docwniosek aktywny samorząd
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek aktywny samorząd
Realizator projektu: Miasto Wrocław z siedzibą we Wrocławiu 50-141 Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8. W n i o s k i o d o f i n a n s o w a n i e z e ś r o d k ó w P F R O N w r a m a c h p i l o t a Ŝ o w e g o p r o g r a m u „A k t y w n y s a m o r z ą d ” p rzy j muj e, rozp at ruj e i real i zuj e oraz umowy dof i na ns owani a rozl i c za j ednos t k a organi zac y j na R eal i zat ora - Mi ej s k i O ś rodek P omoc y S poł ec znej D zi ał A dapt ac j i O s ób N i epeł nos prawny c h, 53-611 W roc ł aw, ul . S t rzegoms k a 6. program finansowany ze środków PFRON W n i o s e k zł o Ŝo n o w : M i e j s k i O ś r o d e k P o m o c y S p o ł e c zn e j , 5 3 - 6 1 1 W r o c ł a w , u l . S t r ze g o m s k a 6 Nr sprawy: w dniu ............................ (W y peł ni a j ednos t k a organi zac y j na R eal i zat ora progr amu) W n i o s e k o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotaŜowego programu „Aktywny samorząd” 2012 (W ypełnia wnioskodawca) UWAGA: W 2012 r. zgodnie z zawartą z PFRON umową w sprawie realizacji programu Miasto Wrocław realizuje pilotaŜowy program „Aktywny samorząd” w zakresie obszarów: A, C, D i F. We wniosku naleŜy wypełnić wszystkie wymagane pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, naleŜy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. (nal eŜy zaznac zy ć wł aś c i wy obs zar przez zak reś l eni e pol a O bsz ar A ) O bsz ar B1 O bsz ar B2 pomoc w zakupie i montaŜu oprzyrządowania do posiadanego samochodu pomoc w zakupie specjalistycznego sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem pomoc w zakupie urządzeń lektorskich maksymalna kwota dofinansowania ze środków PFRON wynosi 5.000,00 zł maksymalna kwota dofinansowania ze środków PFRON wynosi 5.000,00 zł maksymalna kwota dofinansowania ze środków PFRON wynosi 5.000,00 zł O bsz ar C pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym O bsz ar B4 O bsz ar B3 pomoc w zakupie urządzeń brajlowskich maksymalna kwota dofinansowania ze środków PFRON wynosi 12.000,00 zł dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu komputerowego i oprogramowania lub urządzeń lektorskich albo brajlowskich maksymalna kwota dofinansowania ze środków PFRON wynosi dla osoby głuchoniewidomej 1.500,00 zł, dla pozostałych adresatów obszaru 1.000,00 zł O bsz ar D pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (dofinansowanie do zakupu dodatkowego wyposaŜenia, części zamiennych i akumulatorów do posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym i/lub jego niezbędnych napraw, remontów, przeglądów technicznych, konserwacji renowacji, z uwzględnieniem moŜliwości refundacji kosztów poniesionych w okresie do 6-ciu miesięcy przed złoŜeniem wniosku) maksymalna kwota dofinansowania ze środków PFRON wynosi 3.000,00 zł Część I. maksymalna kwota dofinansowania ze środków PFRON wynosi 7.000,00 zł z moŜliwością zwiększenia kwoty dofinansowania do 14.000,00 zł w indywidualnych przypadkach, wyłącznie w przypadku gdy zwiększenie tej kwoty umoŜliwi zakup wózka dopasowanego do indywidualnych potrzeb zdrowotnych osoby niepełnosprawnej – adresata programu lub celowość zwiększenia kwoty dofinansowania zostanie potwierdzona przez eksperta powołanego przez realizatora programu O bsz ar F O bsz ar E pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B (w szczególności kursu i egzaminów na prawo jazdy kategorii B oraz w przypadku kursu poza miejscowością zamieszkania wnioskodawcy – kosztów związanych z zakwaterowaniem i wyŜywieniem w okresie trwania kursu, dojazdem, obejmujących koszty przejazdu na kurs i powrotu z kursu) maksymalna kwota dofinansowania ze środków PFRON wynosi dla kosztu kursu i egzaminów 1.500,00 zł, dla pozostałych kosztów uzyskania prawa jazdy 600,00 zł pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zaleŜnej (dofinansowanie opłaty za pobyt dziecka osoby niepełnosprawnej w Ŝłobku lub przedszkolu, z uwzględnieniem moŜliwości refundacji kosztów poniesionych od dnia złoŜenia wniosku) maksymalna kwota dofinansowania ze środków PFRON wynosi 200,00 zł miesięcznie, jednak nie więcej niŜ 2.200,00 zł w ciągu roku – za kaŜde dziecko wnioskodawcy przebywające w Ŝłobku lub przedszkolu Dane w nioskodaw cy* Wnioskodawca (pełnoletnia osoba niepełnosprawna, rodzic dziecka, opiekun prawny dziecka/podopiecznego**) (odpowiednie podkreślić) Imię.............................................Nazwisko......................................................... Data urodzenia .....................r. Dowód osobisty/inny dokument toŜsamości*** seria .............. numer ........................ wydany w dniu...................r. przez.................................................................................................... Płeć : PESEL G os podar s two dom owe wnios k odawc y: Stan c ywilny: wolna/y s am odzielne ( os oba s am otna) k obieta m ęŜc zyzna zam ęŜna/Ŝonaty ws pólne Stron a 1 z 10 MIEJSCE ZAMIESZKANIA ADRES ZAMELDOWANIA (nal eŜy wy peł ni ć , gdy j es t i nny ni Ŝ mi ej s c e zami es zk ani a) - Kod pocztowy ......................................................... Kod pocztowy - .................................. (poczta) (poczta) Miejscowość .......................................................................................... Ulica ....................................................................................................... Nr domu ............. nr lok. ........... Powiat ..................................... Województwo ...................................................................................... Miejscowość ................................................................. Ulica .............................................................................. Nr domu ....................... nr lok. ..................................... Powiat ........................................................................... Województwo .............................................................. Adres korespondencyjny: ( n a l e Ŝ y w y p e ł n i ć j e ś l i j e s t i n n y n i Ŝ m i e j s c e z a m i e s z k a n i a ) ................................................................................................................................................................................... Kontakt telefoniczny: nr telefonu stacjonarnego ..................................../nr tel. komórkowego:................................................. adres e-mail ( w y p e ł n i ć o i l e d o t y c z y ) :................................................................................................................................................. Źródło informacji o moŜliwości - firma handlowa - media - Realizator programu - PFRON - inne, jakie: uzyskania dofinansowania w ……………………………………………………………………………………………………… ramach programu *) W programie nie mogą uczestniczyć wnioskodawcy: 1) którzy posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub wobec realizatora programu, 2) ubiegający się o dofinansowanie w obszarze C, którzy w ciągu dwóch lat przed złoŜeniem wniosku uzyskali pomoc ze środków PFRON na cele przewidziane w ramach obszaru D, 3) ubiegający się o dofinansowanie w obszarach: A – E, którzy w ciągu trzech lat przed złoŜeniem wniosku uzyskali odpowiednio na te cele pomoc ze środków PFRON, 4) ubiegający się o dofinansowanie w obszarze D, jeśli nie upłynęła gwarancja udzielona na uŜytkowany wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym lub jego elementy, o dofinansowanie których wnioskodawca ubiega się w ramach wniosku. **) W przypadku, gdy wnioskodawca występuje przez pełnomocnika, ustanowionego na podstawie pełnomocnictwa poświadczonego notarialnie, naleŜy dołączyć do wniosku pełnomocnictwo wraz z pisemnym oświadczeniem pełnomocnika, iŜ nie jest on i w ciągu ostatnich 3 lat nie był właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm(y), oferujących sprzedaŜ towarów/usług będących przedmiotem wniosku wnioskodawcy o dofinansowanie ze środków PFRON ani nie jest i nie był w Ŝaden inny sposób powiązany z zarządem tych firm poprzez np.: związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp. Osoba upowaŜniona do złoŜenia wniosku w imieniu uprawnionej osoby niepełnosprawnej przedkłada stosowne upowaŜnienie. ***) W przypadku braku dowodu osobistego naleŜy podać numer i serię paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego toŜsamość (w tym ostatnim przypadku naleŜy dodatkowo podać rodzaj takiego dokumentu) . Część II. Dane niepełnospraw nego dziecka/podopiecznego (wy peł ni ć w przy padk u ubi egani a s i ę o dof i nans owani e na rzec z ni epeł nos prawnego dzi ec k a/ podopi ec znego) DANE PERSONALNE MIEJSCE ZAMIESZKANIA (nal eŜy wy peł ni ć , gdy j es t i nne ni Ŝ mi ej s c e zami es zk ani a wni os k odawc y ) Imię ............................................................................... Nazwisko ..................................................................... Data urodzenia:........................................................ r. Kod pocztowy - ..................................................... (poczta) Miejscowość ...................................................................................... Ulica................................................................................................... Nr domu ................................ Nr lok. ............................................... PESEL Powiat ............................................................................................... Płeć: kobieta męŜczyzna Stan cywilny: wolna/y zamęŜna/Ŝonaty Województwo .................................................................................... Wnioskodawca jest osobą: samotnie wychowującą dziecko/podopiecznego i mającą dziecko/podopiecznego na swoim utrzymaniu wychowującą i utrzymującą dziecko/podopiecznego wspólnie z drugim opiekunem/rodzicem Stron a 2 z 10 Część III. Informacje o niepełnospraw ności osoby upraw nionej do ubiegania się o dofinansow anie w ramach programu OSOBA UPRAWNIONA POSIADA: całkowitą niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub znaczny stopień I grupę inwalidzką całkowitą niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupę inwalidzką częściową niezdolność do pracy lekki stopień III grupę inwalidzką całkowitą niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeczenie o niepełnosprawności Orzeczenie dot. niepełnosprawności waŜne jest: okresowo do dnia: .................................................. bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym …………………………........ Wnioskodawca/dziecko/podopieczny* nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca/dziecko/podopieczny* porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca/dziecko/podopieczny* porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: (* odpowiednie podkreślić) NARZĄD WZROKU 04-O osoba niewidoma Lewe oko: Prawe oko: Ostrość wzoru (w korekcji):......................... Ostrość wzoru (w korekcji):............................. osoba głuchoniewidoma ZwęŜenie pola widzenia: ..................stopni ZwęŜenie pola widzenia: ...................... stopni INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia ( n a l e Ŝ y 01 -U upośledzenie umysłowe 02 -P choroby psychiczne 03 -L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 06 -E epilepsja zaznac zy ć wł aś c i wy k od/ s y mbol ) : 07 -S choroby układu oddechowego i krąŜenia 09 -M choroby układu moczowo - płciowego 08 -T choroby układu 10 -N choroby pokarmowego neurologiczne Część IV. Informacje o aktyw ności zaw odow ej w nioskodaw cy 11 -I inne………….. ………………………….. 12 –C całościowe zaburzenia rozwojowe (ni e dot y c zy peł nomoc ni k a / opiekuna prawnego uprawnionej osoby niepełnosprawnej) AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA WNIOSKODAWCY niezatrudniona/y: od dnia:........................... zarejestrowana/y w urzędzie pracy jako bezrobotna/y od dnia:……………….. zarejestrowana/y w urzędzie pracy jako poszukująca/y pracy od dnia:………….. nigdy nie byłam/em aktywna/y zawodowo Nazwa pracodawcy: ................................................................ zatrudniona/y: od dnia:................... do dnia: ....................... ................................................................................................. na czas nieokreślony ................................................................................................. inny, jaki: ........................... Adres miejsca pracy: ............................................................... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę ................................................................................................. stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę ................................................................................................. umowa cywilnoprawna staŜ zawodowy ................................................................................................. Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:...................................................... Stron a 3 z 10 na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr................................., dokonanego w urzędzie:............................................................................................. działalność gospodarcza inna, jaka i na jakiej podstawie:................................................................................. ................................................................................................................................... Nr NIP: ...................................... działalność rolnicza Część V. Miejsce prowadzenia działalności: ................................................................................... Informacje o w ykształceniu w nioskodaw cy (ni e dot y c zy peł nomoc ni k a / opiekuna prawnego uprawnionej osoby niepełnosprawnej) WYKSZTAŁCENIE WNIOSKODAWCY podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyŜsze inne, jakie: OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka: STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE STAś ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy Nazwa szkoły ......................................................................................................... klasa/rok ........... Kod pocztowy .................. Miejscowość ........................................................ ulica ...................................................................... Nr domu ....................... Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ..................................................................................... Część VI. Informacje o aktyw ności zaw odow ej niepełnospraw nego dziecka/podopiecznego AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA DZIECKA/PODOPIECZNEGO niezatrudniona/y: od dnia:........................... zarejestrowana/y w urzędzie pracy jako bezrobotna/y od dnia:……………….. zarejestrowana/y w urzędzie pracy jako poszukująca/y pracy od dnia:……………. zatrudniona/y: od dnia:..................... do dnia: ........................ brak aktywności zawodowej Nazwa pracodawcy: ........................................................... ............................................................................................ na czas nieokreślony inny, jaki: ................................... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę ............................................................................................ Adres miejsca pracy: .......................................................... ............................................................................................ ............................................................................................ umowa cywilnoprawna ............................................................................................ staŜ zawodowy Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia: ............................................... działalność gospodarcza Nr NIP: ...................................... działalność rolnicza na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr................................, dokonanego w urzędzie: ............................................................................................ inna, jaka i na jakiej podstawie:………………………………………………………….. ......................................................................................................................................... Miejsce prowadzenia działalności: ................................................................................... Stron a 4 z 10 Część VII. Informacje o w ykształceniu niepełnospraw nego dziecka/podopiecznego W Y KSZT AŁCENIE DZIECKA/PO DO PIECZNEG O podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyŜsze inne, jakie: O BECNIE DZIECKO /PO DO PIECZNY JEST W Y CHO W ANKIEM /UCZNIEM SZKO ŁY /PLACÓ W KI śŁOBEK PRZEDSZKOLE GIMNAZJUM TRZYLETNIA SZKOŁA PRZYSPOSABIAJĄCA DO PRACY ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA INNA, jaka SZKOŁA PODSTAWOWA ....................................................................................................... nie dotyczy Nazwa szkoły/placówki ..............................................................................................klasa/rok ............ Kod pocztowy............... Miejscowość .........................................................ulica ............................................................................ ..Nr domu ................. Telefon kontaktowy do placówki, wymagany do potwierdzenia informacji: ................................................................................. Ośrodek szkolno-wychowawczy: tak nie Nauka prowadzi do: uzyskania średniego wykształcenia zdania matury internat: tak nie uzyskania zawodu Czy dziecko/podopieczny będzie kontynuował naukę/edukację na poziomie wyŜszym od dotychczasowego? tak nie Część VIII. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy wnioskodawca/dziecko/podopieczny lub członek gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złoŜenia wniosku), w tym poprzez OPS, PCPR lub MOPR? Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy (naleŜy podać jeśli umowa była zawarta) Termin rozliczenia tak Kwota przyznana (w zł) nie Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) ............................................... ........................... ........................... ........................... ......................... ......................... ......................... ............................................... ........................... ........................... ........................... ......................... ......................... ......................... ............................................... ........................... ........................... ........................... ......................... ......................... ......................... ............................................... ........................... ........................... ........................... ......................... ......................... ......................... ............................................... ........................... ........................... ........................... ......................... ......................... ......................... ............................................... ........................... ........................... ........................... ......................... ......................... ......................... ............................................... ........................... ........................... ........................... ......................... ......................... ......................... ............................................... ........................... ........................... ........................... ......................... ......................... ......................... ............................................... ........................... ........................... ........................... ......................... ......................... ......................... ............................................... ........................... ........................... ........................... ......................... ......................... ......................... ............................................... ........................... ........................... ........................... ......................... ......................... ......................... ............................................... ........................... ........................... ........................... ......................... ......................... ......................... ............................................... ........................... ........................... ........................... ......................... ......................... ......................... ............................................... ........................... ........................... ........................... ......................... ......................... ......................... Razem uzyskane dofinansowanie: Stron a 5 z 10 Czy wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie JeŜeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ….............................................................................................................................................................................................. Czy wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Miasta Wrocław: tak nie JeŜeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: …................................................................................................................................................................................................ Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” naleŜy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął Część IX. Pozostałe informacje niezbędne do oceny merytorycznej w niosku UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniŜsze pytania i zagadnienia. KaŜdą podaną informację naleŜy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym wnioskodawcy naleŜy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja moŜe zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniŜszy pkt 1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek naleŜą okoliczności związane z aktywnością zawodową/nauką podopiecznego. Pytanie/zagadnienie 1) Uzasadnienie wniosku (naleŜy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do sprzętu posiadanego) - nie dot. obszaru: B4, E, F Jeśli wnioskodawca przedstawi uzasadnienie potwierdzające, Ŝe posiadany sprzęt jest nieadekwatny do aktualnych potrzeb, uzyska 5 pkt. Wniosek nie uzyska punktów (0 pkt) jeśli wnioskodawca nie uzasadni dlaczego posiadany sprzęt jest nieadekwatny do aktualnych potrzeb. 2) Informacje wnioskodawcy ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ Czy niepełnosprawność wnioskodawcy / dziecka / podopiecznego jest sprzęŜona (występuje więcej niŜ jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzęŜona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. - tak - nie ........................................................................................................................ Czy w przypadku przyznania dofinansowania wnioskodawca / dziecko / podopieczny pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowania 3) - tak - nie (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR)? 4) Czy w gospodarstwie domowym wnioskodawcy są takŜe inne osoby niepełnosprawne - tak (1 osoba) - tak (więcej niŜ jedna osoba) - nie (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? 5) Czy wnioskodawca deklaruje, Ŝe udzielenie pomocy ze środków PFRON umoŜliwi wnioskodawcy wejście na rynek pracy? 6) Czy wnioskodawca deklaruje, Ŝe udzielenie pomocy ze środków PFRON umoŜliwi wnioskodawcy rozpoczęcie nauki/edukacji na poziomie wyŜszym od obecnie posiadanego? 7) Czy wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu skuter? (dotyczy wyłącznie wnioskodawców ubiegających się o wsparcie w ramach obszaru C programu) 8) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. Jeśli podane informacje zostaną udokumentowane, wniosek uzyska 5 pkt. Wniosek nie uzyska punktów (0 pkt) jeśli wnioskodawca nie udokumentuje wskazanych informacji. - tak - nie - tak - nie dotyczy - nie Jeśli wnioskodawca zamierza zakupić wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym typu skuter, merytoryczna ocena wniosku zostanie obniŜona o 20 pkt. - tak - tak - nie - nie ................................................................................................................ ................................................................................................................ Stron a 6 z 10 Część X. POUCZENIE Cele programu: 1) Celem głównym programu jest wyeliminowanie lub zmniejszenie barier ograniczających uczestnictwo beneficjentów pomocy w Ŝyciu społecznym, zawodowym i w dostępie do edukacji, 2) Cele szczegółowe programu: a) Likwidacja lub ograniczenie bariery transportowej (obszary A i E), b) Przygotowanie beneficjentów pomocy z zaburzeniami ruchu i percepcji wzrokowej do pełnienia róŜnych ról społecznych poprzez umoŜliwienie im włączenia się do tworzącego się społeczeństwa informacyjnego (obszary B1 – B4), c) Likwidacja lub ograniczenie bariery w poruszaniu się, umoŜliwiające uczestnictwo beneficjentów pomocy w aktywności społecznej albo wzrost lub utrzymanie istniejącej aktywności (obszary C i D), d) UmoŜliwienie beneficjentom pomocy pełnienia róŜnych ról społecznych poprzez zastosowanie elementów wspierających ich zatrudnienie (obszar F). Zakres pojęć dotyczących przedmiotu dofinansowania i kryteriów uczestnictwa osób niepełnosprawnych w programie: 1) aktywność zawodowa – naleŜy przez to rozumieć: a) zatrudnienie, lub b) rejestrację w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna, lub c) rejestrację w urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu, 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) przy czym w przypadkach, o których mowa w lit. b i c, rejestracja w urzędzie pracy, która nastąpiła w ciągu 6 miesięcy poprzedzających datę złoŜenia wniosku, nie będzie uznawana za spełnienie warunku uczestnictwa w programie, z wyjątkiem przypadku: – gdy w tym okresie nastąpiło ustanie stosunku pracy a od daty ustania stosunku pracy do dnia zarejestrowania w urzędzie pracy nie upłynęło więcej niŜ dwa miesiące, – gdy wnioskodawca jest absolwentem – jeśli od daty ukończenia szkoły do dnia zarejestrowania w urzędzie pracy nie upłynęło więcej niŜ dwa miesiące, – gdy wnioskodawca w ciągu roku poprzedzającego złoŜenie wniosku przebywał na długotrwałym leczeniu (trwającym dłuŜej niŜ 3 miesiące), a od daty zakończenia leczenia do dnia zarejestrowania w urzędzie pracy nie upłynęło więcej niŜ dwa miesiące, – gdy wnioskodawca aktualnie uczestniczy w kursie lub szkoleniu słuŜącym podniesieniu kwalifikacji zawodowych, a uczestnictwo w tym kursie lub szkoleniu wiązało się z koniecznością wcześniejszego wykreślenia z rejestru urzędu pracy; brak moŜliwości poruszania się samodzielnie za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym – naleŜy przez to rozumieć sytuację, kiedy stan zdrowia oraz dysfunkcji narządu ruchu osoby niepełnosprawnej wyklucza samodzielne poruszanie się i przemieszczanie przy pomocy ręcznego wózka inwalidzkiego; brak takiej moŜliwości powinien wynikać z dysfunkcji charakteryzującej się znacznie obniŜoną sprawnością ruchową w zakresie co najmniej jednej kończyny dolnej i górnej; stan ten moŜe wynikać ze schorzeń o róŜnej etiologii (m.in. amputacje, poraŜenia mózgowe, choroby neuromięśniowe) i musi być potwierdzony zaświadczeniem lekarskim; oceniając zasadność dofinansowania zakupu wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym naleŜy brać pod uwagę, czy: – korzystanie z wózka o napędzie elektrycznym jest wskazane z punktu widzenia procesu rehabilitacji (czy nie spowoduje wstrzymania lub pogorszenia tego procesu), – korzystanie z wózka o napędzie elektrycznym wpłynie niekorzystnie na sprawność kończyn, – istnieją przeciwwskazania do korzystania z wózka o napędzie elektrycznym (np. utraty przytomności, epilepsja), – zakres i rodzaj ograniczeń stanowi powaŜne utrudnienie w samodzielnym funkcjonowaniu osoby niepełnosprawnej; dysfunkcja narządu ruchu – naleŜy przez to rozumieć: a) w przypadku obszaru A – dysfunkcję stanowiącą podstawę orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności (a w przypadku osób niepełnosprawnych do 16 roku Ŝycia – orzeczenia o niepełnosprawności) – dysfunkcja narządu ruchu musi być przyczyną wydania orzeczenia, b) w przypadku obszaru B1 – potwierdzony zaświadczeniem lekarskim, wrodzony brak lub amputacja obu kończyn górnych – co najmniej w obrębie przedramienia a takŜe dysfunkcja charakteryzująca się znacznie obniŜoną sprawnością ruchową w zakresie obu kończyn górnych, wynikająca ze schorzeń o róŜnej etiologii (m.in. poraŜenia mózgowe, choroby neuromięśniowe); oceniając zakres i rodzaj ograniczeń bierze się pod uwagę, czy obniŜenie sprawności ruchowej wyklucza korzystanie ze standardowego sprzętu komputerowego; dysfunkcja narządu wzroku (w przypadku obszarów: B1 – B3) - naleŜy przez to rozumieć dysfunkcję wzroku stanowiącą powód wydania orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności; w przypadku: a) osób niepełnosprawnych do 16 roku Ŝycia, b) gdy dysfunkcja narządu wzroku nie jest przyczyną wydania orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, wnioskodawca zobowiązany jest przedłoŜyć zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza okulistę potwierdzające, Ŝe osoba niepełnosprawna, której dotyczy wniosek, utraciła wzrok albo ma ostrość wzroku (w korekcji) w oku lepszym równą lub poniŜej 0,06 i/lub ma zwęŜenie pola widzenia poniŜej 30 stopni; oceniając zakres i rodzaj ograniczeń bierze się pod uwagę, czy obniŜenie sprawności wzrokowej wyklucza korzystanie z podstawowego (standardowego) sprzętu komputerowego i oprogramowania; gospodarstwo domowe wnioskodawcy – naleŜy przez to rozumieć, w zaleŜności od stanu faktycznego: a) wspólne gospodarstwo – gdy wnioskodawca ma wspólny budŜet domowy z innymi osobami, wchodzącymi w skład jego rodziny, lub b) samodzielne gospodarstwo – gdy wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i moŜe udokumentować, Ŝe z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu; obszar wiejski - naleŜy przez to rozumieć obszar wiejski w rozumieniu rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.); oprzyrządowanie samochodu – naleŜy przez to rozumieć dostosowane do indywidualnych potrzeb związanych z rodzajem niepełnosprawności adresata programu urządzenia (montowane fabrycznie lub dodatkowo) lub równieŜ wyposaŜenie samochodu, które umoŜliwia uŜytkowanie samochodu przez osobę niepełnosprawną z dysfunkcją ruchu lub przewoŜenie samochodem osoby niepełnosprawnej oraz niezbędnego sprzętu rehabilitacyjnego np. podnośnik lub najazd dla wózka inwalidzkiego, dodatkowe pasy i uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie, specjalne siedzenia, niestandardowe akcesoria i urządzenia wspomagające kierowanie samochodem przez osobę niepełnosprawną ruchowo, w tym automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik sprzęgła, ręczny gaz – hamulec, elektroniczna obręcz przyspieszenia oraz urządzenia pomocnicze: przedłuŜenie pedałów, przeniesienie przełączników, dźwigni i pedałów, system wspomagania parkowania, sterowanie elektroniczne, elektrohydrauliczne mechanizmy do obniŜania i podnoszenia nadwozia itp.; orzeczenie równowaŜne – naleŜy przez to rozumieć regulacje, o których mowa w art. 5 i 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.); osoba głuchoniewidoma – naleŜy przez to rozumieć osobę niepełnosprawną, która na skutek równoczesnego uszkodzenia słuchu i wzroku napotyka bardzo duŜe trudności w wymianie informacji oraz w komunikowaniu się, stan ten musi być potwierdzony w odpowiednim dokumencie lub zaświadczeniu lekarskim; podstawowe oprogramowanie – naleŜy przez to rozumieć standardowe oprogramowanie, w tym równieŜ aktualizacyjne, dedykowane m.in. dla podstawowego sprzętu komputerowego, nieposiadające znamion szczególnego przystosowania do potrzeb osób z dysfunkcją narządu wzroku lub osób z brakiem lub znacznym niedowładem obu kończyn górnych, np. edytory tekstów, arkusze kalkulacyjne, słowniki, przeglądarki internetowe, encyklopedie, programy edukacyjne; podstawowy sprzęt komputerowy – naleŜy przez to rozumieć standardowy sprzęt komputerowy nie będący specjalnie zaprojektowany i produkowany na potrzeby osób z dysfunkcją narządu wzroku lub osób z brakiem lub znacznym niedowładem obu kończyn górnych, tj. jednostkę centralną komputera (w której skład wchodzą m.in.: procesor, płyta główna, pamięć operacyjna, twardy dysk, zasilacz, obudowa) np. komputer stacjonarny, komputer o budowie kompaktowej typu all-in-one (wszystko w jednym), komputer przenośny typu lap-top, notebook, netbook, palmtop, PDA, a takŜe standardowe urządzenia i podzespoły elektroniczne, czyli urządzenia i podzespoły znajdujące się w powszechnym uŜytku do zastosowań zarówno amatorskich jak i profesjonalnych, współpracujące z ww. jednostkami centralnymi komputera i stanowiące ich uzupełnienie; posiadacz samochodu (w rozumieniu programu) – naleŜy przez to rozumieć jego właściciela lub współwłaściciela; specjalistyczne oprogramowanie komputerowe – naleŜy przez to rozumieć kaŜde oprogramowanie, w tym aktualizacyjne, które nie jest oprogramowaniem podstawowym, posiadające szczególne znamiona przystosowania do potrzeb osób z brakiem lub znacznym niedowładem obu kończyn górnych albo z dysfunkcją narządu wzroku oraz schorzeń współistniejących; specjalistyczny sprzęt komputerowy – naleŜy przez to rozumieć, stosownie do potrzeb wynikających z rodzaju i zakresu niepełnosprawności osoby niepełnosprawnej: a) kaŜdy sprzęt komputerowy lub jego element, który nie jest podstawowym sprzętem komputerowym (np. klawiatura brajlowska, klawiatura z większymi klawiszami, dostosowanymi nakładkami i ramkami, mysz pneumatyczna, myszka sterowana głową, urządzenia umoŜliwiające poruszanie kursorem poprzez ruchy wykonywane głową lub za pomocą mrugania, monitor komputerowy o przekątnej ekranu przekraczającej 24”), b) elektroniczne urządzenia współpracujące z podstawowym sprzętem komputerowym (np. lupy elektroniczne, powiększalniki komputerowe, sprzętowe syntezatory mowy, udźwiękowione słowniki, dyktafony, notatniki cyfrowe), które to sprzęty i urządzenia posiadają szczególne, funkcjonalne znamiona przystosowania do potrzeb osób: - z dysfunkcją wzroku - z wyłączeniem sprzętów i urządzeń pełniących samodzielnie funkcję urządzeń lektorskich lub brajlowskich, lub Stron a 7 z 10 - z brakiem albo znacznym niedowładem obu kończyn górnych, oraz schorzeń współistniejących; 15) urządzenia brajlowskie – naleŜy przez to rozumieć samodzielnie funkcjonujące, elektroniczne urządzenia nie posiadające znamion podstawowego sprzętu komputerowego i podstawowego oprogramowania, które to urządzenia posiadają szczególne znamiona przystosowania dla osób z dysfunkcją wzroku, umoŜliwiające co najmniej: a) przetwarzanie grafiki i/lub tekstu na pismo Braille’a i/lub na formę wypukłych rysunków, np. linijki brajlowskie, monitory brajlowskie, tablety wypukłe, notatniki brajlowskie, b) wykonywanie wydruków w piśmie Braille’a i/lub w formie rysunków wypukłych m.in. na nośnikach papierowych, foliach, papierze pęczniejącym np. drukarki brajlowskie, termograficzne; 16) urządzenia lektorskie – naleŜy przez to rozumieć samodzielnie funkcjonujące, elektroniczne urządzenia nie posiadające znamion podstawowego sprzętu komputerowego i podstawowego oprogramowania, które to urządzenia posiadają szczególne znamiona przystosowania dla osób z dysfunkcją wzroku poprzez umoŜliwienie rejestrowania i/lub przetwarzania grafiki i/lub tekstu na mowę syntetyczną i/lub na dane cyfrowe; 17) zatrudnienie – naleŜy przez to rozumieć: a) stosunek pracy na podstawie umowy o pracę, zawartej na czas nieokreślony lub określony, jednakŜe nie krótszy niŜ 3 miesiące, b) stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, jeŜeli na podstawie przepisów szczególnych pracownik został powołany na czas określony; okres ten nie moŜe być krótszy niŜ 3 miesiące, c) działalność rolniczą w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2008 r. Nr 50, poz. 291, z późn. zm.), d) działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz. 1447, z późn. zm.), e) zatrudnienie na podstawie umowy cywilnoprawnej, zawartej na okres nie krótszy niŜ 6 miesięcy, f) staŜ zawodowy w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.). Adresatem programu jest osoba niepełnosprawna, która w przypadku: 1) obszaru A – jest w wieku aktywności zawodowej lub jest dzieckiem i posiada znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, a w przypadku osób do 16 roku Ŝycia – orzeczenie o niepełnosprawności oraz dysfunkcję narządu ruchu 2) obszaru B1 - jest w wieku aktywności zawodowej lub jest dzieckiem i posiada znaczny stopień niepełnosprawności, a w przypadku osób do 16 roku Ŝycia – orzeczenie o niepełnosprawności oraz dysfunkcję obu kończyn górnych lub narządu wzroku, 3) obszaru B2 i B3 - jest w wieku aktywności zawodowej lub jest dzieckiem i posiada znaczny stopień niepełnosprawności, a w przypadku osób do 16 roku Ŝycia – orzeczenie o niepełnosprawności oraz dysfunkcję narządu wzroku, 4) obszaru B4 - jest w wieku aktywności zawodowej lub jest dzieckiem i posiada znaczny stopień niepełnosprawności, a w przypadku osób do 16 roku Ŝycia – orzeczenie o niepełnosprawności oraz która jest lub w danym roku będzie beneficjentem pomocy w ramach obszarów: B1, B2 i B3, 5) obszaru C - posiada znaczny stopień niepełnosprawności, a w przypadku osób do 16 roku Ŝycia – orzeczenie o niepełnosprawności oraz nie moŜe poruszać się samodzielnie za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym, co zostanie potwierdzone zaświadczeniem lekarskim, wystawionym przez lekarza specjalistę o specjalizacji związanej z rodzajem niepełnosprawności adresata programu, z zastrzeŜeniem pkt 9, 6) obszaru D - posiada znaczny stopień niepełnosprawności, a w przypadku osób do 16 roku Ŝycia – orzeczenie o niepełnosprawności oraz jest uŜytkownikiem wózka o napędzie elektrycznym, 7) obszaru E - jest pełnoletnia, w wieku aktywności zawodowej i posiada znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, wydany z powodu dysfunkcji narządu ruchu oraz brak jest przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, 8) obszaru F - jest w wieku aktywności zawodowej i posiada znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, jest aktywna zawodowo i ma pod swoją opieką dziecko. 9) Kobiety powyŜej 60 roku Ŝycia oraz męŜczyźni powyŜej 65 roku Ŝycia mogą uczestniczyć w obszarze C programu, o ile są zatrudnieni. 10) Adresat programu moŜe ubiegać się o dofinansowanie w ramach obszarów A-D stosownie do potrzeb wynikających z rodzaju i zakresu niepełnosprawności. Rodzaj niepełnosprawności uprawniający do uczestnictwa w programie osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek, musi być potwierdzony w orzeczeniu o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności tej osoby albo w orzeczeniu równowaŜnym, oraz gdy PFRON określa dodatkowe wymagania w zakresie rodzaju niepełnosprawności – w zaświadczeniu lekarskim, wydanym przez lekarza specjalistę o specjalizacji związanej z rodzajem niepełnosprawności adresata programu. W programie nie mogą uczestniczyć wnioskodawcy: 1) Którzy posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub wobec Realizatora programu, 2) Ubiegający się o dofinansowanie w obszarze C, którzy w ciągu dwóch lat przed złoŜeniem wniosku uzyskali pomoc ze środków PFRON na cele przewidziane w ramach obszaru D, 3) Ubiegający się o dofinansowanie w obszarach A – E, którzy w ciągu trzech lat przed złoŜeniem wniosku uzyskali odpowiednio na te cele pomoc ze środków PFRON, 4) Ubiegający się o dofinansowanie w obszarze D, jeśli nie upłynęła gwarancja udzielona na uŜytkowany wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym lub jego elementy, o dofinansowanie których, wnioskodawca ubiega się w ramach wniosku, 5) Z uczestnictwa w programie wyłączeni są wnioskodawcy, którzy po otrzymania dofinansowania ze środków PFRON na cele określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.), w tym równieŜ w ramach programów zatwierdzonych przez Radę Nadzorczą PFRON, naruszyli warunki umowy (m. in. poprzez nieterminowe lub nienaleŜyte wykonywanie zobowiązań wynikających z umowy) i nie doprowadzili do usunięcia uchybień do dnia złoŜenia wniosku. Beneficjent pomocy jest zobowiązany do: 1) wykorzystania środków dofinansowania zgodnie z przeznaczeniem, 2) umoŜliwienia PFRON i Realizatorowi kontroli prawidłowości wykorzystania dofinansowania, 3) przekazywania na kaŜde wezwanie Realizatora lub PFRON informacji dotyczących efektów udzielonego wsparcia, odzwierciedlającej stan faktyczny oraz innych informacji związanych z uczestnictwem w programie, 4) niezwłocznego zawiadomienia jednostki organizacyjnej Realizatora/Realizatora o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku, mających wpływ na realizację umowy np. o zmianie nazwiska, adresu zamieszkania, utracie przedmiotu dofinansowania itd., 5) zwrotu środków finansowych w przypadkach określonych w umowie dofinansowania, 6) dostarczenia do Realizatora: a) w przypadku wszystkich obszarów – pisemnej informacji, przygotowanej zgodnie z wytycznymi PFRON w zakresie ewaluacji programu, odzwierciedlającej stan faktyczny w zakresie efektów udzielonego dofinansowania, w tym w odniesieniu do celów programu, b) w przypadku obszarów: A, B1, B2, B3, C, D - pisemnego potwierdzenia odbioru przedmiotu dofinansowania odpowiadającego przedstawionej fakturze VAT, w terminie do 30 dni od dnia wydania przedmiotu dofinansowania przez sprzedawcę/ usługodawcę, c) w przypadku obszaru B4, - pisemnego potwierdzenia ukończenia szkolenia, d) w przypadku obszaru E – pisemnej informacji o wyniku szkolenia i egzaminu/ów dotyczących prawa jazdy, e) w przypadku obszaru F - pisemnego potwierdzenia pobytu dziecka w Ŝłobku lub przedszkolu w okresie objętym dofinansowaniem, 7) w przypadku obszarów: B1, B2, B3, C – umieszczenia na zakupionym przedmiocie dofinansowania, przekazanej przez PFRON naklejki zawierającej informację o dofinansowaniu zakupu ze środków PFRON (jeŜeli rozmiar przedmiotu dofinansowania to umoŜliwia), 8) w przypadku obszarów: A, B1, B2, B3, D - dokonywania na własny koszt niezbędnych napraw i konserwacji przedmiotu dofinansowania, 9) w przypadku obszarów: A, B1, B2, B3, C, D: a) nieodstępowania, a takŜe nieprzekazywania przedmiotu dofinansowania w innej formie osobom trzecim, w okresie obowiązywania umowy dofinansowania, b) udostępniania przedmiotu dofinansowania w celu umoŜliwienia Realizatorowi lub PFRON jego oględzin, c) wykorzystywania przedmiotu dofinansowania zgodnie z jego przeznaczeniem. SprzedaŜ bądź konieczna zamiana przedmiotu dofinansowania w okresie obowiązywania umowy dofinansowania wymaga kaŜdorazowo zgody Realizatora. Ewentualna zamiana przedmiotu dofinansowania odbywa się bez zaangaŜowania dodatkowych środków PFRON. Postanowienia umowy dofinansowania mają zastosowanie równieŜ do przedmiotu dofinansowania uzyskanego w wyniku zamiany. Realizator zobowiązany jest do uzyskania od beneficjentów pomocy oświadczenia, iŜ nie otrzymali na podstawie odrębnych wniosków dofinansowania lub dotacji ze środków PFRON na cele objęte umową dofinansowania i nie ubiegają się odrębnymi wnioskami o dofinansowanie lub dotację ze środków PFRON na te cele. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (część IX) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek naleŜą okoliczności związane przede wszystkim z aktywnością zawodową i nauką wnioskodawcy/podopiecznego wnioskodawcy. Przyjmowanie wniosków następuje w trybie ciągłym w jednostce organizacyjnej Realizatora, jednak nie później niŜ do dnia 30 września danego roku realizacji programu. Wniosek podlega weryfikacji formalnej, która polega na sprawdzeniu czy wnioskodawca i/lub jego podopieczny spełnia obowiązujące warunki uczestnictwa w programie i ubiegania się w jego ramach o wsparcie. Ocenie formalnej podlega: Stron a 8 z 10 1) 2) 3) 4) 5) 6) spełnianie przez wnioskodawcę/podopiecznego wnioskodawcy wszystkich kryteriów uprawniających do złoŜenia wniosku i uzyskania dofinansowania, dotrzymanie przez wnioskodawcę terminu na złoŜenie wniosku, zgodność zgłoszonego we wniosku przedmiotu dofinansowania z zasadami wskazanymi w programie, kompletność i poprawność danych zawartych we wniosku, zgodność wniosku oraz wymaganych załączników, wypełnienie wymagalnych rubryk we wniosku i załącznikach do wniosku, zgodność reprezentacji wnioskodawcy lub jego podopiecznego - w trakcie weryfikacji sprawdzane jest czy wniosek został podpisany przez osoby do tego uprawnione. Wniosek podlega równieŜ ocenie merytorycznej, która przeprowadzana jest w celu wyłonienia wniosków, które mają największe szanse na realizację celów programu i które zmieszczą się w limicie środków finansowych przekazanym przez PFRON na realizację poszczególnych obszarów programu. Dofinansowanie następuje na wniosek zawierający uzasadnienie wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z moŜliwością realizacji celów programu. Preferencje PFRON przysługujące wnioskodawcom w trakcie rozpatrywania wniosków: 1) W 2012 roku preferowane są wnioski dotyczące: a) Osób niepełnosprawnych, które studiują lub uczą się w szkołach ponadgimnazjalnych, b) Osób niepełnosprawnych aktywnych zawodowo, c) Mieszkańców obszarów wiejskich, przy czym ww. kryteria preferencyjne powinny być uwzględnione w punktowym systemie oceny wniosków w ten sposób, Ŝe najwyŜszą liczbę punktów w zakresie preferencyjnym otrzyma wniosek dotyczący osoby niepełnosprawnej studiującej lub uczącej się w szkole ponadgimnazjalnej, 2) W sytuacji, gdy limit środków finansowych przekazany realizatorowi programu przez PFRON na realizację danego obszaru programu nie umoŜliwia udzielenia dofinansowania wszystkim wnioskodawcom z równorzędną oceną wniosku, o przyznaniu dofinansowania decyduje: a) Stopień niepełnosprawności potencjalnego beneficjenta pomocy w ten sposób, Ŝe w pierwszej kolejności realizowane będą wnioski dotyczące osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, a w dalszej kolejności, gdy reguła postępowania wyraŜona w lit. a nie prowadzi do wyboru wniosku do dofinansowania, b) Wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złoŜenia wniosku – w ten sposób, Ŝe w pierwszej kolejności realizowane będą wnioski wnioskodawców, których dochód jest najniŜszy. Udział własny wnioskodawcy jest wymagany w ramach obszarów: A, B1, B2, B3, C, E i F. Wynosi w przypadku: 1) zakupu/montaŜu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (obszar A) – 15% ceny brutto zakupu/usługi, 2) specjalistycznego sprzętu komputerowego i oprogramowania (obszar B1) – 10% ceny brutto zakupu, 3) urządzeń lektorskich (obszar B2) – 10% ceny brutto zakupu, 4) urządzeń brajlowskich (obszar B3) – 5% ceny brutto zakupu, 5) wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (obszar C) – 10% ceny brutto zakupu, 6) kosztów uzyskania prawa jazdy kategorii B (obszar E) – 25 % ceny brutto zakupu/usługi, 7) opłaty za pobyt dziecka osoby niepełnosprawnej w Ŝłobku lub przedszkolu (obszar F) – 15 % kosztów tej opłaty. Realizator programu i PFRON ma prawo kontroli wykorzystania przedmiotu dofinansowania oraz prawidłowości, rzetelności i zgodności ze stanem faktycznym danych zawartych w dokumentach, stanowiących podstawę rozliczenia dofinansowania. Kontrola moŜe być prowadzona w całym okresie przechowywania dokumentów, na podstawie których środki PFRON zostały przyznane, przekazane beneficjentom pomocy i rozliczone. PFRON ma prawo równieŜ do bieŜącej kontroli prawidłowości wydatkowania środków przekazanych w ramach programu. Część XI. Ośw iadczenie Ja niŜej podpisana/y, pouczona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego („Kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”), oświadczam, Ŝe: - zapoznałam/em się z pouczeniem zawartym w części X wniosku oraz, Ŝe znane są mi zapisy programu i warunki uczestnictwa w programie, które przyjmuję do wiadomości i stosowania, - posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz, Ŝe wszystkie informacje zawarte we wniosku o dofinansowanie i w załącznikach do tego wniosku, są prawdziwe zgodne ze stanem faktycznym, - na dzień złoŜenia wniosku o dofinansowanie spełniam warunki uczestnictwa w programie, - nie posiadam wymagalnych zobowiązań finansowych wobec PFRON i Realizatora programu, tj. zobowiązań, których termin zapłaty upłynął, - w ciągu ostatnich 5 lat nie byłam/em stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leŜących po jego stronie, - nie ubiegałam/em i nie ubiegam się o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotaŜowego programu „Aktywny samorząd” na obszarze działania innego samorządu powiatowego, - nie otrzymałam/em na podstawie odrębnych wniosków dofinansowania lub dotacji ze środków PFRON na cele objęte niniejszym wnioskiem i nie ubiegam się odrębnymi wnioskami o dofinansowanie lub dotację ze środków PFRON na te same cele, - posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego, (data, podpis osoby wnioskodawcy) Stron a 9 z 10 Do wnios k u dołąc zam nas tępuj ąc e dok um enty: 1) kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równowaŜnego albo orzeczenia o niepełnosprawności (osoby do 16 roku Ŝycia) 2) kserokopia aktu urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej 3) kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny 4) oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złoŜenia wniosku 5) zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę, zawierające opis rodzaju schorzenia osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy, wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie wcześniej niŜ 60 dni przed dniem złoŜenia wniosku (w przypadkach tego wymagających) inne: 6) specyfikacja przedmiotu dofinansowania w obszarze A 7) specyfikacja przedmiotu dofinansowania w obszarze B1-B4 8) specyfikacja przedmiotu dofinansowania w obszarze C 9) specyfikacja przedmiotu dofinansowania w obszarze D 10) specyfikacja przedmiotu dofinansowania w obszarze E 11) specyfikacja przedmiotu dofinansowania w obszarze F 12) …………………………………………………. 13) …………………………………………………. 14) …………………………………………………. 15) …………………………………………………. ............................................................ (data, podpis osoby wnioskodawcy) UWAG A: W celu uw ierz yt elnienia składanych w raz z w nioskiem o dof inansow anie kserokop ii w ymaganych dokument ów w nioskodaw ca ma obow iąz ek p rz edłoŜ yć do w glądu p racow nikow i MO PS p rz yjmującemu w niosek – oryginały t ych dokument ów . POTWIERDZAM PRZYJĘCIE I SPRAWDZENIE POD WZGLĘDEM FORMALNYM WNIOSKU ORAZ ZAŁĄCZONYCH DOKUMENTÓW ............................................................ (dat a, pi ec ząt k a i podpi s prac owni k a MO P S ) Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.mops.wroclaw.pl Stron a 10 z 10
