Konflikt HPA-1a i alloimmunologiczna małopłytkowość płodów i

Konflikt HPA-1a i alloimmunologiczna małopłytkowość płodów i

Konflikt HPA-1a i alloimmunologiczna małopłytkowość
płodów i noworodków
- badania przeglądowe na świecie i w Polsce
Uhrynowska M, Guz K, Orzińska A, Gierszon A, Łopacz P, Sokół E, Maślanka K,
Dębska M ,
Husebekk A, Dębski R, Brojer E
Plan wykładu
• Programy badań przeglądowych HPA-1a
prowadzone na świecie: ich wyniki, analiza
kosztów i zysków z ich prowadzenia
• Organizacja badań przeglądowych i
diagnostycznych w ramach grantu
PREVFNAIT
– Metody badań
– Wstępne wyniki
Konflikt płytkowy i alloimmunologiczna
małopłytkowość płodów/noworodków (AIMP/N)
• Niezgodność antygenów na powierzchni płytek
miedzy matką, a płodem, moŜe spowodować
konflikt=wytworzenie przeciwciał, które niszczą
płytki płodu powodując AIMP/N
– analogiczny do konfliktu Rh – ale moŜe występować juŜ w
pierwszej ciąŜy
– Częstość 1/ 1000 – 2 000 Ŝywo urodzonych dzieci
• Śmiertelność ok. 10% (wylew do OUN)
Objawy kliniczne AIMPN (1)
• Wylew do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) spowodowany
AIMPN u płodu lub noworodka
– Najczęstsza przyczyna wylewu u donoszonych noworodków
• moŜe być przypisywany błędom połoŜniczym, a małopłytkowość
uznawana jako jego skutek, a nie przyczyna
• Inne: wybroczyny, krwiaki, naczyniaki, krwawienie z układu
oddechowego, krwawienie do siatkówki, krwiomocz, przedłuŜające
się krwawienie z kikuta pępowiny
• Liczba płytek u urodzonego dziecka moŜe spadać jeszcze po
urodzeniu, a czas zahamowania jej spadku jest róŜny u
poszczególnych chorych i waha się od kilku dni do kilku tygodni
Kamphuis i wsp BJOG. 2010;
Konflikt płytkowy
• Najbardziej groźny - konflikt w antygenie
HPA-1a
• GRUPA RYZYKA - kobiety HPA-1a ujemne
(2% kobiet)
HPA – 1a:
•Kobieta moŜe wytworzyć przeciwciała anty-HPA- 1a,
które są groźne dla dziecka
Prospektywne badania przeglądowe HPA-1a dla
identyfikacji ciąŜ zagroŜonych AIMPN wykonane na
świecie; w latach 1985- 2007 -10 programów
•
W analizowanych badaniach stosowano interwencje prewencyjne/ lecznicze
–
–
–
•
•
•
•
Zabezpieczenie w zgodne płytki dla noworodka; transfuzje płytek
Wcześniejsze rozwiązanie przez cesarskie cięcie
IVIG / sterydy
Liczba przebadanych kobiet ogółem 176 084
• od 660 - 8 013 (Polska*) - 100 448 (Norwegia)
Liczba HPA-1a neg - 3 493 (2%)
Wykryto anty-HPA-1a w czasie ciąŜy - u 297 kobiet (8.5%)
Małopłytkowość u 72 dzieci
Ogółem średna ze wszystkich badań:
– Alloimmunizacja 1/592 ciąŜe
– Małopłytkowość (<50G/L) u 1/2 446 ciąŜ; wylew do OUN 1/35 000 ciąŜ
* Maślanka, Guz, śupańska
Kamphuis, 2010
Prospektywne badania przeglądowe HPA-1a dla
identyfikacji ciąŜ zagroŜonych AIMPN – (1)
•
•
Badano kolejne kobiety w ciąŜy;
Dla urodzonych dzieci i kobiet HPA 1a ujemnych przygotowywano KKP od dawcy
HPA-1a ujemnego; badano liczbę PLT w krwi pępowinowej
•
Liczba przebadanych kobiet: 24,417
– Liczba HPA-1a neg - 618 (2,5%); z tego 387 objęto obserwacją
• Wykryto anty-HPA-1a w czasie ciąŜy - u 46 (12%)
– 33 było w 1’ciąŜy; wywiad: u 1 kobiety małopłytkowość u poprzedniego dziecka
» 1 dziecko zmarło w łonie matki
» U 19 małopłytkowość : 9 – głęboka malopłytkowość (<10x109/L; 10 łagodna
» 7 liczba PLT w normie,
•
ALLOIMMUNIZACJA – 1/ 350 ciąŜ
•
Małopłytkowość (<50G/L) - 1/ 1200 ciąŜ
Williamson, `1998
Badania przeglądowe HPA-1a
prospektywne bez interwencji leczniczych
• Dla urodzonych dzieci i kobiet HPA 1a ujemnych przygotowywano
KKP od dawcy HPA-1a ujemnego
• Badano 26 506 kolejnych kobiet metoda ELISA w 1’trymestrze
ciąŜy;
– 576 HPA-1a ujemnych (2.2%)
• Tylko 318 uczestniczyło w badaniach aŜ do porodu (72%)
• U 25/ 318 wyłonionych spośród 14 633 badanych wykryto antyHPA-1a (7.9%) 8 dzieci z AITP - 43/100 000 (0.043%)
• 5
PLT
< 50
• 3PLT
> 50 < 150 x 109/L
• Alloimmunizacja - 1/580
• Małopłytkowość 1/1800 ciąŜ
Turner i wsp 2005
Badania przeglądowe HPA-1a
kordocenteza diagnostyczna i leczenie IVIG
•
•
•
•
Badano 8013 kolejnych kobiet metoda ELISA
144 HPA-1a ujemnych (1.8%)
U 12/ 112 wykryto anty-HPA-1a (10.7%)
3/12 dzieci z AITP; w tym 1 wylew do OUN
• Alloimmunizacja - 1/668 kobiet w ciąŜy
• Małopłytkowość 1/ 2 671 ciąŜ
Maślanka, 2003
Prospektywne badania przeglądowe HPA-1a ; kobiety
miały cesarskie cięcie 2- 4 tyg przed terminem
• Liczba przebadanych kobiet: 100 448
• 2,111 - HPA-1a neg - 2.1%
• Wykryto anty-HPA-1a w czasie ciąŜy u 210 spośród
1,990 analizowanych (10.6%)
• Dzieci 162
– 55/ 162 małopłytkowość < 50 109/L), w tym 2 wylew do OUN
• ALLOIMMUNIZACJA – 1/ 450 kobiet w ciąŜy
• Małopłytkowość (<50G/L)
1/ 1 826 ciąŜ
Kjeldsten Kraght, 2007
Porównanie wykrywalności AIMPN w Norwegii
przy braku badan przeglądowych i w przy ich
prowadzeniu
Wykrywalność AIMPN
– Przy prowadzeniu badan przeglądowych
• 53 przypadki rocznie
– brak badań przeglądowych • 7.5 przypadków rocznie
Bez badan przeglądowych wykrywa się ok. 14%
faktycznie występujących AIMPN
Tiller, 2009
Analiza kosztów i oszczędności wynikających z
prowadzenia badań HPA-1a ; dla Holandii*
W programie zidentyfikuje się 80 przypadków zagroŜonych głęboką
malopłytkowością w tym ~8 przypadków wylewu do OUN
Koszty programu
Oszczędności jeśli leczenie będzie
skuteczne/ częściowo skuteczne
Screening HPA-1a
1 mln Euro
Diagnostyka kobiet HPA-1a ujemnych (antyHPA-1a; gentyp ojca/płodu)
250 000 Euro
+ Koszty organizacji Razem: ~2000 000Euro
Koszt identyfikacji 1 zagroŜonego dziecka
(:80 =~25 000 Euro)
Opieka nad 1 osobą niepełnosprawną
przez 40 lat jej Ŝycia
2 mln Euro
Program jest opłacalny jeśli
zapobiegniemy 4 przypadkom
cięŜkiego wylewu do OUN
Koszty podawania IVIG wszystkim kobietom
z p-łami przez 10 ostatnich tygodni ciąŜy
5 mln Euro
Przy skutecznym leczeniu
oszczędności ~9 mln Euro
Razem 7 mln Euro
*200 tys porodów/rok
Kamphuis, 2010
Analiza kosztów, Killie 2007
Strategie
• 1/ bez badan przeglądowych
• 2/ i 3/ z badaniami przeglądowymi
Uwzględniano koszty
• Pobranie próbek i ich dostarczenie do lab (screening +
potwierdzenie HPA-1a neg + próbka ojca )
• Badania laboratoryjne antygenu HPA-1a oraz:
•
Strategia 2 - badanie anty-HPA-1a co miesiąc gentypowanie ojca
• Strategia 3 - badanie HLA DRB3*0101 + badanie anty-HPA-1a
co miesiąc + gentypowanie ojca
• Badania kobiety
– USG, PLT w krwi pępowinowej
• Koszt cesarskiego cięcia u kobiet z p-łami
Analiza kosztów w przeliczeniu na 100 000 kobiet z
uwzględnieniem kosztów badań i „zysków” z badań
wynikających z nie doprowadzenia do wylewu do OUN
• Strategia 1 (bez badań przeglądowych)
910 000 koron
• Strategia 2 620 000 koron
• Strategia 3
850 000 koron
Killie 2007
PREVFNAIT - Prevention of foetal/neonatal alloimmune
thrombocytopenia (FNAIT) in Polish new-borns
- 2013 - 2017
załoŜenia i cele
Badania przeglądowe HPA-1a kobiet w ciąŜy w celu identyfikacji kobiet
zagroŜonych ryzykiem wytworzenia przeciwciał anty-HPA-1a i
wystąpieniem AIMP/N
Objęcie tych kobiet:
- diagnostyką i ewentualnym leczeniem (pod kierunkiem Kliniki
Ginekologii i Poloznictwa CMKP w Warszawie; leczenie nie
pokrywane z funduszy grantu)
Cel
• Wykazanie, Ŝe masowe badanie HPA-1a są moŜliwe, opracowanie ich
algorytmu i promowanie ich w Polsce
• Zwiększenie świadomości o zagroŜeniu AIMP/N wśród lekarzy i kobiet
• Ustalenie częstości kobiet HPA-1a ujemnych, częstości immunizacji i
częstości występowania choroby
Materiał i metody (1)
Badania przeglądowe
Obecność antygenu HPA-1a badano u 23 000 kobiet w ciąŜy w próbkach krwi (5ml
EDTA) pobranych w >300 punktach pobrań:
Próbki dostarczone:
< 7 dni od pobrania - metodą FACS (wg Kille i wsp)
> 7 dni od pobrania metodą RQ-PCR (wg Frico i wsp)
Wszystkie kobiety otrzymały wynik badania
Badania ojca dziecka
• Genotyp ukladu HPA-1
Diagnostyka u kobiet HPA-1a ujemnych
– genotyp for HLA DRB3*01:01 - czynnik predykcyjny immunizacji
– przeciwciała anty-HPA-1a (MAIPA) w 16-20, 28, 32, 38-40 tygodniu ciąŜy i 6
tygodni po porodzie; w przypadkach wątpliwych test LUMINEX
– Ilościowe badania przeciwciał
– Nieinwazyjne określenie genotypu płodu
Materiał i metody (2)
• Konsultacja lekarska w IHiT w czasie ciąŜy i kierowanie
kobiet z przeciwciałami pod opiekę II Kliniki CMKP Szpitala
Bielańskiego - specjalistycznego ośrodka ginekologicznego
zajmującego się AIMPN
– Prowadzenie leczenia kobiet przez ośrodki o wysokim stopniu
referencyjności - konsultacje z Kliniką CMKP
• Ankieta dotycząca stanu noworodka wypełniana przez szpitale
ginekologiczne, w których odbywały się porody kobiet z
przeciwciałami i kobiet bez przeciwciał
Rekrutacja kobiet i organizacja dostarczania próbek na badaniaRegionalne Centra Krwiodawstwa, Sieci Laboratoriów, Szpitale, Przychodnie,
Prywatne gabinety ginekologiczne
>300 punktów pobrań:
Badania przeglądowe HPA-1a
Blood samples from pregnant
women N=23 000
<7 days FACS
HPA-1a pos
>7 days, real time PCR
HPA-1a neg:
HPA-1bb
Not analysed
Discrepant
HPA-1a neg/HPA-1a/b
N= 2
Badanie przyczyn rozbieŜności
HPA-1a pos:
Not analysed
Confirmed
HPA-1a neg/HPA 1bb
N= 560 ( 2.4%)
Diagnostyka w kierunku
AIMPN
Discrepant
HPA-1bb/HPA-1a pos
N=0
Porównanie badań przeglądowych metodą FACS
i RQ PCR
FACS
RQPCR
• Wymaga dostarczenia
próbki w ciągu < 7 dni
• MoŜliwość automatyzacji
• Koszt znacząco niŜszy niŜ
RQ PCR ~ 70 zł/ badania+
koszty pobrania i
• MoŜna badać próbki po 7
dniach od pobrania
• MoŜliwość automatyzacji
• Koszt znacząco wyŜszy niŜ
koszt FACS
przeslania
Badania przeglądowe metodą FACS
• MoŜliwe do wprowadzenia w ośrodkach, które mają
cytometr przepływowy; IHiT przeprowadził
szkolenia dla zainteresowanych ośrodków
– Konieczne weryfikowanie wyniku HPA-1a ujemnego z II
pobrania metodą genetyczną
• Program typowania dawców metodą FACS (niskie
koszty) moŜe zwiększyć pulę dawców dostępnych
dla chorych zimmunizowanych;
– Uwaga: dla płodów noworodków z AIMPN dawca musi
mieć dwukrotnie wykonane badania HPA
Jakie wyniki badań moŜe dostarczyć diagnosta lekarzowi
prowadzącemu ciąŜę
• 98 % kobiet - HPA-1a dodatnie
–
brak ryzyka AIMPN z powodu anty-HPA 1a (ale nie wykluczamy AIMPN z powodu innych przeciwciał
i innych powodów malopłytkowości)
• ~ 2% kobiet HPA 1a ujemnych
–
ryzyko niezgodności w HPA-1a, konfliktu =wytworzenia przeciwciał) i choroby u płodu lub
noworodka AIMP/N
• Badanie ojca dziecka
–
–
–
72% HPA 1aa - 100% ryzyka niezgodności
13 % ojcow HPA 1a/b - 50 % ryzyka niezgodności
3% ojców HPA-1bb - brak ryzyka niezgodności
• Badanie antygenu HLA DRB3*0101 u matki
–
–
kobieta DRB3*0101-ujemna 90- 99 % kobiet nie wytworzy przeciwciał anty-HPA 1a
kobieta DRB3*0101-dodatnia - ~30% ryzyka, Ŝe kobieta wytworzy przeciwciała
• Badanie przeciwciał
–
–
U około 10 % kobiet HPA-1a ujemnych wykryto przeciwciała
W tym u ~3% kobiet będących w pierwszej ciąŜy
• Nieinwazyjne badania HPA-1a płodu u kobiet z przeciwciałami
~11 % kobiet ma zgodne dziecko
• Ilościowe badanie przeciwciał
•
Wstępne wyniki
zidentyfikowano 261/11095 kobiet HPA-1a ujemnych (2,4%);
u jednej wykryto fenotyp HPA-1a ujemny, a genotyp HPA-1a/1b (mutacja w
genie ITBG3)
badania kobiet HPA-1a ujemnych, (u wielu w toku):
– 81/245 (33%) zbadanych kobiet jest DRB3*0101+
– przeciwciała anty-HPA-1a wykryto u 22/259 kobiet (8,5%): U 16 w trakcie ciąŜy
; u 6 w próbkach krwi pobranych bezpośrednio przed i/lub 6 tyg. po porodzie
• 21/22 (95.4%) matek było DRB3*0101+
•11 zimmunizowanych w ciąŜy matek było leczonych IVIg , sterydami
• 4 przypadki alloimmunologiczna małopłytkowość
płodowo/noworodkowa
postać
2 łagodna (100×109/L; 124×109/L),
2 cięŜka (79×109/L; 50×109/L); wcześniaki
• 7 noworodków nie miało małopłytkowości
Outcome of the neonates delivered by 11
women with anti-HPA-1a detected by MAIPA only
after pregnancy
•
no thrombocytopenia - 9
newborns
•
Mild thrombocytopenia in 1 newborn
•
Severe thrombocytopenia (23×109/L)
with ICH – in 1
• false negative results of MAIPA in samples
during pregnancy: antibodies detected with
Luminex/PakPlus
Wstępne obserwacje
• Automaryzacja badań techniką FACS i real-time PCR daje
moŜliwość masowego typowanie HPA-1a u kobiet w ciąŜy, ale te u
krwiodawców
• Częstość fenotypu HPA-1a neg - 2.5%; i
immunizacji u kobiet HPA-1a
ujemnych~ 8.6% (3.3% po porodzie)
• Częstość AIMPN z powodu anty-HPA-1a podobna jak we
wcześniejszych badaniach przeprowadzonych w Polsce (~1/2 700); u
jednej kobiety fałszywie ujemny wynik MAIPA/ przeciwciala wykryto
testem opartym na technologii
Wybrane przypadki AIMP/N
niezdiagnozowane w Polsce
mimo trwania grantu PREVFNAIT
Przypadek 1
•
•
•
•
luty 2015; Łódź
matka l. 20
C1P1, „S”, 2430 g, 52 cm, 10 pkt. Apgar
u dziecka małopłytkowość rzędu 30-80-40 tys. PLT
i wylew I/II stopnia do OUN w 11 d.Ŝ. – zatrzymany
• dziecko leczone IVIG i toczeniami KKP
• u matki wykryto przeciwciała anty-HPA-1a i anty-HLA kl.I
Przypadek 2
•
•
•
•
kwiecień 2015; Poznań
matka l. 32
dziecko „S”
u dziecka małopłytkowość rzędu 2 tys. PLT
i wylew II stopnia do OUN
• dziecko leczone toczeniami KKP od dawców
przypadkowych i od matki (wzrost PLT do 280 tys.)
• u matki wykryto przeciwciała anty-HPA-1a
Przypadek 3
• Luty 2014; Wałbrzych
• matka l. 21, zdrowa, bez małopłytkowości
• „C”, poród SN, 10 pkt. Apgar, 3690 g, po kilku godzinach
wybroczyny na całym ciele, poziom PLT 6 tys.
• podanie IVIG i transfuzja – wzrost PLT do 80 tys.
• w 2 d.Ŝ. PLT 40 tys.
• podanie 5 dawek IVIG
• PLT przy wypisie 180 tys.
• u matki wykryto przeciwciała anty-HPA-1a
Podziękowania za pomoc w realizacji badań
składamy: Kierownikom i personelowi Klinik i
Szpitali Ginekologiczno PołoŜniczych, Przychodni i
Laboratoriów Diagnostycznych (Diagnostyka, Alab,
Brus i innych) oraz Dyrekcji i Pracownikom
Regionalnych Centrów Krwiodawstwa i
Krwiolecznictwa, przede wszystkim w Kaliszu,
Lublinie, Kielcach, Łodzi, Białymstoku, Krakowie…