Niepłodność o podłożu immunologicznym

Niepłodność
o
podłożu
immunologicznym- przeciwciała
przeciwplemnikowe
Przeciwciała przeciwplemnikowe (ang. Antisperm Antibodies, ASAs) są
jednym z głównych czynników odpowiedzialnych za wywoływanie
niepłodności na tle immunologicznym. Mogą one być produkowane
zarówno przez kobiety jak i mężczyzn. ASAs są przyczyną całkowitego
zahamowania płodności lub tylko jej zmniejszenia. Dzięki rozwojowi
diagnostyki laboratoryjnej i wykorzystaniu odpowiednich testów można
oceniać ASAs jakościowo, półilościowo lub ilościowo w nasieniu, surowicy
krwi lub śluzie szyjki macicy.
Niepłodność immunologiczna dotyczy 9 – 36% par. ustalono, że w surowicy 30%
kobiet z niewyjaśnioną przyczyną niepłodności są obecne ASAs. Natomiast u
mężczyzn odestek ten wynosi 10 – 15%. Dla porównania, częstotliwość ASAs w
płodnej populacji kobiet i mężczyzn wynosi <2% [1].
Aglutynacja jest jedną z metod pośrednich wykorzystywaną w badaniu
ASAs
Autor Natalia Grzegorzak Licencja CC BY SA 3.0
Przyczyny powstania ASAs
Męskie komórki rozrodcze oddzielone są od układu immunologicznego barierą
anatomiczną. Bariera ta nie jest jednakowo szczelna we wszystkich
częściach męskiego układu rozrodczego. Jest ona znacznie mniej efektywna w
sieci jądra, kanalikach wyprowadzających nasienie oraz w najądrzu. Przełamanie
fizjologicznych mechanizmów autotolerancji prowadzi do zainicjowania syntezy
ASAs. Ponadto u mężczyzn powstawaniu ASAs sprzyja niedobór czynników
immunosupresyjnych, odgrywających rolę w utrzymywaniu aktywnej tolerancji
wobec męskich komórek rozrodczych. Innymi czynnikami sprzyjającymi
wytwarzaniu ASAs u mężczyzn są: przewlekłe infekcje, żylaki powrózka,
wnętrostwo, podwiązanie nasieniowodów. U kobiet procesy zapalne narządów
rozrodczych mogą zwiększać ryzyko wystąpienia przeciwciał [2].
Wpływ ASAs na organizm
ASAs wywierają wpływ na proces spermatogenezy, transport plemników w
drogach rozrodczych, wzmożoną fagocytozę, blokowanie kapacytacji plemników,
reakcji akrosomalnej, interakcję plemników z komórką jajową oraz przebieg
wczesnych etapów rozwoju zarodkowego [3]. ASAs mogą wiązać się z rożnymi
częściami morfologicznymi plemnika i w zależności od tego mieć różne znaczenie
kliniczne. Przeciwciała, które opłaszczają główkę plemnika, zwłaszcza w okolicy
akrosomu, utrudniają reakcję plemnika z komórka jajową. Mogą one prowadzić do
trwałej bezpłodności. Ruch plemnika natomiast mogą zaburzać przeciwciała
wiążące się z jego witką. Przeciwciała te mogą występować w niewielkiej ilości
również u zdrowych mężczyzn [2].
Materiał do badania
SPERMA
Materiał powinien być uzyskany drogą masturbacji i dostarczony w przeciągu 1
godziny do laboratorium lub oddany na miejscu. Badanie wykonuje się z ejakulatu
pobranego po około czterech dniach od ostatniej ejakulacji. W związku z tym, że
jakość nasienia jest parametrem zmiennym, w przypadku nieprawidłowego
wyniku, zaleca się przeprowadzenie drugiego badania po okresie 2 – 3 tygodni od
pierwszego [3].
Zgodnie z zaleceniami WHO ogólne badanie nasienia czyli seminogram jest
podstawowym badaniem w diagnostyce zaburzeń płodności u mężczyzn i
powinno być wykonywane równocześnie z testem na obecność przeciwciał
przeciwplemnikowych w nasieniu [4].
SUROWICA KRWI
Krew jest materiałem, który może być wykorzystany do oceny obecności ASA u
obu płci. Krew powinna być oddana pomiędzy 7:00 a 9:00 rano, przed śniadaniem,
po 12 godzinach od ostatniego posiłku [5].
ŚLUZ SZYJKI MACICY
W połowie cyklu miesięcznego śluz szyjki macicy sprzyja penetracji nasienia
dzięki estrogenom. Długość czasu, w którym plemniki mogą przeniknąć do śluzu
szyjkowego różni się znacznie u kobiet, a także może się zmieniać u tej samej
osoby w różnych cyklach miesięcznych. Badania w śluzie szyjki macicy należy
przeprowadzać możliwe jak najbliżej owulacji. Jajeczkowanie określa się na
podstawie kryteriów klinicznych (długość cyklu, temperatura ciała, zmiany
morfologiczne w śluzie szyjki macicy), badań laboratoryjnych (w surowicy lub
moczu ocenia się stężenie hormonu luteinizującego oraz estrogenów) oraz badań
obrazowych (np. ultrasonografii jajników) [4].
Testy wykorzystywane do diagnostyki ASAs
METODY BEZPOŚREDNIE
-DIBT (ang. Direct Immunobead Binding Test)
-MART (ang. Mixed Antiglobulin Reaction Test)
ASAs wystepują w trzech klasach: A, M oraz G. Największe znaczenie kliniczne
mają przeciwciała w klasie A, a najmniejsze w klasie M. Testy oparte na
wykorzystaniu żywych plemników należą do najbardziej informatywnych
diagnostycznie metod oznaczania ASAs. Wyniki obu testów nie zawsze są
jednakowe. DIBT lepiej koreluje z testami pośrednimi wykonywanymi w surowicy
krwi. Protokoły przeprowadzenia obu badań są różne jednak zasada metody taka
sama. Polega na łączeniu się kul lateksowych z powierzchnią plemników, co
obserwuje się pod mikroskopem świetlnym. MART przeprowadza się bezpośrednio
na świeżym nasieniu, a DIBT na odpowiednio przygotowanych plemnikach. Jeżeli
w nasieniu jest dużo nieruchomych plemników, oba testy nie wykryją ASAs i
należy wykorzystać metody pośrednie [4]. W tabeli 1 przedstawiono normy dla
testów bezpośrednich.
Tabela 1. Normy dla testów bezpośrednich [%] [3]
METODY POŚREDNIE
-CB-RIA (ang. Radio Immuno Assay)
-ELISA (ang. Enzyme-Linkes Immunosorbent Assay)
-Testy oparte o aglutynację
-IIF (Immunofluorescencja pośrednia)
-IDIBT (ang. Indirect Immunobead Test)
Testy in vivo
-Test postkoitalny (ang. Postcoital test, PCT)
Testy in vitro
-Test penetracji
-Test kapilarny
Testy pośrednie polegają na ocenie przeciwciał w surowicy krwi, rozpuszczonym
śluzie szyjki macicy, osoczu spermy, płynie jądrowym.
Metody immunochemiczne czyli RIA i ELISA wykrywają reakcję antygenu ze
swoistym przeciwciałem, znakowanym w RIA izotopem promieniotwórczym, a w
ELISA enzymem. Najczęściej stosuje się je do oceny stężenia różnych substancji.
W tabeli 2 przedstawiono normy ASAs w teście ELISA.
Tabela 2. Normy ASAs w teście ELISA [IU/l] [6]
Testy oparte o reakcję aglutynacji ocenia się wizualnie, gdyż w próbce
zawierającej ASAs dochodzi do wytrącenia się dużych kompleksów.
Test lateksowy aglutynacyjny w
kierunku ASAs. Kontrola ujemna i
dodatnia.
Autor:
Natalia
Grzegorzak Licencja: CC BY SA 3.0
W teście immunofluorescencji pośredniej za pomocą znakowanych fluoresceiną
antyludzkich przeciwciał wykrywa się ludzkie przeciwciała ASAs jakościowo bądź
półilościowo, stosując szereg rozcieńczeń materiału badanego.
IDIBT przeprowadza się tak samo jak DIBT z tą różnicą, że materiałem badanym
nie są plemniki lecz surowica krwi czy osocze nasienia [4,6].
Test IBT zarówno pośredni jak i bezpośredni jest uważany za „złoty standard”,
ponieważ pozwala zidentyfikować specyficzne immunoglobuliny związane z
powierzchnią plemnika [2].
Test PCT czyli „po stosunku” przeprowadza się w warunkach laboratoryjnych w
śluzie pobranym od kobiety od 9 do 14 godzin po stosunku (test in vivo). Ocenia
się w obrazie mikroskopowym liczbę plemników obecnych w śluzie szyjki macicy,
stopień ich przeżycia i zachowanie plemników kilka godzin po kopulacji. Test
ocenia czy śluz szyjki macicy spełnia swoje zadanie jako rezerwuar plemników.
Może też być przydatny do oceny istotności dodatnich wyników testów
stwierdzających ASAs. O negatywnym wyniku testu mówimy, gdy nie stwierdza
się obecności plemników w śluzie szyjki macicy. Obecność jakiegokolwiek
progresywnego ruchu plemników w śluzie szyjkowym pozwala wykluczyć czynniki
immunologiczne jako przyczynę niepłodności. W przypadku ujemnego wyniku
testu, należy go powtórzyć. Natomiast, gdy negatywny wynik się powtórzy warto
wykonać test PCT in vitro. Zasada tej metody jest taka sama jak testu in vivo z tą
różnicą, że sperma pobrana od mężczyzny zostaje połączona ze śluzem pobranym
od kobiety w laboratorium [4].
Test kapilarny mierzy zdolność plemników do przenikania przez kolumnę, w której
w rurce kapilarnej umieszczono śluz szyjkowy. Po 2 godzinach od dodania
nasienia do rurki ocenia się odległość migracji plemników, gęstość penetracji oraz
obecność ruchliwych plemników w poszczególnych strefach. Po odpowiednich
obliczeniach wyniki odczytuje się z przedstawionej niżej tabeli 3. Poszczególne
strefy, do których docierają plemniki zostały zobrazowane na rycinie 1 [4].
Rycina 1. Schemat rurek wykorzystywanych do testu kapilarnego [4]
Tabela 3. Średnia liczba plemników w odpowiedniej strefie w kapilarze [4]
Obecność ASAs w surowicy bądź innym materiale badanym wskazuje na
niepłodność immunologiczną. Przeciwciała te mogą być dodatkowym
czynnikiem związanym z rodzinną niepłodnością. Mogą one mieć
znaczenie również u pacjentów, u których nie wykryto przyczyny
niepłodności. Dlatego też wszystkie niepłodne pary powinny zostać
poddane testom stwierdzającym ASAs. Dostępnych jest wiele metod
pozwalających ocenić ASAs jakościowo bądź ilościowo. Często pojedyncze
badanie nie wystarcza i trzeba wykonać testy kilkukrotnie. Wykrycie
przyczyny niepłodności ma ogromne znaczenie, gdyż pozwala podjąć
odpowiednie leczenie zmierzające do przywrócenia prawidłowej koncepcji.
Piśmiennictwo:
1.Nagaria T. et al. Evaluation of serum antisperm antibodies in infertility. J Obstet
Gynaecol India 2011, 61(3) :307-316.
2.Kamieniczna M. i wsp. Wykorzystanie cytometrii przepływowej do oceny
występowania przeciwciał przeciwplemnikowych w surowicy od niepłodnych osób
dorosłych i chłopców przed pokwitaniem z wadami w drogach rozrodczych.
Ginekol Pol 2010, 81: 588-593.
3.DIAGNOSTYKA laboratoria medyczne broszura informacyjna Przeciwciała
przeciwplemnikowe IgG w nasieniu.
4.WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen.
WHO Press, Geneva, Switzerland, 5th ed. 2010, 108-127.
5.Deschka M. Pobieranie krwi w praktyce. Poradnik dla personelu medycznego.
Bezpieczne pobieranie krwi włośniczkowej i żylnej w ambulatorium i szpitalu. str
28-29.
6.Domagala A. et al. Antisperm antibodies in prepubertal boys with
cryptorchidism. Arch Androl 2006, 52: 411-416.
Data publikacji: 22.08.2016r.