„Oświadczenie o spełnieniu wymogu dobrej reputacji” (BOI-68)

Urząd Miasta Szczecin
Biuro Obsługi Interesantów
pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin
tel. + 48 91 42 45 931, fax: + 48 91 42 45 282
[email protected] ∙ www.szczecin.pl
BOI-68
…………………………………………………
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE
o spełnieniu wymogu dobrej reputacji
Ja niżej podpisany(-a):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,
(imię i nazwisko, numer PESEL)
zamieszkały(-a) …………………………………………………………………………………………………………………………………,
(adres zamieszkania)
oświadczam że:
1. nie zostałem(-am) skazany(-a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwa umyślne określone
w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 w dziedzinie:
prawa upadłościowego,
płac i warunków zatrudnienia w zawodzie;
prawa handlowego,
prawa o ruchu drogowym,
odpowiedzialności zawodowej,
handlu ludźmi lub narkotykami;
2. nie zostałem(-am) skazany(-a) za poważne przestępstwo ani nie nałożono na mnie sankcji za
poważne naruszenie przepisów wspólnotowych dotyczących w szczególności:
czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku kierowców, czasu pracy oraz instalacji i używania
urządzeń kontrolnych,
maksymalnej masy i wymiarów pojazdów użytkowych w ruchu międzynarodowym,
kwalifikacji wstępnej i ustawicznego kształcenia kierowców,
badań technicznych w celu dopuszczenia pojazdów użytkowych do ruchu, w tym
obowiązkowych badań technicznych pojazdów silnikowych,
dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych rzeczy lub, w odpowiednim
przypadku, dostępu do rynku przewozu drogowego osób,
bezpieczeństwa w drogowym przewozie towarów niebezpiecznych;
instalacji i używania ograniczników prędkości w niektórych rodzajach pojazdów,
praw jazdy,
dostępu do zawodu,
transportu zwierząt.
JESTEM ŚWIADOMY
OŚWIADCZENIA.
ODPOWIEDZIALNOŚCI
KARNEJ
ZA
ZŁOŻENIE
FAŁSZYWEGO
Niniejsze oświadczenie zostało złożone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym
w sprawie udzielenia zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego.
………………………………………………
(czytelny podpis)