Załączniki do szczegółowych warunków konkursu ofert

Transkrypt

Załącznik nr 1 do szczegółowych
warunków konkursu ofert
FORMULARZ OFERTY
I.
DANE OFERENTA
Oferent (pełna nazwa)
Nr wpisu do rejestru podmiotów
wykonujących działalność leczniczą
i oznaczenie organu dokonującego wpisu
(dot. podmiotów wykonujących działalność leczniczą)
wiadczenia zdrowotne w zakresie:
nocna i świąteczna opieka zdrowotna –
świadczenia lekarza
Adres do korespondencji
Nr telefonu
e – mail
(dot. podmiotów wykonujących działalność leczniczą
i podmiotów wykonujących działalność gospodarczą)
NIP
PESEL
REGON (dot. podmiotów wykonujących działalność leczniczą
II.
KWALIFIKACJE OFERENTA
L.p.
Imię i nazwisko
1
2
Rodzaj posiadanych
kwalifikacji zawodowych
Specjalizacja
3
Nr statystyczny
uprawnień, nr prawa
wykonywania zawodu
4
1
III.
OFEROWANE DNI I GODZINY udzielania świadczeń zdrowotnych przez
oferenta
Deklarowana dostępność udzielania świadczeń w miesiącu:
- ilość dyżurów od poniedziałku do piątku w godzinach od 18.00 do 8.00 ……….….…
- ilość dyżurów w soboty niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy w godzinach
od 8.00 do 8.00 ……………….…
IV.
OFERTA CENOWA
Za wykonanie wyżej wymienionych świadczeń oferuje kwotę brutto …………………zł
(słownie: ………………………………………….) za jedną godzinę udzielania świadczeń
zdrowotnych.
……………………………….
data i podpis oferenta
2
FORMULARZ OFERTY
I.
DANE OFERENTA
(dot. podmiotów wykonujących działalność leczniczą )
nocna i świąteczna opieka zdrowotna –
świadczenia pielęgniarki wyjazdowej
Nr telefonu
e – mail
(dot. podmiotów wykonujących
działalność leczniczą
NIP
PESEL
REGON
II.
L.p.
Imię i nazwisko
1
2
Rodzaj posiadanych
Specjalizacja
3
Nr statystyczny
wykonywania zawodu
4
1
III.
OFERTA CENOWA proponowana kwota ryczałtu za miesiąc
udzielanie świadczeń pielęgniarki
wyjazdowej od poniedziałku do piątku w
godzinach od 18.00 do 8.00 dnia następnego
oraz w soboty niedziele i inne dni ustawowo
wolne od pracy w godzinach od 8.00 do 8.00
dnia następnego
Kwota zł / brutto/ za miesiąc
……………………………….
2
FORMULARZ OFERTY
I.
DANE OFERENTA
(dot. podmiotów wykonujących działalność leczniczą )
Porady lekarza poz w:
Przychodni Zdrowia w Kętach
Ośrodku Zdrowia w Bielanach
Ośrodku Zdrowia w Witkowicach
Ośrodku Zdrowia w Malcu
miejsce wykonywania świadczeń:
(wpisać właściwe)
Nr telefonu
e – mail
NIP
PESEL
REGON
II.
L.p.
Imię i nazwisko
1
2
Rodzaj
posiadanych
kwalifikacji
zawodowych
Specjalizacja
3
Nr statystyczny
wykonywania
zawodu
4
Rodzaj
wykonywanych
świadczeń
zdrowotnych
5
udzielanie świadczeń:
-dla dorosłych
-dla dzieci *
lekarz:
- uprawniony do zabierania
deklaracji
- nieuprawniony do zbierania
deklaracji *
* niewłaściwe skreślić
1
III.
oferenta
L.p.
wiadczeń będę udzielać
osobiście w następujące dni
Godziny przyjęć od ......... do.........
1.
2.
3.
4.
5.
IV.
OFERTA CENOWA
zdrowotnych.
…………………………………………
2
FORMULARZ OFERTY
I.
DANE OFERENTA
świadczeń lekarza psychiatry
świadczeń psychologa
świadczeń terapeuty leczenia uzależnień
(wpisać właściwe)
Nr telefonu
e – mail
NIP
PESEL
REGON
II.
L.p.
Imię i nazwisko
1
2
Rodzaj posiadanych
Specjalizacja
3
Nr statystyczny uprawnień,
nr prawa wykonywania
zawodu
4
1
III.
oferenta
L.p.
wiadczeń będę udzielać Godziny przyjęć od ......... do.........
1.
2.
3.
4.
5.
IV.
OFERTA CENOWA
zdrowotnych.
…………………………………………
2
FORMULARZ OFERTY
I.
DANE OFERENTA
dermatologii
Nr telefonu
e – mail
NIP
PESEL
REGON
II.
L.p.
Imię i nazwisko
1
2
Rodzaj posiadanych
Specjalizacja
3
Nr statystyczny uprawnień,
nr prawa wykonywania
zawodu
4
1
III.
oferenta
L.p.
wiadczeń będę udzielać Godziny przyjęć od ......... do.........
1.
2.
3.
4.
5.
IV.
OFERTA CENOWA
Udzielając świadczeń zdrowotnych w czasie określonym w pkt III gwarantuję wykonanie
……………..punktów miesięcznie w tym:
1) ………………. punktów w ramach świadczeń pierwszorazowych,
2) ………………. punktów w ramach świadczeń onkologicznych.
Za wykonanie wyżej wymienionych świadczeń oferuje: kwotę brutto …………………... zł
(słownie: ……………………………………….) za punkt rozliczeniowy.
…….…………………………………..
2
Kryterium oceny złożonych ofert
w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej – świadczenia lekarza
Oferty odrzucone lub niespełniające wymogów warunków konkursu nie będą oceniane.
Przy wyborze najkorzystniejszych ofert Zamawiający będzie się kierował kryteriami
ujętymi w § 5 warunków konkursu.
1. Cena 80 %
Kryterium ceny podlegać będzie ocenie wg wzoru
cena oferty najtańszej
------------------------------cena oferty badanej
x 80 %
2. Dostępność 10 %:
5 % dyż. robocze (min. 2 dyżury, max. 8 dyżurów miesięcznie)
5 % dyż. świąteczne (min. 1 dyżur, max. 3 dyżury miesięcznie)
Kryterium dostępności podlegać będzie ocenie wg wzoru
ilość dyżurów z oferty badanej
----------------------------------------------- x 5 %
najwyższa ilość oferowanych dyżurów
3. Kwalifikacje 10 %
Kryterium kwalifikacji będzie podlegać ocenie przez członków komisji na podstawie
załączonych dokumentów wg wymogów:
a. oferent bez specjalizacji
b. oferent w trakcie specjalizacji
c. oferent z I stopniem specjalizacji
d. oferent z II stopniem specjalizacji lub posiadający tytuł specjalisty
dodatkowo
e. specjalista z medycyny rodzinnej (lub w trakcie specjalizacji)
-
2 pkt
4 pkt
6 pkt
8 pkt
- 2 pkt
Wybór ofert dokonywany będzie wg kolejności wynikającej z oceny, do zaspokojenia
potrzeb Zamawiającego na zabezpieczenie dyżurów w wymiarze: 22 dni robocze i 9
dni świątecznych.
W przypadku nie zaspokojenia potrzeb Zamawiającego w wymiarze określonym w zdaniu
poprzedzającym, Zamawiający ogłasza konkurs uzupełniający na udzielenie świadczeń
zdrowotnych w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej – świadczenia lekarza.
Kryterium złożonych ofert
w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej – świadczenia pielęgniarki
wyjazdowej
1. Cena 90 %
x 90 %
a. oferent posiadający kurs kwalifikacyjny w dziedzinie
pielęgniarstwa rodzinnego lub środowiskowego
b. oferent posiadający specjalizację w dziedzinie
pielęgniarstwa rodzinnego lub środowiskowego
c. oferent posiadający tytuł licencjata
d. oferent posiadający tytuł magistra
e. oferent posiadający staż pracy na stanowisku min. 5 lat -
2 pkt
4 pkt
2 pkt
4 pkt
2 pkt.
Wybór ofert (z najwyższą ilością pkt) dokonywany będzie wg kolejności wynikającej z
oceny, do zaspokojenia potrzeb Zamawiającego.
Kryterium oceny złożonych ofert
w zakresie porady lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
1. Cena 70 %
x 70 %
2. Dostępność 20 %
ilość dni w tygodniu z oferty badanej
--------------------------------------------------- x 20 %
najwyższa ilość dni oferowanych w tygodniu
a. oferent bez specjalizacji
b. oferent w trakcie specjalizacji
c. oferent z I stopniem specjalizacji
d. oferent z II stopniem specjalizacji lub posiadający tytuł specjalisty
dodatkowo
e. specjalista z medycyny rodzinnej
(lub w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej )
-
2 pkt
4 pkt
6 pkt
8 pkt
- 2 pkt
Wybór ofert dokonywany będzie wg kolejności wynikającej z oceny, do zaspokojenia
potrzeb Zamawiającego.
w zakresie świadczeń lekarza psychiatry, psychologa i terapeuty leczenia uzależnień
1. Cena 70 %
x 70 %
2. Dostępność 20 %
ilość dni w tygodniu z oferty badanej
--------------------------------------------------x 20 %
najwyższa ilość dni oferowanych w tygodniu
1) dla lekarza psychiatry
a. oferent w trakcie specjalizacji z psychiatrii
b. oferent z I stopniem specjalizacji z psychiatrii
c. oferent z II stopniem specjalizacji z psychiatrii lub
posiadający tytuł specjalisty
- 10 pkt
2) dla psychologa i terapeuty uzależnień
a. oferent w trakcie certyfikacji z psychoterapii uzależnień
b. oferent z tytułem specjalisty psychoterapii uzależnień
- 8 pkt
- 10 pkt
- 6 pkt
- 8 pkt
Wybór ofert (z najwyższą ilością pkt) dokonywany będzie wg kolejności wynikającej z
oceny, do zaspokojenia potrzeb Zamawiającego.
w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej
1. Cena 85 %
x 85 %
2. Kwalifikacje i ciągłości udzielania świadczeń 10 %
a. oferent w trakcie specjalizacji z dermatologii
b. oferent z I stopniem specjalizacji z dermatologii
c. oferent z II stopniem specjalizacji z dermatologii
lub posiadający tytuł specjalisty
- 6 pkt
- 8 pkt
- 10 pkt
3. Harmonogram 5 %
Kryterium harmonogramu podlegać będzie ocenie wg potrzeb Zamawiającego zgodnie z
dniowymi i godzinowymi wymaganiami ujętymi w materiałach informacyjnych - 5 %.
Wybór ofert (z najwyższą ilością pkt ) dokonywany będzie wg kolejności wynikającej z
oceny.

Załączniki do szczegółowych warunków konkursu ofert

Transkrypt

Podobne dokumenty

Rui]A sLĄsł(A