Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

URZĄD GMINY LUBAŃ
ul. Dąbrowskiego 18, 59-800 Lubań
tel. 0 75 646 59 20, fax 0 75 612 68 50
e-mail : [email protected]
www : www.luban.ug.gov.pl
Termin złożenia wniosków do 15 września 2014r.
Stypendium szkolne może otrzymać uczeń zamieszkujący teren wiejski Gminy Lubań.
Wnioskodawca (zaznacz właściwe stawiając znak „X”)
Rodzic
Pełnoletni uczeń
......................................................................
Dyrektor szkoły
…..……..........; ........09.2014r
(imię i nazwisko rodzica, pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły)
(miejscowość, data)
.......................................................................
(adres)
…………….59-800 Lubań…………………
Wójt Gminy Lubań
…....................................................................
Zbigniew Hercuń
(Telefon kontaktowy)
Wniosek
o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego*
Na podstawie art. 90n ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z
2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego*
dla ucznia:
1. Dane ucznia (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA)
Nazwisko i imię ucznia
Imiona i nazwisko rodziców
Data urodzenia
Miejsce zamieszkania ucznia
…………......................................................................................
....................................................................................................
…......................................
…………………………….............................................................
Informacje o szkole (WYPEŁNIA SZKOŁA)
Pieczęć szkoły oraz podpis os. upoważnionej
W roku szkolnym
2014/2015
jest uczniem klasy
Nazwisko i imię ucznia
Imiona i nazwisko rodziców
Data urodzenia
Miejsce zamieszkania ucznia
…………......................................................................................
....................................................................................................
…......................................
…………………………….............................................................
Informacje o szkole (WYPEŁNIA SZKOŁA)
W roku szkolnym
2014/2015
jest uczniem klasy
Pieczęć szkoły oraz podpis os. upoważnionej
Nazwisko i imię ucznia
Imiona i nazwisko rodziców
Data urodzenia
Miejsce zamieszkania ucznia
…………......................................................................................
....................................................................................................
…......................................
…………………………….............................................................
Informacje o szkole (WYPEŁNIA SZKOŁA)
Pieczęć szkoły oraz podpis os. upoważnionej
W roku szkolnym
2014/2015
jest uczniem klasy
Nazwisko i imię ucznia
Imiona i nazwisko rodziców
Data urodzenia
Miejsce zamieszkania ucznia
…………......................................................................................
....................................................................................................
…......................................
…………………………….............................................................
Informacje o szkole (WYPEŁNIA SZKOŁA)
Pieczęć szkoły oraz podpis os. upoważnionej
W roku szkolnym
2014/2015
jest uczniem klasy
Nazwisko i imię ucznia
Imiona i nazwisko rodziców
Data urodzenia
Miejsce zamieszkania ucznia
…………......................................................................................
....................................................................................................
…......................................
…………………………….............................................................
Informacje o szkole (WYPEŁNIA SZKOŁA)
Pieczęć szkoły oraz podpis os. upoważnionej
W roku szkolnym
2014/2015
jest uczniem klasy
2. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*)
Uzasadnienie złożenia wniosku; należy wskazać np. takie przesłanki jak - właściwe podkreślić:
bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo –
wychowawczych, alkoholizm, narkomania, rodzina jest niepełna, wystąpiło zdarzenie losowe**;
inne
................................................................................................................................................................................................................
Oświadczenie o dochodach wszystkich członków rodziny ucznia pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym***
*
niepotrzebne skreślić
zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się w trudnej sytuacji materialnej
wyłącznie z powodu zdarzenia losowego,
***
przed wypełnieniem tabelki należy zapoznać się z „Instrukcją”
**
W tabelę wpisujemy również ucznia, wliczając go tym samym jako członka rodziny.
Lp.
1.
Imię i nazwisko
Data
Stopień
Źródło
urodzenia
pokrewieństwa
dochodu
Wysokość dochodu w zł
(netto) za m-c
08.2014r.
Wnioskodawca
…../.….. / ………
2.
…../.….. / ………
3.
…../.….. / ………
4.
…../.….. / ………
5.
…../.….. / ………
6.
…../.….. / ………
7.
…../.….. / ………
8.
…../.….. / ………
9.
…../.….. / ………
(poz.1) Łączny
dochód rodziny ucznia
(poz.2)
Liczba osób w rodzinie
Średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w rodzinie
WZÓR (poz.1 / poz.2)
„Rodzina - osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie
zamieszkujące i gospodarujące” - art. 6 pkt. 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej
(tekst jednolity: Dz. U. 2013 r. poz. 182 ze zm.)
3. Informacja dodatkowa, niezbędna do przekazania środków finansowych (właściwe zaznaczyć znakiem „X”)
Nie posiadam konta osobistego, proszę o wypłatę w formie gotówkowej.
Proszę o przekazanie pieniędzy z tytułu stypendium szkolnego na wskazane poniżej konto bankowe:
Nazwa Banku
Numer konta bankowego (26 cyfr)
4. Załączniki
Załączam do wniosku odpowiednio zaświadczenia o dochodach netto uzyskanych w miesiącu
poprzedzającym złożenie wniosku m-c 08/2014
(właściwe zaznaczyć, stawiając znak „X”):
od pracodawcy o uzyskanych dochodach,
zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy (z prawem lub bez prawa do zasiłku),
zaświadczenie lub decyzja z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej o otrzymywanych
świadczeniach (np. zasiłek stały, zasiłek okresowy, zasiłek rodzinny, zasiłek pielęgnacyjny, fundusz
alimentacyjny itp.),
oświadczenia o podejmowaniu prac dorywczych i otrzymywaniu z tego tytułu dochodu w
m-cu 08.2014,
wyroki sądowe mówiące o wysokości zasądzonych alimentów wraz z potwierdzeniem ich
otrzymywania (przekaz pocztowy, wyciąg bankowy) lub zaświadczenia komornika o nieściągalności
alimentów,
zaświadczenie o otrzymywanych stypendiach powyżej 1820 zł w roku szkolnym,
odcinek renty / emerytury, + decyzja
decyzja o przyznaniu dodatku mieszkaniowego
nakaz płatniczy podatku od posiadanych gruntów na bieżący rok oraz dowód opłacenia składki
KRUS za III kwartał,
Działalność gospodarcza
(Zasady ogólne)
Zaświadczenie (do celów stypendialnych) wydane przez naczelnika właściwego urzędu
skarbowego, o dochodach za rok ubiegły 2013, jeśli działalność gosp. była prowadzona przez cały
rok kalendarzowy, z uwzględnieniem:
1. dochód brutto (przychód – k.uzysk.),
2. podatek dochodowy,
3. składki na ubezp. społeczne,
4. forma opodatkowania.
W przypadku, gdy działalność była prowadzona niepełny rok – zaświadczenie o okresie jej prowadzenia
Zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wysokości składki zdrowotnej za rok ubiegły
2013 .
(Ryczałt / karta podatkowa)
Zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego o formie opodatkowania.
Dowód opłacenia składki zdrowotnej.
Oświadczenie o wysokości dochodów netto za m-c 08.2014r.
Inne dokumenty ………………………………………………………………………………………………...
.............................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
5. Oświadczenia
•
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, w celu
przyznania i wypłaty pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
•
Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Lubań Zbigniew Hercuń
o zwiększeniu dochodu rodziny lub skreśleniu ucznia ze szkoły, o otrzymywaniu innego
stypendium o charakterze socjalnym przez ucznia oraz zmianie miejsca zamieszkania –
poza obszar gminy Lubań.
•
Wyrażam zgodę na zmianę decyzji dotyczącej przyznania pomocy materialnej o charakterze
socjalnym w formie stypendium szkolnego w części dotyczącej okresu, na jaki zostało
przyznane oraz wysokości.
•
Oświadczam, że zapoznałem/am się z materiałem dowodowym zgromadzonym na okoliczność
prowadzonego postępowania w sprawie stypendium szkolnego, zgodnie z art. 9 i 10 § 1 ustawy
z dnia 14.06.1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz.U. z 2013r.,
poz. 267 ze zm.).
Wnoszę następujące uwagi:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
•
Działając na podstawie art. 90 n ust. 4 pkt 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie
oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) oświadczam, że miesięczne dochody
netto mojej rodziny, w przeliczeniu na jednego jej członka, w miesiącu sierpniu 2014 r.
wyniosły …………….. zł.
•
Ponadto posiadam / nie posiadam* gospodarstwo rolne. Wystąpiły / nie wystąpiły∗ dochody
z tytułu prowadzenia gospodarstwa rolnego o powierzchni …………. ha przeliczeniowych.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
.............................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Instrukcja :
1. Jako dochód poszczególnych członków rodziny należy wpisać sumę miesięcznych przychodów
(dochód netto) z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (sierpień 2014r.), bez względu na
tytuł i źródło ich uzyskania z wyjątkiem jednorazowego świadczenia socjalnego, wartości świadczeń
w naturze, świadczenia z tytułu prac społecznie użytecznych, zasiłku celowego oraz już
otrzymywanego stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego.
Kryterium dochodowe na osobę w rodzinie:
Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia, nie może być wyższa niż kwota, o której
mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r. (od 01.10.2012 –
jest to kwota 456 złotych)
2. W przypadku utraty dochodu przez danego członka rodziny należy podać dochody członków
rodziny z miesiąca złożenia wniosku.
3. Do uzyskanych przychodów nie wlicza się (i nie uwzględnia się w tabelce): podatku dochodowego od
osób fizycznych (tylko dochód netto), płaconych przez członków rodziny, składek na ubezpieczenie
społeczne i zdrowotne oraz kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
4. W przypadku uzyskania przychodów z gospodarstwa rolnego należy przyjmować, że z 1 ha
przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł (od tak obliczonego
dochodu należy odjąć faktycznie opłaconą składkę KRUS za jeden miesiąc, dotyczącą jedynie
właścicieli gospodarstwa) – w razie wątpliwości wpisać tylko liczbę ha przeliczeniowych, kwotę i datę
ostatnio zapłaconej składki.
5. Na udokumentowanie dochodów należy dołączyć zaświadczenia o wysokości dochodów, czyli: m.in.
zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej uwzględniające rodzaj
świadczeń i ich wysokość; zaświadczenie o dochodzie z działalności gospodarczej wydane
przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego w trybie art. 8 ust. 7 i 8 ustawy o pomocy
społecznej (uwzględniającą formę opodatkowania); odcinki rent, emerytur, alimentów;
zaświadczenia z zakładów pracy; zaświadczenia o wielkości gospodarstwa rolnego i inne lub
oświadczenie o wysokości dochodu członków rodziny.
∗
niepotrzebne skreślić