokrytych mieszaniną żelu krzemionkowego i ziemi okrzemkowej (E. Merck, # 1.05567). Przed użyciem płytki aktywowano w temp. 120oC przez 30 minut. Mikropipeta (5µl, Camag, Szwajcaria) została użyta Nr 2/2008 do nanoszenia na płytki chromatograficzne badanych kwasów żółciowych w ilości 15µg każdy w postaci metanolowych roztworów. Płytki rozwijano w temp. 18 oC w klasycznej komorze chromatograficznej 20cm×20cm (Camag, Szwajcaria) przy użyciu mieszaniny: n-heksan/octan etylu/kwas octowy w następujących stosunkach objętościowych: 22:20:5; 25:20:2; 25:20:5, 25:20:8 i 22:22:5 jako fazy ru- Tabela 1. Opis efektów rozdziału poszczególnych par badanych kwasów żółciowych na płytkach aluminiowych pokrytych mieszaniną żelu krzemionkowego 60 i ziemi okrzemkowej F254 (E. Merck, #1.05567) impregnowanych wodnymi roztworami nieorganicznych soli i rozwijanych przy użyciu fazy ruchomej: n-heksan/ octan etylu/kwas octowy w temp. 18oC. b W- uzyskano rozdział par sąsiadujących kwasów żółciowych rozdzielanych na mieszaninie żelu krzemionkowego i ziemi okrzemkowej impregnowanej roztworami wszystkich soli a - uzyskano rozdział par sąsiadujących kwasów żółciowych rozdzielanych na mieszaninie żelu krzemionkowego i ziemi okrzemkowej impregnowanej tylko w/w roztworami soli 36 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 ROZDZIA£ MIESZANINY WYBRANYCH KWASÓW ¯Ó£CIOWYCH chomej. W każdym przypadku użyto 50 ml fazy ruchomej. Płytko rozwijano na wysokość 14cm. Wizualizacji plamek rozdzielanych kwasów żółciowych dokonywano poprzez spryskanie płytek 10% roztworem H2SO4 i następnie ich ogrzanie w temp. 120oC przez 20 minut. Wartości DRF i RS dla badanych kwasów żółciowych obliczono według wzorów przedstawionych we wcześniej prezentowanych pracach [6,7]. Obliczone wartości parametrów chromatograficznych stanowią średnie wartości z pięciu analiz. WYNIKI I OMÓWIENIE WYNIKÓW W niniejszej pracy określono wpływ impregnacji płytek aluminiowych pokrytych mieszaniną żelu krzemionkowego 60 oraz ziemi okrzemkowej F 254 (#1.05567) na rozdział mieszaniny siedmiu wybranych kwasów żółciowych. Jako fazę ruchomą zastosowano mieszaninę n-heksan/octan etylu/kwas octowy w tych stosunkach objętościowych, które nie były optymalne do rozdziału mieszaniny kwasów na nieimpregnowanych płytkach #1.05567 w temp. 18oC czyli 22:20:5, 25:20:2, 25:20:5, 25:20:8 i 22:22:5. Wcześniejsze badania prowadzone na nieimpregnowanym nośniku pozwoliły zaobserwować szczególne trudności w uzyskaniu rozdziału kwasów C od GLC a także GC od GDC i CDC od DC [6,7]. Wymienione pary kwasów zupełnie nie rozdzielały się na nieimpregnowanych płytkach #1.05567 rozwijanych przy użyciu fazy ruchomej n-heksan/octan etylu/kwas octowy w stosunku objętościowym 25:20:2. Impregnacja płytek wodnymi roztworami następujących soli: CuSO4, NiSO4, FeSO4 oraz MnSO4 poprawia rozdział wszystkich par badanych kwasów żółciowych (Tabela 1). Aczkolwiek rozdział CDC od DC jest możliwy na płytkach impregnowanych tylko niektórymi solami. Ponadto stwierdzono że, na płytkach aluminiowych pokrytych mieszaniną żelu krzemionkowego 60 i ziemi okrzemkowej F254 impregnowanych wodnymi roztworami CuSO4, NiSO4, FeSO4 oraz MnSO4 (1%, 2,5% i 5%) adsorpcja badanych kwasów żółciowych wzrasta w następującej kolejności: LC, DC, CDC, GLC, C, GDC, GC w porównaniu z ich rozdziałem na nieimpregnowanych płytkach, rozwijanych przy użyciu fazy ruchomej w stosunkach objętościowych: 25:20:2; 22:20:5, 25:20:8 i 25:20:5. Natomiast wszystkie pary badanych kwasów żółciowych uległy rozdziałowi na płytkach #1.05567 modyfikowanych następującymi solami (Tabela 1): • 2,5% FeSO4 przy użyciu fazy ruchomej 25:20:2 (v/v/v); • 1% NiSO4 i 1% FeSO4 przy użyciu fazy ruchocopyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 mej 22:22:5 (v/v/v); • 2,5% MnSO4, 1% NiSO4, 1% FeSO4 i 2,5% FeSO4 przy użyciu fazy ruchomej 22:20:5 (v/v/ v); • 1% CuSO4, 2,5% CuSO4, 1% MnSO4, 2,5% MnSO4, 5% MnSO4, 1% NiSO4 i 1% FeSO4 przy użyciu fazy ruchomej 25:20:5;(v/v/v); • 1% FeSO4 i 5% FeSO4 przy użyciu fazy ruchomej 25:20:8 (v/v/v). WNIOSKI Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że impregnacja mieszaniny żelu krzemionkowego 60 i ziemi okrzemkowej F254 poprawia i umożliwia rozdział kwasów żółciowych, które nie rozdzielały się na nieimpregnowanym nośniku. Modyfikacja fazy stacjonarnej na drodze jej impregnacji przy użyciu wodnych roztworów soli nieorganicznych może być wykorzystywana w diagnostyce laboratoryjnej do analizy próbek biologicznych np. żółci ludzkiej pacjentów cierpiących na schorzenia wątroby i dróg żółciowych. PIMIENNICTWO 1. Kostkowski W.: Farmakologia, PZWL, 1998. 2. Lorenc J.: Diagn. Lab. 1996, 32: 285-295. 3. Bhushan R., Parshad V.: Separation of vitamin B complex and folic acid using TLC plates impregnated with some transition metal ion. Biomed Chromatogr. 1994, 8 (4): 196-198. 4. Flieger J., Szumiło H., Giełzak-Koćwin K., Matosiuk D.: Effect of impregnation conditions on the structure and chromatographic behavior of TLC adsorbents modified with Cu(II) and Ni (II) salts. J. Planar Chromatogr. - Mod. TLC. 2003, 15: 354360. 5. Grygierczyk G., Wasilewski J., Witkowska M., Kowalska T.: Use of complexation TLC to investigate selected monosulfides. Part. I. Silica gel impregnated with Cu (II), Co (II), Ni (II), Mn (II), Al (II), Cr (III) and Fe (III) cations as stationary phase. J. Planar Chromatogr. – Mod. TLC. 2003, 16: 11-14. 6. Pyka A., Dołowy M.: Separation of Selected Bile Acids by TLC. III. Separation on various stationary phases. J. Liq. Chromatogr. Rel. Technol. 2004, 27 (16): 2613-2623. 7. Pyka, A., Dołowy M.: Separation of Selected Bile Acids by TLC. IV. Comparison of Separation of Studied Bile Acids by the Use of Cluster Analysis. J. Liq. Chromatogr. Rel. Technol. 2004, 27 (19): 2987-2995. Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 37 Wyciszanie ekspresji genu BCL-2 oligonukleotydami antysensowymi w komórkach nowotworowych linii Hela, a zmiany w proliferacji komórek i aktywacja apoptozy Elektrogastrografia jako narzêdzie do bezinwazyjnej oceny wp³ywu Nrleków 2/2008 ... BCL-2 gene expression silencing with antisense oligonucleotides in HeLa cancer cell line, and changes in cells proliferation and activation of apoptosis Ilona Bednarek*, Daniel Sypniewski, Sabina Ga³ka, Tomasz Loch, Grzegorz Machnik, Zak³ad Biotechnologii i In¿ynierii Genetycznej; Wydzia³ Farmaceutyczny z Oddzia³em Medycyny Laboratoryjnej l¹skiego Uniwersytetu Medycznego ul. Narcyzów 1; 41-200 Sosnowiec Streszczenie Celem pracy jest ocena wpływu oligonukleotydów antysensowych (ASO) komplementarnych do różnych odcinków transkryptu genu BCL-2 na poziom jego ekspresji, oraz na stopień proliferacji i indukcję apoptozy komórek nowotworowych HeLa. ASO do komórek HeLa wprowadzano stosując metodę lipofekcji. Jako kontrolny oligonukleotyd zastosowano sekwencję nukleotydową niewykazującą homologii do żadnego odcinka genomu człowieka. Wpływ transfekcji z ASO na poziom ekspresji genu BCL-2 wyznaczano metodą ilościowej reakcji amplifikacji RealTime QRT-PCR. Proliferację komórek wyznaczano testem MTT, (Sigma-Aldrich) zaś indukcję apoptozy oceniano na podstawie morfologii komórek uprzednio wyznakowanych fluoroforem Hoechst 33258 i techniką elektroforetycznego rozdziału genomowego DNA in situ w transferowanych komórkach– testem kometowym. Wybrane antysensowe sekwencje oligonukleotydowe komplementarne do mRNA BCL-2 w obrębie regionów niekodujących: 5’NC i 3’NC, w obrębie kodonu START i STOP, oraz w obrębie pierwszego egzonu, wywierają wpływ na komórki Hela, powodując w nich spadek poziomu ekspresji genu BCL-2, zahamowanie proliferacji i indukcje apoptozy. Obserwowane efekty były najsilniejsze dla ASO komplementarnych względem egzonu pierwszego mRNA BCL-2. Abstract The aim of the study is an evaluation of the influence of antisense oligonucleotides (ASOs) complementary to the particular parts of BCL-2 gene transcript on the BCL-2 gene expression and on the level of proliferation and apoptosis induction in HeLa cancer cell line. ASOs were introduced into the cells using lipofection method. As a control ASO we used oligonucleotide performing no complementarity to any part of the human genome sequence. Influence of transfection with ASOs on the BCL-2 expression was analyzed by quantitative RealTime QRT-PCR method. Cell proliferation was measured by MTT assay (Sigma-Aldrich) and induction of the cell apoptosis was estimated by pre-stained with Hoechst 33258 cell morphology and by in situ electrophoresis of genomic DNA – comet assay. The selected sequences of ASOs complementary to the non-coding regions 5’NC and 3’NC, and complementary to the START and STOP codons, and to the first exon of mRNA BCL-2 showed an influence on the loss of the level of BCL-2 gene expression and on the transfected cells proliferation, as well, as on the apoptosis induction. Those observed effects were the strongest for ASO complementary to the first exon of BCL-2 mRNA. słowa kluczowe: BCL-2, oligonukleotydy antysensowe (ASO), apoptoza, proliferacja komórek, lipofekcja. key words: BCL-2, antisense oligonucleotides, (ASOs), apoptosis, cell proliferation, lipofection. 38 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 WSTÊP Protoonkogen BCL-2 zaliczany jest do białek o podstawowej funkcji, jaką jest aktywność anty-apoptotyczna. Białko BCL-2 jest zlokalizowane w błonach: jądrowej, mitochondrialnej oraz retikulum endoplazmatycznego. Hamowanie apoptozy przez białko BCL2 wynika z blokowania uwalniania przez miotochondrium cytochromu C, a przez to hamowania aktywacji kaspaz przez niezwiązane z cytochromem C białko Apaf-1 (ang.: apoptosis activating factor-1). [1] Problematycznym staje się fakt nieprzewidzianej i niepotrzebnej nadekspresji genu BCL-2. Istnieje szereg doniesień naukowych, które wskazują na wyraźną, tak zwaną ekotopową, nadekspresję genu BCL-2 pojawiającą się tylko w obrębie komórek zmienionych nowotworowo. Nadekspresja ta może być pierwotna lub też może być indukowana przez chemio- lub radioterapię stosowaną w trakcie leczenia pacjentów. Protoonkogen BCL-2 ulega nadekspresji w przypadku złośliwych nowotworów hematologicznych oraz nowotworów piersi, płuc, prostaty, jajników, nerek, w przypadku czerniaka i szeregu innych jednostek chorobowych. [2]. Wynalezienie strategii wyciszania ekspresji wybranych genów w komórkach przynosi wiele możliwości, między innymi pozwala regulować przebieg cykli metabolicznych w komórkach, jak również umożliwia modulowanie przebiegu cyklu komórkowego, czy wreszcie pozwala manipulować procesem programowanej śmierci komórek - apoptozą. Zahamowanie ekspresji anty-apoptotycznego genu BCL-2 powinno w efekcie doprowadzić do zmian w równowadze: proliferacja komórkowa – śmierć komórki, na korzyść tej ostatniej. W wypadku nadekspresji genu BCL-2 w komórkach nowotworowych odpowiednie zablokowanie aktywności tego genu winno skutkować wzrostem umieralności „niechcianych” w organizmie komórek nowotworowych, a w efekcie poprawić skuteczność terapii przeciwnowotworowej. Jednym z narzędzi molekularnych umożliwiających regulację ekspresji genów – ich wyciszanie, są oligonukleotydy antysensowe. Są one niemodyfikowanymi, bądź chemicznie modyfikowanymi, krótkimi fragmentami zbudowanymi z około 13-25 nukleotydów. Mogą to być zarówno rybo-, jak i deoksyrybonukleotydy, a ich sekwencja jest komplementarna do mRNA lub też do sekwencji DNA genu. Oligonukleotydy antysensowe hybrydyzując z mRNA tworzą przestrzenną „przeszkodę”, uniemożliwiając przyłączenie się mRNA do rybosomów, blokując tym samym syntezę białka na matrycy danego mRNA. Hamowanie ekspresji genu za pomocą antysensu, swoiście utworzonej „hybrydy” składającej się z mRNA i antysensowego oligonucopyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 WYCISZANIE EKSPRESJI GENU BCL-2 kleotydu, aktywuje enzym RNazę H, która z kolei prowadzi aktywną degradację mRNA w tak stworzonym dupleksie. Właśnie ten efekt zasługuje na podkreślenie. O ile samo przyłączenie oligonukleotydu antysensowego do mRNA i związane z tym blokowanie dostępu do mRNA cząsteczkom rybosomów jest czasowo zmienne (oligonukleotydy mają tendencje do dysocjacji od komplementarnej nici), o tyle aktywacja Razy H czyni proces wyciszania matrycy do translacji – mRNA procesem nieodwracalnym (degradacja matrycy). Oligonukleotydy antysensowe mogą także wiązać się z sekwencjami DNA, tworząc wówczas charakterystyczne struktury tripleksów. Gdy struktura taka powstanie na przykład w obrębie promotora genu uniemożliwia wówczas wiązanie się czynników transkrypcyjnych i samej polimerazy RNA do promotora i tym samym hamuje transkrypcję odpowiedniego genu. [1, 3]. Sama struktura tripleksu utworzonego w obrębie dowolnego regionu genu jest natomiast „martwym” odcinkiem w odniesieniu do procesu transkrypcji, gdyż nie ma pełnej możliwości denaturacji matrycowego DNA do struktur jednoniciowych niezbędnych w procesie transkrypcji. Aby oligonukleotydy antysensowe mogły modulować ekspresję genu, muszą dostać się do wnętrza komórki. Mechanizm penetracji tych związków do komórek nie jest w pełni jasny. Wiadomo, że zależy on od temperatury, struktury i stężenia oligonukleotydów oraz od rodzaju badanych komórek. [3] Obecnie uważa się, że endocytoza i pinocytoza są głównymi mechanizmami dokomórkowej internalizacji oligonukleotydów. Przy niskich stężeniach oligonukleotydu internalizacja zachodzi przez interakcję z błonowym receptorem, natomiast odpowiednio przy stężeniach wysokich receptory te są rozpuszczone i przeważa proces pinocytozy. [3] Obok szeroko omówionych w literaturze problemów związanych z odpowiednim przygotowaniem oligonuklotydów antysensowych w celu uzyskania maksymalnego efektu terapeutycznego poprzez zastosowanie odpowiedniego doboru modyfikacji chemicznych samych oligonukleotydów, niesłychanie ważnym problemem jest odpowiedni dobór odcinka genu / mRNA, względem którego komplementarnie mają być syntetyzowane oligonukleotydy antysensowe. Prace naukowe omawiające wpływ oligonkleotydów antysensowych na poziom wyciszenia ekspresji genów przedstawiają wyniki, w których najwyższy efekt wyciszenia obserwowany był w przypadku wiązania się oligonukleotydów do miejsca inicjacji translacji, bądź też w obrębie wiązania oligonukleotydów do regionów niekodujących, czyli 5’NC (szczególnie w pobliżu Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 39 WYCISZANIE EKSPRESJI GENU BCL-2 metyloguanozyny tworzącej tak zwana czapeczkę na końcu 5’; 5’cap) oraz 3’UTR. W przypadkach wyciszania genów c-MYC i c-Ha-RAS, region 5’NC okazał się być szczególnie podatnym na regulację poprzez hybrydyzacje z oligonukleotydami antysensowymi, zaś dla genu c-RAF regionem takim był region 3’UTR. [4]. Wagner R.W. (1995) [4] proponuje przetestowanie aż 50 różnych sekwencji oligonukleotydów dla danego genu w celu doboru najbardziej optymalnego układu wyciszającego ekspresję. Sugeruje się także, aby tak dobierać sekwencje docelowe dla oligonukleotydów antysensowych, aby znajdowały się one poza obszarem tworzenia struktur pseudodwuniciowych w cząsteczkach RNA. [4] W przedstawionej pracy podjęto się oceny wpływu czterech różnych sekwencji oligonukleotydowych na ekspresję genu BCL-2 w linii nowotworowej komórek HeLa. MATERIA£Y I METODY Materiałem do badań były komórki epitelialne ludzkiej linii nowotworowej HeLa (ATCC: CCL-2), wywodzącej się z nowotworu – gruczolakoraka szyjki macicy. Komórki tej linii traktowane były układem oligonukleotydów antysensowych (ASO), komplementarnych do wybranych rejonów genu BCL-2. W badaniach zastosowano oligonukleotydy odpowiednio komplementarne względem wyciszanego genu w obrębie: regionu 5’NC (oligonukleotyd bcl-NC); kodonu START (oligonukleotyd bcl-ATG); kodonu STOP (oligonukleotyd bcl-TAA); oraz w obrębie sekwencji kodującej pierwszego egzonu (oligonukleotyd bcl-egz I): 141-147 aminokwas kodowanego białka BCL-2. Do badań włączono także sekwencję oligonukleotydową kontrolną, (ASO kontrolny), niewykazującą komplementarności względem żadnej znanej sekwencji genomu człowieka. Sekwencje nukleotydowe stosowanych ASO przedstawiono w tabeli nr I. Wszystkie ze stosowanych ASO były fosfotiopochodnymi oligonukleotydów syntetyzowanymi w In- Nr 2/2008 stytucie Biochemii i Biofizyki PAN w Warszawie. Hodowle komórkowe prowadzone były w standardowych warunkach (37°C, 5% wysycenie atmosfery CO2), w medium hodowlanym RPMI-1640 (PAA) z dodatkiem 10% bydlęcej surowicy płodowej (FBS) (PAA) oraz gentamycyny (Sigma-Aldrich). Kolejne pasaże prowadzono stosując odtrawianie konfluentnych hodowli roztworem trypsyny i EDTA (PAA) i ponowny posiew na nowe naczynia hodowlane w stosunku 1:4. W dniu poprzedzającym transfer ASO komórki wysiano na płytki hodowlane 96-dołkowe w ilości 5x103 komórek na dołek. Transfer ASO do komórek przeprowadzono metodą lipofekcji z wykorzystaniem komercjalnego układu liposomów: Lipofectamine Reagent (Invitrogen) postępując zgodnie z protokołem producenta. Do lipotransferu zastosowano ASO w stężeniach: 400, 200, 100 i 50nM. Uwzględniono odpowiednie próby kontrolne, w tym: czyste hodowle komórkowe nie traktowane żadnym z czynników (ASO, liposomy), hodowle traktowane samym odczynnikiem Lipofectamine Reagent (ocena cytotoksyczności liposomów), oraz hodowle traktowane oligonukleotydem kontrolnym zarówno metodą wspomaganą liposomami (ocena niespecyficznej toksyczności ASO), jak i bezpośrednio bez użycia lipidów (ocena ogólnej toksyczności niespecyficznej DNA). Eksperyment dla każdego z zastosowanych wariantów prowadzono w triplikatach. Przeprowadzono trzy niezależne serie eksperymentów, których wyniki poddano szczegółowej analizie. Dla transfekowanych komórek wyznaczono: zmiany w proliferacji, wykorzystując w tym celu test MTT (Sigma-Aldrich), fluorescencyjną mikroskopową ocenę morfologii komórek po uprzednim ich wybarwieniu barwnikiem Hoechst 33258, ilościową ocenę poziomu transkryptu genu BCL-2 techniką RealTime RT-QPCR z aplikacją metody DDCT do obliczeń ilości mRNA badanego genu, a także poszukiwano obrazu indukcji apoptozy na poziomie degradacji genomowego DNA pojedynczych komórek po- TABELA I. Sekwencje badanych oligonukleotydów antygenowych (ASO) stosowanych w badaniach na linii komórkowej HeLa. Stosowany oligonukleotyd antysensowy (ASO) 40 Sekwencja nukleotydowa ASO bcl-NC bcl-ATG bcl-TAA bcl-egz I 5’-TCCCAGAGGAAAAGCAACGG-3’ 5’-CGCCATCCTTCCCAGAGGAA-3’ 5’-GGCAGGCATGT GACTTCAC-3’ 5’-AATCCTCCCCCAGTTCACCC-3’ ASO kontrolny 5’-TCC CGC GCA CTT GAT GCA TT-3 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 sługując się zmodyfikowaną w Zakładzie Biotechnologii i Inżynierii Genetycznej SUM metodą elektroforezy in situ pojedynczych komórek, czyli tzw. testem kometowym (comet assay). [ 5] Analizę statystyczną wyników przeprowadzono wykorzystując pakiet obliczeniowy STATISTICA v. 6.0. W YNIKI BADAÑ I ICH OMÓWIENIE Linię komórek nowotworowych reprezentujących gruczolakoraka macicy, (linia HeLa), podano działaniu modulatora ekspresji genów w postaci oligonukleotydów antysensowych. W przedstawionej pracy oceniono wpływ na proliferację i indukcję apoptozy czterech różnych sekwencji oligonukleotydowych potencjalnie blokujących ekspresję genu BCL-2 w badanej linii komórkowej. Najszersze spektrum hamowania proliferacji badanych komórek nowotworowych linii HeLa zaobserwowano w przypadku zastosowania oligonukleotydów antysensowych bcl-egz I, komplementarnych do sekwencji kodującej pierwszego egzonu (od 915 nt do 934 nt w RNA i od 141 do 147 aa w kodowanym białku). Wymieniony oligonukleotyd zmniejszał proliferację komórek linii HeLa w sposób istotny statystycznie w porównaniu do proliferacji komórek kontrolnych – HeLa niepoddanych działaniu antysensów. Efekt ten obserwowano dla zastosowanych stężeń badanego oligonukleotydu: 400 nM, 200nM oraz 100nM. Spadek proliferacji komórek nowotworowych traktowanych oligonukleotydem bcl-egz I był obserwowany również dla najniższego ze stosowanych stężeń oligonukleotydów: 50nM, jednak różnice w zmianie proliferacji komórek względem komórek kontrolnych nie miały wartości wskazujących na różnice statystycznie istotne. W przypadku pozostałych stosowanych ASO statystycznie istotne różnice w zmianach proliferacji komórek nowotworowych badanych i kontrolnych (nie traktowanych oligonu- Rys. 1. Obraz mikroskopii fluorescencyjnej komórek HeLa poddanych działaniu ASO bcl-egz I wybarwionych fluoroforem Hoechst 33258. Strzałką zaznaczoną komórki apoptotyczne o wyraźnej fragmentacji genomowego DNA. copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 WYCISZANIE EKSPRESJI GENU BCL-2 kleotydami antysensowymi) zaobserwowano dla oligoukleotydu bcl-TAA, komplementarnego w obrębie kodonu STOP oraz dla oligonukleotydu bcl-NC (region 5’NC), nie mniej jednak w obu przypadkach stwierdzono niższą siłę oddziaływania oligonukleotydów oraz mniejszy zakres działania w odniesieniu do dawki (stężenia) ASO. O ile dla oligonkleotydu antysensowego bcl-egz I wartości istotne statystycznie dotyczyły stężeń: 400, 200 i 100nM, przy odpowiednim „p” równym: 0,000305; 0,007973 i 0,000443, o tyle dla oligonukleotydu bcl-TAA wartości te dotyczyły już tylko stężeń: 200 i 100 nM (przy niższym „p” = 0,017520 i 0,0119396), a dla oligonukleotydu bcl-NC dotyczyły jedynie stężenia 100 nM („p”=0,033722). Siłę oddziaływania oligonukleotydu antysensowego bcl-egz I na poziom proliferacji komórek nowotworowych odzwierciedliły również dane statystyczne przedstawiające różnice w hamowaniu proliferacji pod wpływem różnych stężeń tego samego oligonukleotydu. W omawianym przypadku istotne statystycznie różnice znaleziono dla porównywanych par stężeń: 400 a 200 nM; 400 a 100 nM; 200 a 100 nM oraz 100 a 50 nM oligonukleotydu bcl-egz I. Był to najliczniejszy przypadek stwierdzonej zależności pomiędzy zastosowaną dawką ASO, a zahamowaniem proliferacji komórek pod wpływem danej sekwencji oligonukleotydu antysensowego. W przypadku oligonukleotydu komplementarnego do regionu w obrębie kodonu START stwierdzono zahamowanie proliferacji komórek nowotworowych, jednak żadna z uzyskanych wartości nie była istotna statystycznie. W odniesieniu do różnic wpływu dawek ASO na proliferację komórek HeLa dla tego oligonkleotydu (bcl-ATG) istotną statystycznie różnicę znaleziono jedynie pomiędzy stopniem hamowania proliferacji komórek nowotworowych traktowanych wymienionym oligonukleotydem w stężeniach: 200 i 100 nM. W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono brak istotnych statystycznie różnic pomiędzy proliferacją komórek nie transfekowanych (kontrolnych) a proliferacją komórek transfekowanych „pustymi” liposomami. Analogicznie nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy proliferacją komórek kontrolnych, a proliferacją komórek traktowanych zarówno kontrolnym oligonukleotydem zamkniętym w liposomach, jak i oligonukleotydem nagim, bezpośrednio dodawanym do medium hodowlanego. Również nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy proliferacją komórek traktowanych poszczególnymi oligonukleotydami badanymi, a proliferacją komórek z oligonukleotydem kontrolnym podawaFarmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 41 WYCISZANIE EKSPRESJI GENU BCL-2 nych w obu postaciach: bez i z nośnikiem liposomowym. Uzyskane wyniki mogą świadczyć o tym, iż zarówno sam oligonukleotyd kontrolny, podany w formie wolnej i w formie zamkniętej w liposomach, jak i sam nośnik liposomowy wpływają na proliferację komórek, nie mniej jednak wpływ ten nie jest istotny z punktu widzenia statystycznego i nie powinien mieć wpływu na efekt końcowy swoistego działania oligonukleotydów na badane komórki. Istotne znaczenie może mieć jednak stężenie zastosowanego oligonukleotydu. Potwierdzają to wyniki statystyczne dla prób komórek traktowanych oligonukleotydami kontrolnymi. W przypadku oligonukleotydów kontrolnych zawartych w liposomach istotne statystycznie różnice występują pomiędzy wszystkimi zastosowanymi stężeniami. W przypadku nagich ODN zależność ta dotyczy najwyższego z zastosowanych stężeń, tj. 400nM. Wyniki te mogą świadczyć o rosnącej wraz ze stężeniem niespecyficznej toksyczności oligonukleotydów dla badanych komórek. Efekt ten należy uwzględnić przy całościowej interpretacji wyników, zwłaszcza tych uzyskiwanych dla badanych oligonukleotydów anty BCL-2 stosowanych w stężeniu najwyższym – 400nM. Warto w tym miejscu wspomnieć, iż w szczególności dla fosforotiopochodnych oligonukleotydów, a takie zastosowano w przedstawionej pracy, ważne jest okre- A Nr 2/2008 ślenie niespecyficznego hamownia proliferacji komórek. Fosfotiopochodne ASO są stabilniejsze w komórkach, lecz mogą przy wyższych stężeniach wykazywać podwyższoną toksyczność względem komórek z powodu zwiększonego wiązania się do białek komórkowych i ich następczej inaktywacji. W wyniku przeprowadzonych eksperymentów stwierdzoną najwydajniejszą aktywność względem hamowania proliferacji komórek nowotworowych oligonukleotydu antysensowego wiążącego się z mRNA genu BCL-2 w obrębie pierwszego egzonu: ASO bclegz I. Dla tego ASO znaleziono również największy indeks apoptotyczny wyliczany jako procent komórek apoptotycznych w poszczególnych polach widzenia analizowanych obrazów mikroskopowych. Indeks ten wynosił 51 %, przy odpowiednim: 27% dla bcl-TAA, i zaledwie 5-7% dla pozostałych ASO. Również ilość identyfikowanych komet apoptotycznych pojedynczych komórek była najwyższa dla ASO bcl-egz I. Przykładowe obrazy wyznaczanych indeksów apoptotycznych i analizy kometowej dla komórek HeLa traktowanych ASO przedstawiono na rys. 1 i 2. Wśród danych literaturowych za równie skuteczny w wyciszaniu ekspresji genu BCL-2 jak w naszych badaniach rejon mRNA BCL-2 i przekładający się na zmianę w proliferacji komórek wykazali między inny- B C D Rys 2 Obraz mikroskopowy analizy kometowej rozdziału in situ genomowego DNA w komórkach HeLa transfekowanych ASO bcl-egz I (A i C) oraz ASO bcl-TAA (B i D). Różną siłę działania oligonukleotydów antysensowych w indukcji apoptozy odzwierciedlają odmienne obrazy komet apoptotycznych: (wg skali Collinsa 0-4) z maksymalnym skupiskiem pofragmentowanego DNA genomowego w ogonie komety – 4pkt., (rys2 C), lub z maksymalnym skupiskiem pofragmentowanego DNA genomowego w jądrze komety – 1pkt., (rys. 2D). [6]. 42 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 mi: Lopes de Menezes i wsp. (2000) oraz Refik I. Pakunlu i wsp. (2003). Pracowali oni z oligonukleotydami antysensowymi komplementarnymi także do egzonu 1, ale odpowiednio dla badaczy były to pozycje: od 212 do 229 kodonu, oraz od 205 do 224 kodonu mRNA BCL-2. [7, 8] Należy zaznaczyć, iż obie grupy badaczy pracowały z wyższymi stężeniami oligonukleotydów antysensowych, rzędu 500 – 800 nM, nie mniej jednak prowadzili oni badania na specyficznej grupie komórek z wyidukowanym mechanizmem oporności wielolekowej związanej ze zwiększonym wyrzutem leków z komórek przez błony plazmatyczne. Stosowany w badaniach klinicznych Oblimersen® wykazuje natomiast komplementarność w obrębie pierwszych sześciu kodonów egzonu pierwszego. [9] Można przyjąć, że dla genu BCL-2 początkowy odcinek kodujący stanowi optymalne miejsce docelowe do projektowania wyciszających sekwencji oligonukleotydowych. Analiza struktury przestrzennej mRNA BCL-2 (GenBank # M_14745.) w dostępnym serwisie internetowym do analizy struktury II-rzędowej RNA: GeneBee service, http://www.genebee.msu.su, [10], wskazała na korzystne pod względem konformacji lokalizowanie projektowanych ASO w obrębie egzonu I. Wybrany obszar charakteryzował się zmniejszonym „zagęszczeniem” naturalnie tworzących się w obrębie całej cząsteczki mRNA BCL-2 pseudodwuniciowych struktur, takich jak na przykład struktury szpilki do włosów (hair-pin structures). Wynik fragmentu analizy struktury przestrzennej mRNA BCL-2 przedstawiono na rys. 3. WYCISZANIE EKSPRESJI GENU BCL-2 Na uwagę zasługuje fakt, iż oligonukleotyd antysensowy bcl-egz I jest komplementarny do regionu mRNA leżącego w obszarze domeny BH1 syntetyzowanego białka BCL-2. Tejże domenie przypisuje się tworzenie charakterystycznych połączeń z obszarami kolejnej domeny BH3 i utworzenie wraz z nią struktury przestrzennej wchodzącej w interakcję z promotorami śmierci [11]. Badania Kawatani i Imoto [11] nad zmutowanymi formami białka BCL-2, pozbawionymi kolejno domen: BH1, 2, 3 i 4, wykazały, iż usunięcie domeny BH1 z białka BCL-2 doprowadziło do aktywacji apoptozy w komórkach nowotworowych, co było szczególnie widoczne po zastosowaniu cytostatyków, w tym kampotecyny. Samą domenę BH1 określa się również jako strukturę „pore forming”, która stanowiąc element strukturalny białek rodziny BCL2, zakotwiczając się w błonach, decyduje o ilościowych interakcjach pomiędzy homo- i hetero-dimerami białek pro- i anty-apoptotycznych, a tym samym decyduje o aktywacji apoptozy komórek. [12]. Biorąc pod uwagę wykazaną w naszych badaniach możliwość skutecznego hamowania proliferacji komórek nowotworowych przez interakcję z zastosowaną sekwencją oligonukleotydową bcl-egz I, celowym jest prowadzenie dalszych badań, szczególnie in vivo, nad możliwością wykorzystania wskazanego w niniejszej pracy narzędzia molekularnego, jakim jest sekwencja ASO bcl-egz I w regulacji przeżywalności komórek w różnych typach schorzeń związanych z nadekspresją genu BCL-2. Rys. 3. Fragment zaprojektowanej struktury przestrzennej mRNA BCL-2; strzałką zaznaczono region, w obrębie którego przyłącza się sekwencja ASO bcl-egz I (pozycje nukleotydowe od 915 do 934). copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 43 WYCISZANIE EKSPRESJI GENU BCL-2 WNIOSKI W ustalonej linii nowotworowej HeLa wykazano zahamowanie proliferacji i indukcję apoptozy po wprowadzeniu do komórek metodą lipofekcji sekwencji oligonukleotydów antysensowych. Najsilniejszy opisany efekt pojawił się w przypadku podaży do komórek ASO komplementarnych względem egzonu I mRNA BCL-2, tym samym ustalono ten odcinek badanego genu za optymalne miejsce do projektowania sekwencji wyciszających ekspresję oligonukleotydów antysensowych. 44 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy Nr 2/2008 PIMIENNICTWO: 1. Nahta R, Esteva FJ. Bcl-2 antisense oligonucleotides: a potential novel strategy for the treatment of breast cancer. Semin. Oncol. 2003; 30(5): 143149. 2. Gutierrez-Puente Y, Zapata-Benavides P, Tari AM, Lopez-Berestein G. Bcl-2 – Related Antisense Therapy. Semin. Oncol. 2002; 29(3): 71-76 3. Dias N, Stein CA. Antisense oligonucleotides: basics and mechanisms. Mol Cancer Ther 2002; 1: 347-355. 4. Ziegler A., Luedke GH., Fabbro D., Altmann KH., Stahel RA and Wittke ZU. Induction of apptosis In small-cell lung kancer Wells by an antisense oligodeoxynucleotide targeting the BCL-2 coding sequence. J. Natl. Cancer Inst. 1997; 89 (14): 1027-1036. 5. Bednarek I., Sypniewski D., Klama-Baryła A., Gałka S., Machnik G.: Single-cell gel electrophoresis (comet assay) as a tool for apoptosis determination in tumor cell lines HL-60 and Jukart cultures treated with anisomycin. Ann. Acad. Med. Siles. 2006; 60 (4): 278-284. 6. Colins A.R.: The comet assay for DNA amage and repair. Principles, applications, and limitations. Mol. Biotechnol. 2004; 26: 249-261. 7. Lopes de Menezes DE, Hudon N, McIntosh N, Mayer LD. Molecular and Pharmacokinetic Properties Associated with the Therapeutics of Bcl-2 Antisense Oligonucleotide G3139 Combined with Free and Liposomal Doxorubicin. Clin Cancer Res 2000; 6: 2891-2902. 8. Pakunlu RI, Cook TJ, Minko T. Simultaneous Modulation of Multidrug Resistance and Antiapoptotic Cellular Defense by MDR1 and BCL-2 Targeted Antisense Oligonucleotides Enhances the Anticancer Efficacy of Doxorubicin. Pharm Res, 2003, 20: 351-359. 9. Herbst RS. and Frankel SR. Oblimersen Sodium (Genasense bcl-2 Antisense Oligonucleotide): A Rational Therapeutic to Enhance Apoptosis in Therapy of Lung Cancer. Clin Cancer Res 2004; (Suppl.): 4245-4248. 10.http://www.genebee.msu.su 11.Kawatani M., Imoto M.: Deletion of the BH1 domain of BCL-2 accelerates apoptosis by acting in a dominant negative fashion. J. Biol. Chem. 2003; 19732-19742. 12.George N.M., Evans J.D., Luo X.: A three-helix homo-oligomerization domain containing BH3 and BH1 is responsible for the apoptotic activity of Bax. Genes Dev. 2007; 21: 1937-1948. copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Materiał promocyjny Nr 2/2008 Problem suchej skóry i jej pielêgnacji u dzieci i niemowl¹t Przewlek³a niewydolnoæ ¿ylna koñczyn dolnych Chronic venous insufficiency of lower extremities Autorzy: D. Ziaja, W. Kuczmik, G. Biolik, K. Ziaja Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyñ AM w Katowicach Kierownik Katedry i Kliniki Prof. zw. Krzysztof Ziaja Streszczenie Przewlekła niewydolność żylna ( PNŻ ) to zespół objawów, wynikających z utrudnionego odpływu krwi naczyniami żylnymi z kończyn dolnych. Dotyczy ona układu powierzchownego, głębokiego i żył przeszywających. PNŻ to zjawisko bardzo powszechne u dorosłych ( ok.56-62% populacji), a stosunek występowania u osób przed 30 rokiem życia i po 60 roku życia wynosi jak 1do 6. PŻN w większym stopniu dotyczy kobiet. Abstract Chronic venous insufficiency (CVI) is a group of symptoms resulting from the improper blood outflow from the lower extremities via the veins. The condition involves the superficial and deep systems and perforating veins. CVI is a very common disease among adults (approx. 56-62% of the population), and the prevalence rate in individuals below 30 and over 60 years of age is 1 to 6. CVI affect women more frequently. słowa kluczowe: niewydolność żylna, epidemiologia, diagnostyka, leczenie. k ey words: venous insufficiency, epidemiology, diagnostics, treatment. Przewlekła niewydolność żylna (PNŻ) to zespół objawów, wynikających z utrudnionego odpływu krwi naczyniami żylnymi z kończyn dolnych. Dotyczy ona układu powierzchownego, głębokiego i żył przeszywających. Budowa anatomiczna daje możliwość podziału opisywanej jednostki chorobowej na: izolowaną niewydolność układu powierzchownego, głębokiego, przeszywającego oraz na postać mieszaną. Inny podział to na niewydolność wrodzoną i nabytą. PNŻ to zjawisko bardzo powszechne u dorosłych (ok.56-62% populacji), a stosunek występowania u osób przed 30 rokiem życia i po 60 roku życia wynosi jak 1do 6. PŻN w większym stopniu dotyczy kobiet. bardzo rzadko rozPierwotna PŻN (bardzo poznawana!!! poznawana!!!) jest związana z defektem cząsteczki kolagenu ściany naczynia żylnego, która to uszkodzona w okresie płodowym jest odpowiedzialna za późniejsze złe funkcjonowanie zastawek żylnych i samej ściany naczynia, a także może stać się przyczyną zupełnego braku wykształcenia się zastawek lub ich niedorozwoju. copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 W przypadku niewydolności nabytej 99% to nazestępstwo przebytej zakrzepicy w układzie żylnym (zespół pozakrzepowy ZP – zespół objawów towarzyszących utrudnionemu odpływowi krwi żylnej z kończyny dolnej w wyniku incydentu zakrzepicy). Pozostałe przyczyny to sytuacje gdzie nie dochodzi pierwotnie do zakrzepicy, a jedynie do utrudnionego odpływu – ciąża ( ucisk na żyłę główną dolną), guzy Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 45 PRZEWLEK£A NIEWYDOLNOÆ ¯YLNA KOÑCZYN DOLNYCH uciskające naczynia żylne, zaparcia, nadwaga. Mechanizmy te prowadzą do uszkodzenia zastawek, co powoduje zastój krwi żylnej w kończynach dolnych, refluks, zmiany troficzne, poszerzenia żył w obrębie goleni od małych pajączków po silnie rozwiniętą sieć poszerzonych naczyń żylnych i obrzęk. Zmiany dotykają każdego piętra układu żylnego od mikrokrążenia do dużych pni żylnych takich jak żyła udowa. Uszkodzone zastawki powodują wzrost ciśnienia żylnego, co doprowadza do uszkodzenia ściany, poszerzenia światła i zwiększenia objętości łożyska żylnego. W warunkach prawidłowych ciśnienie żylne na wysokości stopy u osoby chodzącej wynosi około 1020mmHg, a w przypadku patologii wzrasta do 80100mmHg Przez długi czas rozwijająca się PŻN nie daje zbyt wielu objawów, a i chory wiele z nich lekceważy do momentu, gdy podczas wysiłku dochodzi do obrzęku dystalnych odcinków kończyn dolnych. Zmiany makroskopowe to tylko jedna strona choroby. Wiele procesów destrukcyjnych odbywa się na poziomie komórkowym. Patogeneza schorzenia nie została do końca wyjaśniona i wciąż stanowi duży problem do zbadania. Elementami, które biorą udział w mechanizmie uszkadzania zastawek żylnych są: 1. Stale utrzymujące się nadciśnienie w układzie żylnym co doprowadza do zaburzeń w dystrybucji tlenu w mikrokrążeniu i lokalnego niedotlenienia Nr 2/2008 3. Zwiększenie przepuszczalności naczyń – wzrost przesięku, wynaczynienie erytrocytów. W rozpoznaniu PNŻ, jak zwykle należy zacząć od zebrania dokładnego wywiadu chorobowego. Następnie należy bardzo dokładnie zbadać chorego wykorzystując do tego celu znajomość prób: Perthesa (drożność układu głębokiego), Schawrtza (wydolność układu powierzchownego – próba opukowa), próba kaszlowa ( wydolność zastawek żyły odpiszczelowej), próba Trendelenburga, odwrotna próba Trendelenburga, próba Pratta (niewydolność układu przeszywającego), próba Fregana (lokalizacja perforatorów). Kolejnym etapem badania jest pomiar obwodów kończyn. Obwody powinny być mierzone na wysokości kostek, ok. 3-5cm poniżej kolana w 1/3 dolnej uda i w 1/3 górnej uda. Należy także dokonać pomiarów RR.. Można dodatkowo zbadać stężenie parcjalne tlenu w tkankach w różnych pozycjach kończyny, temperaturę powierzchni skóry. Nie wolno zapominać o kontroli tętna na tętnicach: grzbietowej stopy i pisz- 2. Aktywacja leukocytów oraz nasilona ekspresja cząsteczek adhezyjnych, aktywacja czynnika wzrostu i produkcja białek międzykomórkowych doprowadzają do zamian w cytoszkielecie, nasilona interakcja komórek krwi i śródbłonka naczyń, rozkład macierzy międzykomórkowej przez metaloproteinazy, co w końcowym etapie prowadzi do rozwoju stwardnienia tłuszcowatego związanego z napływem makrofagów i limfocytów T 46 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 47 Nr 2/2008 PRZEWLEK£A NIEWYDOLNOÆ ¯YLNA KOÑCZYN DOLNYCH czelowej tylnej, ponieważ tylko obecność tętna pozwoli na wykorzystanie w leczeniu wyrobów uciskowych. Z badań diagnostycznych należy wykonać: • badanie dopplerowskie z kolorowym obrazowaniem przepływu (najtańsze badanie obrazujące praktycznie wszystkie zmiany w układzie żylnym). Wymaga jednak nie tylko odpowiedniego urządzenia USG ale i doświadczenia ze strony badającego. • Flebografię lub limfoflebografię (najbardziej wiarygodne badanie układu żylnego), wymaga dostępu do specjalistycznej pracowni radiologicznej. WYWIAD !!! Dokładnie zebrany wywiad pozwoli nam lepiej zabezpieczyć chorego przed dalszym postępem choroby poprzez zmianę jego trybu życia i złych przyzwyczajeń. Pacjent podaje, że kończyna dotknięta schorzeniem jest ciężka, obrzęk znika lub maleje po nocy, a największy jest wieczorem, że występują kurcze mięśniowe szczególnie w nocy oraz ból goleni. Ponadto występuje utrudnienie chodzenia, co określa się terminem – chromanie żylne. Należy także dodać, że w przypadku nie zrekanalizowania się naczynia żylnego ( po incydencie zakrzepowym), a konkretnie żyły udowej lub biodrowej dochodzi do powstania silnie rozwiniętego krążenia obocznego, co dodatkowo zwiększa obrzęk kończyny i dolegliwości bólowe. • pletyzmografię oporową (bardzo rzadko dostępne). A SORTYMENT WYROB ÓW UCISK OWY CH WYROBÓW UCISKOWY OWYCH W leczeniu przewlekłej niewydolności żylnej w przypadku drożnego układu głębokiego wykorzystujemy gamę wyrobów uciskowych dostępnych na rynku. Wyrób powinien być odpowiednio dobrany do danego pacjenta z określonym typem niewydolności. Dobór wyrobu uciskowego nie powinien być przypadkowy. Należy dodać, że przy rozpoczęciu leczenia przez pierwsze kilka tygodni powinno się zlecać używanie bandaży elastycznych z powodu przebudowy obrzę- PODKOLANÓWKI POŃCZOCHY KRÓTKIE (DO 1/3 UDA) POŃCZOCHY DŁUGIE ( DO PACHWINY) POŃCZOCHA Z PRZYPIĘCIEM DO PACHWINY (PRAWA LUB LEWA) RAJSTOPY DLA KOBIET RAJSTOPY DLA KOBIET CIĘŻARNYCH RAJSTOPY Z ROZPORKIEM DLA MĘŻCZYZN Kwalifikacja wg J.M. Porter, G.L. Monet STADIUM 0 1 2 3 4 5 6 OBJAWY NIEWIDOCZNE LUB NIEWYCZUWALNE OZNAKI PN¯ ¯YLAKI RÓDSKÓRNE I MA£E PODSKÓRNE ¯YLAKI KOÑCZYN DLNYCH OBRZÊKI ZMIANY SKÓRNE (PRZEBARWIENIA), WYPRYSKI, STWARDNIENIE T£USZCZOWE ZMIANY SKÓRNE + GOJ¥CE SIÊ OWRZODZENIA ZMIANY SKÓRNE + NIE GOJ¥CE SIÊ OWRZODZENIA Kwalifikacja wg Widmera STADIUM I OBRZÊK,¯YLAKOWATOÆ STOPY (CORONA PHLEBATICA) STADIA II,III JAWNA HYPERPIGMENTACJAHYPERKERATOZAOWRZODZENIA CEAP - ' C ' = OBJAW KLINICZNY C3 OBRZÊK C4 ZMIANY SKÓRNE (ZMIANY BARWNIKOWE, WYPRYSK, LIPODERMATOSCLEROSIS ) C5 OWRZODZENIE WYGOJONE C6 OWRZODZENIE CZYNNE 48 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 PRZEWLEK£A NIEWYDOLNOÆ ¯YLNA KOÑCZYN DOLNYCH ku, szybkiej zmiany obwodów, a co za tym idzie z przyczyn czysto finansowych związanych z budżetem pacjenta. Należy przestrzec chorego przed zakupem nie atestowanych kolanówek i pończoch, na których widnieje napis np.: przeciw żylakom. Nieumiejętne dobranie wyrobu i jego używanie może się wiązać z pogorszeniem stanu ogólnego pacjenta oraz dodatkowymi powikłaniami ze strony już i tak osłabionego układu żylnego. Leki wykorzystywane do leczenia PNŻ to: grupa leków flebotropowych, antykoagulantów i niesteroidowych leków przciwzapalnych. Nie należy zapominać o preparatach enzymatycznych wykorzystywanych do oczyszczania owrzodzeń żylnych( plastry, zasypki, maści, kremy). Leki flebotropowe mają na celu zapobieganie zmiaPRÓBY CZYNNOCIOWE nom w składzie krwi, uszczelnienie bariery włośniczkowej, zmniejszenie lepkości krwi oraz poprawę tonusu ściany naczynia żylnego. Należy pamiętać, że stosowanie preparatów flebotropowych nie może ograniczać się tylko do momentu zniknięcia lub złagodzenia objawów PNŻ. Stosowanie tej grupy leków jest procesem długoczasowym i wielokrotnie powtarzanym. W trakcie leczenia możemy zmieniać preparaty, ale powinno to odbywać się nie częściej niż 3 miesiące podczas długotrwałej kuracji. Zapobiega to przyzwyczajeniu się organizmu do danego preparatu, a zastosowana zmiana przeważnie pobudza układ somatyczny. Nie jest błędem stwierdzenie, że leczenie będzie trwało do końca życia pacjenta. Antykoagulanty – heparyny drobnocząsteczkowe mają za zadanie przeciwdziałać mikrozatorowości i powstawaniu zakrzepów. Niesteroidowe leki przeciwzapalne przeciwdziaOPIS WYKONANIA PERTHESA Choremu w pozycji stoj¹cej zak³adamy opaskê poni¿ej kolana obserwujemy wype³nienie siê ¿y³ uk³adu powierzchownego. Chory unosi kilkakrotnie siê na palcach je¿eli uk³ad g³êboki i przeszywaj¹cy jest wydolny to ¿y³y uk³adu powierzchownego powinny siê opró¿niæ. SCHWARTZA U chorego stoj¹cego znajdujemy ujcie ¿y³y odpiszczelowej (przyrodkowo od wyczuwalnego têtna na têtnicy udowej, ok.. 2cm poni¿ej wiêzad³a pachwinowego). Palce jednej d³oni uk³adamy na przebiegu ¿y³y odpiszczelowej. Drug¹ d³oni¹ opukujemy miejsce ujcia ¿y³y odpiszczelowej. Je¿eli czujemy wyran¹ falê zwrotn¹, wiadczy o niewydolnoci zastawek uk³adu powierzchownego. PRÓBA KASZLOWA U stoj¹cego chorego uk³adamy palce jednej d³oni na ujciu ¿y³y odpiszczelowej, a palce drugiej na jej przebiegu. Chory odwraca g³owê i kaszle. Je¿eli czujemy falê zwrotn¹ to wiadczy to o niewydolnoci zastawkowej w/w ¿y³y. PPÓBA TRENDELENBURGA Choremu le¿¹cemu z uniesion¹ koñczyn¹ zak³adamy opaskê uciskow¹ powy¿ej kolana, uniemo¿liwiaj¹c przep³yw krwi przez ¿y³ê odpiszczelow¹. Chory wstaje. W warunkach prawid³owych ¿y³y wype³niaj¹ siê powoli w kierunku dosercowym. Szybkie wype³nienie siê ¿y³ powierzchownych wiadczy o niewydolnoci uk³adu przeszywaj¹cego. Nastêpnie zdejmujemy opaskê, szybkie wype³nienie siê ¿y³y odpiszczelowej wiadczy o niewydolnoci jej zastawek. Zaciskaj¹c opaskê poni¿ej kolana badamy w ten sam sposób wydolnoæ ¿y³y odstrza³kowej. ODWROTNA PRÓBA TRENDELENBURGA U chorego stoj¹cego przez ok. 1min. z niewydolnym uk³adem powierzchownym zak³adamy opaskê uciskow¹ w po³owie uda. Chory nastêpnie k³adzie siê i unosi koñczynê do ok. 40, je¿eli wype³niony uk³ad opró¿nia siê to znaczy, ¿e ¿y³y g³êbokie s¹ dro¿ne. PRATTA U chorego le¿¹cego banda¿ujemy badan¹ koñczynê od stopy do pachwiny. Poni¿ej ujcia ¿y³y odpiszczelowej zak³adamy dodatkowo opaskê uciskow¹, aby uniemo¿liwiæ powrót ¿ylny przez niewydoln¹ zastawkê ujcia. Nastêpnie chory wstaje. Odwijamy powoli banda¿ elastyczny. W miejscach niewydolnych perforatorów pojawi¹ siê uwypuklenia. FREGANA U chorego stoj¹cego zaznaczamy flamastrem ¿ylaki tak jak w przygotowaniu do zabiegu. Nastêpnie chory k³adzie siê. Obmacujemy zaznaczone miejsca bardzo uwa¿nie. Tam gdzie czujemy ubytek powiêzi najprawdopodobniej znajduje siê perforator. copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 49 PRZEWLEK£A NIEWYDOLNOÆ ¯YLNA KOÑCZYN DOLNYCH Nr 2/2008 łają procesowi zapalnemu w obrębie kończyny objętej PNŻ i blokują działanie trombocytów. Preparaty enzymatyczne zawarte w maściach, plastrach i zasypkach mają tylko działanie pomocnicze. Pomagają one w utrzymaniu czystości owrzodzenia ale nie odgrywają dominującej roli w procesie gojenia. Oczywiście działanie leków nie ogranicza się tylko do chorej kończyny, mają one działanie ogólnoustrojowe, co powinno być wzięte pod uwagę w przypadku współistnienia innych schorzeń. Chory powinien także uzyskać od lekarza kilka innych informacji dotyczących zmian w stylu jego życia: • Nawyki żywieniowe powinny ulec zmianie. Dieta powinna być lekkostrawna (należy unikać potraw powodujących silne wzdęcie i zaparcia – silne działanie tłoczni brzusznej dodatkowo wzmaga objawy PNŻ). W przypadku nadwagi powinna nastąpić jej stopniowa redukcja. Uniesienie nóg na ok. 15cm sprzyja lepszemu powrotowi krwi i zmniejszaniu się obrzęków. • Chory powinien unikać gorących kąpieli, sauny, słońca i podnoszenia ciężkich przedmiotów. • Podczas snu chory powinien mieć nogi lekko uniesione (np. dodatkowy koc pod prześcieradłem). Unikanie długiego stania w jednym miejscu. Unikanie długiego siedzenia ze spuszczonymi nogami (nogi powinny być ułożone wyżej), długa podróż samochodem powinna W przypadku podawania heparyn drobnocząsteczkowych należy bardziej wnikliwie się zastanowić nad dawką dobową i sposobem jej podawania – 1 raz czy 2 razy w ciągu doby w celu zabezpieczenia chorego przed kolejnym epizodem zatorowo-zakrzepowym. Obecnie na rynku dostępne są w sprzedaży heparyny składać się z krótkich przerw w czasie, których wystarczy się przespacerować. Lot samolotem w wymuszonej pozycji przez długi czas też jest przeciwwskazaniem – chory powinien zgłosić się do lekarza na około tydzień przed planowaną wycieczką i odpowiednio do niej przygotować. • Należy unikać odwodnienia – chory powinien więcej spożywać płynów - szczególnie podczas ciepłych dni! • Chory powinien dużo chodzić, pływać, gimnastykować się. Klasyfikacja asortymentu wyrobów uciskowych I KLASA UCISKU 20-30mmHg Łagodne działanie powierzchowne • • • • • Profilaktyka zaburzeń żylnych Męczliwość i ociężałość kończyn Niewielkie żylaki podczas ciąży Niewielkie żylaki bez wyraźnych obrzęków Po operacji żylaków II KLASA UCISKU 30-40mmHg Umiarkowane działanie powierzchowne • • • • • • • Duże żylaki podczas ciąży Żylaki z nieznacznym obrzękiem Stany po powierzchownym zapaleniu żył Przewlekła niewydolność żylna Po skleroterapii Po operacji żylaków Po wygojeniu się niedużych owrzodzeń III KLASA UCISKU 40-50mmHg Działanie powierzchowne i głębokie • • • • • Bardzo duże żylaki z zaznaczonym obrzękiem Wyraźnie zaznaczona PNŻ Po wygojeniu znacznych owrzodzeń Obrzęki pourazowe Odwracalne obrzęki limfatyczne IV KLASA UCISKU 50-60mmHG Mocniejsze działanie głębokie • Ciężki zespół pozakrzepowy • Nieodwracalne obrzęki limfatyczne 50 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 PRZEWLEK£A NIEWYDOLNOÆ ¯YLNA KOÑCZYN DOLNYCH Przykładowy schemat leczenia zachowawczego (wg K. Ziaja) LEK FLEB OTROPOWY FLEBOTROPOWY HEP ARYNA DROBNOCZĄSTECZK OW A HEPARYNA DROBNOCZĄSTECZKOW OWA NLPZ BANDAŻ ELASTYCZNY WYROBY UCISKOWE DIETA AK OŃCZYNY ELEW ACJ ELEWA CJA KOŃCZYNY ZALECENIA – INNE KONTROLA copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 2x1 tabletka przez co najmniej 6mc Dawka zależna od masy ciała przez 2mc 0,5g Polopiryny S co drugi dzień do czasu wygojenia się owrzodzeń po zagojeniu się owrzodzeń lekkostrawna, dużo pić Podczas snu i siedzenia Materiał w tekście 1 wizyta kontrolna po 2 tygodniach, następne raz w miesiącu Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 51 PRZEWLEK£A NIEWYDOLNOÆ ¯YLNA KOÑCZYN DOLNYCH drobnocząsteczkowe o długotrwałym działaniu, które znacznie lepiej zabezpieczają chorego w ciągu całej doby. Leczenie zachowawcze prowadzimy do momentu podjęcia decyzji o zabiegu operacyjnym. Stadium leczenia, w którym możemy przystąpić do zaproponowania choremu operacji to: ustąpienie objawów ostrych, zmniejszenie stanu zapalnego, zmniejszenie obwodów, częściowe lub całkowite wygojenie się owrzodzeń. Leczenie operacyjne proponuje specjalista z zakresu chirurgii naczyniowej!!! Leczenie operacyjne PNŻ jest uzależnione od wielu czynników: • W przypadku niewydolności żył powierzchownych i drożnego układu głębokiego możemy przeprowadzić zabieg mający na celu podwiązanie ujścia żyły odpiszczelowej i następnie usunięcia zaznaczonych wcześniej flamastrem żylaków goleni. Usunięcie żyły odpiszczelowej w odcinku udowym powinno nastąpić tylko gdy doszło już do znacznego jej uszkodzenia, jeśli nie to zostawiamy ją w celu ewentualnego wykorzystania w zabiegach kardiochirurgicznych lub obwodowej rekonstrukcyjnej chirurgii naczyń obwodowych. Perforatory powinny zostać podwiązane. • W przypadku niedrożności kładu głębokiego nie wolno nam usunąć jedynej drogi odpływu krwi z kończyny dolnej jaką jest układ powierzchowny. Należy bardzo dokładnie zdiagnozować miejsce zamknięcia układu głębokiego i podjąć decyzję o wykonaniu zespolenia omijającego – jeżeli istnieje taka możliwość?! • W przypadku drożnego układu głębokiego można także wykonać plastykę zastawek żyły udowej lub ich przeszczepu. Zabieg ten jednak ze względu na wątpliwe korzyści wykonywany jest bardzo rzadko. • W przypadku częściowej rekanalizacji żyły udowej lub biodrowej można rozważyć zastosowanie stentu w celu polepszenia odpływu. • Innym zbiegiem jest transpozycja żył. Operacja może być wykonana tylko, gdy zastawki żyły odpiszczelowej są wydolne. • W przypadku rozległych owrzodzeń żylnych 52 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy Nr 2/2008 należy rozważyć zastosowanie przeszczepów skórnych pobieranych na przykład z okolicy pośladka. Pierwowzorem dla dzisiejszych zabiegów wykonywanych w PNŻ była operacja metodą Lintona. Choć nie straciła na swojej aktualności, zyskała wiele modyfikacji. Najczęściej wykonywanym obecnie zabiegiem jest operacja wg De Palmy: • Przy pomocy małych nacięć można usunąć zmieniony chorobowo układ żył powierzchownych i podwiązać perforatory (operacja Varadyego). Zabieg ma także charakter kosmetyczny. Ujście żyły odpiszczelowej zostaje podwiązane z dojścia w pachwinie. • Kiedy mamy do czynienia z ograniczoną deformacją żylną, z pojedynczym żylakiem, a zastawki są wydolne to można ograniczyć się do miejscowego usunięcia zmiany. Należy jednak poinformować pacjenta, że kolejne żylaki mogą się pojawić w innych miejscach i należy nadal prowadzić leczenie zachowawcze i przepisać pacjentowi wyroby uciskowe. • Małe (pajączki) lub pojedyncze żylaki można ostrzyknąć środkiem obliterującym, powodującym zamknięcie ich światła. • Niewydolne perforatory mogą zostać podwiązane przy pomocy kruroskopu. Jest to zabieg, który w przeciwieństwie do zabiegu Lintona można zaliczyć do zabiegów typowo kosmetycznych. Zabiegi operacyjne dotyczące PNŻ uchodzą w opinii społeczeństwa i wielu lekarzy jako proste, nieskomplikowane do wykonania w warunkach nie wymagających specjalistycznej sali operacyjnej. W opinii autorów wszystko jest proste do momentu kiedy nie mamy do czynienia z powikłaniami, a wbrew pozorom jest ich bardzo dużo (krwawienia, krwiaki, zakażenia ran, martwicze uszkodzenia tkanki okołonaczyniowej podczas źle podanego środka obliterującego, uszkodzenie nerwu udowo-goleniowego, uszkodzenie naczyń limfatycznych, impotencja u mężczyzn, wznowa). Ogólna ilość wymienionych powikłań dotycząca zabiegów na układzie żylnym waha się od 2 do 58% (UK). Zespół z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń ŚAM bardzo często leczy powikłania. Powikłania nie są tylko spowodowane problemami technicznymi związanymi z samym zabiegiem operacyjnym, ale i z wcześniej opisanym leczeniem zachowawczym. Dlacopyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 PRZEWLEK£A NIEWYDOLNOÆ ¯YLNA KOÑCZYN DOLNYCH tego jeżeli ma się jakiekolwiek wątpliwości to należy chorego bezzwłocznie wysłać do leczenia w Poradni Naczyniowej primum non nocere. Sumując wymienione sposoby leczenia zarówno farmakologicznego, jak i chirurgicznego oraz doniesienia innych autorów należy stwierdzić, że mimo prowadzenia intensywnego leczenia (obojętnie jaką metodą) nie wyleczymy chorego w stu procentach, ponieważ nie można naprawić tego co już zostało zniszczone w trakcie procesu chorobowego. Możemy jednak znacząco pomóc i podnieść komfort jego życia. Pacjent powinien być o tym dokładnie poinformowany, co pozwoli na uniknięcie dodatkowych rozczarowań z jego strony. Chory powinien bardzo dokładnie stosować się do zaleceń lekarza i informować go regularnie o stanie zdrowia. PIMIENNICTWO 1. Ascher E, Jacob T, Hingorani A, Gunduz Y, Mazzarinol F, Kallaluri S. Zaprogramowana śmierć komórkowa (APOPTOZA ) i jej rola w patogenezie żylaków kończyn dolnych. Ann Vasc Surg. 2000: 14:24-30 2. Branchereau A, Jacobs M. Complications in vascular and endovascular surgery PART I. 2001 3. Brethauer SA, Murray JD, Hatter DG, et al. Leczenie żylaków w Wojskowym Ośrodku Medycznym: Porównanie flebektomii i skleroterapii jako procedur uzupełniających proksymalne podwiąznie ujścia żyły odpiszczelowej do żyły udowej ( SFJ ). Vasc Surg. 2001;35:51-58 4. Bujan J, Jurado F, Gimeno MJ, et al. Zmiany ekspresji metaloproteinaz (MMP-1, MMP-2) w bliższym odcinku zmienionej żylakowato ściany żyły odpiszczelowej u osób młodych. Phlebology 2000;15:64-70 5. Charbonnier BA, Fiessinger J-N, Banga JD, Wenzel E, d’Azemar P, Sagnard L Porównanie schematów podawania heparyny drobnocząsteczkowej raz dziennie i dwa razy dziennie w leczeniu zakrzepicy żył głębokich. ( FRAXODI GROUP ). Thrombosi and Haemostasis. 1998 may; tom 79, nr 5, str. 897-901 6. Coleridge Smith PD., Aktualne poglądy na zapalenie wywołane przewlekłą niewydolnością żylną. Angiology. 2001; 52:S35-S36 7. Comerota AJ, Throm RC, Mathias SD, Haughton S, Mewissen M. Tromboliza cewnikowa zakrzepicy żył copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 głębokich w odcinku biodrowo-udowym poprawia zdrowotną jakość życia. J Vasc Surg. 2000; 32:130137 8. Corcos L, De Anna D, Dini M, Macchi C, Ferrari PA, Dini S. Zastawki bliższego odcinka żyły odpiszczelowej w pierwotnej newydolności żylnej – histopatologia i znaczenie patofizjologiczne. J Mal Vasc. 2000; 25:27-36 9. Danielsson G, Eklof B, Kistner RL. Jaka jest rola niewydolnych żył przeszywających w przewlekłych chorobach żył?. JP. 2001; 67-71 10.Delis KT, Husman M, Kalodiki E, Wolfe JH, Nicolaides AN., Hemodynamika żył przeszywających in situ w przewlekłej niewydolności żylnej. J Vasc Surg. 2001; 33:773-782 11.Farrah J, Shami SK. Typy niewydolności żylnej u chorych z żylakami nawrotowymi w badaniu ultrasonograficznym z podwójnym obrazowaniem (DD). Phlebology. 2001; 16:34-37 12.Hiarai M. Częstość występowania i charakterystyka kurczów mięśniowych u chorych z żylakami. VASA. 2000;29:269-273 13.Hirai M. Znaczenie kliniczne corona phlebectatica skojarzonej z żylakami. Phlebology. 1999; 14:77-79 14.Kock HJ, Krause KH, Albrecht E, van der Laan G, Rudofsky G, Eigler FW. Podwiązanie ujścia żyły udowej do żyły odpiszczelowej ( SFJ ) w przypadku wstępującego zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych. Zentralbl Chir. 1997; 9: 795-800 15.Kumins NH, Weinzweig N, Schuler JJ. Przeszczep przemieszczanego wolnego płata skóry daje trwałe wyniki w leczeniu dużych i nie gojących się owrzodzeń podudzi. J Vasc Surg. 2000; 32:848-854 16.Labropoulos N, Giannoukas AD, Delis K, et al. Wpływ izolowanej niewydolności układu żyły odstrzałkowej na objawy przewlekłej choroby żylnej. J Vasc Surg. 2000; 954-960 17.Levy E, Levy P.J., Postawy lekarzy francuskich wobec leczenia owrzodzenia żylnego goleni: rozmaitość podejścia i koszty, analiza obserwacyjnego prospektywnego badania medyczno-ekonomicznego. Mal Vasc. 2001;26:39-44 18.Magunsson MB, Nelzen O, Reisberg B, Silvertsson R., Ocena żylnych odpływów wstecznych u chorych z przewlekłym wrzodem goleni przy użyciu techniki dopplerowskiej znakowanej kolorem. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001; 21:353-360 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 53 PRZEWLEK£A NIEWYDOLNOÆ ¯YLNA KOÑCZYN DOLNYCH Nr 2/2008 19.Makarova NP, Lurie F, Hmelniker SM. Czy korekcja chirurgiczna żyły udowej powierzchownej zmienia naturalny przebieg choroby żylakowej? J Vasc Surg. 2001;33:361-368 32.Sqrensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH, Baron JA. Rokowanie w nowotworach złośliwych współistniejących z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową. N Engl J Med. 2000;343:1846-1850 20.Mildner A, Hilbe G. Powikłania krwotoczne w chirurgii żylaków: zależność pomiędzy przedoperacyjną profilaktyką przeciwzkrzepową przy użyciu heparyny drobnocząsteczkowej, operowaniem w polu bezkrwawym z użyciem mankietu a występowaniem krwiaków. Phlebology. 2000;29:163-166 33.Stuart WP, Adam DJ, Allan PL, Ruckley CV, Bradbury AW. Zależność między liczbą, wydolnością i średnicą przyśrodkowych żył przeszywających łydki a stanem klinicznym osób zdrowych oraz osób z chorobą żylną kończyny dolnej. J Vasc Surg. 2000; 32:138-143 21.Mohr DN, Silverstein MD, Heit JA, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton III LJ. Zespół zastoju żylnego po zakrzepicy głębokiego układu żylnego i zatorowości płucnej: badanie populacyjne. Mayo Clin Proc. 2000;75:1249-1256 22.Natarajan S, Wiliamson D, Grey J, Harding KG, Cooper RA. Leczenie miodem wrzodu goleni wywołanego hydroksymocznikiem i skolonizowanego przez gronkowce złociste oporne na metycylinę. J Dermatol Treat. 2001; 12:31-36 23.Neumann HAM, Kompesoterapia przy użyciu pończoch uciskowych w chorobach żył. Dermatol Surg. 1998; 24:756-770 24.Noszczyk W., Chirurgia tętnic i żył obwodowych. PZWL 1998 25.Perrin MR, Guex JJ, Ruckley CV, et al. Pooperacyjne żylaki nawrotowe (REVAS): Dokument uzgodnień. Cardiovasc Surg. 2000; 8:233-245 26.Perrin M. Nowa technika w chirurgii żylaków – CLOSURE. Angeiologie. 2000;52:23-28 27.Przewlekła niewydolność żylna a mikrokrążenie. Medicographia 13. 2001 28.Rabe E, Panier-Fischer F. Znaczenie zachowawczego i operacyjnego leczenia wrzodu żylnego goleni. Z Hautkrankheiten. 1999; 11:651-655 29.Rehman A, Rallapalle VSP, Iqbal R, Grimley RP, Jayatunga AP. Prosta technika zmiejszająca utratę krwi i poprawiająca kosmetykę w operacjach żylaków. Phlebology. 1990; 13:153-156 30.Rutherford EE, Kianifard B, Cook SJ, Holdstock JM, Witeley MS., Niewydolne żyły przeszywające wykazują związek z żylakami nawrotowymi. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001; 75:458-460 31.Sparey C, Haddad N, Sissons G, Rosser S, de Cossart L. Wpływ ciąży na układ żylny kończyn dolnych u kobiet z żylakami. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999; 18:294-299 54 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 34.Stuart WP, Adam DJ, Allan PL, Ruckley CV, Bradbury AW. Zabiegi na żyle odpiszczelowej nie korygują niewydolności żył łączących w obecności odpływów wstecznych w układzie żył głębokich. J Vasc Surg. 1998; 28:834-838 35.Tekada Y, Agui T, Tanaka K, Okuzawa M, Tanigawa N. Skleroterapia i podwiązywanie niewydolnych żył w leczeniu wrzodu żylnego podudzi w przebiegu żylaków: mało inwazyjna terapia żylaków. Jpn J Surg. 1999;29:1154-1157 36.Tesari L, Cavezzi A, Frullini A, Wstępne doświadczenie w stosowaniu nowej pianki do sklerotyzacji w leczeniu żylaków. Dermatol Surg. 2001; 27:58-60 37.Tomkowski WZ, Hajduk B. Zator tetnicy płucnej I zakrzepica żył głębokich. 2001 38.Valencia IC, Falabella A, Kirsner RE, Eaglstein WII. Przewlekła niewydolność żylna i wrzód żylny goleni. J Am Aead Dermatol. 2001;44:401-421 39.Van Geest AJ, Veraart JCJM, Kistlaar PJEHM, Neumann HAM. Szybkość filtracji kapilarnej przed i po strippingu żyły odpiszczelowej mierzona w pletyzmografii powietrznej. Phlebology. 1998;13:50-52 40.Wali MA, Sheehan SJ, Colgan MP, Moore DJ, Shanik GD. Żylaki nawrotowe. East African Med J. 1998; 75:188-191 41.Weiss RA, Feied CF, Weiss MA, McGraw-Hill., Kompleksowe rozpoznawanie i leczenie chorób żył. Medical Publishing Division, NY, 2001 42.Zalecenia diagnostyczne I leczenie w chorobach żył I naczyń chłonnych. Włoskie Towarzystwo Flebologiczne. 2001 43.Ziaja K. Mikrokrążenie – zarys układu włośniczkowego. 1997 44.Ziaja K, Poradnik leczenia chorób żył. 1996 45.Ziaja K. Zarys chirurgii tętnic i żył. 1995 copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Materiał promocyjny Nr 2/2008 Problem suchej skóry i jej pielêgnacji u dzieci i niemowl¹t Fitoterapia zaka¿eñ uk³adu moczowego ze szczególnym uwzglêdnieniem ¿urawiny Phytotherapy of urinary system infections, with special reference to cranberry Lek. med. Jerzy Malczyk Specjalista urolog Kierownik Pracowni Litotrypsji WSS im. L. Rydygiera Streszczenie Zakażenie układu moczowego (ZUM) obejmuje wiele stanów chorobowych spowodowanych wtargnięciem drobnoustrojów do dróg moczowych. Zakażenie może pojawić się w każdym jego odcinku, a infekcje układu moczowego należą do nieprzyjemnych i krępujących dolegliwości. Przyczyną infekcji układu moczowego są w większości bakterie wchodzące w skład prawidłowej flory jelitowej człowieka. Za 75-80% wszystkich zakażeń odpowiada pałeczka okrężnicy (E.coli). Właściwa terapia zakażenia układu moczowego (ZUM) powinna prowadzić do szybkiego zahamowania wzrostu i całkowitej eradykacji patogenu. Pacjentom z typowymi, umiarkowanymi lub łagodnymi objawami zakażenia układu moczowego można polecić dostępne bez recepty preparaty pochodzenia roślinnego. Abstract Urinary system infection (USI) is a term including numerous diseases caused by the penetration of micro-organisms into the urinary tract. Infections may appear in every section of the tract, and they are unpleasant and embarrassing. Most of the urinary system infections are caused by bacteria constituting a normal human intestinal flora. 75-80% of all infections are attributed to colon bacillus (E.coli). Proper therapy of the USI should lead to the rapid inhibition of growth and complete eradication of a pathogen. Patients with typical, moderate to mild symptoms of urinary system infection should be recommended herbal preparations available over-the-counter. słowa kluczowe: zakażenie układu moczowego, terapia zakażenia układu moczowego, żurawina. k ey words: urinary system infection, therapy of urinary system infection, cranberry. Układ moczowy jest delik atny i podatny na indelikatny fek cje. Zak ażenie układu moczowego (ZUM) obejfekcje. Zakażenie muje wiele stanów chorobowych spowodowanych wtargnięciem drobnoustrojów do dróg moczo moczo-wych. Zak ażenie może pojawić się w kkażdym ażdym jego Zakażenie odcink u, a infek cje układu moczowego należą do odcinku, infekcje nieprzyjemnych i krępujących dolegliwości. Najprościej zak ażenie układu moczowego możzakażenie na podzielić na: • zak ażenia dolnego odcink zakażenia odcinkaa dróg moczowych – cewk cewkaa moczowa, pęcherz moczowy; • zak ażenia gór nego odcink zakażenia górnego odcinkaa dróg moczowych – nerk a, układ kielichowo -miedniczk owy olinerka, kielichowo-miedniczk -miedniczkowy owy,, ok okolica okołonerkowa. Przyczyną infek cji układu moczowego są w infekcji copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 więk szości bakterie wchodzące w skład prawidło większości prawidło-wej flor a. Za 75-80% wszystfloryy jelitowej człowiek człowieka. kich zak ażeń odpowiada pałeczk E.co zakażeń pałeczkaa okrężnicy ((E.co E.co-li ). W pozostałych przypadk ach winę ponoszą bakli). przypadkach terie gramm-ujemne: Proteus Proteus,, Klebsiella Klebsiella,, Entero Entero-bacter śród bakterii gramm-dodatbacter,, Pseudomonas seudomonas.. W Wśród nich przyczyną zak ażeń bywa najczęściej pacior zakażeń pacior-k owiec kkałowy ałowy ((Enterococcus Enterococcus owiec Enterococcus)) oraz gronk gronkowiec biały ((Staphylococcus Staphylococcus albus ). Zak ażenia grzybicze albus). Zakażenia w ostatnim czasie, z racji powszechnego stosowania antybiotyk ów antybiotyków ów,, zdarzają się coraz częściej. Zakażenie układu moczowego jest w okresie dzieciństwa jedną z najczęstszych postaci chorób bakteryjnych, drugą po zakażeniach układu oddechowego. Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 55 FITOTERAPIA ZAKA¯EÑ UK£ADU MOCZOWEGO ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLÊDNIENIEM ¯URAWINY Nr 2/2008 W 1-szym miesiącu życia ZUM częściej występuje u chłopców, natomiast po 1-szym roku życia zwiększa się przewaga zachorowań wśród dziewczynek. W okresie niemowlęcym bakterie w moczu stwierdza się u ok. 1% dziewczynek i 1-2,7% chłopców, w okresie przedszkolnym – odpowiednio u 0,8% i 0,2% badanych, a w wieku szkolnym – u 1,3-2,4% dziewcząt i 0,02% chłopców. Odsetek ZUM u kobiet wyraźnie wzrasta w okresie podejmowania współżycia seksualnego, tj. na ogół między 20-tym a 30-tym rokiem życia. Wśród dzieci chorujących na ZUM wady zaporowe stwierdzano u 10% chłopców i 2% dziewczynek. Zauważono, że nawroty ZUM są najczęstsze u dzieci do 1-go roku życia, ich liczba zmniejsza się po 11tym roku życia, a następnie nieco się zwiększa po 16tym roku życia. Kobiety, z uwagi na uwarunkowania anatomiczne (m.in. krótsza i szersza niż u mężczyzn cewka moczowa, bliskość ujścia cewki moczowej, pochwy i odbytnicy), są wysoce predysponowane do ZUM. Ocenia się, że w populacji żeńskiej do 50-go roku życia zakażenia układu moczowego występują kilkadziesiąt nawet do 50 razy częściej niż w populacji męskiej. U ponad 10% młodych, aktywnych seksualnie kobiet zakażenie układu moczowego pojawia się przynajmniej raz w roku. Zapadalność zaczyna wyrównywać się dopiero po 50-tym roku życia, kiedy to proces starzenia się organizmu, spadek odporności, a także często występujący przerost gruczołu krokowego sprawiają, że infekcje te pojawiają się u mężczyzn prawie tak samo często jak u kobiet. Podstawowym objawem choroby są dolegliwości występujące podczas oddawania moczu. Najczęściej pacjenci uskarżają się na pieczenie, ból lub kłucie w cewce moczowej, zwłaszcza w czasie oddawania moczu. Inne objawy to bolesne i ciągłe parcie na mocz, częste oddawanie moczu w małych ilościach, czasem nawet po kilka kropli, bóle w okolicy łonowej lub w dole brzucha, czasem bóle w okolicy nerek. Mocz może być mętny, czasem podbarwiony krwią. Zakażenia układu moczowego mogą przebiegać również w sposób bezobjawowy. Szczególnie u osób starszych, wyniszczonych, z obniżoną odpornością. Objawy takie jak pieczenie, świąd i ból przy oddawaniu moczu, są wprawdzie uciążliwe dla pacjenta, lecz nie są objawami groźnymi - świadczą o zakażeniu umiejscowionym w dolnym odcinku dróg moczowych. Szczególną uwagę należy zwrócić na pojawienie się gorączki, często z dreszczami, ból podczas oklepywania okolicy nerek, tępy ból pleców, a u dzieci także brak apetytu, nudności, wymioty, ból brzucha. Wy- 56 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy mienione wyżej objawy mogą świadczyć o zapaleniu nerek, które niesie ze sobą poważne konsekwencje zdrowotne. Po zauważeniu wymienionych dolegliwości należy niezwłocznie udać się do lekarza. Właściwa terapia zak zakażenia ażenia układu moczowego (ZUM) powinna prowadzić do szybkiego zahamowania wzrostu i całkowitej eradykacji patogenu. Niewłaściwie dobrany czy niewłaściwie stosowany lek może być przyczyną komplikacji i nawrotu zakażenia. Dobierając lek, należy mieć na uwadze stan kliniczny chorego, właściwości farmakokinetyczne preparatu (dobra dystrybucja oraz w przypadku ZUM wysokie stężenie w drogach moczowych), zakres działania (wysoka aktywność w stosunku do stwierdzonego patogenu) oraz potencjalne ryzyko działań niepożądanych. Wybór leku może być dokonany spośród następujących grup: • chemioterapeutyki – trimetoprim, nitrofurantoina i furazydyna, kwas pipemidowy, kwas nalidiksowy, fluorochinolony; • antybiotyki – penicyliny półsyntetyczne (np. amoksycylina), cefalosporyny (np. cefaleksyna, aksetyl cefuroksymu), fosfomycyna oraz antybiotyki aminoglikozydowe (np. gentamycyna czy tobramycyna); • przy nawracających infekcjach dróg moczowych – leki zawierające antygeny bakteryjne. Pacjentom z typowymi, umiarkowanymi lub łagodnymi objawami zakażenia układu moczowego można polecić dostępne bez recepty preparaty pochodzenia roślinnego. Surowce zielarskie przeżywają renesans. Do niedawna, wiedza na temat środków pochodzenia roślinnego opierała się na doświadczeniu i tradycji ludowej. Z biegiem lat, dzięki wprowadzeniu nowoczesnych metod analitycznych i farmakodynamicznych, służących do oceny substancji leczniczych, dostarczano coraz więcej danych na temat działania i skuteczności terapeutycznej i prewencyjnej samych roślin oraz preparatów z nich wytwarzanych. Dotychczasowe badania fitochemiczne i farmakologiczne doprowadziły do weryfikacji wielu zapożyczonych z medycyny ludowej roślinnych środków leczniczych. Szereg sprawdzonych surowców roślinnych, na podstawie najnowszych wyników badań naukowych, okazało się w dalszym ciągu użytecznych w medycynie. Na rynku farmaceutycznym jest wiele preparatów dostępnych bez recepty, które mogą być stosowane z copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 57 FITOTERAPIA ZAKA¯EÑ UK£ADU MOCZOWEGO ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLÊDNIENIEM ¯URAWINY Nr 2/2008 powodzeniem w zakażeniach układu moczowego. Zawierają one np. salicylan fenylu w skojarzeniu z metenaminą (Urosal) lub wyciąg z konika morskiego, korzenia żeń-szenia, liścia ortosyfonu oraz błękit metylenowy (Ginjal) czy wyciąg z korzenia pietruszki, naowocni fasoli, liścia brzozy, koszyczka rumianku, liścia borówki brusznicy oraz kwas cytrynowy, cytrynian sodu i cytrynian potasu (Urosept). Wśród składników wielu innych obecnych na rynku preparatów (Nefrosept, Urogran, Urosan, Uverex) występują takie surowce, jak: liść brzozy, kłącze perzu, korzeń wilżyny, korzeń i liść pietruszki, ziele i liść pokrzywy, korzeń mniszka czy liść mącznicy lekarskiej. Preparaty te wykazują słabe działanie rozkurczowe, moczopędne, przeciwzapalne, ściągające, przeciwbakteryjne i dlatego są wykorzystywane leczniczo i zapobiegawczo. Szczególnie istotne właściwości lecznicze w zak ażeniach układu moczowego przypisuje się obecnie żurawinie (Uro Up). W Polsce spotykana jest dziko rosnąca żurawina błotna (Vaccinium oxycoccus). Gatunkiem uprawnym, występującym rdzennie na północy kontynentu amerykańskiego jest żurawina wielkoowocowa (Vaccinium macrocarpon). Oba te gatunki mają czerwone owoce o charakterystycznym kwaśnym smaku. Żurawiny od wielu lat stosowane były do leczenia zapaleń dróg moczowych, kamicy nerkowej i jako środek wzmacniający odporność organizmu. Badania naukowe, doświadczalne i kliniczne przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie dowiodły, że sok z żurawin może stanowić w tym schorzeniu skuteczną alternatywę dla leków przeciwbakteryjnych. Związki roślinne zawarte w żurawinie zmniejszają przyczepność bakterii E. Coli do nabłonk nabłonkaa dróg mo mo-czowych i ograniczają namnażanie się tych bakterii, nie czyniąc przy tym spustoszenia wśród zamieszk ujących jelita pożytecznych drobnoustrojów mieszkujących drobnoustrojów,, czego nie można powiedzieć o chemioterapeutyk ach ach. Skraca to okres choroby i zapobiega kolejnym infekcjom. Żurawina znajduje, więc coraz szersze zastosowanie w leczeniu zapaleń pęcherza i łagodnych zakażeń układu moczowego. Warto nadmienić, że owoc ten nie powoduje zakwaszania moczu, lecz go alk alizuje i może być bezpiecznie stosowany alkalizuje przez chor ych na kkamicę amicę moczową, a nawet po po-winien być przez nich zażywany przewlekl e, celem przewlekle, zapobiegania nawrotowi kkamicy amicy amicy. Preparaty zawierające żurawinę rozpuszczają kamienie zawierające moczany i przerywają napady kolek nerkowych. Wyniki badań wykazują bowiem, że większość złogów tworzy się, gdy mocz jest kwaśny, bo 58 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy tylko w takim środowisku wytrącają się kryształy kwasu moczowego, stanowiące jądro najczęstszych złogów szczawianowo-wapniowych. Odkwaszanie moczu stanowi więc podstawowy sposób profilaktyki i leczenia, szczególnie istotny w tych przypadkach, kiedy dieta obfituje w białko pochodzenia zwierzęcego. Picie dużej ilości soku żurawinowego alkalizuje mocz i rozpuszcza kamienie zawierające moczany. Innymi słowy, podstawową profilaktyk profilaktykąą ludzi ze skłonno skłonno-ścią do kkamicy amicy nerk owej jest alk alizowanie mo nerkowej alkalizowanie mo-czu. Żurawina, ze względu na dodatkowe właściwości ograniczające wzrost bakterii chorobotwórczych jest wsk azana do tego celu wskazana celu. U pacjentów regularnie stosujących preparaty na bazie żurawiny obserwuje się mniej incydentów zapalnych w obrębie układu moczowego oraz mniejsze zużycie leków przeciwbakteryjnych. Mechanizm tego działania tłumaczy się zmniejszeniem przez związki zawarte w żurawinie zdolności adhezyjnych bakterii do nabłonka pęcherza moczowego. Pacjentowi należy również doradzić zwiększenie spożycia płynów do 3-5 litrów na dobę, przyjmowanie witaminy C i płynów zakwaszających mocz, np. soku z żurawin. Jeśli pomimo przyjmowania przez 23 dni zaleconego preparatu objawy nie ustępują, należy przekonać pacjenta do wizyty u lekarza i wykonania posiewu moczu. Należy również dodać, że owoce żurawiny mają dużą wartość odżywczą, smakową i leczniczą. Są one bogatym źródłem witaminy A i C, witamin z grupy B-kompleks (B1, B2, B6). Zawierają karotenoidy, sole mineralne, kwasy organiczne, a zwłaszcza kwas ascorbinowy i cytrynowy, które mają działanie przeciwgorączkowe i wzmacniające siły odpornościowe organizmu. Jagody żurawiny zawierają również pektyny, garbniki, polifenole i antocyjany. Właściwości aseptyczne wynikające z obecności kwasu benzoesowego powodują nadzwyczajną zdolność przechowywania się owoców. Owoce żurawiny zawierają tak wiele tak różnych cennych składników dla zdrowia człowieka, że zaliczana jest do podstawowych roślin leczniczych. Napoje żurawinowe gaszą pragnienie w gorączce i orzeźwiają. Żurawina oprócz działania wzmacniającego, ułatwia trawienie, korzystnie wpływa na pracę jelit i pobudza pracę trzustki, co jest szczególnie ważne dla osób chorych na cukrzycę. Przetwory z żurawiny należy polecić nadciśnieniowcom oraz chorym na jaskrę. Specyfika preparatów pochodzenia roślinnego polega na tym, że na ogół żaden z ich pojedynczych składników nie odpowiada w całości za skuteczność kliniczną. Nawet w przypadku surowców i ekstraktów, copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 FITOTERAPIA ZAKA¯EÑ UK£ADU MOCZOWEGO ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLÊDNIENIEM ¯URAWINY których składnikom powszechnie przypisuje się samodzielną odpowiedzialność za działanie, wiadomo, że poszczególne wyizolowane składniki czynne mogą wykazywać inne działanie niż dany ekstrakt. W aptek ach i sklepach zielarskich dostępne są aptekach preparaty z żurawin w postaci sok u, kkapsułek, apsułek, soku, a także herbat. Owoce żurawiny można spożywać również w postaci kompotów, konfitur, dodatków do mięsa, ponieważ owoc niewiele traci ze swych odżywczych i leczniczych wartości, nawet po przetworzeniu. Podstawową przewagą preparatów roślinnych nad chemioterapeutykami jest brak poważniejszych działań niepożądanych. Wiele z konwencjonalnych leków mimo dobrej skuteczności, ma mnóstwo działań niepożądanych, a niektóre przy dłuższym stosowaniu powodują uzależnienia. Fakty te często eliminują je z codziennego zastosowania. Dlatego godną polecenia alternatywą dla leków allopatycznych są preparaty pochodzenia roślinnego. Zak ażenia dróg moczowych są jednymi z najZakażenia cji, z jakimi zgłaszają się po porainfekcji, częstszych infek dę pacjenci. Nie leczone lub niewłaściwie leczone zakażenie układu moczowego może doprowadzić do bardzo poważnych powikłań, takich jak trwałe uszkodzenie nerek, przedostanie zakażenie całego organizmu bakteriami, które początkowo były obecne tylko w drogach moczowych lub przejście choroby w stan przewlekły. Żurawina nie tylko wspomaga leczenie zapalenia układu moczowego, ale również wspomaga profilaktykę nawracających postaci ZUM oraz leczenie tych infekcji, które wywołane są przez trudne do zwalczenia bakterie o właściwościach lekoodporności. copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 PIMIENNICTWO: 1. Schmidt D.R., Sobota A. E.: An examation of the antiadherence activity of canbeery juice on urinary and nonurinary bacterial isolates, Microbios. 1988; 55: 173-181. 2. Weiss E.L, Lev-Dor R., Kashamn Y., GoldharJ., Sharon N., Ozeki.: Inhibiting interspeciescoaggregation of plaque bacteria with a canbeery juice constituent, J. Am. Dent. Assoc. 1998; 129: 17191723. 3. Wilson T., Porcari J. P., Harbin D.: Cranberry extract inhibitis low dentisity pipoprotein oxidation. Life Sci. 1988; 62: PL381-PL386. 4. Morris N.S., Stickler D. J.: Does drinking canbeery juice produce urine inhibitory to the devwlopment of crystalline catheter-block Protetus mirabilis biofilms? BJU Int. 2001; 88: 192-197. 5. Reid G., Hsiehl J., Potter P.: Canbeery juice consumption may reduce biofilms on uroepithelial cells: pilot study in spinal cord injured patients, Spinal Cord 39: 26-30, 2001. 6. Duława J.: Zakażenia układu moczowego. Vademecum Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 1998. 7. Tolhoff-Rubin N.E., Rubin R.H.: Therapy of urinary tract infection. : Therapy in Nephrology and Hypertension; Eds: H.R. Brady, C.S. Wilcox, W.B. Sanders Company, Philadelphia 199: 331-6. 8. Duława J.: Zakażenia układu moczowego. w: Nefrologia praktyczna. red: Z. Hruby. Biblioteka Lekarza Praktyka 11, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001: 145-60. Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 59 Materiał promocyjny POLEKOWE USZKODZENIA W¥TROBY Nr 2/2008 Drug-induced hepatic disorders B. Kasztelan- Szczerbiñska, M. S³omka, C.T. £ozowski, J. Daniluk, K. Celiñski, M. Szczerbiñski Katedra i Klinika Gastroenterologii AM w Lublinie Streszczenie Wątroba jest pierwszym i najważniejszym narządem, w którym metabolizują się leki oraz inne substancje egzogenne po ich absorpcji z jelit. Z tego względu stanowi ona główne miejsce ujawniania się ich działań niepożądanych. Hepatotoksyczność polekowa może wynikać zarówno z bezpośredniej reakcji toksycznej tj. przewidywalnej reakcji po przedawkowaniu, jak i reakcji idiosynkratycznej lub alergicznej tj. reakcji po dawkach leczniczych. Podstawowym postępowaniem w leczeniu polekowych toksycznych uszkodzeń wątroby jest natychmiastowe i całkowite odstawienie leku. W stanach rekonwalescencji po toksyczno-metabolicznych uszkodzeniach wątroby zastosować można preparaty ziołowe, które mają działanie wspomagające. Abstract The liver is the first and the most important organ where drugs and other exogenous substances absorbed from the intestine become metabolised. Therefore, it is the primary site of the unfavourable effects of those substances. Drug-induced hepatotoxicity may be a result of both direct toxic reaction – e.g. the expected reaction to an overdose, and of an idiosyncratic or allergic reaction, e.g. reactions occurring after administration of thetherapeutic doses. The primary course of actions in the therapy of drug-induced toxic hepatic disorders is immediate and complete discontinuation of the drug. Herbal preparations may be administered in conditions of convalescence after toxic-metabolic liver disorders, as supportive therapy. słowa kluczowe: hepatoksyczność, działanie niepożądane leków, leczenie, fitoterapia. k ey words: hepatotoxicity, drug unfavourable effect, therapy, phytotherapy. Wątroba jest pierwszym i najważniejszym narządem, w którym metabolizują się leki oraz inne substancje egzogenne po ich absorpcji z jelit. Z tego względu stanowi ona główne miejsce ujawniania się ich działań niepożądanych. Lipofilność większości stosowanych obecnie leków powoduje, że ich eliminacja zależy od wątrobowych procesów biotransformacji, które w przebiegu chorób wątroby mogą być upośledzone. W tej sytuacji odpowiedź farmakodynamiczna wątroby na leki może być zwiększona, zmniejszona lub zmieniona w inny sposób. Zrozumienie wzajemnych interakcji pomiędzy procesami zachodzącymi w wątrobie a metabolizmem leków stanowi ważny problem z punktu widzenia codziennej praktyki każdego lekarza, który przypisuje nierzadko więcej niż jeden lek, nawet do terapii tylko jednego schorzenia. Losy związków chemicznych w wątrobie zależą od wielu czynników: 1. wątrobowego przepływu krwi, 60 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 2. wymiany pomiędzy zatokami a komórkami wątrobowymi, 3. wychwytu przez komórki wątrobowe, 4. metabolizmu komórkowego 5. wydalania związków chemicznych z żółcią. W chorobach wątroby wszystkie z wymienionych procesów mogą być w różnym stopniu zaburzone. Najbardziej istotne z punktu widzenia klinicznego są zmiany w zakresie krążenia i metabolizmu. RODZAJE POLEKOW YCH USZKODZEÑ W¥TROBY Mechanizm polekowego uszkodzenia hepatocytów można podzielić na: 1. bezpośredni - przerwanie przemian wewnątrzkomórkowych lub integralności błon komórkowych, albo 2. pośredni - uszkodzenie błony komórkowej w przebiegu reakcji odpornościowych. copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 61 POLEKOWE USZKODZENIA W¥TROBY Do czynników wywołujących wzrost stężenia substancji toksycznych w komórce wątrobowej należą: 1. genetycznie uwarunkowane zmiany aktywności enzymów warunkujące powstawanie szkodliwych metabolitów, 2. współzawodnictwo kompetycyjne innych leków 3. niedobór substratów niezbędnych do detoksykacji metabolitów. Polekowe uszkodzenia wątroby dzieli się na ostre i przewlekłe (Tabela 1). Najczęściej ostre uszkodzenie hepatocytów przebiega pod postacią ostrego zapalenia wątroby. W ostatnich latach obserwuje się zwiększoną częstość występowania polekowych uszkodzeń wątroby. Wynika to zarówno z powodu wprowadzenia na rynek nowych leków, jak i z późnego rozpoznawania objawów toksycznego uszkodzenia wątroby, wywołanych stosowaniem starych, często używanych leków. Obecnie za potencjalnie hepatotoksyczne uznaje się ponad 900 preparatów leczniczych, łącznie z ziołowymi. Hepatotoksyczność polekowa może wynikać z: 1. bezpośredniej reakcji toksycznej tj. przewidywalnej reakcji po przedawkowaniu; 2. reakcji idiosynkratycznej lub alergicznej tj. reakcji po dawkach leczniczych. Zdecydowanie częściej występują reakcje idiosynkratyczne. Charakterystyczne cechy obydwu typów reakcji polekowych przedstawiono w Tabeli 2. W przypadku bezpośredniej reakcji toksycznej : 1. czynnik hepatotoksyczny nie ulega detoksykacji, lub Nr 2/2008 Tabela 1. Rodzaje polekowych uszkodzeń wątroby Uszkodzenia ostre Ostre zapalenie wątroby Martwica komórek wątrobowych Cholestatyczne zapalenie wątroby Mieszane zapalenie wątroby Ziarniniakowe zapalenie wątroby Łagodna cholestaza wątrobowokomórkowa Stłuszczenie Uszkodzenia przewlekłe Podostre zapalenie wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby, marskość Fosfolipidoza i uszkodzenia podobne do poalkoholowych Przedłużająca się cholestaza w wyniku zmniejszenia liczby drobnych przewodów żółciowych Stwardniające zapalenie dróg żółciowych Zmiany naczyniowe Zmiany w zakresie tętnic wątrobowych i żyły wrotnej Stwardnienie wątrobowo- wrotne Włóknienie okołozatokowe Poszerzenie zatok Plamica wątrobowa Przerost węzłów chłonnych Zatorowość żylna Zespół Budd-Chiari’ego Guzy wątroby Gruczolak wątrobowokomórkowy Ogniskowy przerost guzkowy Rak wątrobowokomórkowy Angiosarcoma Inne guzy złośliwe Tabela 2. Charakterystyka bezpośredniej reakcji toksycznej i reakcji idiosynkratycznej w przebiegu polekowych uszkodzeń wątroby. Reak cja tok syczna Reakcja toksyczna Reak cja idiosynkratyczna Reakcja Reakcja jest zależna od dawki Reakcję można przewidzieć Reakcję można wywołać u człowieka Tak Tak Za każdym razem Nie Nie Sporadycznie Okres utajenia poprzedzający wystąpienie reakcji Reakcję można wywołać ponownym podaniem Uszkodzenie innych narządów (np. nerek) Konsekwencje terapeutyczne Krótki Tak Możliwe Zmiana dawkowania Zmienny Tak Bardzo rzadkie Odstawienie leku 62 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 POLEKOWE USZKODZENIA W¥TROBY 2. proces detoksykacji jest zbyt wolny, lub 3. lek pierwotnie niehepatotoksyczny jest źródłem hepatotoksycznych metabolitów. Bezpośrednia reakcja toksyczna może przebiegać poprzez dwa mechanizmy. Najczęstszy, który bezpośrednio prowadzi do martwicy lub stłuszczenia komórek wątrobowych, to tworzenie się wiązań kowalencyjnych pomiędzy cząsteczkami leku lub jego metabolitu(ów) a błoną komórkową, białkami komórkowymi lub DNA. Drugi mechanizm to wywoływanie przez egzogenne związki chemiczne zaburzeń swoistych reakcji metabolicznych w wyniku, których dochodzi do różnych uszkodzeń strukturalnych (Tabela 3). Klasycznym przykładem związku wywołującego bezpośrednią reakcję toksyczną jest paracetamol paracetamol. Przyczyną większości przypadków martwicy wątroby wywołanej przez paracetamol jest wyczerpanie się mitochondrialnych zapasów glutationu. Objawy niepożądane tego leku najczęściej spowodowane są: 1/ świadomym przedawkowaniem w celach samobójczych (dawka większa od 6 do 10 g na dzień) 2/ toksycznym działaniem leku podanego w dawkach leczniczych u chorych przewlekle nadużywających alkohol (alkohol jest silnym induktorem izoenzymu 2E1 cytochromu P450), chorych pozostających na czczo lub z objawami niedożywienia (hipoproteinemii). W przypadku reakcji idiosynkratycznej uszkodzenie hepatocytów jest nieprzewidywalne i występuje tylko w grupie chorych ze swoistą nadwrażliwością w stosunku do danego leku. Istotną cechą opisywanych reakcji immunoalergicznych jest ich wcześniej- sze pojawienie się w przypadkach nieumyślnego, ponownego zastosowania leku (tj. po kilku godzinach lub dniach od przyjętej dawki) niż w przypadku pierwszego ich zastosowania (tj. często dopiero po 2 i więcej tygodniach leczenia). Znane są dwa mechanizmy rekcji idiosynkratycznych: 1. mechanizm immunoalergiczny 2. mechanizm metaboliczny. Podstawą mechanizmu immunoalergicznego jest wiązanie się cząsteczek leku lub jego matabolitów ze swoistymi lub nieswoistymi białkami komórki wątrobowej (powstawanie haptenów), co w następstwie prowadzi do humoralnych lub komórkowych reakcji immunologicznych. Podstawą mechanizmu metabolicznego są genetycznie uwarunkowane zaburzenia przemian metabolicznych prowadzące do powstawania toksycznych metabolitów. U około 10 do 20% chorych leczonych z powodu gruźlicy izoniazyd może wywoływać podwyższenie aktywności aminotransferaz w surowicy, ale tylko w 1% przypadków dochodzi do ciężkiej martwicy wątroby, zmuszającej do odstawienia leku. Toksyczność izoniazydu mogą nasilać alkohol lub ryfampicyna (induktory enzymów mikrosomalnych). Objawy toksyczne częściej ujawniają się również u osób starszych niż u młodych pacjentów. Istotną rolę odgrywają również uwarunkowania genetyczne. Rzadko obecnie używany halotan halotan, popularny przez wiele lat anestetyk, może indukować uszkodzenia wątroby w następstwie złożonych reakcji zarówno toksycznych, jak i alergicznych. Ciężkie zapalenie wątroby wywołane halotanem z reguły rozwija się po wielo- Tabela 3. Substancje chemiczne, ich pierwotny mechanizm działania hepatotoksycznego i indukowane zmiany histologiczne w wątrobie. Pierwotny mechanizm działania Blok receptorów Alkilacja białek Akrylacja białek Blok t-RNA Wyczerpanie ATP Wyczerpanie UTP Blok grup sylfhydrylowych Blok transportu białek Wiązanie się z białkami jądrowymi, DNA lub RNA copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Zmiany histologiczne Martwica, cholestaza Martwica Martwica, stłuszczenie Stłuszczenie Stłuszczenie Martwica Martwica, stłuszczenie Cholestaza Guzy (carcinoma, sarcoma) Substancja chemiczna Falloidyna Nitrozaminy Acetaminofen Tetracykliny, paromomycyna Etionina Galaktozamina Pochodne arszeniku Ryfampicyna, hormony płciowe Chlorek winylu, aflatoksyny pochodne arszeniku, siarczan miedzi, sterydy anaboliczne/ androgenowe Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 63 POLEKOWE USZKODZENIA W¥TROBY krotnych ekspozycjach na ten lek. Zwykle nie obserwuje się wysypki, ale występuje gorączka i eozynofilia oraz histologiczne zmiany charakterystyczne dla reakcji idiosynkratycznych. Początkowy wzrost wartości aminotransferaz występuje z opóźnieniem, ale każdorazowo, po kolejnej ekspozycji na lek, czas ten ulega skróceniu. Powstałe w wyniku początkowych reakcji toksycznych addukty białkowe stają się źródłem haptenów idukujących powstanie przeciwciał. Zastosowanie kolejnych dawek leku prowadzi do lizy komórki wątrobowej przy udziale przeciwciał i odpowiedzi komórkowej rozpoznających antygen powstały z cząsteczki halotanu, adduktów białkowych i białek na powierzchni komórki wątrobowej. Izoenzym 2E1 cytochromu P450 jest głównym enzymen odpowiedzialnym za utlenianie i metabolizm halotanu. Pojedyńcza, przedoperacyjna dawka 500 mg disulfiramu powoduje swoisty blok tego izoenzymu i zmniejsza syntezę kwasu trójfluorooctowego odpowiedzialnego za rozwój zapalenia wątroby w następstwie zastosowania halotanu. Przedoperacyjne zastosowanie disulfiramu może więc skutecznie zapobiegać zapaleniu wątroby indukowanemu przez halotan. Inne leki, np. fenytoina fenytoina, mogą być powodem uogólnionej reakcji alergicznej z gorączką, wysypką, limfadenopatią, eozynofilią oraz obecnością eozynofili i ziarniniaków w preparatach histologicznych z biopsji wątroby. Towarzyszyć im może zarówno martwica komórek wątrobowych, jak i cholestaza. Mechanizm złożonych reakcji alergicznych i hepatotoksycznych nie został poznany. Praktyczną klasyfikacją reakcji polekowych jest ich podział w zależności od typu obserwowanej reakcji, uwzględniający zmiany histologiczne, rodzaj zaangażowanych w nią komórek, jak również obraz kliniczny (Tabela 4). W przypadku polekowego uszkodzenia wątroby wszystkie typowe zmiany morfologiczne (stłuszczenie, martwica, cholestaza, zapalenie wątroby) mogą tworzyć różnorodne połączenia z możliwością imitacji objawów klinicznych oraz zmian histologicznych występujących w każdej chorobie wątroby. Stłuszczenie, zarówno typu drobnokropelkowego, jak i wielkokropelkowego, jest najprostszą formą polekowego, toksycznego uszkodzenia wątroby. W stłuszczeniu drobnokropelkowym w cytoplazmie hepatocytów obserwuje się dużą ilość kropelek tłuszczu oraz centralnie położone jądro komórkowego. Dla stłuszczenia wielkokropelkowego charakterystyczne jest rozdęcie komórek wątrobowych przez pojedyncze, duże krople tłuszczu, które dodatkowo powodują dyslokację jądra komórkowego na obwód komórki. Stłusz- 64 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy Nr 2/2008 czenie może lokalizować się w strefie okołowrotnej (np. gdy czynnikiem toksycznym jest związek fosforu) lub w strefie okołożylnej (np. gdy czynnikami toksycznymi są alkohol lub tetracykliny). Leki wywołujące zmiany o typie stłuszczenia drobnokropelkowego, działają poprzez hamowanie mitochondrialnej b-oksydacji kwasów tłuszczowych, które w następstwie ulegają wzmożonej estryfikacji do trójglicerydów. Stłuszczenie wielkokropelkowe wynika głównie z zaburzeń wydzielania lipidów przez hepatocyty. Ponadto mogą występować zmiany w budowie siateczki endoplazmatycznej, aparatu Golgie’ego oraz błony cytoplazmatycznej. Zmiany w przebiegu stłuszczenia wątroby są całkowicie odwracalne po odstawieniu leku. Najczęściej występującym, polekowym uszkodzeniem komórek wątrobowych jest martwica, która na ogół zlokalizowana jest w strefie centralnej zrazików wątrobowych. Martwicy towarzyszy zwykle naciek zapalny z komórek jednojądrzastych, obecny zarówno w obrębie zrazików wątrobowych, jak i pól wrotnych. Martwica hepatocytów wywołuje wzrost aktywności aminotransferaz w surowicy krwi chorego, ponieważ są one enzymami pochodzenia wewnątrzkomórkowego. Przebieg kliniczny choroby uzależniony jest od stopnia nasilenia martwicy komórek wątrobowych i może przebiegać od niemej klinicznie podwyższonej aktywności aminotransferaz, porzez bezżółtaczkowe i żółtaczkowe postacie zapalenia wątroby, aż do ciężkiego zapalenia wątroby z upośledzeniem jej wydolności, a nawet do nadostrego zapalenia wątroby z encefalopatią i niewydolnością wątroby. W przypadku toksycznej cholestazy, wczesnym objawem choroby jest żółtaczka z towarzyszącym świądem, nie obserwuje się jednak większych zmian w ogólnym samopoczuciu chorego. W obrazie mikroskopowym widoczne jest odkładanie się barwników żółciowych w postaci czopów w obrębie kanalików żółciowych lub małych brązowawych przebarwień w obrębie komórek wątrobowych, oraz obecność eozynofilii w obrębie nieznacznie zmienionych zapalnie pól wrotnych. Nadal niewyjaśniony pozostaje mechanizm cholestatycznego polekowego uszkodzenia wątroby. Wykazano, że estradiol i inne estrogeny zmniejszają przepływ żółci, aktywność Na+/K+-ATP-azy, mają ujemny wpływ na integralność połączeń miedzykomórkowych oraz zaburzają płynność błon komórkowych hepatocytów. Żółtaczka wynikająca z zastosowania doustnych leków antykoncepcyjnych pojawia się zwykle w ciągu pierwszych 3 miesięcy leczenia i obserwuje się ją częściej w niektórych rejonach geograficznych (np. w Chile i Skandynawii), co sugeruje pewną predyspozycję genetyczną. Biorąc pod uwagę copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 POLEKOWE USZKODZENIA W¥TROBY Tabela 4. Polekowe zmiany histopatologiczne w wątrobie. Obraz histopatologiczny Lek Stłuszczenie Wielkokropelkowe Drobnokropelkowe Fosfolipidoza Alkohol, glikokortykoidy, metotreksat Tetracykliny, kwas walproinowy, zidowudyna Amiodaron Martwica Acetaminofen, amitryptylina, allopurinol, cyklofosfamid, dezypramina, dihydralazyna, halotan, imipramina, iproniazyd, izoniazyd, ketokonazol, a-metyldopa, fenytoina, pirazynamid, sulfametoksazol, kwas walproinowy Cholestaza Amitryptylina, sterydy androgenowe, azatiopryna, kaptopryl, chlorpropamid, cyklosporyna, dezypramina, diklofenak, erytromycyna, estolat, estradiol, imipramina, a-metyldopa, nitrofurantoina, fenytoina, chinidyna, ryfampicyna, sulfonamidy Zapalenie wątroby Ostre Przewlekłe Ziarniniakowe Cholestatyczne Amitryptylina, azatiopryna, dezypramina, imipramina, izoniazyd, 6-merkaptopuryna, a-metyldopa, fenytoina, ryfampicyna, metotreksat Amiodaron, dantrolen, diklofenak, iproniazyd, izoniazyd, metotreksat, a-metyldopa, nitrofurantoina, kwas tienylowy Kwas acetylosalicylowy, allopurinol, karbmazepina, chlorpropamid, diazepam, diltiazem, halotan, hydralazyna, izoniazyd, a-metyldopa, nitrofurantoina, fenytoina, prokainamid, chinidyna, sulfonamidy Ajmalina, karbamazepina, chlorpromazyna, chlorpropamid, erytromycyna, sulfonamidy, tolbutamid, Stwardniające zapalenie Floksurydyna lub 5-fluorouracyl (stosowany w infuzjach żółciowych dotętniczych) Włóknienie Alkohol, metotreksat, a-metyldopa, chlorek winylu, witamina A Zmiany naczyniowe Przerost błony wewnętrznej tętnic Poszerzenie zatok Stwardnienie okołowrotne Włóknienie okołozatokowe Plamica wątrobowa Choroba obliterująca żyły Zespół Budd-Chiari’ego Guzy wątrobowe Gruczolak Ogniskowy przerost guzkowy Rak wątrobowokomórkowy Angiosarcoma copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Doustne leki antykoncepcyjne Azatiopryna, glikokortykoidy, doustne leki antykoncepcyjne Pochodne arszeniku, azatiopryna, metotreksat, witamina A Pochodne arszeniku, azatiopryna, 6-merkaptopuryna, metotreksat, Dwutlenek toru, witamina A Sterydy anaboliczne/androgenowe, pochodne arszeniku, azatiopryna, doustne leki antykoncepcyjne, 6-tioguanina, chlorek winylu Azatiopryna, 6-merkaptopuryna, 6-tioguanina, i inne chemioterapeutyki, pyrrolizydyna, alkaloidy (herbaty ziołowe) Preparaty przeciwnowotworowe (szczególnie dakarbazyna), doustne leki antykoncepcyjne Sterydy androgenowe/anaboliczne, doustne leki antykoncepcyjne Doustne leki antykoncepcyjne Sterydy androgenowe/anaboliczne, doustne leki antykoncepcyjne, dwutlenek toru Sterydy androgenowe/anaboliczne, pochodne arszeniku, siarczan miedzi, dwutlenek toru, chlorek winylu Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 65 POLEKOWE USZKODZENIA W¥TROBY Nr 2/2008 dużą liczbę kobiet (i mężczyzn) przyjmujących preparaty estrogenów, opisywana postać cholestazy jest rzadkim powikłaniem. Następnym typem uszkodzenia polekowego wątroby jest stopniowo postępujące uszkodzenie narządu prowadzące w konsekwencji do rozwoju marskości bez klinicznych objawów choroby. Klasycznie wywołuje je leczenie metotreksatem. Toksyczność tego leku może akumulować się w hepatocytach przez wiele lat w sposób niemy klinicznie, bez jakichkolwiek oznak zapalenia wątroby lub odchyleń w badaniach biochemicznych. Jedynym badaniem pozwalającym na ustalenie rozpoznania bezobjawowej marskości wywołanej reakcją na ten lek jest biopsja wątroby. Na ogół rutynowo nie ma wskazań do biopsji wątroby przed rozpoczęciem terapii metotreksatem. Wykonanie biopsji przed leczeniem polecane jest jedynie u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby lub z podejrzeniem alkoholizmu, oraz po zastosowaniu dawki całkowitej wielkości 2500 mg metotreksatu. Polekowe łagodne guzy wątroby obejmują gruczolaki wątrobowokomórkowe oraz ogniskowy przerost guzkowy. Pierwsze zbudowane są z prawidłowych komórek wątrobowych oddzielonych uciśniętymi zatokami, ale bez obecności żyły środkowej i pól wrotnych. Częstość występowania tych guzów jest większa u kobiet przyjmujących doustne leki antykoncep- cyjne, ze względnym ryzykiem 100% po 5 latach terapii. Ogniskowy przerost guzkowy charakteryzuje się obecnością środkowej gwiaździstej „blizny” obejmującej żyły, tętnice, przewody żółciowe, często również komórki zapalne i otoczonej wałem komórek wątrobowych. Wydaje się, że doustne leki antykoncepcyjne nie zwiększają częstości jego występowania, chociaż prawdopodobnie mogą zwiększać jego rozmiar i unaczynienie, a przez to również ryzyko krwawienia wewnątrz guza oraz krwotoku do jamy otrzewnowej. Ryzyko rozwoju najczęściej występującego złośliwego nowotworu wątroby- raka wątrobowokomórkowego wzrasta u osób przyjmujących sterydy androgenowe lub anaboliczne, a być może także u kobiet przyjmujących doustne leki antykoncepcyjne. Istnieje jednak wiele kontrowersji w tym względzie. Prawdopodobieństwo powiązań między zastosowaniem podejrzanego leku a klinicznymi objawami uszkodzenia wątroby można ustalić poprzez odpowiedź na siedem, przedstawionych w tabeli 5, pytań. Z punktu widzenia etyki ponowne podanie wysoce podejrzanego leku w celach diagnostycznych jest nieusprawiedliwione. W przypadku terapii skojarzonej, gdy tylko jeden z preparatów jest szczególnie podejrzany, ponowne włączenie pozostałych leków stanowi zwykle już mniejszy problem etyczny. Tabela 5. Kryteria diagnostyczne polekowych uszkodzeń wątroby 1. Czy rodzaj objawów ubocznych wywołanych przez dany lek jest udokumentowany w piśmiennictwie? 2. Czy inne przyczyny odpowiedzialne za objawy kliniczne mogą być ostatecznie wykluczone? 3. Czy istnieje wiarygodna zbieżność czasowa pomiędzy zastosowaniem leku a początkiem wystąpienia objawów ubocznych lub pomiędzy odstawieniem leku a ustąpieniem objawów? 4. Czy objawy niepożądane były obserwowane w przeszłości, na przykład w związku z wcześniejszym stosowaniem tego samego leku (przykład ponownego zastosowania)? 5. Czy istnieje jakikolwiek związek pomiędzy wystąpieniem objawu(ów) niepożądanego(ych) a wysokością dawki lub obecnością indukcji albo inhibicji układów enzymatycznych? 6. Czy którekolwiek ze stężeń poszczególnych leków w osoczu lub surowicy przekracza górną granicę normy? 7. Czy istnieją inne czynniki ryzyka, np. zmniejszona wydolność wątroby i/lub nerek? Liczba odpowiedzi twierdzących „tak” 6 lub 7 4 lub 5 2 lub 3 1 lub 0 66 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy Prawdopodobieństwo toksycznego działania leku Pewne Prawdopodobne Możliwe Wątpliwe copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 LECZENIE Podstawowym postępowaniem w leczeniu polekowych toksycznych uszkodzeń wątroby jest natychmiastowe i całkowite odstawienie leku. W pewnych przypadkach np. po zastosowaniu amoksycyliny z kwasem klawulonowym lub fenytoiny, początkowo w pierwszych tygodniach po odstawieniu leku stan ogólny pacjenta właściwie ulega pogorszeniu, a do poprawy dochodzi dopiero po kilku miesiącach. Ze względu na niepomyślne rokowanie, pacjenci z ostrą niewydolnością wątroby spowodowaną idiosynkratyczną reakcją polekową powinni być bezwzględnie leczeni w warunkach szpitalnych. W stanach rekonwalescencji po toksyczno-metabolicznych uszkodzeniach wątroby zastosować można preparaty ziołowe, które mają działanie wspomagające, np.: Sylimarol Sylimarol. Sylimar yna ma działanie hepatoprotekcyjne. PoSylimaryna woduje obniżenie poziomu transferu i bilirubiny, zwiększa stężenie albumin po przebytym ostrym zatruciu lub przewlekłym stanie zapalnym. Sylimaryna stabilizuje błony komórkowe hepatocytów, przez co chroni je przed działaniem czynników toksycznych. Prawdopodobnie poprzez nasilenie syntezy białek w komórkach wątroby może dochodzić do wspomagania procesów regeneracji funkcji uszkodzonych hepatocytów. Sylimarynę przyjmuje się w następujących dawkach 100 mg 3 razy dziennie; w przypadku nasilonych dolegliwości 200 mg 2 razy dziennie; leczenie podtrzymujące 100 mg 3 razy dziennie. Kuracja powinna trwać 4 tygodnie w przypadku zatrucia, w schorzeniach przewlekłych do 6 miesięcy. Najlepszym sposobem leczenia jest zapobieganie. Praktykujący lekarze powinni zawsze rozsądnie rozważać wszelkie za i przeciw do zastosowania każdego leku. Z analizy danych większości przypadków polekowych uszkodzeń wątroby wynika, że tak naprawdę nie było wskazań do zastosowania danego leku. Należy ostrożnie podchodzić do wszelkich nowinek i tzw. „mody farmakologicznej”, szczególnie w ciągu pierwszego roku po wprowadzeniu danego preparatu na rynek, a zwłaszcza gdy nie posiada on żadnej istotnej przewagi nad lekami akceptowanymi do tej pory. Lekarze nie powinni ulegać żądaniom pacjentów domagających się przepisania niepotrzebnych leków. Bardzo ważną sprawą jest również to, aby pacjenci byli wyraźnie informowani o możliwości wystąpienia polekowych zaburzeń funkcji wątroby, szczególnie w przypadku preparatów o dobrze udokumentowanym działaniu hepatotoksycznym. W przypadku konieczności zastosowania leku o potencjalnie silnym copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 POLEKOWE USZKODZENIA W¥TROBY działaniu hepatotoksycznym należy bezwzględnie kontrolować funkcję wątroby w regularnych odstępach czasu, na przykład co 2- 4 tygodnie. Z analiz retrospektywnych wynika, że wielu negatywnych reakcji polekowych można by było uniknąć, gdyby odstawiono dany lek zaraz po ujawnieniu się pierwszych symptomów ich niekorzystnego działania. W obliczu tych danych staje się jasne, że edukacja zarówno lekarzy, jak i pacjentów stanowi pierwszoplanowy i niezbędny element profilaktyki polekowych, toksycznych uszkodzeń wątroby. PIMIENNICTWO: 1. Albrecht P., Kotowska M.: Wpływ antybiotykoterapii na czynność przewodu pokarmowego. Klin. Pediatrycz. 2004, 12: 278-281. 2. Bauer T.M., Bircher A.J.: Drug-induced hepatocellular liver injury due to benzylpenicillin with evidence of lymphocyte sensitization. J. Hepatol. 1997, 26: 429-32. 3. Bissell D.M., Gores G.J., Laskin D.L., Hoofnagle J.H.: Druginduced liver injury: mechanisms and test systems. Hepatology, 2001, 33, 1009-1013. 4. Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N.: Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients. JAMA, 1998, 279, 1200-1205. 5. Stuecklin-Utsch A. i wsp.: Pancreatic toxicity after liposomal amphotericin B. Mycoses 2002, 45: 170-3. 6. Szeląg A. i wsp.: Patomechanizmy hepatotoksycznego działania leków. Gastroenterol. Pol. 2003, 10: 425-429. 7. Szczęsny A., Martirosian G.: Clostridium difficile: patogeneza i rozpoznawanie zakażeń. N. Klin. 2001, 8: 913-916. Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 67 Nr 2/2008 68 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 M³oda Farmacja platform¹ aktywnoci naukowej i organizacyjnej studentów Wydzia³ów Farmaceutycznych w Polsce Nr 2/2008 Młoda Farmacja to Zespół Sekcji Studenckich Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego, skupiający studentów kierunku farmacja, z dziewięciu Wydziałów Farmaceutycznych w Polsce, tj. Wydziału Farmaceutycznego w Białymstoku, Bydgoszczy, Gdańsku, Krakowie, Łodzi, Poznaniu, Sosnowcu, Wrocławiu i Warszawie. Jedynie studenci Wydziału Farmaceutycznego w Lublinie nie utworzyli jak dotąd swojej lokalnej sekcji, choć współpracują z Młodą Farmacją. Członkowie tej największej w Polsce studenckiej organizacji prowadzą działania na rzecz środowiska akademickiego jak i lokalnych środowisk, w miejscu swojego zamieszkania. Organizują konferencje naukowe, szkolenia, wykłady i seminaria czy konkursy prac magisterskich. Propagują rozwój nauki poprzez promowanie aktywnego uczestnictwa w pracach studenckich kół naukowych. Przygotowują studentów do podjęcia pracy zawodowej, zarówno na rynku krajowym jak i za granicą, organizując spotkania z firmami rekrutacyjnymi. Współpracują z władzami Uczelni, Polskim Towarzystwem Farmaceutycznym, Izbami Aptekarskimi oraz – Parlamentem Studentów Pol- copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 skich. Współpracują z czasopismami branżowymi, takimi jak Gazeta Farmaceutyczna, Manager Apteki czy Farmaceutyczny Przegląd Naukowy. Prowadzą działania sprzyjające integracji „środowiska białych fartuchów” promując współpracę ze studentami innych kierunków medycznych. Organizują liczne akcje charytatywne na rzecz chorych czy ubogich dzieci i dorosłych. Młoda Farmacja aktywnie współpracuje ze studenckimi organizacjami za granicą, a szczególnie z International Pharmaceutical Student’s Federation (IPSF) czy European Pharmaceutical Student’s Association (EPSA). W ramach kooperacji z IPSF, członkowie Młodej Farmacji biorą udział w programie zagranicznych praktyk wakacyjnych, pt.: Student Exchange Programme (SEP). Dynamika rozwoju wymiany studenckiej, realizowana w ramach programu IPSF – SEP, w Polsce, jest już od dwóch lat najwyższa na świecie. Obecny Zarząd Młodej Farmacji pracuje na rzecz utrzymania pierwszego miejsca Polski w świecie, zarówno pod względem liczby studentów przyjmowanych jak i wysyłanych za granicę na praktyki wakacyjne. Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 69 UROCZYSTOÆ OTWARCIA NOWEJ SIEDZIBY ZAK£ADU KOSMETOLOGII ... Utrzymaniu wspomnianej aktywności służy stałe promowanie Polski w świecie, poprzez regularne przygotowywanie przez młodych farmaceutów i przesyłanie do 70 krajów świata, biuletynów informacyjnych, prezentujących nasz kraj jako atrakcyjne miejsce odbywania praktyki wakacyjnej. Członkowie Młodej Farmacji uczestniczą także w pracach Komitetów Roboczych drugiej z wymienionych wyżej, organizacji zagranicznych, tj. EPSA. Okazją do podsumowywania osiągnięć, ale i przedstawiania zamierzeń przez lokalne Sekcje Młodej Farmacji są odbywające się dwukrotnie w ciągu roku, w siedzibie Zarządu Głównego, Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego, w Warszawie, Walne Zgromadzenia Delegatów. Podczas przedostatniego, które miało miejsce 10 listopada 2007 roku, wybrane zostały nowe władze Zarządu MF. Przewodniczącym Młodej Farmacji został Dariusz Suchy – student V roku Wydziału Farmaceutycznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, zaś koordynatorem do spraw wymian studenckich w ramach IPSF – Marzena Kiryk, studentka II roku także Sosnowieckiego Wydziału Farmaceutycznego. Nr 2/2008 Opiekunem Młodej Farmacji, na obecną trzyletnią kadencję, wybrana została w dniu 11 lipca 2007r., z ramienia Prezydium Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego, Prof.dr hab. Krystyna Olczyk, dziekan Wydziału Farmaceutycznego w Sosnowcu, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Najbliższe plany naukowe Młodej Farmacji to organizacja nadchodzącego, II Ogólnopolskiego Kongresu Naukowego Młodej Farmacji, który odbędzie się w dniach 7 – 8 maj 2008r., a organizowany jest przez Sosnowiecką Sekcję MF. Kongres obejmie Sesję Farmaceutyczną Międzynarodowej i Międzywydziałowej Konferencji Naukowej Studentów Uczelni Medycznych, współorganizowanej wraz ze Studenckim Towarzystwem Naukowym Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. W ramach Kongresu odbędzie się Konkurs Studenckich Prac Naukowych i organizowany po raz pierwszy – Konkurs Opieki Farmaceutycznej. Spotkanie przedstawicieli wszystkich kierunków studiów medycznych, prowadzonych w naszych Uczelniach, stworzy możliwość tak oczekiwanej obecnie integracji całego środowiska studenckiego, sprzyjając zrazem przyszłej współpracy zawodowej. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Uroczystoæ otwarcia nowej siedziby Zak³adu Kosmetologii Wydzia³u Farmaceutycznego, l¹skiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach W dniu 13 grudnia 2007 roku, odbyła się uroczystość otwarcia nowej siedziby Zakładu Kosmetologii, wchodzącego w strukturę Wydziału Farmaceutycznego z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Miejscem posadowienia Zakładu Kosmetologii stał się obiekt przy ulicy Kasztanowej 3, w Sosnowcu, który to obiekt przekazany został Uczelni przez Gminę Sosnowiec. W obiekcie tym mieszczą się ponadto dwie inne Jednostki Organizacyjne Wydziału Farmaceutycznego, tj. Katedra i Zakład Podstawowych Nauk Biomedycznych oraz Katedra i Zakład Farmacji Stosowanej. W omawianym obiekcie zlokalizowana jest ponadto Apteka Szkoleniowa, która – organizacyjnie – przyporządkowana jest drugiej z wymienionych wyżej Katedr Wydziału. Przeniesienie Zakładu Kosmetologii z miejsca dotychczasowej lokalizacji, tj. z budynku przy ulicy Niepodległości 5a w Sosnowcu do nowej siedziby stało się koniecznością, z uwagi 70 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy na przybywającą z każdym rokiem akademickim, coraz większą liczbę studentów kierunku kosmetologia, a jednocześnie – zbyt małą powierzchnię dotychczasowej bazy dydaktycznej, i stąd – coraz trudniejsze warunki nauki i pracy. Jednocześnie, znaczny stopień dekapitalizacji obiektu i wstępnie oszacowana wielkość ewentualnych nakładów finansowych, jakie musiałyby zostać poniesione na jego wyremontowanie – a z drugiej strony fakt, iż budynek nie był własnością Uczelni lecz Gminy Sosnowiec, a zatem Uczelnia i tak nie mogłaby finansować ewentualnego remontu obiektu, a przy tym i rozbudowy Zakładu Kosmetologii, sprawiły, iż zapadła decyzja o konieczności przeniesienia Zakładu Kosmetologii do nowej siedziby. Powstało jednak pytanie dokąd przenieść Zakład Kosmetologii ? Nie było już wolnych pomieszczeń w zakupionym za środki finansowe Ministerstwa Zdrowia, nowym budynku przy ulicy Jedności 8, w Sosnowcu, którego pomieszczenia zostały wcześniej rozdysponowane, i zajęte przez dotychczasowych copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 UROCZYSTOÆ OTWARCIA NOWEJ SIEDZIBY ZAK£ADU KOSMETOLOGII ... „lokatorów” budynków przy ulicy Jagiellońskiej, Narcyzów i Ostrogórskiej. Jedynym, wspaniałym zresztą wyjściem, było zagospodarowanie „pustostanu” przy ulicy Kasztanowej 3, w budynku przekazanym rok wcześniej Uczelni przez Władze Miasta Sosnowca, na zasadzie wieloletniego użyczenia. Pomysł był wprawdzie świetny, tyle tylko, iż na jego zrealizowanie nie było ani złotówki. I tu nie zawiodły jak zwykle Władze Miasta, z Prezydentem Panem Kazimierzem Górskim na czele. Kiedy bowiem – jako dziekan Wydziału – zwróciłam się z prośbą o sfinansowanie przez Miasto kosztów adaptacji niezagospodarowanej dotąd powierzchni, Władze Miasta zadecydowały o wsparciu zaprzyjaźnionego Wydziału Farmaceutycznego kwotą 600 tysięcy złotych, na taką bowiem kwotę oszacowano koszty adaptacji pustych dotąd pomieszczeń. Mieliśmy pieniądze, a przed sobą morze problemów w postaci przetargów, szukania wykonawców, jak i braku czasu, bowiem trzeba było zdążyć do 1 października, by rozpocząć zajęcia dydaktyczne już w nowym miejscu. I tak, dzięki determinacji wielu wspaniałych ludzi i pracy od świtu do zmierzchu, w pierwszym tygodniu października 2007r. „ruszyła” dydaktyka i prace badawcze w nowej siedzibie Zakładu Kosmetologii. Adaptacja i wyposażenie Zakładu w najnowocześniejszy sprzęt do nauki zawodu – zakupiony za środki finansowe wypracowane przez sam Wydział, sprawiły, iż posiadamy estetyczną, przestronną, o dwukrotnie większej powierzchni aniżeli poprzednio, nowoczesną i profesjonalnie przygotowaną do nauki przedmiotów kierunkowych, Jednostkę Organizacyjną. W niedługi czas po wprowadzeniu się pracowników i zagoszczeniu studentów w nowej Jednostce, nadeszła wspaniała wiadomość z Państwowej Komisji Akredytacyjnej o przyznaniu akredytacji kierunku kosmetologia na maksymalny okres czasu, to jest na pięć lat. Teraz pozostało już tylko zebrać się wraz z przyjaciółmi i oficjalnie, uroczyście otworzyć nową siedzibę Zakładu Kosmetologii. Adres Kasztanowa 3 był już wszystkim znany, bowiem wiosną tego roku otworzyliśmy w tym samym budynku naszą reprezentacyjną Aptekę Szkoleniową. W uroczystości otwarcia nowej siedziby Zakładu Kosmetologii wzięli udział: Jej Magnificencja Rektor Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Prof.dr hab. Ewa Małecka-Tendera, Parlamentarzyści Rzeczpospolitej Polskiej – Poseł RP Beata Małecka-Libera, Poseł RP Witold Klepacz, dyrektor biura Senatora RP Pana Zbigniewa Szaleńca – Agnieszka Laskowska, reprezentująca Ministerstwo Zdrowia – Wicedyrektor Departamentu Nauki i Szkolnictwa Wyższego – Katarzyna Chmielewska, Władze Miasta Sosnowca – Wiceprezydent Ryszard Łukawski, Wiceprezydent Zbigniew Jaskiernia, Wiceprzewodniczący Rady Miejskiej w Sosnowcu – Arkadiusz Chęciński, Skarbnik Miasta Sosnowca – Janusz Kaczor, Kierownictwo Administracji Śląskiego Uniwersytetu Medycznego: Kanclerz SUM –Bernadeta Kuraszewska, Zastępca Kanclerza – Teresa Dudek, Zastępca Dyrektora do spraw Eksploatacji Technicznej i Remontów – Ryszard Bajer, przedstawiciele Innych Uczelni: Jego Magnificencja Rektor copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Katarzyna Chmielewska - wicedyrektor Departamentu Nauki i Szkolnictwa Wyższego Ministerstwa Zdrowia z Profesor Krystyną Olczyk Dziekanem Wydziału Farmaceutycznego z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Wyższej Szkoły Humanitas – Prof.dr hab. Jerzy Kopel, Dziekan Wydziału Informatyki i Nauki o Materiałach Uniwersytetu Śląskiego – Prof.dr hab. Zygmunt Wróbel, Dziekan Wydziału Farmaceutycznego Akademii Medycznej w Białymstoku – Prof.dr hab. Jerzy Pałka, Prodziekan Wydziału Farmaceutycznego Akademii Medycznej w Białymstoku – Prof.dr hab. Elżbieta Skrzydlewska, Dyrektor Centrum Pediatrii w Sosnowcu – dr Andrzej Siwiec, Prezes Okręgowej Izby Aptekarskej w Katowicach – dr Stanisław Piechula, Przedstawiciele Firm Farmaceutycznych: Dyrektor Przedsiębiorstwa Polska Grupa Farmaceutyczna SA – Marek Kurzeja, Prezes Zarządu Salus International SA – Aleksander Żurek, Członkowie Rady Wydziału Farmaceutycznego SUM, Rzecznik Prasowy Śląskiego Uniwersytetu Medycznego – Izabela Koźmińska-Życzkowska, przedstawiciele mediów ogólnopolskich: Redaktor Naczelny czasopisma Bez Recepty – Krzysztof Chrzanowski, Prezes Wydawnictwa Media Polska – Adam Kwieciński, Redaktor Media Polska – Katarzyna Pytlarczyk, Redaktor Gazety Farmaceutycznej – Wojciech Kwilecki, Redaktor czasopisma Rynek Zdrowia – Andrzej Bembenek, przedstawiciele mediów Sala ćwiczeń w Zakładzie Kosmetologii Wydziału Farmaceutycznego z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 71 UROCZYSTOÆ OTWARCIA NOWEJ SIEDZIBY ZAK£ADU KOSMETOLOGII ... lokalnych: Radia Katowice, Dziennika Zachodniego, Wiadomości Zagłębia. Podczas uroczystości głos zabrali Jej Magnificencja Rektor Śląskiego Uniwersytetu Medycznego Prof.dr hab. Ewa Małecka-Tendera, Wicedyrektor Departamentu Nauki i Szkolnictwa Wyższego Ministerstwa Zdrowia Katarzyna Chmielewska, Wiceprezydent Miasta Sosnowca Ryszard Łukawski, i studenci kierunku kosmetologia, którzy złożyli słowa gorących podziękowań Jej Magnificencji Rektor naszej Uczelni Prof.dr hab. Ewie Małeckiej-Tenderze, Pani Dyrektor Katarzynie Chmielewskiej, Posłom i Senatorom, a także władzom dziekańskim Wydziału, za pomoc i skuteczną interwencję w sprawie przywrócenia kształcenia na studiach II stopnia, na kierunku kosmetologia, dla tych osób, którym możliwość tę odebrano w trakcie trwania ich kształcenia, poprzez ograniczenie studiów na wspomnianym kierunku wyłącznie do studiów I stopnia (licencjackich). W dniu uroczystości otwarcia nowej siedziby Zakładu Kosmetologii niejasna natomiast i nadal nierozwiązana była kwestia ewentualnej nowelizacji Rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 13 czerwca 2006 roku w sprawie nazw kierunków studiów, zgodnie z zapisami którego kierunek kosmetologia mógł być prowadzony wyłącznie jako studia pierwszego stopnia. Celem tej nowelizacji miało być umożliwienie studentom kolejnych roczników kształcenia w trybie studiów dwustopniowych. Dzisiaj już wiadomo, iż nasze działania – Dziekanów Wydziałów Farmaceutycznych, prowadzących studia na kierunku kosmetologia, zdecydowane – od samego początku naszych interwencji, poparcie Departamentu Nauki i Szkolnictwa Wyższego Ministerstwa Zdrowia, w tym – osobiste zaangażowanie Wicedyrektor tego Departamentu, Pani Katarzyny Chmielewskiej, poparcie i ogrom- Nr 2/2008 ne zaangażowanie Podsekretarza Stanu w Ministerstwie Zdrowia – Pana Andrzeja Włodarczyka, oraz – starania samych studentów, sprawiły, iż Rada Główna Szkolnictwa Wyższego podjęła – pod przewodnictwem Przewodniczącego, Pana Profesora Jerzego S. Błażejowskiego, uchwałę w sprawie rekomendowania Ministrowi Nauki i Szkolnictwa Wyższego propozycji ustanowienia kształcenia na studiach II stopnia – na kierunku kosmetologia. Ta historyczna Uchwała nr 258/2008, z dnia 14 lutego 2008 roku, stała się przełomem w naszych kilkuletnich staraniach, aby studenci kierunku kosmetologia mogli uzyskiwać gruntowną wiedzę w trakcie pięcioletnich studiów magisterskich, prowadzonych na tym właśnie kierunku, po czym – uzyskać upragniony tytuł magistra, wieńczący ich edukację w zakresie tej nowej i rozwijającej się dziedziny wiedzy. Obecnie oczekujemy na nowelizację Rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 3 czerwca 2006 roku w sprawie nazw kierunków studiów, (Dz.U. Nr 121 poz.838), w myśl której „studia na kierunku kosmetologia mogą być powadzone jako studia pierwszego i drugiego stopnia”. Przywrócenie studiów II stopnia na kierunku kosmetologia sprawi, iż spełnione zostaną dążenia naszych studentów do wykreowania w niedalekiej przyszłości dobrze wykształconych, tak potrzebnych w przemyśle kosmetycznym, aptekach, gabinetach kosmetycznych, czy laboratoriach naukowo – badawczych, absolwentów tego kierunku. Dziekan Wydziału Farmaceutycznego z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Prof .dr hab. Kr ystyna Olcz yk Prof.dr Krystyna Olczyk Zaproszeni goście – w pierwszym rzędzie od lewej siedzą: Witold Klepacz – poseł na Sejm RP, Ryszard Łukawski – Wiceprezydent miasta Sosnowca, Bernadeta Kuraszewska – Kanclerz Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Prof. Ewa Małecka-Tendera – Rektor Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Beata Małecka-Libera – posłanka na Sejm RP; w drugim rzędzie (za Panem Wiceprezydentem i Panią Kancerz) siedzą: Janusz Kaczor - Skarbnik miasta Sosnowca, Zbigniew Jaskiernia – Wiceprezydent miasta Sosnowca 72 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Nr 2/2008 English for Pharmacists, czyli jak przygotowaæ siê do egzaminu z jêzyka angielskiego, który wymagany jest do specjalizacji Read the text and complete the activities which follow: Hydrocortisone some facts Hydrocortisone or cortisol is a vital hormone which is produced in the adrenal gland. It was discovered by Tadeusz Reichstein of Switzerland in 1937. He needed nearly a half a ton of adrenal glands, which is the equivalent of about 20,000 head of cattle, to obtain a single gram of the substance. The chemist Robert B.Woodward was the first person to successfully achieve total chemical syntheses of hydrocortisone in 40 steps. The Chinese use diosgenin, which they extract from yam root, as a raw material in hydrocortisone production. Producers in Europe and America prefer to use phytosterols derived from soy beans as the basic substance for the active ingredient. Words: vital ¿yciowy; ¿ywotny; niezbêdny, najwy¿szej wagi unique unikalny, unikatowy adrenal nadnerczowy; adrenal gland gruczo³ nadnercza achieve sth. in X steps osi¹gn¹æ co w X etapach/ krokach yam Dioscorea batatas L.(rolina tropikalna o m¹czystych bulwach), pot. ignam, jams, pochrzyn, chiñski ziemniak, s³odki ziemniak. raw material surowiec soy beans fasola sojowa, soja ingredient sk³adnik flour m¹ka TASKS: I. In the text find all the words and phrases you dont understand. Use your dictionary and translate them. Look up their pronunciation in the dictionary. II. Read the text aloud. III. Translate the text into Polish. copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 III. Decide which of these statements are true (T) or false (F). 1. Hydrocortisone or cortisol is a hormone which is secreted by kidneys. 2. Tadeusz Reichstein needed over a half a ton of adrenal glands to obtain a single gram of hydrocortisone. 3. In China they use an extract from yam root, to produce hydrocortisone. IV. Ask for the underlined parts of the following sentences: 1. Hydrocortisone is produced in the adrenal gland. 2. Hydrocortisone was discovered by Tadeusz Reichstein in 1937. Producers in Europe and America prefer to use phytosterols derived from soy beans as the basic substance for the active ingredient. 3. Look for the answers on this page. Drodzy Czytelnicy! Równolegle do English Booster Dose, przygotowa³ymy inny cykl spotkañ z jêzykiem angielskim, English for Pharmacists. W cyklu tym, wykorzystuj¹c wieloletnie dowiadczenie Anny W. Kierczak, jako egzaminatora specjalistycznego jêzyka angielskiego, pragniemy pomóc Pañstwu przygotowaæ siê do egzaminu z jêzyka wymaganego do specjalizacji. Prosimy o nadsy³anie Waszych opinii, uwag i sugestii. E-mail: [email protected] Adres: Studium Jêzyków Obcych Wydzia³u Farmaceutycznego AM, ul. Ostrogórska 30, 41-200 Sosnowiec. Anna W. Kierczak i Agata Sitko Answers to Task III: Task III: 1.F; 2.F; 3.T Task IV Possible answers: 1. Where is hydrocortisone produced? 2. Who discovered hydrocortisone? When was hydrocortisone discovered? 3. What do producers in Europe and America prefer to use as the basic substance for the active ingredient? Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 73 English Booster Dose 29 Nr 2/2008 Take your booster dose of English! This is our next meeting with three friends. You can refresh your English while reading about their everyday life. This time we may read about Barbaras ski accident. Ski accident Tom: Barbara: Tom: Barbara: Tom: Barbara: Tom: Barbara: Tom: Barbara: Tom: Barbara: Tom: Barbara: Tom: Barbara: Tom: Barbara: Hows your arm? Still broken. Well, I can see that, but how do you feel? Much better, thanks. A couple of days ago the pain was terrible. I thought I would run out of painkillers in a few hours. Poor you! But could you tell we how exactly it happened. Well, you know that I decided to learn to ski. Yes, Jan told me about your ski lessons. Two weeks ago I went skiing with some friends of mine and I hoped I could do without an instructor. Anyway, my friends told me that the slope wasnt too difficult. And wasnt it? Well, I could cope with the slope but some other skiers couldnt, especially one of them. It was a typical collision and it wasnt my fault. I remembered to ski within my ability and be able to stop or avoid objects. I gave people ahead the rigth of way and I moved the side of trail when I wanted to stop. But the guy who bumped into me didnt follow those rules. So you fell and broke your arm? I fell on an outstretched hand and and heard a loud cracking sound. Ouch! Sounds terrible! The pain was extreme and any movement increased it. What did you do then? One of my friends immobilized my broken arm using her scarf as a temporary sling and drove me to the nearest hospital. The doctor asked me what happened and examined my broken arm. He also checked for other injuries, such as nerve damage. He wanted to see if I could flex and extend my wrist and fingers. What about X-ray photograph? Of course I needed it because he wanted to see the bones of both the injured and uninjured arms. Don't forget I would run out of painkillers skoñcz¹ mi siê rodki przeciwbólowe Poor you biedactwo friends of mine moi znajomi I could do without an instructor instruktor nie by³by mi potrzebny cope with poradziæ sobie z czym/kim collision kolizja, zderzenie fault wina ability umiejetnoæ, zdolnoæ avoid unikaæ guy facet, goæ bump into wpaæ na (kogo/co) outstretched wyci¹gniêty cracking sound dwiêk pêkniecia immobilized unieruchomiony temporary prowizoryczny, tymczasowy sling temblak nerve damage uszkodzenie nerwu flex zgi¹æ extend wyci¹gn¹æ wrist nadgarstek X-ray photograph zdjêcie rentgenowskie injured kontuzjowany, ranny Drodzy Czytelnicy! Mamy nadziejê, ¿e zaciekawi³a Was nasza propozycja krótkich spotkañ z jêzykiem angielskim. Chêtnie poznamy Wasz¹ opiniê. Czekamy na Wasze uwagi, komentarze, sugestie oraz propozycje i oczekiwania. Nasz e-mail: [email protected] Nasz adres: Studium Jêzyków Obcych Wydzia³u Farmaceutycznego AM, ul. Ostrogórska 30, 41-200 Sosnowiec. Agata Sitko, Anna.W. Kierczak 74 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 Regulamin publikacji prac naukowych w Farmaceutycznym Przegl¹dzie Naukowym Nr 2/2008 1. FPN zamieszcza prace oryginalne (doświadczalne i kliniczne) oraz poglądowe, z zakresu nauk farmaceutycznych, medycznych i nauk pokrewnych. Ponadto, FPN publikuje listy do Redakcji, sprawozdania i materiały ze zjazdów naukowych, recenzje książek oraz komunikaty o planowanych kongresach i zjazdach naukowych. 2. Manuskrypt w języku polskim należy przesyłać w formie elektronicznej na adres: [email protected] (w wyjątkowych przypadkach na dyskietce 3,5" lub dysku CD-ROM) oraz – w dwóch egzemplarzach wydruku komputerowego na adres Redakcji. Opis dysku powinien zawierać imię i nazwisko pierwszego autora i tytuł pracy. Teksty i grafiki powinny tworzyć osobne zbiory. Nie należy umieszczać rycin i fotografii w plikach tekstowych. Redakcja zaleca użycie edytorów tekstów: Star Office, Word, Word Perfect. Preferowany format dla grafiki to *.TIFF, kolor: CMYK, rozdzielczość 300 dpi. 3. Prace podlegają ocenie przez recenzentów wyznaczonych każdorazowo przez Redaktora Naczelnego. Zachęca się autorów do proponowania nazwisk recenzentów. Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania poprawek i skrótów tekstu (w porozumienia z autorem). 4. Do pracy należy dołączyć oświadczenie, że praca nie była uprzednio publikowana ani nie została wysłana do redakcji innego czasopisma oraz – zgodę Kierownika Jednostki, skąd praca pochodzi, na zamieszczenie publikacji w czasopiśmie. 5. Wszystkie badania prowadzone na ludziach lub zwierzętach, które są przedmiotem pracy naukowej, opisanej w manuskrypcie, muszą mieć akceptację, odpowiednio, Komisji Bioetycznej lub Etycznej. 6. Przesłane materiały wraz z recenzją pozostają w dokumentacji redakcji. 7. Wydawca nabywa na zasadzie wyłączności ogół praw autorskich do wydrukowanych prac (w tym prawo do wydania drukiem, na nośnikach elektronicznych CD i innych oraz w Internecie). Dopuszcza się natomiast drukowanie streszczeń bez zgody Wydawcy. 8. Instruk cja dla autorów Instrukcja 8.1. Maszynopis powinien być drukowany jednostronnie na białym papierze formatu A4, z zachowaniem podwójnego odstępu między wierszami oraz marginesem 2,5 cm. 8.2. Strona tytułowa powinna zawierać: tytuł lub stopień naukowy, imię i nazwisko (imiona i nazwiska) autorów w pełnym brzmieniu, tytuł pracy w języku polskim i angielskim, nazwę placówki naukowej, oraz tytuł lub stopień naukowy, imię i nazwisko kierownika placówki naukowej, skąd pochodzi praca. U dołu strony należy podać imię i nazwisko oraz adres, telefon i e-mail autora odpowiedzialnego za korespondencję, dotyczącą manuskryptu. 8.3. Druga strona manuskryptu powinna zawierać streszczenie (150-250 słów w języku polskim i angielskim), w którym należy copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073 podać krótkie wprowadzenie, cel badania, podstawowe procedury (wybór badanych osób lub zwierząt doświadczalnych, metody badań), główne wyniki oraz wnioski. Pod streszczeniem należy umieścić słowa kluczowe w języku polskim i angielskim, zgodnie z Medical Subject Headings Index Medicus 8.4. Oryginalne prace powinny być podzielone na rozdziały, według schematu: wstęp, materiał i metody, wyniki badań, dyskusja oraz wnioski. 8.5. Piśmiennictwo powinno być ułożone wg kolejności cytowania w tekście pracy. Skróty tytułów czasopism powinny być zgodne z Index Medicus. Każda pozycja – pisana od nowego wiersza, powinna być opatrzona numerem oraz zredagowana zgodnie z niżej podanym przykładem: • czasopismo naukowe: Varga J, Abraham D. Systemic sclerosis: a prototypic multisystem fibrotic disorder. J Clin Invest 2007; 117: 557-67. Jeżeli autorów jest więcej niż trzech, wówczas należy podać nazwisko pierwszego z nich, z dopiskiem „i wsp.”. Komosińska-Vassev K i wsp.: Graves’ disease-associated changes in the serum lysosomal glycosidases activity and the glycosaminoglycan content. Clin Chim Acta 2003; 331: 97-102. • wydawnictwo zbiorowe: Rodwell VW. Białka: struktura i właściwości. W: Biochemia Harpera. Red. Murray RK i wsp. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 1994, 59-69. • monografia: Bańkowski E. Biochemia. Urban & Partner. Wrocław 2004. Powołania w tekście, umieszczone w nawiasach kwadratowych, powinny być oznaczone cyframi arabskimi. Liczbę pozycji piśmiennictwa należy ograniczyć: w pracach oryginalnych do 20 pozycji, w poglądowych do 30 i w pozostałych do 10. 8.6. Ryciny (wykresy, rysunki, fotografie czarno-białe i kolorowe) powinny być umieszczone w osobnej kopercie, ponumerowane, opatrzone nazwiskiem autora i tytułem pracy, z zaznaczeniem „góra”, „dół”. Opisy rycin należy podać na oddzielnej stronie z numerami ilustracji podanymi cyframi arabskimi. Materiały ilustracyjne, poprzednio publikowane, należy zaopatrzyć w pisemną zgodę Wydawcy na ponowną publikację. 8.7. Tabele, umieszczone każda na osobnej stronie, należy ponumerować cyframi rzymskimi i opatrzyć tytułami umieszczonymi nad tabelą. Opisy tabel należy podać na oddzielnej stronie z numerami tabel, podanymi cyframi rzymskimi. 8.8. Zalecana objętość pracy oryginalnej i poglądowej wynosi 10, pozostałych – 5 stron. Adres Redakcji: Farmaceutyczny Przegląd Naukowy 41-200 Sosnowiec ul. Jedności 8 Tel. 500 722 219 e-mail: [email protected] Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy 75 Nr 2/2008 PRENUMERATA Prosimy o wype³nienie kuponu drukowanymi literami o dokonanie wp³at na poczcie lub w banku. Bêdziemy wdziêczni za u¿ycie naszego kuponu. Pierwszy egzemplarz pisma w ramach wykupionej prenumeraty otrzymaj¹ Pañstwo po oko³o 2 tygodniach od dokonania wp³aty. Dodatkowych informacji udziela Dzia³ Prenumeraty i Kolporta¿u Wydawca: P.G.K. MEDIA POLSKA 43-300 Bielsko-Bia³a, ul. Winiowa 25/2 telefon: (033) 817 28 79. Nr rachunku odbiorcy: 25 1020 2472 0000 6102 0020 4859 ODBIORCA: Wydawnictwo PGK MEDIA POLSKA 43-300 Bielsko-Bia³a, ul. Winiowa 25/2 Wydawnictwo PGK MEDIA POLSKA 43-300 Bielsko-Bia³a, ul. Winiowa 25/2 25 1020 2472 0000 6102 0020 4859 kwota:..................................................... wp³acaj¹cy:............................................. .................................................................. .................................................................. Zamawiam prenumeratê miesiêcznika FARMACEUTYCZNY PRZEGL¥D NAUKOWY 6 miesiêcy rok od numeru na PRENUMERATA FARMACEUTYCZNY PRZEGL¥D NAUKOWY .......................... Op³ata Nr rachunku odbiorcy: 25 1020 2472 0000 6102 0020 4859 ODBIORCA: Wydawnictwo PGK MEDIA POLSKA 43-300 Bielsko-Bia³a, ul. Winiowa 25/2 Wydawnictwo PGK MEDIA POLSKA 43-300 Bielsko-Bia³a, ul. Winiowa 25/2 25 1020 2472 0000 6102 0020 4859 kwota:..................................................... wp³acaj¹cy:............................................. .................................................................. .................................................................. Zamawiam prenumeratê miesiêcznika FARMACEUTYCZNY PRZEGL¥D NAUKOWY 6 miesiêcy rok od numeru na PRENUMERATA FARMACEUTYCZNY PRZEGL¥D NAUKOWY .......................... Op³ata 76 Farmaceutyczny Przegl¹d Naukowy copyright © 2008 P.G.K. Media Polska, ISSN 1425-5073