Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego z użyciem ścięgna
Transkrypt
Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego z użyciem ścięgna
Rekonstrukcja wiæzadÆa krzyºowego przedniego z uºyciem ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego Anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring tendons Robert ÿmigielski, Piotr Chomicki-Bindas Carolina Medical Center, Warszawa Streszczenie Rekonstrukcja uszkodzonego wiæzadÆa krzyºowego przedniego przy uºyciu pasma centralnego wiæzadÆa rzepki wydaje siæ byì najczæ¥ciej stosowanå technikå. Wiåºe siæ ona jednak z czæstymi dolegliwo¥ciami. Uºycie zÆoºonego na póÆ ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego mocowanych implantem poprzecznym w ko¥ci udowej (technika cross-pin fixation) zapewnia najmocniejsze mocowanie w ko¥ci udowej, wiåºe siæ takºe z niewielkim ryzykiem dolegliwo¥ci pooperacyjnych. Zastosowanie takiego mocowania w ko¥ci udowej i ¥ruby interferencyjnej w ko¥ci piszczelowej umoºliwia natychmiastowe obciåºanie i wdroºenie agresywnego programu rehabilitacji. Zaletami ¥ciægien miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego jest dobra dostæpno¥ì materiaÆu do przeszczepu, niewielkie ciæcie zapewniajåce dobry efekt kosmetyczny, niewielkie dolegliwo¥ci z miejsca pobrania. Wyniki odlegÆe så porównywalne z rekonstrukcjami z uºyciem innych materiaÆów. [Acta Clinica 2002 2:33-39] Summary Anterior cruciate ligament reconstruction using bone-patellar tendon-bone (BPTB) autograft seems to be the most widely used technique. It is frequently complicated by the donor-site morbidity and is at risk of extensor mechanism disorders. Use of quadrupled hamstring tendons with cross-pin femoral implant provides stronger fixation than nay other technique and is less frequently associated with postoperative complications. Use of this technique together with interference screw tibial fixation allows immediate weight bearing and introduction of aggressive rehabilitation program. The advantages of hamstrings are superficial location and easy harvesting, small incision with good cosmetic effect, low donor-site morbidity. Late postoperative results are comparable with reconstructions using other materials. [Acta Clinica 2002 2:33-39] Key words: anterior cruciate ligament, reconstruction, operative technique SÆowa kluczowe: wiæzadÆo krzyºowe przednie, rekonstrukcja, technika operacyjna Wstæp Rekonstrukcja uszkodzonego wiæzadÆa krzyºowego przedniego (WKP) przy uºyciu pasma centralnego wiæzadÆa rzepki wydaje siæ byì najczæ¥ciej stosowanå technikå (4). Wiåºe siæ ona jednak z czæstymi dolegliwo¥ciami (m.in. z miejsca pobrania, obarczona jest takºe ryzykiem komplikacji dotyczåcych aparatu wyprostnego kolana) (3, 7, 8, 11). ÿciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego så od dawna stosowanym mate- riaÆem w rekonstrukcji wiæzadÆa krzyºowego przedniego. Juº w 1939 r. Macey pierwszy opisaÆ uºycie ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego do wewnåtrzstawowej rekonstrukcji WKP (5). PozostawiaÆ on nienaruszony jego przyczep dystalny, odcinaÆ jedynie koniec bliºszy ¥ciægna. W 1983 r. Zaricznyj opisaÆ uºycie z dobrym efektem wolnego ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego do rekonstrukcji WKP (15). Obecnie rekonstrukcja z uºyciem zÆoºonych na póÆ ¥ciægien Tom 2, Numer 1 • 33 Acta Clinica miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego (4 pæczki) zyskuje coraz wiæksze powodzenie w¥ród chirurgów. MateriaÆ do rekonstrukcji W wielu przeprowadzonych badaniach oceniano wytrzymaÆo¥ì materiaÆu uºywanego do rekonstrukcji WKP (2, 6, 10, 14). Pojedyncze ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciægnistego ma wyraªnie mniejszå wytrzymaÆo¥ì na zerwanie (1216 ± 50 N) niº wiæzadÆo krzyºowe przednie (2160 ± 157 N). SiÆa potrzebna do zerwania prawidÆowego wiæzadÆa krzyºowego przedniego (2160 ± 157 N) jest porównywalna z siÆå zrywajåcå podwójnie zÆoºone ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciægnistego (2330 ± 452 N) lub pasmo centralne (10 mm) wiæzadÆa rzepki (2376 ± 151 N). ZÆoºone w póÆ ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego så najmocniejszym materiaÆem do rekonstrukcji, znacznie wytrzymalszym od pozostaÆych (4090 ± 295 N) (5). Wykres 1 przedstawia porównanie warto¥ci siÆy zrywajåcej dla poszczególnych rodzajów przeszczepu. Wykres 1. Porównanie siÆy zrywajåcej przeszczep: 1 — prawidÆowe wiæzadÆo krzyºowe przednie, 2 — pojedyncze ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciægnistego, 3 — podwójne ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciægnistego, 4 — zÆoºone w póÆ ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego, 5 — pasmo centralne wiæzadÆa rzepki (10 mm) [dokÆadne warto¥ci siÆ w tek¥cie]. Za uºyciem ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego przemawia dobra dostæpno¥ì materiaÆu do przeszczepu, niewielkie ciæcie zapewniajåce dobry efekt kosmetycz34 • Wiosna 2002 ny oraz niewielkie dolegliwo¥ci z miejsca pobrania. Za sÆabsze punkty naleºy uznaì mocowanie wolnych ¥ciægien w kanale kostnym i wolniejsze wbudowywanie przeszczepu w tych kanaÆach. Dostæpna jest szeroka gama mocowañ ¥ciægien w kanaÆach kostnych (1). Najogólniej typy mocowañ w ko¥ci udowej moºna podzieliì na po¥rednie, gdy ¥ciægna nie så bezpo¥rednio przymocowane do ¥cian kanaÆu, oraz mocowania bezpo¥rednie np. ¥ruby interferencyjne. Zaletå pierwszego typu mocowania jest duºa odporno¥ì na wyrwanie, wadå jest natomiast stosunkowo duºa tzw. „przestrzeñ martwa” w kanale kostnym, umoºliwiajåca ruch przeszczepu wewnåtrz kanaÆu. Je¥li ruch zachodzi pod wpÆywem siÆy dziaÆajåcej równolegle do osi przeszczepu moºe dochodziì do „efektu bungee” (ryc. 1) czyli ruchów spræºynujåcych w kanale mogåcych zaburzaì proces wgajania. Ruch pod wpÆywem siÆy dziaÆajåcej poprzecznie do osi przeszczepu prowadzi do poszerzenia kanaÆu kostnego i utraty stabilno¥ci — „efekt wycieraczki samochodowej” (ryc. 2, ryc. 3). a b Ryc. 2. „Efekt wycieraczki samochodowej” pod wpÆywem siÆy dziaÆajåcej poprzecznie do osi przeszczepu i „efekt bungee” (B) pod wpÆywem siÆy dziaÆajåcej równolegle do osi przeszczepu Mocowania bezpo¥rednie ¥rubami interferencyjnymi zapewniajå mniejszå wytrzymaÆo¥ì na wyrwanie przeszczepu z kanaÆu kostnego. Ich zaletå jest dokÆadniejsze wypeÆnienie przestrzeni wewnåtrz kanaÆu, WiæzadÆo krzyºowe przednie Ryc 3. Poszerzenie kanaÆów kostnych („efekt wycieraczki”) bædåce komplikacjå zastosowania mocowania po¥redniego w ko¥ci udowej co ogranicza ruch zrekonstruowanego wiæzadÆa do odcinka wewnåtrzstawowego. Mocowanie w ko¥ci piszczelowej to najczæ¥ciej ¥ruby korowe lub staplery. Moºna równieº stosowaì ¥ruby interferencyjne metalowe lub biowchÆanialne (ryc. 4), jako dodatkowe zabezpieczenie moºna doÆåczyì stapler lub ¥rubæ z podkÆadkå (ryc. 5). W badaniu przeprowadzonym na modelu zwierzæcym Tomita et al. porównujåc siÆæ koniecznå do wyrwania z kanaÆu kostnego przeszczepu ze ¥ciægien zginaczy i z pasma centralnego wiæzadÆa rzepki stwierdziÆ brak istotnych statystycznie róºnic po 6 i 12 tyg. od rekonstrukcji (12). Uwaºa siæ, ºe dobór sposobu mocowania w kanale kostnym jest szczególnie istotny w przypadku uºycia materiaÆu ze ¥ciægien, gdyº musi on wystarczajåco zabezpieczyì przeszczep zwÆaszcza we wstæpnej fazie wgajania. W Carolina Medical Center przeprowadzili¥my w ciågu trzech lat (lipiec 1998 — paªdziernik 2001) 198 rekonstrukcji wiæzadÆa krzyºowego przedniego przy uºyciu ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego, z czego w 90% stosowali¥my mocowania z uºyciem implantu poprzecznego w ko¥ci udowej met. Transfix (Arthrex, Naples, Florida), 10% to mocowania bezpo¥rednie ¥rubami interferencyjnymi. ÿciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego pobieramy z niewielkiego ciæcia, dÆugo¥ci 2 – 3 cm, przy¥rodkowo i poniºej guzowato¥ci ko¥ci piszczelowej (ryc. 6). Po Ryc. 4. ÿruby interferencyjne Ryc. 5. Stapler i ¥ruba gåbczasta z podkÆadkå Wiækszo¥ì dostæpnych typów mocowañ ma wytrzymaÆo¥ì pozwalajåcå na wczesnå i agresywnå rehabilitacjæ. Wgajanie ¥ciægien w kanale kostnym odbywa siæ poprzez wÆókna Sharpey’a. Ryc. 6. Ciæcie 1cm przy¥rodkowo i poniºej guzowato¥ci ko¥ci piszczelowej odsÆania okolicæ „gæsiej stopki” Tom 2, Numer 1 • 35 Acta Clinica rozchyleniu miejsca dostæpu uzyskuje siæ dobry wglåd w okolicæ gæsiej stopki. Po odchyleniu ¥ciægna m. krawieckiego moºna odnaleªì leºåce pod nim ¥ciægna m. póÆ¥ciægnistego i smukÆego (ryc. 7). Ryc. 8. Szew „baseballowy” pozwala na dokÆadne zebranie wÆókien przeszczepu i zabezpiecza przed jego urazem w trakcie mocowania Ryc. 7. Widok po odsuniæciu ¥ciægna miæ¥nia krawieckiego Na ostro odcina siæ przyczepy dystalne tych ¥ciægien oszczædzajåc przyczep miæ¥nia krawieckiego. Jednym z czæstszych bÆædów jest pozostawienie nieprzeciætego pasma Æåczåcego ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciægnistego z gÆowå przy¥rodkowå miæ¥nia brzuchatego Æydki. Moºe to spowodowaì pobranie krótkiego fragmentu ¥ciægna. ÿciægna pobiera siæ przy pomocy stripera o ¥rednicy 5 lub 7 mm. Uºycie cieñszego stripera zapewnia lepsze oczyszczenie ¥ciægna z tkanki miæ¥niowej. Uzyskuje siæ w ten sposób materiaÆ dÆugo¥ci 25 – 30 cm i ¥rednicy po zÆoºeniu 7 – 9 mm. Asysta opracowuje pobrane ¥ciægna na bocznym stoliku oczyszczajåc je z resztek brzu¥ców miæ¥ni i obszywajåc koñce wolne szwem „baseballowym” (ryc. 8). W metodzie cross-pin fixation pozostawia siæ nieobszyty fragment mocowany w ko¥ci udowej i przebiegajåcy ¥ródstawowo — okoÆo 5 cm. 36 • Wiosna 2002 Ryc. 9. DokÆadny pomiar grubo¥ci przeszczepu wykonywany jest przed wywierceniem kanaÆów kostnych Istotny jest dokÆadny pomiar ¥rednicy ¥ciægien (ryc. 9), kanaÆ wiercony w ko¥ci udowej i piszczelowej powinien byì ¥ci¥le dopasowany do rozmiaru przeszczepu. W tym samym czasie operator przygotowuje kanaÆy kostne oraz opracowuje struktury doÆu miædzykÆykciowego. Technika poprzecznego ryglowania (cross-pin fixation): Lokalizacja kanaÆów jest identyczna jak w rekonstrukcjach z uºyciem innych przeszczepów. Istotå rekonstrukcji z poprzecznym ryglowaniem jest zastosowanie implantu w ko¥ci udowej prostopadle do jej osi dÆugiej. Po zaÆoºeniu celownika udowego (ryc. 10) przewiercany jest drut prowadzåcy poprzecznie do osi dÆugiej ko¥ci udo- WiæzadÆo krzyºowe przednie wej, za jego pomocå przeciågany jest drut nitinolowy (ryc. 11). Drut ten jest nastæpnie wyciågniæty w postaci pætli przez kanaÆ piszczelowy. Przez pætlæ przewiesza siæ zÆoºone w poÆowie ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego, a nastæpnie wciåga do kanaÆu udo- wego ciågnåc za koñce drutu nitinolowego (ryc. 12). Implant udowy dÆugo¥ci 40mm lub 50 mm i ¥rednicy 3mm jest wprowadzany po drucie do ko¥ci udowej, powinien on wsunåì siæ pod przeszczep. W czasie jego wprowadzania nie powinno siæ napinaì przeszczepu. Koñczåc wprowadzanie implantu stabilizuje siæ go kilkoma uderzeniami mÆotka, jego koniec powinien znaleªì siæ w poziomie warstwy korowej trzonu ko¥ci udowej (ryc. 13). Ryc. 10. Celownik udowy pozwala na dokÆadne wyznaczenie lokalizacji implantu ryglujåcego poprzecznie Ryc. 12. Przez pætlæ z drutu nitinolowego przewiesza siæ zÆoºone w poÆowie ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego, a nastæpnie wciåga do kanaÆu udowego ciågnåc za koñce drutu. Dziæki uprzejmo¥ci Arthrex (Naples, Florida) Ryc. 11. Za pomocå drutu prowadzåcego przeciågamy przez ko¥ì udowå drut nitinolowy. Dziæki uprzejmo¥ci Arthrex (Naples, Florida) Przeszczep ukÆadamy w stawie wykonujåc ruchy wahadÆowe w zakresie 0 – 90º napinajåc jednocze¥nie wolny koniec przeszczepu. Palec poÆoºony w miejscu wyj¥cia ¥ciægien z kanaÆu piszczelowego pomoºe wyczuì ewentualne ruchy przeszczepu. Mocowanie w ko¥ci piszczelowej odbywa siæ w zgiæciu kolana 0 – 30º, asysta w tym czasie naciska na piszczel w kierunku tylnej translacji. W naszej praktyce stoTom 2, Numer 1 • 37 Acta Clinica wypeÆniaì kanaÆ kostny. Jako dodatkowe zabezpieczenie stosujemy stapler lub ¥rubæ z podkÆadkå mocujåce koñce ¥ciægien wychodzåce z kanaÆu w ko¥ci piszczelowej (ryc. 14). Pacjent zostaje unieruchomiony w ortezie wyprostnej jedynie w nocy, bezpo¥rednio po rekonstrukcji zezwala siæ na obciåºanie i rozpoczyna agresywnå rehabilitacjæ. Ograniczenie aktywno¥ci i dÆuºsze unieruchomienie koñczyny w ortezie moºe siæ okazaì konieczne w przypadku osób z niskå gæsto¥ciå ko¥ci lub w przypadku jednoczesnego zaopatrzenia uszkodzeñ towarzyszåcych (przeszczepy chrzåstki lub szycie Æåkotki). Ryc. 13. Implant poprzeczny w ko¥ci udowej jest wsuniæty pod ¥ciægna. Dziæki uprzejmo¥ci Arthrex (Naples, Florida) Ryc. 14. Dodatkowe zabezpieczenie przeszczepu ¥rubå gåbczastå z podkÆadkå sujemy ¥ruby interferencyjne biowchÆanialne o ¥rednicy o 2 mm wiækszej od ¥rednicy kanaÆu kostnego. ÿruby powinny dokÆadnie 38 • Wiosna 2002 Dyskusja: Mocowanie w ko¥ci udowej w metodzie poprzecznego ryglowania znacznie przekracza siÆå (4113 N) i sztywno¥ciå (689 N) pozostaÆe sposoby mocowania (13). Wyniki uzyskiwane tå technikå nie odbiegajå do rezultatów rekonstrukcji z uºyciem pasma centralnego wiæzadÆa rzepki bædåcego „zÆotym standardem” (9). W materiale Carolina Medical Center zwiækszenie przedniej translacji piszczeli o ponad 3mm w stosunku do koñczyny zdrowej po okresie minimum 6 mies. od rekonstrukcji zaobserwowano u 4% pacjentów, co odpowiada danym w literaturze. U osób tych wystæpowaÆy najczæ¥ciej dodatkowe obciåºenia np. reumatoidalne zapalenie stawów. Metodæ rekonstrukcji wiæzadÆa krzyºowego przedniego ¥ciægnami miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego z uºyciem poprzecznego ryglowania w ko¥ci udowej moºna uznaì za godnå polecenia ze wzglædu na Æatwy dostæp do przeszczepu, szybkie opracowanie materiaÆu, duºå wytrzymaÆo¥ì przeszczepu, znikome dolegliwo¥ci pooperacyjne, silne mocowanie oraz wyniki porównywalne z uzyskiwanymi w rekonstrukcjach innymi metodami. WiæzadÆo krzyºowe przednie Pi¥miennictwo: 1. Brandt J., Weiler A., Caborn D. et al.: Graft fixation issues in knee ligament surgery. Operative Techniques in Orthopedics 1999, Vol. 9 No 4:256 – 263. 2. Butler D.: Anterior cruciate ligament: Its normal response and replacement. J Orthop Res 1989, No 7:910 – 921. 3. Feller J.A., Webster K.E., Gavin B.: Early post-operative morbidity following anterior cruciate ligament reconstruction: patellar tendon versus hamstring graft. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001, No 9 (5): 260 – 266 4. Fu F., Bennett C., Lattermann C., Ma B.: Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2000; No 1: 124 – 129. 5. Fu F., Ma B.: Anterior cruciate ligament reconstruction using quadrupled hamstring. Operative Techniques in Orthopedics 1999, Vol. 9 No 4: 264 – 272. 6. Hamner D., Brown C., Steiner M.: Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: Biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques. J Bone Joint Surg Am 1999, No 81: 549 – 557. 7. Kartus J., Movin T., Karlsson J.: Donor-site morbidity and anterior knee problems after anterior xruciate ligament reconstruction using autografts. Arthroscopy 2001 Vol. 17, No 9: 971 – 980. 8. Mickelsen P.L., Morgan S.J., Johnson W.A., i wsp.: Patellar tendon rupture 3 years after anterior cruciate ligament reconstruction with a central one third bone-patellar tendon-bone graft. Arthroscopy 2001, Vol. 17 No 6: 648 – 652. 9. O’Neill D.: Arthroscopically assisted reconstruction of the anterior cruciate ligament. A prospective randomized analysis of three techniques. J Bone Joint Surg Am 1996, No 78: 803 – 813. 10. Schtzmann L., Brunner P., Staubli H.: Effect of cyclic preconditioning on the tensile properties of human quadriceps tendon and patellar ligaments. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1998, No 6 (Suppl): 56 – 61. 11. Stecker S., Parker R.: Graft selection in knee cruciate ligament surgery: autograft, allograft, and synthetic. Operative Techniques in Orthopedics 1999, Vol. 9 No 4: 248 – 255. 12. Tomita F., Yasuda K., Mikami S. et al.: Comparision of intraosseous graft healing between the doubled flexor tendon graft and the bone-patellar tendon-bone graft in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthoscopy 2001, Vol 17 No 5: 461 – 476. 13. Wolf E.: Hamstring anterior cruciate ligament reconstruction using femoral cross-pin fixation. Operative Techniques in Sports Medecine 1999, Vol. 7 No 4: 214 – 222. 14. Woo S.L.-Y., Hollis J.M., Adams D.J. et al.: Tensile properties of the human femur — anterior cruciate ligament — tibia copmlex: The effect of specimen age and orientation. Am J Sports Med. 1991, No 19: 217 – 225. 15. Zaricznyj B.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament using free tendon graft. Am J Sports Med. 1983, No 11: 164 – 176. Adres do korespondencji / Address for correspondence: Piotr Chomicki-Bindas, Carolina Medical Center, ul. Broniewskiego 89, 01 – 876 Warszawa Tom 2, Numer 1 • 39