ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA>>>pobierz plik
Transkrypt
ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA>>>pobierz plik
Zaświadczenie o stanie zdrowia Spakuj raka do plecaka i ruszaj na podbój świata, Projekt realizowany przez Fundację ISKIERKA w ramach Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich Imię i nazwisko pacjenta Wyjazd Termin Iskierkowe OKO na Maroko - Goleszów 23-26.06.2014 Pod Żaglami - Mazury 06-12.07.2014 Piernikiem, krzyżakiem (…) - Toruń 22-26.10.2014 wybierz Po analizie procesu i etapu leczenia, zaświadczam, że stan zdrowia pacjenta pozwala / niepozwala * na udział w wybranym obozie. * niewłaściwe skreślić Uwagi medyczne dotyczące wyjazdu: …………………………………………….. data, podpis i pieczęć lekarza