Postępy Psychiatrii i Neurologii - Instytut Psychiatrii i Neurologii

Transkrypt

POSTĘPY PSYCHIATRII I NEUROLOGII
2010, TOM 19, ZESZYT 4
Spis treści
FORUM: Problemowe użytkowanie Internetu – przegląd
literatury – wyniki badań i kwestie otwarte
oskarżonego z zaburzeniami psychicznymi do stawienia się
na wezwanie organu procesowego – opis przypadku . . . . . . . . . . . . . . . 315
ELIAS ABOUJAOUDE –Problemowe użytkowanie Internetu
– przegląd literatury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
AGNIESZKA TOBICZYK-TEPER, KATARZYNA BURYAN-MAROSZ,
IRENA KRUPKA-MATUSZCZYK – Celiakia przyczyną zaostrzeń
schizofrenii paranoidalnej? Opis przypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
KOMENTARZE:
KIMBERLY YOUNG – Uzależnienie od Internetu w ubiegłej dekadzie:
spojrzenie wstecz z perspektywy osobistej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
VLADAN STARCEVIC – Problemowe użytkowanie Internetu: odrębne
zaburzenie, przejaw głębszej psychopatologii, czy niepożądane
zachowanie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
NADY EL-GUEBALY, TANYA MUDRY – Problemowe użytkowanie
Internetu i droga diagnostyczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
JYRKI KORKEILA – Kontekst użytkowania problemowego . . . . . . . . . . 258
JOHN GRIEST – Internet: wszystko, co dobre, ma swoją ciemną stronę . . . 259
STEFANO PALLANTI – Problemowe użytkowanie Internetu: czy bardziej
kompulsywne niż nagradzające lub motywowane nastrojem? . . . . . . . . . . . 260
CHENG-FANG YEN, JU-YU YEN, CHIH-HUNG KO – Uzależnienie
od Internetu: badania prowadzone obecnie w Azji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Prace oryginalne
MARZENA ZBOCH, JAROSŁAW SERAFIN, PAWEŁ TYFEL,
KRZYSZTOF ŚMIGÓRSKI – Niedobór witaminy B12 a sprawność
poznawcza pacjentów geriatrycznych z otępieniem . . . . . . . . . . . . . . . 263
PIOTR ŚWITAJ, JACEK WCIÓRKA, PAWEŁ GRYGIEL, JULITA
SMOLARSKA-ŚWITAJ, MARTA ANCZEWSKA, ANNA CHROSTEK
– Częstość doświadczeń stygmatyzacji u chorych na schizofrenię
w porównaniu do pacjentów z innymi problemami zdrowotnymi . . . . 269
Przeglądy
ANNA BRANIECKA, DOROTA BZINKOWSKA, IWONA KOSZEWSKA
– Zaburzenia psychiczne i zaburzenia funkcjonowania poznawczego,
rodzinnego i społecznego u potomstwa osób z zaburzeniami
afektywnymi dwubiegunowymi – przegląd piśmiennictwa . . . . . . . . 275
AGNIESZKA TOBICZYK-TEPER, KATARZYNA KONDERLA,
DOROTA MAŚNICA-MACHEJ, KATARZYNA BURYAN-MAROSZ,
IRENA KRUPKA-MATUSZCZYK – Od konwersji do choroby
Creutzfeldta–Jakoba – opis przypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Sprawozdania
KOMITET NAUK NEUROLOGICZNYCH PAN, Posiedzenie Komisji
Neuropatologii i Neuroonkologii: Encefalopatie endogenne i egzogenne.
JANUSZ SZYMAŚ – Zespoły paranowotworowe w przebiegu przerzutowych
i pierwotnych nowotworów ośrodkowego układu nerwowego . . . . . . . . . . 327
DARIUSZ ADAMEK, GRAŻYNA DRABIK, MARIA RYTLEWSKA
Przypadek encefalopatii nadciśnieniowej u dziecka z obustronnym guzem
nadnerczy typu phaeochromocytoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
JANINA RAFAŁOWSKA, DOROTA DZIEWULSKA – AIDS.
Toksoplazmoza OUN a naczynia krwionośne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
GRAŻYNA M. SZPAK, ELIZA LEWANDOWSKA, JOANNA MODZELEWSKA, TOMASZ STĘPIEŃ, JERZY KULCZYCKI – Encefalopatia
występująca z opóźnieniem po ostrym zatruciu tlenkiem węgla . . . . . . . . . 330
ELIZA LEWANDOWSKA, GRAŻYNA M. SZPAK, JOANNA
MODZELEWSKA, ELŻBIETA PASENNIK Choroba Wilsona – badania
ultrastrukturalne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
JERZY KULCZYCKI, JANUSZ ZIMOWSKI, WANDA ŁOJKOWSKA,
GRAŻYNA SZPAK, JACEK ZAREMBA – Rodzinna encefalopatia gąbczasta
z nieopisywaną dotychczas w Polsce mutacją OPRI (octapeptide repeat
insertion) genu PRNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
KOMITET NAUK NEUROLOGICZNYCH PAN, Seminarium Komisji
Zdrowia Psychicznego: Kluczowe pytanie współczesnej psychiatrii
EWA BAŁKOWIEC-ISKRA – Nerw trójdzielny – budowa i funkcje . . . 283
JANUSZ RYBAKOWSKI – Integracja psychologicznych i biologicznych
metod terapeutycznych w psychiatrii? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
MARCIN FLIRSKI, TOMASZ SOBÓW, IWONA KŁOSZEWSKA –
Genetyczne podłoże behawioralnych i psychicznych objawów
otępienia w chorobie Alzheimera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
IRENA NAMYSŁOWSKA – Opieka środowiskowa? Skuteczność
farmakoterapii? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
Kazuistyka
JACEK BOMBA – Nowy profesjonalizm psychiatrów? . . . . . . . . . . . . . . 340
STEFAN KRZYMIŃSKI, EWELINA PIOTROWSKA,
MAŁGORZATA CZEKAJ – Zespół serotoninowy – opis
przypadku z odniesieniem do przypadków z piśmiennictwa . . . . . . . . . 299
Jerzy LANDOWSKI – Klasyfikacja psychiatryczna – kategorialna
czy wielowymiarowa? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
KRZYSZTOF KRYSTA, ELIZA GÓRNIAK, KAROLINA FURCZYK –
Wieloletnia depresja w przebiegu zespołu Cushinga – opis przypadku . . 305
GRZEGORZ NAWARA, ANNA NAWARA – Zaburzenia afektywne
u chorej z zespołem Fahra – opis przypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
SŁAWOMIR KRZYSZTOF SIDOROWICZ, BARBARA ŚWIĄTEK,
TOMASZ JUREK – Trudności w poświadczaniu niezdolności
JOLANTA RABE-JABŁOŃSKA – Czy psychiatrzy w przyszłości będą
nadal potrzebni? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
BOGDAN DE BARBARO – Tożsamość psychiatrii? . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Skorowidze
Skorowidz Autorów tomu 19, 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Skorowidz słów kluczowych tomu 19, 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Spis treści tomu 19, 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
ADVANCES IN PSYCHIATRY AND NEUROLOGY
2010, VOLUME 19, ISSUE 4
Contents
FORUM: Problematic internet use – research evidence
and open issues
mental disorders inability to appear in court in response to summons
issued by the authority conducting the proceedings – a case report . . 315
ELIAS ABOUJAOUDE – Problematic Internet use: an overview . . . 247
IRENA KRUPKA-MATUSZCZYK Can celiac disease be the cause
of paranoid schizophrenia exacerbation? A case report . . . . . . . . . . . . 319
COMMENTARIES:
KIMBERLY YOUNG – Internet addiction over the decade: a personal
look back . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
VLADAN STARCEVIC – Problematic Internet use: a distinct disorder,
a manifestation of an underlying psychopathology, or a troublesome
behaviour? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Nady El-Guebaly, Tanya Mudry – Problematic Internet use and the
diagnostic journey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
JYRKI KORKEILA – Problematic use in context
. . . . . . . . . . . . . . . . 258
JOHN GRIEST – The Internet: every good thing has a dark side . . . . . . . . 25
IRENA KRUPKA-MATUSZCZYK – From conversion
to Creutzfeldt-Jakob disease – a case report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Raports
COMMITTEE ON NEUROLOGICAL SCIENCES of the PAN,
Conference of the Comission on Neuropathology and Neurooncology,
September 16th, 2009: Endogenous and egzogenous encephalopathies.
STEFANO PALLANTI – Problematic Internet use: is it more compulsory
than rewarding or mood driven? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
JANUSZ SZYMAŚ – Paraneoplastic syndromes in the course metastatic
and primary neoplasms of the central nervous system . . . . . . . . . . . . . . 327
CHENG-FANG YEN, JU-YU YEN, CHIH-HUNG KO – Internet addiction:
ongoing research in Asia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
– A case of hypertensive encephalopathy in a child with bilateral adrenal
tumors of the phaeochromocytoma type . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Original papers
KRZYSZTOF ŚMIGÓRSKI – Vitamin B12 deficiency and cognitive
performance in geriatric patients with dementia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
PIOTR ŚWITAJ, JACEK WCIÓRKA, PAWEŁ GRYGIEL,
JULITA SMOLARSKA-ŚWITAJ, MARTA ANCZEWSKA,
ANNA CHROSTEK – Frequency of stigmatization experiences
among patients with schizophrenia as compared to those with other
health problems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Reviews
ANNA BRANIECKA, DOROTA BZINKOWSKA, IWONA
KOSZEWSKA – Mental disorders and disturbances in cognitive,
social and family functioning in offspring of parents with bipolar
disorder – a literature review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
EWA BAŁKOWIEC-ISKRA – The trigeminal nerve – structure
and function . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
JANINA RAFAŁOWSKA, DOROTA DZIEWULSKA – AIDS. CNS
toxoplasmosis and vascular vessels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
GRAŻYNA M. SZPAK, ELIZA LEWANDOWSKA, JOANNA
MODZELEWSKA, TOMASZ STĘPIEŃ, JERZY KULCZYCKI
– Delayed encephalopathy after carbon monoxide intoxication . . . . . . . . 330
MODZELEWSKA, ELŻBIETA PASENNIK Wilson’s disease
– ultrastructural examination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
GRAŻYNA SZPAK, JACEK ZAREMBA – Familial spongiform
encephalopathy with a PRNP gene OPRI (octapeptide repeat insertion)
mutation never previously described in Poland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Seminar of the Commision on Mental Health: Key issues
of contemporary psychiatry
JANUSZ RYBAKOWSKI – Integration of psychological and biological
therapeutic methods in psychiatry? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
MARCIN FLIRSKI, TOMASZ SOBÓW, IWONA KŁOSZEWSKA
– Genetic background of behavioural and psychological symptoms
of dementia in Alzheimer’s disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
IRENA NAMYSŁOWSKA – Community care? Medication
effectiveness? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
Case reports
JOLANTA RABE-JABŁOŃSKA – Will psychiatrists still be needed
in the future? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
MAŁGORZATA CZEKAJ – Serotonin syndrome – a case report
with reference to cases described in the literature . . . . . . . . . . . . . . . . 299
JACEK BOMBA – New professionalism of psychiatrists? . . . . . . . . . . . 340
KRZYSZTOF KRYSTA, ELIZA GÓRNIAK, KAROLINA
FURCZYK – Persistent depression in the course of Cushing’s
syndrome – a case report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
BOGDAN DE BARBARO – Iidentity of psychiatry? . . . . . . . . . . . . . . 343
GRZEGORZ NAWARA, ANNA NAWARA – Affective disorders
in a female patent with Fahr’s syndrome – a case report . . . . . . . . . . . 309
TOMASZ JUREK – Difficulties in certification of the defendant’s with
JERZY LANDOWSKI – Psychiatric classification – categorial
orxmultidimensional? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Indexes
Autor Index, Vol. 19, 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Keyword Index, Vol. 19, 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Contents, Vol. 19, 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
Postępy Psychiatrii i Neurologii 2010; 19(4): 247–261
Forum
© 2010, polskie wydanie, Instytut Psychiatrii i Neurologii
FORUM:
PROBLEMOWE UŻYTKOWANIE
INTERNETU – WYNIKI BADAŃ
I KWESTIE OTWARTE
PROBLEMATIC INTERNET USE
– RESEARCH EVIDENCE AND OPEN ISSUES
Problemowe użytkowanie Internetu
– przegląd literatury1
Problematic Internet use: an overview
ELIAS ABOUJAOUDE
Impulse Control Disorders Clinic, Stanford University School
of Medicine, 402 Quarry Rd., Stanford, CA 94305, USA
STRESZCZENIE
Wszyscy zgadzają się, że Internet może być narzędziem służącym poprawie dobrostanu. Trudniej jednak o zgodność opinii w kwestii problemowego użytkowania Internetu. Może to wynikać częściowo z faktu, że badania naukowe zostały daleko w tyle za postępem
technicznym i zainteresowaniem mediów. W procedurach diagnostycznych proponowanych od roku 1996 oraz w opracowanych narzędziach przesiewowych podkreśla się podobieństwa z używaniem substancji psychoaktywnych, zaburzeniami kontroli impulsów, oraz
zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym. Wskaźniki rozpowszechnienia bywają różne, w zależności od przyjętej definicji diagnostycznej,
badanej grupy wiekowej, oraz tego, czy badania przeprowadzano online. Stwierdzono wysokie wskaźniki współchorobowości z zaburzeniami nastroju, a także – u osób młodszych – z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD). W leczeniu należy uwzględniać wszelkie współwystępujące zaburzenia, ponieważ mogą one powodować lub nasilać problemowe korzystanie
z Internetu. Do interwencji specyficznie ukierunkowanych na problemowe użytkowanie Internetu należą: terapia poznawczo-behawioralna i podawanie leków hamujących zwrotny wychwyt serotoniny (SSRI), lecz opracowanie szczegółowych wytycznych postępowania
leczniczego wymaga dalszych badań. Jak na medium, które tak radykalnie zmieniło nasze życie, nadal zdecydowanie za mało bada
się wpływ Internetu na psychikę człowieka. Potrzebne są dalsze badania nad patofizjologią, epidemiologią, naturalnym przebiegiem
i leczeniem problemowego użytkowania Internetu. Na uwagę zasługują również subtelniejsze zmiany psychiczne, takie, jak rozhamowanie, które wydają się charakteryzować zachowanie ludzi w Internecie – nawet, jeśli niekoniecznie uważa się je za patologiczne.
SUMMARY
There is wide agreement that the Internet can serve as a tool that enhances well-being. It is more difficult, however, to find
consensus around the issue of problematic Internet use. That may be in part because scientific investigation has lagged far behind
technological advances and media attention. The diagnostic schemas that have been proposed since 1996, and the screening tools
that have been developed, stress similarities with substance use, impulse control disorders, and obsessive-compulsive disorder.
Prevalence figures vary as a function of the diagnostic definition used, the age group studied, and whether the surveys were conducted
online. Studies suggest high comorbidity rates with mood disorders and, among younger individuals, attention-deficit/hyperactivity
disorder. Treatment should address any comorbid conditions present, as those may be causing, or exacerbating, problematic Internet
use. Interventions that may specifically target problematic Internet use include cognitive behavioral therapy and selective serotonin
reuptake inhibitors, but detailed guidelines must await further studies. For a medium that has so radically changed how we conduct our
lives, the Internet’s effects on our psychology remain understudied. More research is needed into the pathophysiology, epidemiology,
natural course, and treatment of problematic Internet use. In addition, the more subtle psychological changes, such as disinhibition,
that seem to characterize people’s online behavior also deserve attention, even if they cannot be seen as necessarily pathological.
Słowa kluczowe: Internet / zachowanie problemowe / zaburzenia kontroli impulsów / współchorobowość / terapia poznawczo-behawioralna
Key words: Internet / problematic use / impulse control disorders / comorbidity / cognitive behavior therapy
„Globalna wioska”, metafora, za pomocą której opisuje
się, jak Internet skrócił odległości i ułatwił przepływ informacji, liczy obecnie ponad miliard użytkowników [1].
Statystyki z całego świata podkreślają zasięg Internetu
i jego zdolność docierania do odbiorcy: 90% gospodarstw
domowych w Korei Południowej korzysta z szybkiego,
1
Przedruk z World Psychiatry 2010; 9(2): 85-90, za życzliwą zgodą wydawcy i redakcji. World Psychiatry jest organem Światowego
Stowarzyszenia Psychiatrycznego (WPA, World Psychiatric Association). Tłumaczenie: Dr Barbara Mroziak.
248
FORUM: Problemowe użytkowanie Internetu – wyniki badań i kwestie otwarte
niedrogiego, szerokopasmowego łącza internetowego [2],
londyńczycy spędzają w Internecie przeciętnie 45 dni
rocznie, więcej, niż na oglądaniu telewizji [3], zaś liczba
użytkowników Internetu w Afryce i na Bliskim Wschodzie
wzrosła w latach 2000-2009 o ponad 1.300% [4].
Większości użytkowników Internetu sieć www daje olbrzymie możliwości poprawienia dobrostanu. W przypadku
innych, może jednak doprowadzić do stanu, który wydaje się
spełniać definicję zaburzenia psychicznego według DSM,
opisywanego jako „klinicznie znaczący zespół objawów behawioralnych lub psychicznych… związany z obecnością
cierpienia (distress)… lub ze znacznie podwyższonym ryzykiem zgonu, bólu, niepełnosprawności, lub istotnym ograniczeniem wolności” [5].
Naukowe poznanie tego stanu pozostało w tyle za zainteresowaniem mediów [6], częściowo z powodu rozbieżności
w definiowaniu problemu [7], braku zgody w ogóle co do jego
istnienia [8], oraz różnic w metodologii badań. Tym niemniej,
dane zgromadzone przez naukowców ze Wschodu i Zachodu (przy coraz bardziej wiodącej roli Wschodu) prowadzą
do ostrzegawczych wniosków o potencjalnej szkodliwości
Internetu dla zdrowia psychicznego.
DEFINICJA DIAGNOSTYCZNA
W roku 1996 psycholożka K. Young jako pierwsza
opublikowała szczegółowe studium przypadku problemowego użytkowania Internetu [9]. Jej „pacjentem zerowym”
była 43-letnia niepracująca matka rodziny, bez zainteresowań technicznych, prowadząca „udane życie rodzinne,
bez uzależnień czy zaburzeń psychicznych w wywiadzie”.
W ciągu trzech miesięcy od momentu odkrycia portali
dyskusyjnych (chat rooms) pacjentka poświęcała do 60
godzin tygodniowo na rozmowy przez Internet. Mówiła,
że siadając przed komputerem czuje się podniecona i pełna entuzjazmu, a po wylogowaniu staje się przygnębiona,
niespokojna i drażliwa. Opisała, że jest uzależniona od tego
środka przekazu „tak, jak byłaby od alkoholu”. W ciągu
roku od zakupienia komputera przestała wykonywać obowiązki domowe, zaniechała spotkań towarzyskich, które
dawniej lubiła i odseparowała się od obu swoich nastoletnich córek i męża (po 17 latach małżeństwa).
Na podstawie tego przypadku i wywiadów przeprowadzonych z innymi pacjentami Young zaproponowała
pierwszy zestaw kryteriów diagnostycznych dla zaburzenia, które nazwała „uzależnieniem od Internetu” (Internet
addiction). Wzorowała się na podanej w DSM-IV definicji
uzależnienia od substancji psychoaktywnych, ponieważ
zauważyła podobieństwo do stanów tolerancji (osoba uzależniona potrzebuje coraz więcej danej substancji, aby uzyskać ten sam efekt) i zespołu abstynencyjnego (psychiczny
i fizyczny dyskomfort po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu danej substancji) [9].
Inni autorzy ujmowali problemowe użytkowanie Internetu jako uzależnienie behawioralne bez substancji odurzającej [10], zaś Young później uaktualniła swoją definicję,
uwzględniając w swoim Diagnostic Questionnaire (Kwestionariuszu Diagnostycznym) [11], kryteria DSM-IV dla
patologicznego hazardu, czyli zaburzenia kontroli impulsów często opisywanego jako uzależnienie behawioralne
(Tabl. 1). Do rozpoznania uzależnienia internetowego wymagane jest spełnienie co najmniej pięciu z ośmiu kryteriów kwestionariusza. Narzędzie to nie zostało odpowiednio sprawdzone psychometrycznie.
Tabela 1. Young Diagnostyczny kwestionariusz uzależnienia od Internetu [11]
Table 1. Young’s Diagnostic Questionnaire for Internet addiction [11]
Na diagnozę wskazuje pięć lub więcej odpowiedzi „tak” na następujące
pytania:
1. Czy kiedykolwiek czułeś się zaabsorbowany Internetem (myślałeś
o tym, co robiłeś w Internecie poprzednio lub niecierpliwie oczekiwałeś
na następną sesję w sieci)?
2. Czy odczuwasz potrzebę korzystania z Internetu przez coraz dłuższy
czas, aby uzyskać satysfakcję?
3. Czy wielokrotnie podejmowałeś nieskuteczne starania, aby kontrolować, ograniczyć lub porzucić używanie Internetu?
4. Czy czujesz się zdenerwowany, markotny, przygnębiony, lub łatwo się
irytujesz kiedy próbujesz ograniczyć lub porzucić korzystanie z Internetu?
5. Czy przebywasz w sieci dłużej niż pierwotnie zamierzałeś?
6. Czy naraziłeś na szwank lub ryzykowałeś utratę ważnego dla ciebie
związku, pracy, możliwości kształcenia się lub perspektyw zawodowych
z powodu Internetu?
7. Czy okłamywałeś członków rodziny, terapeutę czy inne osoby, aby
ukryć, jak bardzo jesteś zajęty Internetem?
8. Czy używasz Internetu jako sposobu ucieczki od problemów lub rozładowania złego nastroju (np. poczucia bezradności, winy, niepokoju,
depresji)?
Shapira i in. [12] pięć lat później zaproponowali ogólniejszy schemat diagnostyczny, generalnie ukierunkowany
na zaburzenia kontroli impulsów. Argumentowali, że definicje oparte wyłącznie na uzależnieniu od substancji psychoaktywnych lub patologicznym hazardzie są za wąskie,
aby uchwycić całą populację problemowych użytkowników
Internetu, a ponadto mogą prowadzić do przedwczesnych
wniosków o tym nowym zaburzeniu i pacjentach. Wystrzegali się etykietki „uzależnienia od Internetu” ze względu
na brak naukowych dowodów świadczących o prawdziwym uzależnieniu, opowiadając się za mniej kontrowersyjnym „problemowym użytkowaniem Internetu”. Definiują
je jako: (a) nieprzystosowawcze zaabsorbowanie użytkowaniem Internetu, odczuwane przez jednostkę jako nieodparta potrzeba korzystania z Internetu przez czas dłuższy
niż zamierzała, (b) znaczne cierpienie (distress) lub upośledzenie funkcjonowania spowodowane przez to zachowanie,
oraz c) brak innego opisanego na Osi I stanu patologicznego, takiego, jak mania czy hipomania, który mógłby takie
zachowanie wyjaśnić.
Przeprowadzono dotychczas tylko dwa badania, w których próbowano empirycznie opracować kryteria diagnostyczne przez porównanie z diagnozą postawioną na podstawie systematycznego wywiadu psychiatrycznego. Ko i in.
[13] przebadali zestaw kryteriów na grupie 468 uczniów
tajwańskich szkół średnich. Zaczynając od wstępnych 13
kryteriów wyeliminowali te o niskiej trafności diagnostycznej i stwierdzili, że punkt odcięcia na poziomie sześciu spośród pozostałych dziewięciu kryteriów charakteryzuje się
największą trafnością diagnostyczną i wysoką specyficznością (97,1%) oraz możliwą do przyjęcia czułością (78,5%).
249
Problemowe użytkowanie Internetu – przegląd literatury
Kryterium pogorszenia funkcjonowania wprowadzone
jako odrębne kryterium B jest niezbędne dla rozpoznania
(tabl. 2). W drugim badaniu Ko i in. [14] potwierdzili trafność diagnostyczną swoich kryteriów w starszej kohorcie
216 tajwańskich studentów szkół wyższych. Ze względu
na stosunkowo małą liczebność i niereprezentatywność
grup w obu badaniach stosowalność proponowanych kryteriów do populacji ogólnej jest jednak ograniczona.
Tabela 2. Kryteria diagnostyczne dla uzależnienie od Internetu proponowane przez Ko i in. [13]
Table 2. Ko et al’s proposed diagnostic criteria for Internet addiction [13].
A. Sześć lub więcej z poniższych:
1. Zaabsorbowanie aktywnością w Internecie
2. Powtarzająca się niemożność pohamowania impulsywnej potrzeby
korzystania z Internetu
3. Tolerancja: dla uzyskania satysfakcji konieczne jest użytkowanie
Internetu w znacznie większym stopniu
4. Zespół abstynencyjny, przejawiający się którymkolwiek z poniższych: a) objawy dysforycznego nastroju, niepokoju, drażliwości
i znudzenia po kilku dniach bez Internetu; b) korzystanie z Internetu
w celu zmniejszenia lub uniknięcia objawów abstynencyjnych
5. Użytkowanie Internetu przez czas dłuższy niż się zamierzało
6. Ciągłe pragnienie i/lub nieudane próby, aby zmniejszyć lub ograniczyć użytkowanie Internetu
7. Nadmiernie dużo czasu poświęconego na aktywność w Internecie
8. Nadmierny wysiłek poświęcony na działania niezbędne, aby uzyskać dostęp do Internetu
9. Dalsze intensywne korzystanie z Internetu, mimo wiedzy o problemie fizycznym lub psychicznym spowodowanym lub nasilonym
przez użytkowanie Internetu
B. Pogorszenie funkcjonowania. Jedno lub więcej z poniższych:
1. Niewywiązywanie się z ważnych zobowiązań z powodu nawracającego korzystania z Internetu
2. Pogorszenie kontaktów towarzyskich
3. Zachowania sprzeczne z regulaminem szkolnym lub prawem spowodowane przez użytkowanie Internetu
C. Zachowania wskazującego na uzależnienie od Internetu nie można lepiej wyjaśnić przez inne zaburzenie
Powstało kilka skal diagnostycznych do przesiewowej
oceny i rozpoznawania problemowego użytkowania Internetu. W tej grupie narzędzi nie ma zgodnej opinii co do wymiarów składających się na omawiane zaburzenie [6,15].
Oprócz Young’s Diagnostic Questionnaire (Diagnostycznego Kwestionariusza Young) stosunkowo często używane
są w badaniach naukowych i/lub praktyce klinicznej dwie
inne skale: Young’s Internet Addiction Test (Test uzależnienia Internetowego Young) [16] oraz Chen Internet Addiction Scale (Skala uzależnienia od Internetu Chen) [17].
Young’s Internet Addiction Test [16] składa się z 20 pytań typu „jak często?”. Każde z nich należy ocenić na skali
od 1 do 5 (1=rzadko; 2=od czasu do czasu; 3=dość często;
4=często; 5=zawsze). Wynik 80 lub więcej punktów wskazuje na użytkowanie problemowe (tabl. 3). Psychometryczne właściwości narzędzia zbadano na grupie 86 osób [18].
Wyodrębniono w kwestionariuszu sześć czynników: wyrazistość, użytkowanie nadmierne, zaniedbywanie pracy,
antycypowanie, brak kontroli, oraz zaniedbywanie życia
towarzyskiego. Czynniki te wykazywały dobrą trafność diagnostyczną i spójność wewnętrzną. Wyrazistość wyjaśniała
większość wariancji, stwierdzono także, że ma najwyższą
rzetelność, o czym świadczy współczynnik α Cronbacha.
Tendencyjność doboru wskutek rekrutacji osób badanych
przez Internet oraz mała wielkość próby ograniczają jednak
wartość tego badania.
Tabela 3. Young Test uzależnienia od Internetu [16].
Table 3. Young’s Internet Addiction Test [16].
Odpowiedz na następujące pytania zaznaczając odpowiedzi na skali Likerta: 1=rzadko; 2=od czasu do czasu; 3=dość często; 4=często; 5=zawsze
1. Jak często zdajesz sobie sprawę, że siedzisz w Internecie dłużej niż
zamierzałeś?
2. Jak często zaniedbujesz obowiązki domowe, aby spędzić więcej czasu
w Internecie?
3. Jak często wolisz emocje wywołane przez Internet od intymności
ze swoim partnerem/partnerką?
4. Jak często nawiązujesz nowe związki ze współużytkownikami sieci?
5. Jak często inne osoby w twoim życiu narzekają przed tobą na ilość
czasu, jaki spędzasz w Internecie?
6. Jak często twoje stopnie lub nauka ucierpiały dlatego, że tyle czasu
spędzasz w Internecie?
7. Jak często sprawdzasz swoją pocztę mailową zanim zabierzesz się
za coś innego, co musisz zrobić?
8. Jak często twoja praca zawodowa czy wydajność ucierpiały z powodu
Internetu?
9. Jak często reagujesz obronnie lub robisz z tego tajemnicę, kiedy ktoś
cię spyta, co robisz w Internecie?
10. Jak często wymazujesz niepokojące myśli o swoim życiu uspokajającym myśleniem o Internecie?
11. Jak często zdajesz sobie sprawę, że niecierpliwie oczekujesz, kiedy
znowu będziesz w Internecie?
12. Jak często boisz się, że życie bez Internetu byłoby nudne, puste, lub
pozbawione radości?
13. Jak często zdarza ci się coś odburknąć, krzyknąć czy okazać zdenerwowanie, kiedy jesteś w Internecie, a ktoś ci przeszkadza?
14. Jak często tracisz sen, bo jesteś zalogowany do późnej nocy?
15. Jak często czujesz się zaabsorbowany Internetem albo marzysz/fantazjujesz o byciu w Internecie wówczas, kiedy nie jesteś w sieci?
16. Jak często zdajesz sobie sprawę, że mówisz „jeszcze tylko parę minut”
kiedy jesteś w Internecie?
17. Jak często starasz się ograniczyć ilość czasu, jaki spędzasz w sieci
i nie udaje ci się to?
18. Jak często starasz się ukryć, jak długo byłeś w Internecie?
19. Jak często wolisz spędzić więcej czasu w Internecie niż wyjść gdzieś
z innymi?
20. Jak często czujesz się przygnębiony, ponury lub zdenerwowany kiedy
nie jesteś w Internecie, co ci przechodzi, gdy tylko z powrotem znajdziesz się w sieci?
Punktacja: 20-49 punktów: przeciętny użytkownik Internetu; 50-79 punktów:
sporadyczne lub częste problemy spowodowane przez Internet; 80-100
punktów: korzystanie z Internetu powoduje poważne problemy
Chen Internet Addiction Scale [17] jest samo-opisowym narzędziem złożonym z 26 stwierdzeń ocenianych
na 4-punktowej skali szacunkowej typu Likerta (adaptację
skali przedstawia tabl. 4). Ocenia się pięć kategorii problemów związanych z Internetem: użytkowanie kompulsywne, objawy abstynencyjne, tolerancja, konsekwencje interpersonalne i zdrowotne, oraz trudności z zarządzaniem
czasem. Wyniki zawierają się w granicach od 26 do 104
punktów. W badaniu uczestniczyło 454 tajwańskich dorastających, którzy wypełnili skalę, a ponadto przeprowadzano z nimi strukturyzowany wywiad diagnostyczny. Wykazano, że punkt odcięcia na poziomie 64 punktów ma wysoką
trafność diagnostyczną i specyficzność (odpowiednio 88%
i 96%) [19]. Wewnętrzna rzetelność skali i podskal w oryginalnym badaniu wahała się od 0,79 do 0,93 [17].
250
Tabela 4. Chen Skala uzależnienia od Internetu [17, adaptacja]
Table 4. Chen Internet Addiction Scale [17, adapted].
Skupiając się na ostatnich trzech miesiącach oszacuj, w jakim stopniu każde z poniższych stwierdzeń pasuje do twego doświadczenia.
(1=wcale nie pasuje; 2=raczej nie pasuje; 3=raczej pasuje; 4=zdecydowanie pasuje)
1. Powiedziano mi więcej niż raz, że spędzam za dużo czasu w Internecie
2. Czuję się niespokojny, kiedy przez pewien czas przestaję wchodzić
do Internetu
3. Zdaję sobie sprawę, że coraz więcej czasu spędzam w Internecie
4. Jestem zdenerwowany i rozdrażniony, kiedy Internet jest wyłączony lub
niedostępny
5. Czuję przypływ energii kiedy jestem w sieci
6. Zostaję w Internecie dłużej niż zamierzałem
7. Chociaż korzystanie z Internetu miało zły wpływ na moje związki, ilość
czasu, jaki spędzam w sieci, nie zmniejszyła się
8. Więcej niż raz spałem mniej niż cztery godziny, ponieważ byłem w sieci
9. Znacznie zwiększyłem ilość czasu, jaki spędzam w Internecie
10. Czuję się przygnębiony lub zdołowany, kiedy na jakiś czas przestaję
używać Internetu
11. Nie udaje mi się zapanować na impulsem, by się zalogować
12. Zdaję sobie sprawę, że włączam się do Internetu zamiast spędzać czas
z przyjaciółmi
13. Mam bóle pleców lub inne dolegliwości fizyczne dlatego, że spędzam
czas surfując w sieci
14. Wejść do Internetu – to pierwsza myśl, jaka codziennie rano przychodzi
mi do głowy, kiedy się budzę
15. Przebywanie w Internecie miało zły wpływ na moją naukę lub pracę
zawodową
16. Czuję, jakby mi czegoś brakowało, jeśli przez pewien czas nie włączam
się do sieci
17. Mam mniej kontaktów z członkami rodziny wskutek używania Internetu
18. Korzystanie z Internetu spowodowało, że mniej wypoczywam
19. Nie udaje mi się powstrzymać impulsu, aby wrócić do sieci, kiedy się
wyloguję, aby zabrać się do innej pracy
20. Moje życie byłoby pozbawione radości bez Internetu
21. Surfowanie po Internecie źle wpłynęło na moje zdrowie fizyczne
22. Starałem się spędzać mniej czasu w sieci, ale mi się to nie udało
23. Przyzwyczajam się mniej spać, aby móc więcej czasu spędzać w Internecie
24. Muszę spędzać coraz więcej czasu w Internecie, aby osiągać taką satysfakcję, jak dawniej
25. Nie zdążam na posiłki z powodu użytkowania Internetu
26. Czuję się zmęczony w ciągu dnia, ponieważ korzystam z Internetu
do późnej nocy
ROZPOWSZECHNIENIE
Ze względu na brak zgodności co do kryteriów diagnostycznych oraz wysoki koszt dużych badań epidemiologicznych nie określono rozpowszechnienia problemowego
użytkowania Internetu w populacji ogólnej. Przeprowadzone w różnych krajach badania sondażowe nad rozpowszechnieniem można ogólnie podzielić na dwie główne kategorie:
w trybie online lub offline. W tych pierwszych zazwyczaj
uzyskuje się wyższe wskaźniki, najprawdopodobniej z powodu siłą rzeczy tendencyjnego doboru próby [20].
Opublikowano tylko dwa badania epidemiologiczne,
w których zajmowano się rozpowszechnieniem problemowego użytkowania Internetu w populacji ogólnej: jedno
w USA, a drugie w Norwegii [20,21].
W badaniu amerykańskim przeprowadzono telefonicznie
wywiady z 2513 osobami dorosłymi, których numery telefonu wybierano losowo (nie uwzględniano telefonów komór-
kowych). Respondenci pochodzili ze wszystkich 50 stanów,
przy czym ich liczbę ustalano proporcjonalnie do wielkości
populacji w danym stanie [20]. Ponad połowa osób, z którymi się skontaktowano, wyraziła zgodę na udział w wywiadzie. Średni wiek uczestników wynosił 48 lat, 51% należało
do klasy średniej według kryteriów socjoekonomicznych,
a regularnymi użytkownikami Internetu było 68,9%. Definicja diagnostyczna autorów, oparta na publikowanych kryteriach oraz podobieństwach do zaburzeń kontroli impulsów,
uzależnienia od substancji psychoaktywnych oraz zaburzenia
obsesyjno-kompulsyjnego, obejmuje następujące warunki
konieczne: (a) użytkowanie Internetu zakłócające związki
z bliskimi osobami, (b) zaabsorbowanie Internetem, kiedy
nie jest się w sieci, (c) nieskuteczne próby zaprzestania lub
ograniczenia oraz (d) przebywanie w sieci dłużej niż się zamierzało. Przy tej definicji uzyskano wskaźnik punktowego
rozpowszechnienia 0,7%. Przy mniej rygorystycznych definicjach wskaźniki rozpowszechnienia były wyższe, zaś
do poszczególnych elementów problemowego użytkowania
Internetu przyznało się aż 13,7% respondentów (tych, którym
trudno było obejść się bez Internetu przez kilka dni z rzędu).
W drugim badaniu Bakken i in. [21] rozesłali pocztą
Young Diagnostic Questionnaire 10 tys. mieszkańcom Norwegii losowo wybranym z bazy danych całej populacji.
Wypełniony kwestionariusz odesłało 3399 osób (procent
odpowiedzi nieco niższy niż w badaniu amerykańskim). Odbiorcy przesłanego pocztą kwestionariusza mogli również
wypełniać go w Internecie. W tej próbie 87% respondentów
było użytkownikami Internetu. Rozpowszechnienie „uzależnienia od Internetu” (odpowiedź twierdząca na co najmniej
5 pytań) oszacowano na 1%, natomiast rozpowszechnienie
„ryzykownego” użytkowania Internetu (odpowiedź „tak”
na 3-4 pytania) wynosiło 5,2%. Wielozmiennowa analiza
wariancji wykazała, że czynnikami dodatnio związanymi
z „problemowym użytkowaniem Internetu” (które autorzy
zdefiniowali łącząc obie kategorie respondentów: „uzależnionych od Internetu” i „z grupy ryzyka”) były: młody
wiek, płeć męska, oraz stres finansowy.
Wskaźniki rozpowszechnienia wśród młodzieży badano na większą skalę, być może dlatego, że nastolatki, zwane „pokoleniem cyfrowym”, wychowywały się w świecie,
w którym Internet był obecny w wielu aspektach życia,
wobec czego uznano je za grupę zwiększonego ryzyka. Jeśli nawet pominie się badania sondażowe przeprowadzone
przez Internet, uzyskane wyniki bardzo się jednak różnią
i trudno je porównywać ze względu na różnice w dostępności Internetu, sposób rekrutacji, dokładne granice badanej
grupy wiekowej oraz przyjęte definicje. Biorąc pod uwagę
tylko stosunkowo duże badania przeprowadzone bez użycia
Internetu, szacunkowe wskaźniki rozpowszechnienia uzyskane w Chinach [22], Korei Południowej [23,24], Grecji
[25], Norwegii [26] i Iranie [27] wahają się od 2% do 11%.
WSPÓŁCHOROBOWOŚĆ
Problemowego użytkowania Internetu nie uwzględniono w badaniach epidemiologicznych na dużą skalę, których
celem było oszacowanie względnego rozpowszechnienia
251
Problemowe użytkowanie Internetu – przegląd literatury
zaburzeń psychicznych. Tym niemniej, przegląd opublikowanych badań wskazuje, że obecność innych zaburzeń
psychicznych u pacjentów problemowo korzystających
z Internetu jest raczej regułą, niż wyjątkiem [6]. Badania
te mają jednak zbyt małą moc statystyczną i nie zostały zaplanowane tak, aby można było wykryć charakter związku
(przyczyna, skutek, lub niezależne).
W samoopisowych badaniach Bakken na populacji
ogólnej [21], 41,4% „uzależnionych” od Internetu podało,
że w ciągu 12 miesięcy poprzedzających badanie odczuwało
przygnębienie, w porównaniu z 15,8% użytkowników „nieproblemowych”. W tej pierwszej grupie częściej występowały także zaburzenia snu, stany lękowe oraz nadużywanie
alkoholu i innych substancji psychoaktywnych (odpowiednio
38,6% w porównaniu z 26,4%, 36,4% vs. 5%, oraz 13,6%
vs. 1,1%). Pytań do oceny współwystępujących zaburzeń
psychicznych nie oparto jednak na kryteriach diagnostycznych przyjętych dla zaburzeń nastroju, snu, lękowych, lub
związanych z używaniem substancji psychoaktywnych.
W USA przeanalizowano dwie serie przypadków za
pomocą bezpośredniego wywiadu przeprowadzanego z dorosłymi pacjentami korzystających z Internetu w sposób problemowy. Black i in. [28] ocenili 21 takich pacjentów za pomocą Diagnostic Interview Schedule i otrzymali wskaźniki
rozpowszechnienia zaburzeń nastroju i dużej depresji w ciągu
całego życia wynoszące odpowiednio 33% i 15%. Ponadto
u 38% pacjentów w ciągu całego życia stwierdzono zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych, zaś
u 19% rozpoznano zaburzenia lękowe.
W serii 21 przypadków Shapira i in. [29] stwierdzili
bardzo wysokie rozpowszechnienie w ciągu całego życia
dwubiegunowej choroby afektywnej typu I lub II (70%),
w porównaniu z 15% wskaźnikiem rozpowszechnienia dużej
depresji. Pięćdziesiąt pięć procent badanych w ciągu całego
życia miało rozpoznanie nadużywania substancji psychoaktywnych, zaś 45% spełniało kryteria dla lęku społecznego.
Zaburzenie kontroli impulsów w ciągu całego życia zdiagnozowano u 50% osób badanych. Autorzy zwracają uwagę
na swą obserwację, że związane z Internetem objawy pacjentów mają charakter bardziej impulsywny i ego-syntoniczny
niż kompulsywny i ego-dystoniczny. Doszli do wniosku,
że problemowe użytkowanie Internetu jest bliższe proponowanej w DSM-IV definicji zaburzenia kontroli impulsów niż
opisowi zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Nasze doświadczenia kliniczne potwierdzają ten wniosek.
W grupie badań sondażowych przeprowadzonych
na uczniach szkół średnich i studentach szkół wyższych
uzyskano podobnie wysokie wskaźniki współchorobowości
z zaburzeniami nastroju i lękowymi, lecz związek między
problemowym użytkowaniem Internetu a nadpobudliwością
psychoruchową z deficytem uwagi (ADHD) wydaje się tam
bardziej oczywisty niż u dorosłych. W badaniu, w którym
uczestniczyło 752 uczniów południowokoreańskich szkół
podstawowych okazało się, że 33% tych z ADHD spełnia
również kryteria problemowego użytkowania Internetu [30].
Inne badanie 216 studentów tajwańskich wykazało, że 32%
badanych korzystających z Internetu w sposób problemowy
ma również ADHD, w porównaniu z tylko 8% zwykłych
użytkowników Internetu [31]. Kwestią otwartą pozostaje, czy
ze względu na mały zakres uwagi aktywność w sieci jest pociągająca dla osób cierpiących na ADHD, czy też nadmierne
użytkowanie Internetu może spowodować deficyt uwagi.
LECZENIE
Kliniczna ocena pacjenta problemowo korzystającego
z Internetu powinna obejmować staranną diagnozę często współwystępujących zaburzeń, które następnie należy
leczyć zgodnie z przyjętymi standardami postępowania.
Ponieważ problem związany z Internetem może wynikać
z innego rozpoznania (np. pacjent z silnym lękiem społecznym, który zaczyna prowadzić „wirtualne” życie kosztem
interakcji poza siecią), może ulec poprawie, gdy podejmie
się leczenie pierwotnego zaburzenia.
Interwencje farmakoterapeutyczne i psychoterapeutyczne specyficzne dla problemowego użytkowania Internetu nie
zostały jeszcze odpowiednio sprawdzone w rygorystycznych
badaniach na dużą skalę. Farmakoterapię często zaczyna się
od podawania inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny
(SSRI). Leki typu SSRI są wprawdzie skuteczne w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, lecz przynoszą
mieszane wyniki w przypadku zaburzeń kontroli impulsów
[32-36]. Zważywszy, że problemowe użytkowanie Internetu
wykazuje większe podobieństwo do zaburzeń kontroli impulsów niż do zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego [29],
nie wiadomo, czy ostatecznie leki SSRI okażą się skuteczne,
a nie opublikowano dotychczas żadnych kontrolowanych
badań z użyciem placebo na podwójnie ślepej próbie.
Skuteczność escitalopramu podawanego w dawce 20 mg/
die badano u 19 osób problemowo korzystających z Internetu
[37]. Podczas 10-tygodniowej otwartej fazy badania badani istotnie ograniczyli ilość czasu spędzanego w Internecie
(spadek od średnio 36,8 do 16,5 godziny tygodniowo), a także
wykazywali poprawę ogólnego funkcjonowania. Pod koniec
10. tygodnia dokonano „ślepej” randomizacji, przydzielając
badanych losowo albo do grupy nadal leczonej escitalopramem, albo do grupy otrzymującej placebo przez kolejne 9 tygodni. W badaniu katamnestycznym po zakończeniu drugiej
fazy nie stwierdzono istotnej różnicy między tymi grupami,
ponieważ poprawa uzyskana w 10. tygodniu utrzymywała
się w obydwu grupach. Autorzy przypuszczają, że być może
dziewięć tygodni nie wystarczyło, aby w grupie placebo zanikł efekt wcześniejszego leczenia, ani też by nastąpiła dalsza poprawa w grupie otrzymującej escitalopram, lecz nie
wykluczają możliwości, że poprawa stwierdzona w otwartej
fazie badania mogła być reakcją placebo.
W studium przypadku opisano skuteczne leczenie naltrexonem [38], farmaceutykiem, który przyniósł dobre rezultaty w innych zaburzeniach kontroli impulsów [39,40].
U opisywanego pacjenta, mężczyzny lat 31, z kompulsywnym zachowaniem cyberseksualnym, nie powiodło się
leczenie środkami przeciwdepresyjnymi, psychoterapia
grupowa i indywidualna, spotkania Anonimowych Seksoholików, ani poradnictwo duszpasterskie. Trzyletnią remisję pomógł uzyskać naltrekson (150 mg/die), stopniowo
dodawany do stałej dawki sertraliny, która w monoterapii
problemowego użytkowania Internetu przez tego pacjenta
252
była nieskuteczna. Autorzy wysuwają hipotezę, że naltrekson może blokować nagradzający charakter kompulsywnej
seksualnej aktywności internetowej, poprzez blokowanie
zdolności endogennych opioidów do wyzwalania wyrzutu
dopaminy w odpowiedzi na nagrodę.
W innym studium przypadku opisano skuteczne zastosowanie nietypowego leku przeciwpsychotycznego, kwetiapiny, w dawce 200 mg/die, stopniowo dodawanej do citalopramu u osoby 23-letniej z problemowym użytkowaniem
Internetu [41]. W badaniu katamnestycznym po 4 miesiącach poprawa utrzymywała się.
W nowszym badaniu sprawdzano skuteczność metylofenidatu u 62 dzieci z ADHD, grających w Internecie w gry
komputerowe [42]. Średnia wieku uczestników wynosiła
około 9 lat. Po 8 tygodniach leczenia (w przeciętnej dawce
30,5 mg dziennie) dzieci poświęcały istotnie mniej czasu
na korzystanie z Internetu, co było skorelowane ze zmniejszeniem objawów ADHD. Autorzy ostrożnie sugerują,
że metylofenidat mógłby przynosić dobre rezultaty w leczeniu problemowego użytkowania Internetu, zwłaszcza przy
współwystępującym ADHD.
Jeśli chodzi o podejścia psychoterapeutyczne, najwięcej badań empirycznych dotyczy terapii poznawczo-behawioralnej (CBT). W największym badaniu uczestniczyło
114 osób dorosłych, wobec których stosowano interwencje
CBT, obejmujące: prowadzenie dzienniczka do codziennego
zapisywania wszystkich aktywności w Internecie, trening
umiejętności zarządzania czasem, oraz omawianie i uświadamianie pacjentom ich zniekształceń poznawczych i racjonalizacji często używanych, by uzasadnić dalsze przebywanie w sieci, np. mówienie „tylko kilka minut nie zaszkodzi”
[43]. Po ośmiu sesjach większość pacjentów była w stanie
panować nad swymi objawami, a poprawa utrzymywała się
przez 6 miesięcy, jak wykazało badanie katamnestyczne.
U dzieci i młodzieży pomocne mogą być interwencje
ukierunkowane na rodzinę, w celu poprawienia komunikacji
i nauczenia rodziny, jak monitorować korzystanie z Internetu [44]. Jednak intensywnym (i zwykle bardzo kosztownym)
wariantom leczenia stacjonarnego, które wzbudziły duże
zainteresowanie mediów, poświęcono tak mało badań empirycznych, że nie ma podstaw do formułowania wyraźnych
zaleceń [2,45]. To samo odnosi się do stron internetowych
proponujących leczenie online, gdzie zachęca się osoby,
które mają problem nadmiernego korzystania z Internetu:
„kliknij tutaj, jeśli jesteś uzależniony od Internetu”.
WNIOSKI
Jak na medium, które tak radykalnie zmieniło nasz sposób życia, wpływ Internetu na zdrowie psychiczne jest nadal zbyt mało badany. Nie wystarczy po prostu powiedzieć,
że podobne obawy wyrażano wówczas, gdy pojawiło się
radio, filmy i początki wideo: ponieważ można się pogrążyć
w świecie wirtualnym, który ma charakter interaktywny,
stanowi on potencjalnie poważniejsze zagrożenie.
Na zbadanie zasługują również subtelniejsze zmiany psychiczne występujące w świecie wirtualnym, takie, jak rozhamowanie i większa gotowość do podejmowania ryzyka [46].
Zmiany te niekoniecznie świadczą o „uzależnieniu od Internetu” i mogą nie być patologiczne, lecz powinno się je również
badać – jako ważne aspekty nowej psychologii wirtualnej.
Podczas gdy naszej dziedzinie toczy się dyskusja, czy
stan takich pacjentów należy uwzględnić w następnym
wydaniu DSM [47], ciągle zgłaszają się ludzie z objawami,
które pojawiły się w erze cyfrowej. Objawy te zmieniają się
wraz z ewolucją techniczną – od przeglądarek internetowych, poprzez crackberries, do „inteligentnych telefonów”
(smart phones), wyposażonych w funkcje pisania tekstu,
rozmawiania, gier wideo i przeglądarki w jednym urządzeniu, dla wielu osób będącym jakby nową częścią ciała.
Nawet sam termin „problemowe użytkowanie Internetu”
wydaje się obecnie przestarzały, dlatego właśnie niektórzy
rozsądnie opowiadają się za innym określeniem: „patologiczne użytkowanie mediów elektronicznych” [47]. Technologia, podobnie jak różne rodzaje mediów, pozostawiła
badania naukowe daleko w tyle. Zważywszy na radykalne
zmiany, jakim ulega społeczeństwo w wyniku rewolucji internetowej, trzeba nam spróbować wypełnić tę lukę?
PIŚMIENNICTWO
1. comScore Inc. www.comscore.com
2. Fackler M. In Korea, a boot camp cure for Web obsession.
New York Times, November 18, 2007. www.nytimes.com
3. MailOnline. Internet tops TV as most popular pastime.
www.dailymail.co.uk
4. Internet World Stats. www.internetworldstats.com
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders, 4th ed., text revision. Washington:
American Psychiatric Association, 2000
6. Liu T, Potenza MN. Problematic Internet use: clinical aspects.
In: Aboujaoude E, Koran LM (eds). Impulse control disorders.
Cambridge: Cambridge University Press (in press)
7. Shaw M, Black DW. Internet addiction: definition, assessment,
epidemiology and clinical management. CNS Drugs 2008;22:
353-65
8. Miller MC. Is “Internet addiction” a distinct mental disorder?
Harvard Mental Health Letter 2007;24:8
9. Young KS. Psychology of computer use: XL. Addictive use
of the Internet: a case that breaks the stereotype. Psychol Rep
1996;79:899-902
10. Griffiths MD. Internet addiction: an issue for clinical psychologists. Clinical Psychology Forum 1996;97:32-6
11. Young KS. Internet addiction: the emergence of a new clinical
disorder. Cyber Psychol Behav 1998;1:237-44
12. Shapira NA, Lessig MC, Goldsmith TD et al. Problematic
internet use: proposed classification and diagnostic criteria.
Depress Anxiety 2003;17:207-16
13. Ko CH, Yen JY, Chen CC et al. Proposed diagnostic criteria of Internet addiction for adolescents. J Nerv Ment Dis
2005;193:728-33
14. Ko CH, Yen JY, Chen SH et al. Proposed diagnostic criteria
and the screening and diagnosing tool of Internet addiction in
college students. Compr Psychiatry 2009;50:378-84
15. Beard KW. Internet addiction: a review of current assessment
techniques and potential assessment questions. Cyberpsychol
Behav 2005;8:7-14
16. Young KS. Caught in the net: how to recognize the signs of
internet addiction – and a winning strategy for recovery. New
York: Wiley, 1998
Uzależnienie od Internetu w ubiegłej dekadzie: spojrzenie wstecz z perspektywy osobistej
17. Chen SH, Weng LC, Su YJ et al. Development of Chinese Internet Addiction Scale and its psychometric study. Chin J Psychol 2003;45:279-94
18. Widyanto L, McMurran M. The psychometric properties of the
Internet Addiction Test. Cyberpsychol Behav 2004;7:443-50
19. Ko CH, Yen JY, Yen CF et al. Screening for Internet addiction:
an empirical study on cut-off points for the Chen Internet Addiction Scale. Kaohsiung J Med Sci 2005; 21:545-51
20. Aboujaoude E, Koran LM, Gamel N et al. Potential markers
for problematic internet use: a telephone survey of 2,513
adults. CNS Spectr 2006;11:750-5
21. Bakken IJ, Wenzel HG, Götestam KG et al. Internet addiction
among Norwegian adults: a stratified probability sample study.
Scand J Psychol 2009;50:121-7
22. Cao F, Su L. Internet addiction among Chinese adolescents:
prevalence and psychological features. Child Care Health Dev
2007;33:275-81
23. Kim K, Ryu E, Chon MY et al. Internet addiction in Korean
adolescents and its relation to depression and suicidal ideation:
a questionnaire survey. Int J Nurs Stud 2006;43:185-92
24. Park SK, Kim JY, Cho CB. Prevalence of Internet addiction
and correlations with family factors among South Korean adolescents. Adolescence 2008;43:895-909
25. Siomos KE, Dafouli ED, Braimiotis DA et al. Internet addiction among Greek adolescent students. Cyberpsychol Behav
2008; 11:653-7
26. Johansson A, Götestam KG. Internet addiction: characteristics
of a questionnaire and prevalence in Norwegian youth (12-18
years). Scand J Psychol 2004;45:223-9
27. Ghassemzadeh L, Shahraray M, Moradi A. Prevalence of internet addiction and comparison of internet addicts and non-addicts
in Iranian high schools. Cyberpsychol Behav 2008;11:731-3
28. Black DW, Belsare G, Schlosser S. Clinical features, psychiatric comorbidity, and health related quality of life in persons
reporting compulsive computer use behavior. J Clin Psychiatry
1999;60:839-44
29. Shapira NA, Goldsmith TD, Keck PE et al. Psychiatric features of individuals with problematic internet use. J Affect Disord 2000;57:267-72
30. Yoo HJ, Cho SC, Ha J et al. Attention deficit hyperactivity
symptoms and Internet addiction. Psychiatry Clin Neurosci
2004;58: 487-94
31. Ko CH, Yen JY, Chen CS. Psychiatric comorbidity of Internet
addiction in college students: an interview study. CNS Spectr
2008;13:147-53
K O M E N T A R Z E
–
253
32. Grant JE, Kim SW, Potenza MN et al. Paroxetine treatment of
pathological gambling: a multi-centre randomized controlled
trial. Int Clin Psychopharmacol 2003;18:243-9
33. Kim SW, Grant JE, Adson DE et al. A double-blind placebo-controlled study of the efficacy and safety of paroxetine in the treatment of pathological gambling. J Clin Psychiatry 2002;63:501-7
34. Koran LM, Aboujaoude EN, Gamel NN. Escitalopram treatment of kleptomania: an open-label trial followed by doubleblind discontinuation. J Clin Psychiatry 2007; 68:422-7
35. Koran LM, Chuong HW, Bullock KD et al. Citalopram for
compulsive shopping disorder: an open-label study followed by
double-blind discontinuation. J Clin Psychiatry 2003;64:793-8
36. Koran LM, Aboujaoude EN, Solvason B et al. Escitalopram for
compulsive buying disorder: a double-blind discontinuation study
37. J Clin Psychopharmacol 2007;27:225-7
38. Dell’Osso B, Hadley S, Allen A et al. Escitalopram in the treatment of impulsivecompulsive internet usage disorder: an
open-label trial followed by a double-blind discontinuation
phase. J Clin Psychiatry 2008;69:452-6
39. Bostwick JM, Bucci JA. Internet sex addiction treated with naltrexone. Mayo Clin Proc 2008;83:226-30
40. Grant JE, Kim SW, Odlaug BL. A doubleblind, placebo-controlled study of the opiate antagonist, naltrexone, in the treatment of kleptomania. Biol Psychiatry 2009; 65:600-6
41. Grant JE, Kim SW, Hartman BK. A doubleblind, placebo-controlled study of the opiate antagonist naltrexone in the treatment
of pathological gambling urges. J Clin Psychiatry 2008;69:783-9
42. Atmaca M. A case of problematic internet use successfully treated with an SSRI-antipsychotic combination. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2007;31:961-2
43. Han DH, Lee YS, Na C et al. The effect of methyphenidate
on Internet video game play in children with attention-deficit/
hyperactivity. Compr Psychiatry 2009;50:251-6
44. Young KS. Cognitive behavior therapy with Internet addicts:
treatment outcomes and implications. Cyberpsychol Behav
2007;10: 671-9
45. Yen JY, Yen CF, Chen CC, et al. Family factors of Internet
addiction and substance use experience in Taiwanese adolescents. Cyberpsychol Behav 2007;10:323-9
46. Adams J. In an increasingly wired China, rehab for Internet
addicts. www.csmonitor.com
47. Suler J. The online disinhibition effect. Cyberpsychol Behav
2004;7:321-6
48. Pies R. Should DSM-V designate “Internet addiction” a mental disorder? Psychiatry 2009;6:31-7
C O M M E N T A R I E S
Uzależnienie od Internetu w ubiegłej dekadzie:
spojrzenie wstecz z perspektywy osobistej
Internet addiction over the decade: a personal look back
KIMBERLY YOUNG
Center for Internet Addiction Recovery, Bradford, PA, USA
Internet niewątpliwie zmienił się, odkąd w roku 1994
zaczęłam się zajmować badaniem uzależnienia od Internetu.
Wtedy zalogowanie się kosztowało 2,95 dolara za godzinę.
Takie aplikacje, jak MySpace, Facebook, YouTube czy Second Life nie istniały. Szybkość modemów wahała się od 14,4
do 28,8 mbps. W Internecie zaczęły się mnożyć witryny,
254
przeważnie bez żadnej grafiki, dźwięku czy wideo. Tylko coraz więcej szkół i firm miało połączenie z Internetem.
Pod koniec lat dziewięćdziesiątych, u szczytu ery Dot
Com, zanim jeszcze pękła bańka internetowa, wszyscy się
głośno domagali, żeby się więcej dowiedzieć o Internecie.
Firmy komputerowe wypuszczały na rynek nowe technologie szybciej, niż ludzie nadążali je kupować. Uważano,
że każda firma, która ma dot com. w nazwie zarabia miliony.
Nikt nie martwił się możliwością uzależnienia.
Kiedy jednak zadzwoniła do mnie przyjaciółka, żeby powiedzieć, że się rozwodzi, bo jej mąż uzależnił się od forów
dyskusyjnych w sieci AOL (America OnLine), zaczęłam się
zastanawiać, czy inni też mogą się uzależnić od Internetu tak
samo, jak ludzie uzależniają się od narkotyków, alkoholu,
hazardu, jedzenia czy seksu. Zadanie wydało mi się zniechęcające i trudne. Byłam wówczas świeżo po doktoracie z psychologii klinicznej. Studiowałam neuropsychologię, dziedzinę bardzo odległą od pełnienia roli eksperta od uzależnienia
od Internetu. Ponieważ jednak ciągle słyszałam o osobach
cierpiących z powodu Internetu i tego, jak korzystanie z sieci pochłonęło różne aspekty ich życia, wiedziałam, że muszę
podzielić się tym, czego się nauczyłam.
W roku 1998 napisałam Caught in the Net (Schwytani
w sieć), pierwszą książkę, w której zostało zidentyfikowane uzależnienie od Internetu [1]. Ta publikacja zmieniła moje życie. Szum medialny wokół tej książki sprawił,
że zaczęła żyć własnym życiem. Żartowałam, że stałam się
Ann Landers cyberprzestrzeni2, ponieważ zalewały mnie
listy i maile z całego świata. Zgłaszali się do mnie rodzice, małżonkowie i sami uzależnieni, walczący z nałogiem,
którego nie potrafili zrozumieć. W książce Caught in the
Net znajdowali potwierdzenie i zrozumienie swego zaburzenia. Wiedzieli, że go doświadczają, chociaż nie było
uznawane przez wielu profesjonalistów, u których próbowali szukać pomocy.
Po ukazaniu się Caught in the Net wielu dziennikarzy
i uczonych nie wierzyło, że ludzie mogą się uzależnić od Internetu. W tym okresie wiele osób wyśmiewało i wykpiwało
te koncepcję. Jak można było uznać za uzależniające narzędzie tak przydatne dla informacji i komunikacji?
Owe wczesne badania – moje i kolegów takich jak
D. Greenfield [2] i M. Orzack [3], zapoczątkowały dyskusję
nad ciemniejszą stroną tego, co nas czeka. Badania nad uzależnieniem od Internetu znacznie się rozrosły. Przedmiotem
badań była diagnoza kliniczna, epidemiologia, psychospołeczne czynniki ryzyka, postępowanie z objawami, oraz wyniki leczenia. Uzależnienie od Internetu uznano za problem
społeczny nie tylko w USA, ale także w takich krajach, jak
Chiny, Korea i Tajwan. Doniesienia w mediach wskazują,
że uzależnienie od Internetu osiągnęło skalę epidemii.
Profesjonaliści w opiece zdrowotnej zaczęli przyjmować pacjentów cierpiących z powodu problemów klinicznych związanych z Internetem. Pionierskie ośrodki specjalizujące się w leczeniu uzależnienia od Internetu powstały
2
w McLean Hospital, będącym filią Harvard Medical School,
oraz w Illinois Institute for Addiction Recovery przy Proctor
Hospital w Peorii, stan Illinois. Całodobowe ośrodki rehabilitacyjne takie, jak The Canyon, Sierra Tucson oraz The
Meadows zaczęły leczyć kompulsywne zachowania związane z Internetem, traktując to jako jedną ze swych podspecjalności. W skali światowej pierwszy ośrodek leczenia
całodobowego otwarto w Chinach, w Pekinie, w roku 2006.
Szacuje się, że Korea ma ponad 140 ośrodków leczenia uzależnienia od Internetu. Ostatnio powstał pierwszy ośrodek
leczenia stacjonarnego w USA: Program Restart, w Redmond, stan Waszyngton.
Trudno ocenić, jaki jest zasięg tego problemu. Ogólnokrajowe badanie pod kierunkiem E. Aboujaoude [4] wskazuje, że niemal jeden na ośmiu Amerykanów cierpi z powodu
przynajmniej jednego objawu problemowego użytkowania
Internetu. Badania zagraniczne udokumentowały istnienie
uzależnienia od Internetu w coraz większej liczbie krajów
takich, jak Włochy, Pakistan, Iran, Niemcy i Republika
Czech, aby wymienić chociaż kilka.
Ogólne biorąc, widzimy, że nauka ogromnie przyczyniła się do zrozumienia kompulsyjnego czy nałogowego
używania Internetu i że pojawiają się nowe formy leczenia.
Należą do nich: tradycyjny proces zdrowienia metodą dwunastu kroków, terapie poznawczo-behawioralne, oraz bardziej intensywne formy leczenia, takie, jak leczenie w warunkach szpitalnych.
Chociaż uzależnieniu od Internetu poświęcono wiele
uwagi w dziedzinie akademickiej i klinicznej, opracowanie
uniwersalnych standardów postępowania i diagnozy było
trudne ze względu na różnorodność kulturową tej dziedziny
oraz różnice terminologiczne w literaturze: od uzależnienia
od Internetu, poprzez problemowe użytkowanie Internetu,
do patologicznego korzystania z Internetu. Amerykańskie
Towarzystwo Psychiatryczne proponuje, by w procesie
poprawiania DSM-IV włączyć diagnozę „patologicznego
użytkowania komputera”, uważając, że jest to określenie
najszersze.
Podsumowując, mogę powiedzieć, że dopiero zaczynamy rozumieć ogromny wpływ Internetu. Mam nadzieję,
że w następnym dziesięcioleciu dowiemy się znacznie więcej o jego implikacjach społecznych i klinicznych.
PIŚMIENNICTWO
1. Young KS. Caught in the net: understanding Internet addiction. New York: Wiley, 1998.
2. Greenfield D. Virtual addiction: help for netheads, cyberfreaks,
and those who love them. Oakland: New Harbinger, 1999.
3. Orzack M. Computer addiction: is it real or is it virtual? Harvard Mental Health Letter 1999;15:8.
4. Aboujaoude E, Koran LM, Gamel N et al. Potential markers
for problematic Internet use: a telephone survey of 2,513
adults. CNS Spectr 2006;11:750-5.
Ann Landers – pseudonim felietonistki prowadzącej słynny kącik porad dla pań w Chicago Sun-Time (przyp. tłum.)
Problemowe użytkowanie Internetu: odrębne zaburzenie, przejaw głębszej psychopatologii, czy niepożądane zachowanie?
255
Problemowe użytkowanie Internetu: odrębne zaburzenie,
przejaw głębszej psychopatologii, czy niepożądane zachowanie?
Problematic Internet use: a distinct disorder, a manifestation of an underlying psychopathology,
or a troublesome behaviour?
VLADAN STARCEVIC
University of Sydney oraz Nepean Hospital, Sydney/Penrith, Australia
Przedstawiony przez Aboujaoude’a przegląd dotyczący
problemowego użytkowania Internetu wzbogaca w sposób
bardzo aktualny literaturę na temat niezbyt dobrze zrozumianego zachowania, które najwyraźniej wzbudziło większe
zainteresowanie mediów niż profesjonalistów zajmujących
się zdrowiem psychicznym. Chociaż psychiatrzy i psychologowie kliniczni dość sceptycznie odnoszą się do wielu
aspektów problemowego użytkowania Internetu, wydaje się,
że w społeczeństwie gwałtownie rośnie zaniepokojenie negatywnymi skutkami korzystania z Internetu. Chodzi głownie o dwie kwestie. Pierwszą jest wpływ przemocy pokazywanej w grach wideo i w ogóle w sieci, drugą to, co coraz
częściej określa się jako „uzależnienie od Internetu”. Przedmiotem tego komentarza będzie to drugie zagadnienie.
Problem zaczyna się od terminologii, ponieważ nie jest
jasne, jak powinno się prawidłowo nazwać stan chorobowy
czy zachowanie określane jako „uzależnienie od Internetu”. Nie osiągniemy postępu w tej dziedzinie, dopóki nie
uzgodnimy, jakimi terminami się posługiwać. „Uzależnienie od Internetu” jest terminem kłopotliwym nie tylko
ze względu na pejoratywną konotację, ale także dlatego,
że nie ma dowodów, iż jest to rzeczywiście zaburzenie o charakterze uzależnienia, tzn. że ma cechy charakterystyczne
dla uzależnienia od substancji psychoaktywnych, czyli tolerancję i zespół abstynencyjny. Jeśli bez wystarczających
dowodów przyjmiemy nazwę „uzależnienie od Internetu”,
będzie to niewątpliwie termin arbitralny. Wypada zachować
ostrożność i posługiwać się terminami bardziej opisowymi
i „neutralnymi”, takimi, jak problemowe użytkowanie Internetu. Proponowano także inne nazwy, np. „patologiczne
użytkowanie mediów elektronicznych” [1], lecz wydaje się,
że „uzależnienie od Internetu” nadal dominuje w literaturze
i profesjonalnym żargonie.
Rygor terminologiczny powinien iść w parze z klarownością pojęciową. Obecne borykanie się z terminologią
wynika częściowo z braku jasności co do kluczowych cech
problemowego korzystania z Internetu. Proponowano kilka
cech, lecz jak się wydaje, zakresy znaczeniowe wielu z nich
częściowo się pokrywają, sprowadzając się do dwóch podstawowych właściwości. Pierwsza dotyczy aspektów korzystania z Internetu opisywanych jako nadmierne lub kompulsywne, oraz związane z zaabsorbowaniem i utratą kontroli
nad użytkowaniem Internetu. Druga odnosi się do różnych
negatywnych konsekwencji poświęcania zbyt wiele czasu
Internetowi, takich, jak zaniedbywanie życia towarzyskiego, związków, zdrowia, obowiązków w pracy lub w szkole,
oraz szkodliwe zmiany nawyków w zakresie snu i odży-
wiania się. Konieczne są dalsze badania, aby bardziej precyzyjnie określić, w jakim stopniu te cechy charakteryzują
problemowe korzystanie z Internetu.
Pojęcie problemowego użytkowania Internetu wydaje
się zbyt heterogeniczne. Proponuje się wyróżnienie co najmniej trzech jego podtypów: nadmierne granie w gry, problemowe zachowanie seksualne, oraz przesyłanie komunikatów mailowych/tekstowych [2]. Z Internetu można także
korzystać nadmiernie i z negatywnymi konsekwencjami, aby
uprawiać hazard, robić zakupy, lub rozmawiać w sieci (czatować). Użytkowanie Internetu w tych różnych celach może
być związane z odmiennymi wzorami zachowań, różnymi
rodzajami psychopatologii leżącymi u ich podstawy oraz
z odmiennymi negatywnymi konsekwencjami. Wrzucanie
do jednego worka wszystkich tych przypadków problemowego użytkowania Internetu może być zatem niewłaściwe.
Być może bardziej użyteczne byłoby uznanie uprawiania
gier hazardowych w sieci za przejaw patologicznego hazardu, problemowego zachowania seksualnego w Internecie za cechę zaburzenia seksualnego lub jakiegoś innego,
i tak dalej. Zgodnie z takim podejściem sformułowaliśmy
i wstępnie sprawdziliśmy kryteria dla problemowego grania
w gry wideo [3], lecz wymagają one dalszych badań.
„Nowe” zaburzenia czy wzory zachowań mogą być tylko
alternatywną formą przejawiania się różnych psychopatologicznych jednostek chorobowych. Toczy się zatem spór o to,
czy zaburzenia z kręgu uzależnień z problemowym użytkowaniem Internetu włącznie same stanowią pierwotne stany
chorobowe, czy też lepiej byłoby je rozumieć jako przejaw
jakiejś głębszej psychopatologii lub nieskutecznego radzenia
sobie, czyli za „uzależnienie wtórne” [4,5]. Różne zaburzenia psychiczne i inne często współwystępują z problemowym użytkowaniem Internetu, co nasuwa przypuszczenie,
że w wielu przypadkach może zachodzić związek między
nimi. Do owych współwystępujących stanów chorobowych
i odpowiadających im wymiarów psychopatologii należą: depresja i zaburzenia afektywne dwubiegunowe, zaburzenia lękowe (zwłaszcza lęk społeczny, uogólnione zaburzenie lękowe, oraz zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne), zaburzenia snu,
zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych, zaburzenia kontroli impulsów, zespół nadpobudliwości
psychoruchowej z deficytem uwagi, zaburzenia i cechy osobowości (zwłaszcza osobowość typu borderline, narcystyczna, antyspołeczna i unikająca) oraz zaburzenia psychotyczne.
Wyjaśniając, czy i kiedy problemowe użytkowanie Internetu jest pierwotne, czy wtórne, należy zwrócić uwagę
na kilka kwestii. Po pierwsze, w badaniach prospektywnych
256
należy ustalić, w jakiej kolejności pojawiły się: problemowe
korzystanie z Internetu i zaburzenia psychiczne. Po drugie,
trzeba się dowiedzieć, do jakiego stopnia specyficzny jest
związek między problemowym użytkowaniem Internetu
a towarzyszącymi mu objawami psychopatologicznymi.
I wreszcie, dla leczenia osób z takim zachowaniem problemowym zasadnicze znaczenie ma ustalenie, czy u podłoża
problemowego użytkowania Internetu leży jakiś stan chorobowy, ponieważ w takim przypadku leczenie należy ukierunkować na ów stan.
Postulowano, aby problemowe korzystanie z Internetu uznać za zaburzenie psychiczne, włączyć je do DSM-V
i zaklasyfikować jako „zaburzenie ze spektrum kompulsyjno-impulsywnego” [2]. Należy jednak uznać takie posunięcie
za przedwczesne, z następujących względów: (a) nie wiadomo jeszcze, czy i w jaki sposób można odróżnić problemowe
użytkowanie Internetu od wzoru zachowania zwykle określanego przez innych jako niepożądane lub zaburzone, (b)
granica między normalnym a problemowym użytkowaniem
Internetu nie została określona, (c) pozostaje do ustalenia, czy
„problemowe użytkowanie Internetu” ma trafność pojęciową, czyli wyraźny, odrębny obraz oraz korelaty socjodemo-
graficzne i neurobiologiczne, homogeniczność wewnętrzną,
a także dostateczną stabilność w czasie z odrębnym przebiegiem, rokowaniem i odpowiedzią na leczenie.
Nieprzyznanie statusu zburzenia psychicznego problemowemu użytkowaniu Internetu zapobiegłoby jego reifikacji psychiatrycznej w okresie, kiedy tak mało o nim
wiemy, natomiast sprzyjałoby zachowaniu otwartej, wolnej
od uprzedzeń postawy w dalszych badaniach.
PIŚMIENNICTWO
1. Pies R. Should DSM-V designate “Internet addiction” a mental
disorder? Psychiatry 2009;6:31-7.
2. Block JJ. Issues for DSM-V: Internet addiction. Am J Psychiatry 2008;165:306-7.
3. Porter G, Starcevic V, Berle D et al. Recognising problem video game use. Aust NZ J Psychiatry 2010;44:120-8.
4. Wood RTA. Problems with the concept of video game “addiction”: some case study examples. Int J Ment Health Addiction
2008; 6:169-78.
5. Griffiths MD. Videogame addiction: further thoughts and observations. Int J Ment Health Addiction 2008;6:182-5.
Problemowe użytkowanie Internetu i droga diagnostyczna
Problematic Internet use and the diagnostic journey
NADY EL-GUEBALY, TANYA MUDRY
Foothills Addictions Program, Addiction Division, University of Calgary, Kanada
Przedstawiony przez Eliasa Aboujaoude wnikliwy przegląd literatury dotyczącej problemowego korzystania z Internetu pozwala nam podzielić się refleksją na temat stosowanych obecnie strategii, które mają wesprzeć postulaty, aby
wprowadzić odrębną kategorię diagnostyczną w spektrum
zaburzeń impulsywnych, kompulsywnych i/lub uzależnień.
Obecność tolerancji fizjologicznej i zespołu abstynencyjnego, na której początkowo opierała się diagnoza uzależnienia od substancji psychoaktywnych, w najnowszych
systemach klasyfikacji staje się coraz bardziej nieobowiązkowa, natomiast dodano takie zachowania, jak osłabienie
kontroli, zaabsorbowanie używaniem, kontynuowanie
używania mimo szkodliwych konsekwencji, oraz głód. Te
konstrukty behawioralne umożliwiły wprowadzenie coraz
dłuższej listy czynności, które mogą być podejmowane
w sposób nadmierny, przy czym nie wymaga się spełnienia
żadnych warunków fizjologicznych.
Owe adaptowane kryteria, w których zapożycza się terminologię z zaburzeń pokrewnych, zostały dotychczas zweryfikowane empirycznie jedynie w ograniczonym zakresie.
W nomenklaturze DSM stosuje się także „kryteria wykluczenia”, takie jak np. „tego zachowania lepiej nie wyjaśnia
epizod maniakalny”, uniemożliwiające zachodzenie w rzeczywistości dwóch zaburzeń pierwotnych. Co więcej, coraz
częściej uważa się, że dychotomiczny podział na kategorie
nadużywanie i uzależnienie nie ma uzasadnienia empirycznego. Wielu autorów jest za tym, by traktować zachowania
nadmierne jako kontinuum.
Jedną z prób zidentyfikowania podstawowych komponentów uzależnienia behawioralnego, z uzależnieniem
od Internetu włącznie, podejmuje Griffiths [1], proponując:
wyrazistość (salience), modyfikację nastroju, tolerancję,
objawy abstynencyjne, konflikt, oraz nawroty. Inni badacze
stworzyli typologię uzależnień od Internetu, m.in. uprawianie gier online, zaabsorbowanie tematyką seksualną w sieci,
oraz wysyłanie i odbieranie e-maili [2]. Czy Internet mógłby
stanowić tylko medium używane do uprawiania i podsycania zachowań ekscesywnych? [1]. Osoby korzystające z Internetu w sposób problemowy poprzez uprawianie w sieci
hazardu, robienie zakupów, aktywność seksualną czy oglądanie pornografii, być może decydują się na realizowanie
swego wybranego zachowania w Internecie. Gdyby Internet
był niedostępny, te same osoby spędzałyby czas w kasynach, galeriach handlowych, korzystałyby z komercyjnych
usług seksualnych lub oglądałyby pisma pornograficzne.
Na koniec, dodatkową metodą pomiaru do rozważenia
jest Problematic Internet Use Questionnaire (PIUQ, kwestionariusz problemowego użytkowania Internetu), stworzo-
257
Kontekst użytkowania problemowego
ny przez Thatcher i Goolam [3]. Na podstawie South Oaks
Gambling Screen (SOGS, przesiewowy kwestionariusz
hazardowy z South Oaks) oraz Young’s Internet Addiction
Scale (IAS, skala uzależnienia od Internetu Young) opracowano samo-opisowe narzędzie zawierające 20 stwierdzeń,
które należy ocenić za pomocą 5-punktowej skali Likerta,
od 1 (rzadko/nie dotyczy) do 5 (zawsze) punktów. Kwestionariusz ten mierzy trzy czynniki: przedmiot zaabsorbowania
w sieci (10 pozycji), niekorzystne skutki (7 pozycji), oraz interakcje społeczne (3 pozycje). Wyniki badań pilotażowych
i obszerniejszych walidacyjnych świadczą o dobrej rzetelności i trafności teoretycznej PIUQ. Rekrutację uczestników
przeprowadzono jednak poprzez internetowy magazyn IT,
co może wskazywać na tendencyjność doboru próby.
Wskaźniki rozpowszechnienia w grupach będących
przedmiotem zainteresowania, takich, jak użytkownicy Internetu lub osoby leczone, są obciążone tendencyjnością doboru
próby. W badaniach różnego rodzaju uzależnień behawioralnych rozpowszechnienie tych zjawisk może być przeceniane,
ponieważ osoby badane często wybierane są z populacji już
uprawiających owe ekscesywne zachowania. Warto zauważyć, że chociaż badane zachowania, tzn. ćwiczenia fizyczne,
seks, lub korzystanie z Internetu występują powszechnie,
to procentowe wskaźniki rozpowszechnienia tych zachowań
problemowych w populacji ogólnej są zwykle niskie, tzn. poniżej 1% dla zachowań skrajnie nasilonych, jak w przypadku
patologicznego hazardu lub uzależnienia od Internetu, plus
przeciętnie 2-3% dla ich mniejszego nasilenia.
Perspektywę epidemiologiczną osłabia brak oszacowań
zachorowalności, wynikający z dużego kosztu podłużnych
badań prospektywnych. W zaburzeniach kandydujących, powstałych w związku z gwałtownym rozwojem nowych technologii takich, jak Internet, pierwszeństwo powinny mieć badania podłużne, aby móc oszacować poziom zachorowalności
i dowiedzieć się czegoś więcej o grupach szczególnego ryzyka.
Zaburzenia towarzyszące umożliwiają lepsze zrozumienie potencjalnych powiązań etiologicznych. Na przykład,
wysokie wskaźniki współchorobowości z nadużywaniem
substancji psychoaktywnych potwierdzają trafność rozpatrywania zaburzeń zachowania pod hasłem „uzależnienia”, jak
w przypadku patologicznego hazardu. Z naszego doświadczenia wynika, że w większości grup klinicznych oraz w różnym stopniu u poszczególnych pacjentów spotyka się cechy
impulsywności, kompulsywności i uzależnienia. Względna
częstość występowania tych cech pozostaje kwestią otwartą.
PIŚMIENNICTWO
1. Griffiths M D. Internet addiction – Time to be taken seriously?
Addict Res 2000;8:413-8.
2. Young K. Internet addiction: diagnosis and treatment considerations. J Contemp Psychother 2009;39:241-6.
3. Thatcher A, Goolam S. Development and psychometric properties of the Problematic Internet Use Questionnaire. S Afr J
Psychol 2005;35:793-809.
Kontekst użytkowania problemowego
Problematic use in context
JYRKI KORKEILA
Department of Psychiatry, University of Turku, oraz Harjavalta Hospital, Hospital District of Satakunta, Finlandia
E. Aboujaoude przedstawia nam przejrzysty i obszerny przegląd tego, co obecnie wiadomo o problemowym
użytkowaniu Internetu. Już najwcześniejsze badania nad
użytkowaniem Internetu wskazywały, że wzmożenie używania przynosi nie tylko korzyści, ale i ryzyko [1]. Terminologia wokół użytkowania problemowego bywała różnorodna ze względu na różnice poglądów co do trafności
tego pojęcia. Tym niemniej, coraz więcej dowodów świadczy o tym, że bardzo intensywne użytkowanie Internetu
ma szkodliwy wpływ na finanse, pracę i związki z innymi
ludźmi [2].
Z perspektywy historycznej każda nowy rodzaj środków
przekazu wywoływał zarówno obawy, jak i krytycyzm obserwatorów. W XVIII wieku, gdy rozpowszechniło się w populacji czytanie powieści, powstała koncepcja „manii czytelniczej” lub „furii czytania”. Opisywano ją jako epidemię
z towarzyszącym wyczerpaniem fizycznym, odrzucaniem
rzeczywistości oraz unieruchomieniem. Pisano, że powieści
mają właściwości narkotyczne, powodujące rozpalanie namiętności.
D.L. Smail opisuje, jak zmiany kulturowe powodują powstanie ekosystemów neurofizjologicznych, w których „obyczaje i nawyki generujące nowe konfiguracje połączeń nerwowych lub zmieniające stany mózg-ciało mogą ewoluować
w sposób nieprzewidywalny” [3]. Praktyki, zachowania i instytucje zmieniające emocje/nastrój można zdefiniować jako
mechanizmy psychotropowe, których skutki niezbyt się różnią od działania substancji psychoaktywnych. Mechanizmy
te można podzielić na teletropowe, czyli takie, które zmieniają stany innych osób, (jak np. religia czy instytucje społeczne), oraz autotropowe, które wpływają na stany mózg-ciało
u siebie. W gruncie rzeczy, nowoczesność można spostrzegać
jako znaczną ekspansję oraz przyspieszenie dużego znaczenia
autotropii w społeczeństwie konsumpcyjnym. Jak twierdzi
Smail, przez psychotropię osiągnięcia cywilizacyjne w ewolucji kulturowej człowieka następują crescendo.
258
Ze względu na opisane wyżej tło ewolucyjno-kulturowe
oczywiste jest, że istnieje cały szereg przedmiotów i aktywności, które mogą być związane ze szczególnym ryzykiem
w tym sensie, że samodzielna modyfikacja własnego zachowania przez jednostkę staje się bardzo trudna. Zachowanie
wskazujące na uzależnienie można uznać za rozwinięcie się
silnego przywiązania do czynności apetytywnej, z ograniczeniem samokontroli, przy czym samo zachowanie może sprawiać wrażenie choroby [4]. Przy takiej definicji, przywiązanie jednostki do gier hazardowych, surfowania po Internecie
lub picia może okazać się jednakowe. Definiując uzależnienie tylko na podstawie używania substancji psychoaktywnych pomija się sytuację osób niezdolnych do opanowania
swoich ekscesywnych apetytów. Co więcej, aby gruntowne
wyjaśnić uzależnienia, trzeba by zrozumieć źródła zachowań
związanych z uzależnieniem, zarówno proksymalne (bezpośrednie przyczyny), jak i pierwotne (tło ewolucyjne).
Zalewanie układów mózgowych substancjami psychoaktywnymi czy przejmowanie naturalnych nagród przez zachowania ekscesywne nie jest adaptacyjne, chociaż jedno
i drugie opiera się na powstałych drogą ewolucji adaptacyjnych układach istotnych dla przywiązania społecznego,
nagród, uwagi, podejmowania decyzji oraz wewnętrznej
sygnalizacji układów emocjonalnych. Najlepiej poznany
układ motywacyjny korzysta z sieci dopaminowych, które
nie mają wbudowanych hamulców [5]. W czasach ewolucyjnych wykształcenie takiego mechanizmu nie było konieczne, ponieważ ekscesywnym apetytom zapobiegały przede
wszystkim niedostatki środowiska. Z tego punktu widzenia
uzależnienie jest ewolucyjną ceną za rozwój naszych predyspozycji biologicznych i kultur. Wynika stąd wniosek,
że gdy powstają nowe substancje wpływające na mózg albo
technologie czy innowacje umożliwiające motywacyjnonagradzającym układom mózgowym manipulację zachowaniem, zawsze będą się pojawiały nowe formy ekscesywnych apetytów i związanych z nimi zachowań.
Najważniejszą kwestią może być nie to, czy jakaś forma
zachowania problemowego stanowi nowe, niezależne zaburzenie bądź da się zdefiniować jako choroba na podstawie
jakiejś ogólnej definicji teoretycznej, lecz to, czy jej nazwę
diagnostyczną będzie można przekonująco wykorzystać jako
narzędzie odróżniające badanych, którym leczenie może pomóc, od tych, którym prawdopodobnie nie pomoże. Jednym
z najważniejszych powodów, by uznać jakiś stan czy zachowanie za zaburzenie jest możliwość uzyskiwania korzyści
zdrowotnych. Jeśli są dowody, że z dużą intensywnością użytkowania Internetu wiążą się negatywne konsekwencje oraz jeśli zachowanie problemowe powoduje ograniczenie funkcjonowania i utratę kontroli do tego stopnia, iż wymaga leczenia,
to uzależnienie od Internetu nie powinno stanowić wyjątku.
Internet może zapewnić łatwy dostęp do nagród i zachowań dawniej uważanych za związane z ekscesywnymi
apetytami, takich, jak gry hazardowe i różne formy aktywności seksualnej. Dlatego też sieć może służyć jako nowe
forum, na którym występują stare niebezpieczeństwa. Brak
nam obecnie solidnych danych dotyczących współchorobowości i rozwoju problemowego użytkowania Internetu,
umożliwiających badanie metod leczenia i w rezultacie
udzielenie najbardziej skutecznej pomocy osobom dotkniętym. Co więcej, zadając pytanie o to, jak należy zdefiniować
i rozumieć przekształcanie się umiarkowanej ekstrawagancji w wysoce problemowe zachowanie ekscesywne, niezupełnie unikamy wartościowania.
Pionierzy rewolucji cyfrowej już na początku lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku uważali, że rzeczywistość wirtualna może „spuścić ze smyczy demony natury ludzkiej”,
że ludzie mogą się od niej uzależnić tak, jak od narkotyku,
wpadając w pułapkę [6]. W miarę jak coraz więcej osób zaznajamia się z komputerami i Internetem, ciągle będzie wzrastała rola sieci w ich życiu. Korzystanie z Internetu stanie się
dominującym elementem życia niektórych ludzi, ze względu
na utratę kontroli i wyrazistość użytkowania. Można się jedynie zgodzić z wnioskiem, do jakiego doszedł Aboujaoude,
że konieczne jest zbudowanie mostu nad przepaścią między
naszą wiedzą a ewolucją tej nowej technologii.
PIŚMIENNICTWO
1. Beard KW, Wolf EM. 1. Modification in the proposed diagnostic criteria for internet addiction. CyberPsychol Behav
2001;4:377-83.
2. Block JJ. Issues for DSM-V: Internet addiction. Am J Psychiatry 2008;165:306-7.
3. Smail DL. On the deep history and the brain. Berkeley: University of California Press, 2008.
4. Orford J. Conceptualizing addiction. Addiction as excessive
appetite. Addiction 2001;96:15-31.
5. Brüne M. Textbook of evolutionary psychiatry. The origins of
psychopathology. Gosport: Oxford University Press, 2008.
6. Lanier J. You are not a gadget. New York: Alfred Knopp, 2010.
Internet: wszystko, co dobre, ma swoją ciemną stronę
The Internet: every good thing has a dark side
JOHN GRIEST
University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, WI, USA
Obawy o problemy wynikające z technologii komunikacji nie są niczym nowym. „Gdy pomysłowy Sumeryjczyk,
który wynalazł pismo, po raz pierwszy wyrył znaki pisma
klinowego w kamieniu nad rzeką Tygrys jakieś 6000 lat
temu, stojący w pobliżu sceptyk przepowiedział z zatroskaną
miną, że ludzie wkrótce przestaną ze sobą rozmawiać” [1].
259
Internet: wszystko, co dobre, ma swoją ciemną stronę
Inne formy komunikacji spostrzegano jako problemowe albo dlatego, że zastąpiły wcześniejsze, szacowne
i cenione, albo dlatego, że u osób wrażliwych powodowały
dolegliwości z przesytu nową technologią. Prasa drukarska
zastąpiła skrybów, a gdy upowszechniło się czytelnictwo,
u niektórych czytanie prawdopodobnie stało się problemowym zachowaniem ekscesywnym. Telegraf przyspieszył
komunikowanie się i być może wśród niewielkiej kadry
telegrafistów znalazło się kilku kompulsywnie kodujących
alfabetem Morse’a. Niewątpliwie szybka ewolucja telefonii
tak całkowicie zawładnęła niektórymi osobami, że ich nieustanne telefonowanie stało się przedmiotem żartów, a one
same zagrożeniem dla innych, kiedy rozmawiają przez telefon prowadząc samochód.
Internet ze swymi miriadami środków przekazu – tekst,
głos, wideo, grafika, itd., coraz łatwiej dostępny, nawet
w postaci aparatu mieszczącego się w dłoni – jest niewątpliwie kandydatem do użytkowania problemowego. Osoby,
które nie są użytkownikami Internetu wyrzekają się licznych płynących z niego korzyści. Wzmożone użytkowanie
przy pewnym poziomie intensywności staje się zachowaniem ekscesywnym i problemowym. Na te właśnie jednostki kieruje naszą uwagę Aboujaoude w swoim umiejętnym
przeglądzie, przedstawiając opisy i definicje użytkowania
problemowego, jego diagnozę, rozpowszechnienie, zaburzenia współwystępujące oraz leczenie.
Wiele zachowań człowieka można scharakteryzować
za pomocą krzywej dzwonowej, gdzie większość rozkładu
normalnego mieści się w dużej środkowej części obszaru pod
dzwonem, zaś skrajne odchylenia od rozkładu normalnego
przesunięte są na margines, w pobliże krańców wykresu.
Chociaż koncepcja zachowań problemowych człowieka
reprezentujących margines rozkładu normalnego ma długa
tradycję, to badania nad użytkowaniem Internetu są w fazie
początkowej. Niektórzy wątpią, czy w ogóle istnieje jakiś
problem z Internetem. Klinicyści zaczęli jednak przyjmować i opisywać pacjentów, którzy niewątpliwe mają kłopoty
i wyraźnie mieszczą się w szeroko rozumianej definicji zaburzenia klinicznego, powodującego subiektywne cierpienie
(distress), dysfunkcję, albo i jedno i drugie. Obserwatorzy
początkowo opisywali to zjawisko nadmierne użytkowanie Internetu (excessive Internet use, EIU), uzależnienie
od Internetu (Internet addiction, IA), patologiczne użytkowanie Internetu (pathological Internet use, PIU), oraz impulsywno-kompulsywne zaburzenie użytkowania Internetu
(impulsive compulsive Internet usage disorder, IC-IUD).
Ponieważ użytkowanie Internetu powodujące cierpienie/
dysfunkcję wykazuje elementy uzależnienia, impulsywności, kompulsywności i obsesyjności, które implikują zmiany
psychopatologiczne leżące u jego podstaw i inne deskryptory (np. ego-syntoniczne i ego-dystoniczne), wybór szerszego określenia: „problemowe użytkowanie Internetu” (problematic Internet use, również PIU) jest w obecnym okresie
słuszny. Kiedy lepiej poznamy przebieg, rokowanie, stałość
w czasie, patofizjologię i odpowiedź na leczenie, możliwa
będzie bardziej precyzyjna nazwa diagnostyczna.
Chociaż klinicyści wiedzą, że problemowe użytkowanie Internetu jest nie do końca poznane, i tak muszą leczyć
osoby cierpiące z powodu cierpienia/dysfunkcji. Wprawdzie diagnoza powinna poprzedzać leczenie, lecz precyzyjna diagnoza może być niemożliwa. Nawet wtedy, gdy
wydaje się, że model diagnostyczny wyjaśnia jakieś zaburzenie, nie dziwi nas szczególnie, gdy okazuje się, że skuteczne, jak się spodziewano, leczenie – nie działa. Niektóre
psy mają wszy, niektóre psy mają pchły, a niektóre – i wszy
i pchły. Uczciwa niepewność prowadzi do podejmowania
prób empirycznych tak długo, aż znajdzie się jakiś działający sposób leczenia, wystąpi spontaniczna remisja, bądź
umrze pacjent lub jego terapeuta.
Wykazano, że inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny przynoszą pewne dobre rezultaty w problemowym
użytkowaniu Internetu (PIU), być może oddziałując na elementy zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, zaburzenia
kontroli impulsów, lub współwystępującej depresji. Tym
niemniej, prawdziwie brzmi aforyzm Oslera: „jeśli w leczeniu jakiejś choroby stosuje się wiele leków, wszystkie
są niewystarczające”.
Terapia poznawczo-behawioralna z naciskiem na ekspozycję i zapobieganie rytuałom, prowadzenie dzienniczka,
umiejętności zarządzania czasem, asertywną komunikację
oraz restrukturyzację poznawczą wydaje się co najmniej tak
samo skuteczna jak leczenie farmakologiczne.
Ćwiczenia fizyczne, których skuteczność wykazano
w depresji, mogą okazać się pomocne w PIU, kiedy się
je wprowadzi jako inne, zdrowsze uzależnienie zastępcze.
Powiedzenie, że „jeszcze się nie zdarzyło, żeby koń biegł,
aż padnie, jeśli nie ma jeźdźca na grzbiecie” przypomina
nam, że gwałtowny wzrost częstości i czasu trwania ćwiczeń fizycznych często powoduje urazy, co potwierdza,
że każde skuteczne leczenie jest bronią obosieczną.
W pewnym dowcipie rysunkowym klinicysta mówi
do zgnębionego pacjenta: „Współczesna wiedza medyczna
nie zna wyjaśnienia ani leku na pańskie dolegliwości. Ma pan
szczęście, że jestem znachorem”. Ludzie cierpiący na wiele
chorób kupią terapie alternatywne, takie, jak akupunktura,
hipnoza, desensytyzacja za pomocą ruchu gałek ocznych czy
kuracje ziołowe zdesperowani i łatwowierni, na podstawie
referencji i mimo braku rzetelnych dowodów.
Aboujaude w konkluzji swego przeglądu słusznie podkreśla „radykalne zmiany, jakie przechodzi nasze społeczeństwo wskutek rewolucji internetowej” i zachęca nas, byśmy
„spróbowali wypełnić lukę” między naszą obecną skromną wiedzą a kliniczną potrzebą poznania „patologicznego
użytkowania mediów elektronicznych” (to ostatni akronim,
PUEM – pathological use of electronic media).
PIŚMIENNICTWO
1. Slack WV. Patient-computer dialogue: a review. In: van Bemmel J, McCray A (eds). Yearbook of medical informatics 2000:
patient-centered systems. Stuttgart: Schattauer, 2000:71-8.
260
Problemowe użytkowanie Internetu: czy bardziej kompulsywne
niż nagradzające lub motywowane nastrojem?
Problematic Internet use: is it more compulsory than rewarding or mood driven?
STEFANO PALLANTI
Department of Psychiatry, University of Florence, oraz Institute of Neurosciences, Florencja, Włochy;
Department of Psychiatry, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, USA
Internet stanowi najważniejszy produkt przemysłu kulturalnego w społeczeństwie masowym, a równocześnie największe zagrożenie dla intymnej sfery subiektywności. Tym
niemniej, dla większości z nas jest po prostu nieuniknioną
częścią codziennych rytuałów. Ileś lat temu L. Wittgenstein
powiedział, że w czasach współczesnych czytanie gazet zastąpiło poranną modlitwę. Dzisiaj moglibyśmy powiedzieć,
że ekran laptopa zastąpił tabernakulum.
W naszych czasach dysfunkcjonalne użytkowanie Internetu naprawdę budzi niepokój. Stwierdziliśmy, że w próbie
uczniów włoskich szkół średnich 5,6% osób było uzależnionych od Internetu według Internet Addiction Scale [1], zaś
ponad 15% przebadanych za pomocą PROMIS Questionnaire podało, że martwi ich nawracające kompulsywne zachowanie uległe lub dominujące (m.in. czaty przez Internet
czy wysyłanie i odbieranie wiadomości przez telefon komórkowy). Wszystkie te zachowania kompulsywne były silnie
powiązane z uzależnieniem od substancji psychoaktywnych,
takich jak alkohol czy narkotyki.
Rozróżnienie między fizjologicznym a patologicznym
użytkowaniem mediów elektronicznych ze społecznego
punktu widzenia jest kwestią ilości poświęconego czasu
oraz związanego z tym pogorszenia funkcjonowania społecznego. Z subiektywnego punktu widzenia pierwszymi
oznakami są zmiany psychiczne pojawiające się w świecie
wirtualnym (rozhamowanie i wzrost zachowań ryzykownych w sieci), którym towarzyszą doświadczenia dysocjacyjne, do „utraty kontroli” włącznie.
W niedawnym badaniu [2] stwierdziliśmy, że miary
ciężkości uzależnienia od Internetu są dodatnio skorelowane
ze spostrzeganym pogorszeniem funkcjonowania w kontekście rodzinnym (r=0,814; p<0,001) oraz wynikiem w mierzącej ciężkość zaburzenia Yale-Brown Obsessive Compulsive
Scale (r=0,771; p<0,001). Wyniki w Dissociative Experience
Scale były wyższe niż oczekiwano (23,2±1,8) i wiązały się
z wyższymi wynikami wskazującymi na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (r=0,616; p<0,001), większą liczbą godzin
poświęcanych tygodniowo na Internet (r=0,749; p<0,001),
oraz wyższym poziomem spostrzeganego pogorszenia funkcjonowania w kontekście rodzinnym (r=0,677; p<0,001).
Z fenomenologicznego punktu widzenia uzależnienie od Internetu w naszej próbie wydawało się raczej kompulsywne
niż nagradzające czy motywowane przez nastrój. Wyglądało
na to, że atrakcyjność Internetu polega głównie na możliwości emocjonalnego oderwania się.
Nadal nie jest jasne, czy problemowe użytkowanie Internetu należy zaliczyć do zaburzeń kontroli impulsów, czy
do uzależnień. Dobrze byłoby zbadać pod tym kątem mechanizmy mózgowe i kandydujące endofenotypy (zwłaszcza
liczbę receptorów D2 w układzie mezokortykolimbicznym
oraz obniżenie poziomu ich aktywności po stymulacji tego
układu). Mogłoby to nam pomóc w opracowaniu skutecznych strategii umożliwiających zapobieganie omawianym
zaburzeniom, oraz ich leczenie zarówno farmakologiczne,
jak i behawioralne.
PIŚMIENNICTWO
1. Pallanti S, Bernardi 1. S, Quercioli L. The Shorter PROMIS
Questionnaire and the Internet Addiction Scale in the assessment of multiple addictions in a high-school population: prevalence and related disability. CNS Spectr 2006;11:966-74.
2. Bernardi S, Pallanti S. Internet addiction: a descriptive clinical
study focusing on comorbidities and dissociative symptoms.
Compr Psychiatry 2009;50:510-6.
Uzależnienie od Internetu: badania prowadzone obecnie w Azji
Internet addiction: ongoing research in Asia
CHENG-FANG YEN, JU-YU YEN, CHIH-HUNG KO
Department of Psychiatry, Kaohsiung Medical University, oraz Kaohsiung Medical University Hospital, Kaohsiung, Taiwan
Stwierdzono, że rozpowszechnienie uzależnienia od Internetu jest większe w niektórych krajach Azji niż w Stanach Zjednoczonych [1]. Za różnicę tę mogą częściowo
odpowiadać środowiskowe czynniki społeczno-kulturowe.
Wśród różnych aktywności internetowych, granie w gry
komputerowe jest najbardziej rozwinięte w wielu krajach
261
Uzależnienie od Internetu: badania prowadzone obecnie w Azji
azjatyckich. Komercyjna promocja gier komputerowych
skierowana jest do populacji osób dorastających. W krajach
azjatyckich uczniowie szkół średnich zwykle stają w obliczu ostrej konkurencji w nauce. Internet udostępnia im
wirtualny świat, w którym na jakiś czas mogą zapomnieć
o stresie związanym z wynikami w nauce. Intensywne korzystanie z Internetu może jednak spowodować problemy
w nauce szkolnej i interakcjach społecznych.
Nie ustalono, czy problemowe użytkowanie Internetu
jest zaburzeniem kontroli impulsów, czy też należy do grupy uzależnień. Wymaga to dalszych badań. W badaniu
przeprowadzonym za pomocą funkcjonalnego rezonansu
magnetycznego (MRI) okazało się, że u osób nadużywających gier komputerowych w Internecie wywołana sygnałem silna potrzeba grania w gry komputerowe związana
była z aktywacją podobnych okolic mózgowych jak te, które uaktywniają się podczas głodu narkotykowego u osób
uzależnionych od narkotyków [2].
Współchorobowość jest kolejnym ważnym zagadnieniem, które porusza Aboujaoude w swoim przeglądzie. W przekrojowych badaniach przeprowadzonych
na uczniach i studentach na Tajwanie przy użyciu kwestionariuszy i wywiadu [3-7] stwierdziliśmy, że uzależnienie
od Internetu w dużym stopniu współwystępuje z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), depresją, lękiem społecznym i zaburzeniami
spowodowanymi przez używanie substancji psychoaktywnych. Kilka mechanizmów może wyjaśniać ten związek.
Współwystępujące zaburzenie psychiczne może powodować lub nasilać objawy uzależnienia od Internetu, albo też
przyczyniać się do ich wystąpienia. Uzależnienie od Internetu może prowadzić lub przyczyniać się do objawów różnych zaburzeń psychicznych, lub zwiększać ich nasilenie.
U podstaw uzależnienia od Internetu i różnych zaburzeń
psychicznych mogą leżeć wspólne mechanizmy biologiczne, psychologiczne i socjologiczne. Czynniki związane
z doborem próby, badaniem diagnostycznym, procedurą badawczą, schematem badania i analizą danych mogą
prowadzić do błędnego przeceniania współchorobowości
[8,9]. Mechanizmów tych nie da się zbadać w badaniach
przekrojowych. W niedawnym dwuletnim badaniu prospektywnym stwierdzono, że depresja, ADHD, oraz fobia
społeczna mogą być predyktorami pojawienia się uzależnienia od Internetu [10].
W niektórych badaniach stwierdzono także związek
uzależnienia od Internetu z wrogością [10] i zachowaniami
agresywnymi [11] u młodzieży. Wpływ uzależnienia od Internetu na rozwój dorastających, a zwłaszcza na ich zachowania agresywne lub impulsywne, jest ważnym zagadnieniem, które w przyszłości wymaga zbadania.
W niektórych krajach azjatyckich wprowadzono pewne
formy terapii grupowej oraz modele leczenia w warunkach
stacjonarnych. Ich wpływu na poprawę uzależnienia od Internetu nie badano jednak naukowo.
PIŚMIENNICTWO
1. Zhang L, Amos C, McDowell WC. A comparative study of In2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
ternet addiction between the United States and China. Cyberpsychol Behav 2008;11:727-9.
Ko CH, Liu GC, Hsiao S et al. Brain activities associated
with gaming urge of online gaming addiction. J Psychiatr Res
2009;43:739-47.
Ko CH, Yen JY, Chen CS et al. Psychiatric comorbidity of Internet addiction in college students: an interview study. CNS
Spectr 2008;13:147-53.
Ko CH, Yen JY, Yen CF et al. The association between Internet
addiction and problematic alcohol use in adolescents: the problem behavior model. CyberPsychol Behav 2008;11:571-6.
Yen JY, Ko CH, Yen CF et al. The comorbid psychiatric symptoms of Internet addiction: attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD), depression, social phobia, and hostility.
J Adolesc Health 2007;41:93-8.
Yen JY, Ko CH, Yen CF et al. The association between harmful alcohol use and Internet addiction among college students: comparison of personality. Psychiatry Clin Neurosci
2009;63:218-24.
Yen JY, Yen CF, Chen CS et al. The association between adult
ADHD symptoms and Internet addiction among college students:
the gender difference. CyberPsychol Behav 2009;12:187-91.
Kessler RC. The epidemiology of dual diagnosis. Biol Psychiatry 2004;56:730-7.
Mueser KT, Drake RE, Wallach MA. Dual diagnosis: a review
of etiological theories. Addict Behav 1998;23:717-34.
Ko CH, Yen JY, Chen CS et al. Predictive values of psychiatric
symptoms for Internet addiction in adolescents: a 2-year prospective study. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:937-43.
Ko CH, Yen JY, Liu SC et al. The associations between aggressive behaviors and Internet addiction and online activities in
adolescents. J Adolesc Health 2009;44:598- 605.
Praca oryginalna
Original paper
© Instytut Psychiatrii i Neurologii
Niedobór witaminy B12 a sprawność poznawcza
pacjentów geriatrycznych z otępieniem
Vitamin B12 deficiency and cognitive performance in geriatric patients with dementia
MARZENA ZBOCH, JAROSŁAW SERAFIN, PAWEŁ TYFEL, KRZYSZTOF ŚMIGÓRSKI
Ośrodek Badawczo-Naukowo-Dydaktyczny Chorób Otępiennych, Uniwersytet Medyczny, Wrocław
STRESZCZENIE
Cel. Celem przeprowadzonych badań jest określenie związku między poziomem osoczowym witaminy B12, poziomem sprawności
poznawczej a chorobami otępiennymi: chorobą Alzheimera, otępieniem naczyniopochodnym i otępieniem mieszanym. Autorzy przeprowadzili badania na polskiej populacji (222 osoby), ze względu na coraz częściej sygnalizowaną potrzebę uwzględniania pochodzenia
kulturowego i różnic genetycznych w badaniach nad fizjologią cyjanokobalaminy.
Metoda. Opisane badanie ma charakter poprzeczny, wykorzystuje paradygmat ex post facto. Zmienną niezależną główną jest poziom
witaminy B12 w osoczu krwi mierzony laboratoryjnie w pg/l. Zmiennymi zależnymi są: poziom sprawności poznawczej mierzony skalą
Mini Mental State Examination (MMSE) oraz rozpoznanie nozologiczne. Zmienna niezależna uboczna to płeć.
Wyniki. Zastosowane analizy statystyczne wykazały brak istotnych związków między poziomem witaminy B12, sprawnością poznawczą
a chorobami otępiennymi: chorobą Alzheimera, otępieniem naczyniopochodnym i otępieniem mieszanym. Wykazano różnicującą roli płci
w relacji między poziomem cyjanokobalaminy a otępieniem. Stwierdzono, że mężczyzn chorujących na otępienie naczyniowe cechuje
istotnie niższy poziom witaminy B12 niż mężczyzn z chorobą Alzheimera. Ponadto mężczyźni z otępieniem naczyniowym wykazują istotnie
wyższy poziom sprawności poznawczej od chorujących na chorobę Alzheimera.
Wnioski. Nie stwierdzono zależności między niedoborem witaminy B12 a poziomem sprawności poznawczej oraz typem rozpoznania
u pacjentów z chorobą Alzheimera, otępieniem naczyniopochodnym oraz otępieniem mieszanym. Badania nad relacją między poziomem
osoczowym witaminy B12 a rozwojem procesu otępiennego wymagają uwzględnienia roli płci.
SUMMARY
Objectives. The aim of the study was to investigate the relationship between vitamin B12 serum levels and cognitive performance
in different types of dementia: Alzheimer’s Disease, Vascular Dementia and Mixed Dementia. Considering the more and more often
emphasized need for taking into account both the cultural background and genetic differences in the research on physiology of
cyanocobalamine, participants in the study (222 patients with dementia) represented the Polish population.
Method. In this cross-sectional study utilizing the ex-post facto paradigm the main independent variable was the vitamin B12 blood
serum level, laboratory measured in pg/l. The dependent variable was the patients’ cognitive performance (measured using the MMSE)
and their nosological diagnosis. Gender was adjusted for as an extraneous variable.
Results. In the statistical analyses no significant relationships were found between the vitamin B12 serum level, cognitive performance
and dementing diseases including Alzheimer’s Disease, Vascular Dementia and Mixed Dementia. An interesting finding was that gender
differentiated the relationship between the cyanocobalamine serum level and the type of dementing disease. The results show that male
patients with Vascular Dementia as compared to those with Alzheimer’s Disease had not only significantly lower vitamin B12 serum
levels, but also significantly better cognitive performance.
Conclusions. No relationship between vitamin B12 deficiency, cognitive performance and type of dementia was found in patients
with Alzheimer’s Disease, Vascular Dementia and Mixed Dementia. In the research on relation between cyanocobalamine serum levels
and the progression of the dementing process the effect of gender should be taken into account. The research method needs improvement,
especially as regards the sample selection and cognitive performance assessment. The obtained findings require replication.
Słowa kluczowe: witamina B12/cyjanokobalamina/otępienie
Key words:
vitamin B12/cyanocobalamine/dementia
Poziom witaminy B12 jest często badany w populacji
psychogeriatrycznej ze względu na powszechność występowania jej niedoboru i konieczność suplementacji.
Powszechnie uznana jest rola deficytu cyjanokobalaminy
w rozwoju otępienia potencjalnie odwracalnego o dominującym charakterze podkorowym. Nieleczona choroba może
doprowadzić do nieodwracalnej demencji po 3-5 latach,
zwykle przy pełnym nasileniu innych objawów neurologicznych [1].
Liczne doniesienia wskazują, że obniżony poziom witaminy B12 może być czynnikiem konwersji łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych w chorobę Alzheimera (AD,
Alzheimer’s Disease) [2-6], rozwoju otępienia naczyniopochodnego (VaD, Vascular Dementia) [7-11] oraz AD po-
264
Marzena Zboch, Jarosław Serafin, Paweł Tyfel, Krzysztof Śmigórski
przez podobny patomechanizm uszkodzenia naczyń krwionośnych mózgu [11-19].
Publikowane są jednak też wyniki innych badań wykazujące, że niedobór witaminy B12 oraz towarzysząca mu hiperhomocysteinemia nie są związane z obniżeniem funkcji
poznawczych [18]. W doniesieniach tych nie stwierdzono
znaczącej zależności między wynikami MMSE a wartościami poziomu osoczowego witaminy B12 i homocysteiny
(Hcy, homocysteine). Nie znaleziono również znaczącej
zależności między poziomem osoczowym witaminy B12
i Hcy a poziomem sprawności poznawczej u chorych z AD
i z łagodnymi zaburzeniami funkcji poznawczych (na podstawie badania z 1249 pacjentami) [11].
Wyniki opisujące związek pomiędzy niedoborem witaminy B12 a rozwojem VaD i w AD w różnych krajach są sprzeczne [20-23, 25-28]. Być może jest to związane z nawykami
żywieniowymi i różnicami genetycznymi badanych populacji, które mogą mieć znaczenie dla metabolizmu i poziomów
witamin w surowicy. W tej sytuacji, autorzy zdecydowali się
przeprowadzić własne badania z udziałem polskich pacjentów.
CEL BADANIA
Celem badania było ustalenie współzależności między poziomem witaminy B12 w osoczu krwi a poziomem
sprawności poznawczej oraz typem otępienia u pacjentów
diagnozowanych i leczonych w Ośrodku Badawczo-Naukowo-Dydaktycznym Chorób Otępiennych Akademii
Medycznej we Wrocławiu SPZOZ w Ścinawie (zwanym
dalej Ośrodkiem Alzheimerowskim). Stwierdzenie takiego związku stanowiłoby argument wspierający hipotezę
o niedoborze cyjanokobalaminy jako czynnika ryzyka powyższych schorzeń.
BADANI PACJENCI
Badania kliniczne przeprowadzono w Ośrodku
Alzheimerowskim w Ścinawie. Miało charakter kohortowy. Zastosowano dobór wiązany metodą dopasowania
rozkładów częstości ze względu na wiek i płeć. Grupę
kontrolną tworzyły osoby, które zgłosiły się do Ośrodka,
ale nie stwierdzono u nich zaburzeń poznawczych w przebiegu procesu otępiennego). W badaniu wzięły udział 222
osoby (155 kobiet i 67 mężczyzn), w wieku od 40 do 93
lat. Włączono pacjentów spełniających kryteria rozpoznania: dla prawdopodobnej choroby Alzheimera wg DSMIV oraz NINCDS-ADRDA, dla otępienia mieszanego wg
określenia współczynnika Hachinskiego, a dla otępienia
naczyniopochodnego wg DSM-IV i NINDS-AIREN.
METODY
Oznaczanie poziomu witaminy B12 wykonane było
w laboratorium Szpitala Powiatowego ZOZ w Lubinie. Zebrano dane z kart choroby pacjentów (każdy z nich podpisał wcześniej pisemną zgodę na przetwarzanie informacji
w celach naukowych). Odnotowywano wiek i płeć osoby
badanej, poziom sprawności poznawczej (wynik MMSE,
Mini Mental State Examination) oraz rozpoznanie procesu
otępiennego.
Otępienie rozpoznawano na podstawie diagnostyki
obejmującej: badanie neurologiczne, internistyczne i psychiatryczne (wykluczenie innych przyczyn otępienia), badanie neuropsychologiczne, badania laboratoryjne: (morfologia krwi z rozmazem, OB, poziom elektrolitów, mocznika, kreatyniny, aktywności transaminaz asparaginowej
i alaninowej, Wit. B12, TSH, badanie moczu, lipidogram).
Przeprowadzono ponadto badanie EKG, EEG, MRI lub TK
głowy oraz ocenę wskaźnika Hachinskiego. Poziom witaminy B12 oznaczano za pomocą metody elektrochemiluminescencji „ECLIA” (norma: 193-982 pg/l).
Wykorzystano schemat badania ex post facto. Zmienną niezależną główną był poziom witaminy B12 w osoczu
krwi mierzony w pg/l. Zmiennymi zależnymi były: poziom
sprawności poznawczej mierzony skalą MMSE oraz rozpoznanie nozologiczne. Jako zmienną niezależną uboczną
traktowano płeć.
Analiza statystyczna. Homogeniczność wariancji oceniano za pomocą testu Levene’a. W celu oceny różnic międzygrupowych zastosowano jedno- i wielowymiarową analizę wariancji (ANOVA i MANOVA), analizę kowariancji
(ANCOVA) oraz analizę regresji. Analizy post hoc przeprowadzono z wykorzystaniem testu Tukeya.
WYNIKI
Analiza statystyczna wyników nie wykazała istotnych
zależności dla badanej populacji traktowanej jako całość.
Jednakże zróżnicowanie uwzględniające płeć ujawniło ciekawe prawidłowości.
Poziom wit. B12 w osoczu a rozpoznanie. Badaną populację porównano pod kątem średniego poziomu witaminy
B12 w osoczu krwi (por. tabl. 1). Analiza z wykorzystaniem
testu Levene’a potwierdziła homogeniczność wariancji
Tabela 1. Poziom wit. B12 i poziom sprawności poznawczej (wg MMSE) w zależności od rozpoznania i płci badanych.
Table 1. Vitamin B12 serum level and degree of cognitive performance on MMSE by the patients’ diagnosis and gender
Choroba Alzheimera
Zmienne analizowane
Otępienie naczyniopochodne
Otępienie mieszane
Grupa kontrolna
mężczyźni
(N=33)
kobiety
(N=83)
mężczyżni
N=15)
kobiety
(N=21)
mężczyźni
(N=13)
kobiety
(N=31)
mężczyźni
(N= 6)
kobiety
(N=20)
Średni poziom witaminy B12 (pg/l)
323,52
254,88
172,27
270,09
267,86
302,67
330,00
340,57
Średni poziom sprawności
poznawczej (MMSE)
15,60
15,34
20,50
15,37
14,08
13,26
29
28,29
265
Niedobór witaminy B12 a sprawność poznawcza pacjentów geriatrycznych z otępieniem
Rycina 1. Poziom sprawności poznawczej u kobiet i mężczyzn chorujących na chorobę Alzheimera (AD) i otępienie naczyniopochodne
(VaD). Analiza wariancji: F (1,118)=4,0096, p=0,04.
Figure. 1. Cognitive performance levels in male and female patients with
Alzheimer’s Disease (AD) or Vascular Dementia (VaD). ANOVA:
F (1,122)=4,0129, p=0,04.
25
choroba
Alzheimera
20
15
MMSE
(F (10)=2,373; p<0,01). Analiza wariancji nie wykazała
istotnych różnic między rozpoznaniem a poziomem witaminy B12 (F (1,303) = 344890,57; p<0,228).
Poziom witaminy B12 w osoczu a sprawność poznawcza. Przeciętny pacjent wykazywał otępienie umiarkowanego stopnia i nie przejawiał deficytu witaminy B12.
Korelacje między wynikami MMSE oraz poziomem
witaminy w osoczu krwi również okazały się nieistotne (r=0,086; p<0,177). Nie stwierdzono różnic poziomu
sprawności poznawczej pomiędzy pacjentami chorującymi na otępienie naczyniopochodne {F (1)=0,077; p<0,783},
mieszane {F (1)=0,146; p<0,704} i chorobę Alzheimera
{F (1)=0,493; p<0,485}. Zależności ujawniają się dopiero po uwzględnieniu czynnika płci. Jedynie mężczyźni
z otępieniem naczyniowym wykazują istotnie wyższy
poziom sprawności poznawczej od mężczyzn chorujących na chorobę Alzheimera {F (1,122)=4,0129; p<0,047}.
Różnica taka nie występuje w przypadku kobiet (ryc. 1).
otępienie
naczyniowe
10
5
0
M
K
Płeć
Tabela 2. Średnie wartości wyniku MMSE w badanych grupach z uwzględnieniem interakcji płci oraz rozpoznania. Średnie wartości poziomu witaminy B12
z uwzględnieniem korekty na poziom sprawności poznawczej mierzonej testem MMSE.
Table 2. Mean MMSE scores in the groups under study adjusted for the gender x diagnosis interaction. Mean vitamin B12 serum concentration values
adjusted for the cognitive performance level (MMSE scores).
Zmienne analizowane
Badane grupy
ogółem
mężczyźni
kobiety
AD
VaD
M*AD
M*VaD
K*AD
K*VaD
MMSE
16,04
17,21
15,61
17,35
15,60
15,60
20,50
15,34
15,37
Witamina B12
(korekta na wynik MMSE)
257,00
251,61
258,98
231,48
265,60
295,59
174,30
267,34
257,09
VaD – pacjenci z otępieniem naczyniopochodnym, M*AD – mężczyźni chorujący na chorobę Alzheimera, M*VaD – mężczyźni z otępieniem naczyniopochodnym, K*AD – kobiety chorujące na chorobę Alzheimera, K*VaD – kobiety chorujące na otępienie naczyniopochodne.
mieszane (F (1)=0,004; p<0,951) i chorobę Alzheimera
(F (1)=0,098; p<0,755) a grupą kontrolną.
Rycina 2. Poziom witaminy B12 u kobiet i mężczyzn chorujących na chorobę Alzheimera (AD) i otępienie naczyniopochodne (VaD),
przy skorygowanej wartości MMSE = 16,71. Analiza wariancji:
F (1,118)=4,0096, p=0,04.
Figure 2. Vitamin B12 serum concentrations in male and female patients
with Alzheimer’s Disease (AD) or Vascular Dementia (VaD),
when adjusted for MMSE = 16,71. ANOVA: F (1,118)=4,0096,
p=0,04.
350
choroba
Alzheimera
300
250
Poziom B12
Należy zauważyć, że model relacji między płcią a poziomem sprawności poznawczej i poziomem witaminy B12
tłumaczy zaledwie 3% wariancji. Analiza regresji w przypadku związku między wit. B12 a MMSE wskazuje, iż model ten
tłumaczy tylko 4% wariancji witaminy B12, a przy kontroli
efektu dla poziomu MMSE – jedynie 1%. Zależności te mają
więc marginalne znaczenie. W tabl. 2 przedstawiono średnie
rzeczywiste poszczególnych poziomów, a dalej skorygowane średnie wartości wit. B12 przy kontroli czynnika MMSE
(tzn. po ustaleniu go w każdej podgrupie na poziomie 16,7
– to ustalenie odbywa się właśnie za pomocą regresji, a więc
gdy związek jest bardzo mały, to średnie skorygowane praktycznie prawie nie różnią się od rzeczywistych).
Poziom osoczowy witaminy B12 a płeć. Zastosowano
analizę interakcji dotychczas badanych zmiennych (rozpoznania oraz płci) pod kątem poziomu witaminy B12.
Mężczyźni chorujący na otępienie naczyniowe mają istotnie niższy poziom witaminy B12 niż mężczyźni z chorobą
Alzheimera (F (1,146)=8,0476; p<0,005). Różnica taka nie
występuje w przypadku kobiet. Zarówno kobiety ze zdiagnozowanym otępieniem naczyniowym, jak i chorobą
Alzheimera nie różnią się poziomem zawartości witaminy B12 w osoczu krwi. Nie stwierdzono również różnic
w poziomie witaminy B12 między pacjentami chorującymi na otępienie naczyniopochodne (F (1)=0,107; p<0,745),
200
Poziom B12 (AD)
otępienie
naczyniowe
150
Poziom B12
(VaD)
100
50
0
M
K
Płeć
266
OMÓWIENIE
Uzyskane wyniki są nieoczekiwane, mają jednak charakter wstępny i wymagają potwierdzenia w kolejnych badaniach. Mimo to wnoszą ciekawy aspekt do dyskusji na temat
związku pomiędzy niedoborem cyjanokobalaminy a rozwojem otępienia. Sugerują mianowicie rolę płci jako czynnika
modulującego oddziaływanie między poziomem badanej
witaminy a procesem otępiennym. W literaturze przedmiotu
nie spotkano się z podobnymi ustaleniami, jednakże coraz
częściej sygnalizowane są różnice międzypłciowe w zakresie epidemiologii choroby Alzheimera i otępienia naczyniowego. Stoppe [22] sugeruje, iż zastępcza terapia hormonalna stosowana u kobiet w okresie przekwitania stanowi
prawdopodobnie czynnik chroniący je przed rozwojem AD
w dalszym życiu (o 50% zredukowane prawdopodobieństwo rozwoju choroby). Hayden i wsp. [23] stwierdzają, iż
czynniki naczyniowe zwiększają ryzyko rozwoju choroby
Alzheimera i otępienia naczyniowego odmiennie dla kobiet
i mężczyzn. W toku badań uzyskali wyniki wskazujące, iż
czynniki naczyniowe oraz cukrzyca zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju otępienia u kobiet, ale nie u mężczyzn.
Jedynie przebyty udar wpływał podobnie na obie płcie, stanowiąc czynnik ryzyka.
Cały model relacji płeć x poziom sprawności poznawczej x poziom witaminy B12 tłumaczy zaledwie 3% wariancji.
Analiza regresji związku między witaminą B12 a wynikiem
MMSE wskazuje, iż model ten tłumaczy 4% wariancji witaminy B12, a przy kontroli efektu dla poziomu MMSE – 1%.
Fakt ten pomaga zrozumieć sprzeczność doniesień na temat
roli witaminy B12 w rozwoju otępienia. Bezpośredni wpływ
witaminy B12 na poziom sprawności poznawczej jest minimalny, ujawnia się dopiero w postaci interakcji z innymi
czynnikami. Możliwe, iż modele badawcze i zastosowane
metody pomiaru zmiennych różnią się stopniem precyzji,
z jaką ujmują dodatkowe czynniki, w interakcji z którymi
poziom cyjanokobalaminy wpływa na poziom sprawności
poznawczej. W niektórych ujęciach związek ten ujmowany
jest wyraźniej, niż w innych, na skutek splotu okoliczności (np. doboru grupy, czułości metod pomiaru etc.), które
umożliwiają jego ujawnienie się.
Wnioski wyciągnięte z powyżej przedstawionych badań
wymagają szerszego omówienia ze strony metodologicznej.
Po pierwsze, zastosowany paradygmat ex post facto cechuje
się niską trafnością wewnętrzną i zewnętrzną. Ograniczeniem rzetelności oceny zależności między niedoborem cyjanokobalaminy a rozwojem otępienia jest specyfika pomiaru
poziomu witaminy B12 w osoczu krwi. Powszechnie akceptowane rozpoznawanie niedoboru omawianej substancji
na podstawie badania jej poziomu w surowicy nie zawsze
jest wiarygodne – prawidłowe stężenie nie wyklucza hipowitaminozy. Stwierdza się niedobór cyjanokobalaminy, jeżeli jej poziom w surowicy jest niższy niż 150 pg/l.
Stężenie do 200 pg/l ma niekorzystne znaczenie metaboliczne, powoduje wzrost homocysteiny powyżej 20 μmol/l i jest nazwane niedoborem „znaczącym metabolicznie”
[24]. Ukazały się doniesienia, że wynik badania poziomu
cyjanokobalaminy mieszczący się w przedziale 74-295 pg/l
Marzena Zboch, Jarosław Serafin, Paweł Tyfel, Krzysztof Śmigórski
wymaga dodatkowo badania poziomu homocysteiny i kwasu metylomalonowego [19-21], ponieważ dostarczają one
bardziej precyzyjnych danych.
Przeprowadzone przez autorów badanie miało charakter
poprzeczny, który może być zawodnym narzędziem poznania naukowego. Problem ten odnosi się do wyników wielu
badań prowadzonych w tym paradygmacie, zarówno potwierdzających [26, 27], jak i podważających związek między hipowitaminozą B12 a demencją. Nie rozstrzygają one
o roli witaminy B12 w etiopatogenezie otępienia. Rozwiązanie tego problemu mogą przynieść dopiero badania podłużne wyjściowo zdrowej populacji osób w podeszłym wieku.
Są one jednak ze swej istoty kontrowersyjne etycznie, ponieważ wymagają zaniechania suplementacji B12, co może
prowadzić u pacjenta do wielu niepożądanych następstw.
Częstą przyczyną niedoboru witaminy B12 są błędy
i zaniedbania dietetyczne w konsekwencji złego funkcjonowania osoby z otępieniem. Prawdopodobna jest również sytuacja odwrotna, w której długotrwałe niedobory witaminowe mogą w okresie poprzedzającym badanie zostać wyrównane w związku z przejęciem kontroli nad żywieniem przez
opiekunów osoby ulegającej deterioracji. W efekcie niedobór badanej witaminy w grupie osób cierpiących na otępienie może być następstwem a nie przyczyną otępienia. Niestwierdzenie tego niedoboru w badaniu poprzecznym nie
wyklucza jego roli w genezie procesu otępiennego.
W badaniu użyto powszechnie stosowaną skalę przesiewową MMSE. Jest to narzędzie czułe przede wszystkim na zmiany sprawności funkcji bazujących na pamięci.
W otępieniu naczyniowym na plan pierwszy mogą się wysuwać zaburzenia funkcji wykonawczych (przejawiające
się w trudnościach z realizacją złożonych, wieloetapowych
zadań etc.) oraz spowolnienie napędu psychoruchowego –
a więc zmienne, na które MMSE jest mało wrażliwy. Możliwe więc, że te deficyty nie zostały wykryte w pomiarze
i powstał sztucznie zawyżony obraz sprawności poznawczej. Pozostaje otwartym pytanie – czemu taka sytuacja wystąpiła tylko w grupie mężczyzn?
WNIOSKI
1. Analiza statystyczna wyników dotyczących relacji między poziomem witaminy B12, poziomem sprawności
poznawczej i typem otępienia (naczyniopochodnym,,
mieszanym, alzheimerowskim) nie wykazała istotnych
zależności dla badanej populacji traktowanej jako całość.
2. Zróżnicowanie podgrup ze względu na płeć ujawniło,
że płeć jest czynnikiem modulującym relację między
poziomem osoczowym cyjanokobalaminy a demencją
w przebiegu AD i VaD oraz poziomem sprawności poznawczej. Zróżnicowanie występuje tylko w przypadku
mężczyzn. Mężczyźni z otępieniem naczyniowym wykazują istotnie wyższy poziom sprawności poznawczej
od chorujących na chorobę Alzheimera. Kobiety z otępieniem naczyniowym, mieszanym, jak i chorobą Alzheimera nie różnią się poziomem zawartości witaminy B12
w osoczu krwi.
Niedobór witaminy B12 a sprawność poznawcza pacjentów geriatrycznych z otępieniem
PISMIENNICTWO
1. Szczudlik A, Liberski P, Barcikowska M. Otępienie. Kraków:
Wydawnictwo UJ; 2004. s.422–424.
2. Selhub J, Bagley LC, Miller J, Rosenberg IH. B vitamins, homocysteine, and neurocognitive function in the elderly. Am J
Clin Nutr. 2000; 71: 614S-620S.
3. Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report
of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2001; 56: 1143–1153.
4. Feldman HH, Jacova C, Robillard A, Garcia A, Chow T, Borrie
M, Schipper HM, Blair M, Kertesz A, Chertkow H. Diagnosis
and treatment of dementia. CMAJ. 2008; 178: 7: 825–836.
5. Hames D, Hooper NM. Krótkie wykłady BIOCHEMIA. Warszawa: Wyd. Naukowe PWN; 2007.
6. Kwieciński H, Kamińska AM. Neurologia Merritta. Wrocław:
Urban and Partner; 2004. s.902-904.
7. Niranjan N, Florian P. Vitamin B12 – associated neurological
diseases. www.E-medicine.com. 2008.
8. Ravaglia G., Forti P, Maioli F, Martelli M, Servadei L, Brunetti
N, Porcellini E, Licastro F. Homocysteine and folate as risk
factors for dementia and Alzheimer disease. Am J Clin Nutr.
2005; 82: 636–643.
9. Moojiaart SP, Gussekloo J, Froelich M, Jolles J, Stott DJ, Westendorp RDJ, de Craen AJM. Homocysteine, vitamin B-12,
and folic acid and the risk of cognitive decline in old age: the
Leiden 85-Plus Study. Am J Clin Nutr. 2005; 82: 866–871.
10. Hanon O, Duron E. Vascular risk factors, cognitive decline,
and dementia. Vasc Health Risk Manag. 2008; 4 (2): 363-381.
11. Köseoglu E, Karaman Y. Relations between homocysteine, folate and vitamin B12 in vascular dementia and in Alzheimer
disease. Clin Biochem. 2007; 40 (12): 859-863.
12. Clarke R, Birks J, Nexo E, Ueland PM, Schneede J, Scott J,
Molloy A, Evans JG. Low vitamin B12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutr. 2007; 86 (5):
1384-1391.
13. Domıngueza RO, Marschoffb ER, Guareschic EM, Famularia
AL, Paganod MA, Serrae JA. Homocysteine, vitamin B12 and
folate in Alzheimer’s and vascular dementias: The paradoxical
effect of the superimposed type II diabetes mellitus condition.
Clinica Chimica Acta. 2005: 359: 163–170.
14. Tsolaki M, Avdelidi E, Touliou A, Petsanis K, Gouliova A,
Kazis A. Relation between serum vitamin B12 levels and the
progression of Alzheimer’s disease. European Journal of Neurology. 2005; 87: 37–300.
267
15. Wang HX, Wahlin A, Basun H, Fastbom J, Winblad B, Frattelioni L. Vitamine B12 and folate in relation to the development
of Alzhaimner’s disease. Neurology. 2001; 56: 1188-1194.
16. Elias MF, Robbins MA, Budge MM, Elias PK, Brennan SL,
Johnston C, Nagy Z, Bates Ch. Homocysteine, Folate, and Vitamins B6 and B12 Blood Levels in Relation to Cognitive Performance: The Maine-Syracuse Study. Psychosomatic Medicine. 2006; 68: 647–554.
17. Sułek K, Budziszewska K. Leczenie niedokrwistości. BielskoBiała: Wydawnictwo α-Medica Press; 2002.
18. Ravaglia G., Forti P, Maioli F, Bastagli M, Montesi F, Pisacane
N, Chiapelli M, Licastro F, Patterson C. Endogenous sex hormones as risk factors for dementia in elderly men and women.
J Gerontol A. Biol Sci Med Sci. 2007; 62 (9): 1035–41.
19. Snow CF. Laboratory diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency: a guide for the primary care physician. Arch Intern
Med. 1999; 159 (12): 1289-98.
20. Stabler SP. Screening the older population for cobalamin (vitamin B12) deficiency. J Am Geriatr Soc. 1995; 43 (11): 1290-7.
21. Kraczkowska S, Suchocka Z, Pachecka J. Podwyższone stężenie homocysteiny we krwi jako wskaźnik zagrożenia zdrowia.
Warszawa: Biul Wydz Farm AMW; 2005.
22. Stoppe G.. Dementia: risk and protective factors with special
conisderation of gender and hormone replacement therapy.
Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2000; 94 (3): 217–22.
23. Hayden KM, Zandi PP, Lyketsos CG, Khachaturian AS, Bastian LA, Charoonruk G, Tschantz JT, Norton MC, Pieper CF,
Munger RG, Breitner JC, Welsch-Bohmer KA. Cache County
Investigators. Vascular risk factors for incident Alzheimer disease and vascular dementia: the Cache County study. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2006; 20 (2): 93–100.
24. Snitz BE, Unverzagt FW, Chang CC, Bilt JV, Gao S, Saxton J,
Hall KS, Ganguli M. Effects of age, gender, education and
race on two tests of language ability in community-based older
adults. Int. Psychogeriatr. 2009; 9: 1–12.
25. Robert C, Brown DL. Vitamin B12 deficiency. American Family Physician. 2003; 67 (5): 979-986.
26. Fillt H, Nash DT, Rundek T, Zuckerman A. Cardiovascular risk
factors and dementia. Am J Geriatr Pharmacother. 2008; 6 (2):
100-18.
27. Malouf R, Grimley E. Folic acid with or vitamin B12 for cognition and dementia. The Cochrane Library. Chichester, United
Kingdom: Wiley & Sons, Ltd; 2008.
28. Iborghs S. Correlations Between cognitive, behavioural and psychological findings and levels of vitamin B12 and folate in patients with dementia. Int J Geriatr Psychiatry. 2004; 19: 365-370.
Nadesłano: 21.10.2009 Zrecenzowano: 05.03.2010 Przyjęto: 14.09.2010
Adres: lek. Marzena Zboch, Ośrodek Badawczo-Naukowo-Dydaktyczny Chorób Otępiennych Akademii Medycznej we Wrocławiu,
ul. Jana Pawła II nr 12, 59–330 Ścinawa, email: [email protected], tel. +48 604 110 702
Praca oryginalna
Original paper
Częstość doświadczeń stygmatyzacji u chorych na schizofrenię
w porównaniu do pacjentów z innymi problemami zdrowotnymi1
Frequency of stigmatization experiences among patients with schizophrenia
as compared to those with other health problems
PIOTR ŚWITAJ1, JACEK WCIÓRKA1, PAWEŁ GRYGIEL2,
JULITA SMOLARSKA-ŚWITAJ3, MARTA ANCZEWSKA1, ANNA CHROSTEK1
1. I Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa
2. Instytut Socjologii, Uniwersytet Rzeszowski
3. Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny, Warszawa
STRESZCZENIE
Cel. Celem badania było porównanie częstości doświadczeń piętna społecznego zgłaszanych przez chorych na schizofrenię i osób
z innymi problemami zdrowotnymi.
Metoda. Za pomocą podskali stygmatyzacji „Kwestionariusza piętna i dyskryminacji” (Consumer Experiences of Stigma Questionnaire – CESQ) zbadano 153 osoby chorujące na schizofrenię, 31 – na depresję nawracającą, 30 osób uzależnionych od narkotyków i 39
od alkoholu, 31 osób z nowotworami hematologicznymi i 33 z chorobami sercowo-naczyniowymi.
Wyniki. Analiza regresji wielokrotnej wykazała, że chorujący na schizofrenię czuli się stygmatyzowani istotnie częściej niż respondenci leczeni z powodu nowotworów hematologicznych i chorób sercowo-naczyniowych, z podobną częstością co pacjenci z depresją
i uzależnieni od alkoholu, ale w mniejszym stopniu niż uzależnieni od narkotyków.
Wnioski. Wyniki badania potwierdzają, że piętno schizofrenii jest silniejsze niż piętno związane z chorobami somatycznymi. Nie wykazano jednak, aby osoby ze schizofrenią doświadczały stygmatyzacji częściej niż osoby z innymi poważnymi zaburzeniami psychicznymi.
SUMMARY
Aim. The purpose of this study was to compare the frequency of social stigma experiences reported by patients with schizophrenia
and by people with other health problems.
Method. The stigma subscale of the Consumer Experiences of Stigma Questionnaire (CESQ) was administered to patients with
schizophrenia (n=153), recurrent depression (n=31), drug dependence (n=30), alcohol dependence (n=39), hematological malignancies
(n=31), or cardiovascular disorders (n=33).
Results. Multiple regression analysis showed that schizophrenia patients experienced stigmatization significantly more often than
did respondents diagnosed with hematological malignancies or cardiovascular disorders. Moreover, patients with schizophrenia were
found to experience stigma at a level similar to that in patients with depression or alcohol dependence, but lower than that experienced
by drug addicts.
Conclusions. The study findings confirm that the stigma of schizophrenia is stronger than that associated with physical illnesses. However, people with schizophrenia were not found to experience stigmatization more often than people with other severe mental disorders.
Słowa kluczowe: piętno / schizofrenia / zaburzenia psychiczne / choroby somatyczne
Key words:
stigma / schizophrenia / mental disorders / physical illnesses
Termin „piętno” został spopularyzowany w naukach
społecznych w latach 60. przez pochodzącego z Kanady
socjologa Ervinga Goffmana, który używał go na określenie “atrybutu dotkliwie dyskredytującego” [1, s.33]. Osoba,
która posiada taki atrybut jest postrzegana jako naznaczona
i niepełnowartościowa, a w skrajnych przypadkach kwestionowane może być nawet – niekoniecznie wprost i w pełni
świadomie – jej człowieczeństwo. Goffman mocno podkreślał wprawdzie, że w swej istocie piętno jest nie tyle cechą
1
jednostki, co raczej pewną społeczną konstrukcją, „szczególnym rodzajem relacji między atrybutem a stereotypem”
[1, s.34], równocześnie przyznawał jednak, ze istnieją takie
ludzkie atrybuty, które w zasadzie zawsze mają charakter
dyskredytujący i podlegają stygmatyzacji. Typowym przykładem jest choroba psychiczna.
Piętno choroby psychicznej jest uważane za szczególnie silne i dlatego bywa czasem określane jako „zasadnicze piętno” (ultimate stigma) [2]. W licznych badaniach
Badanie było częściowo finansowane z grantu Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (2 PO5D 102 29).
270
Piotr Świtaj, Jacek Wciórka, Paweł Grygiel, Julita Smolarska-Świtaj, Marta Anczewska, Anna Chrostek
wykazano, że stygmatyzacja może mieć dla osób z zaburzeniami psychicznymi daleko idące negatywne konsekwencje, ograniczając ich szanse życiowe i możliwości
rozwoju osobistego, a także przyczyniając się do depresji, gorszej jakości życia, spadku samooceny i samoskuteczności oraz do braku współpracy w leczeniu [3, 4, 5].
Niektórzy autorzy sugerują też, że piętno społeczne może
być jedną z przyczyn samobójstwa [6, 7].
Schizofrenia jest jednym z najpoważniejszych i najmocniej stygmatyzowanych zaburzeń psychicznych. W ostatnich latach niemal na całym świecie piętno schizofrenii
było przedmiotem licznych badań empirycznych i opracowań teoretycznych [8], można jednak odnieść wrażenie,
że w zbyt małym stopniu uwzględniano w nich dotychczas
subiektywną perspektywę osób chorych, które przecież
najlepiej wiedzą z własnego doświadczenia czym jest piętno społeczne, jak się ono przejawia i jakie są jego konsekwencje [9]. Również w Polsce dopiero niedawno częściej
zaczęły pojawiać się badania nad stygmatyzacją z punktu widzenia pacjentów ze schizofrenią [np. 10, 11, 12, 13].
Z analizy literatury przedmiotu wynika, że niezadowalająco zbadane zostało zwłaszcza zagadnienie konkretnych
(„rzeczywistych”), a nie tylko przewidywanych („antycypowanych”) przez osoby chorujące psychicznie doświadczeń piętna społecznego. Należy też zauważyć, że w badaniach dotyczących tego zagadnienia używano bardzo różnorodnych narzędzi do pomiaru doświadczenia stygmatyzacji, zwykle niedostatecznie sprawdzonych pod względem
właściwości psychometrycznych, co sprawia, że uzyskane
wyniki są często trudne do interpretacji. Przynajmniej częściowym rozwiązaniem tej trudności mogłoby być porównanie zakresu stygmatyzacji doświadczanej przez chorych
na schizofrenię oraz osoby należące do innych potencjalnie
stygmatyzowanych grup, jak na przykład pacjenci z innymi poważnymi zaburzeniami psychicznymi lub chorobami somatycznymi. Umożliwiłoby to bardziej rzetelną
i miarodajną ocenę rzeczywistej siły piętna społecznego
związanego ze schizofrenią. Niestety, dotychczas niewiele jest badań porównujących doświadczenia stygmatyzacji
u osób ze schizofrenią i z innymi problemami zdrowotnymi
[np. 14, 15, 16].
W poprzedniej pracy ocenialiśmy zakres piętna społecznego doświadczanego przez chorych na schizofrenię
oraz analizowaliśmy jego korelaty społeczno-demograficzne i kliniczne [12]. W obecnym artykule podjęliśmy próbę
umieszczenia uzyskanych tam wyników w szerszym kontekście, poprzez porównanie częstości doświadczeń stygmatyzacji zgłaszanych przez pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii i przez pacjentów z innymi rozpoznaniami. W tym
celu przebadaliśmy trzy grupy respondentów z rozpoznaniem częstych, poważnych zaburzeń psychicznych, spośród
których jedno (depresja) jest zwykle postrzegane bardziej
przychylnie, a dwa (uzależnienie od alkoholu i uzależnienie
od narkotyków) bardziej negatywnie niż schizofrenia [17,
18]. Dodatkowo włączyliśmy do badania dwie grupy osób
z poważnymi chorobami somatycznymi – nowotworami hematologicznymi i chorobami sercowo-naczyniowymi – które były w innych badaniach nad piętnem choroby psychicznej wykorzystywane jako punkt odniesienia [14, 19].
OSOBY BADANE
W badaniu wzięło udział łącznie 317 osób z różnymi
problemami zdrowotnymi, zarówno psychicznymi, jak i somatycznymi. Główną grupę stanowiło 153 chorych z rozpoznaniem schizofrenii. W skład pięciu grup porównywanych
z chorymi na schizofrenię weszło 31 pacjentów z rozpoznaniem nawracającej depresji, 30 pacjentów uzależnionych
od narkotyków, 39 pacjentów uzależnionych od alkoholu,
31 pacjentów z nowotworami hematologicznymi i 33 pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi.
Grupa 1. Chorzy na schizofrenię. Badanie przeprowadzono w latach 2004-2005 w dwóch oddziałach stacjonarnych I Kliniki Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii (IPiN) w Warszawie oraz w jednej z publicznych
poradni psychiatrycznych na terenie Warszawy. Uczestnictwo w badaniu proponowano wszystkim pacjentom kolejno
zgłaszającym się do poradni lub kolejno przyjmowanym
do oddziałów stacjonarnych, którzy spełniali następujące
kryteria: (1) rozpoznanie schizofrenii według kryteriów
diagnostycznych ICD-10, (2) wiek 18-65 lat, (3) względnie
stabilny stan psychiczny, umożliwiający udzielenie rzetelnych odpowiedzi na pytania kwestionariusza. Wykluczano
pacjentów ze współistniejącym uzależnieniem od substancji psychoaktywnych. Spośród 177 pacjentów wstępnie zakwalifikowanych do badania, 153 osoby (86,4%) wyraziły
świadomą zgodę i wzięły w nim udział. Grupa ta składała
się z 62 pacjentów leczonych ambulatoryjnie oraz 91 pacjentów przebywających w oddziałach całodobowych.
Grupa 2. Chorzy na depresję nawracającą byli kwalifikowani w tych samych placówkach, co pacjenci chorujący
na schizofrenię. Do badania kwalifikowano osoby z rozpoznaniem zaburzeń depresyjnych nawracających według
kryteriów diagnostycznych ICD-10, w wieku 18-65 lat,
we względnie stabilnym stanie psychicznym. Wyłączano
pacjentów ze współistniejącym uzależnieniem od substancji
psychoaktywnych. Spośród 33 pacjentów kolejno przyjmowanych do oddziałów stacjonarnych oraz kolejno zgłaszających się do poradni, których poproszono o udział w badaniu,
31 osób (93,9%) wyraziło świadomą zgodę. W grupie tej
znalazło się 5 pacjentów hospitalizowanych w oddziałach
całodobowych i 26 pacjentów leczonych ambulatoryjnie.
Grupa 3. Pacjenci uzależnieni od narkotyków. Badanie przeprowadzono w Oddziale Detoksykacyjnym IPiN
w Warszawie. Udział w badaniu proponowano 32 kolejno
przyjmowanym do oddziału pacjentom, gdy byli we względnie stabilnym stanie psychicznym i somatycznym, bez nasilonych objawów abstynencyjnych. 30 pacjentów (93,8%)
wyraziło świadomą zgodę i zostało włączonych do badania.
Wszyscy badani byli uzależnieni od opiatów, większość
spełniała również kryteria uzależnienia mieszanego.
Grupa 4. Pacjenci uzależnieni od alkoholu. Badanie przeprowadzono w Ośrodku Terapii Uzależnień IPiN
w Warszawie. Wzięło w nim udział 39 kolejno przyjmowanych do ośrodka pacjentów, po wyrażeniu świadomej zgody. Żaden z pacjentów nie odmówił uczestnictwa.
Grupa 5. Pacjenci z nowotworami hematologicznymi.
Spośród 36 pacjentów z rozpoznaniem nowotworów hematologicznych kolejno przyjmowanych do Kliniki Hematolo-
Częstość doświadczeń stygmatyzacji u chorych na schizofrenię w porównaniu do pacjentów z innymi problemami zdrowotnymi
gii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Centralnego Szpitala
Klinicznego w Warszawie, którym zaproponowano udział
w badaniu, 31 (86,1%) chorych wyraziło świadomą zgodę
i wzięło w nim udział. Pacjenci mieli następujące rozpoznania: szpiczak mnogi, ostra lub przewlekła białaczka szpikowa, zespół mielodysplastyczny, chłoniak.
Grupa 6. Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi. Do badania włączono 33 osoby kolejno przyjmowane
do Kliniki Kardiochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie, po wyrażeniu świadomej zgody. Żaden
z pacjentów nie odmówił udziału w badaniu. Badana grupa
271
była zróżnicowana pod względem diagnostycznym i obejmowała pacjentów z chorobą wieńcową, wadami serca,
tętniakiem aorty oraz zaburzeniami rytmu serca. Wszyscy
wymagali interwencji kardiochirurgicznej i byli hospitalizowaniu w celu jej wykonania lub ze względu na konieczność przeprowadzenia badań kontrolnych, bądź też z powodu podejrzenia powikłań po zabiegu.
Badane grupy istotnie różniły się pod względem cech
społeczno-demograficznych i klinicznych, co wynika w dużej mierze z samej natury ich zróżnicowanych problemów
zdrowotnych (tabl. 1).
Tabela 1. Charakterystyka społeczno-demograficzna i kliniczna badanych grup.
Table 1. Socio-demographic and clinical characteristics of the groups under study.
Kategorie diagnostyczne
Zmienne
Schizofrenia
(N = 153)
Depresja
(N = 31)
Poziom
Choroby
Uzależnienie Uzależnienie Nowotwory
sercowo- istotności
od narkotyków od alkoholu hematologiczne
(p)
-naczyniowe
(N = 30)
(N = 39)
(N = 31)
(N = 33)
26,7
28,2
41,9
36,4
< 0,001a
Płeć (% kobiet)
51,6
74,2
Wiek w latach
42,5 ± 12,6 54,6 ± 7,9
26,9 ± 5,2
46,2 ± 8,0
55,6 ± 11,2
61,0 ± 8,5 < 0,001b
(średnia ± odchylenie standardowe)
Żonaci/zamężne
20,3
71,0
10,0
64,1
83,9
72,7
Stan cywilny (%)
< 0,001a
Nieżonaci/niezamężne
79,7
29,0
90,0
35,9
16,1
27,3
Podstawowe lub zawodowe
30,1
22,6
63,3
28,2
48,4
45,5
Wykształcenie
0,002a
(%)
Średnie lub wyższe
69,9
77,4
36,7
71,8
51,6
54,5
Wieś lub małe miasto (< 100 tys.)
11,1
9,7
6,7
33,3
64,5
54,5
Miejsce
< 0,001a
zamieszkania (%) Duże miasto (>100 tys.)
88,9
90,3
93,3
66,7
35,5
45,5
Sytuacja
52,9
93,5
23,3
87,2
90,3
97,0
Mieszkający niezależniec
mieszkaniowa
< 0,001a
d
Niemieszkający
niezależnie
47,1
6,5
76,7
12,8
9,7
3,0
(%)
Zatrudnieni
18,3
32,3
20,0
48,7
6,5
18,2
Zatrudnienie (%)
< 0,001a
Niezatrudnieni
81,7
67,7
80,0
51,3
93,5
81,8
Czas trwania choroby w latach
17,3 ± 11,2 11,5 ± 8,0
8,0 ± 3,3
14,5 ± 9,2
2,3 ± 4,1
12,4 ± 13,1 < 0,001b
(średnia ± odchylenie standardowe)
a
test χ2; b ANOVA; c Mieszkający niezależnie we własnym bądź wynajętym mieszkaniu lub domu; d Mieszkający u rodziny, w zakładzie opiekuńczym,
hostelu, żyjący we wspólnocie, bezdomni
METODA
Narzędzia. Informacje dotyczące charakterystyki społeczno-demograficznej i klinicznej ankietowanych zbierano
za pomocą kwestionariusza skonstruowanego specjalnie
dla celów badania. Do oceny zakresu stygmatyzacji doświadczanej przez respondentów wykorzystano podskalę
stygmatyzacji „Kwestionariusza piętna i dyskryminacji”
(Consumer Experiences of Stigma Questionnaire – CESQ)
[9], której polska wersja została przygotowana zgodnie
z przyjętymi zasadami metodologicznymi, z uwzględnieniem tłumaczenia zwrotnego wykonanego przez dwóch
psychiatrów i psychologa. Ta część kwestionariusza zawiera 9 pozycji dotyczących doświadczeń piętna choroby psychicznej w codziennych sytuacjach życiowych i relacjach
interpersonalnych (np. bycia unikanym przez innych, martwienia się nieprzychylnymi ocenami ze strony otoczenia,
bycia świadkiem obraźliwych komentarzy lub przekazów
medialnych na temat osób z zaburzeniami psychicznymi
itp.). Dla pacjentów z grup kontrolnych, porównywanych
z osobami leczącymi się psychiatrycznie, przygotowano
wersje kwestionariusza zmodyfikowane w taki sposób, aby
poszczególne stwierdzenia, zachowując tę samą treść, odnosiły się do ich specyficznych problemów zdrowotnych.
Odpowiedzi na pytania CESQ udzielane są na 5-punktowej
skali określającej częstość danych doświadczeń – od 1 („nigdy”) do 5 („bardzo często”). Dwie pozycje, które odnoszą się do pozytywnych doświadczeń interpersonalnych
(np. otrzymywania wsparcia ze strony przyjaciół) zostały
zakodowane odwrotnie. Następnie obliczono średni wynik
dla całej skali – wyższa wartość oznacza częstsze doświadczenia stygmatyzacji. W obecnym badaniu stwierdzono zadowalającą spójność wewnętrzną narzędzia (współczynnik
α Cronbacha=0,81).
Przebieg badania. Zgodę na przeprowadzenie badania wyraziła Komisja Bioetyczna, działająca przy Instytucie Psychiatrii i Neurologii. Wszyscy uczestnicy badania,
po otrzymaniu wyczerpujących informacji o jego celach,
przebiegu i warunkach uczestniczenia w nim, podpisali formularz świadomej zgody. Kwestionariusz danych społeczno-demograficznych i klinicznych wypełniano na podstawie
informacji uzyskiwanych od pacjentów i analizy dostępnej
272
dokumentacji medycznej. Skalę piętna ankietowani wypełniali w obecności i – w razie potrzeby – z pomocą badającego, jeśli jednak wyrazili taką wolę, mieli możliwość wypełnienia jej na osobności.
Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu PASW Statistics 18.0. Różnice w cechach społecznodemograficznych i klinicznych między grupami badanych
oceniano za pomocą testów niezależności χ2 i jednoczynnikowej analizy wariancji (ANOVA). Wpływ diagnozy
na częstość doświadczeń stygmatyzacji badano przy użyciu
analizy regresji wielokrotnej. We wszystkich obliczeniach
przyjęto poziom istotności statystycznej p=0,05.
WYNIKI
W obecnym badaniu najwyższy wynik w kwestionariuszu CESQ, powyżej 3 (środek skali, oznaczający „czasem”),
uzyskali pacjenci uzależnieni od narkotyków: średnia=3,1
(SD=0,6). Wyniki pozostałych grup były następujące: uza-
leżnienie od alkoholu – 2,8 (0,7), schizofrenia – 2,7 (0,8),
depresja – 2,7 (0,9), nowotwory hematologiczne – 1,8 (0,5),
choroby sercowo-naczyniowe – 1,7 (0,5).
Aby ocenić wpływ diagnozy na zakres doświadczanej stygmatyzacji, przeprowadzono analizę regresji wielokrotnej (tabl. 2). W pierwszym modelu, do równania regresji wprowadzono tylko pięć zmiennych dychotomicznych
związanych z diagnozą: depresję, uzależnienie od narkotyków, uzależnienie od alkoholu, nowotwory hematologiczne i choroby sercowo-naczyniowe (pacjenci ze schizofrenią byli traktowani jako grupa referencyjna). Model ten
wyjaśnił 27% wariancji w doświadczanej stygmatyzacji.
Wartości współczynników regresji wskazują, że pacjenci
uzależnieni od narkotyków doświadczali piętna społecznego istotnie częściej niż pacjenci ze schizofrenią. Z kolei
respondenci z nowotworami hematologicznymi i chorobami sercowo-naczyniowymi mieli niższy poziom stygmatyzacji niż grupa referencyjna. Osoby z depresją i uzależnieniem od alkoholu nie różniły się istotnie od chorych
na schizofrenię.
Tabela 2. Wpływ diagnozy na zakres doświadczanej stygmatyzacji: wyniki analizy regresji wielokrotnej (N = 317)
Table 2. The effect of diagnosis on the extent of experienced stigmatization: results of multiple regression analysis (N=317).
Zmienne niezależne
B
SE B
β
– 0,063
0,410
0,013
– 0,976
– 1,008
0,141
0,143
0,129
0,141
0,138
– 0,022
0,144**
0,005
– 0,348***
– 0,369***
Depresja (ref. Schizofrenia)
0,054
0,165
Uzależnienie od narkotyków (ref. Schizofrenia)
0,399
0,159
Uzależnienie od alkoholu (ref. Schizofrenia)
0,030
0,146
Nowotwory hematologiczne (ref. Schizofrenia)
– 0,767
0,206
Choroby sercowo-naczyniowe (ref. Schizofrenia)
– 0,833
0,188
Płeć (1 – mężczyźni; 0 – kobiety)
0,014
0,087
Wiek w latach
– 0,006
0,005
Stan cywilny (1 – żonaci/zamężne; 0 – nieżonaci/niezamężne)
0,199
0,103
Wykształcenie (1 – średnie lub wyższe; 0 – podstawowe lub zawodowe)
0,158
0,087
Miejsce zamieszkania (1 – duże miasto > 100 tys.; 0 – wieś lub małe miasto < 100 tys.)
– 0,038
0,113
Sytuacja mieszkaniowa (1 – niemieszkający niezależnie; 0 – mieszkający niezależnie)
0,247
0,119
Zatrudnienie (1 – zatrudnieni; 0 – niezatrudnieni)
0,046
0,103
Czas trwania choroby w latach
0,010
0,005
Zmienna zależna: częstość doświadczeń stygmatyzacji według Kwestionariusza piętna i dyskryminacji (CESQ);
B współczynnik regresji, SE B błąd standardowy B, β standaryzowany współczynnik regresji;
R2 = 0,270, zmiana F (5, 311) = 23,060, p < 0.001 dla modelu 1; R2 = 0,308, zmiana F (8, 303) = 2,045, p = 0,041 dla modelu 2;
* p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001
0,019
0,140*
0,012
– 0,274***
– 0,306***
0,008
– 0,105
0,118
0,091
– 0,019
0,140*
0,023
0,129*
Model 1
Depresja (ref. Schizofrenia)
Uzależnienie od narkotyków (ref. Schizofrenia)
Uzależnienie od alkoholu (ref. Schizofrenia)
Nowotwory hematologiczne (ref. Schizofrenia)
Choroby sercowo-naczyniowe (ref. Schizofrenia)
Model 2
W drugim modelu, do równania regresji dodatkowo
wprowadzone zostały następujące zmienne kontrolne:
płeć, wiek, stan cywilny, wykształcenie, miejsce zamieszkania, sytuacja mieszkaniowa, zatrudnienie i czas trwania
choroby. Ten model wyjaśnił 30,8% zmienności w stygmatyzacji. Tylko dwie spośród ośmiu zmiennych kontrolnych
wykazywały statystycznie istotne zależności z częstością
doświadczeń piętna: sytuacja mieszkaniowa i czas trwa-
nia choroby. Pacjenci chorujący krócej i mieszkający niezależnie rzadziej zgłaszali doświadczenia stygmatyzacji.
Mimo kontrolowania cech społeczno-demograficznych
i klinicznych badanych, różnice w częstości doświadczeń
piętna między pacjentami ze schizofrenią oraz pacjentami
z uzależnieniem od narkotyków, nowotworami hematologicznymi i chorobami sercowo-naczyniowymi pozostały
statystycznie istotne.
Częstość doświadczeń stygmatyzacji u chorych na schizofrenię w porównaniu do pacjentów z innymi problemami zdrowotnymi
OMÓWIENIE WYNIKÓW
Celem przedstawionego badania było porównanie częstości doświadczeń piętna społecznego zgłaszanych przez
pacjentów chorych na schizofrenię oraz przez pacjentów
z innymi psychicznymi i somatycznymi problemami zdrowotnymi. Uzyskane wyniki wskazują, że pacjenci uzależnieni od narkotyków są stygmatyzowani w większym stopniu niż chorzy na schizofrenię. Jest to w pełni zgodne z wynikami sondaży opinii publicznej, które dowodzą, że osoby
uzależnione od narkotyków zwykle wzbudzają szczególnie
negatywne reakcje i są postrzegane jako odpowiedzialne
za swoją kondycję, niebezpieczne i nieprzewidywalne [20,
21]. Na podstawie badań postaw społecznych można było
też przewidywać, że pacjenci uzależnieni od alkoholu będą
doświadczali piętna społecznego częściej, a pacjenci z depresją rzadziej niż pacjenci ze schizofrenią [17, 18]. Wbrew
oczekiwaniom, w naszym badaniu nie stwierdziliśmy istotnych różnic w nasileniu stygmatyzacji doświadczanej przez
chorych na schizofrenię i obie wspomniane grupy. Możliwe, że nasze grupy kontrolne były zbyt małe, aby wykryć
rzeczywiście istniejące różnice. Nie można też jednak wykluczyć, że osoby z różnymi zaburzeniami psychicznymi
w codziennych sytuacjach życiowych są obiektem raczej
niespecyficznych stereotypów i uprzedzeń. Być może reakcje społeczne na poszczególne zaburzenia psychiczne,
wykazujące zróżnicowanie w sztucznych warunkach, gdy
bodźcem jest etykieta lub krótki opis przypadku, w sytuacjach realnego kontaktu z osobami leczącymi się psychiatrycznie ulegają pewnemu ujednoliceniu.
Jeśli chodzi natomiast o porównanie siły piętna schizofrenii i piętna związanego z chorobami somatycznymi, nasze badanie dało wyniki w pełni zgodne z oczekiwaniami.
Osoby chorujące na schizofrenię zgłaszały wyraźnie częstsze doświadczenia stygmatyzacji niż osoby z nowotworami
hematologicznymi i chorobami sercowo-naczyniowymi.
Pod tym względem nasze wyniki potwierdzają dane z literatury dotyczącej natury piętna społecznego, które jednoznacznie wskazują, ze chociaż niepełnosprawność fizyczna
czy choroba somatyczna również mogą być przyczyną odrzucenia społecznego [22], zwykle nie jest ono tak silne, jak
w przypadku zaburzeń psychicznych [14, 16, 19, 23].
Trzeba podkreślić, że obserwowane różnice w częstości
doświadczeń stygmatyzacji między poszczególnymi kategoriami diagnostycznymi były statystycznie istotne nawet
wówczas, gdy kontrolowano wpływ zmiennych społecznodemograficznych i klinicznych. Warto też zauważyć, że wyniki obecnego badania przemawiają za trafnością zastosowanego przez nas narzędzia do pomiaru stygmatyzacji,
które wyraźnie rozróżniało osoby z psychicznymi i somatycznymi problemami zdrowotnymi.
Na koniec należy też wspomnieć o istotnych ograniczeniach badania. Chociaż główna grupa była dość liczna, grupy kontrolne były stosunkowo niewielkie, co może obniżać
moc statystyczną dokonanych przez nas porównań międzygrupowych i zwiększać ryzyko popełnienia błędu drugiego
rodzaju. Poza tym, w obecnym badaniu nie kontrolowaliśmy tak istotnych zmiennych jak różnice między grupami
dotyczące nasilenia objawów choroby, poziomu niepełno-
273
sprawności czy częstości i intensywności kontaktów z systemem opieki zdrowotnej. Sądzimy jednak, że pomimo tych
ograniczeń, wyniki przedstawionego badania rzucają nieco
więcej światła na zakres stygmatyzacji doświadczanej przez
chorych na schizofrenię. W przyszłych badaniach należałoby bardziej szczegółowo analizować swoiste obszary, w których osoby z tym rozpoznaniem mogą być stygmatyzowane
w większym stopniu niż osoby z innymi schorzeniami.
PIŚMIENNICTWO
1. Goffman E. Piętno. Rozważania o zranionej tożsamości.
Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne; 2005.
2. Falk G. Stigma: how we treat outsiders. Amherst, New York:
Prometheus Books; 2001.
3. Farina A. Stigma. W: Mueser KT, Tarrier N. red. Handbook of
social functioning in schizophrenia. Needham Heights: Allyn
& Bacon; 1998. s. 247-279.
4. Corrigan PW, Kleinlein P. The impact of mental illness stigma.
W: Corrigan PW. red. On the stigma of mental illness: practical strategies for research and social change. Washington, DC:
American Psychological Association; 2005. s. 11-44.
5. Markowitz FE. Sociological models of mental illness stigma.
W: Corrigan PW. red. On the stigma of mental illness: practical strategies for research and social change. Washington, DC:
American Psychological Association; 2005. s. 129-144.
6. Pompili M, Mancinelli I, Tatarelli R. Stigma as a cause of suicide. Br J Psychiatry. 2003; 183 (2): 173-174.
7. Siris SG. Suicide and schizophrenia. J Psychopharmacol.
2001; 15 (2): 127-135.
8. Sartorius N, Schulze H. Reducing the stigma of mental illness:
a report from a global programme of the World Psychiatric Association. Cambridge: Cambridge University Press; 2005.
9. Wahl OF. Mental health consumers’ experience of stigma.
Schizophr Bull. 1999; 25 (3): 467-478.
10. Cechnicki A, Bielańska A, Franczyk J. Piętno choroby psychicznej: antycypacja i doświadczanie. Post Psychiatr Neurol.
2007; 16 (2): 113-121.
11. Kiwierowicz E. Stygmat schizofrenika. W: Czykwin E, Rusaczyk M. red. „Gorsi inni” – badania. Białystok: Trans Humana; 2008. s. 168-182.
12. Świtaj P, Wciórka J, Smolarska-Świtaj J, Grygiel P. Extent and
predictors of stigma experienced by patients with schizophrenia. Eur Psychiatry. 2009; 24 (8): 513-520.
13. Cechnicki A, Angermeyer MC, Bielańska A. Anticipated and
experienced stigma among people with schizophrenia: its nature and correlates. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2010;
doi: 10.1007/s00127-010-0230-2.
14. Lai YM, Hong CPH, Chee CYI. Stigma of mental illness. Singapore Med J. 2000; 42 (3): 111-114.
15. Angermeyer MC, Beck M, Dietrich S, Holzinger A. The stigma of mental illness: patients’ anticipations and experiences.
Int J Soc Psychiatry. 2004; 50 (2): 153-162.
16. Lee S, Lee MTY, Chiu MYL, Kleinman A. Experience of
social stigma by people with schizophrenia in Hong Kong.
Br J Psychiatry. 2005; 186 (2): 153-157.
17. Angermeyer MC, Dietrich S. Public beliefs about and attitudes
towards people with mental illness: a review of population
studies. Acta Psychiatr Scand. 2006; 113 (3): 163-179.
18. Jorm AF, Oh E. Desire for social distance from people with
mental disorders: a review. Aust N Z J Psychiatry. 2009; 43 (3):
183-200.
274
19. Corrigan PW, Lurie BD, Goldman HH, Slopen N, Medasani K,
Phelan S. How adolescents perceive the stigma of mental illness
and alcohol abuse. Psychiatr Serv. 2005; 56 (5): 544-550.
20. Link BG, Phelan JC, Bresnahan M, Stueve A, Pescosolido
BA. Public conceptions of mental illness: labels, causes,
dangerousness, and social distance. Am J Public Health. 1999;
89(9): 1328-1333.
21. Crisp AH, Gelder MG, Rix S, Meltzer HI, Rowlands OJ.
Stigmatisation of people with mental illnesses. Br J Psychiatry.
2000; 177(1): 4-7.
22. Mason T, Carlisle C, Watkins C, Whitehead E. red. Stigma and
social exclusion in healthcare. London: Routledge; 2001.
23. Tringo JL. The hierarchy of preference toward disability
groups. J Spec Educ. 1970; 4 (3): 295-306.
Wpłynęło: 28.09.2010. Zrecenzowano: 21.10.2010. Przyjęto: 21.10.2010.
Adres: Dr Piotr Świtaj, I Klinika Psychiatryczna IPiN, al. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa, e-mail: [email protected]
Praca poglądowa
Review
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia funkcjonowania poznawczego, rodzinnego
i społecznego u potomstwa osób z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi
– przegląd piśmiennictwa
Mental disorders and disturbances in cognitive, social and family functioning in offspring
of parents with bipolar disorder – a literature review
ANNA BRANIECKA1, DOROTA BZINKOWSKA2, IWONA KOSZEWSKA2
1. Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej, Warszawa
2. II Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa
STRESZCZENIE
Cel. Przedstawiono przegląd 65 artykułów dotyczących potomstwa osób z chorobą afektywną dwubiegunową.
Wnioski. Wnioski z przeanalizowanych badań dotyczą takich zagadnień jak: występowanie zaburzeń psychicznych oraz funkcjonowanie poznawcze, rodzinne i społeczne. Wyniki badań sugerują, w okresie dzieciństwa u potomstwa osób z CHAD zaburzenia psychiczne
występują częściej niż u dzieci osób zdrowych, jednak nie obserwuje się specyficznego wzorca tych zaburzeń. Stwierdzono również w tej
grupie większe nasilenie zaburzeń nastroju oraz zaburzeń lękowych. Wyniki dotyczące funkcjonowania poznawczego są niejednoznaczne,
sugerują jednak, że w grupie potomstwa osób z CHAD częściej występują deficyty w zakresie uwagi, pamięci, kompetencji językowych
oraz funkcji wykonawczych, przypominające deficyty obserwowane u osób chorych na CHAD, które mogą stanowić czynniki predykcyjne
wystąpienia w przyszłości zaburzeń afektywnych.
SUMMARY
Objective. The paper presents an overview of 65 articles concerning children of bipolar parents.
Conclusions. Findings from reviewed studies are critically discussed with respect to the prevalence of mental disorders, as well
as cognitive, social, and family functioning of bipolar parents’ offspring. The findings suggest that these children suffer from mental
disorders in childhood more often than do those of healthy parents, but no specific pattern of their disturbances was found. Increased
rates of mood and anxiety disorders in this group were also reported. Although findings concerning their cognitive functioning are not
univocal, they suggest more frequent deficits among bipolar parents’ offspring – especially in attention, memory, language competencies,
and executive functions. Their cognitive deficits are similar to those typical of people with bipolar disorders and may be predictive of the
incidence of affective disorders in the future.
Słowa kluczowe: choroba afektywna dwubiegunowa / potomstwo / zaburzenia psychiczne / funkcjonowanie poznawcze / funkcjonowanie
rodzinne / funkcjonowanie społeczne
Key words:
bipolar affective disorder / offspring / mental disorders / cognitive functioning / family functioning / social functioning
Choroba afektywna dwubiegunowa (CHAD) jest jednym z najbardziej inwalidyzujących zaburzeń psychicznych, związanym z licznymi konsekwencjami rodzinnymi
i społecznymi [1]. Dzieci osób chorych na zaburzenia afektywne, w tym dwubiegunowe są narażone na wystąpienie
również u nich zaburzeń nastroju, co najmniej z dwóch
podstawowych powodów – obciążenia genetycznego związanego z większym ryzykiem zachorowania oraz stresujących czynników życiowych związanych ze środowiskiem
rodzinnym i społecznym. Rodziny osób chorych często
charakteryzują się dezorganizacją życia codziennego, małą
stabilnością i licznymi konfliktami [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].
Poniższego przeglądu piśmiennictwa dokonano na podstawie publikacji zgromadzonych w bazie EBSCO, dotyczących badań nad potomstwem osób z CHAD w zakresie
określenia typu i ryzyka zaburzeń psychicznych, funkcjono-
wania poznawczego, rodzinnego i społecznego w porównaniu z dziećmi osób zdrowych.
W Polsce zagadnieniem zdrowia psychicznego dzieci
osób z zaburzeniami afektywnymi (w tym z CHAD) zajmowali się Pużyńska i wsp. [9]. Autorzy stwierdzili, że u 18,3%
potomstwa osób z chorobami afektywnymi (czterokrotnie
częściej niż u dzieci osób zdrowych) występowały różne
zaburzenia psychiczne, bez dominacji zaburzeń afektywnych, a poziom osiągnięć i funkcjonowanie w środowisku
był gorszy w porównaniu z potomstwem osób zdrowych.
Z badań katamnestycznych przeprowadzonych przez tych
samych autorów po 10‒15 latach wynika, że 26% potomstwa osób z chorobami afektywnymi przejawiało różnorodne formy zaburzeń psychicznych, najczęściej afektywnych
(15%) oraz nerwicowych (10%). Natomiast w grupie dzieci
rodziców z CHAD obok zaburzeń afektywnych (17,9%),
276
częściej stwierdzono także nadużywanie alkoholu (7,1%)
oraz zaburzenia nerwicowe i osobowości (5,4%). Choć wykazano, że potomstwo osób chorych w dorosłości rzadziej
zawiera związki małżeńskie, to poza tym nie stwierdzono
istotnych różnic w poziomie osiągnięć życiowych w porównaniu z potomstwem osób zdrowych.
Weisman i wsp. [10, 11] prowadzili badania nad dziećmi
osób chorujących na depresję do czasu osiągnięcia przez nie
35 roku życia. Stwierdzono, że ryzyko wystąpienia zaburzeń
nastroju (przede wszystkim depresji) i zaburzeń lękowych
(zwłaszcza fobii) jest trzykrotnie większe u potomstwa
osób z depresją niż u potomstwa osób zdrowych. Ryzyko
uzależnienia od alkoholu jest dwukrotnie większe, a ryzyko
uzależnienia od narkotyków sześciokrotnie większe w porównaniu do grupy kontrolnej i utrzymuje się do osiągnięcia
wieku dojrzałego. W badaniu tym zaobserwowano także,
że u dzieci osób z depresją częstość występowania CHAD
wzrastała z wiekiem (po 10 latach badania wynosiła 2%,
a po 20 latach badania – 14%). W tej samej grupie wskaźniki częstości występowania zaburzeń lękowych zmniejszały
się po 12 roku życia, a następnie wzrastały między 28 a 32
rokiem życia, szczególnie u kobiet. Największe ryzyko występowania uzależnienia od substancji psychoaktywnych
przypadało na 15‒20 rok życia i dotyczyło głównie mężczyzn. U potomstwa osób z depresją stwierdzono większą
ilość skarg i objawów somatycznych, a także większą liczbę zgonów. Na podstawie wyników badań Weissman i wsp.
[11] a także Lieba i wsp. [12] można stwierdzić, że u potomstwa rodziców chorujących na depresję w porównaniu z potomstwem osób zdrowych częściej stwierdza się zaburzenia
nastroju (w tym depresje o wczesnym początku), zaburzenia
lękowe oraz uzależnienia, a także gorszy poziom funkcjonowania zawodowego i rodzinnego. U potomstwa rodziców
z chorobą afektywną dwubiegunową stwierdzono czterokrotnie większe ryzyko wystąpienia zaburzeń afektywnych,
niż u potomstwa rodziców zdrowych, a ryzyko zachorowania na CHAD oszacowano na 5,4%. Zaobserwowano
również związek między objawami psychopatologicznymi
u potomstwa osób z CHAD w zależności od reakcji rodziców na leczenie litem. U potomstwa osób dobrze reagujących na lit stwierdzono mniej zaburzeń psychicznych niż
u potomstwa osób, u których reakcja na leczenie litem była
niekorzystna. Po 5 latach obserwacji wykazano łagodniejszy
przebieg choroby u potomstwa ze stwierdzonymi zaburzeniami afektywne, którego rodzice dobrze reagowali na leczenie litem [13; 14; 15; 16]. Także z meta-analizy przeprowadzonej przez DelBello i Geller dokonanej na podstawie zestawienia siedemnastu badań wynika, że potomstwo
osób z CHAD cechuje zwiększone ryzyko zachorowania
na różne zaburzenia psychiczne – w szczególności dotyczy
to szerokiego spektrum zaburzeń zachowania, zaburzeń nastroju, nerwic oraz nadużywania substancji psychoaktywnych [17]. Na podstawie tych doniesień obliczono, że odsetek zaburzeń nastroju u potomstwa osób z CHAD wynosi
5‒67%, a u potomstwa osób zdrowych 0‒38%. Natomiast
odsetek zaburzeń psychicznych niezwiązanych z nastrojem
u potomstwa osób z CHAD waha się od 5 do 52%, a u potomstwa osób zdrowych od 0,5 do 25%. Również nowsze
badania potwierdzają częstsze występowanie zaburzeń psy-
Anna Braniecka, Dorota Bzinkowska, Iwona Koszewska
chicznych u potomstwa osób z CHAD w porównaniu z potomstwem osób zdrowych. Dotyczą one przede wszystkim
zaburzeń afektywnych i lękowych [18; 19; 20; 21; 22; 23;
24; 25], a także zespołu zaburzeń koncentracji i nadpobudliwości ruchowej [20; 26]. Choć rozpoznania u potomstwa
w młodym wieku są różne od diagnozy rodziców [27, 28],
to badania długoterminowe wskazują na późniejszą „dwubiegunowość” tych zaburzeń [9, 11]. W innych badaniach
klinicznych wykazano, że potomstwo osób z CHAD w porównaniu z potomstwem osób zdrowych, poza częstszym
zapadaniem na różne zaburzenia psychiczne, charakteryzuje także niższy poziom samooceny, częstsze stosowanie mechanizmów obronnych opartych na unikaniu i somatyzacji,
słabsze przystosowanie społeczne oraz większe spożywanie
alkoholu [29, 30, 31, 32]. Stwierdzono także, że na związek
między zaburzeniami psychicznymi u potomstwa rodziców
chorych na CHAD a chorobą rodziców wpływa obciążenie stresującymi czynnikami definiowane poprzez liczbę
doświadczanych negatywnych wydarzeń życiowych [33].
Długoterminowe badania Klimes-Dougan i wsp. oceniające
myśli i zachowania samobójcze od dzieciństwa do wczesnej dorosłości u potomstwa matek z CHAD oraz matek
leczonych na depresję, wykazały, że w obu grupach ryzyko
samobójstwa jest znacznie wyższe, niż u potomstwa matek
zdrowych – u potomstwa matek z CHAD ryzyko to pojawia
się we wczesnej dorosłości, natomiast u potomstwa matek
z depresją pojawia się ono już w dzieciństwie i posiada charakter przewlekły [34].
Dotychczasowe wyniki badań porównujących zaburzenia psychiczne u potomstwa rodziców chorych na zaburzenia jednobiegunowe (CHAJ) i dwubiegunowe są niejednoznaczne [14, 35]. Prowadzą one jednak do ogólnego
wniosku, że u potomstwa osób z CHAJ objawy psychopatologiczne częściej występują w okresie wczesnego dzieciństwa, natomiast u potomstwa rodziców z CHAD w późniejszym okresie życia.
FUNKCJONOWANIE POZNAWCZE
Wnioski z dotychczasowych badań na temat inteligencji
potomstwa osób z CHAD są niejednoznaczne i często niespójne. Worland i Hesselbrock [36] stwierdzili, że w zakresie
poziomu sprawności intelektualnej wyrażanego ilorazem inteligencji nie ma różnic między potomstwem osób z CHAD
a potomstwem osób zdrowych. Wyniki badań nad dziećmi
i młodzieżą Kron i wsp. [37] wykazały, że potomstwo osób
z CHAD w porównaniu z potomstwem osób psychicznie
zdrowych osiąga wyższe wyniki w skali inteligencji słownej
niż bezsłownej oraz wykazuje trudności w generowaniu słów,
co może wskazywać na trudności w uczeniu się u tych osób.
Natomiast Wozniak i wsp. [38] wykazali, że potomstwo osób
z CHAD w porównaniu z potomstwem osób zdrowych osiąga niższe wyniki zarówno w skalach inteligencji słownej, jak
i bezsłownej oraz słabiej wykonuje zadania arytmetyczne
i przejawia większe trudności w nauce czytania.
Wyniki bardziej współczesnych badań przeprowadzonych przez McDonough-Ryan i wsp. [39] u dzieci w wieku
8‒12 lat wykazały, że iloraz inteligencji oraz poziom wyko-
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia funkcjonowania poznawczego, rodzinnego i społecznego u potomstwa osób…
nania testów mierzących funkcje wykonawcze u potomstwa
osób z CHAD są niższe niż u potomstwa osób psychicznie
zdrowych.
Carlson i Weintraub [40] zbadali potomstwo osób
z CHAD, potomstwo osób cierpiących na inne zaburzenia
psychiczne oraz potomstwo osób psychicznie zdrowych.
Stwierdzili, że we wszystkich tych grupach deficyty uwagi i problemy z zachowaniem, stwierdzane w okresie
dzieciństwa, są istotnymi czynnikami predysponującymi
do wystąpienia zaburzeń psychicznych we wczesnej dorosłości. Jednak u potomstwa osób z CHAD częściej niż
w pozostałych grupach zaburzenia te mają charakter zaburzeń afektywnych.
Castillo i wsp. [41] wykazali, że potomstwo osób
z CHAD w porównaniu z potomstwem osób zdrowych słabiej wykonuje testy badające uwagę, pamięć oraz sprawność ruchową. Wyniki innych badań sugerują, że osoby te
częściej przejawiają trudności w generowaniu słów oraz
w posługiwaniu się wzorcami komunikacji – czyli w szeroko rozumianych kompetencjach językowych [42].
Nurnberger i wsp. [43] w badaniach nad dziećmi
i młodzieżą wykazali, że deficyty poznawcze obserwowane u potomstwa osób z CHAD, przejawiające się w formie
obniżonych wyników w skalach inteligencji oraz testach
mierzących funkcje wykonawcze, przypominają dysfunkcje poznawcze występujące u osób dorosłych cierpiących
na CHAD. Jak sugerują autorzy, deficyty poznawcze przejawiane przez dzieci i młodzież będące potomstwem osób
z CHAD mogą stanowić istotne czynniki predykcyjne wystąpienia u nich w przyszłości podobnych zaburzeń psychicznych. Kolejnym badaniem, w którym autorzy pokazują
związek pomiędzy deficytami poznawczymi a zaburzeniami
nastroju, jest ocena funkcjonowania poznawczego potomstwa matek chorych na CHAJ, CHAD oraz potomstwa matek psychicznie zdrowych [43]. Wyniki tego badania wskazują, że dzieci matek chorujących na CHAD osiągają niższe
wyniki w porównaniu z pozostałymi grupami w zakresie
prób mierzących funkcje wykonawcze, pamięć przestrzenną i uwagę. Wyniki te nie dostarczają jednak informacji, czy
deficyty poznawcze obecne u dzieci poprzedzają zachorowanie na CHAD, czy są efektem obecnej już choroby i czy
istnieje specyficzny profil poznawczy dla poszczególnych
zaburzeń afektywnych.
Brotman i wsp. [44], nawiązując do stwierdzonych
wcześniej deficytów w zakresie umiejętności rozpoznawania
emocji u osób z CHAD, zbadali umiejętności w tym zakresie
u dzieci i młodzieży w wieku od 4 do 18 lat ze stwierdzoną CHAD, dzieci i młodzież posiadające chorych krewnych
pierwszego stopnia oraz grupę osób zdrowych bez obciążenia rodzinnego. Stwierdzono, że dzieci i młodzież z CHAD
oraz dzieci i młodzież z grupy ryzyka nie różniły się między
sobą pod względem liczby popełnianych błędów w odczytaniu emocji twarzy, natomiast obie grupy popełniały więcej
błędów niż osoby z grupy kontrolnej. W oparciu o te wyniki
autorzy sugerują, że deficyty w zakresie umiejętności rozpoznawania emocji na podstawie informacji niewerbalnych
mogą być markerem zachorowania w przyszłości na CHAD.
Gotlib i wsp. [45] przeanalizowali mechanizmy poznawczej podatności na zaburzenia afektywne, badając znie-
277
kształcenia towarzyszące przetwarzaniu stymulacji emocjonalnej. Grupę zdrowego potomstwa w wieku 9‒14 lat posiadającego jedno z rodziców chore na CHAD poddawano indukcji negatywnego, pozytywnego oraz obojętnego nastroju, aby na potrzeby badania uaktywnić określone schematy
poznawcze. Następnie posłużono się emocjonalną wersją
Testu Stroopa, w celu wykrycia przewidywanych tendencji
do negatywnych zniekształceń poznawczych oraz samo-opisową skalą zawierającą listę przymiotników pozytywnych
i negatywnych. Stwierdzono, że potomstwo osób z CHAD
w porównaniu z potomstwem osób zdrowych przejawiało
więcej negatywnych tendencji w przetwarzaniu informacji.
Chociaż obie grupy nie różniły się pod względem proporcji
wybieranych do samo-opisu słów pozytywnych i negatywnych, to jednak potomstwo osób z CHAD lepiej odtwarzało z pamięci słowa nacechowane negatywnie i wykazywało większą tendencję do zniekształceń uwagi w kierunku
słów społecznie przerażających i maniakalno-drażniących.
Zaobserwowane zniekształcenia w zakresie procesów uwagi i pamięci mogą przypominać zniekształcenia procesów
poznawczych powszechnie występujące u osób dorosłych
cierpiących na CHAJ i CHAD. Uzyskane wyniki wskazują, że zdrowe psychicznie młode potomstwo osób z CHAD
mogą charakteryzować potencjalnie patogeniczne struktury
poznawcze, które aktywowane są przez obniżony nastrój.
FUNKCJONOWANIE RODZINNE
Chang i wsp. [20] przeanalizowali dane demograficzne
oraz wyniki uzyskiwane na skali Family Enviroment Scale
(FES) odnoszące się do potomstwa osób z CHAD w wieku
od 6 do 18 lat. Stwierdzili, że wyniki dotyczące potomstwa
osób z CHAD są znacząco niższe, niż wyniki potomstwa osób
zdrowych w podskalach spójności oraz organizacji rodziny
oraz znacząco wyższe w podskali konfliktowości. Na podstawie zebranych danych demograficznych okazało się, że 54%
osób w grupie potomstwa osób z CHAD przejawiało zaburzenia psychiczne, z czego 14% ujawniło objawy CHAD.
Wyniki badań przeprowadzonych przez Mowbray i Mowbray
[46] wykazały, że sytuacja rodzinna potomstwa osób z chorobą afektywną jest zazwyczaj obciążająca: 18 do 39% potomstwa doświadcza rozwodu swoich rodziców, ponad 30%
dorasta w rodzinach, w których jest tylko jeden rodzic. Poza
tym 18% potomstwa osób z chorobą afektywną dotyka problem nadużywania substancji psychoaktywnych przez ojca,
a 6% przez matki. Wyniki dotychczasowych badań wskazują,
że doświadczanie przez potomstwo osób z CHAD częstych
konfliktów małżeńskich rodziców, ich rozwodu oraz przewlekłego przebiegu choroby znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia w przyszłości zaburzeń psychicznych [47, 48]. GrigoroiuSerbanescu i wsp. [49] dokonali opisowej oceny „atmosfery
domowej” w rodzinach osób z CHAD i stwierdzili, że duże
nasilenie objawów psychopatologicznych u potomstwa wiąże
się z częstym występowaniem konfliktów, zarówno fizycznych, jak i słownych między członkami rodziny.
Badania przeprowadzone przez Inoff-Germain i wsp.
[50] wykazały, że jakość rodzicielstwa – szczególnie macierzyństwa – stanowi kluczowy czynnik w tzw. międzypokole-
278
niowym przekazywaniu podatności na zaburzenia nastroju.
Wyniki badań przeprowadzonych w tym zakresie wykazały,
że matki z CHAD ujawniają więcej negatywnych emocji wobec swojego potomstwa, niż matki z CHAJ oraz niż matki
psychicznie zdrowe. Dokonano porównania relacji macierzyńskich w tych trzech grupach, które wykazało, że relacje
dzieci z matkami z CHAD charakteryzują się najsilniejszą
ambiwalencją w wyrażaniu emocji, największą chaotycznością komunikacji oraz najwyższą liczbą konfliktów. LaRoche i wsp. [51] badając rodziny, w których matki cierpiały
na CHAD, stwierdzili, że relacjonowanie przez ojca braku
satysfakcji z relacji małżeńskiej było najsilniejszym czynnikiem prognostycznym wystąpienia zaburzeń psychicznych
u potomstwa. Wykazano również, że kobiety z CHAD odczuwają wyższy poziom stresu, związanego z małżeństwem, niż
kobiety z CHAJ oraz niż kobiety psychicznie zdrowe [14].
Klimes-Dougan i wsp. [43] stwierdzili, że podjęcie przez rodzica próby samobójczej znacznie zwiększa ryzyko odebrania sobie życia w przyszłości przez jego potomstwo.
Wyniki badań opierających się na analizie samo-opisów
dokonywanych przez potomstwo osób z CHAD wykazały,
że osoby te często opisują takie pozytywne aspekty posiadania rodzica dotkniętego chorobą psychiczną, jak: zdobycie
większej siły i odporności psychicznej, rozwinięcie samodyscypliny, tolerancji oraz empatii [47]. Beardslee i Podorefsky [3] w swoich badaniach nad dorosłym potomstwem
osób z CHAD również posłużyli się analizą samo-opisów,
która wykazała, że większość osób badanych uczestniczyła
w przeszłości w różnych rozwijających zajęciach pozaszkolnych. Poza tym, funkcjonowanie potomstwa osób z CHAD
okazało się łatwiejsze, jeżeli w dzieciństwie rodzic wyjaśniał i opisywał dziecku swoje zaburzenie oraz jego wpływ
na zachowanie. Jak sugerują autorzy, takie postępowanie
chroniło prawdopodobnie przed nieuzasadnionym obwinianiem się dziecka za problemy rodzinne wynikające z choroby psychicznej rodzica.
Wyniki innych badań sugerują, że niekorzystny wpływ
choroby psychicznej rodzica na dziecko może zostać zmniejszony poprzez intensywne wsparcie społeczne. Solomon
i Dranie [52], Cook i Steigman [53] oraz Cowling [54] wykazali w swoich badaniach nad młodym potomstwem osób
z CHAD, że obecność alternatywnego, zdrowego opiekuna,
którego dziecko obdarza zaufaniem i może na nim polegać,
ma istotne znaczenie dla wspierania rozwoju oraz zapobiegania ewentualnemu wystąpieniu zaburzeń psychicznych
w przyszłości.
Reichart i wsp. [55] stwierdzili, że w ocenie potomstwa
osób z CHAD wychowanie w rodzinie, gdzie jeden z rodziców cierpi na CHAD nie jest bardziej dysfunkcjonalne, niż
w rodzinach populacji ogólnej. Jednocześnie w ocenie potomstwa chore matki są spostrzegane jako bardziej akceptujące, cieplejsze i mniej nadopiekuńcze, zaś chorzy ojcowie
jako mniej emocjonalnie czuli i mniej nadopiekuńczy, niż
w ocenie młodych dorosłych z populacji ogólnej. Wyniki
te sugerują również, że obecność zaburzeń psychicznych
u młodego potomstwa osób z CHAD posiada decydujący
wpływ na negatywną ocenę sposobu wychowania przez
rodzica. Stwierdzono, że potomstwo osób z CHAD, które
same choruje w porównaniu ze zdrowym psychicznie po-
tomstwem tych osób postrzega swoich rodziców jako wykazujących bardziej nasiloną postawę odrzucającą.
FUNKCJONOWANIE SPOŁECZNE
Reichart i wsp. [23] dokonali oceny funkcjonowania
społecznego potomstwa osób z CHAD oraz potomstwa osób
z populacji ogólnej w wieku szkolnym. Zastosowano metody samoopisowe, relacje nauczycieli oraz relacje rodziców
i stwierdzono, że nie ma istotnych różnic między grupami
pod względem funkcjonowania społecznego. Funkcjonowanie społeczne potomstwa osób z CHAD było prawidłowe – nawet bezpośrednio przed ewentualnym wystąpieniem
u nich zaburzeń psychicznych. Zgodnie z przewidywaniami
zaobserwowano natomiast słabsze funkcjonowanie społeczne wśród potomstwa, u którego zdiagnozowano już objawy
CHAD. Pogorszenie funkcjonowania społecznego wydaje
się być zatem raczej rezultatem zaburzenia psychicznego,
niż jego objawem zwiastunowym.
Do podobnych wniosków prowadzą badania Andersen
i Hammen [56]. Przez dwa lata oceniali oni cztery grupy
dzieci w wieku od 8 do 16 lat. Zbadano potomstwo osób
z CHAD, potomstwo osób z CHAJ, potomstwo osób chorych somatycznie oraz potomstwo osób zdrowych. W celu
dokonania oceny kompetencji społecznych, osiągnięć szkolnych oraz problemów z zachowaniem zastosowano Child
Behavior Checklist (CBCL) i stwierdzono, że potomstwo
osób z CHAJ cechuje najsłabsze funkcjonowanie społeczne
w każdym zakresie. Potomstwo osób z CHAD nie różniło się
pod względem funkcjonowania społecznego od potomstwa
osób chorych somatycznie oraz od potomstwa osób zdrowych. Natomiast przy zastosowaniu pomiaru funkcjonowania społecznego przy pomocy skali GAF (Global Assesment
of Functioning) oraz skali WRAT-3 (Wide Range Achievement Scale) wykazano, że zdrowe potomstwo osób z CHAD
badane przy pomocy tych skal osiąga takie same wyniki, jak
zdrowe potomstwo osób psychicznie zdrowych.
Wyniki badań innych autorów wskazują jednak na gorsze funkcjonowanie społeczne potomstwa osób z CHAD.
Na przykład badania przeprowadzone przez Petti i wsp.
[57], w których zmierzano do określenia różnic pod względem funkcjonowania społecznego między młodym potomstwem osób z CHAD a młodym potomstwem osób psychicznie zdrowych przy zastosowaniu samoopisowej skali
mierzącej wsparcie ze strony rówieśników oraz skali Hartera, polegającej na dokonywaniu oceny funkcjonowania
społecznego dziecka przy pomocy nauczycieli i rodziców,
wykazały, że funkcjonowanie społeczne potomstwa osób
z CHAD mierzone przy zastosowaniu obu tych miar jest
słabsze od funkcjonowania społecznego potomstwa osób
psychicznie zdrowych.
Klein i wsp. [58] dokonali porównania funkcjonowania
społecznego potomstwa osób z CHAD z funkcjonowaniem
społecznym potomstwa osób z innymi zaburzeniami psychicznymi oraz potomstwa osób zdrowych. Zastosowano
w tym celu skalę General Behavior Inventory (GBI) oraz
skalę Life Activities Inventory służącą do pomiaru aktywności życiowej. Wyniki wykazały, że potomstwo osób
z CHAD nie różni się pod względem funkcjonowania społecznego od dwóch pozostałych grup. Jednak po uwzględnieniu zmiennej, jaką jest występowanie u potomstwa objawów cyklotymii, okazało się, że potomstwo osób z CHAD
z wysokim poziomem cyklotymii wykazuje słabsze funkcjonowanie społeczne w porównaniu z potomstwem osób
z CHAD o niskim poziomie cyklotymii oraz z potomstwem
o różnych poziomach cyklotymii z dwóch pozostałych grup.
Uzyskane wyniki skłoniły badaczy do wyciągnięcia wniosku, że słabsze funkcjonowanie społeczne obserwowane
u potomstwa osób z CHAD może wskazywać na wczesną
przejawy zaburzeń afektywnych.
Weissman i wsp. [10] przeprowadzili podłużne badania
trwające 10 lat i stwierdzili, że potomstwo osób z CHAD
w porównaniu z potomstwem osób zdrowych wykazuje słabsze ogólne przystosowanie, szczególnie w zakresie
funkcjonowania społecznego w pracy, małżeństwie i rodzinie. Poza tym wykazano, że potomstwo osób z CHAD w porównaniu z potomstwem osób zdrowych rzadziej korzysta
ze specjalistycznej pomocy psychiatrycznej, nawet jeżeli
zdaje sobie sprawę z faktu, że posiada problemy ze zdrowiem psychicznym.
PODSUMOWANIE BADAŃ
Z przeprowadzonego przeglądu piśmiennictwa w zakresie badań nad potomstwem osób z CHAD wynika, że jest
to grupa narażona na większe ryzyko zachorowania na zaburzenia nastroju oraz inne zaburzenia psychiczne, w tym
zwłaszcza na zaburzenia lękowe. Część badaczy, oprócz
roli czynnika genetycznego w rozwinięciu zaburzeń psychicznych w tej grupie, wskazuje też na rolę czynników
środowiskowych [46, 47, 48] i uważa, że na wystąpienie
zaburzenia psychicznego u potomstwa mają też wpływ:
specyficzne środowisko rodzinne i czynniki stresowe o charakterze psychospołecznym, które wchodzą w interakcje
z predyspozycjami genetycznymi [48].
Wyniki części badań wykazują, że do zachorowania
w przyszłości przez potomstwo osób z CHAD na zaburzenia afektywne może predysponować profil czynników temperamentalnych charakteryzujący się wysoką aktywnością
ruchową i wrażliwością sensoryczną połączony z niską
tolerancją na frustrację [21]. Okazało się również, że zaburzenia zachowania u młodego potomstwa osób z CHAD
mogą być wczesnym wskaźnikiem rozwinięcia w przyszłości zaburzeń nastroju.
W grupie potomstwa osób z CHAD częściej niż w grupie potomstwa osób zdrowych obserwuje się deficyty funkcji poznawczych, wyraźniej zaznaczone u osób już chorujących na zaburzenia afektywne. Uważa się, że deficyty te
mogą stanowić czynniki predykcyjne wystąpienia u tych
osób w przyszłości CHAD.
Większość dotychczasowych badań opiera się na metodologii porównań międzygrupowych i dotyczy potomstwa
w wieku późno-dziecięcym lub młodzieńczym, do wyjątków
należy badanie w wieku dorosłym. Podobnie jak w większości badań stosujących porównania międzygrupowe, istotne
znaczenie posiada dobór odpowiedniej grupy kontrolnej –
279
w większości analizowanych badań jest to potomstwo osób
zdrowych. Uwzględniając jednak ważny czynnik, jakim
jest długotrwały przebieg CHAD, grupę kontrolną coraz
częściej zwraca się uwagę, że grupę kontrolną powinno stanowić potomstwo osób cierpiących na przewlekłe choroby
somatyczne lub przewlekłe zaburzenia psychiczne – inne
niż CHAD [40, 58, 59]. Ze względu na to, że wyniki wielu badań wykazały, że objawy maniakalne obserwowane
w okresie dzieciństwa często współwystępują z ADHD [60,
61, 62], część badaczy postuluje, aby w badaniach nad młodym potomstwem osób z CHAD grupą kontrolną było również potomstwo osób z ADHD [63]. Postulat ten jest jednak
trudny do zrealizowania, ponieważ ADHD jest zaburzeniem
rozpoznawanym od stosunkowo niedawna.
Ważnym ograniczeniem dotychczasowych badań jest
nieuwzględnianie różnych form CHAD występujących
u rodziców osób badanych (typ choroby, ciężkość przebiegu, liczba hospitalizacji). Zazwyczaj nie analizuje się
też wieku zachorowania rodziców [2, 40, 64], płci chorego rodzica [65] oraz ewentualnego współwystępowania innych zaburzeń [2]. Dodatkowym czynnikiem obniżającym
na rzetelność wyników jest też częsta znajomość przez osoby przeprowadzające ocenę rozpoznania diagnostycznego
rodziców badanego potomstwa [20, 47, 48].
Podsumowując ten przegląd piśmiennictwa należy
stwierdzić, że wyniki przeanalizowanych badań prowadzą
do dwóch zasadniczych wniosków. Po pierwsze w okresie
dzieciństwa u potomstwa osób z CHAD zaburzenia psychiczne występują częściej niż u dzieci osób zdrowych, jednak nie obserwuje się specyficznego wzorca tych zaburzeń.
Po drugie w okresie wczesnej dorosłości stwierdzono w tej
grupie wyraźnie większe obciążenie zaburzeniami afektywnymi i różnego rodzaju zaburzeniami lękowymi.
PIŚMIENNICTWO
1. Goodwin FK, Jamison KR. Manic–depressive illness. Bipolar
disorders and recurrent depression. New York: Oxford University Press; 2007.
2. Gershon ES, Hamovit J, Guroff JJ, Dibble E, Leckman JF,
Sceery W, Targum SD, Nurnberger JIJ, Goldin LR, Bunney
WEJ. A family study of schizoaffective, bipolar I, bipolar II,
unipolar, and normal control probands. Arch Gen Psychiatry.
1982; 39: 1157‒1167.
3. Beardslee WR, Podorefsky D. Resilient adolescents whose
parents have serious affective and other psychiatric disorders:
Importance of self understanding and relationships. Am J Psychiatry. 1988; 145: 63-69.
4. Cytryn L, Mc Knew DH, Zahn-Waxler C, Radle-Yarrow M,
Gaensbauer TJ, Harmon RJ, Lamour M. A development view
of affective disturbances in the children of affectively ill patients. Am J Psychiatry. 1984; 141: 219-222.
5. Davenport JB, Zahn-Waxler C, Aland M, Mayfield A. Early
child rearing practices in families with a manic-depressive parents. A J Psychiatry. 1984; 141: 230-235.
6. Chang KD, Blasley C, Ketter TA, Steiner H. Family enviroment of children and adolescents with bipolar parents. Bipolar
Disord. 2001; 3: 73-78.
7. Inforr-Germain G, Nottelmann ED, Radke-Yarrow M. Evalutative communications between affectively ill and well
280
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
mothers and their children. J Abnorm Child Psychol. 1992;
20: 189-212.
Hodgins S, Faucher B, Zarac A, Ellenbogen M. Children of
parents with bipolar disorder. A population at high risk for major affective disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am.
2002; 11: 533-553.
Pużyńska E, Grzegorczyk J, Średniawa H, Niedzielska A,
Osiecka-Doniec E, Stomma D, Witkowska-Ulatowska H, Borak J. Stan zdrowia psychicznego potomstwa osób z endogennymi chorobami afektywnymi (II badanie katamnestyczne).
Psychiatr Pol. 1992; 26: 223-232.
Weissman MM, Warner V, Wickramaratne P, Moreau D, Olfson M. Offspring of depressed parents: 10 years later. Arch
Gen Psychiatry. 1997; 54: 932-940.
Weissman MM, Wickramaratne P, Nomura Y, Warner V, Pilovsky D, Verdeli H. Offspring of depressed parents: 20 years
later. Am J Psychiatry. 2006; 136: 1001-1008.
Lieb R, Isensee B, Höfler M, Pfister H, Wittchen HU. Parental
major depression and the risk of depression and other mental
disorders in offspring. A prospective-longitudinal community
study. Arch Gen Psychiatry. 2002; 59: 365-374.
Duffy A, Alda M, Crawford L, Milin R, Grof P. The early
manifestations of bipolar disorder: a longitudinal prospective
study of the offspring of bipolar parents. Bipolar Disord. 2007;
9, 828-838.
Radke-Yarrow M, Nottelman E, Martinez P, Fox MB, Belmont
B. Young children of affectively ill parents: a longitudinal
study of psychosocial development. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 1992; 31: 68-77.
Lapalme M, Hodgins S, LaRoche C. Children of parents with
bipolar disorder: A meta-analysis of risk for mental disorders.
Can J Psychiatry. 1997; 42: 623-630.
Duffy A, Alda M, Kutcher S, Fusee C, Grof P. Psychiatric
symptoms and syndromes among adolescent children of parents with lithium-responsive or lithium-nonresponsive bipolar
disorder. Am J Psychiatry. 1998; 155: 431-433.
Singh MK, DelBello MP, Stanford KE, Soutullo C, McDonoughRyan P, McElroy SL, Strakowski SM. Psychopathology in children of bipolar parents. J Affect Disord. 2007; 102: 131-136.
Duffy A, Alda M, Kutcher S, Cavazzoni P, Robertson C, Grof
E, Grof P. A prospective study of the offspring of bipolar parents responsive and nonresposive to lithium treatment. J Clin
Psychiatry. 2002; 63: 1171-1178.
Hillegers MHJ, Reichart CG, Wals M, Verhulst FC, Ormel J,
Nolen WA. Five-year prospective outcome of psychopathology in the adolescent offspring of bipolar parents. Bipolar Disord. 2005; 7: 344-350.
Chang KD, Steiner H, Ketter TA. Psychiatric phenomenology
of child and adolescent bipolar offspring. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry. 2000; 39: 453-460.
Chang KD, Steiner H, Ketter T. Studies of offsprings of parents
with bipolar disorder. Am J Med Genet C Semin Med Genet.
2003; 123: 26-35.
Egeland JA, Shaw JA, Endicott J, Pauls DL, Allen CR, Hostetter
SAM, Sussex JN. Prospective study of prodromal features for
bipolarity in well Amish children. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 2003; 42: 786-796.
Reichart CG, Wals M, Hillegers MHJ, Ormel J, Nolen WA,
Verhulst FC. Psychopathology in the adolescent offspring of
bipolar parents. J Affect Disord. 2004; 78: 67-71.
Reichart CG, Van der Ende J, Wals M, Hillegers MHJ, Nolen
WA, Ormel J, Verhulst FC. The use of GBI as predictor of bipolar disorder in a population of adolescent offspring of parents
with bipolar disorder. J Affect Disord. 2005; 89: 147-155.
25. Hirshfeld-Becker DR, Biederman MD, Henin A, Faraone SF,
Cayton GA, Rosenbaum JF. Laboratory-observed behavioral disinhibition in the young offspring of parents with bipolar disorder:
A high-risk pilot study. Am J Psychiatry. 2006; 163: 265-271.
26. Klimes-Dougan B, Ronsaville D, Wiggs EA, Martinez PE.
Neuropsychological functioning of adolescent children of
mothers with a history of bipolar or major depressive disorder.
Biol Psychiatry. 2006; 60: 957-65.
27. Ostman M, Hansson L. The burden of relatives of psychiatric
patients: Comparisons between patents, spouses and grown-up
children of voluntarily and compulsorily admitted psychiatric
patients. Nord J Psychiatry. 2000; 54: 31-36.
28. Gershon ES, McKnew DH, Cytryn L, Hamovit J, Schreiber J,
Hibbs E, Pellegrini D. Diagnoses in school-age children of bipolar affective disorder patients and normal controls. J Affect
Disord. 1985; 8: 283-291.
29. Neff JA. Adult children of alcoholic or mentally ill parents:
Alcohol consumption and psychological distress in a triethnic
community study. Addict Behav. 1994; 19: 185-197.
30. Daley SE, Hammen C, Rao U. Predictors of first onset and
recurrence of major depression in young women during the
5 years following high school graduation. J Abnorm Psychol.
2000; 109: 525-533.
31. Jacob T, Windle M. Young adult children of alcoholic, depressed and nondistressed parents. J Stud Alcohol. 2000; 61:
836-857.
32. Ostman M, Hansson L. The burden of relatives of psychiatric
patients: Comparisons between patents, spouses and grown-up
children of voluntarily and compulsorily admitted psychiatric
patients. Nord J Psychiatry. 2000; 54: 31-36.
33. Duffy A, Alda M, Trinneer A, Demidenko N, Grof P, Goodyer
IM. Temperament, life events and psychopathology among the
offspring of bipolar parents. Eur Child Adolesc Psychiatry.
2007; 16: 222-228.
34. Klimes-Dougan B, Lee CY, Ronsaville D, Martinez P. Suicidal
risk in young adult offspring of mothers with bipolar or major depressive disorder: a longitudinal family risk study. J Clin
Psychology. 2008; 64: 531-540.
35. Kashani JH, Burk JP, Horwitz B, Reid HC. Differential effect
of subtype of parental major affective disorder on children.
Psychiatry Res. 1985; 15: 195-204.
36. Worland J, Hesselbrock V. The intelligence of children and
their parents with schizophrenia and affective illness. J Child
Psychol Psychiatry. 1980; 21: 191-201.
37. Kron L, Decina P, Kestenbaum CJ, Farber S, Gargan M, Fieve
R. The offspring of bipolar manic-depressives: clinical features. Adolesc Psychiatry. 1980; 10: 273-291.
38. Wozniak J, Biederman J, Kiely K, Ablon JS, Faraone SV,
Mundy E, Mennin D. Mania-like symptoms suggestive of
childhood-onset bipolar disorder in clinically refered children.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995; 34: 867-876.
39. McDonough-Ryan P, Shear PK, Ris D. IQ and achievement in
children of bipolar patients. Clin Neuropsychol. 2000; 14: 248.
40. Carlson GA, Weintraub S. Childhood behavior problems and
bipolar disorder-relationship or coincidence? J Affect Disord.
1993; 28: 143-153.
41. Castillo M, Kwock L, Courvoisie H, Hooper SR. Proton MR
spectroscopy in children with bipolar affective disorder: preliminary observations. Am J Neurol. 2000; 21: 832-838.
42. Harvey PD, Weintraub S, Neale JM. Speech competence of
children vulnerable to psychopathology. J Abnorm Child Psychol. 1982; 10: 373-387.
43. Klimes-Dougan B, Ronsaville D, Wiggs EA, Martinez PE.
Neuropsychological Functioning in Adolescent Children of
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
Mothers with a History of Bipolar or Major Depressive Disorders. Biol Psychiatry. 2006; 60: 957–965.
Brotman MA, Guyer AE, Lawson ES, Horsey SE, Rich BA,
Dickstein DP, Pine DS, Leibenluft E. Facial emotion labeling
deficits in children and adolescents at risk for bipolar disorder.
Am J Psychiatry. 2008; 165: 385-389.
Gotlib IH, Traill SK, Montoya RL, Joorman J, Chang K. Attention and memory biases in the offspring of parents with bipolar
disorder: indications from a pilot study. J Child Psychol Psychiarty. 2005; 46: 84-93.
Mowbray CT, Mowbray OP. Psychosocial outcomes of adult
children of mothers with depression and bipolar disorder.
J Emotion Behav Disord. 2006; 14: 130-142.
Kuyler PL, Rosenthal L, Igel G, Dunner DL, Fieve RR. Psychopathology among children of manic-depressive patients.
Biol Psychiatry. 1980; 15: 589-597.
LaRoche C, Cheifetz P, Lester EP, Schibuk L, DiTomaso E, Engelsmann F. Psychopathology in the offspring of parents with
bipolar affective disorders. Can J Psychiatry. 1985; 30: 337-343.
Grigoroiu-Serbanescu M, Christodorescu D, Jipescu L, Totoescu A, Marinescu E, Ardelean V. Psychopathology in children aged 10-17 of bipolar parents: Psychopathology rate and
correlates of the severity of the psychopathology. J Affect Disord. 1989; 16: 167-179.
Inoff-Germain G, Nottelman ED, Radke-Yarrow M. Evaluative
communications between affectively ill and well mothers and
their children. J Abnorm Child Psychol. 1992; 20: 189-212.
LaRoche C, Sheiner R, Lester EP, Benierakis C, Engelsmann
FI, Cheifetz P. Children and parents with manic-depressive illness: A follow-up study. Can J Psychiatry. 1987; 32: 563-569.
Solomon P, Draine J. Adaptive coping among family members
of persons with serious mental illness. Psychiatr Serv. 1995;
46: 1156-1160.
Cook J, Steigman P. Experiences of parents with mental illnesses and their service needs. J NAMI California. 2000; 11: 21-23.
Cowling V. Children of parents with mental illness. Melbourn,
Vitoria: The Australian Council for Educational Research; 1999.
281
55. Reichart CG, Van der Ende J, Hillegers MHJ, Wals M, Bongers
WA, Nolen WA, Ormel J, Verhulst FC. Perceived parental rearing
of bipolar offspring. Acta Psychiatr Scand. 2007; 115: 21-28.
56. Andersen CA, Hammen CL. Psychosocial outcomes of children of unipolar depressed, bipolar, medically ill and normal
women: a longitudinal study. J Consult Clin Psychol. 1993; 61:
48-54.
57. Petti T, Reich W, Todd RD, Roshi P, Galvin M, Reich T, Depaulo JR, Nurnberger J. Psychosocial variables in children and
teens of extended families identified through bipolar affective
disorder probands. Bipolar Disord. 2004; 6: 106-114.
58. Klein DN, Depue RA, Slater JF. Cyclothymia in the adolescent
offspring of parents with bipolar affective disorder. J Abnorm
Psychol. 1985; 94: 115-127.
59. Hammen C. Longitudinal study of diagnoses in children of
women with unipolar and bipolar affective disorder. Arch Gen
Psychiatry. 1990; 47: 1112-1117.
60. Biederman J. Developmental subtypes of juvenile bipolar disorder. Harv Rev Psychiatry. 1995; 3: 227-230.
61. Geller B, Sun K, Zimerman B, Luby J, Frazier J, Williams M.
Complex and rapid-cycling in bipolar children and adolescents:
a preliminary study. J Affect Disord. 1995; 34: 259-268.
62. Faraone SV, Biederman J, Woźniak J, Mundy E, Mennin D,
O’Donnell D. Is comorbidity with ADHD a marker for juvenille-onset mania? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;
36: 1046-1055.
63. Geller B, Zimmerman B, Williams M. Diagnostic charakteristics of 93 cases of a prepubertal and early adolescent bipolar
disorder phenotype by gender, puberty and comorbid attention
deficit hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2000; 10: 157-164.
64. Decina P, Kestenbaum CJ, Farber S. Clinical and psychological assesment of children of bipolar probands. Am Psychiatry.
1983; 140: 548-553.
65. Kato T, Winokur G, Coryell W. Failure to demonstrate parentof-origin effect in transmission of bipolar II disorder. J Affect
Disord. 1998; 50: 135-141.
Nadesłano: 03.07.2008. Zrecenzowano: 31.10.2008/18.08.2010. Przyjęto: 23.08.2010.
Adres: lek. Anna Braniecka, Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej, ul. Chodakowska 19/31, 03-815 Warszawa
Praca poglądowa
Review
Nerw trójdzielny – budowa i funkcje
The trigeminal nerve – structure and function
EWA BAŁKOWIEC-ISKRA
Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
STRESZCZENIE
Cel. Przedstawienie roli nerwu trójdzielnego w przekazywaniu informacji czuciowych, w tym bólowych z obszaru opon mózgowo-rdzeniowych, stawu skroniowo-żuchwowego oraz zębów.
Poglądy. Jak dotychczas, molekularne mechanizmy przekaźnictwa czuciowego w układzie trójdzielnym nie zostały w pełni zidentyfikowane. Postuluje się, że poza aktywnością neuronalną istotną rolę odgrywają peptyd pochodny genu kalcytoninowego (CGRP) oraz
czynnik neurotroficzny pochodzenia mózgowego (BDNF).
Wnioski. Zbadanie ich udziału w modyfikowaniu funkcji neuronów nerwu trójdzielnego może pomóc w ustaleniu nowych schematów
leczenia m.in. neuralgii nerwu trójdzielnego.
SUMMARY
Objectives. To present the role of the trigeminal nerve in sensory information (including pain sensation) transmission from the
meninges of the brain and spinal cord, the temporomandibular joint, and teeth.
Review. The molecular mechanisms of sensory transmission in the trigeminal system have not been fully identified so far. Apart from
the neuronal activity also the calcitonin gene-related peptide (CGRP) and brain-derived neurotrophic factor (BDNF) are hypothesized
to play a significant role in this respect.
Conclusion. Research into the role of the latter factors in modulation of the trigeminal nerve function may contribute to the
development of new treatment paradigms for trigeminal neuralgia, among other conditions.
Słowa kluczowe: czynnik neurotroficzny pochodzenia mózgowego (BDNF) / peptyd pochodny genu kalcytoninowego (CGRP) /migrena
/ nerw trójdzielny
Key words:
brain-derived neurotrophic factor (BDNF) / calcitonin gene-related peptide (CGRP) / migraine, trigeminal nerve
ANATOMIA FUNKCJONALNA NERWU
TRÓJDZIELNEGO
Nerw trójdzielny (V) jest największym nerwem czaszkowym, składającym się z części większej, zbudowanej
z dośrodkowych włókien czuciowych oraz części mniejszej,
stanowiącej odśrodkowe włókna ruchowe. W obrębie nerwu
trójdzielnego wyróżnia się 3 gałęzie: nerw oczny (V1), nerw
szczękowy (V2) oraz nerw żuchwowy (V3), które zaopatrują
we włókna czuciowe większość tkanek głowy, w tym twarz,
spojówki, gałki oczne, śluzówki zatok przynosowych, nosa
oraz jamy ustnej, język, zęby, dziąsła, opony mózgowo-rdzeniowe, oraz część powierzchni skóry głowy. Dodatkowo,
nerw żuchwowy (V3) zaopatruje we włókna ruchowe (motoryczne) mięśnie odpowiedzialne za przeżuwanie i kilka drobniejszych mięśni głowy [1].
CZĘŚĆ CZUCIOWA
Ciała komórkowe neuronów czuciowych pierwszorzędowych zlokalizowane są w zwoju półksiężycowatym nerwu trójdzielnego (Gassera) [2]. Budowa nerwu trójdzielnego
opisana została po raz pierwszy przez anatoma Antona B.R.
Hirscha w 1765 roku, a zwój trójdzielny nazwany został
na część jego mistrza, profesora Johanna Ludwiga Gassera.
Zwój ten zlokalizowany jest na przedniej powierzchni piramidy (część skalista kości skroniowej). Prawie cały zwój
nerwu trójdzielnego, wraz z trzema głównymi gałęziami,
objęty jest blaszkami opony twardej, natomiast zazwojowa
(centralna) część nerwu (pień nerwu trójdzielnego) okolona jest jeszcze wypustką przestrzeni podpajęczynówkowej,
otoczoną przez oponę twardą, która nazywa się jamą nerwu
trójdzielnego (Meckela) [1].
Komórki czuciowe nerwu trójdzielnego tworzą strukturę
zbliżoną do zwojów rdzeniowych nerwów segmentalnych.
Określane są one mianem pseudo-jednobiegunowych, ponieważ każdy z neuronów w zwoju oddaje tylko jedną wypustkę, która dzieli się w kształcie litery T na włókno dośrodkowe
centralne oraz włókno dośrodkowe obwodowe [3].
Włókna dośrodkowe centralne tworzą część większą
pnia nerwu trójdzielnego, wnikają do mózgowia na przedniobocznej powierzchni mostu, przyśrodkowo do konara środkowego móżdżku i kończą się na neuronach drugorzędowych
zlokalizowanych w kompleksie jąder czuciowych nerwu trójdzielnego (trigeminal sensory nuclear complex, TSNC) poło-
284
żonych w pniu mózgu i górnych segmentach odcinka szyjnego rdzenia kręgowego. Wśród podjednostek TSNC wyróżnia
się jądro śródmózgowiowe (nucleus mesencephalicus n. trigemini), jądro czuciowe główne, zwane też mostowym (nucleus principalis n. trigemini, Vp) oraz jądro rdzeniowe (pasma
rdzeniowego) (nucleus spinalis n. trigemini, Vsp). Jądro rdzeniowe jest z kolei dzielone na części: dolną (pars caudalis
Vc), pośrednią (pars interporalis; Vi) oraz górną (pars oralis;
Vo) [4]. Większość włókien z TSNC przewodzi informację
do jądra brzusznego tylno-przyśrodkowego wzgórza (ventral
postero-medial nucleus, VPM) [5].
Włókna dośrodkowe obwodowe wychodzą z bocznej części zwoju trójdzielnego i dzielą sie na trzy wielkie gałęzie czuciowe nerwu trójdzielnego: 1) nerw oczny (V1), wstępujący
przez szczelinę oczodołową górną do oczodołu, 2) nerw szczękowy (V2) wchodzący przez otwór okrągły do dołu skrzydłowo–podniebiennego, i 3) nerw żuchwowy (V3), przechodzący
przez otwór owalny do dołu podskroniowego. Wszystkie gałęzie nerwu trójdzielnego łączą się ze zwojami układu autonomicznego: nerw oczny (V1) ze zwojem rzęskowym, nerw
szczękowy (V2) ze zwojem skrzydłowo–podniebiennym,
nerw żuchwowy (V3) ze zwojami usznym, podżuchwowym
i podjęzykowym. W konsekwencji, przywspółczulne włókna
zazwojowe przebiegają w gałęziach nerwu trójdzielnego. Każda z głównych gałęzi nerwu trójdzielnego dzieli sie na trzy:
nerw oczny (V1) na nerw czołowy, łzowy i nosowo-rzęskowy; nerw szczękowy (V2) na nerw podoczodołowy, jarzmowy
i skrzydłowo–podniebienny; nerw żuchwowy (V3) na nerw
językowy dolny i ruchowe nerwy żwaczowe [3].
Nerw trójdzielny zapewnia unerwienie czuciowe skóry i błon śluzowych twarzy, tkanek głowy oraz opon mózgowia. Obszar unerwienia czuciowego skóry ograniczony
jest tzw. linią szczytowo–uszno–bródkową, przebiegającą
od wierzchołka głowy ku dołowi do otworu słuchowego
zewnętrznego oraz wzdłuż dolnego brzegu żuchwy do wyniosłości bródkowej. Unerwia również czuciowo skórę głowy położoną do przodu od tej linii, z wyjątkiem małżowiny
usznej, zaopatrywanej przez nerwy szyjne i nerw błędny (X)
oraz zaopatruje błony śluzowe jamy ustnej i jamy nosowej
wraz z zatokami przynosowymi i spojówką oka. Nerw sitowy przedni stanowiący gałąź nerwu ocznego (V1) zaopatruje
przednią część jamy nosowej oraz przednio-górny odcinek
przegrody nosa. Nerw podoczodołowy, gałąź nerwu szczękowego (V2), unerwia przednią część dna jamy nosowej oraz
błonę śluzową wargi górnej i dziąsła szczęki, a nerw nosowo-podniebienny zaopatruje podniebienie wraz z języczkiem
do łuków podniebienno–językowych, ku tyłowi do nozdrzy
tylnych oraz górną część gardła i część błony śluzowej przegrody nosa. Nerw bródkowy, gałąź nerwu żuchwowego (V3),
unerwia powierzchnię wewnętrzną wargi dolnej i dziąsła żuchwy, błonę śluzową dna jamy ustnej i języka. Nerw policzkowy zaopatruje większą część błony śluzowej policzka.
Zęby szczęki oraz powierzchnia policzkowa i wargowa dziąseł szczęki unerwiona jest przez odcinki końcowe
nerwów zębodołowych górnych, pochodzących od nerwu
podoczodołowego, który jest gałęzią nerwu szczękowego
(V2). Nerw podniebienny i nerw przysieczny zaopatrują
błonę śluzową i okostną podniebienia. Zęby żuchwy i dziąsła żuchwy zaopatrywane są przez odcinki końcowe nerwu
Ewa Bałkowiec-Iskra
zębodołowego dolnego oraz gałązki nerwu policzkowego,
które pochodzą z nerwu żuchwowego (V3) [3].
Wszystkie trzy gałęzie nerwu trójdzielnego zaopatrują
we włókna czuciowe oponę twardą mózgowia. Gałąź namiotu nerwu ocznego (V1) zapewnia unerwienie namiotu
móżdżku. Gałąź oponowa nerwu szczękowego (V2) zaopatruje dół przedni czaszki i przednią część środkowego dołu,
natomiast gałąź oponowa nerwu żuchwowego (V3) zaopatruje główną część dołu środkowego. Włókna czuciowe
unerwiają jedynie opony i nie występują w wewnątrzmózgowych naczyniach ani samym mózgu. Dlatego też uważa
się, że ból głowy towarzyszący takim chorobom jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, guz mózgu, czy krwawienie podpajęczynówkowe spowodowany jest stymulacją
zakończeń nerwowych w oponach [6].
CZĘŚĆ RUCHOWA
Komórki ruchowe nerwu trójdzielnego tworzą jądro początkowe, położone w części środkowej mostu. Jądro to nazywane jest jądrem żwaczowym, ponieważ wychodzące z niego
włókna odśrodkowe zaopatrują głównie mięśnie żwaczowe.
Włókna odśrodkowe wychodzą z mózgowia na przedniobocznej powierzchni mostu, przyśrodkowo do konara środkowego móżdżku. Przebiegają one w bezpośrednim sąsiedztwie (bocznie do) części większej pnia nerwu trójdzielnego
utworzonej przez włókna dośrodkowe centralne [3].
Następnie, włókna odśrodkowe biegną przez przestrzeń
podpajęczynówkową w kierunku wierzchołka części skalistej
kości skroniowej i zespalają się z nerwem żuchwowym (V3).
Nerw trójdzielny zaopatruje we włókna ruchowe mięśnie
żwaczowe (mięśnie: żwacz, skroniowy, skrzydłowy boczny
i skrzydłowy przyśrodkowy) oraz mięśnie dna jamy ustnej
(mięsień żuchwowo-gnykowy oraz brzusiec przedni mięśnia
dwubrzuścowego). Część ruchowa nerwu żuchwowego (V3)
zaopatruje też miesień napinacz błony bębenkowej oraz najprawdopodobniej mięsień napinacz podniebienia miękkiego.
FUNKCJE NERWU TRÓJDZIELNEGO.
PRZEKAZYWANIE SYGNAŁU W UKŁADZIE
TRÓJDZIELNYM
Rolą części czuciowej nerwu trójdzielnego jest przekazywanie pobudzeń mechanicznych, termicznych i bólowych
z obrębu tkanek i narządów głowy do mózgu. Aferentna
część nerwu trójdzielnego przewodzi informację czuciową
z mechanoreceptorów, receptorów temperatury, receptorów
ucisku, bólowych (nocyceptorów) i proprioceptorów.
Miazgę zębów, rogówkę i opony mózgowo-rdzeniowe
unerwiają głównie, jeśli nie wyłącznie, włókna małych rozmiarów, przewodzące informację bólową [7]. W obrębie
miazgi zęba znajdują się dwa specyficzne typy receptorów
czuciowych, przekazujących jedynie informację bólową. Receptory te są wolnymi zakończeniami włókien zmielinizowanych typu A∆ i niezmielinizowanych włókien C. Badania Silverman i Kruger (1985) wykazały, że włókna te przewodzą
nie tylko informację dotyczącą patologii, lecz dzięki wysokiemu stężeniu peptydu pochodnego genu kalcytoninowego
285
Nerw trójdzielny – budowa i funkcje
(calcitonin gene-related peptide, CGRP), odgrywają również
rolę w kontroli średnicy naczyń krwionośnych w przypadku
toczącej się reakcji zapalnej w miazdze zęba [8]. Uważa się,
że CGRP może również odgrywać rolę immunomodulującą.
Jak opisano powyżej pobudzenia przekazywane są włóknami
aferentnymi do neuronów drugorzędowych znajdujących się
w jądrach nerwu trójdzielnego w pniu mózgu i górnych segmentach odcinka szyjnego rdzenia kręgowego. W przypadku
obecności stanów patologicznych (np. zapalnych) przebiegających z bólem rogówki, opon mózgowo-rdzeniowych,
zębów, stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ), impulsy odbierane są głównie przez neurony zlokalizowane w części
dolnej jądra rdzeniowego (Vc). Aferenty miazgi zębowej stanowią grupę włókien nocyceptorowych łączących się również z głowową częścią kompleksu jąder czuciowych nerwu
trójdzielnego (środkowo-grzbietową Vp i Vo), co potwierdza
rolę tej części w bólu pochodzącym z tkanek twarzoczaszki
[9]. W obrębie neuronów drugorzędowych wykryto obecność
różnorakich znaczników neurochemicznych, wiele z nich
związanych z przetwarzaniem informacji z nocyceptorów.
Barwienia immunohistochemiczne jąder Vp, Vo i Vc potwierdziły m.in. obecność izolektyny (IB4), SP [10], TRPV1 [11],
CGRP [12], receptora ATP P2X2 [13], receptora dla NGF
TrkA [14], BDNF [15] oraz Trk B [16].
Wykazano, że neuropeptydem odgrywającym główną
rolę w reakcji bólowej w układzie trójdzielnym jest CGRP.
CGRP
CGRP jest 37-aminokwasowym peptydem, produkowanym w tkance nerwowej [17]. Występuje w dwóch formach:
CGRP I (zwanej też CGRPα) oraz CGRP II (CGRPβ). Obie
formy wykazują 90% podobieństwo strukturalne. Obecność
CGRP stwierdza się zarówno w obrębie PNS jak i CNS.
Występowanie CGRP potwierdzono w obrębie prążkowia,
jądra migdałowatego, wzgórków czworaczych pokrywy
i móżdżku. Jednakże najwyższą ekspresję CGRP stwierdza się w obrębie włókien czuciowych (głównie włókien
C). Neurony zawierające CGRP stanowią ok. 40% neuronów ludzkiego zwoju trójdzielnego, podczas gdy neurony
zawierające SP tylko 18% [18]. Stwierdzono, że u kotów
i szczurów stosunek komórek CGRP-immunoreaktywnych
do SP-immunoreaktywnych jest zbliżony i wynosi 3:1 [19].
U chorych cierpiących na migrenę i zespół Reynauda wykazano podwyższenie stężenia CGRP w surowicy [20].
Stwierdzono, że podanie dożylne niskiej dawki CGRP powoduje zaczerwienienie twarzy, wyższe dawki natomiast
wywołują spadek ciśnienia krwi [17].
Po uwolnieniu z komórki, CGRP wiąże się z receptorem na komórce docelowej, co powoduje aktywację cyklazy
adenylowej. Receptory dla CGRP stwierdzono m.in. na powierzchni neuronów czuciowych, komórkach śródbłonka oraz
komórkach mięśni gładkich [21]. W badaniach klinicznych
wykazano podwyższenie stężenia CGRP w żyle szyjnej zewnętrznej w trakcie napadu migreny [22]. CGRP aktywuje
receptory na komórkach mięśni gładkich naczyń wewnątrzczaszkowych, co powoduje rozkurcz naczyń, uważany
za główną przyczynę bólu głowy w trakcie napadu migreny.
Tętnica środkowa mózgu, główne naczynie zaopatrujące oponę twardą, unerwiona jest przez włókna czuciowe ze zwoju
trójdzielnego, w obrębie którego potwierdzono obecność dużych ilości CGRP. Stymulacja zwoju trójdzielnego kota powoduje wzrost stężenia CGRP. Elektryczna stymulacja opony
twardej u szczura wywołuje wzrost średnicy tętnicy środkowej mózgu, działanie to zablokowane może zostać antagonistą CGRP–CGRP (8-37) [23]. Podobnie, antagonista ten
blokuje, wywołany stymulacją zwoju trójdzielnego, wzrost
przepływu krwi w twarzoczaszce u szczura [24]. Jeden z antagonistów receptora CGRP, BIBN4096BS hamuje neurogenny rozkurcz naczyń u gryzoni [25]. Uważa się że rozkurcz
wewnątrzczaszkowych pozamózgowych naczyń krwionośnych zaopatrujących oponę twardą może wiązać się z wystąpieniem bólu głowy. Coraz więcej danych wskazuje jednak
na pozanaczyniowe działanie CGRP. Wykazano, że CGRP
może wpływać na aktywność neuronów czuciowych, bezpośrednio regulując reakcję bólową w przebiegu napadu migreny. Elektryczna stymulacja zwoju trójdzielnego u marmozety
wywoływała podobne działanie, które mogło być blokowane
podaniem BIBN4096BS, nie-białkowego antagonisty CGRP.
BIBN4096BS, antagonista CGRP, pomyślnie przeszedł II
fazę badań klinicznych w leczeniu ostrych napadów migreny [26]. Uważa się, że niektóre z objawów towarzyszących
napadom migreny, takie jak ból pozaczaszkowy i allodynia
twarzy, mogą być rezultatem uwrażliwienia neuronów zwoju trójdzielnego [27]. Wydaje się, że antagoniści CGRP mogą
znaleźć zastosowanie w leczeniu takich chorób, jak migrena
i klasterowy ból głowy [28], przewlekły napięciowy ból głowy [29]; ból oka [30], ból zębów [31], zaburzenia naczyniowe przebiegające z komponentem zapalnym [32], uderzenia
gorąca [33] czy alergiczne zapalenie skóry [34]. Najprawdopodobniej jednak, głównym wskazaniem do stosowania antagonistów CGRP będą zapobieganie oraz leczenie ostrych
napadów migreny i klasterowych bólów głowy.
PODSUMOWANIE
Zmiany patologiczne w transmisji nocyceptorowej
w układzie trójdzielnym obserwowane są w przebiegu zaburzeń funkcji stawu skroniowo-żuchwowego, neuralgii nerwu
trójdzielnego, migrenowych bólów głowy, bólów zębów i stanowią istotną przyczynę przewlekłych dolegliwości z obrębu
twarzoczaszki. Pomimo, że nieznany jest dokładny mechanizm powstawania bólu czaszkowo-twarzowego, w patogenezie większości z nich podkreślany jest udział obwodowej
sensytyzacji zakończeń nerwowych oraz obecność reakcji zapalnej. W przypadku neuralgii nerwu trójdzielnego za jedną
z przyczyn uznaje się konflikt naczyniowo–mózgowy, powodowany przez ucisk naczyń tętniczych lub żylnych na włókna
nerwu V w tylnym dole czaszki. Ze względu na brak dobrych
modeli zwierzęcych, nie ma danych dotyczących patofizjologii stanów bólowych twarzoczaszki. Do pełnego zbadania
funkcjonowania neuronów układu trójdzielnego wymagane
sa kompleksowe badania obejmujące czynniki immunologiczne, wpływające modulująco na funkcjonowanie neuronów, z uwzględnieniem najnowszych postępów genetyki molekularnej zastosowanej in vivo i in vitro.
286
Ewa Bałkowiec-Iskra
PIŚMIENNICTWO
1. Shankland WE. The trigeminal nerve. Part I: An over-view.
Cranio. 2000; 18: 238-248.
2. Linden RW. Properties of intraoral mechanoreceptors represented in the mesencephalic nucleus of the fifth nerve in the
cat. J Physiol. 1978; 279: 395-408.
3. Bochenek A, Reicher M. Anatomia człowieka. Tom V. W:
Łasiński W. red. Układ nerwowy obwodowy. Układ nerwowy
autonomiczny. Powłoka wspólna. Narządy zmysłów. Warszawa: PZWL; 1989. s. 181-211.
4. Olszewski J. On the anatomical and functional organization of
the trigeminal nucleus. J Comp Neurol. 1950; 92: 401-413.
5. Mantle-St JLA, Tracey DJ. Somatosensory nuclei in the brainstem of the rat: independent projections to the thalamus and
cerebellum. J Comp Neurol. 1987; 255: 259-271.
6. Strassman AA, Levy D. Response properties of dural nociceptors
in relation to headache. J Neurophysiol. 2006; 95: 1298-1306.
7. Trowbridge HO, Franks M, Korostoff E, Emling R. Sensory
response to thermal stimulation in human teeth. J Endodont.
1980; 6: 405-412.
8. Silvermann JD, Kruger L. Projections of the rat trigeminal
sensory nuclear complex demonstrated by multiple fluorescent
dye retrograde transport. Brain Res. 1985; 361: 383-388.
9. Marfurt CF, Turner DF. The central projections of tooth pulp
afferent neurons in the rat as determined by the transganglionic transport of horseradish peroxidase. J Comp Neurol. 1984;
223: 535-547.
10. Sugimoto T, Fujuyoshi Y, He YF, Xiao C, Ichikawa H. Central
projection of CGRP and substance P (SP) -immunoreactive
trigeminal primary neurons in the rat. J Comp Neurol. 1997;
378: 425-442.
11. Bae YC, Ihn HJ, Park MJ, Ottersen OP, Moritani M, Yoshida
A and Shigenaga Y. Identification of signal substances in synapses made between primary afferents and their associated
axon terminals in the rat trigeminal sensory nuclei. J Comp
Neurol. 2000; 418: 299-309.
12. Kruger L, Halata Z. Structure of nociceptor „endings”. W: Belmonte C, Cervero F. red. Neurobiology of nociceptors. Oxford:
University Press; 1996. s. 37-71.
13. Kanjhan R, Housley GD, Burton LD, Christie DL, Kippenberger A, Thorne PR, Luo L, Ryan AF. Distribution of the
P2X2 receptor subunit of the ATP-gated ion channels in the rat
central nervous system. J Comp Neurol. 1999; 407: 11-32.
14. Pioro EP, Cuello AC. Distribution of nerve growth factor receptor-like immunoreactivity in the adult rat central nervous
system. Effect of colchicine and correlation with the cholinergic system – II. Brainstem, cerebellum and spinal cord. Neuroscience. 1990; 34: 89-110.
15. Conner JM, Lauterborn JC, Yan Q, Gall CM, Varon S. Distribution of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) protein
and mRNA in the normal adult rat CNS: evidence for anterograde axonal transport. J Neurosci. 1997; 17: 2295-2313.
16. Yan Q, Rosenfeld RD, Matheson CR, Hawkins N, Lopez, OT,
Bennett L, Welcher AA. Expression of brain-derived neurotrophic factor protein in the adult rat central nervous system.
Neuroscience. 1997; 78: 431-448.
17. Brain SD, Grant AD. Vascular actions of calcitonine-gene related
peptide and adrenomodullin. Physiol Rev. 2004; 84: 903-934.
18. Bolay H, Moskowitz MA. Mechanisms of pain modulation in
chronic syndromes. Neurology. 2002; 59: S2-S7.
19. Edvinsson L, Goadsby PJ. Neuropeptides in migraine and
cluster headache. Cephalalgia. 1994; 14: 320-327.
20. Brain SD, Cox HM. Neuropeptides and their receptors: innovative science providing novel therapeutic targets. Brit J Pharmacol. 2006; 147: S202-S211.
21. Cottrell GS, Roosterman D, Marvizon JC. Song B. Wick E. Pikios S. Wong H. Berthelier C. Tang Y. Sternini C. Bunnett NW.
Grady EF. Localization of calcitonin receptor-like receptor and
receptor activity modifying protein 1 in enteric neurons, dorsal
root ganglia, and the spinal cord of the rat. J Comp Neurol. 2005;
490: 239-255.
22. Goadsby PJ, Edvinsson L, Ekman R. Release of vasoactive peptides in extracerebral circulation of humans and the cat during activation of the trigeminal system. Ann Neurol. 1988; 28: 193-196.
23. Williamson, DJ; Hargreaves, RJ; Hill, RG; Shepheard, SL
Sumatriptan inhibits neurogenic vasodilation of dural blood
vessels in the anaesthetized rat-intravital microscope studies.
Cephalalgia. 1997; 17: 525-531.
24. Escott KJ, Beattie DT, Connor HE and Brain SD. Trigeminal
ganglion stimulation increases facial skin blood flow in the rat:
a major role for calcitonin gene-related peptide. Brain Res.
1995; 669: 93-99.
25. Doods H, Hallermayer G, Wu D, Entzeroth M, Rudolf K, Engel W, Eberlein W. Pharmacological profile of BIBN4096BS
the first selective small molecule CGRP antagonist. Brit J
Pharmacol. 2000; 129: 420-423.
26. Olesen J, Diener HC, Husstedt IW, Goadsby PJ, Hall D, Meier
U, Pollentier S, Lesko LM. Calcitonin gene-related peptide
receptor antagonist BIBN 4096 BS for the acute treatment of
migraine. New Engl J Med. 2004; 350: 1104-1110.
27. Burstein R, Yarnitsky D, Goor-Aryeh I, Ransil B, Bajwa Z. An
association between migraine and cutaneous allodynia. Ann
Neurol. 2000; 47: 614-624.
28. Levy D, Burstein R, Strassman AM. Calcitonin gene-related
peptide does not excite or sensitize meningeal nociceptors:
implications for the pathohysiology of migraine. Ann Neurol.
2005; 58: 698-705.
29. Ashina M, Bendtsen L, Jensen R, Schifter S, Jansen-Olesen
I, Olesen J, Plasma levels of calcitonin gene-related peptide in
chronic tension-type headache. Neurology. 2000; 54: 1335-1340.
30. May A, Gamulescu MA, Bogdahn U, Lohmann CP. Intractable
eye pain: indication for triptans. Cephalalgia. 2002; 22: 195-196.
31. Awawdeh L, Lundy FT, Shaw C, Lamey PJ, Linden GJ, Kennedy JG. Quantitative analysis of substance P, neurokinin
A and calcitonin gene-related peptide in pulp tissue from painful and healthy human teeth. Int Endod J. 2002; 35: 30-36.
32. Zhang L, Hoff A, Wimalawansa SJ, Cote GJ, Gagel RF, Westlund. Arthritic calcitonin/α calcitonin gene-related peptide
knockout mice have reduced nociceptivehypersensitivity.
Pain. 2001; 89: 265-273.
33. Spetz AC, Pettersson B, Verenhorst E, Theodorsson E, Thorell
LH, Hammar M. Momentary incresase in plasma calcitonin
gene-related peptide is involved in hot flashes in men treated
with castration for carcinoma of the prostate. J Urology. 2001;
166: 1720-1723.
34. Wallengren J. Dual effects of CGRP-antagonist on allergic
contact dermatitis in human skin. Contact Dermatitis. 2000;
43: 137-143.
Adres: Dr Ewa Bałkowiec-Iskra, Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny,
ul. Krakowskie Przedmieście 26/28, 00-927 Warszawa, tel./fax: 22-826-21-16, e-mail: [email protected]
Postępy Psychiatrii i Neurologii 2010, 19(4): 287–297
Praca poglądowa
Review
otępienia w chorobie Alzheimera1
Genetic background of behavioural and psychological symptoms of dementia in Alzheimer’s disease
Klinika Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych, Uniwersytet Medyczny, Łódź
STRESZCZENIE
Cel. Przedstawienie aktualnego stanu wiedzy na temat genetycznego podłoża objawów behawioralnych i psychicznych otępienia
(BPSD, behavioural and psychological symptoms of dementia) w chorobie Alzheimera (AD, Alzheimer disease).
Poglądy. Objawy behawioralne i psychiczne otępienia występują, w miarę progresji choroby u prawie wszystkich pacjentów z chorobą Alzheimera. W etiologii BPSD istotną rolę odgrywają zarówno czynniki środowiskowe, jak i biologiczne. Wśród tych drugich, coraz
więcej danych dotyczy potencjalnego wpływu czynników genetycznych na obraz kliniczny i skuteczność leczenia otępień.
Wnioski. Jak dotąd, oceniano znaczenie wielu genów kodujących białka zaangażowane w funkcjonowanie różnych układów neuroprzekaźnikowych i potencjalnie związanych z neurobiologią AD. W tym opracowaniu omówiono wyniki badań poświęconych znaczeniu zmienności genetycznej w obrębie genów apolipoproteiny E, receptorów serotoninowych i dopaminowych, transportera serotoniny
oraz katechol-O-metylotransferazy dla ryzyka wystąpienia zaburzeń zachowania i objawów psychiatrycznych w AD. Udział czynników
genetycznych w etiologii BPSD nie budzi wątpliwości, jednak precyzyjna ocena znaczenia konkretnego polimorfizmu jest w większości
przypadków niemożliwa ze względu na znaczne rozbieżności uzyskiwanych wyników. Potencjalne przyczyny tych niejednoznaczności
zostały szczegółowo i wyczerpująco omówione. Do najważniejszych zaliczyć należy różnice w metodologii badania, wyborze narzędzi
diagnostycznych, wyborze i definicji ocenianych objawów, błędy doboru, niedostateczną moc statystyczną, a także ograniczenia wpisane
w naturę badań genetycznych.
SUMMARY
Objectives. To update knowledge about the genetic background of behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD) in
Alzheimer’s disease (AD).
Review. BPSD emerge in the course of the disease progression in almost all AD patients. Both biological and environmental factors
play a significant role in BPSD etiology. As regards the former, accruing data suggest a putative influence of genetic background on the
clinical picture of dementing disorders and their treatment efficacy.
Conclusions. Multiple genes coding for proteins involved in the process of neurotransmission and potentially in AD neurobiology
have been evaluated so far. In this paper we present and discuss results of studies that show significance of genetic variance in a number
of genes, namely apolipoprotein E, serotonin and dopamine receptors, serotonin transporter, and catechol-O-methyltranferase, as a risk
for behavioral disturbances in AD. The influence of genetic factors in BPSD etiology seems beyond controversy. However, a precise
estimation of the importance of a single polymorphism is hardly possible due to prominent discrepancies in research findings. Potential
sources of this variation, comprehensively reviewed and discussed, include differences in study methodology, selection and definition of
target symptoms, selection errors, inadequate statistical power, and inherent limitations of genetic studies on complex traits.
Słowa kluczowe: choroba Alzheimera / zaburzenia zachowania / objawy psychiatryczne / genetyka / polimorfizmy
Key words:
Alzheimer’s disease / BPSD / genetics / polymorphisms
Objawy behawioralne i psychiczne (BPSD, behavioural
and psychological symptoms of dementia) obecne są w przebiegu otępienia aż u 60-98% pacjentów, w chorobie Alzheimera
(AD, Alzheimer’s disease) odsetek ten wynosi średnio około
80% [1]. W miarę progresji choroby, w jej wczesnym stadium
do typowych zaburzeń funkcji poznawczych często dołączają się takie objawy jak: agresja, pobudzenie, objawy psycho1
tyczne, zaburzenia nastroju, lęk czy apatia. Obecność BPSD
jest wykładnikiem bardziej agresywnego przebiegu choroby
i wiąże się zazwyczaj z gorszym rokowaniem oraz wyższą
śmiertelnością. Zaburzenia zachowania są jednym z czynników istotnie przyczyniających się do utraty samodzielności
chorego z otępieniem, wzrostu obciążenia opieką (oraz –
co nie bez znaczenia – wzrostu kosztów opieki nad chorym)
Praca finansowana z grantu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi nr 502-18-856.
288
i często decydują o konieczności umieszczenia podopiecznego w placówce opiekuńczej. W tym kontekście, badania nad
patogenezą BPSD pozostają jednym z kluczowych wyzwań
psychiatrii wieku podeszłego.
W etiologii BPSD istotną rolę odgrywają zarówno czynniki środowiskowe, jak i biologiczne. Wśród tych pierwszych
podkreśla się znaczenie niezaspokojonych potrzeb chorego
(ból, głód, potrzeba kontaktów społecznych, aktywności,
itp.), niezdolności chorego do ich komunikowania oraz braku możliwości ich zaspokojenia przez otoczenie pacjenta [2].
Teorie biologiczne koncentrują się wokół znaczenia różnych
neuroprzekaźników, w tym serotoniny (agresja, depresja, lęk,
objawy psychotyczne) [3], dopaminy (agresja, psychoza)
[4], noradrenaliny (agresja) [5] i acetylocholiny (psychoza,
apatia) [6]. Wiedza na temat zaburzeń neurochemicznych
stała się podstawą do opracowania skutecznych „kompensacyjnych” metod leczenia farmakologicznego, których celem są poszczególne układy neuroprzekaźnikowe [7]. Liczne
dane, choć czasem niejednoznaczne, potwierdzają związek
BPSD z progresją zmian neuropatologicznych [8], nieprawidłowościami obserwowanymi w badaniach neuroobrazowych [9] i wynikami badań elektrofizjologicznych [10].
W obrębie poszukiwań biologicznego tła BPSD coraz więcej
danych dotyczy potencjalnego wpływu czynników genetycznych na obraz kliniczny i skuteczność leczenia otępień. W niniejszym opracowaniu podsumowano obecny stan wiedzy
na temat genetycznego podłoża zaburzeń zachowania w AD.
GENETYKA ZABURZEŃ ZACHOWANIA
W CHOROBIE ALZHEIMERA
Zarówno w postaciach rodzinnych, jak i stanowiących
ogromną większość przypadków, tzw. postaciach sporadycznych otępień czynniki genetyczne odgrywają istotną rolę –
konkretne mutacje lub nosicielstwo określonego allelu mogą
wyraźnie modyfikować ryzyko samego zachorowania. Co ciekawe, warianty genetyczne mogą również wywierać znaczący wpływ na obraz kliniczny i skuteczność leczenia otępień.
Udział czynników genetycznych w etiologii BPSD nie budzi
wątpliwości, jednak precyzyjna ocena znaczenia konkretnego polimorfizmu jest w większości przypadków niemożliwa.
Oceniano jak dotąd znaczenie wielu genów kodujących białka
zaangażowane w funkcjonowanie różnych układów neuroprzekaźnikowych i potencjalnie związanych z neurobiologią
AD. Ze względu na ogromną heterogenność kliniczną i etiologiczną objawów zaliczanych do konstruktu BPSD w badaniach
naukowych są one zwykle rozbijane na izolowane zaburzenia
zachowania lub zbiory podobnych objawów (np. objawy psychotyczne, objawy rozhamowania, pobudzenie i agresja, itp.).
W poniższych akapitach omówiono potencjalne znaczenie
określonych genów w etiologii BPSD. Wyniki opublikowanych jak dotąd badań zestawiono w kolejnych tabelach.
APOLIPOPROTEINA E
Gen APOE zlokalizowany jest na długim ramieniu
chromosomu 19 i występuje w postaci 3 alleli – ε2, ε3 i ε4,
Marcin Flirski, Tomasz Sobów, Iwona Kłoszewska
kodujących odpowiednie izoformy białka apolipoproteiny
E (ApoE). ApoE odgrywa istotną rolę w metabolizmie lipoprotein i transporcie cholesterolu w osoczu i ośrodkowym
układzie nerwowym (o.u.n.). Jak dotąd, APOE jest jedynym
niebudzącym wątpliwości genetycznym czynnikiem ryzyka
tzw. sporadycznej postaci AD. Nosicielstwo allelu ε4 zwiększa ryzyko zachorowania na AD w sposób zależny od dawki
(ryzyko homozygot ε4 > ryzyka heterozygot) [11].
Podstawowe znaczenie APOE w genetyce otępień zainspirowało badaczy do oceny wpływu tego genotypu m.in.
na obraz kliniczny AD, głównie w aspekcie towarzyszących
objawów psychiatrycznych (objawy psychotyczne, depresja, agresja, lęk). Problematyka ta była poruszana w ponad
30 opublikowanych badaniach [12-44], których wyniki –
co w dziedzinie genetyki psychiatrycznej nie powinno budzić
zaskoczenia – są uderzająco niejednoznaczne (zestawiono
je w tabl. 1). Niezależnie od ocenianego objawu, w niektórych doniesieniach obecność allelu ε4 (lub ε2) związana była
ze wzrostem ryzyka towarzyszących zaburzeń zachowania
(co stanowi poważną sugestię znaczenia kodowanego białka
dla patogenezy choroby), w innych z kolei nie potwierdzano
takich zależności. W niedawno opublikowanym badaniu pochodzącym z naszego ośrodka [43], w populacji precyzyjnie
wyselekcjonowanych chorych z AD nosicielstwo APOE ε4
związane było z siedmiokrotnym wzrostem ryzyka urojeń
i ponadczterokrotnym wzrostem ryzyka pobudzenia lub zachowań agresywnych. Potencjalne przyczyny takich rozbieżności, jako w dużej mierze niezależne od konkretnego polimorfizmu, zostaną omówione w osobnym akapicie poniżej.
Mechanizm wpływu ApoE na ryzyko BPSD nie jest jasny.
Udowodniono związek genotypu APOE ε4 z większym nasileniem typowych dla AD zmian neuropatologicznych (blaszek amyloidowych i splątków neurofibrylarnych), głębszym
deficytem cholinergicznym, a w badaniach neuroobrazowych
również bardziej nasilonym zanikiem mózgu, zwłaszcza hipokampa i kory mózgu [45, 46]. Każdy z powyższych czynników może odgrywać rolę w etiologii zaburzeń zachowania
w AD i wtórnie przyczyniać się do większej częstości występowania objawów BPSD u nosicieli APOE ε4.
RECEPTORY SEROTONINOWE
Ze względu na istotne znaczenie neurotransmiterów i ich
receptorów w etiologii i leczeniu zaburzeń psychicznych
(w tym BPSD), geny związane z układami neuroprzekaźnikowymi stanowią zwykle jeden z pierwszych wyborów w badaniach genetycznych w psychiatrii (oczywiście jeśli metodologia badania zakłada preselekcję genów, które będą poddawane analizie – tzw. metoda genu kandydującego). W przebiegu
otępień istotnemu uszkodzeniu ulega m.in. układ serotoninergiczny, co w AD może mieć znaczenie w patogenezie zachowań agresywnych, objawów psychotycznych, lęku i depresji
[47]. Serotonina (5-HT – 5-hydroksytryptamina) wywiera
swoje działanie poprzez 14 podtypów receptorów. Potencjalne znaczenie genetycznej zmienności w obrębie receptorów
serotoninowych wykazano w etiologii takich zaburzeń psychicznych, jak schizofrenia, zaburzenia nastroju, zaburzenia
lękowe czy zaburzenia odżywania [48].
Genetyczne podłoże behawioralnych i psychicznych objawów otępienia w chorobie Alzheimera
289
Tabela 1. Zestawienie badań poświęconych związkom genotypu apolipoproteiny E z zaburzeniami zachowania w chorobie Alzheimera (wyniki „pozytywne”
wytłuszczono).
Table 1. Studies on the relationship of apolipoprotein E genotype with behavior disturbances in Alzheimer’s disease (significant “positive” findings are bolded).
Piśmiennictwo
Lehtovirta i wsp.’1996 [12]
Ramachiran i wsp.’1996 [13]
Holmes i wsp.’1996 [14]
Ballard i wsp.’1997 [17]
Cacabelos i wsp.’1997 [18]
Cantillon i wsp.’1997 [19]
Forsell i wsp.’1997 [20]
Forsell i wsp.’1998 [21]
Lopez i wsp.’1997 [22]
Lyketsos i wsp.’1997 [23]
Murphy i wsp.’1997 [24]
Hirono i wsp.’1998 [25]
Hirono i wsp.’1999 [26]
Harwood i wsp.’1999 [27]
Levy i wsp.’1999 [28]
Weiner i wsp.’1999 [29]
Gabryelewicz i wsp.’2002 [30]
Scarmeas i wsp.’2002 [31]
Sweet i wsp.’2002 [32]
Chang i wsp.’2004 [33]
Craig i wsp.’2004 [34]
Robertson i wsp.’2005 [36]
Borroni i wsp.’2006 [37]
Borroni i wsp.2006 [38]
Engelborghs i wsp.’2006 [40]
Spalletta i wsp.’2006 [41]
Liczba uczestników
58
46
164
232
210
51
207
162
184 (z 806)
225 (z 668)
194
120
77
228
175
501
605
97
139
87
316
135
400
404
125
234
232
426
186
171
Pritchard i wsp.’2007 [42]
388
Sobów i wsp.’2007 [43]
Zdanys i wsp.’2007 [44]
44
266
Wpływ genotypu APOE na BPSD
Brak wpływu genotypu na psychozę/depresję
ε4 zwiększa ryzyko psychozy i depresji
ε2 zwiększa ryzyko depresji
ε2 zwiększa ryzyko depresji
ε2 zwiększa ryzyko depresji i urojeń
ε4 zwiększa ryzyko psychozy, zmniejsza depresji
Brak wpływu genotypu na zaburzenia zachowania
Brak wpływu genotypu na depresję
Brak wpływu genotypu na psychozę
Brak wpływu genotypu na objawy psychotyczne
Brak wpływu genotypu na psychozę i depresję
ε4 zwiększa ryzyko zaburzeń zachowania
Brak wpływu genotypu na objawy psychotyczne
ε4 zwiększa ryzyko psychozy
ε4 marginalnie zwiększa ryzyko urojeń i halucynacji
ε4 zwiększa ryzyko urojeń
Genotyp nie ma wpływu na czas do pojawienia się psychozy
ε4 zwiększa ryzyko pobudzenia/agresji
ε4 zwiększa poziom lęku
Brak wpływu genotypu na zaburzenia snu
ε4 zwiększa ryzyko urojeń
ε4 zwiększa poziom lęku. Brak wpływu genotypu na zaburzenia zachowania
po poprawce na testowanie wielokrotne.
ε4 zwiększa ryzyko urojeń i pobudzenia/agresji
Tabela 2. Zestawienie badań poświęconych związkom genotypu receptorów serotoninowych z zaburzeniami zachowania w chorobie Alzheimera (wyniki
„pozytywne” wytłuszczono).
Table 2. Studies on the relationship of serotonin receptor genotype with behavior disturbances in Alzheimer’s disease (significant “positive” findings are bolded).
Piśmiennictwo
Nacmias i wsp.’2001 [50]
Rocchi i wsp.’2003 [52]
Assal i wsp.’2004 [53]
Wa Lam i wsp.’2004 [54]
Micheli i wsp.’2006 [55]
Craig I wsp.’2007 [56]
Wilkosz i wsp.’2007 [57]
Liu i wsp.’2001 [59]
Liczba uczestników
Wpływ genotypu receptorów 5-HT na BPSD
Receptory 5-HT2A (polimorfizm T102C)
211
Allel C zwiększa ryzyko halucynacji
275
Genotyp CC i allel C zwiększają ryzyko psychozy
158
Genotypy CC i TT zwiększają ryzyko depresji
135
Genotyp CC zwiększa ryzyko psychozy
96
Allel Tzwiększa ryzyko urojeń i pobudzenia/agresji
Genotyp CC zwiększa ryzyko urojeń, pobudzenia, apatii i nieprawidłowej
87
aktywności ruchowej
208
406
324
Brak wpływu genotypu na czas do pojawienia się psychozy i depresję
Brak wpływu genotypu na zaburzenia zachowania (przewaga genotypu CC i allelu
393
C u pacjentów z psychozą, brak istotności statystycznej)
Receptory 5-HT2C (polimorfizm cys23ser)
211
Allel C zwiększa ryzyko halucynacji i objadania się (u kobiet)
158
Genotyp CC zwiększa ryzyko depresji
96
394
Allel C zwiększa ryzyko lęku u kobiet
Receptory 5-HT6
145
290
W patogenezie BPSD oceniano głównie receptory
5-HT2A i 5-HT2C (wyniki zestawiono w tabl. 2) [49-59].
We wcześniejszych badaniach polimorfizmu T102C
5-HT2A wykazano niekorzystny wpływ każdego z wariantów (nosicielstwo allelu C lub T) na ryzyko rozmaitych
objawów BPSD (psychoza, agresja, pobudzenie, depresja,
apatia). Rozstrzygnięcie tej sprzeczności mogą stanowić
wyniki 4 najnowszych i największych prac na ten temat,
w których nie znaleziono istotnych zależności między tym
polimorfizmem, a jakimkolwiek objawem BPSD [55-58].
Z kolei polimorfizm cys23ser receptora 5-HT2C próbowano skutecznie wiązać z ryzykiem halucynacji, depresji,
lęku czy zaburzeń odżywiania [49, 51, 53, 58], jednak
ze względu na istotną niejednoznaczność cytowanych
doniesień (w każdej z prac wykazano związek z innym
objawem BPSD) trudno o rzeczową ocenę etiologicznego
znaczenia tego białka.
TRANSPORTER SEROTONINY
Transporter serotoniny (5-HTT) jest kluczowym regulatorem siły odpowiedzi serotoninergicznej poprzez
kontrolę wychwytu zwrotnego serotoniny ze szczeliny
synaptycznej. Jest także celem różnych interwencji psychofarmakologicznych, choćby w grupie selektywnych
inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Dwa
polimorfizmy w obrębie genu 5HTT były poddawane ocenie w kontekście ich potencjalnego znaczenia dla etiologii
BPSD, wyniki tych badań, podobnie jak w przypadku innych opisywanych genów, nie pozwalają jednak na tworzenie „hipotez opartych na faktach” (wyniki zestawiono
w tabl. 3). Najczęściej – w 11 badaniach – celem był dwual-
leliczny polimorfizm w regionie polimorficznym sprzężonym z genem 5HTT (5-HTTLPR) [37, 38, 52, 53, 55, 60-65].
Wariant „długi” (L) ma wyższą aktywność transkrypcyjną
niż allel „krótki” (S) [66], co mogłoby teoretycznie prowadzić do większej ekspresji białka transportera serotoniny,
zmniejszenia synaptycznej puli 5-HT i w konsekwencji
zwiększenia ryzyka BPSD u chorych z AD. W większości
badań nie potwierdzono jednak tej teoretycznej zależności,
a jeśli nawet obserwowano efekt to allele L i S były wymiennie uważane za „szkodliwe” lub „protekcyjne” w stosunku do zagrożenia psychozą lub agresją w przebiegu AD.
Niekorzystny wpływ genotypu L/L może być zrozumiały
w kontekście powyższych rozważań, dla odwrotnej zależności brak jak dotąd biologicznego wyjaśnienia.
Tylko 4 badania poświęcone są natomiast polimorfizmowi VNTR (variable number of tandem repeats – zmienna liczba powtórzeń tandemowych) w intronie 3 5HTT (allel
10 powtórzeń) [53, 60, 64, 65], wyniki – rzecz jasna niejednoznaczne (2 badania negatywne, w 2 allel 10 zwiększał
ryzyko zaburzeń zachowania).
COMT
Katechol-O-metylotransferaza (COMT) jest enzymem
o dużym znaczeniu w procesie katabolizmu dopaminy.
Gen COMT zawiera funkcjonalny polimorfizm w kodonie
158 charakteryzujący się zamianą waliny na metioninę.
Obecność waliny (allel H=wysoka [H – high] aktywność)
w sekwencji kodującej prowadzi do wzrostu stężenia dopaminy w prążkowiu i jego spadku w korze przedczołowej,
co zwiększa ryzyko zachorowania na schizofrenię i może
predysponować do rozwoju innych zaburzeń psychotycz-
Tabela 3. Zestawienie badań poświęconych związkom genotypu transportera serotoniny z zaburzeniami zachowania w chorobie Alzheimera (wyniki „pozytywne” wytłuszczono).
Table 3. Studies on the relationship of serotonin transporter genotype with behavior disturbances in Alzheimer’s disease (significant “positive” findings are
bolded).
Piśmiennictwo
Liczba uczestników
Li i wsp.’1997 [60]
Sukonick i wsp.’2001 [61]
Rocchi i wsp.’2003 [52]
Ha i wsp.’2005 [63]
Borroni i wsp.2006 [38]
Micheli i wsp.’2006 [55]
196
137
332
135
96
65
234
232
208
367
Ueki i wsp.’2007 [65]
Li i wsp.’1997 [60]
196
96
367
Ueki i wsp.’2007 [65]
Wpływ genotypu transportera 5-HT na BPSD
LPR (linked polymorphic region)
Allel L i genotypy LL/LS zwiększają ryzyko agresji
Allel L i genotypy LL/LS zwiększają ryzyko psychozy i agresji
Brak wpływu genotypu na urojenia i agresję
Genotyp SS i allel S zwiększają ryzyko psychozy
Genotyp LL zmniejsza ryzyko endofenotypu “psychotycznego”
Allel L zwiększa ryzyko drażliwości. Brak wpływu genotypu na zaburzenia zachowania po poprawce na testowanie wielokrotne.
VNTR (variable number of tandem repeats)
Allel 12-powtórzeń nieistotnie (p=0.07) związany z ryzykiem depresji
Allel 10-powtórzeń zwiększa ryzyko psychozy.
Brak wpływu genotypu na zaburzenia zachowania po poprawce na testowanie wielokrotne.
Allel 10-powtórzeń zwiększa ryzyko zaburzeń zachowania i agresji
nych [67]. Wpływ genotypu COMT na ryzyko BPSD oceniano jak dotąd w 5 pracach (autorami 4 z nich jest ta sama
grupa badawcza, wyniki zestawiono w tabl. 4) [37, 38,
68-70]. W przeciwieństwie do innych opisywanych genów
wyniki dotyczące COMT są jednolite, choć z zastrzeżeniem, że większość raportów oparta jest jednak, choćby częściowo, na tej samej populacji badanej ocenianej w różnych
aspektach. Nosicielstwo allelu COMT*H związane było
ze wzrostem ryzyka psychozy w AD, niezależnie od tego
czy allel ten był oceniany w izolacji [37, 38, 68], czy jako
składowa czteroelementowego haplotypu [69, 70]. Co więcej, w jednej z prac genotyp COMT*H zmniejszał ryzyko
rozhamowania i euforii, nazwanych łącznie fenotypem
„czołowym” AD. Obserwacje te można tłumaczyć modulującym wpływem COMT na funkcje poznawcze w korze
przedczołowej, wtórnie do zależnej od genotypu regulacji
stężeń dopaminy w prążkowiu i płatach czołowych [38].
RECEPTORY DOPAMINOWE
Receptory dopaminowe są głównym celem leków przeciwpsychotycznych, jednej z najważniejszych grup leków
wykorzystywanych w leczeniu BPSD (choć często z raczej
umiarkowaną skutecznością). W badaniach genetycznych
oceniano przede wszystkim znaczenie zmienności w obrębie
4 głównych klas receptorów, DRD1–DRD4, w patogenezie
schizofrenii (wartość prognostyczną wykazano jedynie dla
polimorfizmu Bal I w DRD3 [71]).
291
W przeciwieństwie do pierwotnych zaburzeń psychotycznych, rola dopaminy w patogenezie psychozy w AD
jest niejasna. W porównaniu z innymi układami neuroprzekaźnikowymi układ dopaminergiczny podlega znacznie mniejszym zmianom degeneracyjnym w przebiegu
AD, a obecność omamów czy urojeń nie jest skorelowana
z mózgowymi ani osoczowymi stężeniami dopaminy lub
jej metabolitów (kwasu homowanilinomigdałowego) [4].
Na działanie dopaminy w synapsie wpływ mają jednak nie
tylko jej stężenie, ale także gęstość receptorów i mechanizmy związane z wewnątrzkomórkowym przekazywaniem
sygnału.
Potencjalne znaczenie zmienności genetycznej receptorów dopaminowych w etiologii BPSD oceniano jak dotąd w 3 badaniach (wyniki w tabl. 5) [4, 72, 73]. Nosicielstwo allelu DRD1 B2 (a może, jak sugerują autorzy, brak
ochronnego wpływu DRD1 B1) związane było ze wzrostem
ryzyka agresji i objawów psychotycznych (halucynacji)
w AD, żadnego efektu nie wykazano dla receptorów DRD2
i DRD4, wyniki dotyczące hipotetycznie ważniejszego
DRD3 są sprzeczne (znaczenie lub brak znaczenia genotypu
DRD3 1/1 w patogenezie psychozy i urojeń w AD).
INNE GENY
Poza opisanymi powyżej, w pojedynczych pracach
oceniano również wpływ genów zaangażowanych w regulację procesów zapalnych (promotor genu interleukiny-1β)
Tabela 4. Zestawienie badań poświęconych związkom genotypu katechol-O-metylotransferazy z zaburzeniami zachowania w chorobie Alzheimera (wyniki
„pozytywne” wytłuszczone).
Table 4. Studies on the relationship of catechol-O-methyltranserase genotype with behavior disturbances in Alzheimer’s disease (significant “positive”
findings are bolded).
Liczba uczestników
Wpływ genotypu COMT na BPSD
Piśmiennictwo
181
373
234
232
246
Genotyp HH i allel H zwiększają ryzyko psychozy
Haplotyp czterech loci zwiększa ryzyko psychozy
Genotyp HH i allel H zwiększają ryzyko psychozy
Genotyp HH i allel H zmniejszają ryzyko endofenotypu „czołowego” i zwiększają ryzyko
halucynacji
Genotyp HH i allel H zwiększają ryzyko psychozy. Interakcja alleli w czterech loci
(haplotyp) wpływa na ryzyko psychozy.
Tabela 5. Zestawienie badań poświęconych związkom genotypu receptorów dopaminowych z zaburzeniami zachowania w chorobie Alzheimera (wyniki
„pozytywne” wytłuszczone).
Table 5. Studies on the relationship of dopamine receptors genotype with behavior disturbances in Alzheimer’s disease (significant “positive” findings are
bolded).
Piśmiennictwo
Liczba uczestników
275
134
416
DRD1-4 – receptory dopaminowe D1-D4.
Badany gen
Wpływ genotypu na BPSD
Genotyp DRD1 B2/B2 zwiększa ryzyko psychozy i agresji u rasy białej.
DRD1, DRD2, Homozygotyczność DRD3 (1/1 lub 2/2) zwiększa ryzyko psychozy u rasy białej.
DRD3, DRD4 Brak wpływu genotypu DRD3 na ryzyko agresji.
Brak wpływu genotypów DRD2 i DRD4 na ryzyko psychozy i agresji.
Allel B2 DRD1 zwiększa ryzyko agresji i halucynacji. Brak wpływu DRD1
na ryzyko urojeń.
DRD1, DRD3
Genotyp 1/1 DRD3 zwiększa ryzyko urojeń w porównaniu z 2/2. Brak wpływu
DRD3 na ryzyko agresji i halucynacji.
DRD3
292
Tabela 6. Inne badania poświęcone genetyce zaburzeń zachowania w chorobie Alzheimera (wyniki „pozytywne” wytłuszczone).
Table 6. Other studies on the genetics of behavior disturbances in Alzheimer’s disease (significant “positive” findings are bolded).
Piśmiennictwo
Liczba uczestników
406
McCulley i wsp.’2005 [75]
133
Clarimon i wsp.’2003 [76]
77
396
Go i wsp.’2005 [79]
426
Badany gen
Wpływ genotypu na BPSD
Promotor IL1b Genotyp CC i allel C zwiększają ryzyko psychozy
(-511)
Allel T zwiększa ryzyko depresji
HSP70-2
Allel A2 zwiększa ryzyko zaburzeń zachowania w sposób zależny
(HSPA1B)
od dawki
TPH
Genotyp CC i allel C zwiększają ryzyko agresji
SNP NRG1 zwiększa ryzyko psychozy.
NRG1
Haplotyp 3 SNP (w tym NRG1) zwiększa ryzyko psychozy.
MAO-A
Allel 4-powtórzeń zwiększa ryzyko zaburzeń snu
Spalletta i wsp.’2007 [77]
99
GST
GST – S-transferaza glutationu; HSP – białko szoku termicznego; IL1b – interleukina 1-beta; MAO-A – monoaminooksydaza A; NRG – neuregulina; SNP
– polimorfizm pojedynczego nukletoydu; TPH – hydroksylaza tryptofanu.
[74, 75], stresu oksydacyjnego (HSPA1B, gen kodujący
jedno z tzw. białek szoku termicznego [76]; GST, gen kodujący transferazę glutationu [77]) i neurotransmisji (geny
MAO-A [monoaminooksydaza-A] [39] i TPH [hydroksylaza tryptofanu] [78]) na ryzyko zaburzeń zachowania w AD.
Analizowano ponadto znaczenie genu neureguliny-1 NRG1
[79], którego zmienność ma udowodniony wpływ na ryzyko
zachorowania na schizofrenię. Wyniki tych badań zestawiono w tabl. 6. Dopóki nie zostaną one potwierdzone w kolejnych próbach, na większych grupach badanych, trudno
je komentować i na podstawie pojedynczych doniesień wyciągać przekonujące wnioski.
POTENCJALNE PRZYCZYNY ROZBIEŻNOŚCI
WYNIKÓW
Niejednoznaczność uzyskiwanych wyników i w konsekwencji problemy z ich interpretacją stanowią jedne z podstawowych trudności w dziedzinie genetyki psychiatrycznej. Typowe badania genetyczne (tzw. badania asocjacji)
prowadzone są w metodologii przypadek–kontrola, czego
nieuchronną i niepożądaną konsekwencją jest oparcie procesu rekrutacji wyłącznie o kryteria kliniczne (fenotypy).
Ze względu na fenotypową i genetyczną heterogenność
chorób wieloczynnikowych poleganie wyłącznie na objawowych (niebiologicznych) kryteriach ICD-10 lub DSM-IV
może istotnie zniekształcić uzyskane sygnały genetyczne.
Brak objawów zaburzeń poznawczych w momencie badania
nie wyklucza obecności znacznego, acz wciąż subklinicznego poziomu zmian patologicznych w o.u.n. Bez możliwości autopsyjnej weryfikacji również diagnostyka różnicowa
chorób neurozwyrodnieniowych może być źródeł wielu
wątpliwości. W tym kontekście warto też pamiętać, że te
same objawy mogą mieć zupełnie inne podłoże biologiczne – także genetyczne – w różnych chorobach otępiennych,
np. w jednym z badań genotyp APOE ε4 nie wpływał na ryzyko BPSD u chorych z AD, natomiast w grupie chorych
z otępieniem czołowo-skroniowym u nosicieli tego wariantu obserwowano wyższy poziom agresji i większe ogólne
nasilenie zaburzeń zachowania [40].
Jedną z metod pozwalających na minimalizację ryzyka
powyższych komplikacji jest zastąpienie diagnoz klinicz-
nych tzw. endofenotypami – cechami biologicznie i genetycznie prostszymi, pośredniczącymi między „genami
podatności” a pełną ekspresją kliniczną choroby. Badacze
zajmujący się genetycznym podłożem AD podążają tym tropem zawężając ogólny fenotyp do wciąż heterogennej grupy chorych z AD i BPSD, grup podobnych objawów (tzw.
klastery, np. halucynacje i urojenia, agresja i pobudzenie,
etc.) lub wręcz pojedynczych, izolowanych objawów. Jak
widać z powyższego przeglądu dostępnych badań, nie doprowadziło to niestety do poprawy jednoznaczności uzyskiwanych rezultatów. Należy rozważyć kilka potencjalnych
przyczyn tych utrzymujących się rozbieżności.
Różnice metodologii badania. Objawy BPSD w AD
rzadko mają charakter stabilny i utrwalony. Niezależnie
od słusznego przekonania, że progresji otępienia towarzyszy wzrost całkowitego nasilenia zaburzeń zachowania,
w zakresie pojedynczych objawów obserwuje się znaczne
wahania, mogą one ustępować i nawracać. Wyniki badań
genetycznych zależą więc w istotny sposób od „średniego”
zaawansowania otępienia uczestników. W niedawnym badaniu Zdanys i wsp. obserwowali niekorzystny wpływ genotypu APOE ε4 na ryzyko psychozy w AD jedynie w otępieniu o znacznym nasileniu [44] – zależność ta mogłaby być
przeoczona gdyby wśród badanych dominowali pacjenci
w łagodniejszych stadiach choroby. W tym kontekście wyjątkowo istotne wydaje się przeprowadzanie badań podłużnych, w których długi okres obserwacji sprzyja wyższej wykrywalności objawów BPSD i precyzyjniejszej kwalifikacji
uczestników do wcześniej zdefiniowanych grup (np. chorzy
z AD i objawami psychotycznymi versus chorzy z AD bez
objawów psychotycznych). W badaniach przekrojowych epizody zaburzeń zachowania, które wystąpią choćby w niedługim czasie po zebraniu danych nie zostaną zarejestrowane.
Wybór narzędzi diagnostycznych. Badacze korzystają
z bardzo różnych metod do identyfikacji zaburzeń zachowania u chorych z AD. W starszych pracach opierano się jedynie
na badaniu psychiatrycznym i ocenach opisowych, w nowszych wykorzystuje się zazwyczaj skale kliniczne. Paleta
wykorzystywanych skal jest jednak na tyle szeroka, że utrudnia analizę sprzecznych często doniesień. Niektóre narzędzia
diagnostyczne oceniają objawy jakościowo (zero-jedynkowo:
dany objaw obecny lub nieobecny), dzięki innym możliwa
jest też ilościowa ocena ich natężenia (np. popularny Inwen-
tarz Neuropsychiatryczny, NPI, Neuropsychiatric Inventory),
co z kolei pozwala na wybór różnych progów odcięcia i włączanie do badania jedynie chorych z klinicznie istotnym nasileniem objawów psychopatologicznych.
Wybór objawów. Zakres analizowanych objawów powinien być precyzyjnie zdefiniowany; w niektórych pracach używa się określenia „psychoza”, w innych omamy
i urojenia oceniane są łącznie lub osobno, czasem wręcz
ocenie poddaje się konkretne typy objawów, np. wyłącznie
urojenia prześladowcze. W większości przypadków u chorych z AD obserwuje się współwystępowanie kilku objawów behawioralnych. Pojedyncze objawy często pozostają
ze sobą w związku przyczynowym, np. urojeniom często
towarzyszy jednoczesna obecność halucynacji, pobudzenia,
agresji lub zaburzeń snu, podczas gdy depresja bywa skojarzona z towarzyszącym lękiem, zaburzeniami snu lub apetytu. Stanowi to poważną przeszkodę dla wiarygodnej oceny
patogenezy objawów BPSD. Niektórzy autorzy proponują
więc grupowanie objawów w tzw. endofenotypy behawioralne – zbiory objawów, które mogą mieć wspólne tło neurochemiczne lub nawet podobne genetyczne czynniki ryzyka, dzięki czemu można zwiększyć homogenność badanych
grup [38]. W jednym z badań nosicielstwo allelu COMT*H
nie było skojarzone z fenotypem „psychotycznym” (halucynacje+urojenia+zaburzenia snu), związek taki wykazano
natomiast dla izolowanych halucynacji [38]. Różnice w definiowaniu docelowych zaburzeń mogą jak widać istotnie
wpływać na uzyskiwane wyniki.
Błędy selekcji. Poza charakterystyką kliniczną, wynik
badań genetycznych może istotnie zależeć od etnicznego
pochodzenia uczestników lub nawet homogenności w obrębie jednej rasy. Niektóre populacje uważa się za genetycznie
homogenne, np. mieszkańców Irlandii Północnej lub populację Żydów sefardyjskich. Zwiększa to spójność uzyskanych wyników, takie populacje są jednak podatne na tzw.
„efekt założyciela” – niewielką zmienność genetyczną
związaną z pochodzeniem od nielicznej grupy wspólnych
przodków. Przejawem błędu selekcji może być także ograniczenie rekrutacji do populacji podopiecznych domu opieki,
pacjentów szpitalnych lub wyłącznie ambulatoryjnych. Najbardziej praktyczne wyniki przynoszą badania, do których
włączani są „zwyczajni” pacjenci („real-life” patients), bez
wyśrubowanych wstępnych kryteriów selekcji. W badaniach
genetycznych płaci się za to jednak wysoką cenę – liczne
czynniki medyczne, środowiskowe i związane z leczeniem
mogą zniekształcać uzyskane wyniki.
Moc statystyczna. Typową przyczyną rozbieżności
wyników badań genetycznych mogą być różnice mocy statystycznej będącej pochodną liczby uczestników badania.
Przeszkodę tę można próbować pokonać dzięki przeprowadzaniu wieloośrodkowych, dobrze zaprojektowanych
badań, a następnie podsumowywaniu rezultatów z wykorzystaniem techniki meta-analizy.
Wiarygodność badań genetycznych warto również oceniać przez pryzmat zastosowanych metod statystycznych.
Częstym błędem prowadzącym do uzyskiwania wyników fałszywie dodatnich jest brak poprawki na tzw. testowanie wielokrotne (np. korekta Bonferroniego). Jej uwzględnienie znacznie utrudnia uzyskanie wyniku istotnego statystycznie [42].
293
Nosicielstwo a dawka genu. Uważna interpretacja wyników badań genetycznych wymaga również zwrócenia
uwagi na to, co właściwie jest przedmiotem analizy: niektórzy autorzy klasyfikują uczestników dychotomicznie dzieląc ich na nosicieli i „nie-nosicieli” danego allelu [44], inni
preferują ocenę wpływu „dawki” genu (homozygota versus
heterozygota) na objawy BPSD [31].
Ograniczenia wpisane w naturę badań genetycznych.
W naturę badań nad genetycznym podłożem chorób wieloczynnikowych wpisany jest szereg ograniczeń. Należy pamiętać, że objawy BPSD mają zwykle charakter polietiologiczny, są wypadkową wpływu czynników biologicznych
(w tym genetycznych), środowiskowych i społecznych,
a ich hierarchizacja pod względem wagi poszczególnych
elementów jest zazwyczaj niemożliwa. W patogenezę chorób złożonych zaangażowane są zazwyczaj liczne geny,
często o przeciwstawnym działaniu (geny podatności,
geny ochronne, geny modyfikujące ryzyko); pojedyncze
polimorfizmy mają zwykle niewielkie znaczenie, wykazanie tego efektu wymaga rekrutacji dużych grup badanych.
Interakcje międzygenowe (np. powiązanie poszczególnych
polimorfizmów ze sobą w postaci tzw. haplotypów) oraz
interakcje „geny–środowisko” dodatkowo komplikują
przyczynowo-skutkową interpretację wyników. Co więcej,
geny zawierają zazwyczaj liczne miejsca polimorficzne,
podczas gdy w większości prac analizie poddaje się jedynie
pojedyncze warianty, czasem różne w różnych badaniach.
Porównywanie wyników dotyczących danego genu wymaga więc oczywiście upewnienia się, że ocenie poddawano
ten sam polimorfizm.
WNIOSKI
W poszukiwanie genetycznego podłoża zaburzeń zachowania w AD zainwestowano w ostatnich latach mnóstwo wysiłku. Typowe problemy genetyki psychiatrycznej (lub bardziej ogólnie – genetyki wszystkich chorób
wieloczynnikowych) próbuje się przezwyciężać poprzez
zawężanie fenotypu będącego przedmiotem zainteresowania, w nadziei na rekrutację grup nie tylko klinicznie,
ale i genetycznie homogennych. Niestety, niniejszy przegląd aktualnego stanu wiedzy pozwala zrozumieć jak duży
dystans dzieli badaczy od przekonujących, definitywnych
wniosków. Dyskusje nad wynikami publikowanych prac
wciąż koncentrują się niestety na poszukiwaniu przyczyn
obserwowanych rozbieżności, które z kolei uniemożliwiają znalezienie praktycznego zastosowania dla tych czysto
naukowych obserwacji. Warto więc zastanowić się czy
ta mroczna perspektywa nie jest pochodną mało realistycznych oczekiwań. Być może znaczenie indywidualnych polimorfizmów dla etiologii chorób złożonych jest tak
niewielkie, że ulega zatarciu przez niewystarczającą moc
statystyczną? Dla interpretacji wyników badań genetycznych istotna jest również precyzyjna definicja przedmiotu
badania: analizowanej choroby „jako całości”, lecz również
jej podtypów (np. udar mózgu o różnej etiologii), poszczególnych wymiarów objawów (np. objawy negatywne czy
zaburzenia funkcji poznawczych w schizofrenii, BPSD
294
w chorobach otępiennych) lub charakterystyki przebiegu
(np. choroba afektywna dwubiegunowa z szybką zmianą
faz, AD o wolnej/szybkiej progresji). Nie można również
zapomnieć o bardzo licznych czynnikach potencjalnie
zakłócających przejrzystość i jednoznaczność korelacji
kliniczno-genetycznych, np. wpływie zmiennych środowiskowych (m.in. jakość i styl sprawowania opieki), obciążenia chorobami towarzyszącymi, rekrutacji w oparciu
o kryteria czysto kliniczne, z konieczności – w związku
z wciąż niewystarczającą wiedzą na temat etiologii zaburzeń psychicznych – definiowane arbitralnie, niebiologiczne, ateoretyczne. Nie bez wpływu pozostaje również
problematyka interakcji międzygenowych, które – u osób
o takim samym „surowym” genotypie – mogą istotnie modyfikować ekspresję badanego genu, a w konsekwencji siłę
jego oddziaływania biologicznego. Dodatkową przeszkodę
stanowią zwykle ograniczenia natury organizacyjno-laboratoryjnej – sprzętowe, kadrowe lub finansowe. W świetle
dynamicznego postępu technicznego, większej dostępności badań całego genomu, możliwości równoczesnej oceny
ekspresji tysięcy genów i ich wzajemnych interakcji (dzięki
tzw. chipom genowym) perspektywy badań genetycznych
rysują się na szczęście w jaśniejszych barwach.
Należy pamiętać, że interpretacja wyników badań genetycznych w oderwaniu od wiedzy neurochemicznej, neuropatologicznej, pochodzącej z badań neuroobrazowych
czy neurofizjologicznych stanowi nadmierne i niepożądane
uproszczenie. W przypadku większości objawów zaburzeń
zachowania w otępieniach obserwowano wielowymiarowe korelacje kliniczno-biologiczne, stąd taka trudność
w precyzyjnej ocenie znaczenia samego czynnika genetycznego. Z kolei wykorzystanie informacji z wszystkich
dostępnych źródeł doprowadza często do odkryć o dużym
znaczeniu praktycznym. Zdecydowanie najistotniejszą
lekcją z badań nad BPSD, o znaczeniu nie tylko poznawczym, ale (co jak dotąd niestety dość rzadkie w genetyce
psychiatrycznej) również bardzo praktycznym, modyfi kującym schematyczne, czasem wręcz dogmatyczne, koncepcje terapeutyczne, jest świadomość, że te same objawy
(np. psychotyczne czy depresyjne) mogą mieć całkowicie
odmienną patogenezę w różnych zaburzeniach psychicznych. Na przykład, zaburzenia psychotyczne w AD wiąże
się raczej (w ujęciu biologicznym) ze zmianami stężeń acetylocholiny i serotoniny, a nie z nadczynnością dopaminergiczną, której tradycyjnie daje się pierwszeństwo w neurobiologii schizofrenii. Wiedza „ogólnopsychiatryczna” nie
powinna być w związku z tym mechanicznie przykładana
do chorób neuropsychiatrycznych, podobna ostrożność
powinna również dotyczyć porównywania etiologicznie
odmiennych typów otępień, a to wszystko ze świadomością niedoskonałości diagnozy klinicznej i wspomnianej
wyżej arbitralności kryteriów, na których jest ona oparta.
Uwzględnienie tych pułapek metodologicznych i interpretacyjnych może nie tylko poszerzyć nasze horyzonty, ale
przełożyć się na całkiem praktyczne korzyści, czego dowodem mogą być nieszablonowe pomysły terapeutyczne,
np. skuteczne (choć wstępne) próby leczenia psychozy, pobudzenia lub agresji w AD przy pomocy leków serotoninergicznych – citalopramu [80] lub tandospironu [81].
PIŚMIENNICTWO
1. Hart DJ, Craig D, Compton SA, Critchlow S, Kerrigan BM, McIlroy SP, Passmore AP. A retrospective study of the behavioural
and psychological symptoms of mid and late phase Alzheimer’s
disease. Int J Geriatr Psychiatry. 2003; 18 (11): 1037-1042.
2. Cohen-Mansfield J, Mintzer JE. Time for change: the role of
nonpharmacological interventions in treating behavior problems in nursing home residents with dementia. Alzheimer Dis
Assoc Disord. 2005; 19 (1): 37–40.
3. Lanctôt KL, Herrmann N, Mazzotta P. Role of serotonin in the
behavioral and psychological symptoms of dementia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2001; 13 (1): 5–21.
4. Sweet RA, Nimgaonkar VL, Kamboh MI, Lopez OL, Zhang F,
DeKosky ST. Dopamine receptor genetic variation, psychosis,
and aggression in Alzheimer disease. Arch Neurol. 1998; 55
(10): 1335-1340.
5. Herrmann N, Lanctôt KL, Khan LR. The role of norepinephrine in the behavioral and psychological symptoms of dementia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2004; 16 (3): 261–276.
6. Minger SL, Esiri MM, McDonald B, Keene J, Carter J, Hope
T, Francis PT. Cholinergic deficits contribute to behavioral
disturbance in patients with dementia. Neurology. 2000; 55
(10): 1460-1467.
7. Herrmann N, Lanctôt KL. Pharmacologic management of neuropsychiatric symptoms of Alzheimer’s disease. Can J Psychiatry. 2007; 52 (10): 630–646.
8. Marshall GA, Fairbanks LA, Tekin S, Vinters HV, Cummings
JL. Neuropathologic correlates of apathy in Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2006; 21 (3): 144-147.
9. Lee DY, Choo IH, Kim KW, Jhoo JH, Youn JC, Lee UY, Woo
JI. White matter changes associated with psychotic symptoms
in Alzheimer’s disease patients. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2006; 18 (2): 191-198.
10. Edwards-Lee T, Cook I, Fairbanks L, Leuchter A, Cummings
JL. Quantitative electroencephalographic correlates of psychosis in Alzheimer disease. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav
Neurol. 2000; 13 (3): 163-170.
11. Corder EH, Saunders AM, Strittmatter WJ, Schmechel DE,
Gaskell PC, Small GW, Roses AD, Haines JL, Pericak-Vance
MA. Gene dose of apolipoprotein E type 4 allele and the risk of
Alzheimer’s disease in late onset families. Science. 1993; 261
(5123): 921-923.
12. Lehtovirta M, Soininen H, Helisalmi S, Mannermaa A, Helkala E-L, Hartikainen P, Hänninen T, Ryynänen M, Riekkinen
PJ. Clinical and neuropsychological characteristics in familial
and sporadic Alzheimer’s disease: Relation to apolipoprotein
E polymorphism. Neurology. 1996; 46 (2): 413–419.
13. Ramachandran G, Marder K, Tang M, Schofield PW, Chun
MR, Devanand DP, Stern Y, Mayeux R. A preliminary study
of apolipoprotein E genotype and psychiatric manifestations
of Alzheimer’s disease. Neurology. 1996; 47 (1): 256–259.
14. Holmes C, Levy R, McLoughlin DM, Powell JF, Lovestone
S. Apolipoprotein E: non-cognitive symptoms and cognitive
decline in late onset Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 1996; 61 (6): 580-583.
15. Holmes C, McLoughlin DM, Powell J, Lovestone S. Reply. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997; 63: 273-274.
16. Holmes C, Russ C, Kirov G, Aitchison K, Powell J, Collier D,
Lovestone S. Apolipoprotein E: Depressive illness, depressive
symptoms and Alzheimer’s disease. Biol Psychiatry. 1998; 43
(3): 159-164.
17. Ballard C, Massey H, Lamb H, Morris C. Apolipoprotein E:
non-cognitive symptoms and cognitive decline in late-onset
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 1997; 63
(2): 273–274.
Cacabelos R, Rodriguez B, Carrera C, Beyer K, Lao JI, Sellers
MA. Behavioral changes associated with different apolipoprotein E genotypes in dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord.
1997; 11 (S4): S27–S34.
Cantillon M, Harwood D, Barker W, St George-Hyslop P,
Tsuda T, Ekatarina R, Duara R. No association between apolipoprotein E genotype and late-onset depression in Alzheimer’s
disease. Biol Psychiatry. 1997; 41 (2): 246-248.
Forsell Y, Corder EH, Basun H, Lannfelt L, Viitanen M, Winblad B. Depression and dementia in relation to apolipoprotein
E polymorphism in a population sample age 75+. Biol Psychiatry. 1997; 42 (10): 898-903.
Forsell Y, Basun H, Corder EH, Lannfelt L, Winblad B. Psychotic symptoms and apolipoprotein E genotypes in an elderly
population. Biol Psychiatry. 1998; 44 (2): 139-140.
Lopez OL, Kamboh MI, Becker JT, Kaufer DI, DeKosky ST.
The apolipoprotein E e4 allele is not associated with psychiatric symptoms or extrapyramidal signs in probable Alzheimer’s
disease. Neurology. 1997; 49 (3): 794–797.
Lyketsos CG, Baker L, Warren A, Steele C, Brandt J, Steinberg
M, Kopunek S, Baker A. Depression, delusions and hallucinations in Alzheimer’s Disease: No relationship to apolipoprotein
E genotype. J Neuropsychiatr Clin Neurosci. 1997; 9 (1): 64-67.
Murphy GM, Jr., Taylor J, Tinklenberg JR, Yesavage JA. The
apolipoprotein E epsilon 4 allele is associated with increased
behavioral disturbance in Alzheimer’s disease. Am J Geriatr
Psychiatry. 1997; 5 (1): 88-89.
Hirono N, Mori E, Yasuda M, Ikejiri Y, Imamura T, Shimomura T, Ikeda M, Hashimoto M, Yamashita H. Factors associated
with psychotic symptoms in Alzheimer’s disease. J Neurol
Neurosurg Psychiatr. 1998; 64 (5): 648–652.
Hirono N, Mori E, Yasuda M, Imamura T, Shimomura T,
Hashimoto M, Tanimukai S, Kazui H, Yamashita H. Lack of
effect of apolipoprotein E E4 allele on neuropsychiatric manifestations in Alzheimer’s disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1999; 11 (1): 66–70.
Harwood DG, Barker WW, Ownby RL, St. George-Hyslop PH,
Duara R. Apolipoprotein-E (APO-E) genotype and symptoms
of psychosis in Alzheimer’s disease. Am J Geriatr Psychiatr.
1999; 7 (2): 119–123.
Levy ML, Cummings JL, Fairbanks LA, Sultzer DL, Small
GW. Apolipoprotein E genotype and noncognitive symptoms
in Alzheimer’s disease. Biol Psychiatr. 1999; 45 (4): 422–425.
Weiner MF, Vega G, Risser RC, Honig LS, Cullum CM,
Crumpacker D, Rosenberg RN. Apolipoprotein E epsilon 4,
other risk factors, and course of Alzheimer’s disease. Biol Psychiatry. 1999; 45 (5): 633-638.
Gabryelewicz T, Religa D, Styczynska M, Peplonska B, Pfeffer A, Wasiak B, Luczywek E, Golebiowski M, Androsiuk W,
Czyzewski K, Przekop I, Barcikowska M. Behavioural pathology in Alzheimer’s disease with special reference to apolipoprotein E genotype. Dement Geriatr Cogn Disord. 2002; 14 (4):
208-212.
Scarmeas N, Brandt J, Albert M, Devanand DP, Marder K, Bell
K, Ciappa A, Tycko B, Stern Y. Association between the APOE
genotype and psychopathologic symptoms in Alzheimer’s disease. Neurology. 2002; 58 (8): 1182–1188.
Sweet R, Kamboh MI, Wisniewski SR, Lopez OL, Klunk WE,
Kaufer DI, DeKosky ST. Apolipoprotein E and alpha-1-antichymotrypsin genotypes do not predict time to psychosis in
Alzheimer’s disease. J Geriatr Psychiatr Neurol. 2002; 15 (1):
24–30.
295
33. Chang JB, Wang PN, Chen WT, Liu CY, Hong CJ, Lin KN,
Liu TY, Chi CW, Liu HC. ApoE epsilon4 allele is associated
with incidental hallucinations and delusions in patients with
AD. Neurology. 2004; 63 (6): 1105-1107.
34. Craig D, Hart D, McCool K, McIlroy S, Passmore A. Apolipoprotein E e4 allele influences aggressive behaviour in Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004; 75
(9): 1327–1330.
35. Craig D, Hart DJ, McIlroy SP, Passmore AP. Association
analysis of apolipoprotein E genotype and risk of depressive
symptoms in Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2005; 19 (2-3): 154-157.
36. Robertson J, Curley J, Kaye J, Quinn J, Pfankuch T, Raber J.
APOE isoforms and measures of anxiety in probable AD patients
and apoe -/- mice. Neurobiol Aging. 2005; 26 (5): 637-643.
37. Borroni B, Grassi M, Agosti C, Archetti S, Costanzi C, Cornali
C, Caltagirone C, Caimi L, Di Luca M, Padovani A. Cumulative effect of COMT and 5-HTTLPR polymorphisms and their
interaction with disease severity and comorbidities on the risk
of psychosis in Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry.
2006; 14 (4): 343-351.
38. Borroni B, Grassi M, Agosti C, Costanzi C, Archetti S, Franzoni S, Caltagirone C, Di Luca M, Caimi L, Padovani A. Genetic
correlates of behavioral endophenotypes in Alzheimer disease:
role of COMT, 5-HTTLPR and APOE polymorphisms. Neurobiol Aging. 2006; 27 (11): 1595-1603.
39. Craig D, Hart DJ, Passmore AP. Genetically increased risk of
sleep disruption in Alzheimer’s disease. Sleep. 2006; 29 (8):
1003-1007.
40. Engelborghs S, Dermaut B, Mariën P, Symons A, Vloeberghs
E, Maertens K, Somers N, Goeman J, Rademakers R, Van den
Broeck M, Pickut B, Cruts M, Van Broeckhoven C, De Deyn
PP. Dose dependent effect of APOE epsilon4 on behavioral
symptoms in frontal lobe dementia. Neurobiol Aging. 2006;
27 (2): 285-292.
41. Spalletta G, Bernardini S, Bellincampi L, Federici G, Trequattrini A, Caltagirone C. Delusion symptoms are associated with
ApoE epsilon4 allelic variant at the early stage of Alzheimer’s
disease with late onset. Eur J Neurol. 2006; 13 (2): 176-182.
42. Pritchard AL, Harris J, Pritchard CW, Coates J, Haque S,
Holder R, Bentham P, Lendon CL. The effect of the apolipoprotein E gene polymorphisms and haplotypes on behavioural
and psychological symptoms in probable Alzheimer’s disease.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007; 78 (2): 123-126.
43. Sobow T, Kloszewska I, Flirski M, Golanska E, Liberski PP.
Genotyp apolipoproteiny E a zaburzenia zachowania i objawy
psychotyczne w chorobie Alzheimera. Post Psych Neurol.
2007; 16 (3): 215-220.
44. Zdanys KF, Kleiman TG, MacAvoy MG, Black BT, Rightmer
TE, Grey M, Garman KS, Tampi RR, Gelernter J, van Dyck
CH. Apolipoprotein E epsilon4 allele increases risk for psychotic symptoms in Alzheimer’s disease. Neuropsychopharmacology. 2007; 32 (1): 171-9.
45. Cedazo-Mínguez A. Apolipoprotein E and Alzheimer’s disease: molecular mechanisms and therapeutic opportunities.
J Cell Mol Med. 2007; 11: 1227-1238.
46. Cherbuin N, Leach LS, Christensen H, Anstey KJ. Neuroimaging and APOE genotype: a systematic qualitative review. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24 (5): 348-362.
47. Lanctôt KL, Herrmann N, Mazzotta P. Role of serotonin in the
behavioral and psychological symptoms of dementia. J Neuropsych Clin Neurosci. 2001; 13 (1): 5-21.
48. Norton N, Owen M. HTR2A: association and expression studies
in neuropsychiatric genetics. Ann Med. 2005; 37 (2): 121-129.
296
49. Holmes C, Arranz M, Powell J, Collier D, Lovestone S. 5HT2A
and 5HT2C receptor polymorphisms and psychopathology in
late onset Alzheimer’s disease. Hum Mol Genet. 1998; 7 (9):
1507–1509.
50. Nacmias B, Tedde A, Forleo P, Piacentini S, Guarnieri B,
Bartoli A, Ortenzi L, Petruzzi C, Serio A, Marcon G, Sorbi
S. Association between 5HT2A receptor polymorphism and
psychotic symptoms in Alzheimer’s disease. Biol Psychiatry.
2001; 50 (6): 472–475.
51. Holmes C, Arranz M, Collier D, Powell J, Lovestone S. Depression in Alzheimer’s disease: the effect of serotonin receptor gene variation. Am J Med Genet (Neuropsychiatric Genet).
2003; 119B (1): 40–43.
52. Rocchi A, Micheli R, Ceravolvo M, Manca M, Tognoni G, Siciliano G, Murri L. Serotonergic polymorphisms (5-HTTLPR
and 5-HT2A): association studies with psychosis in Alzheimer’s disease. Genet Test. 2003; 7 (4): 309–314.
53. Assal F, Alarcon M, Soloman E, Masterman D, Geshwind D,
Cummings J. Association of the serotonin transporter and receptor gene polymorphisms in neuropsychiatric symptoms in
Alzheimer’s disease. Arch Neurol. 2004; 61 (8): 1249–1253.
54. Wa Lam L, Tang N, Ma S, Zhang W, Fung H, Chiu K. 5-HT2A
T102C receptor polymorphism and neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease. Int J Geriatric Psychiatry. 2004;
19 (6): 523–526.
55. Micheli D, Bonvicini C, Rocchi A, Ceravolo R, Mancuso M,
Tognoni G, Gennarelli M, Siciliano G, Murri L. No evidence
for allelic association of serotonin 2A receptor and transporter
gene polymorphisms with depression in Alzheimer disease. J
Alzheimers Dis. 2006; 10 (4): 371-378.
56. Craig D, Donnelly C, Hart D, Carson R, Passmore P. Analysis
of the 5HT-2A T102C receptor polymorphism and psychotic
symptoms in Alzheimer’s disease. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2007; 144B (1): 126-128.
57. Wilkosz PA, Kodavali C, Weamer EA, Miyahara S, Lopez OL,
Nimgaonkar VL, DeKosky ST, Sweet RA. Prediction of psychosis onset in Alzheimer disease: the role of depression symptom severity and the HTR2A T102C polymorphism. Am J Med
Genet B Neuropsychiatr Genet. 2007; 144B (8): 1054-1062.
58. Pritchard AL, Harris J, Pritchard CW, Coates J, Haque S,
Holder R, Bentham P, Lendon CL. Role of 5HT 2A and 5HT
2C polymorphisms in behavioural and psychological symptoms of Alzheimer’s disease. Neurobiol Aging. 2008; 29 (3):
341-347.
59. Liu HC, Hong CJ, Liu CY, Lin KN, Tsai SJ, Liu TY, Chi CW,
Wang PN. Association analysis of the 5-HT6 receptor polymorphism C267T with depression in patients with Alzheimer’s
disease. Psychiatry Clin Neurosci. 2001; 55 (4): 427-429.
60. Li T, Holmes C, Sham PC, Vallada H, Birkett J, Kirov G,
Lesch KP, Powell J, Lovestone S, Collier D. Allelic functional
variation of serotonin transporter expression is a susceptibility
factor for late onset Alzheimer’s disease. Neuroreport. 1997; 8
(3): 683–686.
61. Sukonick DL, Pollock BG, Sweet RA, Mulsant BH, Rosen
J, Klunk WE, Kastango KB, DeKosky ST, Ferrell RE. The
5-HTTPR*S/*L polymorphism and aggressive behavior in Alzheimer disease. Arch Neurol. 2001; 58 (9): 1425-1428.
62. Sweet RA, Pollock BG, Sukonick DL, Mulsant BH, Rosen
J, Klunk WE, Kastango KB, DeKosky ST, Ferrell RE. The
5-HTTPR polymorphism confers liability to a combined phenotype of psychotic and aggressive behavior in Alzheimer disease. Int Psychogeriatr. 2001; 13 (4): 401-409.
63. Ha TM, Cho DM, Park SW, Joo MJ, Lee BJ, Kong BG, Kim
JM, Yoon JS, Kim YH. Evaluating associations between
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
5-HTTLPR polymorphism and Alzheimer’s disease for Korean patients. Dement Geriatr Cogn Disord. 2005; 20 (1):
31-34.
Pritchard AL, Pritchard CW, Bentham P, Lendon CL. Role of
serotonin transporter polymorphisms in the behavioural and
psychological symptoms in probable Alzheimer disease patients. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24 (3): 201-206.
Ueki A, Ueno H, Sato N, Shinjo H, Morita Y. Serotonin transporter gene polymorphism and BPSD in mild Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis. 2007; 12 (3): 245-253.
Heils A, Teufel A, Petri S, Stober G, Riederer P, Bengel D,
Lesch KP. Allelic variation of human serotonin transporter
gene expression. J Neurochem. 1996; 66 (6): 2621–2624.
Glatt S, Faraone SV, Tsuang MT. Association between a functional catechol-O-methyltransferasegene polymorphism and
schizoprenia: meta-analysis of case–control and family-based
studies. Am J Psychiatry. 2003; 160 (3): 469–476.
Borroni B, Agosti C, Archetti S, Costanzi C, Bonomi S,
Ghianda D, Lenzi GL, Caimi L, Di Luca M, Padovani A. Catechol-O-methyltransferase gene polymorphism is associated
with risk of psychosis in Alzheimer Disease. Neurosci Lett.
2004; 370 (2-3): 127-129.
Sweet RA, Devlin B, Pollock BG, Sukonick DL, Kastango
KB, Bacanu SA, Chowdari KV, DeKosky ST, Ferrell RE.
Catechol-O-methyltransferase haplotypes are associated with
psychosis in Alzheimer disease. Mol Psychiatry. 2005; 10 (11):
1026-1036.
Borroni B, Grassi M, Costanzi C, Zanetti M, Archetti S, Franzoni S, Caimi L, Padovani A. Haplotypes in cathechol-O-methyltransferase gene confer increased risk for psychosis in Alzheimer disease. Neurobiol Aging. 2007; 28 (8): 1231-1238.
Dubertret C, Gorwood P, Ades J, Feingold J, Schwartz JC,
Sokoloff P. Meta-analysis of DRD3 gene and schizophrenia:
ethnic heterogeneity and significant association in Caucasians.
Am J Med Genet. 1998; 81 (4): 318–322.
Holmes C, Smith H, Ganderton R, Arranz M, Collier D, Powell J, Lovestone S. Psychosis and aggression in Alzheimer’s
disease: the effect of dopamine receptor gene variation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 71 (6): 777-779.
Craig D, Hart DJ, Carson R, McIlroy SP, Passmore AP. Psychotic symptoms in Alzheimer’s disease are not influenced
by polymorphic variation at the dopamine receptor DRD3
gene. Neurosci Lett. 2004; 368 (1): 33-36.
Craig D, Hart DJ, McCool K, McIlroy SP, Passmore AP. The
interleukin 1beta gene promoter polymorphism (-511) acts as
a risk factor for psychosis in Alzheimer’s dementia. Ann Neurol. 2004; 56 (1): 121-124.
McCulley MC, Day IN, Holmes C. Association between interleukin 1-beta promoter (-511) polymorphism and depressive
symptoms in Alzheimer’s disease. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2004; 124B (1): 50-53.
Clarimón J, Bertranpetit J, Boada M, Tàrraga L, Comas D.
HSP70-2 (HSPA1B) is associated with noncognitive symptoms in late-onset Alzheimer’s disease. J Geriatr Psychiatry
Neurol. 2003; 16 (3): 146-150.
Spalletta G, Bernardini S, Bellincampi L, Federici G, Trequattrini A, Ciappi F, Bria P, Caltagirone C, Bossù P. Glutathione S-transferase P1 and T1 gene polymorphisms predict
longitudinal course and age at onset of Alzheimer disease.
Am J Geriatr Psychiatry. 2007; 15 (10): 879-887.
Craig D, Hart DJ, Carson R, McIlroy SP, Passmore AP. Allelic
variation at the A218C tryptophan hydroxylase polymorphism
influences agitation and aggression in Alzheimer’s disease.
Neurosci Lett. 2004; 363 (3): 199-202.
79. Go RC, Perry RT, Wiener H, Bassett SS, Blacker D, Devlin B, Sweet RA. Neuregulin-1 polymorphism in late onset
Alzheimer’s disease families with psychoses. Am J Med
Genet B Neuropsychiatr Genet. 2005; 139B (1): 28-32.
80. Pollock BG, Mulsant BH, Rosen J, Sweet RA, Mazumdar S,
Bharucha A, Marin R, Jacob NJ, Huber KA, Kastango KB,
Chew ML. Comparison of citalopram, perphenazine, and
297
placebo for the acute treatment of psychosis and behavioral
disturbances in hospitalized, demented patients. Am J Psychiatry. 2002; 159 (3): 460–465.
81. Sato S, Mizukami K, Asada T. A preliminary open-label study
of 5-HT1A partial agonist tandospirone for behavioural and
psychological symptoms associated with dementia. Int J Neuropsychopharm. 2007; 10 (2): 281-283.
Adres: lek. Marcin Flirski, Klinika Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi,
ul. Czechosłowacka 8/10, 92-216 Łódź, tel. (42) 675 73 72/fax (42) 675 77 29, e-mail: [email protected]
Praca kazuistyczna
Case report
Zespół serotoninowy – opis przypadku z odniesieniem
do przypadków z piśmiennictwa
Serotonin syndrome – a case report with reference to cases described in the literature
STEFAN KRZYMIŃSKI, EWELINA PIOTROWSKA, MAŁGORZATA CZEKAJ
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny dla Nerwowo i Psychicznie Chorych SPZOZ, Cibórz
STRESZCZENIE
Cel. Przedstawienie przypadku pacjenta, u którego w trakcie leczenia trazodonem wystąpił zespół serotoninowy (ZS), oraz odniesienie
go do opisów przypadków z piśmiennictwa.
Przypadek. Przedstawiono przypadek 75-letniego mężczyzny hospitalizowanego z powodu zaburzeń zachowania w przebiegu
otępienia. Pacjent leczony był klasycznymi neuroleptykami, a następnie zastosowano kurację trazodonem, podczas której wystąpiły
objawy ZS. Przypadek ten omówiono łącznie z 18 innymi przypadkami ZS zaczerpniętymi z piśmiennictwa. Analiza tych 19 przypadków
wykazała, że tylko u jednego pacjenta nie stosowano politerapii – otrzymywał jedynie citalopram. U pozostałych stosowano jednocześnie
kilka leków mających bezpośrednie lub pośrednie działanie serotoninergiczne. W sześciu przypadkach (32%) jednym z tych leków był
trazodon.
Komentarz. Wystąpieniu zespołu serotoninowego sprzyja podawanie dwóch lub więcej leków serotoninergicznych jednocześnie. Jeśli
niezbędna jest terapia lekiem o takim działaniu pożądana jest monoterapia. Gdy stosowany jest trazodon należy zwracać szczególną
uwagę na jego możliwe interakcje lekowe.
SUMMARY
Objective. A case of serotonin syndrome (SS) development in the course treatment with trazodone was presented and compared
to these described in the literature.
Case report. A 75-year-old male patient admitted for dementia with behavioral symptoms was initially treated with typical
antipsychotics. In the course of further treatment, when trazodone was introduced, the patient developed SS. His case is discussed in the
context of 18 other SS cases reported in the literature. An analysis of all the 19 cases revealed that monotherapy was used in a single case
treated with citalopram only. The remaining patients received polytherapy with a combination of several drugs that have either direct or
indirect serotoninergic action. In six cases (32%) trazodone was one of these drugs.
Commentary. Serotonin syndrome is an adverse drug reaction usually following concomitant administration of two or more
serotoninergic agents. Such drugs, if necessary, should be used in monotherapy. In the treatment with trazodone caution is advised due
to possible drug interactions.
Słowa kluczowe: zespół serotoninowy / politerapia / trazodon
Key words:
serotonin syndrome / polytherapy / trazodone
Zespół serotoninowy (ZS) jest rzadkim, potencjalnie
zagrażającym życiu powikłaniem, związanym ze stosowaniem leków o działaniu serotoninergicznym [1, 2, 3, 4, 5].
Do działania tego może dochodzić różnymi drogami – poprzez zwiększanie uwalniania serotoniny w ośrodkowym
układzie nerwowym (o.u.n.), hamowanie jej metabolizmu
i wychwytu zwrotnego, działanie agonistyczne wobec receptorów serotoninowych [3, 4, 6]. Boyer i Shannon [7]
wymieniają 13 grup leków związanych z ryzykiem ZS i 39
interakcji lekowych, które wywołały jego ciężką postać.
Gillman [6] i Thanacoody [3, 4] wymieniają, odpowiednio, 40 leków i 5 takich grup. Najliczniej reprezentowane
są leki będące inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SRI), selektywne i nieselektywne [6]. Przeważają
wśród nich leki przeciwdepresyjne będące selektywnymi
inhibitorami wchłaniania zwrotnego serotoniny (SSRI) [3,
4, 6, 7]. Ocenia się, że ZS występuje u 14-16% osób, które
przedawkowały SSRI [7].
Objawy ZS łączone są w trzy grupy [2, 6, 7]. Mianowicie:
– zmiany stanu psychicznego: zaburzenia świadomości,
hipomania, pobudzenie;
– zaburzenia wegetatywne: chwiejność ciśnienia tętniczego krwi, tachykardia, przyspieszony oddech, wzmożona
potliwość, dreszcze, ślinotok, biegunka, gorączka;
– objawy neurologiczne (nerwowo-mięśniowe): mioklonie, drżenie, sztywność mięśniowa, wzmożenie odruchów ścięgnistych, rozszerzenie źrenic, akatyzja, zaburzenia koordynacji ruchów, napady padaczkowe.
300
Objawy te wchodzą w skład kryteriów diagnostycznych
ZS zaproponowanych przez Sternbacha w 1991 roku [wg 5]
i ich wersji poprawionej, przedstawionej w 2000 roku przez
Radomskiego i wsp. [2].
Boyer i Shannon [7] przedstawili algorytm rozpoznawania ZS. Bliskie mu są kryteria diagnostyczne HATS (Hunter
Area Toxicology Service – Newcastle, Australia). HATS
dysponuje danymi dotyczącymi ponad 2200 przypadków
ZS związanych z przedawkowaniem substancji serotoninergicznych [wg 3, 4, 6].
Największą wartość diagnostyczną mają objawy neurologiczne [7]. Sądzi się, że w rutynowej praktyce stwierdzenie mioklonii i wygórowania odruchów ścięgnistych,
u pacjenta przyjmującego lek serotoninergiczny, powinno
nasuwać podejrzenie ZS [3, 4].
Nie ma badań laboratoryjnych swoistych dla ZS. Może
dojść do kwasicy metabolicznej, wzrostu poziomu transaminaz, mogą pojawić się wykładniki uszkodzenia nerek
[3, 4]. Może wzrosnąć poziom fosfokinazy kreatyninowej
(CPK) co utrudnia różnicowanie ZS ze złośliwym zespołem
neuroleptycznym (ZZN) [8].
Obraz kliniczny nadaktywności serotoninergicznej
może przyjmować postać od zespołu łagodnego, przejawiajacego się jedynie drżeniem i biegunką, do rozwiniętego w pełni zespołu serotoninowego lub stanu toksycznego
zagrażającego życiu pacjenta. W tych przypadkach może
dojść do śpiączki, gorączki przekraczającej 40°C, znacznej
sztywności mięśniowej, rozsianej śródnaczyniowej koagulopatii, niewydolności nerek. Wymagają one intensywnej
opieki medycznej [2, 4, 7], a śmiertelność przekracza 1%
[wg 7]. Łagodne przypadki ZS mogą być niedostrzegane
przez leczących [7].
Wystąpienie ZS wiązane jest ze zwiększaniem dawki
leku serotoninergicznego lub dodaniem leku o podobnym
działaniu [2]. Podkreślane bywa, że ZS jest niepożądaną reakcją na leki, która może wystąpić przy stosowaniu co najmniej dwóch leków serotoninergicznych [9].
Nasze własne doświadczenie i analiza kilkunastu przypadków zawartych w piśmiennictwie, zdają się potwierdzać
tę drugą tezę. Poniżej przedstawiamy przypadek ZS i omawiamy go łącznie z innymi opisami kazuistycznymi.
OPIS PRZYPADKU ORAZ PRZYPADKI
Z PIŚMIENNICTWA
Pacjent, lat 75, został przyjęty do oddziału psychogeriatrycznego z powodu zaburzeń zachowania w przebiegu
otępienia mieszanego w chorobie Alzheimera. Chorował
także na cukrzycę typu II i nadciśnienie tętnicze. Przed hospitalizacją leczony był ambulatoryjnie z powodu uporczywej bezsenności i pobudzenia z agresją słowną i fizyczną.
Podawano mu haloperidol w dawce 2 mg/die i promazynę –
100 mg/die. Otrzymywał niezbędne leki internistyczne – Glibetic i Formetic oraz Acard, Rawel i Prestarium.
Leczenie to kontynuowano po przyjęciu do oddziału. Wyniki
badań laboratoryjnych, w tym poziom glikemii, mieściły się
w granicach normy. Tomografia komputerowa (TK) wykazała zaniki korowe i podkorowe mózgu. W ciągu pierwszego
Stefan Krzymiński, Ewelina Piotrowska, Małgorzata Czekaj
tygodnia hospitalizacji utrzymywały się bezsenność i zaburzenia zachowania, oraz objawy parkinsonizmu polekowego – hipomimia, niewielka sztywność mięśni i ślinotok.
Odstawiono więc oba neuroleptyki i włączono klonazepam,
podawany doraźnie – 1-2 mg/die. W dwa dni po odstawieniu
neuroleptyków rozpoczęto leczenie zaburzeń snu i zachowania trazodonem (Trittico CR), od 37,5 mg/die, osiągając
w ciągu trzech dni dawkę 75 mg/die.
Uzyskano poprawę snu, zmniejszenie niepokoju i lepszy kontakt z pacjentem. Pozwalało to na stwierdzenie,
że jego świadomość jest niezaburzona. Był zorientowany
co do własnej osoby, miejsca pobytu (szpital), identyfikował osoby personelu (pielęgniarka, lekarz), bez falowania
tego poziomu orientacji w ciągu dnia. Jednak w czwartej
dobie od rozpoczęcia podawania trazodonu, a szóstego dnia
od odstawienia neuroleptyków, znów narosło pobudzenie,
napięcie mięśniowe uległo wzmożeniu, zwłaszcza w kończynach dolnych, temperatura ciała wzrosła do 38,5°C, wystąpiły obfite poty. Poziom świadomości pacjenta falował
od stanu, w którym rozpoznawał osoby z otoczenia, po senność. Ciśnienie tętnicze krwi było chwiejne – od 160/85
do 90/50 mmHg, z tachykardią do 100 uderzeń na minutę.
W stanie somatycznym pacjenta, wynikach badań laboratoryjnych, w TK, nie stwierdzono odchyleń uzasadniających tę zmianę. Poziom CPK wynosił 243 jedn./l (norma
do 175 j/l). Uznano, że rozwija się zespół serotoninowy
i zaniechano podawania trazodonu. Włączono leczenie podtrzymujące, oraz klonazepam w dawce 4 mg/die. Objawy ZS
ustępowały w ciągu czterech dni po odstawieniu trazodonu.
Rozpoznanie ZS uzasadnione było w tym przypadku wystąpieniem objawów spełniających aktualne kryteria diagnostyczne. Było obecnych pięć, na wymagane co najmniej trzy,
z kryteriów Sternbacha – zaburzenia świadomości (senność),
pobudzenie, podwyższona temperatura ciała, wzmożona potliwość, chwiejne ciśnienie tętnicze krwi [wg 5]. Spełnione
były także kryteria zmodyfikowane przez Radomskiego [2].
Były 4 objawy „większe” – zaburzenia świadomości, sztywność mięśni, gorączka, poty, oraz 2 objawy „mniejsze” – pobudzenie i chwiejność ciśnienia tętniczego krwi. Wymagane
są 4 objawy „większe” lub 3 „większe” i 2 „mniejsze”.
Spełnione były warunki algorytmu Boyera i Shannona
[7] – w trakcie podawania leku serotoninergicznego wystąpiły – sztywność mięśni, pobudzenie, poty, temperatura ciała przekroczyła 38° C.
Odpowiada to także kryteriom HATS [wg 3, 4, 6] –
w trakcie podawania leku serotoninergicznego pojawiły się
takie objawy jak w powyższym algorytmie. Nie były one
uzasadnione innymi przyczynami farmakologicznymi ani
somatycznymi.
Mimo spełnienia kryteriów diagnostycznych ZS, należało wziąć także pod uwagę ZZN. Objawy, jakie wystąpiły u pacjenta mogą pojawiać się i w tym zespole [10]
a otrzymywał on wcześniej neuroleptyki. Przeciwko rozpoznaniu ZZN przemawiało wystąpienie objawów w niemal
tydzień po ich odstawieniu, obecność pobudzenia (w ZZN
ma miejsce zahamowanie motoryczne), większa sztywność
mięśniowa w kończynach dolnych (jest to cecha ZS [7]),
poziom CPK nieosiągający wartości spotykanych w ZZN
oraz gwałtowny rozwój objawów. Oba zespoły rozwijają
Zespół serotoninowy – opis przypadku z odniesieniem do przypadków z piśmiennictwa
się szybko jednak w przypadkach ZS jest to, zwykle, kilka
godzin od podania lub zwiększenia dawki leku przyczynowego. Objawy ZZN ujawniają się i postępują w ciągu 24-72
godzin [10]. W różnicowaniu ZS należy wziąć także pod
uwagę złośliwą hipertermię, zespół antycholinergiczny, zespół tyraminowy [7, 11]. Nie było jednak przesłanek farmakologicznych do takiego różnicowania.
Opisany przypadek dołączyliśmy do 18, pochodzących
z piśmiennictwa, głównie z lat 2005-9 (15 przypadków z baz
danych Medline i EMBASE) [8, 9, 11-24]. Było to 11 kobiet
i 7. mężczyzn (w tym jeden przypadek opisany przez nas
wcześniej [25]). Średnia wieku wynosiła 47,7 lat u kobiet
i 59,5 lat u mężczyzn.
W całej grupie, z leków uznanych za bezpośrednio związane z wystąpieniem ZS, 6 osób przyjmowało trazodon, po cztery osoby – citalopram lub fluoksetynę, po trzy – paroksetynę, sertralinę, lit, po dwie – inhibitory monoaminooksydazy
(IMAO), escitalopram, wenlafaksynę, kwetiapinę. Tramadol,
linezolid, błękit metylenowy, amantadynę, risperidon przyjmowały pojedyncze osoby. Dziesięć osób otrzymywało jeden taki lek, pozostałe od dwóch do czterech jednocześnie.
Ośmioro z 10 pacjentów przyjmujących jeden „główny” lek
działający serotoninergicznie, otrzymywało także 1–2 leki
dodatkowe, różnymi drogami wzmagające ten efekt. Były
to – buspiron, estradiol, eletryptan, fentanyl, fenytoina, hydroksyzyna, morfina, meperydyna, dziurawiec, także alkohol.
Poza wymienionymi lekami przeciwpsychotycznymi drugiej
generacji, dwie osoby otrzymywały klasyczne neuroleptyki.
Tylko w jednym przypadku dawki leków, które wywołały ZS, były wyższe od terapeutycznych. W celach samobójczych przyjęto jednocześnie 9000 mg moklobemidu,
7000 mg sertraliny i 560 mg citalopramu [17]. W ośmiu
przypadkach wystąpienie ZS powiązano ze zwiększeniem
dawki leku serotoninergicznego. W pozostałych uznano
to za skutek połączenia kilku leków.
Tylko troje pacjentów nie otrzymywało innych leków.
Pozostali przyjmowali, z powodu współistniejących chorób
somatycznych, od jednego do kilku dodatkowych leków.
Ilość ich wzrastała z wiekiem. W jednym takim przypadku,
w którym pojedynczemu lekowi serotoninergicznemu towarzyszyło 8 innych leków, uznano, że mogło dojść do precypitacji ZS przez nierozpoznane interakcje lekowe [20].
W sumie, w całej grupie, tylko jeden pacjent poza citalopramem nie otrzymywał innych leków [21].
W dwóch przypadkach, w przebiegu ZS, wystąpiły napady padaczkowe [16, 22]. W dwóch innych początkowo
objawy ZS potraktowano jako nasilenie somatycznych objawów depresji [20], lub objawy typowe dla stanu psychicznego pacjentki [15].
U wszystkich pacjentów, po rozpoznaniu ZS, odstawiono leki uznane za przyczynowe i wdrożono ogólne postępowanie podtrzymujące. Poza tym w siedmiu przypadkach
włączono benzodiazepiny, w czterech cyproheptadynę,
w jednym dantrolen. Ośmioro pacjentów umieszczono w oddziałach intensywnej opieki medycznej. U dwóch z nich konieczne były zwiotczenie mięśni i intubacja [17, 18]. Były
to więc wszelkie rodzaje postępowania w ZS [4, 7].
W większości przypadków objawy ZS ustąpiły w ciągu
12-48 godzin od odstawienia leków serotoninergicznych.
301
Dłużej utrzymywały się w przypadku z ostrą rabdomiolizą
[16], gdy zbyt wolno odstawiano leki [20] oraz w obu naszych przypadkach – opisanym wcześniej [25] i przedstawionym wyżej. W tych przypadkach dłuższe utrzymywanie
się objawów ZS mogło wynikać ze stosowania preparatu trazodonu o przedłużonym działaniu (Trittico CR). Poza tym
trazodon ma aktywny metabolit m-chlorofenylopiperazynę
(m-cPP). Uważa się, że m-cPP może odpowiadać za objawy
niepożądane, psychiczne i somatyczne, związane ze stosowaniem trazodonu [26].
OMÓWIENIE
Kilkanaście przypadków ZS, zaczerpniętych głównie
z piśmiennictwa, nie pozwala na istotniejsze uogólnienia.
Być może słuszny jest pogląd, że wobec bogactwa bazy
danych HATS pojedyncze doniesienia nie mają większej
wartości [6]. Przegląd ten potwierdza jednak, że ZS występuje przede wszystkim wtedy, gdy jednocześnie podawane
są co najmniej dwa leki działające serotoninergicznie, różnymi drogami [6, 9]. Potwierdza też, że ZS powstaje w wyniku prostej relacji „dawka-skutek” [6], a może bardziej
„kumulacja dawek-skutek”. W osiemnastu przypadkach
dawki leków działających serotoninergicznie mieściły się
w granicach terapeutycznych. Jednak w siedemnastu ich
łączny efekt mógł być równoznaczny z przedawkowaniem.
Poza tym pacjenci ci otrzymywali inne leki, niemające rozpoznanego działania serotoninergicznego.
Są tysiące możliwych interakcji lekowych [27]. Większość
ekspertów zaleca monoterapię. Jednak w praktyce preferowana jest polipsychofarmakoterapia [10]. Rośnie więc prawdopodobieństwo wystąpienia niepożądanych, czasem trudnych
do przewidzenia, reakcji na leki. Dość dobrze ilustrują to dwa
nasze przypadki.
W pierwszym [25] przyjęliśmy, że ZS był skutkiem
zwiększenia dawki trazodonu (Trittico CR). Nie wzięliśmy
pod uwagę wpływu podawanej jednocześnie hydroksyzyny.
Trazodon jest metabolizowany przez izoenzymy cytochromu P450-CYP2D6 i 3A4 [27]. Wymieniany bywa także
CYP1A2 [26]. Hydroksyzyna hamuje aktywność CYP2D6
więc, w tym przypadku, ZS mógł być wynikiem zwiększenia dawki trazodonu przy jednoczesnym spowolnieniu jego
metabolizmu przez hydroksyzynę.
W drugim przypadku, omówionym powyżej, początkowo
także wiązaliśmy wystąpienie ZS z podwyższeniem dawki
trazodonu. Jednak, być może, odegrało tu pewną rolę szybkie
włączenie go po odstawieniu haloperidolu i promazyny, które hamują aktywność CYP2D6 [27, 28]. Możliwe, że zanim
zostały wyeliminowane z organizmu pacjenta, wywierały
wpływ hamujący na metabolizm trazodonu. Trudno ocenić
czy miały jakikolwiek wpływ na m-cPP, który także jest metabolizowany przez CYP2D6 [26]. Wspomnieć też trzeba,
że leki przeciwpsychotyczne nie zmieniają znacząco metabolizmu leków metabolizowanych przez układ cytochromu
P450 [27]. Sam trazodon nie wpływa na izoenzymy cytochromu P450 [27]. Jednak pewna interakcja farmakokinetyczna, między trazodonem i haloperidolem, może zachodzić
także na poziomie P-glikoproteiny (P-gp). Układ ten reguluje
302
wchłanianie leków, ich biodostępność w przewodzie pokarmowym i o.u.n. Trazodon na układ ten działa aktywizująco,
haloperidol hamująco [27]. Niemal wszystkie leki stosowane w psychiatrii korzystają, w jakimś stopniu, z tego układu.
Trudno jednak ocenić jego wpływ na ich interakcje [27].
W obu tych przypadkach trazodon był podawany pacjentom w wieku podeszłym, przyjmującym jednocześnie kilka
leków z powodu chorób somatycznych. Mogły więc mieć
miejsce także inne, trudniejsze do rozpoznania, interakcje.
Trazodon uważany bywa za unikalny lek przeciwdepresyjny, blokujący postsynaptyczne receptory serotoninowe 5-HT2A i 5-HT2C, oraz słabo hamujący presynaptyczny transporter serotoniny [26]. Wskazania do jego
stosowania bywają równie szerokie jak sprzeczne. Poza
depresją bywa zalecany jako lek nasenny [6], w zaburzeniach zachowania u chorych z otępieniem [29], zaburzeniach świadomości niereagujących na neuroleptyki [26],
przeciwbólowy w opiece paliatywnej [26]. Istotniejszy
efekt przeciwdepresyjny trazodonu bywa kwestionowany
[6], podobnie jak jego skuteczność w pobudzeniu u pacjentów z otępieniem [26]. Podkreślane jest ryzyko związane
z interakcjami lekowymi, w jakie trazodon wchodzi [26].
Nie jest zalecane łączenie go z IMAO, SSRI, wenlafaksyną, lekami hamującymi aktywność CYP3A4 i 2D6 [13,
27, 30]. Wskazuje się też jednak, że nie wykazuje on serotoninergicznych działań ubocznych, nawet przy przedawkowaniu lub połączeniu z IMAO [6]. Niezależnie od tych
rozbieżności w sześciu z 19 omówionych tutaj przypadków stosowano trazodon, w połączeniu z innymi lekami.
Wskazuje to na potrzebę szczególnej ostrożności przy
wprowadzaniu go u pacjentów poddawanych z różnych powodów politerapii. Dotyczy to szczególnie osób w wieku
podeszłym. Dwa nasze przypadki ZS, które powiązaliśmy
z trazodonem, pochodziły z liczącej 46 osób grupy pacjentów w wieku podeszłym. Powodem stosowania u nich
trazodonu były, przede wszystkim, zaburzenia snu i zachowania w przebiegu otępienia w chorobie Alzheimera.
Stosowane dawki mieściły się w granicach zalecanych dla
tej grupy chorych: 25-150 mg/die [29]. Dwa przypadki
ZS u 46 leczonych (4,3%) trudno odnieść do cytowanych
wcześniej danych o częstości jego występowania. Dotyczą
one bowiem głównie przypadków przedawkowania leków
serotoninergicznych. Sądzimy jednak, że niezbędna jest
szczególna ostrożność w stosowaniu tego leku u pacjentów
psychogeriatrycznych.
Ośmioro pacjentów (42%) z przedstawionej grupy wymagało intensywnej opieki medycznej. Tak wysoki odsetek
może wynikać z tego, iż ZS w tych przypadkach był wynikiem interakcji lekowych. Przedawkowanie pojedynczego
SSRI wymaga leczenia szpitalnego w 15% przypadków [6].
Do 2004 roku opisano tylko jeden przypadek ZS z temperaturą ciała wynoszącą 40°C, po przedawkowaniu jednego
SSRI [6]. Przedawkowanie moklobemidu łącznie z lekiem
z grupy SSRI może zagrażać życiu w co czwartym przypadku. Nie stwierdzono takiego zagrożenia przy skojarzeniu
IMAO z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi,
za wyjątkiem klomipraminy [6].
W trzech przypadkach wystąpienie ZS powiązano z lekami przeciwpsychotycznymi drugiej generacji – kwetiapi-
Stefan Krzymiński, Ewelina Piotrowska, Małgorzata Czekaj
ną, risperidonem. W piśmiennictwie, wskazując na takie ryzyko, podkreśla się potrzebę różnicowania z ZZN [9, 10].
W tym prostym omówieniu kilkunastu przypadków
ZS najwięcej uwagi poświęciliśmy możliwej roli trazodonu i jego interakcji, w powstawaniu tego zespołu. Wynika
to z naszych, w sumie ograniczonych, doświadczeń. Istotę
rzeczy stanowi to, że nie sposób zapamiętać mnóstwa możliwych interakcji lekowych. Nie zawsze zwraca się uwagę
na najprostsze, związane ze znanymi, stosowanymi powszechnie od dziesięcioleci lekami. Tak było w obu naszych przypadkach.
Część interakcji może nie zasługiwać na uwagę. Skutki
innych mogą być znaczące klinicznie [27], na przykład gdy
prowadzą do zespołu serotoninowego. Jest to zespół, któremu można zapobiegać ograniczając ilość leków stosowanych w tym samym celu terapeutycznym. Stosując politerapię należy bacznie obserwować czy w stanie psychicznym
i fizycznym pacjenta nie pojawiają się objawy mogące ten
zespół sugerować.
Omawiając przedstawiony przypadek zwróciliśmy uwagę na możliwość spowolnienia metabolizmu trazodonu przez
dodatkowo stosowane leki hamujące izoenzym CYP2D6 cytochromu P450, pominęliśmy natomiast dwie kwestie.
Pierwsza dotyczy możliwego wpływu na mechanizm
wystąpienia ZS zmian neurobiologicznych związanych
z otępieniem typu alzheimerowskiego. Już w pierwszych
stadiach choroby Alzheimera dochodzi do uszkodzenia neuronów serotoninowych [31]. Dyskusja nad tym przekracza
jednak ramy tego artykułu. W praktyce psychogeriatrycznej
istotniejszy może być ewentualny spadek poziomu albumin
w surowicy krwi i związany z tym wzrost frakcji aktywnego
leku – w naszym przypadku trazodonu, z czym może się
wiązać silniejsze działanie farmakologiczne. Stwierdzono
jednak, że wraz z wiekiem następuje jedynie niewielkie
zmniejszenie stężenia albumin w surowicy krwi i dlatego
wiązanie leków z białkami wiążącymi pozostaje niezmienione [32]. W przedstawionym przypadku nie oznaczono
poziomu albumin. Ograniczyło to dyskusję nad mechanizmami, które doprowadziły do ZS. Być może poziom albumin powinien być oznaczany u wszystkich hospitalizowanych pacjentów w wieku podeszłym.
PIŚMIENNICTWO
1. Pużyński S. Interakcje selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SI-5HT, SSRI). Farmakoterapia w Psychiatrii
i Neurologii. 1999; 2: 74-116.
2. Radomski JW, Dursun SM, Reveley MA, Kutcher SP. An
exploratory approach to the serotonin syndrome: an update of
clinical phenomenology and revised diagnostic criteria. Med
Hypotheses. 2000; 55 (3): 218-24.
3. Thanacoody RKH. Serotonin syndrome. Adverse Drug Reaction Bull. 2007; 243: 931-4.
4. Thanacoody R. Serotonin syndrome. Medicine. 2007; 35 (10):
556-7.
5. Szafrański T. Postępowanie w zespole serotoninowym. Psychiatria Polska. 2007; XLI (6): 891-4.
6. Gillman PK. A review of serotonin toxicity data: Implications
for the mechanism of antidepressant drug action. Biol
Psychiatry. 2006; 59: 1046-51.
Zespół serotoninowy – opis przypadku z odniesieniem do przypadków z piśmiennictwa
7. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl
J Med. 2005; 352: 1112-20.
8. Jain G, Bhateja G, Grover S, Kulhara P. Serotonin syndrome:
a case report from India. German J Psychiatry. 2007; 10: 100-2.
9. Kohen I, Gordon ML, Manu P. Serotonin syndrome in elderly
patients treated for psychotic depression with atypical antipsychotics and antidepressants: two case reports. CNS Spectr.
2007; 12 (8): 596-8.
10. Odagaki Y. Atypical neuroleptic malignant syndrome or serotonin toxicity associated with atypical antipsychotics. Curr
Drug Safety. 2009; 4 (1): 84-93.
11. Hegeman Richard I. Acute, drug-induced, life-threatening
neurological syndromes. The Neurologist. 1998; 4: 196-210.
12. Łoza B. Zespół serotoninowy – opis przypadku. Psychiatria
Polska.1995; XXIX (4): 529-38.
13. Liau CH, Schen WW, Su KP. Venlafaxine – associated serotonin syndrome and manic episode in a geriatric depressive
patient. Psychiatry Clin Neurosc. 2006; 60: 121-2.
14. Ailawadhi S, Sung KW, Carlson LA, Baer MR. Serotonin syndrome caused by interaction between citalopram and fentanyl.
J Clin Pharm Ther. 2007; 32: 199-202.
15. Altman EM, Manos GH. Serotonin syndrome associated with citalopram and meperidine. Psychosomatics. 2007; 48 (4): 361-3.
16. Bonetto N, Santelli L, Battistin L, Cagnin A. Serotonin syndrome and rhabdomyolysis induced by concomitant use of triptans, fluoxetine and hypericum. Cephalgia. 2007; 27: 1421-3.
17. Brvar M, Stajer D, Kozelj G, Osredkar J, Mozina M, Bunc M.
Urinary serotonin level is associated with serotonin syndrome
after moclobemide, sertraline, and citalopram overdose. Clin
Toxicol. 2007; 45: 458-60.
18. Huska MT, Catalano G, Catalano MC. Serotonin syndrome
associated with the use of escitalopram. CNS Spectr. 2007; 12
(4): 270-4.
19. Steinberg M, Morin AK. Mild serotonin syndrome associated
with concurrent linezolid and fluoxetine. Am J Health Syst
Pharm. 2007; 64: 59-62.
20. Terao T, Hikichi T. Serotonin syndrome in a case of depression
with various somatic symptoms: The difficulty in differential
diagnosis. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2007;
31: 295-6.
303
21. Türedi S, Eraydin I, Gündüz A, Kalkan A, Hos Ü. First
time, low dose citalopram use – related serotonin syndrome.
Neurotoxicology. 2007; 28 (6): 1272-4.
22. Vizcaychipi MP, Walker S, Palazzo M. Serotonin syndrome
triggered by tramadol. Br J Anesth. 2007; 99 (6): 919.
23. Bradley KWN, Cameron AJD, Liang R, Rahman H. Serotonin
syndrome following methylene blue infusion during parathyroidectomy: a case report and literature review. Can J Anesth.
2008; 55 (1): 36-41.
24. Cheng PL, Hung SW, Lin LW, Chong CF, Lau CI. Amantadine
– induced serotonin syndrome in a patient with renal failure.
Am J Emerg Med. 2008; 26: 112. e5-6.
25. Krzymiński S, Kawalec-Hurny U, Czekaj M, Piotrowska E.
Zespół serotoninowy w przebiegu leczenia trazodonem –
opis przypadku. Anestezjologia i Ratownictwo. 2009; 3 (1):
37-41.
26. Davis MP. Does trazodone have a role in palliating symptoms?
Supp Care Cancer. 2007; 15: 221-4.
27. Kutscher EC, Alexander B. A review of drug interactions with
psychiatric medicines for the pharmacy practitioner. J Pharm
Pract. 2007; 20 (4): 327-33.
28. Beszłej JA, Szewczuk-Bogusławska M. Genetyczne uwarunkowania skuteczności i tolerancji leków przeciwpsychotycznych. W: Beszłej JA, Szewczuk-Bogusławska M, Grzesiak M.
red. Farmakogenetyka w psychiatrii. Wrocław: Wydawnictwo
Continuo; 2007. s. 28-38.
29. Makowska I, Magierski R, Kłoszewska I. Trazodon w leczeniu zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych towarzyszących otępieniu. Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii.
2004; 4: 485-94.
30. Woroń I, Siwek M. Interakcje wybranych leków przeciwdepresyjnych. Medycyna Praktyczna. Psychiatria. 2009; 6 (11):
102-5.
31. Vetulani J. Neurochemia zaburzeń poznawczych. W: Szczudlik
A, Liberski PP, Barcikowska M. red. Otępienie. Kraków:
Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; 2004. s. 27-38.
32. Dickman RL. Racjonalna farmakoterapia u osób w starszym wieku. W: Rosenthal T, Naughton B, Williams M.
red. Geriatria. Lublin: Wydawnictwo Czelej Sp. zoo; 2009.
s. 47-56.
Adres: dr Stefan Krzymiński, Cibórz 36/2, 66-213 Skąpe, woj. lubuskie, e-mail: [email protected]
Praca kazuistyczna
Case report
Wieloletnia depresja w przebiegu zespołu Cushinga – opis przypadku
Persistent depression in the course of Cushing’s syndrome – a case report
KRZYSZTOF KRYSTA, ELIZA GÓRNIAK, KAROLINA FURCZYK
Klinika Psychiatrii i Psychoterapii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
STRESZCZENIE
Cel. Przedstawienie przypadku pacjentki z długotrwałym zespołem Cushinga z towarzyszącą depresją.
Przypadek. Kobieta 55-letnia, od ponad 10 lat cierpiąca z powodu zespołu Cushinga, którego najuciążliwszym objawem jest depresja.
Diagnoza depresji wyprzedziła w czasie o ponad rok diagnozę endokrynologiczną. Leczenie chirurgiczne nie przyniosło normalizacji
parametrów biochemicznych. Leki przeciwdepresyjne okazują się nieskuteczne wobec utrzymującej się hiperkortyzolemii, a objawy
depresji pozostają na podobnym poziomie nasilenia.
Komentarz. Późne rozpoznanie zespołu Cushinga może przedłużyć i utrudniać leczenie, dlatego istotne jest dokładne wykluczanie
przyczyn somatycznych depresji. Główny nacisk w leczeniu depresji należy położyć na uzyskanie normokortyzolemii, pomocne mogą być
np. inhibitory steroidogenezy.
SUMMARY
Objective. A case of persistent depression in the course of Cushing’s syndrome is reported.
Case. A 55-year-old woman with a 10-year history of depression had been diagnosed with Cushing’s syndrome after a year
of antidepressant therapy. Surgery brought no improvement in her biochemical parameters. Antidepressant drugs turn out to be
ineffective in the presence of persistent hypercortisolemia, and severity of the patient’s depressive symptoms remains unchanged.
Commentary. Since a delayed diagnosis of Cushing’s syndrome may prolong and complicate treatment, it is important to carefully
exclude any somatic causes of depression in the diagnostic process. The emphasis of depression treatment should be on restoration of
normocortisolemia, and e.g. steroidogenesis inhibitors may be helpful in this respect.
Słowa kluczowe: zespół Cushinga / depresja / inhibitory steroidogenezy
Key words:
Cushing’s syndrome / depression / steroidogenesis inhibitors
Podwyższony poziom kortyzolu i innych glikokortykosteroidów, oprócz wywoływania typowych objawów zespołu
Cushinga (otłuszczenie twarzy i karku, rozstępy, wzrost masy
ciała itd.), nie pozostaje bez wpływu na stan psychiczny chorego. W przebiegu tej choroby obserwuje się częste występowanie takich zaburzeń psychicznych, jak: depresja, zaburzenia lękowe, mania lub hipomania oraz zespoły paranoidalne
[1]. Spośród wyżej wymienionych, depresja pojawia się zdecydowanie najczęściej i dotyczy około 60% pacjentów [2, 3].
Jakkolwiek mechanizm powstawania zaburzeń depresyjnych
w przebiegu hiperkortyzolemii wiąże się głównie z długotrwałymi zmianami aktywacji i ekspresji receptorów 5-HT
w regionie hipokampa [4], niewykluczony jest także wpływ
na inne rodzaje neurotransmisji w OUN. Pojawienie się objawów depresji koreluje ze stopniem zaawansowania zespołu
Cushinga, a u pacjentów z etiologią podwzgórzowo-przysadkową może stanowić czynnik rokowniczy [2].
OPIS PRZYPADKU
Pacjentka ma obecnie 55 lat. Jest mężatką i matką
dwóch dorosłych córek. Stosunki chorej z mężem i młod-
szą córką są bardzo dobre, natomiast starsza córka przebywa za granicą i w drastyczny sposób ograniczyła kontakty
z rodziną. Pacjentka martwi się, iż córka, która nigdy nie
była diagnozowana, może cierpieć na jakieś zaburzenia
psychiczne. Poza tym nikt z członków bliskiej rodziny nie
miał problemów natury endokrynologicznej ani psychicznej. Chora również nigdy wcześniej nie doświadczyła stanów obniżonego nastroju, przeciwnie – określała siebie jako
osobę pogodną, otwartą i zadowoloną z życia. Mając wykształcenie średnie ekonomiczne przez wiele lat prowadziła
własną działalność gospodarczą, co dawało jej wiele satysfakcji. Szerokie grono znajomych i liczne hobby stanowią
dopełnienie obrazu pacjentki sprzed choroby.
W 1997 roku chora trafiła do lekarza rodzinnego z powodu uciążliwych bólów głowy, spowodowanych nadciśnieniem
tętniczym rzędu 200/120 mmHg. W ciągu miesiąca przytyła z 60 do 75 kg, twarz znacznie się zaokrągliła, łydki były
obrzęknięte. Jednak ani lekarz, ani sama pacjentka nie powiązali faktu pojawienia się nadciśnienia ze zmianami, jakie
zaszły w jej wyglądzie. Kobieta wróciła do domu z lekami
przeciwnadciśnieniowymi i bez żadnych dodatkowych badań.
Około roku później pacjentka doznała ataku duszności
z uczuciem ucisku w klatce piersiowej i bardzo silnym lękiem
306
przed śmiercią. Lekarz z wezwanego pogotowia ratunkowego
wykluczył incydent wieńcowy. Po podaniu chorej leku, prawdopodobnie anksjolitycznego, powyższe objawy ustąpiły, jednakże podobne napady lęku zaczęły się powtarzać co kilka
tygodni, co w rezultacie zaowocowało skierowaniem pacjentki do poradni zdrowia psychicznego. W trakcie badania pacjentka zwróciła uwagę na obniżenie nastroju, utratę zainteresowań i znaczną męczliwość, które towarzyszyły jej od kilku
miesięcy. Rozpoznano depresję i rozpoczęto leczenie.
W roku 1999 chora trafiła z przyczyn kardiologicznych
na oddział internistyczny. Przeprowadzone badania laboratoryjne wykazały hiperkortyzolemię, tomografia komputerowa – gruczolaka lewego nadnercza jamy brzusznej,
a rezonans magnetyczny głowy – gruczolaka przysadki.
Gruczolak przysadki został wkrótce usunięty z dostępu
przezklinowego, a badania poziomu hormonów po zabiegu wykazały prawidłowe wartości. W tym czasie pacjentka
przyjmowała karbamazepinę i klorazepat. Przez około 3 kolejne lata kontrole w poradni endokrynologicznej wykazywały normokortyzolemię.
Od 2002 roku poziom kortyzolu zaczął znów wzrastać,
prócz tego dobowy rytm sekrecji kortyzolu był nieprawidłowy. Przez kilka lat pacjentka była obserwowana i leczona
objawowo, przede wszystkim z powodu nadciśnienia tętniczego. W tym czasie nie nastąpiła wyraźna poprawa zarówno parametrów biochemicznych, jak i stanu klinicznego
chorej. W 2007 przeszła zabieg lewostronnej adrenalektomii, jednak i to nie przywróciło prawidłowego poziomu glikokortykosteroidów.
Równolegle do leczenia endokrynologicznego przebiegała farmakoterapia depresji, prowadzona w poradni zdrowia psychicznego. Przez 10 lat pacjentka przyjmowała leki
z różnych grup, także w politerapii. Na liście leków znajduje się sertralina, paroksetyna, imipramina, mianseryna,
pernazyna, flupentyksol, klorazepan, diazepam, estazolam,
karbamazepina oraz zolpidem. Pomimo leczenia objawy
depresji utrzymywały się stale na zbliżonym poziomie, będąc w odczuciu chorej o wiele większym źródłem cierpień
niż dolegliwości natury somatycznej, co skłoniło lekarzy
do skierowania pacjentki do kliniki psychiatrii.
Podczas pobytu w klinice pacjentka nieco płaczliwa,
uskarżała się na znacznie obniżony nastrój, zwłaszcza tuż
po przebudzeniu, obrazowo opisując to w następujący sposób: „czuję, jakbym budziła się trupem”. Obniżony napęd
psychoruchowy oraz spadek aktywności celowej skutkowały tym, iż chora najchętniej spędzała czas leżąc w łóżku.
Miała problemy z inicjowaniem podstawowych, codziennych czynności, czując się stale zmęczona. Raz na kilka tygodni pojawiały się napady silnego lęku z dusznością i bólem w klatce piersiowej. Od początku choroby zaniechała
jakiejkolwiek aktywności seksualnej, mówiąc iż „nawet
sama myśl o tym napawa mnie wstrętem”, co wywoływało
u niej jednocześnie poczucie winy wobec męża. Uważała,
że jest kulą u nogi dla swoich najbliższych, a jako matka nie
podołała wychowaniu swoich córek. Jej kontakty społeczne
ograniczyły się do grona kilku osób z najbliższej rodziny
i przyjaciół, których widywała raz na kilka miesięcy, a nawet rzadziej. Jedyną przyjemność odnajdywała w spacerach z psem. Nie występowały u niej objawy psychotyczne.
Krzysztof Krysta, Eliza Górniak, Karolina Furczyk
Czasami myślała o śmierci, jednakże nigdy nie podejmowała prób samobójczych ani ich nie planowała. Największe
obawy wiązała ostatnio z planowanym zabiegiem usunięcia
drugiego nadnercza. Pomimo iż sama uznała to rozwiązanie
za najlepsze, obawa przed niepowodzeniem i lęk przed samą
operacją zdominowały jej myślenie, a jej nadzieje na poprawę były nikłe. Chora w klinice przyjmowała mianserynę,
flupentiksol oraz zolpidem. Została wypisana w związku
ze zbliżającym się terminem zabiegu adrenalektomii.
KOMENTARZ
Zaburzenia somatyczne, takie jak choroba Cushinga,
mogą leżeć u podstaw objawów depresyjnych. W opisanym
powyżej przypadku brak powiązania objawów psychiatrycznych i somatycznych opóźnił czas rozpoznania oraz
leczenia pacjentki. Przedłużająca się choroba przyniosła
liczne problemy terapeutyczne, a poziom glikokortykosteroidów nie wrócił do normy. Przewlekły hiperkortyzolizm
może prowadzić do nieodwracalnych patologicznych zmian
w obrębie mózgu i część pacjentów, nawet po normalizacji
poziomu steroidów nadnerczowych, nadal wymaga leczenia
przeciwdepresyjnego [2, 5]. Objawy lękowe i depresyjne
utrzymują się, a myśli samobójcze i napady paniki mogą
się nawet nasilać [6]. Jakość życia związana ze zdrowiem
(HRQL) po leczeniu tylko częściowo się poprawia [7].
Wczesna diagnoza, oparta m.in. na poszukiwaniu przyczyn
somatycznych depresji mogłaby nie tylko skrócić czas cierpienia pacjentów takich, jak opisana chora, ale też znacznie
zmniejszyć ryzyko długotrwałych następstw, co wskazuje
na konieczność ścisłej współpracy pomiędzy psychiatrami
a lekarzami innych specjalności.
W leczenia depresji u opisywanej pacjentki zwraca uwagę nieskuteczność leków przeciwdepresyjnych przy stale
podwyższonym poziomie kortyzolu. Wobec nieskuteczności zabiegów chirurgicznych leczeniem drugiego rzutu
u pacjentów z zespołem Cushinga są leki hamujące steroidogenezę, m.in. ketokonazol, aminoglutetimid lub metyrapon [8]. Wpływają one nie tylko na poprawę stanu somatycznego, ale też w stopniu wyższym niż leki przeciwdepresyjne łagodzą objawy depresji [9]. Mifepriston, będący
antagonistą receptorów glikokortykosteroidowych, cechuje
się szybką, pojawiającą się już w pierwszym tygodniu leczenia poprawą stanu psychicznego pacjentów z zespołem
Cushinga [10]. Jako że w depresji endogennej zaburzenia
osi podwzgórze-przysadka-nadnercza pełnią niezaprzeczalną rolę, również w tej jednostce chorobowej podejmuje się
skuteczne próby leczenia inhibitorami steroidogenezy [11],
a pewne badania wskazują na addycyjne działanie tych leków w połączeniu z fluoksetyną czy tianeptyną [12]. Tak
obiecujące wyniki skłaniają, by główny nacisk w przypadku
pacjentów z depresją w przebiegu zespołu Cushinga położyć właśnie na skuteczne leczenie endokrynologiczne.
Podsumowując, powyższy przypadek dobrze obrazuje
znaczenie holistycznego spojrzenia na pacjenta na etapie
pierwszych objawów choroby. Współpraca między lekarzami specjalności somatycznych a psychiatrami jest niezbędna zarówno w procesie diagnozowania, jak i terapii.
307
Wieloletnia depresja w przebiegu zespołu Cushinga – opis przypadku
PIŚMIENNICTWO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Aszalós Z. Neurological and psychiatric aspects of some endocrine diseases. The role of neurosteroids and neuroactive
steroids. Orv Hetil. 2007; 148 (41): 1929-37.
Sonino N, Fava GA. Psychiatric disorders associated with
Cushing’s syndrome. Epidemiology, patophysiology and treatment. CNS Drugs. 2001; 15 (5): 361-73.
Sonino N, Fava GA, Belluardo P, Girelli ME, Boscaro M.
Course of depression in Cushing’s syndrome: response to treatment and comparison with Graves’ desease. Horm Res. 1993;
39 (5-6): 202-6.
Joëls M. Functional actions of corticosteroids in the hippocampus. Eur J Pharmacol. 2008; 583 (2-3): 312-21.
Heold AH, Ghosh S, Bray S, Gibson C, Anderson SG, Buckler
H, Fowler HL. Long- term negative impacts on quality of life
in patients with successfully treated Cushing’s disease. Clin
Endocrinol (Oxf). 2004; 61 (4): 458-65.
Dorn LD, Burgess ES, Friedman TC, Dubbert B, Gold PW,
Chrousos GP. The longitudinal course of psychopathology
in Cushing’s syndrome after correction of hypercortisolism.
J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82 (3): 912-9.
7. Lindsay JR, Nansel T, Baid S, Gumowski J, Nieman LK. Longterm impaired quality of life in Cushing’s syndrome despite
initial improvement after surgical remission. J Clin Endocrinol
Metab. 2006; 91 (2): 447-53.
8. Beauregard C, Dickstein G, Lacroix A. Classic and recent etiologies of Cushing’s syndrome: diagnosis and therapy. Treat
Endocrinol. 2002; 1 (2): 79-94.
9. Sonino N, Fava GA. Residual symptoms in depression in
emerging therapeutic concept. Prog Neuropsychopharmacol
Biol Psychiatry. 2002; 26 (4): 763-70.
10. Castinetti F, Fassnacht M, Johanssen S, Terzolo M, Bouchard P,
Chanson P, Do Cao C, Morange I, Picó A, Ouzounian S, Young
J, Hahner S, Brue T, Allolio B, Conte-Devolx B. Merits and pitfalls of mifepristone in Cushing’s syndrome. Eur J Endocrinol.
2009; 160 (6): 1003-10.
11. Wolkowitz OM, Reus VI. Treatment of depression with antiglucocorticoid drugs. Psychosom Med. 1999; 61 (5): 698-711.
12. Rogóz Z, Skuza G, Leśkiewicz M, Budziszewska B. Effects of
co-administration of fluoxetine or tianeptine with metyrapone
on immobility time and plasma corticosterone concentration in
rats subjected to the forced swim test. Pharmacol Rep. 2008;
60 (6): 880-8.
Adres: Dr Krzysztof Krysta, Katedra i Kl. Psychiatrii i Psychoterapii Śl.UM ul. Ziołowa 45/47 40-635 Katowice-Ochojec
Praca kazuistyczna
Case report
Zaburzenia afektywne u chorej z zespołem Fahra – opis przypadku
Affective disorders in a female patent with Fahr’s syndrome – a case report
GRZEGORZ NAWARA, ANNA NAWARA
Mazowieckie Specjalistyczne Centrum Zdrowia im. Prof. Jana Mazurkiewicza, Pruszków
STRESZCZENIE
Cel. Przedstawiono przypadek atypowych zaburzeń depresyjnych w przebiegu zespołu Fahra.
Przypadek. U 63-letniej pacjentki z objawami nietypowego zespołu depresyjnego, u której w wieku 16 lat rozpoznano gwiaździaka,
w badaniach neuroobrazowych stwierdzono zespół Fahra.
Komentarz. Zachodzi konieczność dokładnej i starannej analizy zespołów depresyjnych występujących u pacjentów w starszym
wieku.
SUMMARY
Objective. A case is reported of atypical depressive disorder in the course of Fahr’s syndrome.
Case. In a 63-year-old female patient with atypical depressive syndrome who had been diagnosed with astrocytoma at age 16, Fahr’s
syndrome was recognized in neuroimaging examination.
Commentary. A precise and careful analysis of depressive syndromes in elderly patients is necessary.
Słowa kluczowe: objawy depresyjne / zespół Fahra
Key words:
depressive symptoms / Fahr’s syndrome
Zespół Fahra to choroba polegająca na obustronnym, symetrycznym zwapnieniu jąder podstawy mózgu, przy czym
mineralizacja tych struktur mózgu ma mieć etiologię inną
niż miażdżycowa. Po raz pierwszy zwapnienia w obrębie
mózgowia zostały opisane przez Delacour [1] w 1850 roku
u 56-letniego mężczyzny ze sztywnością mięśni oraz drżeniem kończyn i dotyczyły struktur naczyniowych. Zwapnienia w jądrach podstawy opisywali również: Bamberger
[2] w 1855 u kobiety z postępującą deterioracją funkcji
psychicznych, w tym samym roku Virchow [3] u młodego mężczyzny, który zmarł na gruźlicę, a w 1902 i 1903
roku Pick [4, 5] przedstawił opis zwapnień jąder podstawy
jako konsekwencję niedokrwienia mózgu. Pierwszy rodzinny przypadek występowania mineralizacji w strukturach
mózgu opisali Geyelin i Penfield [6] w 1929 roku u ojca
i jego czworga dzieci. Eponim pochodzi od nazwiska Karla Theodora Fahra [7], autora opisu przypadku 55-letniego
mężczyzny, który cierpiał na biegunkę, podwójne widzenie,
zawroty głowy, osłabienie i sztywność kończyn dolnych.
W trakcie hospitalizacji tego pacjenta Fahr opisał dodatkowo drżenia i skurcze kończyn górnych oraz napady drgawkowe. W badaniu mikroskopowym zaobserwował obszerne
płaszczyzny zwapnień w średnich i małych naczyniach substancji białej mózgu. Następnie Fritzche [8] w 1935 roku
używając promieniowania rentgenowskiego stwierdził mineralizację jąder podstawy u pacjenta, u którego w badaniu
autopsyjnym rozległe złogi zwapnień zlokalizowane były
w jądrze zębatym, jądrze soczewkowatym i we wzgórzu.
Z powodu braku jednolitej terminologii dla opisywanych
symptomów w latach 1937–1997 powstało około 35 różnych określeń dotyczących mineralizacji struktur mózgu.
Obecnie za najwłaściwszą nazwę dla zespołu Fahra przyjmuje się anglojęzyczną nazwę: bilateral striopallidodentate
calcinosis, BSPDC (obustronne zwapnienie prążkowiowogałkowo-zębate). Inne spotykane terminy to: choroba Fahra,
basal ganglia mineralization – BGM (mineralizacja jąder
podstawy), idiopathic calcification of the basal ganglia –
ICB (idiopatyczne zwapnienie jąder podstawy). Historycznie pierwszy szczegółowy opis zwapnienia jąder podstawy
mózgu opublikowali w 1968 roku Lowentahl i Bruyn [9].
W literaturze polskiej po raz pierwszy zespół ten został
opisany w 1988 roku przez Weterle i Rybakowskiego [10]
i dotyczył pacjentki z rozpoznanym epizodem depresyjnym
w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej. Przypadki kazuistyczne zostały również przedstawione przez
Rabe-Jabłońską [11] oraz Heymann-Szlachcińską [12].
Billard i wsp. [13], Lowentahl [14], Lowenthal i Bruyn
[9] zaproponowali następującą klasyfikację w obrębie tego
zaburzenia:
− do pierwszej grupy zaliczają postacie choroby związane z niedoczynnością przytarczyc, rzekomą niedoczynnością przytarczyc i pseudo-rzekomą niedoczynnością
przytarczyc,
− w drugiej grupie, tzw. postaci idiopatycznej, objawy
choroby pojawiają się w okresie adolescencji lub w wieku średnim. Przebieg może być wtedy bezobjawowy
310
(zwapnienia są często przypadkowym „znaleziskiem”
w badaniu CT) lub powolnie postępujący a zaburzenia
mają charakter głównie neurologiczny (ataksja, dysmetria, niedowłady połowicze lub obustronne),
− w trzeciej grupie znalazła miejsce postać rodzinna choroby, związana prawdopodobnie z chromosomem 14q
[15]. Typ dziedziczenia ma być autosomalny recesywny
bądź dominujący. Zwapnienia w tej postaci występują
w gałce bladej, jądrze zębatym i móżdżku, a objawy
mają charakter dystonii, pląsawicy, objawów parkinsonowskich. W grupie tej z powodu powikłań mózgowych
dochodzi do przedwczesnej śmierci.
Patofizjologia zaburzenia nie jest jednorodna. Już w 1905
Klotz [16] zaproponował mechanizm powstawania depozytów w wyniku interakcji kwasów tłuszczowych z wapniem.
Inni badacze proponowali jako przyczynę mineralizacji jąder
podstawy mózgu uszkodzenie bariery krew-mózg oraz czynniki toksyczne, zapalne, genetyczne lub naczyniowe [9, 14,
17]. Bhimani i wsp. [18], Sarwar i Ford [19] wskazują na bardzo wysoki metabolizm jąder podstawy mózgu i związany
z nim duży przepływ krwi oraz zwiększoną przepuszczalność
naczyń krwionośnych jako czynnik inicjujący powstawanie
zwapnień: zaburzenia autoregulacji zwiększonego przepływu
krwi miałyby prowadzić do „błędnego” koła, którego ostatecznymi efektami byłoby: zwolnienie przepływu krwi przez
tkankę mózgową w obrębie jąder podstawy, uszkodzenie bariery krew-mózg, wytrącanie się białek osocza i ich mineralizacja. Rozważa się również rolę zaburzeń aktywności fosfatazy alkalicznej, biorącej udział w transporcie komórkowym.
Początkowo uważano za najważniejszą przyczynę zwapnień zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej w wyniku prawdziwej bądź rzekomej niedoczynności przytarczyc.
W takiej sytuacji dochodzi do wzrostu stężenia fosforanów
(nie są wydalane z moczem) oraz spadku poziomu wapnia
w surowicy krwi. W konsekwencji fosforany wiążą wapń
i wytrącają się w tkankach miękkich pochodzenia ektodermalnego. Należy przy tym dodać, że oprócz wapnia w skład
złogów wchodzą: mukopolisacharydy, śladowe ilości aluminium, arsenu, kobaltu, miedzi, molibdenu, żelaza, manganu,
magnezu, fosforu, srebra i cynku. Depozyty odkładają się
w ścianach naczyń włosowatych, małych tętniczek i żył,
przestrzeni okołonaczyniowej oraz w perycytach.
W ostatnich latach coraz więcej prac badawczych jako
przyczynę mineralizacji jąder podstawy mózgu podaje stres
oksydacyjny. Berg [20] kładzie nacisk na rolę żelaza jako
katalizatora rekcji powstawania wolnych rodników i nadtlenków, które to w konsekwencji prowadzą do uszkodzenia błon mitochondrialnych neuronów poprzez aktywację
proteaz. Jener [21] opisał w chorobie Parkinsona rolę mitochondriów, które uczestniczą w utrzymaniu homeostazy
wapnia śródkomórkowego, a których uszkodzenie inicjuje
proces degeneracji neuronalnej i kalcyfikacji. Śródkomórkowy wzrost stężenia wapnia może spowodować aktywację
oksydazy ksantynowej, która uczestniczy w wytwarzaniu
nadtlenków [22] lub wg Levitana i Kaczmarka [23] aktywację proteaz niszczących cytoszkielet, co w konsekwencji
prowadzi do śmierci komórki.
W doświadczeniach przy użyciu modeli zwierzęcych
badacze [24, 25] podkreślają znaczenie astrocytów, komó-
Grzegorz Nawara, Anna Nawara
rek mikrogleju i uwalnianych cytokin w powstawaniu depozytów wapnia w OUN.
Rozpoznanie zespołu Fahra można ustalić na podstawie obecności zwapnień w obszarze jąder podstawy mózgu
w badaniu rentgenowskim, tomografii komputerowej (CT)
lub rezonansu magnetycznego (MRI). Jako najczęstsze
lokalizacje obecności depozytów wymienia się gałkę bladą, jądro zębate, wzgórze i centrum semiovale. Tomografia komputerowa wykazuje mineralizację od 5 do 15 razy
częściej niż tradycyjne zdjęcie rentgenowskie, choć inni
autorzy [26] twierdzą, że czułość CT w diagnostyce tego
zaburzenia jest jeszcze większa.
Badania radiologiczne częściowo podważają istnienie „klinicznego zespołu Fahra”. Wynika bowiem z nich, że obecność
depozytów wapnia w jądrach podstawy nie powoduje żadnych objawów zaburzeń neurologicznych czy psychicznych
[27] lub wywołuje je u znikomego odsetka pacjentów [26].
Jednocześnie istnieje bardzo szeroka rozpiętość rozpoznawania zespołu Fahra u osób z prawdziwą bądź rzekomą niedoczynnością przytarczyc: od 0,59% [28] do 69-100% [29].
Badania przeprowadzone metodą pozytronowej tomografii
emisyjnej (PET) wykazują, że zmianom o charakterze mineralizacji struktur jąder podstawy towarzyszą zmiany również
w wychwycie glukozy w płatach czołowych i ciemieniowych.
W chwili obecnej nie ma żadnych metod leczenia zespołu Fahra, trudno bowiem usunąć depozyty wapnia z mózgu bez odwapnienia kości. Próby terapii blokerami kanału
wapniowego, takimi jak nimodipina, były nieudane.
W przebiegu zespołu Fahra mogą wystąpić różnorodne
objawy kliniczne o charakterze:
− zaburzeń psychicznych (otępienie, zaburzenia psychotyczne, zaburzenia afektywne),
− zaburzeń neurologicznych (napady drgawkowe, akinezja, ataksja, dysmetria, objawy piramidowe i pozapiramidowe, ruchy mimowolne).
Współwystępowanie zespołu Fahra opisywano również
w przebiegu zespołu Downa, w chorobie Alzheimera [30],
chorobie Parkinsona [31] i gwiaździaku [32].
Poniżej przedstawiono opis przypadku pacjentki, u której współwystępowały zespół Fahra i zaburzenia depresyjne,
oraz która w okresie młodzieńczym była leczona z powodu
gwiaździaka (astrocytoma).
OPIS PRZYPADKU
Pacjentka, lat 65, wdowa od 9 lat, wykształcenie zawodowe, przyjęta została do Oddziału Psychogeriatrii z rozpoznaniem organicznych zaburzeń nastroju. W wywiadzie
ustalono, że u chorej utrzymuje się osłabienie, niepokój,
płaczliwość, obniżony nastrój, osłabienie pamięci, zmniejszone łaknienie i pogorszenie snu od około 2 lat, w zmiennym nasileniu, jednak bez całkowitej remisji.
W wywiadzie rodzinnym: ojciec zmarł 30 lat temu, matka 15 lat temu – oboje z powodu chorób serca. Dwie siostry
nie chorują. W rodzinie pacjentki chorób neurologicznych,
psychicznych, samobójstw nie było.
Autoanamneza: w dzieciństwie nie chorowała, rozwijała się prawidłowo, bez problemów ukończyła szkołę pod-
311
stawową i zawodową. Wyszła za mąż w wieku 35 lat, nie
ma dzieci. Nie pali papierosów, nie pije alkoholu. W wieku
15 lat zaczęła ją boleć głowa, w 16 roku życia operowana
po raz pierwszy z powodu gwiażdziaka, w trakcie drugiej
operacji, kilka miesięcy później, doszło do uszkodzenia nn.
wzrokowych i całkowitej, obuocznej ślepoty oraz lewostronnego niedowładu. Pomimo kalectwa doskonale radziła
sobie w pracy oraz życiu towarzyskim. W 1980 roku operacja nerki prawej z powodu kamicy, w 1990 r. usunięcie
macicy z powodu mięśniaków. Od 3 lat leczy się również
z powodu cukrzycy typu II i od roku z powodu nadciśnienia
tętniczego krwi.
Obecne problemy ze zdrowiem pojawiły się 2 lata przed
przyjęciem: lękliwa, bała się sama gotować w obawie przed
zatruciem gazem, milcząca, mało aktywna, przestała się interesować czymkolwiek, wypowiadała myśli rezygnacyjne,
zrezygnowała z kontaktów towarzyskich. Nie miała łaknienia, znacznie schudła i nie mogła spać w nocy, pojawiły się
zaparcia. W tym okresie pojawiły się u chorej ruchy mimowolne w obrębie mięśni obręczy barkowej prawej i mięśni
szyi o charakterze wstrząsania. W 2003 roku pierwsza hospitalizacja na oddziale psychiatrycznym, podczas której rozpoznano organiczną chwiejność afektywną oraz zespół Fahra.
W 2004 roku leczona na oddziale neurologicznym po upadku
z prawdopodobną utratą przytomności. W wykonanym wtedy badaniu CT uwidoczniono świeże ognisko niedokrwienne
w prawej okolicy potylicznej. Do chwili obecnej hospitalizacji przyjmowała citalopram 20 mg/die, piracetam 2400 mg/
die, karbamazepinę 200 mg/die z miernym efektem – nie uzyskano pełnej i trwałej remisji objawów afektywnych. Osiem
miesięcy przed przyjęciem przeniosła się do Domu Pomocy
Społecznej, twierdząc, że sama nie daje sobie rady z codziennymi obowiązkami. Zachowała jednak swoje mieszkanie.
W trakcie pobytu w DPS wielokrotnie trafiała na izby przyjęć szpitali głównie ze skargami na ruchy mimowolne oraz
ból głowy. Towarzyszyło jej również obniżenie nastroju, złe
samopoczucie, wypowiadała słowa: „dobijcie mnie, już nie
mam siły.” Lekarze badający chorą zaznaczali w dokumentacji, że nie stosuje zalecanych leków.
Stan psychiczny obecnie pogarszała się od około miesiąca przed hospitalizacją. W momencie przyjęcia pacjentka
w niepokoju, płaczliwa, w obniżonym nastroju. Wszechstronnie zorientowana auto- i allopsychicznie, dorzeczna,
zwięzła w wypowiedziach. Afekt dostosowany sytuacyjnie,
nie zdradzała objawów psychotycznych wytwórczych oraz
negowała myśli samobójcze. Skoncentrowana na występowaniu ruchów mimowolnych i dolegliwości bólowych
w obrębie objętych nimi mięśni. Mówiła wielokrotnie: „pomóżcie mi, albo zabijcie”. Na oddziale początkowo ujawniała wyraźny niepokój, płaczliwość, koncentrację na dolegliwościach somatycznych, często w sposób demonstracyjny. Podkreślała zmianę w swoim dotychczasowym funkcjonowaniu z powodu obecności ruchów mimowolnych.
Zauważyła również, że ich nasilenie występuje w okresie
obniżonego nastroju.
Wyniki badań laboratoryjnych, poza nieznaczną niedokrwistością, były prawidłowe. Badanie EEG: czynność
podstawowa słabo zróżnicowana przestrzennie, zdominowana rytmem beta. W odprowadzeniach ciemieniowo-po-
tylicznych zawiera krótkie serie nieregularnego rytmu alfa
8,8-11,5 Hz o amplitudzie 26-40 uV. Rz zaznaczona. Hw
i Fs aktywują EEG. CT mózgu: stan po operacji guza tylnego dołu czaszki. Zwapnienia w jądrach soczewkowatych,
jak w zespole Fahra. W istocie białej okołokomorowej, powyżej rogu potylicznego lewej komory bocznej, niewielkie
ognisko hipodensyjne – zmiana naczyniopochodna niedokrwienna. Poza tym mózg i móżdżek bez zmian ogniskowych. Układ komorowy nieposzerzony, wielkość komór
bocznych w górnych granicach normy, nadnamiotowo bez
przemieszczeń.
Konsultacje neurologiczne. (1) „Ruchy mimowolne mięśni szyi i przykręgosłupowych z odgięciem głowy ku tyłowi,
ustępujące w czasie snu, co może świadczyć o komponencie
czynnościowej. Bez zaburzeń czucia, bez objawów patologicznych, bez objawów móżdżkowych i niedowładów”. (2)
„Ruchy mimowolne barków i głowy, nieco przypominające
spasmus mutans. Na polecenie chora może na krótko je powstrzymać, przy chodzeniu i ruchach czynnych ruchy mimowolne ustępują. Poza tym jak w pierwszej konsultacji.
Związek przyczynowy ruchów mimowolnych i zwapnień
niejasny”.
Badanie psychologiczne. W związku z obuoczną ślepotą
chorej oraz ruchami mimowolnymi prawej kończyny górnej, niemożliwe okazało się przeprowadzenie większości
testów psychologicznych. Chora posługiwała się pismem
Braille’a. W badaniu orientacyjnym przeprowadzonym
przez neuropsychologa nie wykazano istotnych deficytów
poznawczych (choć nie wykluczono możliwości ich występowania w łagodnej postaci). Nie potwierdzono również
subiektywnie odczuwanego przez chorą osłabienia pamięci
świeżej. W leczeniu zastosowano mianserynę do 40 mg/die,
karbamazepinę do 500 mg/die, zopiklon 7,5 mg/noc, doraźnie hydroksyzynę do 75 mg/die, tiapryd do 250 mg/die, tetrazepam do 100 mg/die, baklofen do 30 mg/die i objawowe
leki z powodu zaparcia.
Wypisana do domu z rozpoznaniem zespołu depresyjnego o nasileniu umiarkowanym i ruchów mimowolnych
o nieustalonej etiologii z zaleceniem przyjmowania mianseryny 40 mg/die, karbamazepiny 500 mg/die i tiaprydu
200 mg/die. Pacjentka była w wyraźnie lepszym stanie psychicznym, wyrównanym nastroju, praktycznie nie zgłaszała
skarg somatycznych, ruchy mimowolne były niewidoczne.
Wyrażała jednak silny niepokój i lęk przed nawrotem choroby. W kilka tygodni od wypisania z Kliniki skontaktowała
się z lekarzem Oddziału, opisując ponowne nasilenie objawów depresyjnych. Nie zgłosiła się jednak do szpitala.
KOMENTARZ
Badania laboratoryjne nie wykazały żadnych zaburzeń
metabolicznych u chorej, można więc wykluczyć postać
zespołu Fahra związaną z nieprawidłową gospodarką wapniowo-fosforanową. Również postać rodzinna choroby nie
występuje u pacjentki, ponieważ u chorej objawy neurologiczne sprowadzają się wyłącznie do ruchów mimowolnych (wg neurologa o charakterze czynnościowym), których
nasilenie jest wyraźnie związane ze stanem psychicznym,
312
a w wywiadzie rodzinnym brak jakichkolwiek danych o chorobach neurologicznych. Wydaje się więc, że może to być
postać idiopatyczna zespołu Fahra. Należy zastanowić się
również nad tym, czy rzeczywiście obecne u pacjentki ruchy
mimowolne mają charakter czynnościowy. Przeciwko takiemu wnioskowi przemawiałaby lokalizacja zmian mineralizacyjnych, tj. ich umiejscowienie w obrębie jąder soczewkowatych. Wiadomo, że uszkodzenie jąder soczewkowatych
np. w wyniku udaru mózgu, może prowadzić do wystąpienia
ruchów mimowolnych. Dlatego wydaje się, że podłoże organiczne objawów ruchowych w wyniku uszkodzenia struktur
mózgu przez depozyty wapnia należy uważac za prawdopodobne. W takie sytuacji, przyczyny zaburzeń depresyjnych
mogłyby być dwojakie: „sytuacyjna”, związana ze znaczną inwalidyzacją i tak już niepełnosprawnej pacjentki lub,
co bardziej prawdopodobne, „organiczne”, jako następstwo
mineralizacji jąder soczewkowatych mózgu. Jądro soczewkowate, które anatomicznie składa się z gałki bladej (globus
pallidus) i skorupy (putamen), jest bowiem jednym z elementów układu limbicznego, regulującego, obok wielu innych funkcji, także zachowania emocjonalne.
Należy podkreślić występowanie w przeszłości u chorej
guza rozpoznanego jako gwiaździak (astrocytoma), który
został skutecznie usunięty, a którego współwystępowanie
z zespołem Fahra wielokrotnie opisywano w pracach kazuistycznych. Zależność pomiędzy mineralizacją jąder podstawy mózgu a rozrostem nowotworowym tkanki glejowej
mózgu tego typu, nie jest obecnie wyjaśniona.
Bardzo istotne w przypadku opisanej pacjentki byłoby
dokładne badanie psychologiczne, oceniające jej możliwości poznawcze i zmiany organicznych w obrębie o.u.n. Ponieważ nie można ich było przeprowadzić, nie wiadomo czy
u chorej nie występuje np.: łagodne upośledzenie funkcji
poznawczych i czy w związku z tym występujące objawy
depresyjne nie stanowią początku zespołu otępiennego.
Istotny wydaje się również aspekt sytuacyjno-emocjonalny pacjentki. Liczne konsultacje w izbach przyjęć różnych szpitali, brak przestrzegania zaleceń lekarskich dotyczących przyjmowania leków, skargi na monotonię i brak
zainteresowania personelu jej dolegliwościami w Domu
Pomocy Społecznej (przy dotychczasowym dość aktywnym
trybie życia), nieco demonstracyjne zachowanie podczas
pierwszych dni pobytu w Oddziale Psychogeriatrii mogłyby
świadczyć o „psychogennym” podłożu zaburzeń afektywnych i ruchowych.
W związku z powyższym, trudno jednoznacznie
stwierdzić, jaki charakter mają obecne objawy zespołu depresyjnego: „organiczny” – w wyniku dysfunkcji mózgu,
„reaktywny” – spowodowany zmianą sytuacji życiowej
pacjentki, czy „endogenny” – niezależny od przypadkowo
rozpoznanego zespołu Fahra. Jedynie obserwacja pacjentki, jej dalszych losów, ewentualnych zmian w obrazie choroby, mogłaby przybliżyć do właściwej pod względem etiologicznym diagnozy. Opisany przypadek pacjentki ukazuje
ponadto konieczność wielopłaszczyznowej diagnostyki
i leczenia, ponieważ trudno byłoby wyobrazić sobie możliwość właściwego rozpoznania oraz wdrożenia efektywnej
terapii bez współpracy lekarzy kilku specjalności oraz doświadczonego psychologa.
Grzegorz Nawara, Anna Nawara
PIŚMIENNICTWO
1. Delacour A. Ossification des capillaires du cerveau. Ann MedPsychol. 1850; 2: 458–61.
2. Bamberger PH. Beobachtungen und bemerkungen uber hirnkrankheiten. Ver Physics Medicine Ges Wurzb. 1855; 6: 325-328.
3. Virchow R. Kalkmetastasen Virchows Archives A. Pathological Anatomy and Histology. 1855; 8: 103–133.
4. Pick A. Vorlaufige mittheilung zur Pathologie der tetanie. Neurol Zentralbl. 1902; 21: 578.
5. Pick A. Weiterer beittrag zur pathologie der tetanie nebst
eine bemerkung zur chemie verkalkter himgefaasze. Neurol
Zentralbl. 1903; 22: 254–256.
6. Geyelin HR, Penfield W. Cerebral calcification and epilepsy.
Endarteritis calcificans cerebri. Arch Neurol and Psych. 1929;
21: 1020–1043.
7. Fahr T. Idiopathische verkalkung der hirngefasse. Zentralblatt
fur Allgeneine Pathologie und Pathologisch Anatomie. 1930;
50: 128–133.
8. Fritzche R. Eine familiar auftrende form von Oligophrenie mit rontgenologisch nachweisbaren symmetrischen Kalkablagerungen im Gehim besonders in den Stammganglien.
Schweizer. Archiv fur Neurol Neurochir und Psych. 1935; 35:
1-29.
9. Lowenthal A, Bruyn GW. Calcification of the striopallidodentate
system. W: Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans HL. red. Handbook
of Clinical Neurology, Extrapyramidal Disorders. Amsterdam:
North-Holland Publishing Company; 1968. s. 703-729.
10. Weterle R, Rybakowski J. Przypadek choroby Fahra u pacjentki z objawami depresji endogennej. Psych Pol. 1988; 22:
342-346.
11. Rabe-Jabłońska J, Dobrowolska I, Rojek J, Kwiecińska E,
Kłoszewska I. Zaburzenia psychiczne u chorych z zespołem
Fahra-przegląd piśmiennictwa i opis dwóch przypadków. Post
Psych Neurol. 2000; 9: 199–205.
12. Heymann-Szlachcińska A, Kisielewski J, Rybakowski J.
Zaburzenia neurokognitywne u chorej z zespołem Fahra. Wiad
Psychiatr. 2004; 1: 35-38.
13. Billard C, Dulac O, Souloche J, Echenne B, Lebon P, Motte J,
Robain O, Santini JJ. Encephalopathy with calcifications of the
basal ganglia in children. A reappraisal of Fahr’s syndrome with
respect to 14 new cases. Neuropediatrics. 1988; 20: 12-19.
14. Lowenthal A. Striopallidodentate calcifications. W: Vinken PJ,
Bruyn GW, Klawans HL. red. Handbook of Clinical Neurology, Extrapyramidal Disorders. Amsterdam: North-Holland
Publishing Company; 1986. s. 417–43.
15. Geschwind D, Loginov M, Stern JM. Identification of a locus
on chromosome 14q for idiopathic basal ganglia calcification
(Fahr disease). Am J Human Genetics. 1999; 65: 764–772.
16. Klotz O. Studies upon calcareous degeneration. I. The process of pathological calcification. The Journal of Experimental
Medicine. 1905; 7: 633-674.
17. Morgante L, Vita G, Meduri M, Dirosa AB, Galatioto S, Coraci
MA, Diperri R. Fahr’s syndrome: local inflammatory factors in
the pathogenesis of calcification. J Neurol. 1986; 233: 19–22.
18. Bhimani S, Sarwar M, Virapongse C, Rojas R, Freilich M.
Computed tomography of cerebrovascular calcifications in
postsurgical hypoparathyroidism. J Comp Assist Tomogr.
1985; 9: 121–124.
19. Sarwar M, Ford K. Rapid development of basal ganglia calcifications. Am J Neuroradiol. 1981; 2: 103–104.
20. Berg D, Gerlach M, Youdim MBH, Double KL, Zecca L, Riederer P, Becker G. Brain iron pathways andtheir relevance
to Parkinson’s disease. J Neurochem. 2001; 79: 225–236.
313
21. Jener P. Oxidative stress in Parkinson’s disease. Ann of Neurology. 2003; 53: 26-S38.
22. Obata T. Calcium overload enhances hydroxyl radical generation by 1-methyl-4 penylpyridinium ion (MPP) in rat striatum.
Brain Res. 2003; 965: 287-289.
23. Levitan IB, Kaczmarek LK. The Neuron: Cell and Molecular
Biology. New York; Oxford University Press: 2002.
24. Mahi N, Prats A, Riveros A, Andre´s N, Bernal F. Basal ganglia calcification induced by excitotoxicity: an experimental
model characterized by electron microscopy and X-ray microanalysis. A Neuropathol. 1999; 98 (3): 217-25.
25. Stewart GR, Olney JW, Schmidt RE, Wozniak DF. Mineralization of the globus pallidus following excitotoxic lesions of the
basal forebrain. Brain and Res. 1995; 695: 81-87.
26. Fenelon G, Gray F, Paillard F, Thibierge M, Mahieux F, Guillard
A. A prospective study of patients with CT detected pallidal calcifications. J Neurol Neurosurg and Psych. 1993; 56: 622-625.
27. Cohen CR, Duchesneau PM, Weinstein MA. Calcification of
the basal ganglia as visualized by computed tomography. Radiology. 1980; 134: 97-99.
28. Danzinger A, Kalk WJ, Sandler MP, Forman M. Computed tomography in basal ganglia calcification. Clin Radiol. 1980; 31:
167-168.
29. Illum F, Dupont E. Prevalences of CT-detected calcification in
the basal ganglia in idiopathic hypoparathyroidism and pseudohypoparathyroidism. Neuroradiology. 1985; 27: 32–37.
30. Mann DMA. Calcification of the basal ganglia in Down’s
syndrome and Alzheimer’s disease. A Neuropathol. 1988; 76:
595-598.
31. Yoshikawa H, Abe T. Transient Parkinsonism in bilateral striopallidodentate calcinosis. Pediatr Neurol. 2003; 29: 75-7.
32. Rozdilsky B, Alport EC, Tchang S. Fahr’s disease associated
with astrocytic proliferation and astrocytoma. Surg Neurol.
1993; 39: 365-9.
Wpłynęło: 28.05.2010. Zrecenzowano: 19.07.2010. Przyjęto: ?.09.2010.
Adres: lek. Grzegorz Nawara, Anna Nawara, Mazowieckie Specjalistyczne Centrum Zdrowia im. Prof. dr Jana Mazurkiewicza,
ul. Partyzantów 2/4, 05-800 Pruszków, tel. 22-7391382.
Praca kazuistyczna
Case report
Trudności w poświadczaniu niezdolności oskarżonego z zaburzeniami
psychicznymi do stawienia się na wezwanie organu procesowego – opis przypadku
Difficulties in certification of the defendant’s with mental disorders inability to appear in court in response
to summons issued by the authority conducting the proceedings – a case report
SŁAWOMIR KRZYSZTOF SIDOROWICZ1, BARBARA ŚWIĄTEK2, TOMASZ JUREK2
1. Klinika Psychiatryczna, Uniwersytet Medyczny, Wrocław
2. Zakład Medycyny Sądowej, Uniwersytet Medyczny, Wrocław
STRESZCZENIE
Cel. Omówienie niektórych przyczyn trudności w opiniowaniu o niezdolności oskarżonego do udziału w rozprawie sądowej. Zwrócono
uwagę na odrębności dotyczące roli lekarza wobec pacjenta i lekarza sądowego wobec osoby badanej.
Przypadek. Dwóch lekarzy: lekarza psychiatrę i lekarza sądowego (niepsychiatrę) oskarżono o bezprawne wystawianie zaświadczeń
o niezdolności do stawienia się na wezwanie sądu w celu udziału w rozprawie z powodu zaburzeń psychicznych. Przytoczono kryteria,
którymi można się posłużyć w ocenie zdolności do udziału w rozprawie sądowej.
Komentarz. Lekarz sądowy oceniając zdolność do udziału w rozprawie osoby oskarżonej z zaburzeniami psychicznymi powinien
osobiście przeprowadzić badanie psychiatryczne. Dopiero na tej podstawie może wystawić odpowiednie zaświadczenie, w którym
powinien ocenić znaczenie odchyleń od normy oskarżonego dla zdolności udziału w rozprawie sądowej.
SUMMARY
Objectives. The paper discusses some causes of difficulties in certification of the defendant’s inability to participate in court
proceedings. Attention was drawn to differences in the roles of the physician in relation to the patient and the forensic medicine expert in
relation to the assessed person.
Case report. Two physicians: a psychiatrist and a forensic medicine expert (non-psychiatrist) were accused of issuing illegal
certificates of the defendant’s inability to appear in court in response to summons and to participate in court proceedings due to mental
disorders. Criteria were presented for the assessment of ability to participate in court proceedings.
Commentary. When assessing the defendant’s with mental disorders ability to participate in court proceedings the forensic medicine
expert should personally conduct a psychiatric evaluation. It is only on the grounds of the latter evaluation that an appropriate certificate
can be issued, where the expert should assess the importance of the defendant’s abnormalities to his/her ability to participate in the court
proceedings.
Słowa kluczowe: oskarżony z zaburzeniami psychicznymi / zdolność do udziału w postępowaniu karnym
Key words:
defendant with mental disorders / ability to participate in criminal proceedings
Jednym z ustawowych i zawodowych obowiązków lekarza jest wydawanie zaświadczeń o stanie zdrowia, o następstwach objawów dla funkcjonowania pacjenta, często
na jego prośbę i zgodnie z jego najlepiej rozumianym dobrem [1]. Obowiązki lekarza sądowego obecnie reguluje
ustawa z 15 czerwca 2007 r. [2], a wcześniej – rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z 2003 r. [3]. Dokumenty
te określają warunki i tryb usprawiedliwiania niestawiennictwa oskarżonych, świadków i innych uczestników postępowania karnego z powodu choroby. Zadaniem lekarza
sądowego jest wystawienie zaświadczenia potwierdzającego niezdolność do stawienia się na wezwanie organu uprawnionego uczestników postępowania z powodu choroby. Nie
jest zadaniem lekarza sądowego troska o zdrowie i dobro
chorego, nie ponosi też on za nie odpowiedzialności; po1
między nim a osobą badaną nie tworzy się więź terapeutyczna. Osoba badana przez lekarza sądowego nie jest jego
pacjentem. Lekarz sądowy wydając opinię musi spełniać
wymagania prawa, a nie zaspokajać potrzeby medyczne
i oczekiwania badanych. Niekiedy pomiędzy takimi oczekiwaniami a przepisami wyłania się sprzeczność (określana
w amerykańskiej medycynie sądowej jako konflikt interesów) [4]. W swoim postępowaniu lekarz sądowy winien się
kierować przepisami prawa, a nie innymi względami. Może
on się znaleźć w niełatwej sytuacji, która w piśmiennictwie
anglosaskim bywa określane problemem „podwójnego
agenta” [5, 6], gdy usiłuje pogodzić dążenia opiniowanej
osoby z wymaganiami prawa. Bagatelizowanie przepisów
i nie uwzględnianie wspomnianej sprzeczności może prowadzić do błędów. Ilustruje to poniższy przypadek.1
Informacje służące identyfikacji osób zostały zmienione lub pominięte.
316
OPIS PRZYPADKU
Dwóch lekarzy – psychiatrę (LP) i lekarza sądowego ze specjalizacją z chirurgii (LS) oskarżono o niezgodne z prawem wydanie zaświadczeń o stanie zdrowia psychicznego osobie oskarżonej o znaczne nadużycia finansowe w toczącym się od wielu lat postępowaniu sądowym.
W szczególności zarzucono im poświadczenie nieprawdy
i bezprawne stwierdzenie niezdolności do udziału w rozprawie sądowej. Przedłużanie procesu mogło doprowadzić
do przedawnienia.
Do gabinetu LP zgłosił się oskarżony, od kilku lat objęty
ambulatoryjną opieką psychiatryczną. Rozpoznano zaburzenie adaptacyjne i reakcję na stres (którym był toczący
się proces karny). W dniu zgłoszenia (krótko przed kolejną
rozprawą) LP odnotował w historii choroby: „pacjent skarży się na niepokój, zdenerwowanie, bezsenność, kłopoty
w skupianiu się, przygnębienie, znużenie przewlekającą się
sprawą, poczucie bezsensu i bezradności, pocenie się, wypalanie dużych ilości papierosów, utratę łaknienia, męczące
rozważania nad przewidywanym zachowaniem świadków
i sędziego (który we wcześniejszych rozprawach był niecierpliwy i przykry w obejściu) oraz nad własnym postępowaniem”. Na prośbę pacjenta LP wydał zaświadczenie,
rozpoznając reakcję na stres i zaburzenie adaptacyjne z elementami zespołu depresyjnego. Zalecił psychoterapię z farmakoterapią (SSRI, niewielkie dawki alprazolamu). Ponadto stwierdził znaczne nasilenie objawów i w związku z tym
niezdolność pacjenta do stawienia się na rozprawie sądowej
przez 1 miesiąc.
LP przed sądem zeznał m.in.: „…stan zdrowia pacjenta uległ znacznemu pogorszeniu … badany odczuwał silny
lęk, był niespokojny, pocił się, bolała go głowa, nie potrafił
się skupić… Należało go wyciszyć. Jako psychiatra uznałem, że jeden miesiąc to jest taki okres, w którym pacjent
odzyska równowagę psychiczną i sprawność intelektualną,
co pozwoli mu stanąć przed sądem”.
Z zaświadczeniem od LP oskarżony zgłosił się u LS, który powtórzył opinię LP i wydał zaświadczenie o niezdolności
do udziału w postępowaniu karnym przez 1 miesiąc. LS powołał się przy tym na opinię zawartą w zaświadczeniu LP:
„specjalista psychiatra uważa, że w obecnym stanie pacjent
nie może brać udziału w czynnościach procesowych – orientacyjnie przez okres 1 miesiąca. Badanie przeprowadził lekarz
sądowy … Zaświadczenie wydaje się dla potrzeb sądu”.
LS przed sądem przyznał, że przed wydaniem zaświadczenia nie przeprowadził badania psychiatrycznego oskarżonego, bowiem nie będąc specjalistą psychiatrą nie miał
po temu odpowiednich kwalifikacji. Zapoznał się tylko
z treścią zaświadczenia LP i powtórzył jego opinię w urzędowym zaświadczeniu. Co zaskakujące – wg zeznania LS
wydane przez niego zaświadczenie nie mogło stanowić
podstawy do niestawienia się na rozprawie, bowiem zawierało ono rozpoznanie tylko zaburzenia nerwicowego, a nie
choroby psychicznej. Zaświadczenie wystawił na żądanie
„pacjenta”, który przecież musiał je przedstawić sądowi,
by uniknąć kary za niestawiennictwo. Chciał w ten sposób m.in. uchronić oskarżonego przed dodatkowym stresem, który mógł pogorszyć jego samopoczucie.
Sławomir Krzysztof Sidorowicz, Barbara Świątek, Tomasz Jurek
Zarówno obowiązujące wówczas przepisy [3, 8], jak
i aktualna ustawa o lekarzu sądowym [2, 7] wymieniają
warunki, które pozwalają lekarzowi sądowemu wydać takie
zaświadczenie. Jednym z nich jest przeprowadzenie osobistego badania, czego LS nie uczynił.
Osobie oskarżonej przysługuje prawo do obrony. Przeszkodą w korzystaniu z tego prawa mogą być zaburzenia
psychiczne skutkujące niezdolnością do udziału w postępowaniu procesowym. Gdy nie następuje zawieszenie postępowania, a chodzi jedynie o usprawiedliwienie niestawiennictwa na rozprawie, to ogólna regulacja zawarta jest
w art. 117 k.p.k. [9]. Obecnie szczegółowo mówi o tym
ustawa o lekarzu sądowym [2]. W czasie opisywanej sprawy obowiązywało cytowane już rozporządzenie [3], które
zezwalało na wydawanie takich zaświadczeń lekarzom powoływanym przez prezesów sądów okręgowych. LP nie był
powołany przez prezesa sądu. Wobec zgłoszenia się pacjenta w gabinecie, LP znalazł się w skomplikowanym położeniu. Chcąc jednak wyrazić opinię musiał rozstrzygnąć kilka
kwestii. Po pierwsze – czy ma do czynienia ze zrozumiałą
psychologiczną reakcją wobec zbliżającego się terminu kolejnej rozprawy u osoby uwikłanej w wieloletni proces grożący poważnym wyrokiem, czy też jest to zaburzenie psychiczne. Różnicowanie jest trudne z powodu braku jasnych
kryteriów, na co zwraca się uwagę w piśmiennictwie [10,
11, 12]. W omawianym przypadku – wieloletnie leczenie
oskarżonego uwiarygodniają przyjęte przez LP rozpoznanie
zaburzenia psychicznego. Po drugie – czy zaburzenie psychiczne powodowało utratę zdolności pacjenta do udziału
w rozprawie sądowej. LP orzekł, że znaczne nasilenie zaburzenia i rodzaj leczenia powodowały niezdolność pacjenta
do udziału w rozprawie sądowej i zakreślił jego czas trwania na jeden miesiąc. Warto zauważyć, że w ocenie ciężkości dolegliwości LP oparł się na skargach i opisach pacjenta.
Czy miał możliwość (a może obowiązek) weryfikacji dolegliwości i ich skutków w życiu codziennym (np. poprzez
zebranie szczegółowego wywiadu od badanego, uzyskanie
tzw. wywiadu obiektywnego od osób trzecich, zasięgnięcie opinii psychologa)? Po trzecie – LP znalazł się w sytuacji „podwójnego agenta”, z czego mógł nie zdawać sobie sprawy. Z jednej strony spełnienie oczekiwań pacjenta
i orzeczenie niezdolności do udziału w rozprawie (nawet
za cenę przedawnienia się oskarżenia) mogło się przyczynić do poprawy samopoczucia (jak to bywało w przeszłości), z drugiej jednak – nie miał do tego prawa. W swoim
postępowaniu w tym zakresie LP przyjmuje więc prymat
dobra samopoczucia pacjenta, nawet za cenę niezgodności
własnego postępowania z prawem.
LS wydał opinię o niezdolności oskarżonego do udziału w procesie na podstawie opinii LP, nie badając oskarżonego osobiście. Tym samym popada w kolizję z prawem.
Nazywanie przez LS oskarżonego w zeznaniach i zaświadczeniu „swoim pacjentem” jest błędem wskazującym
na brak rozumienia roli, w jakiej się znalazł w momencie
zgłoszenia się do niego tej osoby z prośbą o urzędowe
zaświadczenie. Wydając zaświadczenie o niezdolności
do udziału w rozprawie decyduje się na postępowanie niezgodne wprawdzie z prawem, ale zgodne z oczekiwaniem
i dążeniem oskarżonego.
Trudności w poświadczaniu niezdolności oskarżonego z zaburzeniami psychicznymi do stawienia się na wezwanie…
Zespół biegłych lekarzy specjalistów psychiatrii i medycyny sądowej w czasie rozprawy uznał, że: (1) LP miał prawo
wydać zaświadczenie o stanie zdrowia pacjenta; (2) rozpoznania wymienione w zaświadczeniu były uzasadnione danymi
klinicznymi; (3) LP niezgodnie z obowiązującymi przepisami
prawa wydał opinię o niezdolności do udziału w rozprawie
sądowej; (4) LS niezgodnie z prawem wydał zaświadczenie
o niezdolności oskarżonego do udziału w rozprawie, bo nie
przeprowadził osobistego badania psychiatrycznego.
Pozostaje pytanie, czy zaburzenie adaptacyjne może być
podstawą do usprawiedliwienia nieobecności oskarżonego
na rozprawie, a jeśli tak – to pod jakimi klinicznie określonymi warunkami.
W piśmiennictwie prawnym i psychiatrycznym spotyka
się próby sformułowania kryteriów oceny zdolności bądź
niezdolności do uczestnictwa w rozprawach sądowych osób
z różnymi zaburzeniami psychicznymi. Sam ustawodawca
nie wymienia warunków, jakie musi spełniać „choroba psychiczna”, aby stać się powodem usprawiedliwionego niestawiennictwa. Takie przesłanki można wyczytać z wykładni.
Zasadniczo rozpoznanie nie odgrywa kluczowej roli, ważniejsze są następstwa objawów psychopatologicznych dla
tych czynności, które mają znaczenie w procesie karnym.
Z wyroku Sądu Najwyższego IV KR 92/79 [cyt. za 12] wynika, że nie każda choroba psychiczna uniemożliwia oskarżonemu branie udziału w postępowaniu, a tylko taka, która
pozbawia go faktycznej możliwości brania udziału w procesie lub wyłącza możliwość rozumnej obrony. Chodzi
o taką sytuację, w której oskarżony mimo udziału niezbędnego obrońcy, z powodu „choroby psychicznej” nie jest
w stanie kierować swoim zachowaniem w toku procesu, tj.
właściwie rozumieć czynności procesowe i składać sensowne zeznania. Przybysz [12] twierdzi, że niekiedy znaczne
nasilenie zaburzeń reaktywnych (zaburzenie adaptacyjne,
reakcja na stres) można uznać za przyczynę niemożności
udziału w postępowaniu. Jednak nie uzasadnia tego poglądu i nie wskazuje przesłanek, na których można by oprzeć
ocenę ciężkości takiego zaburzenia – pozostawia to klinicznej intuicji lekarza. Szczegółowo na ten temat wypowiada
się Miller [6], który formułuje szereg wskazówek na podstawie wyroku Sądu Najwyższego USA z 1960 r. Zgodnie
z nimi zaburzenie bądź choroba psychiczna nie powoduje
niezdolności do udziału w procesie karnym, jeśli u oskarżonego stwierdza się: (1) orientację w czasie, miejscu i sytuacji; (2) zdolność do wykonywania podstawowych operacji psychicznych, tj. obserwowanie i śledzenie przebiegu
procesu, zdawanie sobie sprawy z tego, że jest oskarżony
i że toczy się postępowanie karne, znajomość i rozumienie
zarzutów; (3) rozumienie roli sędziego; (4) rozumienie roli
prokuratora jako strony oskarżającej, która dąży do skazania go za przestępstwo; (5) rozumienie roli adwokata jako
strony, która występuje w jego obronie; (6) umiejętność porozumienia się z obrońcą i przedstawienia mu okoliczności
popełnionego czynu; (7) zdawanie sobie sprawy, że o winie
wyrokuje ława przysięgłych; (8) pamięć na tyle sprawną,
że potrafi powiązać z sobą poszczególne fakty. Brytyjskie
Towarzystwo Medyczne [13] wymaga szczegółowego badania psychiatrycznego i oceny znaczenia poszczególnych
zmian psychicznych dla zdolności do udziału w procesie.
317
O niezdolności decydują nie rozpoznania psychiatryczne,
ale takie odchylenia w stanie psychicznym, które uniemożliwiają oskarżonemu aktywny, celowy, uporządkowany i skuteczny udział w postępowaniu. Cameron [14]
podkreśla, że w brytyjskim systemie prawnym obowiązuje
doktryna „zdolności do obrony”. Nawet poważna choroba
psychiczna nie musi prowadzić do uznania osoby za nieodpowiedzialną za swoje czyny i niezdolną do uczestniczenia
w postępowaniu karnym. W każdym przypadku konieczne
jest zbadanie, czy podsądny jest zdolny do uczestniczenia
w procesie oraz do obrony wobec stawianych mu zarzutów.
Sędzia ocenia tę zdolność na podstawie następujących cech
u podsądnego: (1) potrafi udzielać wskazówek obrońcy; (2)
rozumie treść zarzutów; (3) potrafi rzeczowo przeciwstawić
się poglądom sędziego; (4) potrafi posługiwać się dowodami rozpatrywanymi przez sąd; (5) rozumie różnicę skutków
pomiędzy przyznaniem się a nie przyznaniem się do winy.
Heitzman i wsp. [15] piszą o rozmaitych zarzutach stawianych psychiatrom występującym w procesach karnych,
w tym m.in. o poświadczaniu nieprawdy, błędnych rozpoznaniach, mylnych ocenach skutków. Hajdukiewicz [16]
zwraca uwagę na nieuprawnione zaświadczenia lekarzy psychiatrów w postępowaniu karnym. Mogą one utrudniać przebieg procesu i powodować nieskuteczność prawa. Z analizy
omawianego przypadku wynika, że do wielu nieprawidłowości mogły się przyczyniać rozmaite okoliczności, np. brak
kompetencji (wydanie zaświadczenia przez LS bez osobistego zbadania oskarżonego), nieznajomość przepisów prawa
(wydanie opinii o niezdolności do udziału w rozprawie sądowej przez LP), brak zrozumienia własnej roli (traktowanie
oskarżonego jako własnego pacjenta przez LS). Do naruszenia prawa przez lekarzy mogło też dojść w wyniku przeoczenia sprzeczności pełnionych zadań (zawodowych ról)
z oczekiwaniami badanego. W piśmiennictwie anglosaskim
takie sprzeczności określa się jako konflikt interesów. Za Majem można je podzielić na konflikty o podłożu finansowym
i pozostałe [17]. Nie wykluczone, że wykrycie konfliktów
o charakterze niefinansowym (jak w opisanej sprawie) jest
trudniejsze, bo kryją się one za celami terapeutycznymi
i po lekarsku rozumianym dobrem pacjenta.
WNIOSKI
W świetle obowiązujących przepisów prawa, piśmiennictwa i praktyki klinicznej, a także z analizy opisanej sprawy można wyprowadzić następujące wnioski:
1. Ocenę zdolności osoby z zaburzeniami psychicznymi
do udziału w postępowaniu karnym powinno się powierzać lekarzowi sądowemu, który posiada specjalizację
z zakresu psychiatrii.
2. Ocena powinna się opierać na dokładnym badaniu psychiatrycznym, w którym uwzględnia się nie tylko skargi
badanego, ale także objawy przedmiotowe oraz informacje z innych źródeł.
3. Rodzaj zaburzenia psychicznego nie przesądza o zdolności do udziału w postępowaniu karnym.
4. W przypadku stwierdzenia zaburzenia psychicznego
należy określić znaczenie poszczególnych objawów
318
Sławomir Krzysztof Sidorowicz, Barbara Świątek, Tomasz Jurek
psychopatologicznych dla zdolności udziału oskarżonego w czynnościach procesowych oraz określić przewidywany czas utrzymywania się tych objawów.
PIŚMIENNICTWO
1. Boratyńska M, Konieczniak P. Zakres pojęcia wykonywania zawodu lekarza. W: Kubicki W. red. Prawo medyczne. Wrocław:
Wydawnictwo Medyczne Urban and Partner; 2003. s. 31-40.
2. Ustawa z dnia 15 czerwca 2007 r. o lekarzu sądowym. Dz.U.
07.123.849, art.11.
3. Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 24 czerwca
2003 r. w sprawie warunków i trybu usprawiedliwiania niestawiennictwa oskarżonych, świadków i innych uczestników postępowania karnego z powodu choroby oraz sposobu wyznaczania
lekarzy uprawnionych do wystawiania zaświadczeń potwierdzających niemożność stawienia się na wezwanie lub zawiadomienie
organu prowadzącego postępowanie. Dz.U.03.110.1049, § 4.
4. Baldwin W. Conflict of interest and its significance in science and medicine. Science and Engineering Ethics. 2002; 8:
469-475.
5. Stone AA. Law, psychiatry and morality. Washington: American Psychiatric Press; 2005. s. 57-73.
6. Miller RD. Criminal competence. W: Rosner R. red. Principles
and practice of forensic psychiatry. London: Arnold; 2003.
s. 186-212.
7. Hajdukiewicz D. Aktualne unormowanie ustawowe o lekarzu
sądowym. Post Psychiatr Neurol. 2008; 17: 77-84.
8. Hajdukiewicz D. Unormowania prawne usprawiedliwiania
niestawiennictwa z powodu choroby na wezwanie organu procesowego. Post Psychiatr Neurol. 2005; 14: 251-255.
9. Kodeks postępowania karnego. Ustawa z dnia 6 czerwca
1997 r. Dz.U.97.89.555, z późniejszymi zmianami.
10. Bolechała F, Skupień E. Rozpoznanie depresji a zdolność
do udziału w czynnościach procesowych. Arch Med Sąd Kryminol. 2006; 56: 48-55.
11. Kudrelek J. Choroba psychiczna jako przyczyna zawieszenia
postępowania karnego. Prok Prawo. 2004; 11-12: 169-200.
12. Przybysz J. Psychiatria sądowa. Opiniowanie w procesie karnym. Toruń: Fundacja Tumult; 2005. s. 75-84.
13. Assessment of mental capacity. Guidance for doctors and lawyers. London: British Medical Association; 1995. s. 86-106.
14. Cameron AD. Psychiatria. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne
Urban and Partner (Wydanie I polskie pod red. Sidorowicza);
2005. s. 216.
15. Heitzman J, Opio M, Iwaszkiewicz-Białek E. Choroba – obrona
– manipulacja: trudności opiniowania sądowo-psychiatrycznego.
Psychiatr Pol. 2008; 42: 609-622.
16. Hajdukiewicz D. Nieuprawnione zaświadczenia lekarzy psychiatrów w postępowaniu karnym. Post Psychiatr Neurol.
2005; 14: 371-376.
17. Maj M. Non-finacial conflicts of interests in psychiatric research and practice. Brit J Psychiatry. 2008; 193: 91-92.
Adres: Dr hab. Sławomir Sidorowicz, Katedra i Klinika Psychiatrii AM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu,
Wybrzeże L. Pasteura 10, 50-367 Wrocław, e-mail: [email protected]
Praca kazuistyczna
Case report
Celiakia przyczyną zaostrzeń schizofrenii paranoidalnej? Opis przypadku
Can celiac disease be the cause of paranoid schizophrenia exacerbation? A case report
AGNIESZKA TOBICZYK-TEPER1, 2, KATARZYNA BURYAN–MAROSZ2, IRENA KRUPKA–MATUSZCZYK1
1. Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
2. Oddział Psychiatryczny, Szpital Śląski, Cieszyn
STRESZCZENIE
Cel. Prezentacja przypadku pacjentki, u której współwystępowały zaostrzenia choroby trzewnej i schizofrenii paranoidalnej.
Przypadek. 52-letnia chora wielokrotnie hospitalizowana psychiatrycznie z rozpoznaniem schizofrenii paranoidalnej. Podczas
ostatniego pobytu w szpitalu rozpoznano chorobę trzewną. W trakcie leczenia zaobserwowano okresowe występowanie zaostrzeń
psychotycznych, zdezorganizowanej aktywności, pogłębiania się postawy autystycznej z towarzyszącymi uporczywymi zaburzeniami
żołądkowo-jelitowymi pod postacią biegunek i stolców tłuszczowych oraz obniżeniem masy ciała, stałą hiponatremią, niedokrwistością.
Chorobę potwierdzono biopsją jelita cienkiego.
Komentarz. Potencjalny związek celiakii i zaburzeń psychicznych jest opisywany w literaturze. U pacjentów psychiatrycznych
z objawami ze strony przewodu pokarmowego konieczna jest wnikliwa diagnostyka w tym kierunku przy współudziale lekarza internisty.
SUMMARY
Objective. To present a case of a female patient with concurrent exacerbations of both celiac disease and paranoid schizophrenia.
Case report. The patient, 52-year-old woman, was recurrently hospitalized for paranoid schizophrenia. During her recent admission
celiac disease was diagnosed. In the course of her treatment intermittent psychotic aggravation, disorganized activity, autistic behavior
exacerbation associated with persistent gastrointestinal disturbances including diarrhea, steatorrhea, weight loss, constant hyponatremia,
and anemia were seen. The patient’s celiac disease was confirmed by small intestine biopsy.
Commentary. A putative relationship between celiac disease and mental disorders was described in the literature. To check this
possibility, psychiatric patients with gastrointestinal symptoms should undergo a thorough medical evaluation in consultation with an
internist.
Słowa kluczowe: schizofrenia paranoidalna / celiakia
Key words:
paranoid schizophrenia / celiac disease
W pracy przedstawiono przypadek chorej z rozpoznaniem schizofrenii paranoidalnej, u której zaostrzenia choroby psychicznej współwystępowały z ostrymi objawami
zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Rozpoznanie choroby somatycznej postawiono podczas ostatniej z 10 hospitalizacji
psychiatrycznych pacjentki z uwagi na uporczywy brak
współpracy autystycznie funkcjonującej społecznie chorej,
co wiązało się z systematycznym odmawianiem przeprowadzenia diagnostyki internistycznej. Celiakia (choroba
trzewna) – jest chorobę autoimmunologiczną, będącą wynikiem nietolerancji glutenu zawartego w zbożach, doprowadzającą do zaburzeń trawienia i wchłaniania mikroelementów w przewodzie pokarmowym, głównie w jelicie
cienkim. Choroba może wystąpić w każdym wieku, choć
najczęściej diagnozowana jest w wieku niemowlęcym, natomiast u osób dorosłych jest rozpoznawana w czwartej
i piątej dekadzie życia. Częstość występowania choroby
w populacji ogólnej jest szacowana na około 1% [1].
OPIS PRZYPADKU
Pacjentka, obecnie 52-letnia, hospitalizowana psychiatrycznie po raz dziesiąty. Pierwsza hospitalizacja psychiatryczna miała miejsce w wieku 45 lat. Uzyskała wykształcenie wyższe pedagogiczne, od 5 lat nie pracuje, pobiera
świadczenia rentowe. Rozwiedziona, matka dwóch dorosłych synów, mieszkających oddzielnie. Były mąż – uzależniony od alkoholu – również mieszka osobno. Podczas
pierwszej hospitalizacji psychiatrycznej u pacjentki stwierdzono zespół paranoidalny. Powodami kolejnych hospitalizacji najczęściej były zaostrzenia psychotyczne: urojenia
prześladowcze, wpływu, ksobne, urojeniowe nastawienia
wobec otoczenia, dezorganizacja codziennego funkcjonowania, zwiewne myśli samobójcze, bez halucynacji słuchowych. Podczas pierwszego epizodu choroby leczona była
perazyną w dawce 300 mg/die oraz risperidonem w dawce 4 mg/die. W toku kolejnych hospitalizacji pacjentki
320
Agnieszka Tobiczyk-Teper, Katarzyna Buryan-Marosz, Irena Krupka-Matuszczyk
stwierdzono stopniowo narastające wycofanie społeczne,
ze znacznym zawężeniem zainteresowań i dążeń. Według
relacji rodziny, od lat stwierdzano narastającą bierność,
brak inicjatywy, trudności w zaspokajaniu podstawowych
potrzeb życiowych. Sprzeciwiała się interwencjom opieki
społecznej czy pomocy osób trzecich. Dwie hospitalizacje
były związane z poważnymi próbami samobójczymi przez
zatrucie lekami. Charakterystyczne było współistnienie już
od pierwszej hospitalizacji objawów internistycznych oraz
odchyleń w badaniach laboratoryjnych. Stwierdzano następujące odchylenia od stanu prawidłowego: hiponatremia
(od 114 do 132 mmol/l), anemia z niedoborem żelaza (stężenie hemoglobiny – od 8,0 do 10,6 g/dl; liczba erytrocytów – 3.00x106/μL; Fe – 27μg/dl), luźne stolce (3-6 w ciągu
doby). Chora pozostawała mało krytyczna względem choroby psychicznej oraz nieprawidłowości somatycznych. Nie
wyrażała zgody na pogłębianie diagnostyki, zwłaszcza zaś
nie zgadzała się na wykonanie badań endoskopowych.
Pacjentkę ostatni raz hospitalizowano psychiatrycznie
w marcu 2009. Hospitalizacja ta bardzo różniła się od poprzednich z powodu dwóch niezwykle silnie wyrażonych
objawów. Przy przyjęciu pacjentka wykazywała głęboko obniżony nastrój (wcześniej bez zaburzeń afektywnych) oraz
objawy psychotyczne pod postacią syntymicznych urojeń
depresyjnych dotyczących stanu zdrowia. Ujawniała urojenia nieuleczalnej choroby i zbliżającej się śmierci, oczekiwania na śmierć. Występowała anergia, zwiększona męczliwość. Chora przeżywała lęk psychotyczny. Reagowała
drażliwością. Drugi ze wspomnianych mocno wyrażonych
objawów stwierdzanych w dniu przyjęcia to znaczne obniżenie masy ciała. Pacjentka schudła około 10 kg w okresie
dwóch miesięcy (BMI=17,9). Skarżyła się na bóle brzucha
oraz wzdęcia. W toku hospitalizacji zaobserwowano występującą codziennie biegunkę tłuszczowatą oraz odchylenia
w badaniach laboratoryjnych nieodbiegające od stwierdzanych wcześniej, tzn.: anemii syderopenicznej, hiponatremii,
hipomagnezemii, proteinogramu na dolnej granicy normy.
Obserwacja stanu psychicznego ujawniła brak zorganizowanej i celowej aktywności, stałe przebywanie w łóżku, brak
zainteresowań kontaktami społecznymi, urojenia o treści
depresyjnej, nawracające myśli o śmierci, poczucie własnej
bezwartościowości, zgłaszała trudności w skupieniu uwagi,
zaburzenia II fazy snu nocnego. Wymagała nadzoru personelu. Mimo początkowego sprzeciwu chorej, w trakcie pobytu
uzyskano zgodę na przeprowadzenie diagnostyki internistycznej. Wyniki badań dodatkowych przedstawiono poniżej:
1. USG jamy brzusznej – w prawym płacie wątroby ognisko
hypoechogeniczne opisywane jako ognisko stłuszczenia,
2. gastroskopia – w dwunastnicy pogrubiałe fałdy błony
śluzowej, w części zstępującej o zgładzonych fałdach
okrężnych z widocznym „karbowaniem”,
3. wycinki histopatologiczne – obraz „płaskiej” błony śluzowej, w blaszce właściwej średnio nasilony naciek zapalny
limfatyczno-plazmatyczno-komórkowy, mikroskopowo
stwierdzono: zanik kosmków IV stopnia wg Shinera,
4. w badaniach serologicznych – odnotowano wzrost miana przeciwciał przeciwko endomysium p/EMA-IgA
oraz przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej p/tTGA- IgA.
Na tej podstawie postawiono rozpoznanie celiakii
i wprowadzono dietę bezglutenową. Po kilku tygodniach
stan psychiczny oraz stan somatyczny pacjentki uległy poprawie. W stanie psychicznym stwierdzono znaczącą poprawę w zakresie aktywności własnej – zaczęła uczestniczyć
w zajęciach terapeutycznych, była zainteresowana możliwością uzyskania przepustki oraz chęcią wychodzenia na spacery. Zauważono ustąpienie lęku, zmniejszenie drażliwości,
spontanicznie nie ujawniała doznań psychotycznych oraz
zaobserwowano poprawę nastroju. Pacjentka była leczona
preparatem olanzapiny przez cały okres hospitalizacji.
KOMENTARZ
Analizując przypadek powyższej chorej nasuwają się dwa
pytania. Czy choroba somatyczna współistniała w sposób
przypadkowy z chorobą psychiczną pacjentki? Czy celiakia mogła przyczynić się do zaostrzeń choroby psychicznej
i je indukować? Poszukując odpowiedzi na te pytania autorzy
pracy przeszukali bazę danych PubMed. Otóż pierwsze prace,
w których zwrócono uwagę na współwystępowanie obu chorób pochodzą z lat 60–tych i zawierają opisy pojedynczych
przypadków. Bardzo ciekawą zależność przedstawił w pracy
z 1966 roku Dohan [2], który zbadał spożycie zboża w pięciu krajach: Norwegii, Szwecji, Finlandii, Kanadzie, USA,
w latach przed oraz w trakcie II Wojny Światowej i zestawił
to z częstością przyjęć kobiet na oddziały psychiatryczne.
Okazało się, ze większe spożycie zboża korelowało dodatnio
z częstością hospitalizacji z powodu zaostrzeń schizofrenii paranoidalnej. Dziś ówczesna metodologia wydaje się mało wiarygodna. Jednak badania kontynuowano i po ponad 20 latach
Dohan postawił hipotezę, że nietolerancja glutenu jest czynnikiem spustowym wystąpienia zaostrzenia schizofrenicznego
[3]. W 2004 roku ukazała się praca grupy badaczy duńskich,
w której stwierdzono aż trzykrotnie wieksze ryzyko wystąpienie schizofrenii paranoidalnej u pacjentów chorujących na celiakię [4]. Praca ta jest jednak obarczona błędem metodologicznym – włączono do grupy badanej również chorujących
na celiakię rodziców pacjentów ze schizofrenią paranoidalną. Rozważano również powiązanie obu chorób w aspekcie
serologicznym. W pracy z 2009 roku badano stężenie przeciwciał typowych dla celiakii w grupie pacjentów chorych
na schizofrenię paranoidalną oraz w grupie kontrolnej [5].
Wykazano aż blisko 7-krotny wzrost częstości występowania
przeciwciał typowych dla celiakii w grupie chorych na schizofrenię paranoidalną w porównaniu do grupy kontrolnej.
Czy istnieje zależność na podłożu genetycznym obu
chorób? W pracy opublikowanej w 2008 roku przez Jungeriusa i wsp. wykazano, że znany czynnik ryzyka celiakii –
polimorfizm rs2305767 genu MYO9B, występuje również
znamiennie częściej u chorych na schizofrenię paranoidalną
(p=1,16x10 (-4); OR 1,41, 95% CI 1,18–1,67) [6].
Czy celiakia może być przyczyną zaostrzeń schizofrenii paranoidalnej? Trudno jednoznacznie odpowiedzieć
na to pytanie. Nie ulega natomiast wątpliwości, że staranne rozpoznawanie, współpraca lekarzy innych specjalności
i wprowadzenie właściwego leczenia doprowadziły do poprawy stanu klinicznego opisywanej pacjentki.
Celiakia przyczyną zaostrzeń schizofrenii paranoidalnej? Opis przypadku
PIŚMIENNICTWO
1. Green PH, Jabri B. Celiac disease. Annual Rev Med. 2006;
57: 207-21.
2. Dohan FC. Wheat “consumption” and hospital admissions for
schizophrenia during World War II. A preliminary report. Am
J Clin Nutr. 1966; 18 (1): 7-10.
3. Dohan FC. Hypothesis: genes and neuroactive peptides from
food as cause of schizophrenia. Adv Biochem Psychopharmacol 1980; 22: 535–548.
4. Eaton W, Mortensen PB, Agerbo E, Byrne M, Mors O, Ewald
H. Coeliac disease and schizophrenia: population based case
321
control study with linkage of Danish national registers. BMJ.
2004; 328 (7437): 438-9.
5. Cascella NG, Kryszak D, Bhatti B, Gregory P, Kelly DL, Mc
Evoy JP, Fasano A, Eaton WW. Prevalence of Celiac Disease
and Gluten Sensitivity in the United States Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness Study Population.
Schizophr Bull. 2009 (epub ahead of print).
6. Jungerius BJ, Bakker SC, Monsuur AJ, Sinke RJ, Kahn RS,
Wijmenga C. Is MYO9B the missing link between schizophrenia and celiac disease? Am J Med Genet B Neuropsychiatr
Genet. 2008; 147 (3): 351-5.
Adres: Lek. Agnieszka Tobiczyk-Teper, Klinika Psychiatrii i Psychoterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach,
Górnośląskie Centrum Medyczne w Katowicach, ul. Ziołowa 45/47, 40-635 Katowice, e-mail: [email protected]
Praca kazuistyczna
Case report
Od konwersji do choroby Creutzfeldta–Jakoba – opis przypadku
From conversion to Creutzfeldt-Jakob disease – a case report
AGNIESZKA TOBICZYK-TEPER1, 2, KATARZYNA KONDERLA2, DOROTA MAŚNICA–MACHEJ2,
KATARZYNA BURYAN-MAROSZ2, IRENA KRUPKA-MATUSZCZYK1
1. Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
2. Oddział Psychiatryczny, Szpital Śląski, Cieszyn
STRESZCZENIE
Cel. Analiza objawów psychopatologicznych, objawów neurologicznych oraz czynników środowiskowych u pacjentki z gwałtownie
postępującym procesem otępiennym.
Przypadek. 66-letnia pacjentka hospitalizowana w różnych oddziałach (chirurgiczny, neurologiczny, okulistyczny) z powodu
zaburzeń chodu oraz zaburzeń widzenia, następnie hospitalizowana w oddziale psychiatrycznym. W toku hospitalizacji wysunięto
przypuszczenie choroby Creutzfeldta–Jakoba i ponownie skierowano pacjentkę na oddział neurologiczny. Ostatecznie rozpoznano
chorobę Creutzfeldta–Jakoba na podstawie obrazu klinicznego, badania EEG, obecności białka 14-3-3 w płynie mózgowo-rdzeniowym
oraz stanu neuropsychiatrycznego.
Komentarz. Gwałtownie postępujące otępienie oraz objawy neurologiczne i psychiatryczne mogą być wynikiem tej rzadkiej choroby.
Tylko wspólne działanie grupy specjalistów może prowadzić do postawienia trafnej diagnozy.
SUMMARY
Objective. An analysis of psychopathological and neurological symptoms as well as environmental factors in a patient with rapidly
progressive dementia.
Case report. A 66-year-old woman previously hospitalized at surgery, neurology and ophthalmology departments for gait and vision
disorders was consulted by a psychiatrist due to suspected conversion and anxiety symptoms, and subsequently admitted to a psychiatric
department. During her hospitalization there Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) was tentatively recognized and the patient was referred
back to the neurology ward. The final diagnosis of CJD was based on the clinical picture, EEG examination, the presence of the 14-3-3
protein in the cerebrospinal fluid, and the patient’s neuropsychiatric condition.
Commentary. Rapidly progressive dementia associated with neurological and psychiatric symptoms may be a manifestation of
the rare disease. A multi-specialist team approach is necessary to arrive at a valid and accurate diagnosis in such cases.
Słowa kluczowe: choroba Creutzfeldta-Jakoba / gwałtownie postępujący zespół otępienny
Key words:
Creutzfeldt-Jakob disease / rapidly progressive dementia
Choroba Creutzfeldta-Jakoba (CJD) jest jedną z pasażowalnych encefalopatii gąbczastych (transmissible spongiform encephalopathies, TSE), W 90% przypadków występuje jako forma sporadyczna. Na pozostałe 10% składają się
forma rodzinna (mutacja w genie PRNP), wariant związany
z przypuszczalnym przeniesieniem z bydła oraz forma jatrogenna (np. zanieczyszczone szczepionki). Klasyczna triada
objawów klinicznych CJD – otępienie, mioklonie i typowy
zapis EEG – występuje w ponad 70% przypadków [1].
Zaburzenie konwersyjne definiuje się jako występowanie specyficznego objawu lub zespołu objawów neurologicznych niewynikających ze zmian organicznych.
Do objawów zaburzeń konwersyjnych zalicza się deficyty
ruchowe, czuciowe, drgawki lub objawy mieszane. U osób
dotkniętych zaburzeniem konwersyjnym stwierdza się często obecność objawu la belle indifference polegającego
na wystąpieniu obojętnej postawy wobec zaburzeń neurolo-
gicznych. Pojawiające się objawy lub deficyty są wynikiem
urazu psychicznego lub konfliktu emocjonalnego, w którym
mechanizmy obronne osobowości stają się dominującą formą przystosowania i pozwalają na utrzymanie równowagi
życia psychicznego [1]. Choć związek zaburzeń konwersyjnych z CJD wydaje się bardzo odległy, warto zauważyć,
że zmiany określane jako konwersyjne często współistnieją
z chorobami neurologicznymi [2].
W pracy przedstawiono przypadek chorej, u której objawy początkowo interpretowano jako konwersyjne. W trakcie przebiegu choroby stwierdzono gwałtownie postępujące
upośledzenie funkcji poznawczych. Różnorodność zgłaszanych objawów i tym samym niejasny obraz zaburzeń utrudniał właściwe rozpoznanie i był przyczyną kilkukrotnych
hospitalizacji na czterech różnych oddziałach. Pacjentka
zmarła w dziewiątym tygodniu od czasu wystąpienia pierwszych objawów choroby.
324
Agnieszka Tobiczyk-Teper, Katarzyna Konderla, Dorota Maśnica-Machej, Katarzyna Buryan-Marosz, Irena Krupka-Matuszczyk
OPIS PRZYPADKU
Pacjentka lat 66, dotychczas nieleczona psychiatrycznie
ani neurologicznie, bez obciążającego wywiadu rodzinnego, hospitalizowana w oddziale chirurgicznym z powodu
dolegliwości bólowych w nadbrzuszu, skarg na osłabienie, utratę masy ciała i nudności. Była wdową, emerytką, przed przyjęciem do szpitala całkowicie samodzielną,
dobrze funkcjonującą społecznie. W toku hospitalizacji
nie stwierdzono chirurgicznej przyczyny zgłaszanych dolegliwości, w badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono
odchyleń od stanu prawidłowego, markery nowotworowe
były nieobecne, w badaniu USG jamy brzusznej nie stwierdzono odchyleń. W jednej z obserwcji lekarz prowadzący
odnotował, że chora sprawiała wrażenie pobudzonej i rozkojarzonej. W kolejnym dniu pacjentka zgłosiła zaburzenia
widzenia i równowagi, z tego powodu była konsultowana
neurologicznie, a następnie została przekazana do oddziału
neurologicznego. Pobyt na oddziale chirurgicznym trwał 4
dni, pacjentka została wypisana z podejrzeniem zmiany organicznej mózgu.
W dniu przyjęcia do oddziału neurologicznego badanie
neurologicznie nie ujawniło odchyleń od stanu prawidłowego. W dokumentacji lekarskiej odnotowano skargi na osłabienie chodu i zaburzenia wzroku. Rozpoznaniem wstępnym były zaburzenia konwersyjne. Zlecono wykonanie:
tomografii komputerowej (TK) głowy z kontrastem oraz
badanie przepływu w tętnicach mózgowych – nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Również wyniki
podstawowych badań laboratoryjnych, w tym hormonów
tarczycy, wit. B12 były w normie. Nie stwierdzono przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferii, antygen HBs był
nieobecny. W kolejnych dniach hospitalizacji zmienił się
charakter chodu pacjentki oraz utrzymywały się zaburzenia
widzenia, jednak w badaniu okulistycznym pole widzenia
było prawidłowe. Odbyła się konsultacja psychiatryczna
pacjentki, w której stwierdzono: jasną świadomość, zachowaną orientację, tok myślenia zwarty, bez ostrych objawów
psychotycznych, nastrój pogodny, obecne spowolnienie
psychoruchowe, narastające zaburzenia pamięci, skargi
na trudności w poruszaniu się, obecny lęk przed chorobą,
trudności ze wzrokiem, nieostre widzenie – („zamazane
twarze”), skargi na ból głowy, uczucie ciężkości głowy,
bez myśli suicydalnych. Wstępne rozpoznanie brzmiało:
„Obserwacja w kierunku zespołu otępiennego. Zaburzenia
lękowe uogólnione”. Konsultujący psychiatra zlecił wykonanie badań psychologicznych w kierunku zmian organicznych OUN. Po 7 dniach pobytu w oddziale neurologicznym pacjentka została wypisana do domu z rozpoznaniem:
„Obserwacja w kierunku zmian organicznych OUN negatywna. Uogólnione zaburzenia lękowe”. Nie wykonano zleconych badań psychologicznych. W dniu wypisu poruszała
się za pomocą balkoniku.
Po 5 dniach pobytu w domu chora w trybie pilnym
trafiła do oddziału okulistycznego z powodu obuocznego zaniewidzenia. W badaniu okulistycznym wykluczono
uszkodzenia organiczne narządu wzroku, stwierdzono obustronnie zaledwie poczucie światła przy braku odchyleń
w przednim i tylnym odcinku oczu. Konsultujący neurolog
nie stwierdził odchyleń od stanu prawidłowego. Pacjentka
była w kontakcie logicznym, zgłaszała zaburzenia widzenia, ale jednocześnie fiksowała wzrok, omijała przeszkody.
W trakcie pobytu w oddziale okulistycznym pacjentka była
konsultowana: laryngologicznie, pulmonologicznie, internistycznie, stomatologicznie. Nie znaleziono ognisk infekcji.
Wykluczono zakażenia: Borrelia burgdorferii, Chlamydia
trachomatis, Toxoplasma gondii, HSV, CMV. W badaniach
laboratoryjnych – bez istotnych odchyleń, badania w kierunku kolagenoz ujemne. Wykonano kolejne badanie neuroobrazowe – rezonans magnetyczny (MRI) o.u.n. z kontrastem. MRI głowy nie wykazało żadnych nieprawidłowości.
Następnie wykonano MRI oczodołów i TK klatki piersiowej – bez odchyleń. Wykonano badanie wzrokowych potencjałów wywołanych, których wynik był niemiarodajny.
W toku hospitalizacji w oddziale okulistycznym nastąpiło
pogorszenie stanu ogólnego pacjentki. Zaburzenia widzenia miały charakter falujący. Neurolog wysunął podejrzenie, że pacjentka symuluje zaburzenia widzenia. Pacjentka
była trzykrotnie konsultowana psychiatrycznie z powodu
narastającej deterioracji poznawczej, bezsenności i pobudzenia w godzinach wieczornych oraz zaburzeń widzenia.
Za każdym razem stawiano diagnozę zespołu otępiennego
ze wstawkami jakościowych zaburzeń świadomości. Po 15
dniach hospitalizacji na oddziale okulistycznym została wypisana z rozpoznaniem: „Zapalenie pozagałkowe nerwu II
obu oczu”.
Po 6 dniach pobytu w domu została przyjęta do oddziału psychiatrycznego z powodu narastających zaburzeń zachowania w przebiegu zespołu otępiennego. Pacjentka była
w stanie ogólnym ciężkim, leżąca, podsypiająca, praktycznie
bez kontaktu słownego (wypowiadała pojedyncze słowa),
nie nawiązywała kontaktu wzrokowego, nie przyjmowała
posiłków, wymagała stałej opieki. W badaniu przedmiotowym brak współpracy, ale bez cech negatywizmu, ataksja
czterokończynowa, spastyczne napięcie mięśniowe, obecne
mioklonie w kończynach górnych. W konsultacjach internistycznej i anestezjologicznej nie znaleziono przyczyny
aktualnego stanu chorej. Odbyły się trzy konsultacje neurologiczne, w których zlecono ponowne badanie TK głowy
z kontrastem oraz punkcję lędźwiową podejrzewając neuroinfekcję. W wykonanej TK głowy nie stwierdzono odchyleń, a wyniki badania płynu mózgowo-rdzeniowego okazały się prawidłowe. W oparciu o spełnione kryteria ICD10 wysunięto podejrzenie choroby Creutzfeldta-Jakoba.
Pacjentkę po 3 dniach wypisano z rozpoznaniem zaburzeń
świadomości mieszanych na podłożu organicznym (F05.1)
i przekazano do oddziału neurologicznego.
Drugi pobyt w oddziale neurologicznym trwał 15 dni.
Stan był ciężki, brak kontaktu logicznego, ułożenie przymusowe, oczopląs przy patrzeniu w prawo, siła mięśniowa
symetryczna, napięcie symetrycznie wzmożone, mioklonie
kończyn górnych, obecne objawy deliberacyjne – odruch
Marinesco-Rodovici. Ponownie wykonano punkcję lędźwiową oraz TK głowy z kontrastem oraz angio-TK – wyniki
bez odchyleń od stanu prawidłowego. Nie wykonano badania EEG z przyczyn technicznych. Pobrano płyn mózgowordzeniowy na obecność białka 14-3-3 i wysłano do Zakładu
Patologii Molekularnej i Neuropatologii UM w Łodzi.
325
Od konwersji do choroby Creutzfeldta–Jakoba – opis przypadku
Przekazano pacjentkę do Kliniki Neurologii. Wykonano
badanie EEG, w którym stwierdzono czynność podstawową
theta o częstości ok. 4 Hz i uogólnione zmiany napadowe typu
zespołów iglica/fala ostra-fala wolna występujące z częstością
ok.3/2 s. W tym czasie potwierdzono obecność białka 14-3-3
w płynie mózgowo-rdzeniowym. Na podstawie oceny stanu
neuropsychiatrycznego, wyniku badania EEG oraz i obecności białka 14-3-3 postawiono rozpoznanie prawdopodobnej
choroby Creutzfeldta–Jakoba. W 9 tygodniu choroby nastąpił
zgon. Od sekcji zwłok odstąpiono na prośbę rodziny.
KOMENTARZ
Początek choroby Creutzfeldta-Jakoba może być nagły
lub stopniowy – w ciągu tygodni. U około 1/3 chorych jako
pierwsze objawy pojawić się mogą: osłabienie, spadek apetytu, zaburzenia snu (bezsenność), u około 2/3 chorych – występują objawy deterioracji intelektualnej i zaburzenia zachowania. W literaturze opisywano, że u 2/3 chorych pojawiają się
objawy neurologiczne: zaburzenia chodu, podwójne widzenie, utrata wzroku lub jedynie hemianopsia [1]. Średni czas
trwania choroby to 4-5 miesięcy, średni wiek w chwili zgonu wynosi 68 lat według danych Center for Disease Control
and Prevention [3]. Częstość występowania CJD szacuje się
na 0,5-1 na milion w USA, w Polsce jako: 0,25 na milion
[1, 3]. Prawdopodobnie dane epidemiologiczne są zaniżone,
u wielu chorych nie udaje się ustalić właściwego rozpoznania.
Być może dlatego współczesne kryteria TSE uwzględniają
trzy kategorie rozpoznania: możliwą, prawdopodobną i definitywną CJD. Rozpoznanie prawdopodobnej CJD określa się
jako postępujące otępienie i typowy zapis EEG z co najmniej
dwoma z następujących objawów: mioklonie, zaburzenia widzenia lub zaburzenia móżdżkowe, zaburzenia piramidowe/
pozapiramidowe, mutyzm akinetyczny. Możliwe rozpoznanie
CJD cechuje się brakiem klasycznego zapisu EEG i czasem
trwania poniżej dwóch lat. Wykrycie tkankowych złogów nieprawidłowej izoformy białka prionu (prion protein scrapie –
PrPSc) przesądza o rozpoznaniu definitywnej CJD. Podkreśla
się, że współwystępowanie prawidłowego obrazu OUN w TK
głowy w połączeniu z zespołem otępiennym może wskazywać
na CJD [4]. Istotą choroby jest nagromadzenie nieprawidłowej izoformy białka prionowego. Jak dotąd mechanizm infekcji nie został całkowicie poznany – nie dowiedziono, w jaki
sposób konformacja nieprawidłowego prionu może zaburzyć
funkcję lub przekształcić formę prawidłową. Nadal pojawiają
się sugestie, że to nie cząsteczki białka, a małe wirusy są odpowiedzialne za rozwój zmian patologicznych [5].
Choć z perspektywy czasu podejrzenie zaburzeń konwersyjnych wydaje się nieadekwatne, istniały ku niemu
pewne przesłanki – niecharakterystyczne objawy początkowe (dolegliwości w nadbrzuszu, skargi na osłabienie, utrata
masy ciała, nudności) oraz brak zmian w badaniach obrazowych. Jednakże wywiad rodzinny nie ujawnił związków
czasowych miedzy wystąpieniem objawów u pacjentki a jakimikolwiek stresującymi wydarzeniami, trudnościami czy
potrzebami. Przez długi okres czasu nie dokonano początkowego rozpoznania, mimo że skargi na zmienne zaburzenia
widzenia i zaburzenia chodu utrzymywały się. Warto zwrócić uwagę, że zaburzenia chodu nie były dziwaczne, przerysowane, nie występowały też niedowłady czy porażenia.
Zaburzenia widzenia również nie miały charakteru konwersyjnego a raczej odpowiadały ślepocie korowej. W literaturze
opisywano przypadki CJD z towarzyszącą ślepotą korową
(pomimo braku zmian obrazowych w płatach potylicznych)
[6]. Niewątpliwie lekarz zdecydowanie częściej obserwuje
przypadki zaburzeń konwersyjnych – częstość występowania szacuje się na 11/100 tys. do 300/100 tys. [1, 7].
Jednak należy pamiętać, że pojawienie się niewyjaśnionych objawów neurologicznych u osoby w podeszłym wieku bez wcześniejszych zaburzeń psychicznych jest rzadko
spowodowane zaburzeniami konwersyjnymi [2] oraz, że im
starszy pacjent tym rozpoznanie zaburzeń konwersyjnych
jest mniej prawdopodobne [8]. Należy przestrzec, ze konsultacja psychiatryczna nie może służyć uzasadnieniu zakończenia postępowania diagnostycznego. W przypadku
nawet niewielkich wątpliwości, gdy objawy zaburzeń psychicznych nie wyjaśniają w pełni objawów somatycznych
u danego pacjenta, lekarz powinien zachować czujność
diagnostyczną. Historia chorej stanowiła wyzwanie diagnostyczne, które tylko przy współudziale grupy specjalistów
mogło doprowadzić do trafnego rozpoznania.
PIŚMIENNICTWO
1. Bilikiewicz A, Pużyński S, Rybakowski J, Wciórka J. red.
Psychiatria kliniczna. Tom 2. Wrocław: Wydawnictwo Urban
& Partner; 2002. s. 84-85, 490, 492.
2. Levenson J. Psychiatric Issues in Neurology. Part 4: Amnestic
syndromes and conversion disorder. Primary Psychiatry.
2008; 15 (3): 39-42.
3. CJD (Creutzfeldt-Jakob Disease, Classic). http://www.cdc.gov/
ncidod/dvrd/cjd/index.htm: Atlanta, USA: Centers for Disease
Control and Prevention; 2010-02-19.
4. Gálvez S, Cartier L. Computed tomography findings in 15
cases of Creutzfeldt-Jakob disease with histological verification. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1985; 47 (11): 1244-6.
5. Manuelidis L, Yu ZX, Barquero N, Mullins B. Cells infected
with scrapie and Creutzfeldt-Jakob disease agents produce
intracellular 25-nm virus-like particles. Proc Natl Acad Sci
USA. 2007; 104 (6): 1965-70.
6. Proulx AA, Strong MJ, Nicolle DA. Creutzfeldt-Jakob disease presenting with visual manifestations. Can J Ophthalmol.
2008; 43 (5): 591-5.
7. Stefansson JG, Messina JA, Meyerowitz S. Hysterical neurosis, conversion type: clinical and epidemiological considerations. Acta Psychiatr Scand. 1976; 53 (2): 119-38.
8. Levenson J. Psychiatric Issues in neurology. Part 1: Stroke.
Primary psychiatry. 2007; 14 (9): 37-40.
Adres: Lek. Agnieszka Tobiczyk–Teper, Klinika Psychiatrii i Psychoterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach,
Górnośląskie Centrum Medyczne w Katowicach, ul. Ziołowa 45/47, 40-635 Katowice, e-mail: [email protected]
Sprawozdanie
Report
Komitet Nauk Neurologicznych Polskiej Akademii Nauk
Posiedzenie Komisji Neuropatologii i Neuroonkologii, Warszawa, 16 października, 2009
Encefalopatie endogenne i egzogenne
Committee on Neurological Sciences of the Polish Academy of Sciences
Conference of the Commission on Neuropathology and Neurooncology, Warsaw, September 16th, 2009
Endogenous and Exogenous Encephalopathies
Tematem tego spotkania były encefalopatie endogenne
i egzogenne. Obradom przewodniczyli kolejno: prof. dr hab.
Jerzy Kulczycki i prof. dr hab. Ewa Matyja. Udział w zebraniu wzięli członkowie Komisji, pracownicy naukowi
Instytutu Psychiatrii i Neurologii oraz ordynatorzy oddziałów neurologicznych z terenu Mazowsza. Posiedzenie
rozpoczęło się referatem doc. dr. hab. Zbigniewa Rapa pt.:
„Dr Igor Katzo – współtwórca polskiej doświadczalnej
szkoły badań układu nerwowego”, a po nim wykładowcy
przedstawili swoje wystąpienia. Tekst tego wystąpienia
został opublikowany w dwumiesięczniku „Neurologia
i Neurochirurgia Polska”, 5/2009, str. 490-495. Poniżej
przedstawiamy skrócone teksty referatów i doniesień wygłoszonych w czasie posiedzenia.
Prof. Ewa Matyja
Prof. Jerzy Kulczycki
***
Zespoły paranowotworowe w przebiegu przerzutowych i pierwotnych
nowotworów ośrodkowego układu nerwowego
Paraneoplastic syndromes in the course metastatic and primary neoplasms of the central nervous system
JANUSZ SZYMAŚ
Zakład Patomorfologii, Uniwersytet im. Adama Mickiewicza, Poznań
Zespoły paranowotworowe stanowią grupę stanów klinicznych związanych z nowotworami, ale nie będących
bezpośrednim następstwem miejscowej obecności nowotworu lub jego przerzutów. Występują u ok. 5-10% chorych na nowotwory, a ich częstość zależy od rodzaju nowotworu. Zespoły paranowotworowe są klinicznie istotne,
ponieważ mogą stanowić pierwszy objaw choroby nowotworowej, wywołują dolegliwości, które leczone prowadzą
do poprawy jakości życia, stanowią wskaźnik odpowiedzi
na stosowane leczenie przeciwnowotworowe oraz dostarczają informacji w zakresie rokowania. Istnieją 2 główne
mechanizmy powstawania tego zespołu: pierwszy – zależny od nieprawidłowego wydzielania hormonów lub cytokin
i drugi – związany z wytwarzaniem przeciwciał skierowanych przeciw nowotworowi, oddziałujących dodatkowo
na składniki prawidłowych tkanek. Najczęstszymi i klinicznie najważniejszymi zespołami paranowotworowymi
są: objawy systemowe (wyniszczenie nowotworowe, zespół wyczerpania, gorączka), zaburzenia hematologiczne
(niedokrwistość, neutrofilia, małopłytkowość), zaburzenia
układu krzepnięcia (zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego), zaburzenia reumatologiczne (przerostowa osteoartropatia), zespoły skórne (świąd, zaburzenia pigmentacji, zmiany rumieniowate) oraz paranowotworowe zespoły metaboliczne (hiperkalcemia, hiponatremia).
Zespoły paranowotworowe dotyczące układu nerwowego
spotyka się rzadko. Ocenia się, że występują one u ok. 1%
wszystkich chorych na nowotwór złośliwy. Zespoły paranowotworowe w obrębie ośrodkowego układu nerwowego
obejmują: zapalenie układu limbicznego, podostre zwyrodnienie móżdżku, zapalenie pnia mózgu, zespół opsoklonii/mioklonii, podostrą martwiczą mielopatię, chorobę
neuronu ruchowego oraz zespół sztywności uogólnionej.
Zespoły paranowotworowe w obrębie obwodowego układu
nerwowego to: podostra neuropatia czuciowa, neuropatia
czuciowo-ruchowa, podostra neuropatia ruchowa, zespół
miasteniczny Lamberta-Eatona, zapalenie wielomięśniowe
oraz zapalenie skórno-mięśniowe. Najlepiej poznanym pa-
328
Sprawozdanie: Encefalopatie endogenne i egzogenne
tomechanizmem neurologicznych zespołów paranowotworowych są reakcje immunologiczne, ale do rozwoju tych
schorzeń konieczne jest uszkodzenie bariery krew-mózg
przez cytokiny. Reakcja immunologiczna organizmu skierowana jest przeciwko komórkom nowotworu, w których
dochodzi do ekspresji białek onkoneuronalnych. Powstałe
przeciwciała kierują się również przeciw układowi nerwowemu najczęściej poprzez IgG anty-Hu. Istnieją pojedyncze doniesienia dotyczące zespołów paranowotworowych
w przebiegu pierwotnych nowotworów ośrodkowego układu nerwowego. Opisywane zmiany odnoszą się jednak
do zmian w obrębie mózgu, co nie zawsze znajduje powszechną akceptację jako wykładnik zespołu paranowotworowego. Powszechnie akceptowane są wyniki uzyskane w eksperymencie zwierzęcym, gdzie zaobserwowano
zmiany o charakterze miastenii oraz w innym eksperymencie zmiany w wątrobie o charakterze peliosis. Dotychczas
nie potwierdzono tych obserwacji u ludzi.
Przypadek encefalopatii nadciśnieniowej u dziecka z obustronnym guzem
nadnerczy typu phaeochromocytoma
A case of hypertensive encephalopathy in a child with bilateral adrenal tumors of the phaeochromocytoma type
DARIUSZ ADAMEK1, GRAŻYNA DRABIK2, MARIA RYTLEWSKA3
1. Zakład Neuropatologii, Katedra Patomorfologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński
2. Pracownia Patomorfologii
3. Szpitalny Oddział Ratunkowy, Uniwersytecki Szpital Dziecięcy, Kraków
Przypuszcza się, że istotną rolę w uszkodzeniu mózgu
w nadciśnieniu tętniczym można przypisać przewlekłemu
oddziaływaniu ciśnienia wewnątrz łożyska naczyniowego
z jednoczesnym osłabieniem, a nawet przełamaniem bariery krew-mózg, czego efektem jest „wyciskanie” składników
krwi do otaczającej parenchymy mózgu. Najnowsze badania
wskazują, że w procesie tym gra bezpośrednią rolę angiotensyna II. Coraz liczniejsze doniesienia tzw. odwracalnej tylnej
encefalopatii/leukoencefalopatii (posterior irreversible encephalopathy syndrome, PRES) zwracają uwagę na wrażliwość
istoty białej na nadciśnienie tętnicze. Przedstawiamy przypadek dziecka, u którego w badaniu autopsyjnym stwierdzono
obecność obustronnych guzów nadnercza typu phaeochromocytoma, a w mózgu zmiany patologiczne sugerujące wczesną
postać encefalopatii nadciśnieniowej.
obustronne guzy nadnercza typu pheochromocytoma. W mózgu makroskopowo jedynie cechy obrzęku. Histologicznie
obecne pogrubienie ściany drobnych tętniczek we wszystkich obszarach mózgu i sfałdowanie naczyń krwionośnych.
W preparatach z odczynem immunohistochemicznym
na kwaśne włókienkowe białko glejowe (GFAP) stwierdzono
silny odczyn glejowy oraz najwyraźniej również pozaglejową
ekspresję GFAP (w osłonkach mielinowych!) w strefie subpialnej kory mózgowej oraz w całej istocie białej, zwłaszcza
na pograniczu z korą (Ryc. 1).
Rycina 1. Glioza w istocie białej, w istocie szarej widoczne GFAP+ nitkowate struktury najprawdopodobniej odpowiadające zmielinizowanym włóknom nerwowym (GFAP).
Figure 1. White master gliosis; GFAP+ filamentous structures visible in the
grey matter most probably correspond to myelinated nervous fibres (GFAP)
OPIS PRZYPADKU
Pacjentka to dziewczynka z cechami opóźnienia psychoruchowego i zespołu Klippel-Feila (K-F). W wieku niemowlęcym usunięcie torbieli enterogennej klatki piersiowej powikłane posocznicą, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych
i wodogłowiem (założona zastawka komorowo-otrzewnowa).
Leczona również z powodu padaczki (Depakina). W wieku
12 lat, 4 dni przed zgonem, przyjęta do Uniwersyteckiego
Szpitala Dziecięcego w Krakowie z objawami wyniszczenia,
ciężkiej infekcji dróg oddechowych, posocznicy, nadciśnienia (RR 150/110). Mimo zastosowania intensywnego leczenia (m.in. FFP, jednorazowo nitroprusydek sodu, propranolol, antybiotyki), dziecko zmarło w wyniku niewydolności
krążeniowo-oddechowej. W badaniu anatomopatologicznym
stwierdzono m.in. cechy ostrej niewydolności oddechowej
(ARDS), wodobrzusze i przerost mięśnia lewej komory oraz
Ponadto, jeśli pominąć wspomnianą strefę subpialną, cała
pozostała kora mózgowa wykazywała brak ekspresji GFAP
329
AIDS. Toksoplazmoza OUN a naczynia krwionośne
z wyjątkiem bezpośredniego sąsiedztwa części arterioli (nie
wszystkich), które były szczelnie otoczone przez bogato wypustkowe astrocyty o morfologii mogącej sugerować tzw.
klazmatodendrozę (Ryc. 2). Ponadto stwierdzono ogniska
heterotopii glioneuronalnych na powierzchni kory mózgu.
Rycina 2. Silny odczyn astrocytarny wokół arterioli (GFAP).
Figure 2. A marked astrocytar reaction around arterioles (GFAP)
nego uszkodzenia sektoru CA1 hipokampa, w prezentowanym
przypadku zwraca uwagę brak innych zmian ischemicznych,
takich jak np. mikrozawały, czy też zmian naczyniowych typu
martwicy włóknikowatej, szkliwienia ściany naczyń lub zmian
zakrzepowych, które są przejawami zaawansowanego procesu encefalopatii nadciśnieniowej. Można więc przypuszczać,
że mamy tu do czynienia ze stosunkowo mało zaawansowanymi zmianami związanymi z nadciśnieniem tętniczym. Dane
kliniczne nie pozwalają na jednoznaczne ustalenie, od jak
dawna przed zgonem dziecko miało nadciśnienie tętnicze.
Heterotopie glioneuronalne najprawdopodobniej stanowią
niezależny od nadciśnienia element patologii w opisywanym
przypadku. Ponadto warto zwrócić uwagę, że o ile w zespole Klippel-Feil opisywano różne torbiele różnych narządów
(w tym enterogenną), wg naszego rozeznania nie opisano asocjacji zespołu K-F i phaeochromocytoma.
WNIOSKI
DYSKUSJA
Silnie GFAP dodatnie astrocyty otaczające drobne naczynia krwionośne prawdopodobnie są przejawami „obrony”
parenchymy mózgu przed czynnikami uszkodzenia, które
mogą pochodzić z wewnątrz naczyń, wydostając się z nich
na skutek wysokiego ciśnienia i pokonując barierę krew-mózg.
Szczególnie trudno jest interpretować dodatni odczyn GFAP
obecny najwyraźniej również w obrębie części osłonek mielinowych i widoczny w całej istocie białej oraz w powierzchownych obszarach kory. Jak wspomniano, uszkodzenie istoty białej spowodowane nadciśnieniem tętniczym występuje w tzw.
zespole PRES. Niedawno opisano przypadek takiego zespołu
również w przebiegu phaeochromocytoma (dotyczył on dziecka niemal w tym samym wieku co dziecko w naszym doniesieniu), przy czym objawy patologiczne uszkodzenia istoty
białej widoczne w metodach obrazowych (MRI) cofnęły się
po operacyjnym usunięciu guza. Jeśli nie liczyć umiarkowa-
Przedstawiony przypadek sugeruje wczesną fazę uszkodzenia nadciśnieniowego mózgu. Przypuszczalnie w tej fazie dominują zjawiska związane z grą naczyniową indukowaną przez podwyższone systemowe ciśnienie krwi, które
nie doprowadzają jednak do powstania ognisk martwicy.
W tym okresie odczyn astrocytarny skupiony jest bezpośrednio w otoczeniu naczyń kory mózgowej, jak również
w istocie białej oraz w strefie subpialnej. Rozlana ekspresja
GFAP w istocie białej może sugerować, że to właśnie ona
jest bardziej dotknięta we wczesnej fazie nadciśnienia niż
istota szara. Glioza w strefie subpialnej i heterotopie kory
mogą wskazywać na przyczyny padaczki.
PIŚMIENNICTWO
1. Fleegal-DeMotta MA, Doghu S, Banks WA. Angiotensin II
modulates BBB permeability via activation of the AT (1) receptor in brain endothelial cells. J Cereb Blood Flow Metab.
2009; 29 (3): 640-647.
2. Sanjay KM, Partha PC. The posterior reversible encephalopathy syndrome. Indian J Pediatr. 2008 75 (9): 953-955.
AIDS. Toksoplazmoza OUN a naczynia krwionośne
AIDS. CNS toxoplasmosis and vascular vessels
JANINA RAFAŁOWSKA1, DOROTA DZIEWULSKA1,2
1. Zakład Neuropatologii, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN, Warszawa
2. Klinika Neurologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa
Wśród 218 przypadków zmarłych z powodu AIDS, w 32
przypadkach (ok. 15%) wykryto w ośrodkowym układzie
nerwowym (OUN) zakażenie toksoplazmozą (Toxoplasma
gondii). W 15 z 32 przypadków toksoplazmoza była jedy-
nym zakażeniem OUN. Oceny tych 15 przypadków dokonano przy użyciu metod histopatologicznych i immunocytochemicznych. Przejawem toksoplazmozy były trofozoidy
oraz cysty (Ryc. 1).
330
Rycina 1. Cysta toksoplazmozowa w tkance mózgu. Pow. im.
Figure 1. A toxoplasmatic cyst in the brain tissue. Magnif. im.
Rycina 2. Naciek zapalny w ścianie naczynia krwionośnego. HE, pow. ok. 100x
Figure 2. Inflammatory itumescence of a blood vessel wall. HE, magnif.
about x 100
We wszystkich badanych przypadkach stwierdzono różnej wielkości i kształtu oraz różnie zlokalizowane
ogniska martwicy skrzepowej, tzw. ropnie toksoplazmozowe. Ogniska te otoczone były wałem ziarniny zapalnej
złożonej z limfocytów, makrofagów, histiocytów oraz
nielicznych komórek plazmatycznych. W obrębie wału zapalnego oraz w jego sąsiedztwie obserwowano naczynia
krwionośne otoczone naciekiem zapalnym oraz naczynia, w ścianach których widoczne były liczne limfocyty
i makrofagi. Proces zapalny obejmował zarówno naczynia
tętnicze (Ryc. 2), jak i żylne oraz drobne naczynia przedi zawłośniczkowe.
Limfocyty T przeważały zarówno w wale zapalnym, jak
i nacieku w ścianach naczyń, natomiast limfocyty B stwierdzono jedynie w obrębie ścian naczyń krwionośnych. Niektóre
naczynia wykazywały ponadto złogi IgM i IgG. W części
przypadków, oprócz zmian zapalnych, stwierdzono także martwicę kwasochłonną błony mięśniowej. Zmiany te były analogiczne do występujących w autoimmunologicznym zapaleniu guzkowym tętnic. Widoczna w tkankach mózgu martwica
skrzepowa z zakrzepicą naczyń oraz proces zapalny (prawdopodobnie autoimmunologiczny) naczyń krwionośnych
stanowią czynniki mogące powodować encefalopatię z ciężkim zespołem otępiennym, czyli AIDS-dementia complex.
Encefalopatia występująca z opóźnieniem
po ostrym zatruciu tlenkiem węgla
Delayed encephalopathy after carbon monoxide intoxication
GRAŻYNA M. SZPAK1, ELIZA LEWANDOWSKA1, JOANNA MODZELEWSKA1,
TOMASZ STĘPIEŃ1, JERZY KULCZYCKI2
1. Zakład Neuropatologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa
2. I Klinika Neurologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa
Ostre zatrucie tlenkiem węgla (CO) powoduje zazwyczaj utratę przytomności w następstwie niedotlenienia mózgu spowodowanego tworzeniem karboksyhemoglobiny.
Obraz kliniczny, topografia i charakter zmian w OUN zależy
od czasu i nasilenia ekspozycji oraz czasu przeżycia pacjenta. Jedyną zmianą po krótkotrwałym ostrym zatruciu mogą
być wybroczyny w spoidle wielkim. U osób z przeżyciem
ponad 48 godz. mogą wystąpić ubytki neuronów, zwłaszcza komórek Purkinjego w korze móżdżku oraz rozsiane
ogniska martwic w predylekcyjnych strukturach istoty szarej, zwłaszcza w gałce bladej, hipokampie, istocie czarnej
i korze mózgu. W niniejszym wystąpieniu przedstawiono
obraz neuropatologiczny szczególnej postaci encefalopatii
po ostrym zatruciu CO z rozległą, rzadko spotykaną formą
uszkodzenia istoty białej półkul mózgu. Utrata przytomności u 61-letniego pacjenta trwała 12 godz. po zaczadzeniu,
po czym nastąpił powrót do pełnej sprawności. Po upływie
3 tygodni wystąpiły bóle głowy, niezborność, narastające
zaburzenia mowy oraz orientacji w miejscu i czasie. U pacjenta stwierdzono wzmożenie napięcia typu pozapiramidowego i wzmożenie odruchów ścięgnistych, a w badaniu CT
ogniska rozrzedzenia istoty białej w obu płatach czołowych.
Pacjent zmarł po 2 tygodniach z objawami infekcji. Badanie
neuropatologiczne wykazało rozległą demielinizację istoty
białej obu półkul mózgu, od płatów czołowych (Ryc. 1) aż
do potylicy, z groniastym obrzmieniem i rozpadem osłonek
mielinowych (Ryc. 2). Uwagę zwracały okołonaczyniowe
wyspy dobrze zachowanej mieliny (Ryc. 3).
331
Choroba Wilsona – badania ultrastrukturalne
Rycina 1. Demielinizacja istoty białej obu płatów czołowych. KlűverBarrera.
Figure 1. Bilateral white master demyelination of the frontal lobes. KlűverBarrera
Rycina 2. Groniaste obrzmienie i rozpad osłonek mielinowych. KlűverBarrera.
Figure 2. Granular swelling and decomposition of myelin sheaths. KlűverBarrera
Rycina 3. Wyspy zachowanej mieliny wokół naczyń istoty białej płatów potylicznych. Klűver-Barrera.
Figure 3. Preserved myelin islands around the white matter vessels in the
occipital lobes. Klűver-Barrera.
Patogeneza dominującej w OUN szczególnej formy demielinizacji typu Grinberga rozwijającej się po okresie utajenia,
z kliniczną remisją o różnym czasie trwania nie jest w pełni
poznana. Rozważany jest wpływ wielu czynników, zwłaszcza niedotlenienia i martwicy „obrzękowej – Oedemnekrose”
Jacoba powodującej rozdzielenie osłonek mielinowych od aksonów. Szczególne znaczenie może mieć też stan mikrokrążenia w obrębie szczególnie wrażliwej na niedotlenienie istoty
białej zaopatrywanej przez długie gałązki tętnicze pozbawione
anastomoz. Encefalopatia tego typu wyróżnia się odmiennym
dwufazowym przebiegiem z kliniczną remisją i ponownym
„opóźnionym” wystąpieniem zespołu zaburzeń neurologicznych. Badania MRI z ostatnich lat sugerują możliwość częściowej odwracalności tego szczególnego typu demielinizacji.
PIŚMIENNICTWO
1. Prockop LD, Chichkova RI. Carbon monoxide intoxication: an updated review. J Neurol Sciences, 2007, 262: 122-130.
2. Osetowska E. Encefalopatia CO. Neuropatologia Polska, 1984, r. 2, t.l:
159-172.
3. Choi IS. Delayed neurologie sequelae in carbon monoxide intoxication. Arch Neurol, 1983, 40; 433-435.
4. Chang KH, Han MH, Kim HS et al, Delyaed encephalopathy after acute
carbon monoxide intoxication: MR Imaging features and distribution of
cerebral white matter lesions. Radiology, 1992, 184: 117-122.
Choroba Wilsona – badania ultrastrukturalne
Wilson’s disease – ultrastructural examination
ELIZA LEWANDOWSKA, GRAŻYNA M. SZPAK, JOANNA MODZELEWSKA, ELŻBIETA PASENNIK
Zakład Neuropatologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa
Choroba Wilsona (zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe) jest zaburzeniem metabolizmu i transportu miedzi prowadzącym do jej odkładania w różnych narządach – głównie
w wątrobie, mózgu, nerkach i rogówce. Jest uwarunkowana
genetycznie, o dziedziczeniu recesywnym autosomalnym.
Choroba powstaje w wyniku mutacji genu ATP7B zlokalizowanym na długim ramieniu chromosomu 13 (13q14.3).
W pierwszym rzędzie miedź akumuluje się w hepatocytach
332
wątroby, powodując ich uszkodzenie. Główne zmiany ultrastrukturalne hepatocytów, poza gromadzeniem miedzi
i kropli lipidowych, obejmują mitochondria: wzrost ich
liczby i wielkości, ubytki grzebieni mitochondrialnych oraz
obecność inkluzji parakrystalicznych. Uszkodzenie wątroby może stanowić pierwszy objaw choroby Wilsona (ChW),
może być powodem nagłego zgonu lub narastać bezobjawowo w okresie przedklinicznym, wówczas pierwszymi objawami ChW mogą być zaburzenia neurologiczne. Zmiany
patologiczne w mózgu występują zarówno w istocie szarej,
jak i białej, szczególnie w predylekcyjnych rejonach, czyli zwojach podstawy, móżdżku i pniu mózgu. Komórkami
wychwytującymi miedź, która przedostała się przez barierę
krew-mózg są astrocyty ulegające obrzmieniu, proliferacji
oraz zmianom zwyrodnieniowym i w efekcie przekształcające się w komórki o charakterystycznej morfologii. Neurony
nie spichrzają miedzi, a do ich uszkodzeń, w tym ubytków,
dochodzi wtórnie z powodu niewydolności detoksykacyjnej
astrogleju uczestniczącego w metabolizmie i detoksykacji
neuronów oraz w następstwie toksycznego wpływu jonów
miedzi uwolnionych z uszkodzonych astrocytów.
Kluczowymi zmianami histopatologicznymi w mózgach
pacjentów z ChW jest obecność komórek Alzheimera typu
I i II (Alz I i II) oraz komórek Opalskiego. Z 3 form przekształconego gleju, najbardziej charakterystyczne dla ChW
są komórki Alz I i komórki Opalskiego, podczas gdy komórki Alz II występują również w nabytych encefalopatiach wątrobowych o różnej etiologii. Literatura na temat morfologii
tych patologicznych typów komórek jest stosunkowo uboga,
a w przypadku komórek Alz I bardzo rzadka. Zmiany morfologiczne astrogleju w ChW wskazują na osłabienie metabolicznych interakcji pomiędzy patologicznym astroglejem
i sąsiednimi neuronami. Protektywna rola astrocytów jest
zasadnicza dla funkcjonowania mózgu. Patologiczne formy
astrogleju gromadzące miedź są immunopozytywne na metalotioneinę, co sugeruje ich udział w detoksykacji miedzi.
Mimo wzrastającej liczby danych (histologicznych, immunohistochemicznych) wskazujących na istotną rolę patologicznych form astrogleju w procesach detoksykacji miedzi,
publikacje dotyczące ultrastruktury tych komórek są nieliczne i dotyczą przede wszystkim komórek Alz II. Sporadyczne
opisy ultrastruktury komórek Opalskiego są oparte na materiale hodowli tkankowych lub na modelu zwierzęcej hepatoencefalopatii. Tylko jedyna praca w języku japońskim, niedostępna dla nas, dotyczy ultrastruktury komórek Opalskiego
pochodzących od chorego z ChW. Nie znaleźliśmy natomiast
w literaturze żadnego opisu ultrastruktury komórek Alz I.
Ocenę ultrastruktury 3 form patologicznego gleju przeprowadzono na materiale autopsyjnym mózgu i wątroby pacjentów
z ChW oraz na materiale z biopsji wątroby. Badania ultrastrukturalne prowadzono w ścisłej relacji do badań histologicznych i immunohistochemicznych (IHC) wykonanych na tym
samym materiale. Na preparatach półcienkich (barwionych
błękitem toluidyny) szukano komórek spełniających kryteria
morfologiczne 3 typów patologicznego astrogleju. Z tak wyselekcjonowanych fragmentów tkanki krojono preparaty ultracienkie, które analizowano w mikroskopie elektronowym.
Po szczegółowej analizie wytypowano komórki najbardziej
odpowiadające znalezionym w IHC komórkom Alz I i II oraz
komórkom Opalskiego. W komorach Alz I z pofałdowanym
lub płatowatym jądrem komórkowym, w obfitej cytoplazmie
zwracały uwagę liczne, w różnym stopniu obrzmiałe mitochondria z uszkodzonymi grzebieniami i nieliczne struktury
o cechach lizosomów (Ryc. 1a).
Rycina 1. Formy patologiczne astrogleju. (A) Komórka o ulrastrukturze odpowiadającej komórce Alzheimera typu I – widoczne duże jądro
o nieregularnym kształcie oraz obfita cytoplazma ze zmienionymi mitochondriami oraz grubą wypustką. Oryg. pow. x 3 000.
(B) Komórka Alzheimera typu II, tzw. nagie jądro – widoczne
jądro komórkowe otoczone pozostałościami organelli komórkowych. Oryg. pow. x 7 000. (C) Komórka o ultrastrukturze odpowiadającej komórce Opalskiego z owalnym jądrem i elektronowo
gęstym materiałem w cytoplazmie. Oryg. pow. x 4 400.
Figure 1. Pathological forms of astroglia. (A) A cell with ultrastructure corresponding to that of Alzheimer’s type I cell – with a large irregularly
shaped nucleus, and visible abundant cytoplasm with changed mitochondria and a thick projection. Original magnif. X 3000. (B) An
Alzheimer’s type II cell, a so-called naked nucleus – with a visible
cell nucleus surrounded by remains of cellular organelles waste.
Original magnif. X 7000. (C) A cell with ultrastructure corresponding to that of Opalski cell, with an oval nucleus and electron-dense
material in cytoplasm. Original magnif. X 4400.
Rodzinna encefalopatia gąbczasta z nieopisywaną dotychczas w Polsce mutacją OPRI (octapeptide repeat insertion) genu PRNP
Komórki Alz II czyli tzw. nagie jądra, charakteryzowały się dużym jądrem, a ich cytoplazma wykazywała różny
stopień degeneracji. Obserwowano w niej niewielką liczbę uszkodzonych organelli komórkowych, takich jak mitochondria, krótkie kanały siatki śródplazmatycznej oraz
lizosomy, a znaczy obszar cytoplazmy był elektronowo
pusty (Ryc. 1b). W początkowym stadium różnicowania
tych komórek obserwowano stosunkowo liczne organelle
komórkowe, zachowane w znacznym obszarze cytoplazmy,
z niewielkimi, elektronowo jasnymi polami bez obecności
organelli. Taki obraz ultrastrukturalny jest zgodny z opisami
komórek Alz II w literaturze. W naszym materiale najlepszymi kandydatami spełniającymi kryteria morfologiczne
komórek Opalskiego były owalne komórki z cytoplazma
wypełnioną elektronowo gęstym materiałem, często ograniczonym błoną – prawdopodobnie były to lizosomy, inne
dodatkowo zawierały łipidowe krople. Mitochondria w tych
komórkach były nieliczne, obrzmiałe, ze zmienionymi grzebieniami (Ryc. 1c). Podsumowując, wydaje się, że najwięk-
333
sze uszkodzenia we wszystkich 3 opisanych typach patologicznych form astrogleju, jak i w hepatocytach, dotyczą mitochondriów. Tak poważne zmiany w mitochondriach mogą
prowadzić do stresu oksydacyjnego, zmniejszenia produkcji
ATP, tworzenia wolnych rodników i śmierci komórki.
PIŚMIENNICTWO
1. Tarnacka B, Członkowska A. Choroba Wilsona. Polski Przegląd
Neurologiczny, 2008; 4 (3): 125-128.
2. Bertrand E, Lewandowska E, Szpak GM, Hoogenrad T,
Blaauwgers HG, CzłonkowskaA, Dymecki J. Neuropathological
analysis of pathological forms of astroglia in Wilson’s disease.
Folia Neuropathol., 2001; 39 (2): 73-79.
3. Meenakshi-Sundaram S, Mahadevan A, Taly AB, Arunodaya
GR, Swamy HS, Shankar SK. Wilson’s disease: A clinico-neuropathological autopsy study. Journal of Clinical Neuroscience,
2008; 15: 409-417.
Rodzinna encefalopatia gąbczasta z nieopisywaną dotychczas w Polsce
mutacją OPRI (octapeptide repeat insertion) genu PRNP
Familial spongiform encephalopathy with a PRNP gene OPRI (octapeptide repeat insertion)
mutation never previously described in Poland
JERZY KULCZYCKI, JANUSZ ZIMOWSKI, WANDA ŁOJKOWSKA, GRAŻYNA SZPAK, JACEK ZAREMBA
I Klinika Neurologiczna, Zakład Neurogenetyki i Zakład Neuropatologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa
W referacie przedstawiono szczególnie trudny w diagnostyce klinicznej przypadek chorego, który zmarł w wieku
36 lat, po 8 latach stopniowo narastającego otępienia. Z odchyleń neurologicznych stwierdzano u niego jedynie chód
na szerokiej podstawie i nieco niewyraźną mowę, a w ostatnich 2 latach pozapiramidową sztywność kończyn. Wśród
podobnych objawów zmarli uprzednio matka i jej brat oraz
siostra chorego.
Badania neuroobrazujące wykazywały u pacjenta postępującą atrofię mózgu, w EEG niecharakterystyczne zwolnienie zapisu. W czasie kilku pobytów w oddziałach psychiatrycznych podejrzewano u pacjenta chorobę Alzheimera
o wczesnym początku, przy czym nie stwierdzono w badaniach genetycznych żadnej mutacji w genach związanych
przyczynowo z procesami otępiennymi. Ostateczne rozpoznanie rzadkiej postaci rodzinnej choroby CreutzfeldtaJakoba ustalono po badaniu w Zakładzie Neurogenetyki
Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Podczas badania polimorfizmu (Met/Val) kodonu 129 genu PRNP wykryto obecność prawidłowego i dłuższego produktu amplifikacji sekwencji kodującej białka PrP. Sekwencjonowanie
wydłużonego odcinka DNA ujawniło 144-nukleotydową
insercję, co odpowiada 6-oktapeptydowej insercji 6-OPRI.
Ponadto stwierdzono homozygotyczność 129M.
Po śmierci chorego, w maju 2009 r., przeprowadzono
badanie neuropatologiczne mózgowia z wykorzystaniem,
poza barwieniami stosowanymi standardowo, również metody immunohistochemicznej z użyciem przeciwciała monoklonalnego 3F4. W obrazach histologicznych stwierdzono przede wszystkim zanik neuronów o zmiennym stopniu
nasilenia w różnych strukturach. Był on najbardziej masywny w korze czołowej (Ryc 1), gdzie dodatkowo znaleziono
glejozę oraz śladową gąbczastość.
Rycina 1. Opustoszenia neuronalne w korze czołowej. HE, pow. ok. 200x
Figure 1. Neuronal devastation areas in the frontal cortex. HE, magnif.
about x 200
334
Poza tym w mózgu gąbczastości nie wykryto. Najbardziej
uderzającą zmianą były obfite depozyty białka PrP w warstwie drobinowej kory móżdżku, uformowane w pasma leżące prostopadle do powierzchni kory (Ryc. 2).
Rycina 2. Smugowate depozyty PrP w korze móżdżku. Barw. 3F4, pow.
ok. 100x
Figure 2. Streaky PrP deposits in the cerebellar cortex. Stain 3F4, magnif.
about x 100
padku ocenione podobnie przez nas i przez prof. Jamesa
Ironside’a (Uniwersytet w Edynburgu), który podobne
przypadki ma w swoim materiale. Prof. Ironside uważa,
że opisane zmiany móżdżkowe są charakterystyczne dla
mutacji typu OPRI. Podobne obrazy zostały jednak opisane w przypadkach z mutacją E200K i homozygotycznością
129M (Jarius i wsp., 2003).
Do najczęstszych na świecie mutacji genu PRNP należą: E200K (70%), D178N, P102L i OPRI. Insercja większa
niż 3 dodatkowe powtórzenia okta-peptydowe w regionie N
końca genu powoduje dziedziczną postać choroby prionowej. Insercja taka jak w opisywanym przypadku, z dodatkowymi 6 powtórzeniami oktapeptydowymi, została po raz
pierwszy opisana w Wielkiej Brytanii (Owen i wsp., 1989).
Wg naszej wiedzy, w Polsce została stwierdzona po raz
pierwszy w opisanej rodzinie.
PIŚMIENNICTWO
Minimalne zmiany gąbczaste w mózgu, jak i niezwykłe kształty złogów PrP w móżdżku zostały w tym przy-
1. Jarius C i wsp.: Distinctive cerebellar immunoreactivity for the
prion protein in familial (E200K) Creutzfeldt-Jakob disease.
Acta Neuropathol. (Berlin) 2003, 105, 449-454.
2. Owen F i wsp.: Insertion in prion protein gene in familial
Creutzfeldt-Jakob disease. Lancet, 1989, 1, 51-52.
Sprawozdanie
Report
Komitet Nauk Neurologicznych Polskiej Akademii Nauk
Komisja Zdrowia Psychicznego
6. Seminarium Psychiatryczne1 – Poznań, 24 czerwca 2010 r.
Kluczowe pytanie współczesnej psychiatrii
Committee on Neurological Sciences, Polish Academy of Sciences
Commission on Mental Health Commission on Mental Health
6th Psychiatric Seminar – Poznań, June 24th, 2010
Key Issues of Contemporary Psychiatry
W czasie 43. Zjazdu Psychiatrów Polskich w Poznaniu,
24 czerwca 2010 r. odbyło się kolejne Seminarium Komisji
Zdrowia Psychicznego PAN. Jego celem były przedstawienie i dyskusja kluczowych pytań, jakie stawiają przed
współczesną psychiatrią jej osiągnięcia i niepowodzenia.
Seminarium miało charakter dyskusji panelowej otwartej dla uczestników Zjazdu, zapoczątkowanej krótkimi
prezentacjami stanowisk wybitnych przedstawicieli różnych zainteresowań w obrębie psychiatrii. Poniższe teksty
są pokłosiem tego spotkania i rozmowy, którą wywołały.
Oczywiście, dyskusja na ten temat może i powinna trwać
nadal. Przed psychiatrią, wydaje się, stoi obecnie trudne
zadanie przemyślenia i dokonania dwustronnej translacji doświadczeń i wiedzy nagromadzonej w ostatnich dekadach, naznaczonych szybkim przyborem informacji,
sprawdzaniem wielu wyrafinowanych narzędzi, metod
i technologii, oraz nowych pojęć, ujęć i systemów taksonomicznych. Translacji dwukierunkowej – z języka badań
na język praktyki, ale i odwrotnie. Czy zadanie to sygnalizuje nadchodzenie w psychiatrii czegoś na kształt zmiany
paradygmatycznej (rewolucji naukowej w ujęciu T. Kuhna),
czy jednak nie? Czy w ogóle jest w tej dziedzinie wiedzy
jakaś konstrukcja o cechach swoistego paradygmatu naukowego, czy może psychiatria jest wciąż wiedzą przedparadygmatyczną, korzystającą jak kukułka z obcych gniazd,
by przedłużać swój gatunek bez budowania własnego?
Łamy PPiN są otwarte dla takiej, nawet najbardziej kontrowersyjnej, ale rzeczowej dyskusji. Zapraszam – dubito
ergo sum!
Prof. Jacek Wciórka
Przewodniczący Komisji
Redaktor PPiN
***
Integracja psychologicznych i biologicznych metod terapeutycznych w psychiatrii?
Integration of psychological and biological therapeutic methods in psychiatry?
JANUSZ RYBAKOWSKI
Katedra Psychiatrii, Klinika Psychiatrii Dorosłych, Uniwersytet Medyczny, Poznań
Jedno z kluczowych pytań współczesnej psychiatrii
dotyczy możliwości optymalnej integracji metod psychologicznych i biologicznych dla leczenia zaburzeń psychicznych. Pytanie to nawiązuje do dychotomicznego (psychologiczno-biologicznego) pojmowania patogenezy i terapii zaburzeń psychicznych, które negatywnie wpływało na teorię
i praktykę leczenia tych zaburzeń w II połowie XX wieku.
Na przełomie wieku XX i XXI zgromadzono coraz więcej
danych wskazujących na możliwość określenia procesów
psychologicznych za pomocą terminologii biologicznej i vice
versa. Stało się tak w stuletnią rocznicę opracowania przez
Zygmunta Freuda manuskryptu Einwurf einer Psychologie
[1] i zbiegło się z opublikowaniem w American Journal of
Psychiatry manifestu Erica Kandela, poprzedzającego o dwa
lata przyznanie temu uczonemu Nagrody Nobla.
Manuskrypt Freuda z 1895 roku, który został opublikowany dopiero po śmierci autora, jest obecnie uważany jako
nowatorska na ów czas propozycja dotycząca „naukowej”
1
Publikację dofinansował Minister Nauki i Szkolnictwa Wyższego za pośrednictwem Komitetu Nauk Neurologicznych Wydziału
Nauk Medycznych Polskiej Akademii Nauk,
336
psychologii, a więc przedstawienia procesów psychicznych
za pomocą układów neuronalnych w mózgu. Freud był niewątpliwie pod wrażeniem neuronalnej koncepcji czynności
ośrodkowego układu nerwowego, którą przedstawił kilka
lat wcześniej niemiecki uczony Heinrich von WaldeyerHartz [2]. W projekcie Freuda przedstawiono 3 poziomy
integracji procesów psychicznych. Układ phi miał reprezentować podstawową percepcję biologiczno-zmysłową, która
później została określona przez Freuda jako id. Układ psi
dotyczył ogółu percepcji psychicznej danej osoby, czemu
odpowiadać by mogło wprowadzone potem przez Freuda
pojęcie ego. Natomiast układ omega miał odzwierciedlać
świadomość, nazwaną później superego. Każdemu z tych
poziomów miały odpowiadać odpowiednie układy neuronalne w mózgu. Ponieważ poziom wiedzy o mózgu w końcu XIX wieku praktycznie uniemożliwiał eksperymentalną
weryfikację tej koncepcji, w dalszym etapie Freud zajął się
głównie jej otoczką psychologiczną, której dynamikę rozpracował w sposób dotychczas niespotykany.
W stulecie tego projektu podjęto próbę jego symbolicznej reaktywacji poprzez utworzenie Neuro-Psychoanalysis
Society. Celem towarzystwa jest integracja teoretyczna
neurobiologii i psychoanalizy na gruncie współczesnej wiedzy o mózgu. Przykładem może być np. interpretacja freudowskiego pojęcia libido w kontekście dopaminergicznego
układu nagrody w mózgu. Towarzystwo posiada swój periodyk Neuro-Psychoanalysis, a w skład jego komitetu redakcyjnego wchodzą tacy uczeni jak Antonio Damascio, Eric
Kandel, Joseph LeDoux, Karl Pribram czy Oliver Sachs
Jednym z wybitnych członków komitetu redakcyjnego
Neuro-Psychoanalysis jest Eric Kandel. Uczony ten urodził
się w roku 1929 w Wiedniu, dokąd przenieśli się jego rodzice
uprzednio mieszkający w Kołomyi, w Galicji. Cała rodzina
zmuszona była emigrować do USA po anektowaniu Austrii
przez Hitlera w roku 1938. Eric Kandel podjął studia medyczne na New York University w 1952 roku, a w latach 1960-1962
roku odbywał rezydenturę psychiatryczną na uniwersytecie
Harvarda w Bostonie. Nigdy jednak nie podjął pracy jako psychiatra i całkowicie poświęcił się badaniom podstawowym,
a jednym z jego najważniejszych obiektów badawczych był
ślimak kalifornijski Aplysia californica, zwierzę posiadające gigantyczne komórki nerwowe. Erik Kandel był jednym
z pierwszych badaczy, który opisał zmiany molekularne zachodzące w procesach pamięci i uczenia się, za które to odkrycie otrzymał w roku 2000 nagrodę Nobla. Dwa lata przedtem na łamach organu psychiatrów amerykańskich American
Journal of Psychiatry opublikował coś w rodzaju manifestu
dotyczącego teoretycznych podstaw psychiatrii. Główne tezy
manifestu można streścić w kilku zdaniach, a mianowicie: (1)
Wszystkie czynności umysłu odzwierciedlają czynności mózgu; (2) Czynniki genetyczne mają znaczenie w determinacji
czynności i zaburzeń psychicznych; (3) Zachowanie i czynniki
społeczne poprzez wpływ na procesy uczenia się i zachowania mogą modyfikować ekspresję genów; (4) Zmiany w ekspresji genów pod wpływem uczenia powodują modyfikację
połączeń synaptycznych: ma to związek z kształtowaniem się
osobowości oraz powstawaniem zaburzeń zachowania; (5)
Psychoterapia powoduje zmiany zachowania poprzez wpływ
na uczenie się i plastyczność neuronalną [3]. Eric Kandel pra-
Sprawozdanie: Kluczowe pytanie współczesnej psychiatrii
cuje obecnie na Uniwersytecie Columbia w Nowym Jorku
i jest nadal aktywnym badaczem, publikując zarówno prace eksperymentalne oraz opracowania książkowe. Jednym
z ostatnich jest publikacja Psychiatry, psychoanalysis and the
new biology of mind [4].
Nasuwa się pytanie, czy badania prowadzone w ostatnich
latach nawiązują do integracji metod psychoterapii i farmakoterapii w zaburzeniach psychicznych, jako kontynuacja myśli
Freuda i Kandela? Jednym z pozytywnych przykładów jest
tutaj depresja, zwłaszcza depresja w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej. Jeszcze w roku 1999 opublikowano wyniki badania dotyczącego istotnego wpływu negatywnych wydarzeń z okresu wczesnodziecięcego na wystąpienie
depresji, która to zależność uważana jest za kanon myślenia
psychoanalitycznego. Wykazano, że stres okresu dziecięcego,
taki jak wczesna utrata rodziców lub separacja z nimi (zwłaszcza przed 9 rokiem życia) zwiększa niemal czterokrotnie ryzyko wystąpienia depresji w późniejszym wieku. Co ciekawe, ta praca par excellence kliniczna została opublikowana
w piśmie Molecular Psychiatry, które zresztą 10 lat później
uzyskało najwyższy impact factor z wszystkich czasopism
psychiatrycznych [5]. Natomiast pracą z zakresu genetyki molekularnej depresji, która wywołała olbrzymie reperkusje było
badanie opublikowane w 2003 roku w czasopiśmie Science.
Przełomowy charakter tej pracy polegał na przedstawieniu
niewątpliwej interakcji między czynnikami genetycznymi
a środowiskowymi (stresowymi) związanymi z wystąpieniem
depresji. Badając polimorfizm w promotorze genu transportera serotoniny wykazano bowiem, że czynniki stresowe wywołują istotnie częściej depresję u osób, które posiadają allel
s tego polimorfizmu [6]. W tym samym roku ukazały się również wyniki badania wskazującego, że wydarzenia z okresu
wczesnego dzieciństwa mogą nieść implikacje terapeutyczne.
Dokonano w nim porównania skuteczności leku przeciwdepresyjnego, nefazodonu, psychoterapii poznawczo-behawioralnej oraz połączenia obydwu metod u 681 chorych z przewlekłą depresją. Ogólnie, stwierdzono podobną skuteczność
farmakoterapii i psychoterapii i istotnie większą efektywność
połączenia obydwu metod. Natomiast w grupie osób z traumatycznym przeżyciem w dzieciństwie (utrata rodzica, nadużycie fizyczne lub seksualne) psychoterapia okazała się
bardziej skuteczna niż farmakoterapia, natomiast połączenie
obu metod było tylko nieznacznie bardziej skuteczne od samej psychoterapii [7]. Zależność między doznaniem traumy
dziecięcej, a wystąpieniem depresji w wieku dorosłym może
mieć również zawierać komponent genetyczny, co wykazano ostatnio w odniesieniu do genu receptora kortykoliberyny,
podstawowego hormonu reakcji stresowej [8].
Patrząc na ostatnie dziesięciolecia psychiatrii można uznać,
że niewątpliwym przełomem jeżeli chodzi o psychoterapię depresji było wprowadzenie wspomnianej już metody poznawczo-behawioralnej leczenia tego zaburzenia i wykazanie jej
znacznej skuteczności. Terapia ta ma na celu zmianę dysfunkcjonalnych przekonań i depresyjnego sposobu przetwarzania
informacji poprzez ich konfrontację i nauczenie nowego sposobu interpretacji rzeczywistości. Jej twórca, znakomity psychiatra amerykański Aaron Beck w swej ostatniej pracy wskazuje
na możliwe komponenty neurobiologiczne, takie jak wpływ
czynników stresowych wczesnych i późnych dla powstania
337
Opieka środowiskowa? Skuteczność farmakoterapii?
dysfunkcjonalnych przekonań oraz znaczenie nieprawidłowej
aktywności takich struktur mózgowych, jak ciała migdałowate
i kora przedczołowa dla ich utrzymywania się [9]. Goldapple
i wsp. [10] porównywali za pomocą obrazowania mózgu metodą tomografii emisji pozytronowej (PET) zmiany zachodzące
w wyniku psychoterapii poznawczo-behawioralnej lub leczenia paroksetyną. Ogólnie, końcowym wynikiem obu kuracji
była regulacja przepływu informacji między korą przedczołową a układem limbicznym, przy czym mechanizm psychoterapii polegał na pierwotnym oddziaływaniu na czynności kory
mózgowej (top-down), natomiast farmakoterapii na struktury
układu limbicznego (bottom-up). Nawiązaniem do poznawczej hipotezy depresji może być również neuropsychologiczna
interpretacja działania leków przeciwdepresyjnych, jaką ostatnio przedstawili badacze angielscy. W myśl ich koncepcji leki
przeciwdepresyjne już od początku ich podawania powodują
zmianę w zakresie emocjonalnego przetwarzania informacji,
powodując wzrost reakcji na bodźce pozytywne. W wyniku
tego następuje stopniowa poprawa nastroju, a proces ten może
trwać do kilku tygodni, co tłumaczy „opóźnienie” w działaniu
leków przeciwdepresyjnych [11].
Wzajemne przenikanie się neuropsychologii i neurobiologii w psychiatrii jest obecnie faktem i mieści się w nurcie neuroscience, odzwierciedlającym koncepcje Freuda
i Kandela. Podobne tendencje jak w przypadku depresji
można zauważyć również w odniesieniu do innych zaburzeń psychicznych. Dla psychiatrów oznacza to głębsze
poznanie zależności psychobiologicznych stanowiące przecież podstawę do ich działań terapeutycznych. Można mieć
nadzieję, że takie lepsze poznanie i lepsze zrozumienie tych
zależności może przełożyć się na niesienie lepszej pomocy
dla chorych z zaburzeniami psychicznymi.
PIŚMIENNICTWO
1. Freud F. Einwurf einer Psychologie (manuskrypt napisany
wspólnie z Josefem Breuerem); 1895.
2. Waldeyer-Hartz H. Ueber einige neuere Forschungen im
Gebiete der Anatomie des Zentralnervensystems. Deutsche
medizinische Wochenschrift 1891; 17: 1213-1218, 1244-1246,
1287-1289, 1331-1332, 1350-1356.
3. Kandel ER. A new intellectual framework for psychiatry. Am
J Psychiatry 1998; 155: 457-469.
4. Kandel ER. Psychiatry, Psychoanalysis, and the New Biology
of Mind. American Psychiatric Publishing Inc. Washington,
DC; 2005.
5. Agid O, Shapira B, Zislin J, Ritsner M, Hanin B, Murad H,
Troudart T, Bloch M, Heresco-Levy U, Lerer B. Environment
and vulnerability to major psychiatric illness: a case control
study of early parental loss in major depression, bipolar disorder and schizophrenia. Mol Psychiatry 1999; 4: 163-172.
6. Caspi A, Sugden K, Moffit TE, Taylor A, Craig IW, Harrington
H, McClay J, Mill J, Martin J, Braithwaite A, Poulton R.
Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5HTT gene. Science 2003; 301: 386-389.
7. Nemeroff CR, Heim CM, Thase ME, Klein DN, Rush AJ,
Schatzberg AF, Ninan PT, McCullogh JP, Weiss PM, Dunner
DL, Rothbaum BO, Kornstein S, Keitner G, Keller MB.
Differential responses to psychotherapy versus pharmacotherapy in patients with chronic forms of major depression and childhood trauma. Proc Nat Acad Sci 2003; 100:
14293-14296.
8. Polanczyk G, Caspi A, Williams B, Price TS, Danese A,
Sugden K, Uher R, Poulton R, Moffit TE. Protective effect of
CRH1 gene variants on the development of adult depression
following childhood maltreatment: replication and extension.
Arch Gen Psychiatry 2009; 66: 978-985.
9. Beck AT. The evolution of the cognitive model of depression
and its neurobiological correlates. Am J Psychiatry 2008;
1165: 969-977.
10. Goldapple K, Segal Z, Garson C, Lau M, Bieling P, Kennedy
S, Mayberg H. Modulation of cortical-limbic pathways in major depression: treatment-specific effects of cognitive behaviour therapy. Arch Gen Psychiatry 2004; 61: 34-41.
11. Harmer CJ, Goodwin GM, Cowen PJ. Why do antidepressants take so long to work? A cognitive neuropsychological
model of antidepressant drug action. Br J Psychiatry 2009;
195: 102-108.
Opieka środowiskowa? Skuteczność farmakoterapii?
Community care? Medication effectiveness?
IRENA NAMYSŁOWSKA
Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa
Z wielu pytań i dylematów dotyczących psychiatrii polskiej
wybrałam dwa zagadnienia. Po pierwsze chciałabym zastanowić się w jakim kierunku zmierza psychiatria w Polsce, czy rzeczywiście dążymy do rozwoju psychiatrii środowiskowej zgodnie z Narodowym Programem Ochrony Zdrowia Psychicznego
i po drugie jakie znaczenie mają dla klinicysty wyniki metaanaliz, podkreślające większą skuteczność pewnych tylko leków przeciwpsychotycznych i przeciwdepresyjnych.
1.
Fakt konieczności rozwoju psychiatrii środowiskowej
w Polsce wydaje się nie budzić wątpliwości. Stale o tym
mówimy, piszemy, a ostatecznym wyrazem tej tendencji
stały się tezy zawarte w Narodowym Programie Ochrony
Zdrowia Psychicznego. Powstaje pytanie dlaczego wobec
tego, tyle trudności sprawia przekształcanie dotychczasowych form pomocy osobom z zaburzeniami psychicznymi
338
w opiekę środowiskową. Zwyczajowo przywykliśmy tłumaczyć tę trudność kosztami, zwlekaniem Ministerstwa
Finansów w przyznaniu odpowiednich kwot na realizację
Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego,
lub ociąganiem się władz samorządowych w tej kwestii.
Wreszcie zawsze pozostaje (nie bez racji) przysłowiowy
„chłopiec do bicia” czyli NFZ, z trudem zmieniający zasady finansowania, a zwłaszcza myślenie o organizacji lecznictwa, z mniejszym naciskiem na rolę szpitali.
Nie negując znaczenia i zasadności wszystkich wymienionych powyżej powodów chciałabym wyrazić przekonanie, że moim zdaniem przyczyna leży w nas samych,
w nadmiernym przywiązaniu do szpitala psychiatrycznego
jako centralnego miejsca leczenia pacjentów, a także szkolenia psychiatrów. To przywiązanie i przecenianie roli szpitala nie jest także obce mnie samej. W wyniku tej sytuacji
trudno jest sobie wyobrazić samodzielnego pracownika naukowego, a co dopiero profesora, który objąłby nie Klinikę,
a Centrum Zdrowia Psychicznego i uczynił z niego akademicki ośrodek nie tylko o dużym prestiżu klinicznym, ale
także dydaktycznym i naukowo-badawczym. Przyznam
się, że w gruncie rzeczy nie wiem, dlaczego tak mocno
mamy wdrukowane, że szpital jest najodpowiedniejszym
miejscem leczenia, choć zgadzamy się, że może to leczenie powinno trwać krócej i dlaczego w efekcie szpitale
przyciągają najlepszych stażystów i psychiatrów. Czy ten
swoisty „szpitalocentryzm” wynika z tradycji, czy systemu kształcenia studentów, którzy prze okres studiów przebywają głownie w szpitalach, tam spotykają swoich „mistrzów i mentorów” i w efekcie dalsze swoje życie zawodowe wiążą z oddziałami, a nie ambulatorium. Czy wreszcie,
nasz obraz osoby chorej psychicznie, nasza wizja chorego
nie zawiera w sobie elementów strachu (podobnie zresztą jak wizja społeczeństwa, którego jesteśmy członkami),
że w warunkach leczenia środowiskowego nie zdołamy
sobie poradzić z potencjalną agresywnością i dezorganizacją pacjentów. Czy dostatecznie wierzymy w rolę rodziny w powrocie pacjenta do środowiska? Ostatnio, z całą
pewnością służyć tym trudnościom może dezorganizacja
lecznictwa ambulatoryjnego – jeśli nie jego upadek, a także
brak rejonizacji. Ten ostatni powód wydaje się w sposób
istotny utrudniać planowanie powstawania ośrodków pomocy środowiskowej.
Myślę, że być może istnieje jeszcze wiele innych
przyczyn trudności w rozwoju psychiatrii środowiskowej
w Polsce, że istnieją jeszcze inne pytania, które sobie stawiamy. Zachęcam więc do dyskusji na ten temat.
2.
Drugie pytanie dotyczy roli publikowanych metaanaliz dla
codziennej praktyki psychiatry klinicysty. Czy w ich wyniku
mamy leczyć wszystkich pacjentów tylko tymi lekami, które
okazały się skuteczniejsze niż inne.? Mam wrażenie, że tkwimy w swoistej pułapce. Z jednej strony coraz bardziej dominujące zasady „medycyny opartej na dowodach” zmniejszają
znaczenie doświadczenia klinicznego, z drugiej zaś, wyniki
metanaliz budzą nasze wątpliwości co do możliwości zastosowania ich w praktyce, jako obowiązujących zasad leczenia.
Stąd, coraz częściej pojawiające się postulaty dużych badań
nad tzw. „zwykłymi pacjentami”, ale te są niezwykle trudne metodologicznie i, co nie jest bez znaczenia, kosztowne.
A ich kosztów z pewnością nie pokryją firmy farmaceutyczne. Z pewnością minusem badań nad skutecznością leków
jest specyficzny dobór pacjentów, wykluczający tych najciężej chorych, wyznaczenie jako poprawy zmniejszenie się objawów o 50% jak ma to miejsce np. w badaniach nad lekami
przeciwdepresyjnymi. Stąd postulaty posługiwania się raczej
kryterium wyzdrowienia (ang. recovery) niż kryterium 50%
poprawy wyników odpowiedniej skali. Podstawowy dylemat
w tej kwestii wydaje się dotyczyć tego, że randomizowane,
kontrolowane badania, metodologicznie poprawne włączają
wysoce wyselekcjonowane grupy pacjentów, zaś ich wyniki
z trudem poddają się generalizacji na szerokie rzesze pacjentów, a badania „naturalistyczne” niosą ze sobą duże trudności i wątpliwości metodologiczne. Moim zdaniem jest jeszcze jedna przyczyna pewnej naszej niechęci do metaanaliz.
Wydaje się, że w każdym z nas jako lekarzy istnieje potrzeba
odwoływania się do własnego doświadczenia klinicznego,
może nawet intuicji, preferujemy pewne leki a „nie lubimy”
innych. Co więcej wiadomo, że te czynniki także odgrywają
istotną rolę w sukcesie procesu leczenia. Jesteśmy też stale
„bombardowani” nowymi wynikami badań, z których wynika, że każdy nowy lek jest lepszy niż poprzedni, podczas gdy
nasz własny rozsądek kliniczny uczy nas, że upływa sporo
czasu zanim nauczymy się dla kogo ten lek jest najlepszy
i jakie ma objawy uboczne. Wszak chloropromazyna miała
leczyć schizofrenię, a jej wprowadzeniu i pierwszym efektom
towarzyszył niezwykły entuzjazm, podobny do tego jaki towarzyszył atypowym neuroleptykom i efektowi „przebudzenia się” wielu pacjentów po ich zastosowaniu. Jak wybrnąć
z tej trudnej sytuacji – chcielibyśmy bowiem, żeby psychiatria była tak, jak inne dyscypliny medyczne bardziej oparta
na dowodach, a równocześnie tkwi w nas przekonanie, że jest
także sztuką? Odpowiedź na to pytanie pewnie każdy z nas
musi sobie znaleźć sam.
339
Czy psychiatrzy w przyszłości będą nadal potrzebni?
Will psychiatrists still be needed in the future?
JOLANTA RABE–JABŁOŃSKA
Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny, Łódź
Gdyby „przyszłość” zamknąć w przedziale 20-30 lat, to wtedy łatwiej snuć rozważania, bo ponad 30-letni okres mojej
pracy pokazuje jak wiele zjawisk związanych z psychiatrią
może ulec istotnym przemianom i jak wiele się nie zmienia.
Być może przez najbliższe dziesięciolecia zakres działań
psychiatrów nie ulegnie znaczącej metamorfozie, a wielu pacjentów nadal będą leczona w „gettach psychiatrycznych”.
Lekarze innej specjalności niechętnie zajmują się chorymi
psychicznie i ciągle większość z nich uważa, że psychiatria to bardziej „sztuka” niż bardzo ważna gałąź medycyny.
Można też przypuszczać, że dla decydentów w kwestii nakładów finansowych chorzy na zaburzenia psychiczne nadal
pozostaną grupą pacjentów, w którą znacznie mniej warto
inwestować niż w chorych na schorzenia somatyczne.
Możliwy jest też inny, niepokojący obraz przyszłości,
w którym większość działań w psychiatrii zostanie zoperacjonalizowana, diagnoza będzie wyłącznie sprawdzeniem
spełnienia kryteriów włączających i wykluczających zgodnie z obowiązującą klasyfikacją zaburzeń psychicznych [jak
np. 1], nasilenie objawów będzie ocenione tylko na podstawie punktacji uzyskanej przez pacjenta w odpowiednich skalach, a terapia będzie zaproponowana zgodnie ze standardami, algorytmami i wynikami najnowszych meta-analiz [jak
np. 2, 3, 4]. Takie działania może podjąć każdy lekarz. Być
może pacjenci w lepszym stanie psychicznym, w ramach dobrej współpracy w terapii, będą dokonywać samooceny stanu
psychicznego i z plikiem wydrukowanych wyników zgłaszać
się do lekarza, co zaoszczędzi cennego czasu, szczegółowo
wyznaczonego przez NFZ na wizytę u specjalisty. Algorytmy
postępowania terapeutycznego rozstrzygną, gdzie pacjent winien być leczony – w ambulatorium, lub w szpitalu, przez
psychiatrę czy też przez lekarza rodzinnego [jak np. 5].
Wybór leku będzie w przyszłości także zależeć od wyników
zleconych badań genetycznych, które przyniosą informacje
po kuracji lekiem z jakiej grupy pacjent najprawdopodobniej
uzyska największą poprawę, czy jest „szybko” czy też „wolno” metabolizuje i czy posiada odpowiednio funkcjonujące
cytochromy, przez które wybrany lek jest metabolizowany,
tak więc decyzja o farmakoterapii będzie wynikiem pracy
wielu specjalistów. Ścisłe przestrzeganie tych zasad może
przynieść dobre rezultaty i pozwoli w znacznym stopniu
uniknąć występowania objawów niepożądanych i poważnych powikłań [jak np. 6]. Wprowadzenie obowiązku systematycznej oceny nasilenia zaburzeń psychicznych za pomocą
odpowiednich skal, ale także przy pomocy innych skomplikowanych i bardziej kosztownych metod, które zakładam staną
się dostępne, np. QEEG, prawdopodobnie pozwoli na wczesne stwierdzenie, czy po zastosowanej farmakoterapii pacjent
poprawi się czy też nie, co może zmniejszyć istotnie czas
prawdopodobnie nieskutecznych działań, a zatem czas hospitalizacji, pogorszenia stanu psychicznego i przede wszystkim
nakłady finansowe [jak np. 7]. Takie, coraz bardziej „celowane” terapie spowodują, że będzie potrzebna coraz mniejsza
liczba miejsc szpitalnych dla tej grupy pacjentów. Jeśli zgodnie ze standardem okaże się, że pacjent jest „lekooporny”
i nie ma przeciwwskazań do EW lub innych metod terapii
biologicznej, które mam nadzieję w przyszłości będą lepiej
poznane i bardziej dostępne, to zostaną mu one zalecone. Czy
EW, przezczaszkową stymulację magnetyczną, stymulację
nerwu błędnego musi wykonywać psychiatra? Oczywiście
– nie. Może to robić każdy lekarz, a może nawet średni personel medyczny, po odpowiednim przeszkoleniu. Zakładam,
ze upowszechnienie tych metod istotnie zmniejszy odsetek
pacjentów z przewlekłym przebiegiem niektórych zaburzeń
psychicznych, nie poprawiających się na żadnej z wymienionych wcześniej strategii terapeutycznych. Oczywiście, zgodnie z algorytmem pacjenci ci od dawna, poza farmakoterapią, będą uczestniczyć w działaniach psychoterapeutycznych
(przede wszystkim CBT), podobnie zresztą jak pacjenci z poprawą w celu zwiększenia i podtrzymania efektów leczenia.
Zgodnie z algorytmem lekarz będzie kontynuował leczenie
podtrzymujące. Monitorowanie stanu psychicznego pacjenta
w tej fazie leczenia będzie również przebiegać przy aktywnym jego udziale. Współpracujący w terapii pacjent będzie
oceniał swój stan psychiczny w zaleconych skalach i wyniki
tej oceny będzie dostarczał lekarzowi na każdą wizytę lub
dzięki odpowiedniemu systemowi szybkiego powiadamiania
(np. przy pomocy SMS) o występującym u niego pogorszeniu (np. o myślach samobójczych). Czy ten monitoring musi
wykonywać lekarz psychiatra? Chyba nie, będzie potrzebny,
gdy pojawią się niepokojące sygnały monitoringu (np. wzrośnie punktacja w skalach, w określonych itemach).
Od dawna edukuje się różne grupy specjalistów, przede
wszystkim lekarzy pierwszego kontaktu, na temat kryteriów rozpoznawania, co prawda tylko pewnych zaburzeń
psychicznych (przede wszystkim depresyjnych i lękowych,
otępienia), rozmaitości ich obrazu klinicznego, przebiegu
a także zasad leczenia i faktem jest, że obecnie wielu pacjentów, przede wszystkim z mniej nasiloną depresją lub
zaburzeniami lękowymi jest leczonych (lepiej lub gorzej)
przez lekarzy nie-psychiatrów.
Przewlekle chorzy trafią zapewne do dobrze zorganizowanych zakładów opiekuńczo-leczniczych, w którym psychiatra będzie pojawiał się tylko jako konsultant, pacjenci
z niejasną diagnozą, dzięki współpracy wielu specjalistów
w końcu ją otrzymają i znajdą się w odpowiednich placówkach medycznych, a chorzy silenie pobudzenie psychoruchowo, zagrażający sobie i innym osobom, dzięki postępowi farmakoterapii w krótkim czasie będą mogli znaleźć
340
się na oddziałach otwartych lub leczyć się ambulatoryjnie.
Zespoły opieki środowiskowej, w których psychiatra nie
odgrywa najważniejszej roli, zapewnią opiekę pacjentom
źle współpracującym w leczeniu.
Oczywiście, nie każdy pacjent mieści się w standardzie
postępowania, wielu wymaga „indywidualnego podejścia”,
ale co to właściwie oznacza? Już obecnie większość działań
diagnostyczno–terapeutycznych przebiega w psychiatrii tak
jak w przypadku pacjentów ze schorzeniami somatycznymi,
czasem dzieje się „coś więcej”. Psychiatra bywa jedyną osobą nawiązującą z pacjentem kontakt werbalno–emocjonalny, słuchającą go osobą, troszczącą się o jego samopoczucie
i los, próbującą wpłynąć na rodzinę, otoczenie, przejmującą
opiekę nad jego losem, życiem. Te wszystkie działania nie
ujęte w procedury NFZ zapewne zanikną.
Mam nadzieję, że psychiatrzy będą nadal potrzebni, choć
być może, wbrew wielu opiniom, w przyszłości będzie potrzeba coraz mniejszej ich liczby, podobnie jak i coraz mniejszej liczby szpitali psychiatrycznych. Lekarzom nie-psychiatrom, nieprzygotowanym na nawiązywanie kontaktu z osobami „odmiennymi”, na specyficzny świat przeżyć pacjentów
psychotycznych (np. chorych na schizofrenię), ich zaburzone
myślenia, niezrozumiałe zachowania mogą nie wystarczyć
w prowadzeniu skutecznej terapii najlepsze i najbardziej
szczegółowe standardy postępowania czy drzewa decyzyjne.
Psychiatrzy będą jednak pełnić przede wszystkim rolę konsultacyjną, w szczególnie trudnych przypadkach ustalać złożoną diagnozę, dzięki specjalnym umiejętnościom związanym z dobrą znajomością psychopatologii i niuansów terapii
oraz rolę koordynującą ścisłą współpracę z innymi specjalnościami medycznymi (co będzie wymagało szerokiej wiedzy biologicznej) oraz z psychologami i psychoterapeutami.
Specjalistyczną opiekę psychologiczną przejmą psychotera-
peuci, terapię podtrzymującą, psychoedukację – wyszkolony
odpowiednio średni personel medyczny, podobnie jak opiekę
nad przewlekle chorymi i właśnie ta grupa pracowników znacząco się zwiększy.
PIŚMIENNICTWO
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth
edition. Text revision. DSM-IV-TR. APA 2010, Arlington VA
2. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Geddes JR I inni: Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis www.thelancet.com
Vol 373 February 28, 2009
3. Leucht S, Komossa K, Rummel-Kluge Ch, Corves C i inni:
A Meta-Analysis of Head-to-Head Comparisons of SecondGeneration Antipsychotics in the Treatment of Schizophrenia.
Am J Psychiatry 2009; 166:152–163
4. Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li Ch, Davis JM:
Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for
schizophrenia: a meta-analysis. www.thelancet.com Published online December 5, 2008 DOI: 10.1016/S0140-6736 (08)61764-X
5. Texas Medication Algorithm Project. Procedural Manual.
Schizophrenia treatment algorithms. T.R. Argo, M.L. Crismon,
A.L. Miller, T.A. Moore, S.D. Benedele, B. Suehs: Schizophrenia
Clinician’s Manual, Updated: April 2008
6. Kemp A H, Gordon E, Rush A J, Williams LM: Improving the
prediction of treatment response in depression: Integration of
clinical, cognitive, psychophysiological, neuroimaging, and
genetic measures. CNS Spectr 2008; 13: 1066 – 108
7. Hunter AM, Muthén BO, Cook IA, Leuchter AF: Antidepressant
response trajectories and quantitative electroencephalography (QEEG) biomarkers in major depressive disorder.
J Psychiatr Res. 2010 January; 44 (2): 90–98. doi: 10.1016/
j.jpsychires.2009.06.006.
Nowy profesjonalizm psychiatrów?
New professionalism of psychiatrists?
JACEK BOMBA
Katedra Psychiatrii, Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków
Moje refleksje nad tematem tej sesji zostały zdominowane przez tezy artykułu Heinza Katchniga opublikowanego
już w języku polskim [1]. Trudno zresztą wykluczyć wpływ
fazy życia zawodowego, w jakiej się znajduję, a także debat
współczesnej myśli po-ponowoczesnej.
Wydaje mi się, że najważniejszym pytaniem współczesnej
psychiatrii jest to pytanie lub są te pytania, które rodzą się w toku
nowego budowania tożsamości psychiatrów. Poszukiwania
tożsamości psychiatrów obejmują podstawy naukowe ich dyscypliny, ale także zasad postępowania praktycznego.
Psychiatria nigdy nie miała własnej, wypracowanej tylko
dla tej dyscypliny metodologii. Opierała się na doświadczeniu innych nauk klinicznych z trudem odrywając się, czasem tylko na pewien czas, od metod wypracowanych przez
starsze obszary nauk klinicznych. Może bardziej niż inne
dyscypliny kliniczne korzystała z dorobku filozofii człowieka. A podobnie jak i inne nauki medyczne odwoływała
się do dorobku nauk podstawowych: anatomii, fizjologii,
biochemii, biofizyki, embriologii, oraz nauk społecznych –
psychologii i socjologii [p. 2].
Postęp w naukach podstawowych, z których korzysta
psychiatria, w ostatnich dekadach wniósł do zasobu wiedzy
nowe znaczące dane. Ta nowa wiedza wymaga przebudowy
zrębów nauk podstawowych i zmiany założeń dotychczas
traktowanych jako niewzruszone prawdy. To z kolei pociąga za sobą konieczność zmian paradygmatycznych postaw
psychiatrii. Czy te podstawowe dla myśli psychiatrycznej
prawdy rzeczywiście są skutecznie modyfikowane? Wydaje
Klasyfikacja psychiatryczna – kategorialna czy wielowymiarowa?
341
się, że tak nie jest. Wysiłki, o których mowa powyżej skłaniają psychiatrów raczej do dzielenia psychiatrii na pozostające w opozycji części: np. psychiatrię biologiczna, przeciwstawianą psychiatrii humanistycznej. Lub do wyodrębniania nowych: np. neuropsychiatrii.
Co do praktycznych rozwiązań zagrożenie jawi się jako
poważniejsze. Współczesny świat skłania całą medycynę
do poddania się kontrolowaniu z zewnątrz. Oczekuje się,
że działania lekarza mogą być traktowane tak, jak każdy
inny produkt usługowy i poddawane tej samej zasadzie
gospodarowania. A także, wobec przemożnego panowania nauki jako najwyższego kryterium racji, że działania te
mogą być oparte na zasadach wywiedzionych z naukowych
przesłanek po sprawdzeniu ich efektywności metodami naukowymi. Naukowymi, to znaczy w eksperymencie, który
można powtórzyć uzyskując te same wyniki.
Pytanie, może jeszcze ważniejsze niż pierwsze, tyczy
adekwatności tak rozumianej metody naukowej do weryfikowania efektywności działań psychiatry. Wątpliwość dyktują-
ca to pytanie (to prawda, że podsuwa również odpowiedź)
wiąże się ze znaczeniem czynników relacji między lekarzem
i pacjentem, które z trudem, jeśli w ogóle poddają się operacjonalizacji [p. 3] W związku z tym są zazwyczaj w badaniach nad efektywnością zaniedbywane.
PIŚMIENNICTWO
1. Katschnig H: Are psychiatrists an endangered species? Observations on internal and external challenges to the profession. World Psychiatry 2010, 9 (1): 21-28 (Czy psychiatrzy
są gatunkiem zagrożonym? Obserwacje dotyczące wewnętrznych
i zewnętrznych wyzwań stających przed naszym zawodem.
Postępy Psychiatrii i Neurologii 2010, 19, 2, 89-98.
2. Korzeniowski L, Pużyński S (red): Encyklopedyczny słownik
psychiatrii. Wyd.III. PZWL, Warszawa 1986.
3. Bomba J.: Badania nad efektywnością psychoterapii w leczeniu
zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży. Psychiat Pol 2010,
3 supl. 67. Psychoterapia 2010, 3 (154), 37-47).
Klasyfikacja psychiatryczna – kategorialna czy wielowymiarowa?
Psychiatric classification – categorial or multidimensional?
JERZY LANDOWSKI
Katedra Chorób Psychicznych, Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych, Gdański Uniwersytet Medyczny
Przygotowywane aktualnie nowe wydania kryteriów diagnostycznych zaburzeń psychicznych: DSM-V i ICD-10,
według przedstawianych propozycji, mają znacznie odbiegać
od obecnie stosowanych wersji tych klasyfikacji (DSM-IVTR
i ICD-10). Poza nieraz istotnymi zmianami w kategoryzacji
zaburzeń psychicznych uwzględniać mają również w pewnych obszarach psychopatologicznych podejście wymiarowe.
Stanowią pewien kompromis między dwoma przeciwstawnymi systemami opisu rzeczywistości klinicznej. Pytanie, który z nich jest bardziej adekwatny i użyteczny wydaje się być
jednym z istotniejszych dylematów współczesnej psychiatrii.
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych, biorąc pod uwagę
złożoność i wielopoziomowość zjawisk psychicznych nigdy
nie będzie w sensie ścisłym odpowiadała kryteriom logicznym wyczerpującego i rozłącznego podziału na określone
klasy. Obecną możemy określić jako pośrednią pomiędzy
klasyfikacjami: naturalną i sztuczną z nadzieją, iż będzie coraz bardziej przyjmowała charakter tej pierwszej, opierając
się na istotnych i związanych z rzeczywistością wykładnikach klinicznych.
Systematyka zaburzeń psychicznych musi posiadać walor
pragmatyczny i być przydatna w prognozowaniu i leczeniu,
powinna umożliwiać wiarygodną kwalifikację każdego indywidualnego przypadku i określać możliwe jego przyczyny.
1. Rozwój systemów klasyfikacyjnych w psychiatrii.
Początki usystematyzowanej klasyfikacji zaburzeń psychicznych sięgają przełomu XIX i XX wieku, kiedy to
E. Kraepelin (1899 r., 1910 r.) przedstawił swoją klasyfikację
nozologiczną. Oparł się na popularnej w ówczesnej medycynie klasycznej koncepcji choroby, która ma swoje określone: przyczynę, przebieg, zejście i leczenie. Klasyfikacja
Kraepelina próbowała połączyć przebieg i obraz kliniczny
z określoną lokalizacją anatomiczną i przypisać je czynnikom
patogenetycznym, które w większości przypadków miały jedynie charakter hipotetyczny. Utworzył w ten sposób określone kategorie nozograficzne. Podejście nozologiczne od samego początku spotkało się z krytyką. K. Bonhoeffer (1911 r.)
zauważył, iż różne przyczyny (somatyczne) mogą wywołać
ten sam obraz psychopatologiczny, z kolei ta sama przyczyna – różne obrazy psychopatologiczne. P. Hoche (1912 r.)
wprowadził pojęcie kompleksu objawów. Podejście syndromologiczne postulowało obecność występujących wspólnie
zespołów objawów psychopatologicznych, które jednak nie
były jednolite pod względem etiologicznym. Stanowiło uzupełnienie lub alternatywę dla podejścia nozologicznego.
Klasyfikacja amerykańska DSM-I, wprowadzona w roku
1952, wprowadziła pojęcie „zaburzenia” (disorder), co stanowiło pewien kompromis między koncepcją choroby a zespołu
psychopatologicznego. Dalsze badania nad klasyfikacją zaburzeń psychicznych, zdominowane przez psychiatrię amerykańską, prowadziły kolejno poprzez kryteria Feighnera,
RDC, DSM-III do DSM-IV, także ICD-10 do ustalenia kategorii diagnostycznych, które były jednoznacznie określone za pomocą kryteriów operacyjnych. Klasyfikacje te nie
opierały się na przesłankach teoretycznych, koncepcjach
342
patogenetycznych zaburzeń psychicznych. Jedyny wyjątek
stanowiło kryterium obecności związku przyczynowego
między organiczną/somatyczną przyczyną a wystąpieniem
zaburzenia.
2. Model kategorialny.
Obecne klasyfikacje: DSM-IV i ICD-10 mają charakter kategorialny. Każda kategoria diagnostyczna jest ściśle zdefiniowana. Zaliczenie pacjenta do danej kategorii
wymaga spełnienia kryteriów operacyjnych. Składają się
na nie przede wszystkim: określona liczba objawów z podanego zestawu objawów psychopatologicznych oraz czas ich
trwania. Zarówno objawy jak i ich minimalna liczba, konieczne do rozpoznania, zostały arbitralnie ustalone przez
grono ekspertów, opracowujących system klasyfikacyjny.
Tak rygorystyczne postępowanie obowiązuje każdego stosującego kryteria DSM-IV. W przypadku klasyfikacji ICD10 odnosi się to jedynie do tzw. kryteriów badawczych,
w praktyce codziennej obowiązują mniej rygorystyczne
wskazówki diagnostyczne.
System taki bardzo ujednolica procedurę diagnostyczną,
zwłaszcza iż zalecane jest posługiwanie się w czasie procesu diagnostycznego określonymi narzędziami, szczególnie
przy stosowaniu klasyfikacji DSM-IV (np. SCID). Zwiększa
to zgodność kwalifikacyjną, a lekarzowi daje poczucie komfortu i bezpieczeństwa. Dotyczy to również terapii – opracowywane są zalecenia postępowania w odniesieniu do określonych danymi kryteriami kategorii diagnostycznych.
3. Krytyka modelu kategorialnego.
Zastosowanie ścisłych kryteriów diagnostycznych prowadzi do tego, że wiele osób, które niewątpliwie wymagają
interwencji terapeutycznej, nie otrzymuje jej, ponieważ nie
zostają spełnione kryteria operacyjne kategorii diagnostycznej. Odsetek takich osób (z tzw. zaburzeniami podprogowymi), na co wskazują liczne badania, jest niemały. Wielu pacjentów otrzymują rozpoznanie „zaburzenia nigdzie indziej
nieokreślonego”, co wyraźnie wskazuje na niedoskonałość
stosowanej klasyfikacji. Konsekwencje tego są różne, także
natury finansowej, na co zwraca się ostatnio uwagę.
Obecne klasyfikacje diagnostyczne nie mają charakteru
hierarchicznego. Stąd niezwykle wysoki odsetek rozpoznawanej współchorobowości. U około 50% pacjentów rozpoznawane są co najmniej dwa zaburzenia psychiczne, trzy
– u 23%. Tak wysoki odsetek współchorobowości sugeruje,
iż kategorie diagnostyczne nie opisują w pełni istniejącą
rzeczywistość kliniczną.
Niebezpieczną konsekwencją ścisłego stosowania obowiązujących kryteriów diagnostycznych jest wyłączne
skoncentrowanie się na objawach ujętych w kryteriach
operacyjnych. Prowadzi to do zubożenia opisu psychopatologicznego indywidualnego pacjenta, niedostatecznego
uwzględnienia wielu innych zmiennych, które mogą nierzadko mieć decydujące znaczenie dla właściwej oceny
i podjęcia najodpowiedniejszego postępowania terapeutycznego. Ograniczenie się do znajomości objawów psy-
chopatologicznych jedynie w oparciu o bardzo lakoniczne
definicje, załączone do kryteriów diagnostycznych, stanowi poważne niebezpieczeństwo sformalizowania i zbyt powierzchownego procesu diagnostycznego.
Również skuteczność określonych leków nie odpowiada
podziałowi na określone kategorie diagnostyczne. Np. SSRI
są skuteczne zarówno wobec niektórych zaburzeń lękowych
jak i epizodów depresji, a w obrębie każdej z tych kategorii
diagnostycznych jedynie do części przypadków. Diagnoza
nie posiada zatem silnej wartości prognostycznej.
Badania poszukujące związków między określonymi
kategoriami diagnostycznymi a czynnikami biologicznymi
czy psychospołecznymi nie przyniosły pozytywnych wyników. Jeżeli w ogóle obecne, związki te są słabe, mało specyficzne, co sugeruje heterogenność ustalonych kategorii
diagnostycznych.
W oparciu o powyższe fakty wielu badaczy powątpiewa,
czy obecne systemy klasyfikacyjne mają charakter naturalny i przystają do rzeczywistości klinicznej. Być może opisywałby ją lepiej podział na inne kategorie diagnostyczne,
zawierające inne grupy objawów psychopatologicznych.
Coraz częściej pojawiają się głosy, że odpowiedniejsze byłoby zastosowanie innego systemu klasyfikacyjnego: nie
kategorialnego a np. wielowymiarowego.
4. Model wielowymiarowy.
Modele wymiarowe czy wielowymiarowe stosowane
są często w psychologii, np. w klasyfikacji typów temperamentu czy osobowości, np. w klasyfikacji Eysencka. Niemal
powszechnie uważa się, iż lepiej od klasyfikacji kategorialnej opisują zaburzenia osobowości. W odniesieniu do zaburzeń psychicznych sprawa jest bardziej skomplikowana.
Podejście wielowymiarowe w diagnostyce niektórych
zaburzeń, np. psychotycznych okazuje się przydatne w prognozowaniu, prowadzeniu chorych. Niektóre wymiary wydają się łatwiejsze do określenia pod względem ich związku
z aktywnością określonych układów neuroprzekaźnikowych
(czynnościowa psychopatologia, van Praag), czy modułów neurofizjologiczno-neuropsychologicznych (Gaebel),
co w dalszym etapie może się wiązać z wyborem odpowiednich strategii terapeutycznych.
Przy obecnym stanie wiedzy model wymiarowy byłby
trudny do zastosowania. Nie wiemy ile wymiarów i jakie
opisałyby dostatecznie rzeczywistość kliniczną. Mógłby być
zbyt skomplikowany i nie nadający się do codziennej praktyki. Z pewnością aktualnie nie ma możliwości oparcia klasyfikacji jedynie na takim modelu. Czy będzie to możliwe
w przyszłości i czy jest to właściwa droga – nie wiadomo.
Zainteresowanie modelami wielowymiarowymi zwraca naszą uwagę na semiotykę psychiatryczną, której
w ostatnim czasie poświęca się mało uwagi. Być może
nowe, uwzględniające osiągnięcia współczesnej psychologii i neurobiologii, podejście do tego będzie istotnym
krokiem w kierunku lepszego zrozumienia procesów psychopatologicznych i tworzenia naturalnej klasyfi kacji zaburzeń psychicznych.
343
Tożsamość psychiatrii?
Tożsamość psychiatrii?
Identity of psychiatry?
BOGDAN DE BARBARO
Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków
Za kluczowy problem współczesnej psychiatrii uważam
pytanie o jej tożsamość: czym się zajmuje, jakie są jej granice oraz jaka jest etyczna odpowiedzialność psychiatry.
1.
Problem przedmiotu psychiatrii: czy psychiatria zajmuje się mózgiem czy umysłem? Powszechnie uznaje się
istnienie dwóch fundamentów psychiatrii: biologii i psychologii. (Niektórzy dodają także socjologię, antropologię
kulturową, nie kwestionując jednak prymarnej roli dwóch
wstępnie tu wymienionych dziedzin nauki.) Na poziomie
teoretycznym przyjmuje się, że niezbędne jest otwarcie
zarówno na przyrodoznawczy, jak i na humanistyczny wymiar psychiatrii. Jednak w praktyce niezwykle rzadko udaje
się te perspektywy łączyć. Psychiatra na ogół – niezależnie
od „poprawnych politycznie” deklaracji o swym podejściu
holistycznym („człowiek jest całością”) czy integracyjnym
(„należy łączyć farmakoterapię z psychoterapią”) – w praktyce przyjmuje jako dominującą jedną z narracji i koncentrując się na biologicznym wymiarze pacjenta staje się
„specjalistą od mózgu i jego patologii” albo zajmując się
wymiarem psychologicznym staje się „specjalistą od umysłu i jego patologii”. Rzecz jasna, obaj zarówno przepisują
leki jak i rozmawiają ze swymi pacjentami, lecz ich tożsamość zawodowa, to jak wygląda ich relacja z pacjentem,
to jak samych siebie doświadczają w tej relacji, różnią się
znacznie. Praktyczne konsekwencje tych różnic są poważne
(inny obraz pacjenta, inne rozumienie przyczyn zaburzeń,
inne plany terapeutyczne). Autentyczna integracja obu tych
perspektyw w umyśle i działaniu psychiatry jest niezwykle
trudna, o czym pośrednio świadczy fakt, że idea spójnego
łączenia biologicznego i psychologicznego wymiaru osoby
pacjenta ma swoją długą historię, by wspomnieć chociażby
postulaty Jakóba Frostiga [1] czy Antoniego Kępińskiego
[2]. Uderzająco słabe są praktycznie rezultaty tych nadziei.
Nie oznacza to jednak, by współczesna psychiatria rezygnowała z tego – być może nierealistycznego – projektu: postulat łączenia dwóch paradygmatów w jeden nadal są zgłaszane na kartach podręczników psychiatrycznych.
Powstaje pytanie, dlaczego ta idea, chociaż niewątpliwie słuszna z merytorycznego i etycznego punktu widzenia
spełnia rolę użytecznej utopii. Z jednej strony odpowiada
za to pogłębiająca się specjalizacja: imponującemu rozwojowi wiedzy o mózgu (wiedzy „obiektywnej”) towarzyszy pogłębienie – chociaż nie tak spektakularne – wiedzy
o procesach psychicznych (o zjawiskach subiektywnych).
Ponadto, wydaje się, że za ten podział odpowiadają okoliczności psychologiczne: trudno jest nam, psychiatrom,
myśleć „wielowersyjnie”, szukamy spójnej wersji świata,
jednej teorii, jednego paradygmatu, w nim nasz umysł bezpieczniej się porusza niż w nie zawsze harmonijnej postmo-
dernistycznej mozaice. Na przeszkodzie w realizacji tej idei
spójności stoją dodatkowe okoliczności: obie perspektywy
(biologiczna i psychologiczna) to zarazem dwa odrębne
dyskursy. Wymagają one innych metod badawczych, skupiają inne środowiska naukowe, wydają inne czasopisma,
organizują odrębne kongresy.
Na marginesie warto wspomnieć, że scjentystycznie nastawieni naukowcy zapominają o owej odrębności
metod i traktują wiedzę o tym, co subiektywne jako niepewną, „miękką” czy wręcz nienaukową lub wymagają
od psychiatrów o nastawieniu humanistycznym (i od psychoterapeutów), by w badaniach posługiwali się metodami adekwatnymi w naukach biologicznych. Przykładowo:
marginalizowane są badania jakościowe, chociaż właśnie
one „pasują” do „psychiatrii humanistycznej”. W tym kontekście, gdy nie jest oczywisty naukowy charakter humanistyki [por. 3], ten wymiar psychiatrii w nauce i dydaktyce
pozostaje do pewnego stopnia zaniedbany, z krzywdą dla
odbiorcy usług psychiatrycznych.
Warto zauważyć, że trudności w pokonaniu tego rozszczepienia znajduje swoje odzwierciedlenie w sporze filozoficznym i w próbie przezwyciężenia dualizmu kartezjańskiego, który przyjmuje w nauce postać problemu psychofizycznego. Niezwykle obiecująca perspektywa to neuroscience,
która „przybliża ciało do duszy”. Czy jednak neuronauka
pozwoli pokonać problem psychofizyczny i zbuduje zadawalające mosty między tym, co obiektywne a tym, co subiektywne? I czy owe mosty nie staną się odrębną dziedziną
i trzecim – osobnym – dyskursem?
Historia psychiatrii (ale także psychologii i filozofii) uzasadnia obawy i sceptycyzm co do możliwości „jednej teorii
wszystkiego”. Nie powinno nas to jednak ani zwalniać z prób
integracji (przynajmniej na poziomie indywidualnym: tożsamości psychiatry), ani ze stawiania sobie tego zasadniczego
pytania: pytania o to, czym się zajmuje psychiatria.
2.
Problem granicy psychiatrii: na ile psychiatria powinna
wykraczać poza obszar rozpoznawania i leczenia zaburzeń
psychicznych i szukać odpowiedzi na pytania dotyczące życia codziennego?
Obserwowane i opisywane przez socjologów [np. 4] zjawisko medykalizacji życia codziennego wyraża się podejmowaniem przez lekarzy zadań, które nie polegają na zwalczaniu chorób ani wzmacnianiu zdrowia, lecz na przykład
na korygowaniu estetyki ludzkiego ciała (chirurgia plastyczna), na ułatwianiu osiągania lepszych wyników sportowych („doping” – legalny i nielegalny) czy na włączaniu się
w marketing (towar jest chętniej kupowany, jeśli o jego wartości poświadczają eksperci – lekarze). Dziedziną, w której
medykalizacja jest najbardziej obecna to psychiatria. O ile
344
trudno kwestionować zasadność obecności języka psychiatrycznego w prawie (i klasycznego już dziś pytania: bad or
mad), o tyle budzić może zastanowienie psychiatryzacja
pedagogiki (dziecko jest niegrzeczne czy cierpi na ADHD?),
psychiatryzacja naturalnych dotąd stanów psychicznych
(dawniej: nieśmiałość – dziś: lęk społeczny, dawniej: roztargnienie – dziś: ADHD dorosłych, dawniej smutek po utracie bliskiej osoby – dziś: depresja). Pokusa, by psychiatra
znajdował receptę (w dosłownym i metaforycznym tego
słowa rozumieniu) na naturalne i egzystencjalne problemy
człowieka jest coraz silniejsza. Zauważmy, że pomoc psychiatry w usuwaniu lęków, depresji czy innych problemów
emocjonalnych może być nieoceniona, często niezbędna
i nie ona jest tu poddawana w wątpliwość. Zastrzeżenia natomiast budzą niektóre konsekwencje uznania, że „psychiatra
jest dobry na wszystko”. Przykładowo: szerokie korzystanie
z fluoksetyny albo psychoterapii nastawionej na szybkie
usunięcie objawów „nerwicy egzystencjalnej” może prowadzić do uprzedmiotowienia osoby ludzkiej. Powstają pytania: Jakie są konsekwencję psychiatryzacji życia emocjonalnego?. Czy „wkręcenie” osobistych problemów człowieka
w psychiatrię nie oznacza, że psychiatra przekracza swoje
zadania i kompetencje?
Być może zadaniem psychiatrów jest wrażliwość na tę pułapkę (skądinąd ufundowaną na hedonistycznej wizji osoby
ludzkiej) i gotowość do swoistego samoograniczenia.
3.
Problem wolności psychiatry: jak psychiatra powinien
zadbać o wolność w badaniach naukowych i praktyce lekarskiej i o niezależność od firm farmaceutycznych?
Wpływ firm farmaceutycznych na konstruowanie klasyfikacji psychiatrycznych oraz na krajobraz umysłowy psychiatry jest coraz większy [np. 5]. Bez refleksji środowiska
nad tymi zjawiskami psychiatrom grozi utrata intelektualnej
i etycznej wolności.
Z jednej strony oczywiste są zasługi farmakologii dla wyprowadzania ludzi z opresji psychicznych. Ponad pół wieku
obecności neuroleptyków w stopniu zupełnie fundamentalnym zmieniło los osób chorujących psychicznie. Psychiatra
bez tego oręża w wielu sytuacjach byłby bezradny, a jego
rola mogłaby się ograniczać jedynie do udziału w izolowaniu
i wykluczaniu społecznym osób chorych. To sprawia (wraz
z potęgą medycyny w dyskursie społecznym), że znaczenie
i moc firm farmaceutycznych jest coraz większe i byłoby
naiwnością niedostrzeganie tego faktu, tak jak i naiwnością
byłoby ignorowanie firm farmaceutycznych przez społeczność psychiatryczną. Bez tych firm i ich wsparcia nie odbył-
by się niejeden ważki naukowo kongres, splajtowałby niejeden wartościowy periodyk, nie byłoby wielu wartościowych
portali internetowych pomagających pacjentom zrozumieć
chorobę i chorowanie, a wiedza psychiatrów na temat możliwości farmakoterapii byłaby znacznie uboższa.
Jest jednak druga strona medalu, której źródeł można
upatrywać właśnie w potędze firm farmaceutycznych oraz
w jednym z podstawowych motywów rynkowych: chęć
zysku może przesłonić i osłabić misję, jaka jest udziałem
pracowników służby zdrowia. Żeby pojęcie „służby” nie
nabrało charakteru ironicznego i sarkastycznego, powinniśmy jako psychiatrzy być świadomi przypadków selektywnego publikowania prac dotyczących efektywności leków
(nieoddawanie do druku tych raportów, które słabo potwierdzają efektywność danego leku lub wręcz tę efektywność kwestionują) [6]. Powinniśmy dbać, by wybór przepisywanego leku rzeczywiście zależał od stanu klinicznego
pacjenta, naszej wiedzy i doświadczenia, a nie od prezentów przedstawiciela firmy. Powinniśmy czuwać, by wsparcie konferencji przez firmę nie wiązało się z niemerytorycznymi koncesjami na rzecz tej firmy. Powinniśmy być
świadomi trików marketingowych, jakimi częstują nas
na konferencjach przedstawiciele firm by zyskać naszą
„przychylność”.
Przykłady owego „powinniśmy” można by mnożyć, a ponieważ trudno tu szczegółowo opisywać wszystkie możliwe
pułapki, pozostaje jedynie zwrócenie uwagi na konieczność
osobistej wrażliwości zawodowej i etycznej psychiatry.
4.
Być może uwagi te można traktować jako znane powszechnie banały. Ale o banałach łatwo zapomnieć.
PIŚMIENNICTWO
1. Frostig J. Psychiatrja. Lwów: Wydawnictwo Ossolińskich; 1933.
2. Kępiński A. Podstawowe zagadnienia współczesnej psychiatrii. Warszawa: PZWL; 1978.
3. Markowski PM. Inne światy, inne prawdy. Znak, 2009; 653
(10): 80-91.
4. Conrad P. The Medicalization of Society. On the Transformation
of Human Conditions into Treatable Disorders. Balitmore: The
Johns Hopkins University Press; 2007
5. Horwitz AV, Wakefield JC. The Loss of Sadness. How
Psychiatry Transformed Normal Sorrow Into Depressive
Disorder. New York: Oxford University Press; 2007
6. Barber Ch. Comfortably Numb. How Psychiatry Is Medicating
a Nation. New York: Vintage Books; 2009.
345
Skorowidze
Indexes
Skorowidz Autorów tomu 19, 2010
Author Index, Vol. 19, 2010
Aboujaoude E 247
Adamek D 328
Anczewska A 269
Bałkowiec-Iskra E 283
Batijewska A 165
Biechowska D 127
Bobińska K 47
Bomba J 113, x13
Bouras N 106
Brambilla F 21
Braniecka A 275
Brewerton TD 18
Buryan-Marosz K 319,323
Bzinkowska D 269
Cechnicki A 25
Chojnacki J 115
Chrostek A xx2
Cichocki Ł 25
Collins S 102
Craddock B 99
Craddock N 99
Czarnocki M 165
Czekaj M 299
De Barbaro B 343
Drabik G 328
Drzyzga K 73, 173
Dudek D 133
Dużyk-Wypich D 185
Dziewulska D 329
El-Guebaly N 256
Fichter MM 23
Flirski M 211, 287
Florkowski A 47, 115,143, 151
Furczyk K 305
Gałecka-Wolska M 165
Gałecki P 47, 143
Gaszyński T 205
Gaszyński W 205
Golan M 20
Górniak E 305
Griest J 259
Grygiel P 269
Grzesiak W 197
Hajdukiewicz D 81, 235
Hajdukiewicz D
Halmi KA 5
Harasiuk A 115
Hese RT 133
Hoek HW 13
Ikkos G 106
Jablensky A 98
Jakubczyk A 39
Jodzio K 127
Jurek T 315
Kalisz A 25
Kaszyński H 25
Katschnig H 89
Kłoszewska I 211, 287
Ko CH 261
Kobayashi J 177
Konderla K x11
Kordacka M 31
Korkeila J 258
Koszewska I 275
Kovger I 205
Krukow P 53
Krupka-Matuszczyk I 319, 323
Krysta K 305
Kryszkowski W 47, 143
Krzymiński S 31, 299
Kubiak A 183
Kucia K 73, 173
Kulczycki J 330, 333
Landowski J 341
Lask B 15
Latała-Łoś E 219
Ledwoch M 121
Lewandowska E 330
Lieh-Mak F 109
Lipska B 165
Lolas F 104
Łojkowska W 333
Łoś R 219
Maciejak P 61
Maj M 111
Makara-Studzińska M 219
Marszałek M 173
Maśnica-Machej D 323
Mcqueen D 106
Merk W 73, 173
Modrzejewski A 197
Modzelewska J 330
Monteleone P 21
Mostowska-Grzesik M 73
Mudry T 256
Muňoz R 101
Nagata T 22
Namysłowska I x13
Nawara A 309
Nawara G 309
Ndetei DM 110
Nowakowska K 205
Olędzka-Oręziak M 165
Orzechowska A 115
Pallanti S 260
Palmer R 12
Pałuba M 87
Panczyk M 53
Pastucha M 197
Pawełczyk P 227
Pawełczyk T 227
Pawlus P 77
Piotrowska E 299
Płaźnik A 61
Przytuła M 173
Przytuła M 73
Rabe-Jabłońska J 227, 339
Radzikowski AK77
Rafałowska J 329
Rossa G 31
Russell J 16
Rybakowski J 335
Rytlewska M 328
Rzepa T 197
Sawicka J 121
Serafin J 263
Sharfstein SS 103
Sidorowicz SK 315
Smolarska-Świtaj J 269
Sobolewska A 61
Sobów T 157, 191, 211, 287
St.John-Smith P 106
Starcevic V 255
Steuden S 121
Stępień T 320
Strombek-Milczarek M 151
Szpak GM 330, 333
Szpilewska M 151
Szubert S 143, 151
Szymaś J 327
Szyndler J 61
Śmigórski K
Świątek B 315
Świtaj P 269
Talarowska M 47, 115
Tobiczyk-Teper A 319, 323
Trafidło T 205
Turzyńska D 61
Tyfel P 263
Valdez M 25
Wardyn KA 165
Wciórka J 269
Wieczorek D 127
Wierzbiński P 143, 151
Wiktorowicz M 165
Witkowska M 127
Wojnar M 39
Woźniak PA 165
Yen CF 261
Yen JY 261
Young K 253
Zaremba J 333
Zboch M 363
Zboralski K 115
Zięba A 133
Zimowski J 333
Zyss T 133
346
Skorowidze
Skorowidz słów kluczowych tomu 19, 2010
alkoholizm 53
amyloid 157
anozognozja 127
atrakcyjność fizyczna 197
badania prospektywne 25
cechy charakteru 197
celiakia 319
choroba afektywna dwubiegunowa 275
choroba Alzheimera 157, 287
choroba Creutzfeldta-Jakoba 323
choroba refluksowa przełyku 115
choroby neurodegeneracyjne 61
choroby somatyczne 269
ciężka depresja z objawami psychotycznymi 173
cyjanokobalamina 326
czynnik neurotroficzny pochodzenia
mózgowego (BDNF) 283
depresja 73, 121, 127, 133, 305
diagnostyka 165
diagnoza 89
druga generacja 191
dysfunkcje poznawcze 205
dzieci i młodzież 227
elektrowstrząsy 73
elektrowstrząsy podtrzymujące 173
endofenotyp 39
endokannabinoidy 143
etnopsychiatria 77
farmakoterapia 227
funkcjonowanie poznawcze 275
funkcjonowanie rodzinne 275
funkcjonowanie społeczne 275
genetyka 287
gwałtownie postępujący zespół otępienny
323
hiponatremia 165
hospitalizacja psychiatryczna 151
impulsywność 39
inhibitory cholinesteraz 157, 211
Internet 247
jakość życia 25
kodeks karny wykonawczy 235
konstytucja 235
kontrola emocjonalna 115
kora przedczołowa 53
krytyka użytkowników i opiekunów 89
kwas kynureninowy 61
leczenie 191, 211
leczenie kompleksowe 5
leki przeciwdepresyjne 227
leki przeciwpsychotyczne 191, 211
lekooporność 173
lęk 115
majaczenie 191
mechanizm działania 61
memantyna 211
migrena 283
MMSE 205
motywy i następstwa 197
naturalny przebieg choroby 157
nerw trójdzielny 283
neuroplastyczność 53
neuroprotekcja 61
neuroprzekaźniki 143
objawy depresyjne 309
objawy psychiatryczne 287
odczytywanie emocji 121
opieka ambulatoryjna 5
opieka szpitalna 5
oskarżony z zaburzeniami psychicznymi
315
otępienie czołowo-skroniowe 211
otępienie xx1
otępienie z ciałami Lewy’ego 31
peptyd pochodny genu kalcytoninowego
(CGRP) 283
piętno 269
polimorfizm genetyczny 39
polimorfizmy 287
politerapia 299
pomijanie stronne 127
poprawa własnego wyglądu 197
potomstwo 275
przybliżone odpowiedzi 47
przyszłość psychiatrii 89
psychiatria 165
psychiatria konsultacyjna 77
psychologia międzykulturowa 77
psychoza 183, 185
puerylizm 47
rozpoznawanie kliniczne 31
rywalizacja zawodowa 89
samobójstwo 151
schizofrenia 25, 219, 269
schizofrenia paranoidalna 73, 319
skuteczność 133
SSRI 211
stres 115
symulacja 47
środki zabezpieczające 235
tendencje samobójcze 227
terapia elektrowstrząsowa 133
terapia poznawczo-behawioralna 247
trazodon 211, 299
udar mózgu 127
układ cholinergiczny 157
układ nagrody 53
witamina B12 263
własne doświadczenie 183, 185
współchorobowość 247
zaburzenia depresyjne 227
zaburzenia kontroli impulsów 247
zaburzenia odżywiania 5
zaburzenia psychiczne 269, 275
zaburzenia zachowania 287
zachowanie problemowe 247
zdolność do udziału w postępowaniu
karnym 315
zdrowe rodzeństwo 219
zdrowienie 183, 185
zespół Cushinga 305
zespół Fahra 309
zespół Gansera 47
zespół jelita nadwrażliwego 115
zespół serotoninowy 299
znieczulenie ogólne 205
BDNF xx4
bipolar affective disorder 275
BPSD xx5
celiac disease 319
cerebral stroke 127
CGRP xx4
children and adolescents 227
cholinergic system 157
cholinesterase inhibitors 157, 211
clinical diagnosis 31
cognitive behavior therapy 247
cognitive functioning 275
cognitive impairments 205
comorbidity 247
comprehensive treatment 5
Constitution 235
consultative psychiatry 77
Creutzfeldt-Jakob disease 323
cross-cultural psychology 77
Cushing’s syndrome 305
cyanocobalamine 263
defendant with mental disorders 315
Keyword Index, Vol. 19, 2010
ability to participate in criminal
proceedings 315
alcoholism 53
Alzheimer’s disease 157, 287
amyloid 157
anosognosia 127
antidepressants 227
antipsychotics 191, 211
anxiety 115
appearance improvement 197
approximate answers 47
347
Skorowidze
delirium 191
dementia with Lewy bodies 31
dementia 263
depression 73, 121, 127, 133, 305
depressive symptoms 309
diagnosis 89
diagnostics 165
drug–refractory 173
eating disorders 5
ECT 73
ECT 133
ECT continuation/ maintenance 173
effectiveness 133
emotion decoding 121
emotional control 115
endocannabinoids 143
endophenotype 39
ethnopsychiatry 77
executory penal code 235
Fahr’s syndrome 309
family functioning 275
fronto-temporal dementia 211
future of psychiatry 89
Ganser’s syndrome 47
gastroesophageal reflux disease 115
general anesthesia 205
genetics 287
healthy siblings 219
hyponatremia
impulse control disorders 247
impulsiveness 39
inhibitory steroidogenezy 305
inpatient 5
Internet 247
irritable bowel syndrome 115
kynurenic acid 61
major depression with psychotic features
173
major depressive disorder 227
malingering 47
mechanism of action 61
memantine 211
mental disorders 269, 275
migraine 283
MMSE 205
motives and consequences 197
natural course of disease 157
neurodegenerative diseases 61
neuroplasticity 53
neuroprotection 61
neurotransmitters 143
offspring 275
outpatient 5
paranoid schizophrenia 73, 319
personality traits 197
pharmacotherapy 227
physical attractiveness 197
physical illnesses 269
polymorphism 39, 287
polytherapy 299
prefrontal cortex 53
problematic use 247
professional competition 89
prospective study 25
psychiatric hospitalization 151
psychiatry 165
psychosis 183 185
puerilism 47
quality of life 25
rapidly progressive dementia 323
recovery 183, 185
reward system 53
schizophrenia 25, 219, 269
secondgeneration 191
security measures 235
serotonin syndrome 299
social functioning 275
SSRIs 211
steroidogenesis inhibitors 305
stigma 269
stress 115
subjective experience 183, 185
suicidality 227
suicide 151
trazodone 211, 299
treatment 191, 211
treatment 89
trigeminal nerve xx4
unilateral neglect 127
user and carer criticism 89
vitamin B12 263
348
Spis treści tomu 19, 2010
Recenzenci Tomu 18 (2009) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
FORUM: Jak zorganizować kompleksowy system leczenia
zaburzeń odżywiania?
STEFAN KRZYMIŃSKI, GRZEGORZ ROSSA, MIROSŁAWA
KORDACKA – Rozpoznawanie otępienia z ciałami Lewy’ego
w praktyce klinicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
KATHARINE A. HALMI – Istotne komponenty kompleksowego
systemu leczenia zaburzeń odżywania. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Przeglądy
KOMENTARZE:
ANDRZEJ JAKUBCZYK, MARCIN WOJNAR – Genetyczne
i psychospołeczne uwarunkowania impulsywności. . . . . . . . . . . . . . . . . 39
ROBERT PALMER – Diagnoza, świadczenie usług i organizacja
lecznictwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
HANS WIJBRAND HOEK – Planowanie systemu opieki zdrowotnej
dla osób z zaburzeniami odżywiania na podstawie danych
epidemiologicznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
BRYAN LASK – System kompleksowego leczenia musi uwzględniać
elementy rozwojowe, systemowe oraz współpracę pacjenta . . . . . . . . . . . . . 15
WALDEMAR KRYSZKOWSKI, MONIKA TALAROWSKA,
KINGA BOBIŃSKA, ANTONI FLORKOWSKI, PIOTR
GAŁECKI – Zespół Gansera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
MARIUSZ PANCZYK, PAWEŁ KRUKOW – Analiza molekularna
neuroplastyczności mózgu alkoholików – perspektywa genomiczna
i neuropsychologiczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
TIMOTHY D. BREWERTON – System leczenia zaburzeń odżywiania:
co oznacza kompleksowy? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
DANUTA TURZYŃSKA, JANUSZ SZYNDLER, PIOTR MACIEJAK,
ALICJA SOBOLEWSKA, ADAM PŁAŹNIK – Kwas kynureninowy
– neuroprotekcyjna substancja w chorobach ośrodkowego układu
nerwowego. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
MOIRA GOLAN – Środowisko terapeutyczne w zaburzeniach
odżywiania się . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Kazuistyka
JANICE RUSSELL – Psychiatrzy, otoczenie i klej. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
PALMIERO MONTELEONE, FRANCESCA BRAMBILLA –
Terapeutyczne podejście do zaburzeń odżywiania: podłoże biologiczne . . . . 21
TOSHIHIKO NAGATA – Uważność (mindfulness) w leczeniu zaburzeń
odżywiania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
MANFRED M. FICHTER – Postępowanie w zaburzeniach odżywiania:
leczenie optymalne a minimalne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Badania
ANDRZEJ CECHNICKI, MIQUEL VALDEZ, ŁUKASZ CICHOCKI,
ANETA KALISZ, HUBERT KASZYŃSKI – Jakość życia chorych
na schizofrenię – 7 do 12 lat po pierwszej hospitalizacji. . . . . . . . . . . . . 25
KAROLINA DRZYZGA, KRZYSZTOF KUCIA, WOJCIECH
MERK, MAŁGORZATA PRZYTUŁA, MAGDALENA
MOSTOWSKA-GRZESIK – Terapia elektrowstrząsami u matki
i córki w przebiegu dwóch różnych chorób psychicznych . . . . . . . . . . . 73
ANDRZEJ KLEMENS RADZIKOWSKI, MARZENA PAWLUS
Problemy oceny stanu psychicznego osoby z odmiennego obszaru
kulturowego na przykładzie psychiatrycznej konsultacji kobiety
z Afganistanu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
List do redakcji
DANUTA HAJDUKIEWICZ – Internacja – dlaczego? i co dalej?. . . . . 81
MARIA PAŁUBA – Tworkowskie wspomnienie o ks. Romanie . . . 87
FORUM: Czy psychiatrzy są gatunkiem zagrożonym?
HEINZ KATSCHNIG – Czy psychiatrzy są gatunkiem zagrożonym?
Obserwacje dotyczące wewnętrznych i zewnętrznych wyzwań
stojących przed naszym zawodem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
KOMENTARZE:
ASSEN JABLENSKY – Psychiatria w kryzysie? Powrót do podstaw . . . . . 98
NICK CRADDOCK, BRIDGET CRADDOCK – Pacjenci muszą odnosić
maksimum korzyści z umiejętności medycznych i szeroko zakrojonego
kształcenia psychiatrów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
RODRIGO MUŇOZ – Złote lata psychiatrii są przed nami . . . . . . . . . . . . . 101
SHEILA COLLINS – Zmniejszanie różnic kulturowych w medycynie:
rola dla psychiatrów? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
MARIO MAJ – Czy psychiatrzy są gatunkiem zagrożonym? . . . . . . . . . . . 111
JACEK BOMBA – Czy psychiatrzy są odrębnym, zagrożonym
wyginięciem gatunkiem? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Badania
AGATA ORZECHOWSKA, AGNIESZKA HARASIUK, MONIKA
TALAROWSKA, KRZYSZTOF ZBORALSKI, JAN CHOJNACKI,
ANTONI FLORKOWSKI – Ocena wybranych czynników
psychologicznych u pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego
i z chorobą refluksową przełyku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
JOANNA SAWICKA, STANISŁAWA STEUDEN, MARIAN
LEDWOCH – Odczytywanie emocji przez osoby chore na depresję . . 121
STEVEN S. SHARFSTEIN – Psychiatria żyje i ma się dobrze . . . . . . . . . . 103
MARTA WITKOWSKA, DARIUSZ WIECZOREK, DARIA
BIECHOWSKA, KRZYSZTOF JODZIO – Anozognozja, pomijanie
stronne i depresja u pacjentów po udarze prawej półkuli mózgu . . . . . 127
FERNANDO LOLAS – Psychiatria: specjalistyczny zawód
czy specjalność medyczna? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Przeglądy
GEORGE IKKOS, NICK BOURAS, DANIEL McQUEEN, PAUL
ST.JOHN-SMITH – Medycyna, afekt i ochrona zdrowia psychicznego . . . 106
WOLFGANG GAEBEL, JÜRGEN ZIELASEK, HELEN-ROSE
CLEVELAND – Psychiatria jako specjalność medyczna: wyzwania
i możliwości. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
FELICE LIEH-MAK – Psychiatrzy będą górą . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
DAVID M. NDETEI – Psychiatria i psychiatrzy mają wspaniałą przyszłość. . . 110
TOMASZ ZYSS, ANDRZEJ ZIĘBA, DOMINIKA DUDEK,
ROBERT T. HESE – Ocena skuteczności zabiegów
elektrowstrząsowych w zaburzeniach depresyjnych . . . . . . . . . . . . . . . 133
PIOTR WIERZBIŃSKI, WALDEMAR KRYSZKOWSKI,
SŁAWOMIR SZUBERT, ANTONI FLORKOWSKI, PIOTR
GAŁECKI – Potencjalne mechanizmy przeciwdepresyjne
układu endokannabinoidowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
349
SŁAWOMIR SZUBERT, PIOTR WIERZBIŃSKI,
MAŁGORZATA SZPILEWSKA, ANTONI FLORKOWSKI,
MARTA STROMBEK-MILCZAREK – Przyczyny oraz
charakterystyka psychopatologiczna usiłowanych i dokonanych
samobójstw pacjentów hospitalizowanych psychiatrycznie . . . . . . . . . 151
TOMASZ SOBÓW – Interakcje układu cholinergicznego i amyloidu
w patogenezie i leczeniu choroby Alzheimera: czy inhibitory
cholinesterazy wpływają na naturalny przebieg choroby? . . . . . . . . . 157
GAŁECKA-WOLSKA, BEATA LIPSKA , MARCIN CZARNOCKI ,
KAZIMIERZ ANDRZEJ WARDYN – Polidypsja pierwotna u pacjenta
ze schizofrenią paranoidalną: opis przypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
WOJCIECH MERK, KRZYSZTOF KUCIA, MAGDALENA
MARSZAŁEK, MAŁGORZATA PRZYTUŁA, KAROLINA
DRZYZGA – Skuteczność elektrowstrząsów podtrzymujących
w leczeniu lekoopornej depresji psychotycznej – opis przypadku . . . . 173
Ocena książki
Kazuistyka
PIOTR ANTONI WOŹNIAK, MAŁGORZATA OLĘDZKA-ORĘZIAK,
MAGDALENA WIKTOROWICZ , ANNA BATIJEWSKA, MARIA
JAN KOBAYASHI – Ghaemi SN The Rise and Fall of the Biopsychosocial
Model: Reconciling Art and Science in Psychiatry. The John Hopkins
University Press, Baltimore, 2010. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Artykuły specjalne
Przeglądy
HANNA KUBIAK – Moja droga ku zdrowieniu . . . . . . . . . . . . . . . 183
– Leczenie otępienia czołowo-skroniowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
DOROTA DUŻYK-WYPICH – Droga do Boga przez pustynię
choroby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Badania
TOMASZ SOBÓW – Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji
w leczeniu majaczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
MACIEJ PASTUCHA, TERESA RZEPA, ANDRZEJ
MODRZEJEWSKI, WILHELM GRZESIAK – Atrakcyjność
fizyczna i samoocena a motywy decyzji o operacji plastycznej
piersi oraz ocena jej następstw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
TAMARA TRAFIDŁO, KATARZYNA NOWAKOWSKA,
TOMASZ GASZYŃSKI, WOJCIECH GASZYŃSKI,
IRENA KOVGER – Analiza przydatności „Krótkiej skali oceny
stanu psychicznego” (MMSE) w diagnostyce pooperacyjnych
ubytków kognitywnych u pacjentów znieczulanych ogólnie
w ułożeniu pronacyjnym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
MARTA MAKARA-STUDZIŃSKA, RAFAŁ ŁOŚ, EWA
LATAŁA-ŁOŚ – Anatomiczne i czynnościowe zmiany
w ośrodkowym układzie nerwowym, oraz funkcjonowanie
społeczne chorych na schizofrenię oraz ich zdrowego rodzeństwa
– przegląd piśmiennictwa z lat 2006-2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
TOMASZ PAWEŁCZYK, AGNIESZKA PAWEŁCZYK,
JOLANTA RABE-JABŁOŃSKA – Ryzyko zachowań samobójczych
w trakcie terapii lekami przeciwdepresyjnymi: czy uzasadnione są
ostrzeżenia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Spostrzeżenia praktyczne
DANUTA HAJDUKIEWICZ – Kodeksowe unormowania praw
i obowiązków osób odbywających środek zabezpieczający
w szpitalu psychiatrycznym. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
FORUM: Problemowe użytkowanie Internetu – przegląd
literatury – wyniki badań i kwestie otwarte
– Częstość doświadczeń stygmatyzacji u chorych na schizofrenię
w porównaniu do pacjentów z innymi problemami zdrowotnymi . . . . 269
ELIAS ABOUJAOUDE –Problemowe użytkowanie Internetu
– przegląd literatury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Przeglądy
KOMENTARZE:
KIMBERLY YOUNG – Uzależnienie od Internetu w ubiegłej dekadzie:
spojrzenie wstecz z perspektywy osobistej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
VLADAN STARCEVIC – Problemowe użytkowanie Internetu: odrębne
zaburzenie, przejaw głębszej psychopatologii, czy niepożądane
zachowanie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
NADY EL-GUEBALY, TANYA MUDRY – Problemowe użytkowanie
Internetu i droga diagnostyczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
ANNA BRANIECKA, DOROTA BZINKOWSKA, IWONA KOSZEWSKA
– Zaburzenia psychiczne i zaburzenia funkcjonowania poznawczego,
rodzinnego i społecznego u potomstwa osób z zaburzeniami
afektywnymi dwubiegunowymi – przegląd piśmiennictwa . . . . . . . . 275
EWA BAŁKOWIEC-ISKRA – Nerw trójdzielny – budowa i funkcje . . . 283
MARCIN FLIRSKI, TOMASZ SOBÓW, IWONA KŁOSZEWSKA –
otępienia w chorobie Alzheimera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
JYRKI KORKEILA – Kontekst użytkowania problemowego . . . . . . . . . . 258
JOHN GRIEST – Internet: wszystko, co dobre, ma swoją ciemną stronę . . . 259
Kazuistyka
STEFANO PALLANTI – Problemowe użytkowanie Internetu: czy bardziej
kompulsywne niż nagradzające lub motywowane nastrojem? . . . . . . . . . . . 260
MAŁGORZATA CZEKAJ – Zespół serotoninowy – opis
przypadku z odniesieniem do przypadków z piśmiennictwa . . . . . . . . . 299
CHENG-FANG YEN, JU-YU YEN, CHIH-HUNG KO – Uzależnienie
od Internetu: badania prowadzone obecnie w Azji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Prace oryginalne
KRZYSZTOF ŚMIGÓRSKI – Niedobór witaminy B12 a sprawność
poznawcza pacjentów geriatrycznych z otępieniem . . . . . . . . . . . . . . . 263
PIOTR ŚWITAJ, JACEK WCIÓRKA, PAWEŁ GRYGIEL, JULITA
SMOLARSKA-ŚWITAJ, MARTA ANCZEWSKA, ANNA CHROSTEK
KRZYSZTOF KRYSTA, ELIZA GÓRNIAK, KAROLINA FURCZYK –
Wieloletnia depresja w przebiegu zespołu Cushinga – opis przypadku . . 305
GRZEGORZ NAWARA, ANNA NAWARA – Zaburzenia afektywne
u chorej z zespołem Fahra – opis przypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
TOMASZ JUREK – Trudności w poświadczaniu niezdolności
oskarżonego z zaburzeniami psychicznymi do stawienia się
na wezwanie organu procesowego – opis przypadku . . . . . . . . . . . . . . . 315
350
IRENA KRUPKA-MATUSZCZYK – Celiakia przyczyną zaostrzeń
schizofrenii paranoidalnej? Opis przypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
IRENA KRUPKA-MATUSZCZYK – Od konwersji do choroby
Creutzfeldta–Jakoba – opis przypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Sprawozdania
KOMITET NAUK NEUROLOGICZNYCH PAN, Posiedzenie Komisji
Neuropatologii i Neuroonkologii: Encefalopatie endogenne i egzogenne.
JANUSZ SZYMAŚ – Zespoły paranowotworowe w przebiegu przerzutowych
i pierwotnych nowotworów ośrodkowego układu nerwowego . . . . . . . . . . 327
Przypadek encefalopatii nad-ciśnieniowej u dziecka z obustronnym guzem
nadnerczy typu phaeochromocytoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
JANINA RAFAŁOWSKA, DOROTA DZIEWULSKA – AIDS.
Toksoplazmoza OUN a naczynia krwionośne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
GRAŻYNA M. SZPAK, ELIZA LEWANDOWSKA, JOANNA MODZELEWSKA, TOMASZ STĘPIEŃ, JERZY KULCZYCKI – Encefalopatia
występująca z opóźnieniem po ostrym zatruciu tlenkiem węgla . . . . . . . . . 330
MODZELEWSKA, ELŻBIETA PASENNIK Choroba Wilsona – badania
ultrastrukturalne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
GRAŻYNA SZPAK, JACEK ZAREMBA – Rodzinna encefalopatia gąbczasta
z nieopisywaną dotychczas w Polsce mutacją OPRI (octapeptide repeat
insertion) genu PRNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
KOMITET NAUK NEUROLOGICZNYCH PAN, Seminarium Komisji
Zdrowia Psychicznego: Kluczowe pytanie współczesnej psychiatrii
JANUSZ RYBAKOWSKI – Integracja psychologicznych i biologicznych
metod terapeutycznych w psychiatrii? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
IRENA NAMYSŁOWSKA – Opieka środowiskowa? Skuteczność
farmakoterapii? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
JOLANTA RABE-JABŁOŃSKA – Czy psychiatrzy w przyszłości będą
nadal potrzebni? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
JACEK BOMBA – Nowy profesjonalizm psychiatrów? . . . . . . . . . . . . . . 340
Jerzy LANDOWSKI – Klasyfikacja psychiatryczna – kategorialna
czy wielowymiarowa? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
BOGDAN DE BARBARO – Tożsamość psychiatrii? . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Skorowidze
Skorowidz Autorów tomu 19, 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Skorowidz słów kluczowych tomu 19, 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Spis treści tomu 19, 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
Content Index, Vol. 19, 2010
Reviewers of the Volume 18 (2009) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
FORUM: How to organize a comprehensive service
for the management of eating disorders?
KATHARINE A. HALMI – Salient components of a comprehensive
service for eating disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
COMMENTARIES:
ROBERT PALMER – Diagnosis, provision and service organization . . . . . . 12
HANS WIJBRAND HOEK – Planning an eating disorder service
on the basis of epidemiological data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
BRYAN LASK – A comprehensive treatment service must include
developmental, systemic and collaborative components. . . . . . . . . . . . . . . . . 15
JANICE RUSSELL – Psychiatrists, milieu and glue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
TIMOTHY D. BREWERTON – Services for eating disorders:
how comprehensive is comprehensive? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
STEFAN KRZYMIŃSKI, GRZEGORZ ROSSA,
MIROSŁAWA KORDACKA – Diagnosing dementia with Lewy
bodies in clinical practice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Reviews
ANDRZEJ JAKUBCZYK, MARCIN WOJNAR – Genetic and
psychosocial aspects of impulsiveness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
WALDEMAR KRYSZKOWSKI, MONIKA TALAROWSKA,
KINGA BOBIŃSKA, ANTONI FLORKOWSKI, PIOTR GAŁECKI
– Ganser’s syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
MARIUSZ PANCZYK, PAWEŁ KRUKOW – Molecular analysis
of neuroplasticity of the brain of alcoholics – a genomic and
neuropsychological perspective . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
DANUTA TURZYŃSKA, JANUSZ SZYNDLER, PIOTR MACIEJAK,
ALICJA SOBOLEWSKA, ADAM PŁAŹNIK – Kynurenic acid –
a neuroprotective substance in diseases of the central nervous system . . . 61
MOIRA GOLAN – The eating disorders milieu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
PALMIERO MONTELEONE, FRANCESCA BRAMBILLA – Therapeutic
approach to eating disorders: the biological background . . . . . . . . . . . . . . . . 21
TOSHIHIKO NAGATA – Mindfulness in the management of eating
disorders. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
MANFRED M. FICHTER – Management of eating disorders: optimal
vs. minimum treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Original papers
ANDRZEJ CECHNICKI, MIQUEL VALDEZ, ŁUKASZ
CICHOCKI, ANETA KALISZ, HUBERT KASZYŃSKI – Quality
of life in patients with schizophrenia – 7 to 12 years after their
first hospitalization. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Case reports
KAROLINA DRZYZGA, KRZYSZTOF KUCIA, WOJCIECH
MERK, MAŁGORZATA PRZYTUŁA, MAGDALENA
MOSTOWSKA-GRZESIK – Electroconvulsive therapy in mother
and daughter in the course of two different psychiatric diseases. . . . . . . 73
ANDRZEJ KLEMENS RADZIKOWSKI, MARZENA PAWLUS
– Problems with the mental state examination of the individual from
different cultural area on example of psychiatric consultation
of woman from Afghanistan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Letter to the Editors
DANUTA HAJDUKIEWICZ – Detention – why? and what’s next? . . . 81
351
MARIA PAŁUBA – In memoriam of Father Roman
– a reminiscence from Tworki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
FORUM: Forum: Are psychiatrists an endangered species?
HEINZ KATSCHNIG – Are psychiatrists an endangered species?
Observations on internal and external challenges to the profession . . . . 89
COMMENTARIES:
ASSEN JABLENSKY – Psychiatry in crisis? Back to fundamentals. . . . . . 98
NICK CRADDOCK, BRIDGET CRADDOCK – Patients must be able
to derive maximum benefit from a psychiatrist’s medical skills and broad
training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
RODRIGO MUŇOZ – The golden years of psychiatry are in the future . . . 101
SHEILA COLLINS – Bridging a cultural divide within medicine:
a role for psychiatrists? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
MARTA WITKOWSKA, DARIUSZ WIECZOREK, DARIA
BIECHOWSKA, KRZYSZTOF JODZIO – Anosognosia, unilateral
neglect and depression among patients with right hemisphere stroke. . 127
Reviews
ATOMASZ ZYSS, ANDRZEJ ZIĘBA, DOMINIKA DUDEK,
ROBERT T. HESE – Evaluation of ECT effectiveness in depressive
disorders. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
PIOTR WIERZBIŃSKI, WALDEMAR KRYSZKOWSKI,
SŁAWOMIR SZUBERT, ANTONI FLORKOWSKI,
PIOTR GAŁECKI – Potential antidepressive mechanisms
of the endocannabinoid system action . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
FERNANDO LOLAS – Psychiatry: a specialized profession
or a medical specialty? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
SŁAWOMIR SZUBERT, PIOTR WIERZBIŃSKI,
MAŁGORZATA SZPILEWSKA, ANTONI FLORKOWSKI,
MARTA STROMBEK-MILCZAREK – Causes
and psychopathological characteristics of suicides attempted
and committed by psychiatric inpatients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
GEORGE IKKOS, NICK BOURAS, DANIEL McQUEEN, PAUL
ST.JOHN-SMITH – Medicine, affect and mental health services . . . . . . . 106
TOMASZ SOBÓW – Alzheimer’s disease: do cholinesterase
inhibitors affect the natural course of the disease? . . . . . . . . . . . . . . . . 157
WOLFGANG GAEBEL, JÜRGEN ZIELASEK, HELEN-ROSE
CLEVELAND – Psychiatry as a medical specialty: challenges
and opportunities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Case reports
STEVEN S. SHARFSTEIN – Psychiatry is alive and well . . . . . . . . . . . . 103
FELICE LIEH-MAK – Psychiatrists shall prevail . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
DAVID M. NDETEI – Psychiatry and the psychiatrist have a great future . 110
MARIO MAJ – Are psychiatrists an endangered species? . . . . . . . . . . . . . 111
JACEK BOMBA – Are psychiatrists a distinct, endangered species? . . . . . 113
Original papers
AGATA ORZECHOWSKA, AGNIESZKA HARASIUK, MONIKA
TALAROWSKA, KRZYSZTOF ZBORALSKI, JAN CHOJNACKI,
ANTONI FLORKOWSKI – Assessment of selected psychological
factors in patients with irritable bowel syndrome or gastroesopheagal
reflux disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
JOANNA SAWICKA, STANISŁAWA STEUDEN, MARIAN
LEDWOCH – Decoding of emotion in patients with depression. . . . . 121
KPIOTR ANTONI WOŹNIAK, MAŁGORZATA OLĘDZKA-ORĘZIAK,
MAGDALENA WIKTOROWICZ , ANNA BATIJEWSKA, MARIA
GAŁECKA-WOLSKA, BEATA LIPSKA , MARCIN CZARNOCKI ,
KAZIMIERZ ANDRZEJ WARDYN – Primary polydipsia in a patient
with paranoid schizophrenia: case report. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
WOJCIECH MERK, KRZYSZTOF KUCIA, MAGDALENA
MARSZAŁEK, MAŁGORZATA PRZYTUŁA, KAROLINA DRZYZGA
– Effectiveness of continuation/maintenance ECT in drug-refractory
depression with psychotic features – case report. . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Book review
JAN KOBAYASHI – Ghaemi SN The Rise and Fall of the Biopsychosocial
Model: Reconciling Art and Science in Psychiatry. The John Hopkins
University Press, Baltimore, 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Special articles
Reviews
HANNA KUBIAK – My way to recovery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
– Treatment of fronto-temporal dementia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
DOROTA DUŻYK-WYPICH – On the way to God through
the desert of illness. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Original papers
TOMASZ SOBÓW – Second-generation antipsychotics
in the treatment of delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
MACIEJ PASTUCHA, TERESA RZEPA, ANDRZEJ
MODRZEJEWSKI, WILHELM GRZESIAK – Physical
attractiveness and self-evaluation in relation to motives underlying
the decision about cosmetic breast surgery and to expected
consequences of the surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
TAMARA TRAFIDŁO, KATARZYNA NOWAKOWSKA,
TOMASZ GASZYŃSKI, WOJCIECH GASZYŃSKI, IRENA
KOVGER – Assessment of the Mini-Mental State Examination
usefulness in the diagnostics of post-surgery cognitive impairments
in patients after general anesthesia in the prone position . . . . . . . . . . 205
MARTA MAKARA-STUDZIŃSKA, RAFAŁ ŁOŚ,
EWA LATAŁA-ŁOŚ – Structural and physiological changes
in the central nervous system, and social functioning of schizophrenic
patients and their healthy siblings - a review of literature published
in the years 2006–2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
TOMASZ PAWEŁCZYK, AGNIESZKA PAWEŁCZYK,
JOLANTA RABE-JABŁOŃSKA – Risk of suicidal behavior
during antidepressant treatment: are the warnings justified?. . . . . . . . 227
Practical notes
DANUTA HAJDUKIEWICZ – Penal code regulations concerning
the rights and duties of persons in mental hospital detention
as a security measure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
352
FORUM: Problematic internet use – research evidence
and open issues
mental disorders inability to appear in court in response to summons
issued by the authority conducting the proceedings – a case report . . 315
ELIAS ABOUJAOUDE – Problematic Internet use: an overview . . . 247
IRENA KRUPKA-MATUSZCZYK Can celiac disease be the cause
of paranoid schizophrenia exacerbation? A case report . . . . . . . . . . . . 319
COMMENTARIES:
KIMBERLY YOUNG – Internet addiction over the decade: a personal
look back . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
VLADAN STARCEVIC – Problematic Internet use: a distinct disorder,
a manifestation of an underlying psychopathology, or a troublesome
behaviour? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Nady El-Guebaly, Tanya Mudry – Problematic Internet use and the
diagnostic journey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
JYRKI KORKEILA – Problematic use in context
. . . . . . . . . . . . . . . . 258
JOHN GRIEST – The Internet: every good thing has a dark side . . . . . . . . 25
IRENA KRUPKA-MATUSZCZYK – From conversion
to Creutzfeldt-Jakob disease – a case report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Raports
Conference of the Comission on Neuropathology and Neurooncology,
September 16th, 2009: Endogenous and egzogenous encephalopathies.
STEFANO PALLANTI – Problematic Internet use: is it more compulsory
than rewarding or mood driven? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
JANUSZ SZYMAŚ – Paraneoplastic syndromes in the course metastatic
and primary neoplasms of the central nervous system . . . . . . . . . . . . . . 327
CHENG-FANG YEN, JU-YU YEN, CHIH-HUNG KO – Internet addiction:
ongoing research in Asia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
– A case of hypertensive encephalopathy in a child with bilateral adrenal
tumors of the phaeochromocytoma type . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Original papers
KRZYSZTOF ŚMIGÓRSKI – Vitamin B12 deficiency and cognitive
performance in geriatric patients with dementia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
PIOTR ŚWITAJ, JACEK WCIÓRKA, PAWEŁ GRYGIEL,
JULITA SMOLARSKA-ŚWITAJ, MARTA ANCZEWSKA,
ANNA CHROSTEK – Frequency of stigmatization experiences
among patients with schizophrenia as compared to those with other
health problems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Reviews
ANNA BRANIECKA, DOROTA BZINKOWSKA, IWONA
KOSZEWSKA – Mental disorders and disturbances in cognitive,
social and family functioning in offspring of parents with bipolar
disorder – a literature review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
EWA BAŁKOWIEC-ISKRA – The trigeminal nerve – structure
and function . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
– Genetic background of behavioural and psychological symptoms
of dementia in Alzheimer’s disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
Case reports
MAŁGORZATA CZEKAJ – Serotonin syndrome – a case report
with reference to cases described in the literature . . . . . . . . . . . . . . . . 299
KRZYSZTOF KRYSTA, ELIZA GÓRNIAK, KAROLINA
FURCZYK – Persistent depression in the course of Cushing’s
syndrome – a case report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
GRZEGORZ NAWARA, ANNA NAWARA – Affective disorders
in a female patent with Fahr’s syndrome – a case report . . . . . . . . . . . 309
TOMASZ JUREK – Difficulties in certification of the defendant’s with
JANINA RAFAŁOWSKA, DOROTA DZIEWULSKA – AIDS. CNS
toxoplasmosis and vascular vessels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
GRAŻYNA M. SZPAK, ELIZA LEWANDOWSKA, JOANNA
MODZELEWSKA, TOMASZ STĘPIEŃ, JERZY KULCZYCKI
– Delayed encephalopathy after carbon monoxide intoxication . . . . . . . . 330
MODZELEWSKA, ELŻBIETA PASENNIK Wilson’s disease
– ultrastructural examination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
GRAŻYNA SZPAK, JACEK ZAREMBA – Familial spongiform
encephalopathy with a PRNP gene OPRI (octapeptide repeat insertion)
mutation never previously described in Poland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Seminar of the Commision on Mental Health: Key issues
of contemporary psychiatry
JANUSZ RYBAKOWSKI – Integration of psychological and biological
therapeutic methods in psychiatry? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
IRENA NAMYSŁOWSKA – Community care? Medication
effectiveness? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
JOLANTA RABE-JABŁOŃSKA – Will psychiatrists still be needed
in the future? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
JACEK BOMBA – New professionalism of psychiatrists? . . . . . . . . . . . 340
JERZY LANDOWSKI – Psychiatric classification – categorial
orxmultidimensional? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
BOGDAN DE BARBARO – Iidentity of psychiatry? . . . . . . . . . . . . . . 343
Indexes
Autor Index, Vol. 19, 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Keyword Index, Vol. 19, 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Contents, Vol. 19, 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
1. The Advances in Psychiatry and Neurology (APN) publish papers in the field of psychiatry, neurology and
relevant disciplines, in the following sections: a) reviews outlining state-of-the-art knowledge of a selected
topic, b) original articles presenting new concepts and/or research findings, c) case reports, as well as d) essays
considering matters important for the present or future of the above mentioned areas.
2. All submitted manuscripts are subject to peer review. Authors and reviewers remain anonymous to each other.
The Editors reserve the right to reject (prior to peer review) any submitted manuscript that does not meet either
the expectations resulting from the journal profile or required factual standards. Manuscripts that do not conform
to the Instructions will have to be returned to authors for correction before peer review.
3. Two good copies of the manuscript in Polish or English, (printed double-spaced on one side, with a margin on
the left, 30 lines of 60 characters per page) should be submitted. Length of articles not ordered by the Editors
should not exceed as a rule 15 printed pages (reviews and original papers) and 8 printed pages (case reports).
Upon acceptance of the manuscript for publication, a final version of the article will have to be provided also in
the electronic form (MS-Word, RTF format).
4. Authors of reviews and theoretical original papers are asked to prepare their submissions in an interesting form
and with contents of a high cognitive or practical value. Papers should be concise, but communicative. A short
abstract (up to 200 words) is necessary, divided into the following sections: background/objectives, review,
conclusions.
5. Original study articles preceded by a brief introduction (presenting the problem under study on a background
of the existing knowledge) should be divided into the following sections: objectives (hypotheses posed, research
questions and aims); methods (selection criteria and characteristics of the study sample, a more detailed dscription
of research methods); results (a concise presentation of the research findings, with no detailed description of
the contents of tables and figures in the text, as their titles and legends should be self-explanatory); discussion
(referring obtained results to these reported by other authors, and pointing out theoretical or practical significance
of own research findings); conclusions (possibly brief, the main points). An abstract should be enclosed, being
a miniature of the article (up to 300 words), with the same sections: objectives, methods, results, conclusions.
6. In case reports a short background (characterization the clinical problem exemplified by the case) should be
followed by a detailed description of the case and a commentary (discussing clinical implications and conclusions
drawn from the reported case). A short abstract (up to 100 words) is required, with the following sections:
objectives, case report, and conclusions.
7. The title page should include: Author name(s) preceded by first name(s) (in full); their affiliation, i.e. name(s)
of the institute or clinic, abstract, and a few key words if possible, also in English. Corresponding authors
name, academic degree/title and address, preferably also E-mail address, should be given. Moreover, the
Editors expect an acceptance of the submitted paper by the head of the center employing the senior author
(usually listed as the first).
8. Illustrative material should be limited to a necessary minimum, and care should be taken of its quality so that it
is appropriate for reproduction (size, contrast). Figures and photographs should be enclosed on separate sheets,
preferably also in the digital form. Their expected placement should be indicated in the text. Figure and photograph captions should be provided on a separate sheet. Each table should be presented on a separate sheet
table contents should be self-explanatory, irrespective of the main text of the article. No unexplained abbreviations must be used in the manuscript.
9. References should be numbered and arranged in order of their citation in the text, and the reference list should
contain only the works cited. The recommended way of citation in the text: the cited items number in the
reference list, e.g. [6], [6, 7, 8]. The entries in the list should be styled as follows, always including names of all
the authors:
Haftek J, Brzeziñski J. Choroby cieni. In: Bidziñski J. Ed. Neurochirurgia. Warszawa: PZWL; 1988. p. 565578.
Majkowski J. Elektroencefalografia kliniczna. Warszawa: PZWL; 1989.
Sidorowicz S. Próba pomiaru zespo³u uzale¿nienia od alkoholu. Probl Alk. 1986; 6 (2): 57.
Voruganti LP, Baker LK, Awad AG. New generation antipsychotic drugs and compliance behaviour. Curr
Opin Psychiatry. 2008; 21(2): 1339.
10. When in doubt as to the formal aspect of the submission, please consult the most recent issue of APN or contact
the Editors.
11. Papers are accepted for consideration on condition that the manuscript has not been submitted or published
elsewhere. Submission of an article implies transfer of the copyright from the author to the publisher. Accepted
papers become a permanent property of the Institute of Psychiatry and Neurology. The Editors reserve the right
to make necessary abbreviations, stylistic corrections and editorial changes that to not significantly affect the
contents of the presented views or information.
12. Papers encroaching in any way on the patients subjectivity or the accepted ethical principles shall not be
considered. In the case of texts that may suggest a conflict of interests, the authors are requested to submit
a statement revealing their relationships that might involve the risk of such a conflict. Any attempts of plagiarism
or of quoting somebodys else work without source indication are unacceptable and will be disclosed publicly.
WSKAZÓWKI DLA AUTORÓW
1. Postêpy Psychiatrii i Neurologii publikuj¹ opracowania zwi¹zane z psychiatri¹, neurologi¹ i pokrewnymi dziedzinami wiedzy, które maj¹ charakter prac: (a) pogl¹dowych, referuj¹cych aktualny stan wiedzy na wybrany
temat, (b) oryginalnych, przedstawiaj¹cych nowe koncepcje oraz wyniki badañ, (c) kazuistycznych, a tak¿e
(d) esejów rozwa¿aj¹cych sprawy wa¿ne dla wspó³czesnoci lub przysz³oci wymienionych dziedzin.
2. Wszystkie nades³ane prace s¹ recenzowane. Autorzy i recenzenci pozostaj¹ wobec siebie anonimowi. Redakcja
zastrzega sobie prawo rezygnacji (przed recenzj¹) z tekstu niespe³niaj¹cego oczekiwañ wyp³ywaj¹cych z profilu
czasopisma lub poziomu merytorycznego nades³anej pracy. Prace niespe³niaj¹ce wymagañ tej instrukcji bêd¹
odsy³ane bez rozpatrywania w celu nadania im w³aciwej formy
3. Opracowania nale¿y nadsy³aæ w 2 egzemplarzach starannego wydruku komputerowego w jêzyku polskim lub
angielskim (wydruk jednostronny, margines z lewej strony, 30 wierszy, 60 znaków w wierszu). D³ugoæ opracowañ niezamawianych nie powinna w zasadzie przekraczaæ 15 stron maszynopisu w przypadku opracowañ
o charakterze pogl¹dowym i badawczym i 8 stron w przypadku prac kazuistycznych. Po przyjêciu pracy do
druku, konieczne bêdzie nades³anie ostatecznej wersji tak¿e na noniku elektronicznym (edytor MS-Word,
pliki w formacie RTF).
4. Autorzy prac pogl¹dowych i koncepcyjnych proszeni s¹ o nadanie swoim opracowaniom zawartoci i formy
interesuj¹cej, o wysokiej wartoci poznawczej lub praktycznej. Oczekiwane s¹ opracowania zwiêz³e, lecz
komunikatywne. Konieczne jest krótkie streszczenie (do 200 s³ów) podzielone na czêci cel, pogl¹dy, wnioski.
5. Prace badawcze rozpoczête zwiêz³ym wprowadzeniem (ukazuj¹cym rozwi¹zywany problemu badawczy na tle
zastanej wiedzy), musz¹ byæ nastêpnie podzielone na nastêpuj¹ce rozdzia³y: cel sformu³owanie hipotez,
pytañ, zamierzeñ badawczych, metody zasady doboru i niezbêdna charakterystyka badanej grupy, omówienie
zastosowanych metod, wyniki zwiêz³e zestawienie, bez szczegó³owego omawiania zawartoci tablic czy
rycin, które jednak musz¹ samodzielnie (bez pomocy tekstu) wyjaniaæ sw¹ treæ, omówienie dyskusja
z wynikami innych autorów, wskazanie na praktyczne czy teoretyczne znaczenie wyników, wnioski (maksymalnie zwiêle w punktach). Nale¿y do³¹czyæ streszczenie stanowi¹ce miniaturê pracy (do 300 s³ów) podzielone
na czêci: cel, metoda, wyniki, wnioski.
6. Prace kazuistyczne rozpoczête zwiêz³ym wstêpem (uzasadnienie celowoci przedstawienia przypadku i problemu), musz¹ nastêpnie zawieraæ szczegó³owy opis przypadku oraz komentarz (omawienie wniosków i implikacji
klinicznych przedstawionego przypadku). Konieczne jest krótkie streszczenie (do 100 s³ów) podzielone na
czêci: cel, przypadek, komentarz.
7. Strona tytu³owa pracy powinna zawieraæ tytu³, imiona (pe³ne) i nazwiska wszystkich autorów oraz nazwy
orodków, w których pracuj¹, streszczenie i kilka najwa¿niejszych s³ów kluczowych w miarê mo¿liwoci
tak¿e w jêzyku angielskim. Nale¿y wskazaæ i podaæ stopieñ/tytu³ naukowy oraz adres autora, do którego nale¿y kierowaæ korespondencjê (najlepiej tak¿e adres poczty elektronicznej). Oczekiwana jest te¿ akceptacja
kierownika orodka, z którego pochodzi g³ówny autor (zwykle wymieniany jako pierwszy).
8. Materia³ ilustracyjny nale¿y ograniczyæ do niezbêdnego minimum i zadbaæ o jego jakoæ umo¿liwiaj¹c¹ czyteln¹
reprodukcjê (wielkoæ, kontrast). Rysunki, fotografie nale¿y do³¹czyæ oddzielnie, zaznaczaj¹c w tekcie ich
oczekiwane po³o¿enie zalecane jest przygotowanie ich w postaci cyfrowej. Podpisy rycin i fotografii nale¿y
za³¹czyæ na oddzielnym arkuszu. Tabele nale¿y umieciæ ka¿d¹ na oddzielnej stronie treæ tabel powinna
umo¿liwiaæ odczytanie informacji niezale¿nie od tekstu pracy. Praca nie mo¿e zawieraæ nieobjanionych skrótów.
9. Pimiennictwo nale¿y podawaæ w kolejnoci cytowania ponumerowane, ograniczone do pozycji cytowanych
w tekcie. Zalecany sposób cytowania w tekcie: numer ze spisu pimiennictwa np. [6], [6, 7, 8]. W spisie
pimiennictwa pozycje nale¿y przedstawiaæ w sposób nastêpuj¹cy, uwzglêdniaj¹c zawsze wszystkich autorów:
Haftek J, Brzeziñski J. Choroby cieni. W: Bidziñski J. red. Neurochirurgia. Warszawa: PZWL; 1988.
s. 565578.
Majkowski J. Elektroencefalografia kliniczna. Warszawa: PZWL; 1989.
Sidorowicz S. Próba pomiaru zespo³u uzale¿nienia od alkoholu. Probl Alk. 1986; 6 (2): 57.
Voruganti LP, Baker LK, Awad AG. New generation antipsychotic drugs and compliance behaviour. Curr
Opin Psychiatry. 2008; 21(2): 1339.
10. W przypadku w¹tpliwoci dotycz¹cych formy opracowania, mo¿na kierowaæ siê form¹ publikacji w ostatnim
numerze PPiN lub porozumieæ siê z redakcj¹.
11. Opracowania nadsy³ane do Postêpów nie mog¹ byæ jednoczenie przekazywane do rozpatrzenia innym redakcjom. Nades³anie pracy oznacza zgodê autora na przeniesienie uprawnieñ copyright na wydawcê. Przyjêta
do druku praca staje siê trwale w³asnoci¹ Instytutu Psychiatrii i Neurologii. Redakcja zastrzega sobie prawo
do niezbêdnych skrótów, poprawek redakcyjnych i stylistycznych, niezmieniaj¹cych istotnej treci przedstawianych pogl¹dów i informacji.
12. Nie bêd¹ rozpatrywane opracowania naruszaj¹ce w jakimkolwiek stopniu podmiotowoæ pacjentów oraz obowi¹zuj¹ce zasady etyczne. W przypadku tekstów mog¹cych sugerowaæ konflikt interesów, autorzy s¹ zobowi¹zani do owiadczenia ujawniaj¹cego ich powi¹zania potencjalnie nara¿aj¹ce na taki konflikt. Wszelkie próby
plagiatu lub cytowania cudzych prac bez podania ród³a s¹ niedopuszczalne i bêd¹ ujawniane publicznie.

Postępy Psychiatrii i Neurologii - Instytut Psychiatrii i Neurologii

Transkrypt

Podobne dokumenty

Choroby skóry w gorącej strefie klimatycznej

PDF, 0.97 MB - Medycyna Pracy