Depresje u osób w wieku podeszłym

Transkrypt

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2007;4(1):51-60
artykuł poglądowy opinion article
Depresje u osób w wieku podeszłym
Depressions in the elderly
Ewelina Dobrzyńska, Joanna Rymaszewska, Andrzej Kiejna
Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Słowa kluczowe: depresja, osoby w wieku podeszłym, etiologia.
Key words: depression, elderly, etiology.
Streszczenie
Depresja u osób w wieku podeszłym ze względu na częstość występowania oraz negatywny wpływ na
ogólny stan zdrowia, funkcjonowanie społeczne i jakość życia stanowi poważny problem socjomedyczny.
Nadal uważa się jednak, że wiele przypadków zaburzeń depresyjnych w tej grupie wiekowej nie jest
rozpoznawanych, co uniemożliwia podejmowanie odpowiednich interwencji terapeutycznych. Artykuł jest
próbą przedstawienia przyczyn tego zjawiska. Autorzy zwrócili uwagę między innymi na złożoną etiologię
zaburzeń depresyjnych wieku podeszłego, specyfikę kontaktu ze starszym pacjentem, wieloaspektowe
powiązania chorób somatycznych z depresją, a także grupy leków, które potencjalnie mogą być przyczyną
wystąpienia lub zaostrzenia objawów depresyjnych. Omówiono także cechy charakterystyczne obrazu
klinicznego depresji wieku podeszłego oraz jej różnicowanie z otępieniem. Podkreślono ważny aspekt
oceny ryzyka samobójstwa podczas badania stanu psychicznego osób starszych z objawami depresji,
wśród których częstość prób suicydalnych jest istotnie większa niż u osób młodszych.
Summary
Depression in the elderly is a serious sociomedical problem because of its frequency, influence on
general health status, social functioning and quality of life. However it is still underdiagnosed and
undertreated in that group of patients. The paper is an attempt of discussion about possible causes of
that phenomenon. The authors paid attention, among the others, on complex etiology of depressions
in the elderly, specific contact with older persons, associations of depression and physical illnesses, as
well as on using the certain medications groups that may be a potentially preventable cause of newonset depression of worsening of established one. Specific symptoms of depression the elderly and
differentiation with dementia have been discused. Important aspects of risk of suicide assessment in
mental state examination of depressed elderly has been also emphasized.
PGP 82
Adres do korespondencji:
lek. med. Ewelina Dobrzyńska
Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej we Wrocławiu
ul. Pasteura 10, 50-368 Wrocław
tel. (071) 784 16 00, faks (071) 784 16 02
e-mail: [email protected]
Copyright ©2007 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
52
Ewelina Dobrzyńska i wsp. Depresje u osób w wieku podeszłym
Wstęp
Zaburzenia depresyjne są zaraz po otępieniu drugim co do częstości zespołem psychopatologicznym
występującym u osób w wieku podeszłym i razem z nim należą (obok upadków i zaburzeń mobilności,
nietrzymania moczu lub stolca, upośledzenia słuchu i wzroku) do tzw. wielkich problemów geriatrycznych
[1]. Szacuje się, że rozpowszechnienie depresji u osób powyżej 60. roku życia sięga od 15 do 20%, a
wśród ludzi starszych korzystających z pomocy medycznej – nawet do 30% [2].
Depresja u osób starszych w porównaniu z młodszymi cechuje się bardziej zróżnicowaną i zwykle
złożoną etiologią, a także specyfiką obrazu klinicznego z częstym współwystępowaniem objawów somatycznych. Zaburzenia depresyjne osób w wieku podeszłym nierzadko mają charakter przewlekły i
mogą mieć poważne konsekwencje dla zdrowia, a nawet życia pacjentów. Nie tylko sprawiają cierpienie
choremu i upośledzają jego funkcjonowanie, obniżają jakość życia, ale towarzyszy im także wzrost
zachorowalności na inne choroby (objawy depresji stwierdza się u około 15-30% pacjentów oddziałów
somatycznych [3]) oraz zwiększenie śmiertelności.
Uważa się, że depresje wieku podeszłego wciąż nie są w dostatecznym stopniu rozpoznawane (a co za
tym idzie leczone), a ze względu na znaczne rozpowszechnienie oraz poważne konsekwencje stanowią
współcześnie coraz większy problem socjomedyczny. Artykuł jest próbą przedstawienia napotykanych w
praktyce lekarskiej trudności związanych z rozpoznawaniem zaburzeń depresyjnych wieku podeszłego,
z uwzględnieniem chorób somatycznych, które często współistnieją z objawami depresji, oraz leków,
które mogą wywoływać lub zaostrzać obniżenie nastroju.
Etiologia depresji osób starszych
Rozpatrując czynniki etiologiczne depresji u osób powyżej 65. roku życia, można wyróżnić dwie podstawowe grupy: czynniki psychospołeczne oraz biologiczne.
Do pierwszej grupy czynników należą przede wszystkim: utrata sprawności psychofizycznej, utrata
niezależności; utrata pozycji społecznej i zawodowej; brak aktywności, izolacja związana z przerwaniem pracy zawodowej, brak celów życiowych; zmiana warunków mieszkaniowych, pobyt w zakładach
opiekuńczych itp.; utrata osób najbliższych (śmierć współmałżonka, krewnych, przyjaciół; odejście
dzieci); osamotnienie, brak wsparcia osób bliskich i kontaktów z innymi ludźmi.
Szacuje się, że u ponad 16% wdów lub wdowców w ciągu roku po śmierci małżonka występuje istotna
klinicznie depresja [4]. Przedłużający się okres smutku, objawy depresyjne utrzymujące się ponad
3 miesiące lub nasilone objawy depresji nawet w pierwszym miesiącu po stracie są wskazaniem do
włączenia leczenia przeciwdepresyjnego [5]. W takich przypadkach utrata osób bliskich jest czynnikiem
„spustowym” epizodu depresyjnego. Wiek podeszły charakteryzuje także nasilenie niektórych cech
osobowości przedchorobowej (w tym cech depresyjnych, lękowych, anankastycnych, histerycznych)
czy pojawienie się starczego egocentryzmu [6].
Do grupy biologicznych czynników etiologii depresji wieku podeszłego można zaliczyć czynniki genetyczne, zmiany biologiczne związane z procesem starzenia się, a także schorzenia somatyczne oraz
leki stosowane w ich terapii. Wraz z wiekiem ubywa neuronów w CUN, następuje obniżenie aktywności
układów neuroprzekaźników, głównie noradrenergicznego i serotoninergicznego. Niektórzy autorzy łączą
większą podatność na rozwój depresji ze wzrostem ilości MAO, co prowadzi do wzmożonej degradacji
amin katecholowych i indolowych [za: 6].
Wiek podeszły łączy się także ze wzrostem zachorowań na schorzenia somatyczne, które także mogą
się wiązać z objawami depresyjnymi. Przy czym depresja może być jedną z przyczyn choroby somatycznej, ale też odwrotnie, choroby somatyczne mogą prowadzić do rozwoju symptomów depresji lub
może zachodzić obustronny rodzaj zależności. Związek schorzeń somatycznych z depresją może mieć
zarówno charakter pośredni, jak i bezpośredni. Wiele z nich prowadzi do zaburzenia metabolizmu tkanki
nerwowej, co zwiększa ryzyko wystąpienia objawów depresyjnych. Z kolei związane z przewlekłymi
53
chorobami ograniczenie aktywności czy unieruchomienie oraz dolegliwości bólowe także przyczyniają
się do rozwoju zaburzeń nastroju. Problemem diagnostycznym jest nierzadkie maskowanie przez depresję objawów choroby somatycznej, a także sytuacja przeciwna, kiedy skargi somatyczne imitują
objawy depresji.
Współwystępowanie częstych wśród chorych geriatrycznych przewlekłych chorób somatycznych z
zaburzeniami depresyjnymi ma poważne konsekwencje kliniczne i jest czynnikiem niekorzystnym
rokowniczo. Z jednej strony pogarsza przebieg depresji, z drugiej zaś sprawia, że pacjenci nie przestrzegają zaleceń lekarskich, oraz zmniejsza efektywność leczenia chorób somatycznych. Ze względu
na wieloaspektowe powiązania tych schorzeń trudno jest ustalić rzeczywistą rolę chorób somatycznych
jako czynnika sprzyjającego rozwojowi depresji. Wielu autorów uznaje jednak, że niektóre z nich łączą
się z częstszym niż w populacji ogólnej występowaniem depresji. Do grupy takich schorzeń należą
między innymi: choroby układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, udar mózgu),
choroby nowotworowe (rak płuc, trzustki, białaczka), choroby układowe (reumatoidalne zapalenie
stawów, łuszczyca, toczeń układowy), choroby endokrynologiczne (choroby tarczycy i przytarczyc,
cukrzyca, choroba Addisona), choroby neurologiczne (choroba Alzheimera, choroba Parkinsona, guzy
mózgu, stwardnienie rozsiane, padaczka) oraz zakaźne (gruźlica, kiła, grypa, AIDS, wirusowe zapalenie
wątroby, mononukleoza) [7].
W ostatnich latach stała się popularna koncepcja tzw. depresji naczyniowej. Dowiedziono, że zaburzenia
krążenia mózgowego mogą predysponować, przyśpieszać lub utrwalać niektóre z objawów depresyjnych
u osób w podeszłym wieku [8]. Częstość depresji w udarach naczyniowych ocenia się na 30-70%, przy
czym pojawia się ona najczęściej w ciągu 2 lat od udaru, a większe deficyty poznawcze stwierdza się
przy uszkodzeniach lewej półkuli [za: 9]. Okazuje się także, że u osób po 65. r.ż. „depresja naczyniowa”
wiąże się z większą niesprawnością oraz zaburzeniami funkcji poznawczych niż przy innych rodzajach
depresji [10]. Depresja może ujawniać się na różnych etapach przebiegu schorzeń naczyniowych mózgu:
przed wystąpieniem objawów klinicznych patologii mózgowej, równocześnie z chorobą lub po pewnym
czasie od zachorowania. Niektóre przypadki depresji opisywanej jako zwiastunowa mają związek z
tak zwanymi niemymi udarami, przebiegającymi bez symptomów klinicznych (rozpoznawalnymi na
podstawie zdjęć wykonanych metodą rezonansu magnetycznego) [9].
Do przyczyn depresji z grupy biologicznych należy także wpływ niektórych leków stosowanych w terapii
wymienionych wyżej schorzeń [11] oraz niedobory pokarmowe (głównie witamin z grupy B, kwasu
foliowego i białek) [2]. Jest to problem szczególnie ważny u osób w wieku podeszłym, u których częste
jest stosowanie farmakoterapii z powodu schorzeń somatycznych, a dieta nierzadko uboga.
W tabeli 1 zestawiono wyniki wybranych badań dotyczących powiązania poszczególnych grup leków z
występowaniem lub zaostrzaniem objawów depresji. Badania dotyczące powiązań depresji z chorobą
niedokrwienną serca wskazują na częstsze niż w populacji ogólnej występowanie objawów depresyjnych u chorych na chorobę wieńcową [12]. Dlatego często trudno jest rozróżnić, czy do występowania
symptomów depresji predysponuje ich sama choroba niedokrwienna serca czy też przyjmowane przez
nich leki kardiologiczne. Zawsze jednak warto monitorować symptomy depresyjne u chorych z chorobą
wieńcową zarówno przed, jak i podczas farmakoterapii przeciwnadciśnieniowej.
Według kryteriów Beera dotyczących leczenia osób starszych, w terapii tej grupy pacjentów powinno
się unikać długo działających benzodiazepin ze względu na możliwość wywoływania lub zaostrzania
objawów depresji oraz przedłużone działania sedatywne i wzrost ryzyka upadków i złamań [23]. Podobne zalecenia dotyczą stosowania barbituranów [24]. Według niektórych autorów przewlekła terapia
benzodiazepinami hamuje układ GABA-ergiczny, co prawdopodobnie wpływa na obniżenie nastroju.
Dodatkowo podobny efekt może wywoływać działanie represyjne na pozytywny wpływ cholecystokininy
(CCK) na neurony hipokampa [za: 25].
54
Tabela 1. Wpływ leków na objawy depresyjne (wybrane badania)
Tab. 1. Drug influence on depression symptoms (selected studies)
Grupa leków
Lek/
podgrupa leków
Rezerpina
I. Leki
przeciwnadciśnieniowe
II. Statyny
III. Leki hormonalne
Istotny związek z objawami depresyjnymi [13]
Beta-blokery
Początkowe doniesienia o częstszym
występowaniu depresji [14] nie znalazły
potwierdzenia w dalszych badaniach [15]
Inhibitory ACE,
Blokery kanałów
wapniowych
Sprzeczne wyniki badań [11], konieczne
przeprowadzenie randomizowanych badań
z grupą kontrolną
Simwastatyna
Znaczące nasilenie objawów depresyjnych
podczas terapii simwastatyną w badaniach
Hyyppa i wsp. [20] z podwójnie ślepą próbą
i grupą kontrolną (n=120)
Kortykosterydy
Udokumentowany związek z objawami
depresyjnymi [16], a także z objawami
maniakalnymi i psychotycznymi [17]
Tamoxifen
Raloxifen
IV. Leki
przeciwpadaczkowe
Związek z depresją
Wigabatryna
Topiramat
Nie potwierdzono związku z objawami
depresyjnymi [18]
Nie potwierdzono związku z objawami
depresyjnymi [19]
Istotny związek terapii wigabatryną z objawami
depresyjnymi w randomizowanych kontrolnych
badaniach Levinsona i Devinsky’ego (grupa
badana n=406, grupa kontrolna n=311) [21]
Częstsze występowanie depresji wśród
pacjentów leczonych topiramatem
(w dawce 256 mg/d) [22]
Problemy związane z rozpoznawaniem depresji u osób starszych
Szacuje się, że aż około 40% przypadków depresji u osób po 65. roku życia pozostaje nierozpoznanych [1]. Przyczyn tego zjawiska może być wiele. Wśród nich znaczenie prawdopodobnie ma
fakt zwykle trudniejszego nawiązywania kontaktu z osobami w wieku podeszłym. Związane jest to ze
zmianą schematów poznawczych tej grupy osób, szybkości i sposobu myślenia, specyfiki stosowanego
przez nich języka. Wymaga to dostosowania sposobu badania, używania zrozumiałego słownictwa,
prostej konstrukcji pytań. Osoby starsze często wypowiadają się dygresyjnie, drobiazgowo, skupiają
się na wydarzeniach z przeszłości, dlatego ważne jest precyzyjne zadawanie pytań przez lekarza i konsekwentne wymaganie odpowiedzi, co nierzadko wymaga od badającego dużej dozy cierpliwości.
Niestety, dość częstym zjawiskiem jest uznawanie objawów depresji za normalny przejaw starzenia
się organizmu lub jako nieodłącznego elementu choroby somatycznej. Zdarza się, że zarówno rodzina
pacjenta, jak i lekarze uznają objawy depresyjne za wpisane w obraz starości. Redukcję aktywności
można uznać za niemal stałą cechę u osób w wieku podeszłym, jednak uczucie wyczerpania, które nie
ustępuje po wypoczynku, oraz utrzymująca się dłużej anhedonia czy apatia powinny być sygnałem
niepokojącym. W porównaniu z młodszymi pacjentami osoby w podeszłym wieku niechętnie zgłaszają
lekarzowi objawy depresji. Niechęć chorych do eksponowania objawów psychopatologicznych może
55
wiązać się z depresyjnym postrzeganiem własnej osoby, świata i przyszłości, a co za tym idzie – łączyć się z niewiarą w możliwość zmiany stanu zdrowia, z przeświadczeniem o byciu ciężarem. Poza
tym osoby starsze (szczególnie te, które do tej pory nie pory nie były leczone psychiatrycznie) często
wykazują opór przed zaakceptowaniem zaburzeń psychicznych, które wiążą się ze stygmatyzacją.
Dlatego lekarze (głównie pierwszego kontaktu) powinni zwracać szczególną uwagę na niewerbalne
przejawy zaburzeń depresyjnych u tej grupy pacjentów, szczególnie jeśli są oni obciążeni czynnikami
ryzyka wystąpienia depresji.
Specyfika obrazu klinicznego depresji osób starszych
Depresje osób starszych mają zwykle charakterystyczny obraz kliniczny. Częste jest zgłaszanie przez
pacjentów licznych skarg somatycznych w postaci różnego rodzaju dolegliwości bólowych (na przykład
bólów głowy, okolicy przedsercowej), osłabienia czy obniżenia łaknienia, z których część ma niewątpliwie
podłoże somatyzacyjne. Według badań Drayer i wsp. prowadzonych na grupie 248 osób w podeszłym
wieku z ośrodków podstawowej oraz psychiatrycznej opieki zdrowotnej nasilenie zaburzeń depresyjnych wiąże się istotnie z somatyzacją [26]. Niektórzy autorzy są jednak zdania, że większa częstość
symptomów somatyzacyjnych u osób starszych jest jedynie pozorna i wynika raczej ze specyficznego
sposobu komunikowania się tej grupy osób. Za predykatory objawów fizycznych u pacjentów z rozpoznaniem depresji uznaje się współwystępujący lęk, tendencję do szczególnie intensywnego doświadczania odczuć z obszaru trzewnego (wzmocnienie somatosensoryczne) oraz trudności w identyfikacji
i komunikowaniu emocji (aleksytymia) [27]. Przy występowaniu niejasnych objawów somatycznych
trzeba pamiętać, że współwystępowanie depresji wieku podeszłego z chorobami somatycznymi i OUN
– jak już wspomniano wyżej – jest zjawiskiem bardzo częstym. Wskaźnik występowania depresji
wzrasta dwukrotnie u osób ze średniociężkimi lub ciężkimi chorobami somatycznymi w porównaniu z
osobami zdrowymi lub z niewielkim nasileniem dolegliwości somatycznych [28]. Dlatego zwykle trudne
jest różnicowanie dolegliwości somatycznych z objawami somatyzacyjnymi, a pomocne w diagnostyce
różnicowej może być zebranie dokładnego wywiadu od bliskich chorego, co pozwala na określenie jego
osobowości przedchorobowej. Natomiast występowanie depresji mogą sugerować skargi na niepokój,
objawy somatyczne (ból, zaparcia, zmęczenie), zaburzenia koncentracji lub problemy z pamięcią, dysforia czy anhedonia, które nie ustępują po leczeniu towarzyszących schorzeń somatycznych [7]. Często
zgłaszane są także przez osoby w podeszłym wieku chorujące na depresję zaburzenia snu, głównie w
postaci bezsenności. Przy ocenie zaburzeń snu należy pamiętać, że fizjologicznie z wiekiem następuje
redukcja snu i często charakterystyczny jest sen przerywany (na przykład spowodowany potrzebą
oddawania moczu). Wskazywać na depresję mogą natomiast pesymistyczne „rozmyślania” w czasie
bezsennych nocy czy uczucie stałego zmęczenia w ciągu dnia.
Według Pużyńskiego można wyodrębnić dwie podstawowe postacie zespołów depresyjnych u osób omawianej grupy wiekowej: depresję z urojeniami i towarzyszącym podnieceniem ruchowym oraz zespoły
depresyjno-asteniczne [2]. Pierwsza postać to depresja z dużym lękiem i niepokojem psychoruchowym,
osiągającym często rozmiary podniecenia ruchowego. Chorzy zgłaszają liczne skargi hipochondryczne,
zaburzenia snu, czasem wypowiadają urojenia nihilistyczne (zespół Cotarda) czy ubóstwa, winy, grzeszności i potępienia. Lęk wykazuje często falujące nasilenie, a lokalizowany jest przez chorych najczęściej
w okolicy przedsercowej lub nadbrzuszu (tzw. lęk przedsercowy). Natomiast w zespole depresyjno-astenicznym dominuje apatia, abulia, utrata zainteresowań, poczucie zmniejszonej sprawności fizycznej i
psychicznej, idące w parze z nastrojem depresyjnym, niekiedy ze stanem zobojętnienia. Obraz kliniczny
takiego stanu niekiedy przypomina otępienie (rzekome otępienie depresyjne, pseudomencja). Z uwagi
na istotnie występujące w depresji zaburzenia poznawcze, pomimo ich przemijającego charakteru,
inni autorzy proponują zamiast mylącego terminu „pseudodemencja” używanie określenia „demencja
związana z depresją” lub „zaburzenia poznawcze związane z depresją” [29]. Przedstawione podtypy
depresji nie są jednak uwzględniane we współczesnych systemach klasyfikacyjnych, a ich rzeczywista
wartość kliniczna (na przykład w aspekcie możliwej etiopatogenezy, wyboru terapii czy odpowiedzi na
leczenie) pozostaje niejasna.
Przy występowaniu przewlekłych epizodów depresyjnych u osób starszych konieczna jest precyzyjna
diagnostyka różnicowa, szczególnie w kierunku zaburzenia afektywnego dwubiegunowego oraz współistniejącego otępienia czy też często nierozpoznawanych uzależnień.
56
Różnicowanie depresji wieku podeszłego z otępieniem
W praktyce klinicznej odróżnienie zaburzeń funkcji poznawczych związanych z depresją od rzeczywistego otępienia bywa trudne. W przypadku depresji jednak bliscy pacjenta najczęściej wyraźnie określają, kiedy rozpoczęły się problemy, fazy depresyjne często występowały już w przeszłości, a chorzy
są świadomi zaburzeń pamięci i często skarżą się na nie. Początek otępienia natomiast jest z reguły
bardziej podstępny, a pacjent nie zdaje sobie sprawy ze swoich problemów poznawczych. Przy różnicowaniu pomocne mogą być także dane dotyczące przebiegu choroby, wywiad rodzinny oraz kliniczna
odpowiedź na leczenie przeciwdepresyjne [6]. W wywiadzie przedchorobowym osoby z otępieniem
zazwyczaj wykazują stopniowe pogarszanie się funkcji poznawczych, a dla depresji charakterystyczne
jest dość nagłe zaburzenie tej sfery. Natomiast obniżony nastrój czy krytycyzm nie mogą być uznane za
specyficzne czynniki różnicujące. U wielu chorych z otępieniem, zwłaszcza w jego łagodnej fazie, nastrój
jest przewlekle obniżony i nie cechują go istotne fluktuacje. Z kolei obniżony krytycyzm może, ale nie
musi występować w otępieniu, ponadto dotyczy częściej niektórych jego postaci (na przykład otępienia
czołowo-skroniowego) niż innych (zwłaszcza naczyniopochodnego w następstwie licznych udarów korowych). Dyskusyjne jest także występowanie objawów neurologicznych, które w otępieniu są często
niespecyficzne (szczególnie w jego wczesnych fazach) oraz zmian w wynikach badań neuroobrazowych
(uogólnione zaniki, szczególnie o niewielkim nasileniu mogą występować także u osób bez zaburzeń
funkcji poznawczych, a zmiany naczyniowe są relatywnie częste w depresji u osób w wieku podeszłym,
zwłaszcza u tych, u których objawy pojawiają się po raz pierwszy po 65. roku życia [10]).
Częstość występowania objawów łagodnych zaburzeń poznawczych (MCI) w depresji wieku podeszłego
szacuje się na około 40-50% [30]. Nie jest natomiast jasne, czy depresja może być następstwem,
czy też stanowi przyczynę deficytów kognitywnych, ani też czy występowanie MCI w depresji jest
zwiastunem późniejszego pojawienia się otępienia. Istnieją jednak doniesienia o tym, że objawy depresji często poprzedzają otępienie, a osoby starsze z rozpoznaniem depresji są narażone na rozwój
otępienia nawet w ciągu kilku lat od jej wystąpienia [za: 31]. Za najważniejszy wskaźnik przydatny w
neuropsychologicznej diagnostyce różnicowej MCI i zaburzeń poznawczych występujących w przebiegu
depresji uważa się tzw. objawy deficytu czołowego, mierzone między innymi Wisconsin Card Storting
Test (WCST) oraz testem N-back [32]. Użyteczność kliniczna tych testów w diagnostyce różnicowej
depresji i otępienia wymaga jednak jeszcze dalszych badań.
Z kolei sytuacja odwrotna, czyli występowanie objawów depresyjnych w przebiegu otępienia, według
różnych autorów występuje w 25 do 85% przypadków [33]. Znajduje to odzwierciedlenie zarówno w
klasyfikacji DSM IV, jak i ICD 10, które wyróżniają podtyp otępienia z towarzyszącymi objawami depresyjnymi [34, 35]. Natomiast gdy objawy otępienie i depresyjne spełniają kryteria klasyfikacyjne, a
ich etiologia jest różna, stanowi to podstawę do postawienia podwójnego rozpoznania.
Przy współistnieniu depresji i otępienia objawy depresyjne pogłębiają zaburzenia pamięci i deficyt procesów poznawczych, przez co otępienie sprawia wrażenie znacznie głębszego, niż jest w istocie. Niektórzy
autorzy uważają, że depresja znacznie zwiększa ryzyko nasilenia się zaburzeń funkcji poznawczych
u osób w podeszłym wieku z subkliniczną postacią choroby Alzheimera [36]. Istnieją także badania
dowodzące, że ryzyko rozwoju otępienia istotnie wzrasta z liczbą epizodów depresyjnych w wywiadzie
(zarówno w przebiegu zaburzenia depresyjnego, jak i dwubiegunowego) [37].
Jednym z wniosków przedstawionych na zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego w
1997 roku było wprowadzenie zasady, że w przypadku stwierdzenia w otępieniu chociaż jednego objawu sugerującego współwystępowanie depresji należy najpierw zastosować lek przeciwdepresyjny, a
dopiero później leczyć otępienie [za: 38]. Lekami z wyboru w takim przypadku są inhibitory wychwytu
zwrotnego serotoniny ze względu na brak znaczącego działania antycholinergicznego, które – szczególnie u osób w starszym wieku – może prowadzić do licznych działań niepożądanych, między innymi
dezorientacji czy splątania.
57
Ocena ryzyka samobójstwa
Z depresją u osób w wieku podeszłym wiąże się znaczne ryzyko prób suicydialnych. Osoby te rzadko
podejmują zamach samobójczy bez poważnych intencji pozbawienia się życia, dlatego wskaźnik samobójstw jest najwyższy w tej grupie wiekowej (wynosi on 19 zgonów na 100 000 osób) [39], a myśli i
tendencje dotyczące odebrania sobie życia częściej niż u młodszych osób związane są z zaburzeniem
depresyjnym [40]. Niestety, problem ten często jest niedostrzegany i pomijany, także przez lekarzy.
Ocenia się, że 75% osób w podeszłym wieku zgłosiło się do lekarza w ciągu miesiąca poprzedzającego
samobójstwo [41]. Biorąc pod uwagę duże prawdopodobieństwo wizyty pacjenta przed popełnieniem
samobójstwa, szczególnie na lekarzach podstawowej opieki zdrowotnej spoczywa konieczność oceny
ryzyka podjęcia próby samobójczej. Wszystkich pacjentów z depresją należy spytać, czy nie mają
poczucia, że życie straciło dla nich sens, czy nie myślą o odebraniu sobie życia, a przy odpowiedzi
twierdzącej – trzeba określić, czy pacjent ma tendencje samobójcze, konkretny plan realizacji swoich
zamiarów. Podczas zbierania wywiadu konieczna jest ocena czynników ryzyka popełnienia samobójstwa, do których należą między innymi: płeć męska, samotność, próby samobójcze w przeszłości i w
rodzinie pacjenta, poczucie bezwartościowości i bezsensu życia oraz przewlekłe schorzenia somatyczne
(szczególnie z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi i o złym rokowaniu) [5].
Narzędzia oceny objawów depresyjnych
W rozpoznawaniu depresji mogą być pomocne różne skale oceniające występowanie oraz nasilenie
objawów, na przykład inwentarz depresji Becka czy skala depresji Hamiltona. Istnieją także narzędzia
oceny stosowane tylko u osób starszych. Do najbardziej znanych należy Geriatryczna Skala Oceny
Depresji (Geriatric Depression Scale, GDS), której autorami są Jerome Yesavage i wsp. [42]. Skala ta
została opracowana specjalnie dla samooceny populacji powyżej 60. r.ż. i posiada dwie wersje: pełną
(zawierającą 30 cech) oraz skróconą (15 cech). Jej wypełnienie trwa około 8-10 minut.
Do oceny pacjentów ze znacznymi zaburzeniami pamięci można wykorzystać Skalę Oceny Depresji w
Otępieniu Cornell oraz Skalę Oceny Nastroju w Otępieniu [43, 44]. Przy wykorzystywaniu tych narzędzi
trzeba pamiętać, że w początkowych stadiach otępień często następuje wycofanie się z dotychczasowych
aktywności i utrata zainteresowań. Dlatego wyniki wskazujące na objawy depresyjne w tych skalach
zawsze powinny być dodatkowo oceniane w kontekście rozwoju otępienia.
Podsumowanie
Współcześnie obserwujemy coraz powszechniejsze występowanie depresji wieku podeszłego, co wiąże
się między innymi ze zjawiskiem starzenia się populacji ludzkiej. Niestety, zaburzenia te są często
nierozpoznawane przez lekarzy, a co za tym idzie – nieodpowiednio leczone, czego konsekwencją jest
obniżona jakość życia i poważne zaburzenia funkcjonowania osób starszych z objawami depresyjnymi,
jak również pogorszenie ogólnego stanu zdrowia. W artykule przedstawiono etiologię zaburzeń depresyjnych osób starszych, a także czynniki i skargi pacjentów, które mogą sugerować występowanie
depresji i potrzebę pogłębionej diagnostyki w tym kierunku.
Czynnikami klinicznymi sugerującymi występowanie depresji u osób starszych mogą być [32]:
1. Leczenie psychiatryczne w przeszłości
2. Znaczny niepokój, pobudzenie, drażliwość
3. Poczucie winy, bezwartościowości
4. Pragnienie śmierci
5. Zaburzenia koncentracji uwagi, problemy z pamięcią
6. Spowolnienie psychoruchowe
7. Skargi somatyczne dotyczące dolegliwości bólowych, zaparć, zmęczenia
8. Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich
9. Niesatysfakcjonujące efekty rehabilitacji lub brak odpowiedzi na odpowiednie leczenie
chorób somatycznych
58
Występowanie depresji pogarsza rokowanie we współistniejących schorzeniach somatycznych, może
nawet zwiększać ryzyko zgonu. Dlatego warto u osób w wieku podeszłym (szczególnie chorujących na
choroby predestynujące do depresji lub przyjmujących leki z grupy leków przeciwnadciśnieniowych,
przeciwpadaczkowych, benzodiazepin lub sterydów) monitorować objawy depresyjne. W tym celu pomocne mogą być skale oceny depresji, na przykład wspomniane wyżej GDS. Podczas badania stanu
psychicznego osób starszych z objawami depresji warto także pamiętać o ocenie ryzyka samobójstwa,
ponieważ częstość prób suicydalnych jest w tej grupie jest znacznie większa niż u osób młodszych.
Piśmiennictwo
[1] Krzyżanowski J. Psychogeriatria. Warszawa: Medyk; 2004.
[2] Pużyński S. Depresje i zaburzenia afektywne. Warszawa: Wyd. Lek. PZWL; 2002.
[3] Turczyński J, Bilikiewicz A. Depresja u osób w podeszłym wieku. Psychiatria w praktyce ogólnolekarskiej 2002; 2: 1.
[4] Reynolds CF, Dew MA, Frank E i wsp. Effects of age at onset of first lifetime episode of recurrent
major depression on treatment response and illness course in elderly patients. Am J Psychiatry
1998; 155(6): 795-799.
[5] Harpole LH, Williams JW. Rozpoznawanie i leczenie depresji wieku podeszłego. Psychiatria po
dyplomie 2005; 2(2): 23-28.
[6] Pankiewicz P, Bielicka Ż, Lamparska E. Specyfika leczenia depresji wieku podeszłego. Psychiatria Polska 2002; 6: 177-186.
[7] Walker Z, Katona CLE. Depression in elderly people with physical illness. W: Robertson MM,
Katona CLE (red.). Depression and physical illness. Perspectives in psychiatry vol. 6. Chichester:
John Wiley& Sons;1997, s. 169-184.
[8] Krishnan KRR, Hays JC, Blazer DG. MRI-defined vascular depression. Am J Psychiatry 1997;
154: 497-500.
[9] Bilikiewicz A, Matkowska-Białko D. Zaburzenia funkcji poznawczych a depresja. Udar mózgu
2004; 6(1): 27-37.
[10] Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, Kakurna T, Silbersweig D, Charlson M. Clinically
defined vascular depression. Am J Psychiatry 1997; 154: 562-565.
[11] Kotlyar M, Dysken M, Adson DE. Update on drug-induced depression in the elderly. Am J Geriatr
Pharmacother 2005; 3(4): 288-300.
[12] Carney RM, Rich MW, Freedland KE i wsp. Major depressive disorder predicts cardiac events
in patients with coronary artery disease. Psychosom. Med. 1988; 50: 627- 633.
[13] Lemieux G, Davingnon A, Genest J. Depressive states during Rauwolfia therapy for arterial
hypertension: A report of 30 caces. Can Med Asoc J 1956; 74: 522-526.
[14] Waal HJ. Propranolol-induced depression. BMJ 1967; 2: 50.
[15] Ko DT, Herbert PR, Coffey CS i wsp. Beta-blocekr therapy and symptoms of depression, fatigue,
and sexual dysfunction. JAMA 2002; 288: 351-357.
[16] Patten SB, Williams JV, Love EJ. Self-reported depressive symptoms following treatment with
corticosteroids and sedative-hypnotics. Int J Psychiatry Med 1996; 26: 15-24.
[17] Patten SB, Neutel CI. Corticosteroid-induced adverse psychiatric effects: Incidence, diagnosis
and management. Drug Saf 2000; 22: 111-122.
[18] Day R, Ganz PA, Costantino JP. Tamoxifen and depression: More evidence from the National
Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project’s Breast Cancer Prevention (P-1) randomized study.
J Natl Cancer Inst 2001; 93: 1615-1623.
[19] Niceklsen T, Lufkin EG, Riggs BL i wsp. Raloxifene hydrochloride, a selective estrogen receptor modulator: safety assessment of effects on cognitive function and mood in postmenopausal
women. Psychoneuroendocrinology 1999; 24: 115-128.
[20] Hyyppa MT, Kronholm E, Virtanen A i wsp. Does simvastatin affect mood and steroid hormone
levels in hypercholestrolemic men? A randomized double-blind trial. Psychoneuroendocrinology
2003; 68: 355-358.
[21] Levinson DF, Devinsky O. Psychiatric adverse events during vigabatrin therapy. Neurology
1999; 53: 1503-1511.
59
[22] Wilding J, Van Gaal L, Rissanen A i wsp. A randomized double-blind placebo-controlled study
of the long-term efficaacy and safety of topiramate in the treatment of obese subjects. Int J Obes
Relat Metab Disord 2004; 28: 1399-1410.
[23] Fick DM, Cooper JW, Wade WE i wsp. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate
medication use in older adults: Results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003;
163: 2716-2724.
[24] Mackinnon NJ, Helper CD. Preventable drug-related morbidity in older adults. Indicator development. J Manag Care Pharm 2002; 8: 365-371.
[25] Grabowska-Grzyb A, Jędrzejczak J, Nagańska E i wsp. Risk factor for depression in patients
with epilepsy. Epilepsy & Behavior 2006; 8: 411-417.
[26] Drayer RA, Mulsant BH, LenzeEJ, Rollman BL, Dew MA, Kelleher K, Karp JF, Begley A,
Schulberg HC, Reynolds III ChF. Somatic symptoms of depression in elderly patients with
medical comorbidities. Int J Ger Psychiatr 2005; 20: 973-982.
[27] Saray K, Kirmayer LJ, Taillefer SS. Predictors of somatic symptoms in depressive disorder. Gen
Hosp Psychiatry 2003; 25: 108-114.
[28] Berardi D, Menchetti M, De Ronchi D i wsp. Ferrari G. Late-life depression In primary care: a
nationwide Italia epidemiological survey. J Am Geriatr Soc 2002; 50(1): 77-83.
[29] Green RC. Diagnosis and Managment of Alzheimer’s Disease and Other Dementias. Caddo, OK:
Professional Communications, Inc; 2005, s. 37.
[30] Adler G, Chwalek K, Jajcevic. Six-month course of mild cognitive impairment and affective
symptoms in late-life depression. Eur Psychiatry 2004; 19: 502-505.
[31] Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancer 2005; 365: 196-1970.
[32] Borkowska A, Kałwa A, Ziółkowska-Kochan M, Rybakowski J. Badania neuropsychologiczne czynności kory przedczołowej w depresji powyżej 50. roku życia i w łagodnych zaburzeniach
poznawczych. Postępy Psychiatrii i Neurologii 2006; 15(1): 1-6.
[33] Lovestone S. Early diagnosis and treatment of Alzheimer’s disease. London: Matin Dunitz; 1998,
s. 17.
[34] Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, wyd. IV. Washington DC: American Psychiatric Association; 1994.
[35] Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja dziesiąta.
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Kraków-Warszawa: UWM
„Vesalius”; 2000.
[36] Milwain EJ, Nagy Z. Depressive symptoms increase the likehood of cognitive impairment in elderly
people with subclinical Alzheimer pathology. Dement Geriatr Cogn Disord 2005; 19: 46-50.
[37] Kessing LV, Andersen PK. Does the risk of developing dementia increase with the number of
episodes in patient 5with depressive disorder and in patients with bipolar disorder? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 7: 1662-1666.
[38] Parnowski T. Komentarz. Harpole LH, Williams JW. Rozpoznawanie i leczenie depresji wieku
podeszłego. Psychiatria po dyplomie 2005; 2(2): 23-28.
[39] Pitt B. Psychogeriatria. Wprowadzenie do psychiatrii wieku podeszłego, wyd. II. Warszawa:
PZWL; 1986.
[40] Dennis M, Baillon S, Brugha T, Lindesay J, Stewart R, Meltzer H. The spectrum of suicidal ideation in Great Britain: comparisons across a 16-74 years age range. Psychol Med. 2007; 9: 1-11.
[41] Conwell Y, Lyness JM, Duberstein P i wsp. Completed suicide among older patients in primary
care practices: a controlled study. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 23-29.
[42] Yesavage JA. Geriatric Depression Scale. Psychopharmacol Bull1988; 24: 709-710.
[43] Alexopoulos GS, Abrams RC, Young RC i in. Cornell Scale for Depression in Dementia. Biol
Psychiatry 1988; 23: 271-284.
[44] Sunderland T Alterman IS, Yount D i in. A new scale for the assessment of depressed mood
in demented patients. Am J Psychiatry 1988; 145: 955-959.
Zrecenzowano/Reviewed 7.03.07
Zatwierdzono do druku/Accepted 14.03.07
60
KOMUNIKAT REDAKCJI
Zapraszamy do naszego sklepu na stronie internetowej
www.fozp.org.pl

Depresje u osób w wieku podeszłym

Transkrypt

Podobne dokumenty

pobierz pdf