docProfilaktyka poekspozycyjna po narażeniu na zakażenie VIH, HBV
download 
Reklamacja Transkrypt
Profilaktyka poekspozycyjna po narażeniu na zakażenie VIH, HBV
PROFILAKTYKA POEKSPOZYCYJNA PO NARAŻENIU NA ZAKAŻENIE HIV, HBV, HCV 1. Definicje Ekspozycja zawodowa – ekspozycja na materiał potencjalnie zakaź ny, do któ rej doszło w związku z wykonywaną pracą (uszkodzenie skó ry – zakłucie, skaleczenie; zachlapanie błon ś luzowych, skó ry uszkodzonej lub nieuszkodzonej; ugryzienia). Ekspozycja niezawodowa – kontakt z materiałem potencjalnie zakaź nym, któ ry moż e prowa- dzić do zakaż enia HIV, HBV, HCV, niezwiązany z pracą zawodową (rodzaje ekspozycji jak w przypadku ekspozycji zawodowych oraz dodatkowo ekspozycje seksualne, transfuzja zakaż onych produktó w krwiopochodnych, wspó lne dzielenie się sprzętem iniekcyjnym lub innymi akcesoriami do przygotowywania substancji psychoaktywnych, któ re mają kontakt z krwią). Materiał potencjalnie zakaźny – płyn ustrojowy lub tkanka, w któ rych mogą znajdować się cząstki infekcyjne w iloś ci wystarczającej do transmisji zakaż enia Materiał niezakaźny – płyn ustrojowy lub tkanka, w któ rych dany drobnoustró j nie występuje lub nie opisano moż liwoś ci transmisji zakaż enia. Tabela 1. Podział materiału biologicznego MATERIAŁ ZAKAŹ NY* HIV • krew • płyn mó zgowordzeniowy • płyn opłucnowy • płyn osierdziowy • płyn maziowy • płyn otrzewnowy • płyn owodniowy • hodowla wirusowa • nasienie, treś ć dró g rodnych • tkanki nieutrwalone formaliną • pokarm kobiecy • inne płyny ustrojowe zanieczyszczone w sposó b widoczny HBV • krew • płyn mó zgowordzeniowy • płyn opłucnowy • płyn osierdziowy • płyn maziowy • płyn otrzewnowy • płyn owodniowy • hodowla wirusowa • nasienie, treś ć dró g rodnych • tkanki nieutrwalone formaliną • pokarm kobiecy • inne płyny ustrojowe zanieczyszczone w sposó b widoczny HCV • krew • płyn mó zgowordzeniowy • płyn opłucnowy • płyn osierdziowy • płyn maziowy • płyn otrzewnowy • płyn owodniowy • hodowla wirusowa • nasienie, treś ć dró g rodnych • tkanki nieutrwalone formaliną • pokarm kobiecy** • inne płyny ustrojowe zanieczyszczone w sposó b widoczny krwią krwią krwią • krew • płyn mó zgowordzeniowy • płyn opłucnowy • płyn osierdziowy • płyn maziowy • płyn otrzewnowy • płyn owodniowy • hodowla wirusowa • nasienie, treś ć dró g rodnych • tkanki nieutrwalone formaliną • ś lina (tylko przy ekspo- zycjach przezskó rnych) • pokarm kobiecy** • inne płyny ustrojowe zanieczyszczone w sposó b widoczny krwią MATERIAŁ NIEZAKAŹ NY niezanieczyszczone w spo- só b widoczny krwią: mocz, pot, łzy, kał, wymiociny, ś lina niezanieczyszczone w sposó b widoczny krwią: mocz, pot, łzy, kał, wymiociny, ś lina (nie dotyczy ekspozycji przezskó rnych) niezanieczyszczone w sposó b widoczny krwią: mocz, pot, łzy, kał, wymiociny, ś lina brak informacji na temat występowania HIV, HBV, HCV w ropie ** tylko, gdy ź ró dło jest w fazie ostrego WZW B lub ostrego WZW C 2. Postepowanie nieswoiste 2.1 Po ekspozycji przezskó rnej należ y: nie tamować krwi, ale też i jej nie wyciskać , przemyć ranę pod bież ącą wodą, moż na umyć mydłem, po zachlapaniu błon ś luzowych materiałem potencjalne zakaź nym przepłukać błony ś luzowe kilkakrotnie wodą lub solą fizjologiczną, w przypadku ekspozycji zawodowej – zdarzenie należ y zgłosić przełoż onemu i odnotować w dokumentacji, jak najszybciej należy zgłosić się do ośrodka specjalistycznego celem wykonania badań i kwalifikacji do profilaktyki swoistej, gdy ź ró dło ekspozycji jest znane, należ y zabezpieczyć krew ź ró dła do badań , jeś li jest to niemoż liwe, skierować ź ró dło na badania do oś rodka specjalistycznego zajmującego się profilaktyką poekspozycyjną. Jeż eli osoba będąca ź ró dłem ekspozycji jest przytomna, powinna wyrazić pisemną zgodę na badania. Gdy ź ró dłem ekspozycji jest osoba nieletnia poniż ej 16. r.ż ., zgodę na badania wyraż ają opiekunowie prawni, a w wieku 16-18 lat – opiekunowie prawni i badany. W przypadku ekspozycji pracownikó w medycznych badania w kierunku zakaż enia HIV, HBV i HCV mogą być wykonane w macierzystym zakładzie pracy, jeś li nie opó ź ni to czasu od ekspozycji do wdroż enia profilaktyki poekspozycyjnej, dostarczenie dodatkowych informacji na temat ź ró dła mogących mieć wpływ na podjęcie decyzji o wdroż eniu profilaktyki. 2.2 Wizyta kwalifikująca do profilaktyki (wizyta 0) Wskazane jest, aby decyzje o profilaktyce zakażenia HIV i HBV oraz ustalenie postępowania poekspozycyjnego było przeprowadzone przez specjalistę zajmującego się tematyką zakaż enia HIV. W czasie wizyty 0 należ y: ocenić ekspozycję pod kątem ryzyka transmisji HIV, HBV i HCV, ustalić wskazania do profilaktyki zakaż enia HIV i HBV oraz jej wdroż enie, wykonać badania jak w tabeli 2, w przypadku ź ró dła HIV(+) pozyskać informacje na temat statusu zakaż enia HIV (stosowa- nie lekó w ARV obecnie i w przeszłoś ci, wysokoś ć wiremii HIV, liczba limfocytó w CD4, wyniki badań lekoopornoś ci, jeś li były wykonywane) oraz choró b wskaź nikowych. Tabela 2. Badania zalecane u żródła ekspozycji i osoby eksponowanej na pierwszej wizycie Eksponowany Źródło HIV HIV Ab IV lub III generacji HIV Ab HBV HBsAg HBcAb HBsAg HBsAb – w przypadku osó b szczepionych przeciw WZW B w przeszłoś ci HCV INNE HCV Ab Test serologiczny w kierunku kiły w przypadku gwałtu. HCV Ab Test serologiczny w kierunku kiły w przypadku ekspozycji seksualnych. Test ciążowy/ u kobiet w wieku rozrodczym/. 2.3 Postępowanie po naraż eniu na zakaż enie HIV 2.4 Kwalifikacja do profilaktyki zakaż enia HIV Tabela 3. Kwalifikacja do profilaktyki – ekspozycje przezskó rne (ekspozycje zawodowe i niezawodowe) Status źródła Rodzaj ekspozycji Mniejsze ryzyko zakaż enia HIV (igła pełna, powierz- chowne skaleczenie) Źródło HIV(+) Źródło o nieznanym statusie Źródło nieznane Źródło HIV(-) zalecane 3 leki profilaktyka niezalecana lub 3 leki, jeś li ź ró dło wysokiego ryzyka zakaż enia HIV profilaktyka niezalecana (zwłaszcza jeś li narzę- dzie było wystawione na czynniki ś rodowiska zewnętrznego) profilaktyka niezalecana lub 3 leki, jeś li ź ró dło wysokiego ryzyka zakaż enia HIV Większe ryzyko zakaż enia HIV (igła ze ś wiatłem, głębokie zakłucie, widocz- na krew na narzędziu, igła po iniekcji i.m. lub i.v.) j.w j.w j.w j.w Profilaktykę należ y podać zgodnie z wymienionymi zaleceniami takż e w sytuacjach, w któ rych ź ró dło ekspozycji jest skutecznie leczone antyretrowirusowo (HIV-RNA w krwi – niewykrywalny). Tabela 4. Kwalifikacja do profilaktyki – zachlapanie błon ś luzowych uszkodzonej skó ry (ekspozycje zawodowe i niezawodowe) Status źródła Źródło HIV(+) Źródło o nieznanym statusie Źródło nieznane Źródło HIV(-) Mała objętoś ć profilaktyka (kilka kropel) zalecane 3 leki profilaktyka niezalecana profilaktyka niezalecana profilaktyka niezalecana Duż a objętoś ć zalecane 3 leki profilaktyka niezalecana lub 3 leki, jeś li ź ró dło wysokiego ryzyka zakaż enia HIV profilaktyka niezalecana lub 3 leki, jeś li ź ró dło wysokiego ryzyka zakaż enia HIV profilaktyka niezalecana Rodzaj ekspozycji 2.5 Czas wdrożenia profilaktyki lekowej . Maksymalny czas wdroż enia profilaktyki poekspozycyjnej to 48 godzin, a w przypadku ekspozycji wysokiego ryzyka do 72 godzin. Ze względu na to, ż e często nie jest znany status ź ró dła w momencie ekspozycji, zalecane jest, aby w przypadku ekspozycji wysokiego ryzyka profilaktykę wdroż yć jak najszybciej. Należ y zweryfikować i ewentualnie odstawić leczenie po uzyskaniu negatywnego wyniku badania HIV u ź ró dła. 2.6 Czas trwania profilaktyki Leczenie profilaktyczne po ekspozycji należ y stosować przez 28 dni. 4.4. Schematy lekowe Podstawowy TDF/FTC (tenofowir/emtrycytabina) + LPV/r (lopinawir + dawka wzmacniająca rytonawiru) lub AZT/3TC + LPV/r (lopinawir + dawka wzmacniająca rytonawiru) lub 3TC (lamiwudyna) + TDF (tenofowir) + LPV/r (lopinawir + dawka wzmacniająca rytonawiru) W przypadku ekspozycji seksualnych preferowany jest schemat z TDF/FTC (tenofowir/emtrycytabina). W przypadku przeciwwskazań do stosowania LPV/r, jako trzeci lek zalecane jest zastosowanie RAL (raltegrawir). 3. Postępowanie po narażeniu na zakażenie HBV Wskazania do profilaktyki zakaż enia HBV zawarto w tabeli 5. Tabela 5. kwalifikacja do profilaktyki zakaż enia HBV Status źródła HBsAg (+) HBsAg (-) źródło nieznane lub jego status nieznany profilaktyka niezalecana profilaktyka niezalecana profilaktyka niezalecana Stan uodpornienia eksponowanego Przebyte WZW B w przeszłoś ci lub toczące się zakaż enie (HBsAg (+) u eksponowanego) Nieszczepiony rozpocząć pełne szczepienie przeciw WZW B* + jedna dawka immunoglobuliny anty-HBs /1/ zalecić szczepienie przeciw WZW B rozpocząć pełne szczepienie przeciw WZW B Szczepiony miano anty-HBs <10 IU/ml /3/ podanie dawki przypominają- cej szczepionki + jedna dawka immunoglobuliny anty-HBs profilaktyka niezalecana podanie dawki przypominającej szczepionki Szczepiony wielokrotnie z potwierdzonym brakiem odpowiedzi poszczepiennej 2 dawki immunoglobuliny anty-HBs w odstępie miesiąca profilaktyka niezalecana profilaktyka niezalecana lub 2 dawki immunoglobuliny anty- HBs w odstępie miesiąca /2/ Szczepiony miano anty-HBs >10 IU/ml /4/ profilaktyka niezalecana profilaktyka niezalecana profilaktyka niezalecana /1/ schematy szczepienia: 0 – 1. miesiąc – 6. miesiąc lub 0 – 1. miesiąc – 2. miesiąc – 12. miesiąc /2/ Jeś li dane kliniczne i epidemiologiczne wskazują na duż e ryzyko zakaż enia, postępować jak w przypadku ekspozycji na krew ź ró dła HBsAg (+) /3/ przypadki, w któ rych nie oceniano miana przeciwciał anty-HBs bezpoś rednio po szczepieniu /4/ miano oznaczone kiedykolwiek po szczepieniu (potwierdzenie odpowiedzi poszczepiennej) 3.1 Czas wdrożenia profilaktyki HBV : szczepienie do 7 dni od ekspozycji immunoglobulina anty-HBs – zgodnie z charakterystyką produktu. Preparaty: szczepionki: Engerix, Euvax, HBVax PRO, HEPAVAX Gene, Twinrix immunoglobuliny anty-HBs: Gamma anty-HBs – 1000 j.m. domięś niowo (w przypadku przeciwwskazań – podskó rnie); jak najszybciej od zdarzenia, nie pó ź niej niż 48 godzin (w przypadku partneró w seksualnych osó b z ostrym WZW B immunoglobulinę moż na podać do 14 dni od wystąpienia objawó w WZW u partnera). Gdy zastosowano tylko profilaktykę bierną, należ y podać drugą dawkę immunoglobuliny 4 tygodnie po pierwszej Hepatect CP 0,16-0,2 ml/kg m.c. doż ylnie – jak najszybciej od zdarzenia, najlepiej w ciągu 24-72 godzin. W przypadku zastosowania profilaktyki czynno-biernej, szczepionkę i immunoglobulinę należ y podać w tym samym dniu (w ciągu 24 godzin), w ró ż ne miejsca ciała. 3.2 Monitorowanie zakażenia HBV: Badania w kierunku zakaż enia HBV – HBsAg i anty-HBc należ y wykonać po 6 miesiącach od ekspozycji. W 6. miesiącu od ekspozycji badania należ y wykonać przed podaniem ostatniej dawki szczepionki ze względu na moż liwoś ć wykrycia antygenu szczepionkowego (do 3 tygodni od podania dawki szczepionki). W przypadku stwierdzenia obecnoś ci HBsAg u osó b poddawanych szczepieniu, badanie należ y powtó rzyć po 4 tygodniach i/lub wykonać inne badania diagnostyczne w kierunku rozpoznania/wykluczenia zakaż enia HBV (anty-HBc IgM, badania molekularne). 4. Postępowanie po narażeniu na zakażenie HCV Nie ma swoistej profilaktyki przeciw zakaż eniu HCV. Jednak po naraż eniu na wirusa zapalenia wątroby typu C konieczne jest monitorowanie osoby eksponowanej ze względu na moż liwoś ć rozpoznania zakaż enia w ostrej fazie. Podjęcie wó wczas leczenia przyczynowego zdecydowanie poprawia jego skutecznoś ć (trwałą eliminację zakaż enia HCV uzyskuje ponad 90% leczonych w tej fazie). W terapii stosuje się pegylowany interferon alfa w monoterapii, stosowany raz w tygodniu, przez 24 tygodnie w przypadku zakaż enia genotypem 1 HCV. W przypadku zakaż enia genotypem 3 moż na skró cić czas terapii do 8-12 tygodni. 4.1 Badania monitorujące zakażenie: 1. Wskazane jest monitorowanie eksponowanego w kierunku zakaż enia HCV w następujących sytuacjach: po ekspozycji przezskó rnej, zachlapaniu błon ś luzowych lub skó rze uszkodzonej materiałem zakaź nym, po ekspozycji seksualnej, gdy ź ró dło jest zakaż one HCV lub jego status jest nieznany, ale prawdopodobień stwo zakaż enia HCV ź ró dła jest oceniane na wyż sze w poró wnaniu do populacji ogó lnej Polski. 2. Badania monitorujące anty-HCV i AlAT należ y wykonać w 3. i 6. miesiącu po ekspozycji. 3. Dopuszczalne jest wykonanie oznaczenia HCV-RNA po 6 tygodniach od ekspozycji. W przypadku otrzymania wyniku ujemnego można zakoń czyć́ monitorowanie. Opracował Piotr P. Kocbach na podstawie zaleceń Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS 2014.
