niektóre współczesne problemy prokreacji

P O S T Ę P Y A N DR O L O G I I O N L I N E , 2 0 14 , 1 ( 1 ), 5 –1 1
Czasopismo Polskiego Towarzystwa Andrologicznego
Czasopismo Polskiego Towarzystwa Andrologicznego
Tom 1 • Numer 1 • Marzec 2014
Postępy Andrologii Online
Postępy
Andrologii
Online
Advances in Andrology Online
Advances in Andrology Online
http://www.andrologia-pta.com.pl
Plemniki ludzkie zawierające nieprawidłowości główki, wstawki i witki mężczyzny z teratozoospermią. Mikroskop elektronowy
skaningowy. Mikrofotografie autorstwa dr hab. n. med. Małgorzaty Piaseckiej, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
NIEKTÓRE WSPÓŁCZESNE
PROBLEMY PROKREACJI
SOME CURRENT PROBLEMS OF the PROCREATION
Roman Kotzbach1, Marcin Kotzbach2
1 Katedra Pielęgniarstwa i Położnictwa, Zakład Pielęgniarstwa Położniczego, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera
w Bydgoszczy, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika, 2 Prywatny Specjalistyczny Gabinet Lekarski, Bydgoszcz
Autor do korespondencji: Roman Kotzbach ([email protected])
Roman Kotzbach – dr hab. n. med., profesor nadzyczajny Uniwersytetu im. Mikołaja Kopernika. Absolwent Pomorskiej
Akademii Medycznej w Szczecinie, specjalista ginekolog-położnik, zajmujący się problemami andrologicznymi. Kierownik
Katedry Pielęgniarstwa i Położnictwa oraz Zakładu Pielęgniarstwa Położniczego w Collegium Medicum w Bydgoszczy.
Wykładowca akademicki. Członek Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Andrologicznego,
Bydgoskiego Towarzystwa Naukowego. Praca zawodowa i naukowa autora związana jest z matczyno-płodowym konfliktem serologicznym oraz z niepłodnością męską.
Streszczenie
W artykule przedstawiono sytuację demograficzną Polski na tle Europy. Na przestrzeni ostatnich lat dane Głównego Urzędu Statystycznego
pokazują pogłębiający się kryzys demograficzny Polaków, zagrażający socjalnej i ludnościowej sytuacji naszego kraju. Poddano ocenie
przyczyny i praktyczne skutki późnego rodzicielstwa, niewątpliwie związane z socjalnymi i społecznymi przemianami zachodzącymi
w Polsce na tle zmian na świecie. Poruszono problem niepłodności dotyczący blisko 20% par, m.in. związany z przemianami cywilizacyjnymi. Zwrócono uwagę na obniżenie dolnych wartości referencyjnych parametrów seminologicznych proponowanych przez
Światową Organizację Zdrowia na przestrzeni lat 1992–2010. Omówiono przyjęty przez Sejm Rzeczypospolitej Polskiej i realizowany
od 1 lipca 2013 r. program refundacyjny zapłodnienia w warunkach in vitro. Kolejno przedstawiono przyjęte kryteria doboru i zasad
realizacji programu, występujące niezgodności z przepisami prawa i możliwe nieprawidłowości w jego realizacji. Podkreślono, iż proponowany program nie spełnia podstawowego warunku poprawy sytuacji demograficznej Polaków z uwagi na szereg uwarunkowań
dotyczących opieki socjalnej państwa.
słowa kluczowe: płodność, ciąża, demografia, niepłodność, rozród wspomagany
Abstract
In the article demographic situation of Poland has been presented against the background of Europe. For several years, data from the
Central Statistical Office has pointed to the deepening demographic crisis of Poles, threatening the social and population situation of
our country. Causes and practical consequences of late motherhood/parenthood were evaluated. They are undoubtedly related to the
social and societal changes taking place in the society and were presented against the background of global changes. The problem of
infertility concerning nearly 20% of the couples has been recently recalled and among others it is connected with the transformation of
civilization. Attention was paid to the reduction of the lower reference limits of seminological parameters recommended by the World
Health Organization over the years 1992–2010. The reimbursement programme of in vitro fertilization adopted by Polish Parliament
and implemented on 1st of July 2013 was extensively discussed. Sequentially, the adopted criteria of the selection and implementation
of the programme were presented, as well as the principles which would give rise to incompatibility with the law regulations and possible irregularities in its implementation. The programme does not meet the basic condition for the improvement of the demographic
situation of Poles due to a number of conditions concerning the welfare state.
key words: fertility, pregnancy, demography, infertility, assisted reproduction
5
P O S T Ę P Y A N DROL O GI I O N L I N E , 2014 , 1 (1)
Skróty / Abbreviations
βhCG – ludzka gonadotropina kosmówkowa (ang. human chorionic gonadotropin), ART – rozród wspomagany medycznie (ang. assisted repro‑
ductive technology), ET – transfer zarodka (ang. embryo transfer), GUS – Główny Urząd Statystyczny (ang. Central Statistical Office), HIV –
ludzki wirus niedoboru odporności (ang. human immunodeficiency virus), ICSI – docytoplazmatyczna iniekcja plemnika do komórki jajowej
(ang. intracytoplasmic sperm injection), IUI – inseminacja domaciczna (ang. intrauterine insemination), IVF-ET – zapłodnienie in vitro z transferem zarodka (ang. in vitro fertilization and embryo transfer), LN2 – ciekły azot (ang. liquid nitrogen), NFZ – Narodowy Funduszu Zdrowia
(ang. National Health Fund), OHSS – zespół hiperstymulacji jajników (ang. ovarian hyperstimulation syndrome), PTG – Polskie Towarzystwo
Ginekologiczne (ang. Polish Gynaecological Society), skala NYHA – skala oceny niewydolności krążenia wg Nowojorskiego Towarzystwa
Kardiologicznego (ang. New York Heart Association functional classification system), TCK – dzieci trzeciej kultury (ang. third culture kid),
TFR – współczynnik dzietności ogólnej (ang. total fertility rate), USG – badanie ultrasonograficzne (ang. ultrasonography), WHO – Światowa
Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization)
Sytuacja demograficzna Polski
Prokreacja, czyli rozród, jest naturalnym, biologicznym
prawem gwarantującym zarówno jednostkowy, społeczny,
jak i pokoleniowy rozwój człowieka. Jest to jedna z podstawowych funkcji naszej egzystencji. Podlega jednak
wszelkim wpływom przemian związanych z rozwojem
cywilizacji, kultury, pozycji materialnej i zdrowotnej społeczeństwa. Jest także uzależniona od przepisów prawa.
Wpływa na sytuację demograficzną zarówno lokalną,
jak i globalną.
Na przestrzeni ostatnich lat dane Głównego Urzędu
Statystycznego (GUS, ang. Central Statistical Office) pokazują pogłębiający się kryzys demograficzny Polaków,
zagrażający ludnościowej i socjalnej sytuacji naszego
kraju. Niewątpliwym tego powodem są obserwowane
od lat 80. XX wieku ogólnoświatowe, globalne przemiany związane ze zmianą stylu życia, konsumpcyjnym
podejściem do życia i spraw związanych z rodziną. Fakt
urodzin w 2011 r. 7-miliardowego mieszkańca naszej
planety uwidacznia, że te negatywne tendencje dotyczą
głównie mieszkańców Europy, w tym i Polski (rycina 1).
Według przewidywań instytucji zajmujących się opracowaniami dotyczącymi migracji ludności oraz sytuacji
demograficznej poszczególnych krajów, jeśli obecne tendencje kryzysowe utrzymają się, to w 2030–2035 r. liczba
ludności w Polsce będzie wynosiła ok. 36 mln (w 2012 r.
liczba ludności wynosiła 38,53 mln) a za 2 pokolenia
(pokolenie obejmuje okres 20–25 lat), liczba Polaków
W 2011 r. liczba ludności na świecie przekroczyła 7 mld.
W Unii Europejskiej:
• w 2011 r. liczba ludności wynosiła 502,48 mln
• w 2060 r. liczba ludności będzie wynosiła 505,7 mln
• od 2015 r. przewiduje się obniżenie przyrostu naturalnego
World population exceeded 7 billion in 2011.
In the European Union:
• total population was 502.48 million in 2011
• total population will exceed 505.7 million in 2060
• natural birth rate is expected to decrease after 2015
Ryc. 1. Prognozy demograficzne dotyczące Unii Europejskiej w latach
2010–2060 (Eurostat compact guides, 2012; Giannakouris, 2008)
Fig. 1. Projected population growth for European Union for years 2010–2060
(Eurostat compact guides, 2012; Giannakouris, 2008)
6
Ryc. 2. Prognozy demograficzne dotyczące polskiej populacji (Główny Urząd
Statystyczny, 2008, 2013; Demographic Yearbook, 1948)
Fig. 2. Projected population growth for Polish population (Główny Urząd
Statystyczny, 2008, 2013; Demographic Yearbook, 1948)
może zdecydowanie obniżyć się do ok. 32 mln (GUS, 2008,
2013) (rycina 2). Zgodnie z danymi opublikowanymi
przez GUS w 2013 r. dynamika demograficzna w Polsce,
odzwierciedlająca relację liczby urodzeń do liczby zgonów,
przedstawia się następująco: przyrost naturalny (różnica
pomiędzy liczbą żywych urodzeń a liczbą zgonów, w
przeliczeniu na 1000 mieszkańców) w 2000 r. osiągnął
wartość 0,3, a w latach 2002–2005 wartość ujemną,
z kolei po 2005 r. miał miejsce wzrost przyrostu naturalnego, w 2010 r. wynosił 0,9 i zaczął zmniejszać się,
osiągając wartość 0,0 w 2012 r. i ­‍−0,1 w 2013 r.
W krajach europejskich, w tym w Polsce, zaczyna dominować model rodziny 2 + 1, który uniemożliwia utrzymanie dodatniego przyrostu naturalnego. Stąd wynikają
problemy społeczne związane z obowiązującym w Polsce
systemem emerytalno­‍‑rentowym. Obecnie na 4 osoby
pracujące przypadają 2 osoby niepracujące (emeryci + renciści). Przewiduje się, że w 2035 r. na 2 osoby pracujące
przypadną 2 osoby niepracujące (Giannakouris, 2008).
Problemy „późnego macierzyństwa”
Obserwowane w ostatnich kilkudziesięciu latach u kobiet
przesuwanie wieku zachodzenia w pierwszą i kolejne
ciąże, spowodowane wieloma czynnikami kulturowymi
i socjalnymi, stanowi jeden z problemów cywilizacyjnych.
NIEKTÓRE WSPÓŁCZESNE PROBLEMY PROKREACJI
Średni wiek Polek rodzących zwiększył się w ciągu ostatnich 20 lat o ok. 2 lata, bowiem w 1990 r. wynosił 26,7
lat, w 2000 r. 27,3 lat, z kolei w 2010 r. 28,7 lat. Podobną
tendencję obserwuje się w państwach Unii Europejskiej
(GUS, 2013). Do socjospołecznych przyczyn późnego
macierzyństwa należą: zdobycie wykształcenia i określonego zawodu, chęć usamodzielnienia się, podjęcie pracy
zawodowej, obawa przed nadmiarem obowiązków (praca
zawodowa, rodzina, wychowanie dzieci), niedostateczna
pomoc prorodzinna ze strony państwa (urlop macierzyński, żłobki, przedszkola). W tym zakresie należy
jednak odnotować szereg decyzji ustawowych i inicjatyw
rządowych mających na celu zahamowanie tych negatywnych tendencji populacyjnych. Problem późnego
macierzyństwa wiąże się także z aspektami medycznymi,
takimi jak: obniżona zdolność kobiety do zajścia w ciążę
(powyżej 32. roku życia częściej występują cykle bezowulacyjne), współistnienie chorób obciążających organizm
kobiety ciężarnej (cukrzyca, choroby układu krążenia).
Problem wzrostu liczby wad wrodzonych potomstwa
wraz z wiekiem kobiety nakazuje wykonywanie badań
prenatalnych, mających na celu ewentualne wykrycie
wad genetycznych płodu (powyżej 35. roku życia kobiety)
(Sermon i wsp., 2004; Sunde i Balaban, 2013).
Emigracja kobiet w okresie rozrodczym
Termin dzieci trzeciej kultury (TCK, ang. third culture
kid) wprowadziła w latach 50. XX wieku amerykańska
antropolog Ruth Hill Useem. Dotyczy on dzieci imigrantów, które wychowują się w obcej kulturze, co może
mieć wpływ na całe ich późniejsze życie. Polki urodziły
na Wyspach Brytyjskich w 2001 r. 896, a w 2010 r. 19 762
dzieci. Łącznie na emigracji w ostatnim pokoleniu przybyło 2 mln Polaków. Problem ten wiąże się także z dzietnością kobiet wyrażoną jako współczynnik dzietności
ogólnej (TFR, ang. total fertility rate) (tabela 1). Należy
Tabela 1. Dzietność kobiet w wybranych państwach Unii Europejskiej
(https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/
rankorder/2127rank.html)
Table 1. Fertility rate of women in selected countries of the European
Union (https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/
rankorder/2127rank.html)
Państwo / Country
*Współczynnik dzietności ogólnej w 2013 roku
*Total fertility rate in 2013
Niemcy / Germany
1,42
Francja / France
2,08
Wielka Brytania /
United Kingdom
1,90
Polska / Poland
**1,32
*średnia liczba urodzonych dzieci przypadająca na kobietę w wieku rozrodczym
(15–49 lat) / the avarage number of children born per woman at reproductive age
(15–49 years),
**212. miejsce w świecie na 224 klasyfikowane państwa, wg GUS z 2013 r. współczynnik dzietności w 2012 r. wynosił 1,299 / 212 place in the world at 224 classified
countries, according to GUS, 2013 total fertility rate was 1.299 in 2012
podkreślić, iż z Polski wyjeżdżają kobiety młode w wieku
rozrodczym, co może wpływać na zmniejszenie liczby
urodzeń w naszym kraju (Strzelecki i Potrykowska, 2012).
Niepłodność – narastający problem
społeczny
Przyjęte od lat kryteria określają niepłodność jako brak
potomstwa, a więc niepłodność zarówno pierwotną, jak
i wtórną, w danym związku po 1­‍‑rocznym współżyciu.
Wiąże się to z faktem zachodzenia w tym okresie czasu
w ciążę blisko 86% kobiet. Uważa się, że przyczyny braku
ciąży w ok. 40% znajdują się po stronie żeńskiej i w 40%
męskiej, a ok. 20% określa się mianem wspólnego obniżenia płodności. Problem niepłodności jest obecnie uznany
w wielu krajach za chorobę społeczną, która dotyka statystycznie 10–20% związków (Centola, 2014; Nieschlag,
2010; Olsen i Ramlau­‍‑Hansen, 2014). Należy zwrócić uwagę
na niepokojące tendencje, wskazujące na przesuwanie się
przyczyny braku potomstwa w stronę czynnika męskiego.
Biorąc pod uwagę wiek, udział czynnika męskiego może
osiągnąć aż 60% (Esteves i wsp., 2011). Wpływ cywilizacji
(czynnik antropogenny) jest tutaj niewątpliwy. Wskazuje
się na negatywny wpływ rozwoju przemysłu powodującego zanieczyszczenie środowiska naturalnego człowieka, co określane jest przez ekologów mianem „zatrucia
środowiska” albo chemizacją życia (tworzywa sztuczne,
konserwacja żywności, związki ingerujące w gospodarkę
hormonalną tzw. endocrine disruptors), a także rozwoju
techniki (radio, telewizja, telefonia komórkowa) (Jakiel
i Baran, 2013; Sharma i wsp., 2013; Wong i Cheng, 2011).
Potwierdzeniem tego jest obniżanie wartości referencyjnych dla parametrów seminologicznych (zwłaszcza
dla koncentracji plemników, ich prawidłowej morfologii
i ruchliwości) na przestrzeni ostatnich 20 lat (Milardi
i wsp., 2012; WHO, 1992, 1999, 2010). Ostatnie wartości referencyjne zostały opracowane przez ekspertów
Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, ang. World Health
Organization) na podstawie badania próbek nasienia,
pobranych od mężczyzn, którzy zostali ojcami w ciągu
12 miesięcy po badaniu. Wydaje się jednak, że liczba ocenianych próbek nasienia płodnych mężczyzn jest niewystarczająca do wydania zdecydowanej opinii na temat
wartości referencyjnych parametrów nasienia. Ponadto
pojawiają się obawy, że obniżanie wartości referencyjnych
parametrów nasienia (tabela 2) może negatywnie wpływać
na ocenę płodności mężczyzn (Milardi i wsp., 2012).
Rozród wspomagany
Brak ciąży po roku współżycia płciowego, bez stosowania
środków antykoncepcyjnych, nakazuje podjęcie postępowania diagnostycznego, poszukującego przyczyny braku
koncepcji i w zależności od uzyskanych wyników wprowadzenie odpowiedniego postępowania terapeutycznego.
7
P O S T Ę P Y A N DROL O GI I O N L I N E , 2014 , 1 (1)
Tabela 2. Porównanie wybranych parametrów seminologicznych (WHO, 1992, 1999, 2010)
Table 2. Comparison of selected semen characteristics (WHO, 1992, 1999, 2010)
Parametr seminologiczny / Semen characteristics
WHO, 1992
WHO, 1999
WHO, 2010
Objętość nasienia (mL)
Semen volume (mL)
≥ 2,0
≥ 2,0
≥ 1,5
Całkowita liczba plemników (mln/ejakulat)
Total sperm number (mln/ejaculate)
≥ 40
≥ 40
≥ 39
Koncentracja plemników (mln/mL)
Sperm concentration (mln/mL)
≥ 20
≥ 20
≥ 15
Ruch postępowy szybki plemników (%)
Rapid progressive sperm motility (%)
≥ 25%
≥ 25%
–
Ruch postępowy plemników – szybki i wolny (%)
Progressive sperm motility – rapid and slow (%)
≥ 50%
≥ 50%
≥ 32
–
–
≥ 40
Żywotność plemników – plemniki eozynopozytywne (%)
Sperm vitality – eosin-positive spematozoa (%)
≥ 75
≥ 75
≥ 58
Żywotność plemników – plemniki HOS-test pozytywne (%)
Sperm vitality – HOS-test positive spermatozoa (%)
> 60
> 60
≥ 58
Plemniki morfologicznie prawidłowe (%)
Morphologically normal spermatozoa (%)
≥ 30
≥ 15
≥4
Całkowity ruch plemników – postępowy i niepostępowy (%)
Total sperm motility – progressive and non-progressive (%)
W przypadku braku przywrócenia naturalnej płodności
kolejnym krokiem jest wprowadzenie technik rozrodu
wspomaganego medycznie (ART, ang. assisted repro‑
ductive technology) w celu uzyskania ciąży: 1) inseminacji domacicznej (IUI, ang. intrauterine insemination)
nasieniem męża lub nasieniem dawcy (bank nasienia),
2) programu zapłodnienia in vitro – poza ustrojem matki –
wraz z transferem zarodka do jamy macicy z przygotowaną hormonalnie błoną śluzową (IVF­‍‑ET, ang. in vitro
fertilization and embryo transfer), 3) mikromanipulacji,
docytoplazmatycznej iniekcji plemnika (ICSI, ang. intra‑
cytoplasmic sperm injection) – wprowadzenia materiału
genetycznego męskiej gamety do komórki jajowej (Brezina,
2013; Campagne, 2013; Kotarski i wsp., 2008; Kuczyński
i wsp., 2012; Spaczyński i wsp., 2008; Sunde i Balaban, 2013;
Wołczyński i Radwan, 2011).
Po debacie parlamentarnej został w Polsce wprowadzony program IVF­‍‑ET dla niepłodnych par refundowany przez państwo. Realizacja programu rozpoczęła
się 1 lipca 2013 r., a włączenie do niego pacjentów jest
objęte szeregiem uwarunkowań. Program zgodnie
z decyzją Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ, ang.
National Health Fund) ma objąć 15 tys. par (aktualne
potrzeby dotyczą 45 tys. par). Realizacja jest przewidziana na 3 lata. W 2013 r. program miał objąć 2 tys.
par. Koszty refundowane przez NFZ to 15,7–22 mln zł.
Całkowity koszt programu wynosi 250 mln zł. Należy
także zaznaczyć, że z uwagi na bardzo wysokie koszty
w ramach programu nie wykonuje się diagnostyki przedimplantacyjnej (pobranie komórek zarodka w celu oceny
kariotypu), która jest obowiązkowa w innych krajach
(Brezina, 2013; Sermon i wsp., 2004; Sunde i Balaban, 2013).
Warunkiem udziału w programie IVF­‍‑ET jest wiek kobiety
poniżej 40 lat, leczenie niepłodności minimum przez 1
8
rok, udział w programie tylko 1 raz. Refundacja NFZ
obejmuje: poradę lekarską, badanie ultrasonograficzne
(USG, ang. ultrasonography), ocenę poziomu estradiolu
i progesteronu, punkcję jajników, znieczulenie anestezjologiczne, preparatykę nasienia, zapłodnienie IVF lub
ICSI, hodowlę zarodków, transfer zarodków (ET, ang.
embryo transfer). Przechowywanie zarodków umożliwi
ponowne włączenie do programu pary, która nie wykorzystała wszystkich zamrożonych zarodków. Z programu
wyłączone są pacjentki, które poroniły ciążę lub brały już
udział w programie IVF­‍‑ET. Krytycy programu zarzucają,
że został on przygotowany bez należytej analizy sytuacji społecznej i nie ma regulacji ustawowej. Niejasne
są także kryteria przyznawania refundacji. Realizacja
programu nie wpłynie znacząco na zwiększenie liczby
urodzeń w Polsce, dlatego opinie demografów są na temat
programu zdecydowanie negatywne. W trakcie realizacji
programu może także dojść do naruszenia praw obywatelskich (Konstytucja RP Art. 5 rozdział II) i praw pacjenta
(Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta), ponieważ kliniki realizujące
program obowiązane są do udzielania informacji o pacjentach korzystających z zapłodnienia wspomaganego
medycznie. Z kolei pary korzystające z programu z wielu
względów chcą zatajenia, że dziecko pochodzi z ciąży
uzyskanej in vitro. Gromadzone dane mogą także naruszać prawo pacjenta do zachowania tajemnicy na temat
stanu jego zdrowia. Ponadto, Ustawa Transplantacyjna
(Dz.U. z 2005 r. Nr 169, poz. 1411) nie reguluje zasad przechowywania zarodków. Program IVF­‍‑ET jest realizowany
przez Związek Polskich Ośrodków Leczenia Niepłodności,
istnieje jednak szereg pytań i wątpliwości skierowanych
przez ten Związek do Ministerstwa Zdrowia, na które
nie uzyskano odpowiedzi. Oto niektóre z nich: od kiedy
NIEKTÓRE WSPÓŁCZESNE PROBLEMY PROKREACJI
można uznać, że pacjent (pacjentka) jest niepłodny? Kto
ma potwierdzać prawdziwość dokumentacji medycznej?
Jak długo można przechowywać zamrożone zarodki?
Jakie mają być losy zamrożonych zarodków kobiety, która
zaszła w ciążę i urodziła dziecko? Czy zarodki mogą być
bezpłatnie przekazane innej parze? Co z wykluczeniem
osób, które już korzystały z programu IVF­‍‑ET i posiadają
zamrożone zarodki?
Efekt realizacji programu IVF­‍‑ET na dzień 1 listopada 2013 r. to uzyskanie 221 ciąż w 26 ośrodkach certyfikowanych, co daje 8,5 ciąży na ośrodek. Protokoły
stymulacyji hormonalnej pacjentki (długi lub krótki)
są jednak czasochłonne (min. 2 miesiące). W większości
ciąże są potwierdzone biochemicznie (wzrost stężenia
βhCG – ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej, ang.
human chorionic gonadotropin), co nie zawsze związane jest
z prawidłową implantacją i dalszym rozwojem zarodka
i płodu.
Do problemów związanych z programem IVF­‍‑ET
należą także problemy natury moralno­‍‑etycznej dotyczące możliwości i długości przechowywania zarodków,
implantacji obcych zarodków lub też implantacji
zarodków z wadami genetycznymi. Ponadto, pojawiają
się problemy natury finansowej związane z wysokimi
kosztami przechowywania komórek jajowych (utrzymanie stałego i odpowiedniego stężenia CO2 w inkubatorach). Kontrowersje dotyczące programu IVF­‍‑ET wiążą
się także z szeregiem negatywnych i nieuzasadnionych
opinii dotyczących dzieci urodzonych z ciąż uzyskanych
drogą zapłodnienia in vitro, np. sugeruje się, że dzieciom
tym grozi upośledzenie umysłowe, autyzm i przypadkowe kazirodztwo. Nie ma jednak żadnych naukowych
dowodów na tego rodzaju stwierdzenia, a problem powinien być analizowany na poziomie wiedzy medycznej,
a nie nieprofesjonalnych opinii.
Hormonalne wywoływanie owulacji
Hormonalne wywoływanie owulacji wiąże się z ryzykiem spowodowania zespołu hiperstymulacji jajników
(ang. OHSS – ovarian hyperstimulation syndrome) – dojrzewania kilkunastu pęcherzyków Graffa w jajnikach,
który zmusza do hospitalizacji i leczenia kobiet z powodu
wystąpienia niepokojących patologicznych objawów
w postaci: obrzęków, wodobrzusza, silnych bólów głowy,
objawów niedrożności przewodu pokarmowego, zaburzeń
elektrolitowych i w układzie krążenia (Allersma i wsp.,
2013; Siberstein i wsp., 2013; Wołczyński i Radwan, 2011).
Matka zastępcza
Kobieta, która przyjmuje do swojej macicy zapłodnioną
komórkę jajową innej kobiety w celu rozwoju ciąży i urodzenia dziecka, określana jest mianem matki zastępczej
(surogatki, ang. surrogate mother). Po rozwiązaniu ciąży
kobieta taka zrzeka się dziecka, które zostaje przysposobione przez dawczynię komórki jajowej. Sytuacja taka
stwarza problemy natury prawnej, ponieważ wg Kodeksu
rodzinnego matką jest zawsze kobieta, która urodziła
dziecko. Prawo zabrania także czerpania korzyści materialnych (Kodeks karny art. 189 i art. 211) z takiego
procederu. Powodami korzystania z matki zastępczej
są niepłodność pierwotna lub wtórna, niemożność
donoszenia ciąży, ciężka choroba serca (IV stopień wg
skali NYHA – skala oceny niewydolności krążenia wg
Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego, ang. New
York Heart Association functional classification system),
ciężka cukrzyca I stopnia (insulinozależna), psychogenna obawa przed ciążą i porodem (Nelson, 2013;
Ramskold i Posner, 2013). W Polsce nie jest znana skala
tego zjawiska.
Bank nasienia
Banki nasienia działają od ok. 50 lat. Nasienie przechowywane jest w temperaturze ciekłego azotu (LN2, ang.
liquid nitrogen), tj. ok. −200 oC. Wskazaniem do wykorzystania nasienia dawcy z banku nasienia są: azoospermia, niepowodzenia w IVF­‍‑ET, dziedziczne
choroby genetyczne, nosicielstwo ludzkiego wirusa
niedoboru odporności (HIV, ang. human immuno­
deficiency virus).
W Polsce dawca nasienia pozostaje anonimowy.
Po uzyskaniu 5 ciąż ze zdeponowanego nasienia
zostaje ono zniszczone. W 2009 r. wykonano w Polsce
1751 zapłodnień nasieniem dawcy. Z ciąż uzyskanych
tą drogą urodziło się 342 zdrowych noworodków (dane
Sekcji Płodności i Niepłodności Polskiego Towarzystwa
Ginekologicznego – PTG, ang. Polish Gynaecological
Society). Liczby te należy uznać za zdecydowanie zaniżone. W USA w ostatnich kilku latach wykonano 600 tys.
inseminacji nasieniem dawcy. Liczbę dzieci urodzonych
tą drogą ocenia się na ok. 1 mln. Problemem jest brak
regulacji prawnej dotyczącej dzieci z ciąż uzyskanych
z użyciem obcych gamet (komórek jajowych lub plemników), pochodzących od dawców. Ojciec jest zawsze
domniemany. Przyjmuje się statystycznie, że w Polsce
10%, a w USA 20% ojców wychowuje biologicznie nie
swoje dzieci. Narastająca liczba rozwodów (wg danych
GUS z 2013 r. liczba rozwodów w Polsce wynosiła ok.
40 tys. w 1980 r., ponad 60 tys. w 2010 r., ok. 65 tys.
w 2012 r.) często związana jest z procesami sądowymi
dotyczącymi zaprzeczenia ojcostwa oraz powoduje pojawienie się wychowawczych i społecznych problemów
dzieci. Nie można pominąć faktu, że istnieje także możliwość wystąpienia na drogę sądową matki lub dziecka
z ciąży pochodzącej od dawcy nasienia o ujawnienie jego
danych w celu uzyskania pomocy rentowej lub prawa
do dziedziczenia spadku. Podobnie, lekarz wykonujący
zabieg inseminacji może się spotkać z sądowym roszczeniem finansowym.
9
P O S T Ę P Y A N DROL O GI I O N L I N E , 2014 , 1 (1)
Tabela 3. Częstość aberracji chromosomowych u dzieci urodzonych z zapłodnienia in vitro
(w przeliczeniu na 1000 noworodków). Według Luthardt i Keitge, 2001
Table 3. Rate of frequency chromosome aberrations in children born after in vitro
fertilization (per 1000 neonates). According to Luthardt and Keitge, 2001
Trisomia
chromosomu 21
Trisomy 21
Zespół Downa /
Down syndrome
Trisomia
chromosomu 18
Trisomy 18
Zespół Edwarda
Edwards syndrome
35
3,9
36
5,0
37
6,4
1,0
38
8,1
1,4
Wiek
Age
Trisomia
chromosomu 13
Trisomy 13
Xespół Pataua
Pataua syndrome
Trisomia X
Trisomy X
Zespół kobiety
Triple X syndrome
0,5
0,2
0,6
0,5
8,7
0,7
0,3
0,7
0,6
10,1
0,4
0,7
0,8
12,2
0,5
0,8
1,1
14,8
Trisomia XXY
Wszystkie aberracje
Trisomy XXY Zespół
chromosomowe
Klinefeltera
All chromosome
Klinefelter syndrome
aberrations
39
10,4
2,0
0,8
1,2
1,4
18,4
40
13,3
2,8
1,1
1,5
1,8
23,0
29,0
41
16,9
3,9
1,5
1,8
2,4
42
21,6
5,5
2,1
2,4
3,1
29,0
45
44,2
–
–
18,0
7,0
62,0
Wady rozwojowe dzieci urodzonych
z zapłodnienia pozaustrojowego
Wady rozwojowe w ciążach uzyskanych drogą naturalną
stwierdza się w ok. 3–6%, z kolei w ciążach po zapłodnieniu pozaustrojowym ryzyko pojawienia się tych nieprawidłowości zwiększa się do 8,9% (Bartel, 2012; Wen
i wsp., 2012; Zollner i Dietl, 2013). Jest to jeden z argumentów przeciwników zapłodnienia pozaustrojowego.
Należy jednak stwierdzić, że ryzyko wystąpienia wad rozwojowych u płodu wzrasta o 100%, a poronienia o 80%,
u kobiet po 40. roku życia, a takie pacjentki często korzystają z zapłodnienia in vitro (tabela 3).
Piśmiennictwo
Allersma T., Farquhar C., Cantineau A.E.: Natural cycle in vitro fertilisation
(IVF) for subfertile couples. Cochrane Database Syst Rev. 2013, 8:CD010550.
doi: 10.1002/14651858.CD010550.pub2.
Bartel H.: Wady wrodzone. W: Embriologia. Red. Bartel H. Wyd. Lek. PZWL,
Warszawa 2012, 245–304.
Brezina P.R.: Preimplantation genetic testing in the 21st century: uncharted
territory. Clin Med Insights Reprod Health. 2013, 7, 17–21.
Campagne D.M.: Can male fertility be improved prior to assisted reproduction through the control of uncommonly considered factors? Int J Fertil
Steril. 2013, 6, 214–223.
Centola G.M.: Semen assessment. Urol Clin North Am. 2014, 41, 163–167.
Demographic Yearbook 1948. United Nations Publication, Lake Success,
New York 1949.
Główny Urząd Statystyczny. Departament Badań Demograficznych. Notatka
informacyjna: Prognoza ludności Polski na lata 2008–2035. Opracowanie:
Waligórski M., Nowak L., 2008.
Główny Urząd Statystyczny. Rocznik Demograficzny. Red. H. Dmo­chowska.
Wyd. Zakład Wydawnictw Statystycznych, Warszawa 2013.
https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/rankor­
der/2127rank.html (14.02.2014)
Jakiel G., Baran A.: Wpływ czynników środowiska na płodność mężczyzn. W:
Układ płciowy męski – badania kliniczne i doświadczalne. Red. M. Piasecka.
Wyd. Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, Szczecin 2013,
31–37.
Kotarski J., Szamatowicz M., Marianowski L., Wojtoń J., Pawelczyk L., Putowski L.
i wsp.: Stanowisko ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
w sprawie leczenia niepłodności metodami rozrodu wspomaganego medycznie. Ginekol Dypl, wydanie specjalne, 2008, 9.
Kuczyński W., Kurzawa R., Oszukowski P., Pawelczyk L., Poręba R., Radowicki S.
i wsp.: Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności – skrót.
Ginekol Pol. 2012, 83, 149–154.
Luthardt F.W., Keitges E.: Chromosomal syndromes and genetic disease.
Encyclopedia of life sciences. 2001 Nature Publishing Group. www.els.
net. doi: 10.1038/npg.els.0001446.
Milardi D., Grande G., Sacchini D., Astorri A.L., Pompa G., Giampietro A. i wsp.:
Male fertility and reduction in semen parameters: a single tertiary­‍‑care
center experience. Int J Endocrinol. 2012, doi: 10.1155/2012/649149.
Nelson E.: Global trade and assisted reproductive technologies: regulatory challenges in international surrogacy. J Law Med Ethics. 2013, 41,
240–253.
Nieschlag E.: Prevalence of infertility. W: Andrology. Male reproductive health
and dysfunction. Red. E. Nieschlag, H.M. Behre, S. Nieschlag. Springer­
‍‑Verlag, Heidelberg–Berlin 2010, 5–6.
Olsen J., Ramlau­‍‑Hansen C.H.: Epidemiologic methods for investigating male
fecundity. Asian J Androl. 2014, 16, 17–22.
Esteves S.C., Miyaoka R., Agarwal A.: An update on the clinical assessment of
the infertile male. [corrected]. Clinics (Sao Paulo). 2011, 66, 691–700.
Ramskold L.A., Posner M.P.: Commercial surrogacy: how provisions of monetary remuneration and powers of international law can prevent exploitation of gestational surrogates. J Med Ethics. 2013, 39, 397–402.
Eurostat compact guides. European social statistics. 2012, ec.europa.eu/
eurosstat doi:10.2785/28119.
Sermon K., Van Steirteghem A., Libaers I.: Preimplantation genetic diagnosis.
Lancet. 2004, 363, 1633–1641.
Giannakouris K.: Population and social conditions. Ageing characterises the
demographic perspectives of the European societies. Eurostat Statistics in
focus, 2008, 72.
Sharma R., Biedenharn KR., Fedor J.M., Agarwal A.: Lifestyle factors and reproductive health: taking control of your fertility. Reprod Biol Endocrinol. 2013,
doi: 10.1186/1477­‍‑7827­‍‑11­‍‑66.
10
NIEKTÓRE WSPÓŁCZESNE PROBLEMY PROKREACJI
Silberstein T., Levy A., Harlev A., Saphier O., Sheiner E.: Perinatal outcome of
pregnancies following in vitro fertilization and ovulation induction. J Matern
Fetal Neonatal Med. 2013, 15. Epub ahead of print.
Spaczyński M., Glennie C., Basta A., Pertyński T., Pawelczyk L., Szaflik K. i wsp.:
Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Funduszu
Ludnościowego Narodów Zjednoczonych (UNEPA) w sprawie zdrowia
reprodukcyjnego. Racot, 26–28 marca 2004 r. Ginekol Dypl, wydanie specjalne. 2008, 229–232.
Strzelecki Z., Potrykowska A. (red.): Polska w Europie – Przyszłość demograficzna. Warszawa 2012.
Sunde A., Balaban B.: The assisted reproductive technology laboratory: toward
evidence­‍‑based practice? Fertil Steril. 2013, 100, 310–318.
Wen J., Jiang J., Ding C., Dai J., Liu Y., Xia Y. i wsp.: Birth defects in children
conceived by in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection:
a meta­‍‑analysis. Fertil Steril. 2012, 97, 1331–1337.
Wołczyński S., Radwan M. (red.): Algorytmy diagnostyczno­‍‑lecznicze
w niepłodności. Instytut Medycyny Pracy, Łódź 2011.
Wong E.W., Cheng C.Y.: Impacts of environmental toxicants on male reproductive dysfunction. Trends Pharmacol Sci. 2011, 32, 290–299.
World Health Organization. WHO Laboratory Manual for the Examination
of Human Semen and Sperm­‍‑Cervical Mucus Interaction. 3th ed. Cambridge
University Press, Cambridge 1992.
World Health Organization. WHO Laboratory Manual for the Examination
of Human Semen and Sperm­‍‑Cervical Mucus Interaction. 4th ed. Cambridge
University Press, Cambridge 1999.
World Health Organization. WHO Laboratory Manual for the Examination
and Processing of Human Semen. 5th ed. World Health Organization Press,
Geneva 2010.
Zollner U., Dietl J.: Perinatal risks after IVF and ICSI. J Perinat Med. 2013, 41, 17–22.
11