Skierowanie - Grupa LUX MED

Drukuj formularz
…………………………….........................…………..
(pieczàtka zak∏adu pracy z regonem)
………………........……………., dnia …….......…..........……r
(miejscowoÊç)
Skierowanie
na badanie profilaktyczne
Podczas rezerwacji terminu badania i wizyty u lekarza Medycyny Pracy nale˝y posiadaç skierowanie w celu przekazania niezb´dnych
informacji znajdujàcych si´ na druku. Specjalna, ogólnopolska linia telefoniczna s∏u˝àca wy∏àcznie do umawiania badaƒ Medycyny
Pracy: 0 300 10 28 00 lub (022) 33 81 666, od poniedzia∏ku do piàtku w godzinach 7:00 - 19:00.
Kierujemy na badanie:
wst´pne
okresowe
kontrolne
inne .......................................
Panià/Pana ................................................................................................................... urodzonà/urodzonego: .........................................
(imi´ i nazwisko)
PESEL: ......................................................................................
NIP Pracownika: ................................................................
Adres zamieszkania: ....................................................................................................................................................................................
która/y:
b´dzie
jest zatrudniona/y na stanowisku/ach:
......................................................................................................................................................................................................................
Czynniki szkodliwe i warunki ucià˝liwe wyst´pujàce na stanowisku pracy:
I. Czynniki fizyczne:
1. ha∏as czas pracy dziennie ............
pomiary nat´˝enia ha∏asu .......................................................................
2. ultradêwi´ki 3. wibracja miejscowa czas pracy dziennie ............
pomiary .......................................................................
4. wibracja ogólna czas pracy dziennie ............
5. promieniowanie jonizujàce : kat A pomiary .......................................................................
kat B pomiary .......................................................................
6. promieniowanie i pole elektromagnetyczne pomiary .......................................................................
7. promieniowanie nadfioletowe 8. promieniowanie podczerwone 9. promieniowanie laserowe 10. obs∏uga monitora ekranowego ile godzin dziennie ............
11. oÊwietlenie:
a. niedostateczne (liczba godzin dziennie) ............
b. nadmierne (liczba godzin dziennie) ............
12. mikroklimat goràcy pomiary .......................................................................
13. mikroklimat zimny pomiary .......................................................................
14. zwi´kszone lub obni˝one ciÊnienie atmosferyczne II. Py∏ przemys∏owy wymieniç jaki ...............................................................
pomiary .................................................................
III. Czynniki toksyczne wymieniç jakie ...............................................................................................................................................
ile godzin dziennie ........................
pomiary .......................................................................
IV.Czynniki biologiczne
1. Wirus zapalenia wàtroby typ B (HBV) 2. Wirus zapalenia wàtroby typ C (HCV) 3. Ludzki wirus niedoboru odpornoÊci nabytej (HIV) 4. Pa∏eczki Brucella abortus bovis 5. Promieniowce termofilne, grzyby pleÊniowe i inne o dzia∏aniu uczulajàcym 6. Inne szkodliwe czynniki biologiczne ..................................................................................................................................................
V. Inne czynniki
1. niekorzystne czynniki psychospo∏eczne
a. sta∏y du˝y dop∏yw informacji i gotowoÊç do odpowiedzi b. stanowisko decyzyjne i zwiàzane z odpowiedzialnoÊcià c. nara˝enie ˝ycia d. monotonia pracy 2. praca wymagajàca pe∏nej sprawnoÊci psychoruchowej 3. praca na wysokoÊci:
a. do 3 metrów b. powy˝ej 3 metrów 4. praca zmianowa 5. praca fizyczna 6. praca w wymuszonej pozycji 7. praca wymagajàca ruchów monotypowych koƒczyn 8. praca wymagajàca sta∏ego i d∏ugotrwa∏ego wysi∏ku g∏osowego VI.Praca bez okreÊlonego czynnika nara˝enia .......................................................................
(podpis i pieczàtka osoby kierujàcej)
Zak∏ad pracy ponosi odpowiedzialnoÊç za treÊç skierowania na badania profilaktyczne (Dz. U. Nr 69 poz. 332 z 1996 paragraf 4)