…………………………………………………. Imię i nazwisko osoby

Załącznik 6
………………………………………………….
NAZWA I ADRES JEDNOSTKI UW (PIECZĄTKA)
ZLECENIE ZAKUPU BILETU
KOLEJOWEGO  LOTNICZEGO 
PROMOWEGO
 AUTOBUSOWEGO 
Imię i nazwisko
osoby wyjeżdżającej
Numer telefonu (1)
Numer telefonu (2)
E-mail:
Trasa (ogólnie)
Warszawa - …………………………………….. - Warszawa
Numer rezerwacji
Cena biletu
Data wyjazdu z
przez
Data powrotu do
przez
Przewoźnik
Bilet elektroniczny
TAK 
Płatność
przelewem
Warunki podróży
- 100 % dla niepalących
NIE 
- klasa podróży
- miejsce przy oknie
- miejsce inne
- inne
Zlecenie usługi wizowania
TAK 
NIE 
Data odbioru biletu
Miejsce odbioru biletu
1.
Adres jednostki UW (jak wyżej) , pokój nr……………..
2.
Inny, następujący adres:
Uwagi dodatkowe
…………………………………………..…..
Podpis osoby wyjeżdżającej
Data……………………………………..…...
………………………………………….….
…………………………………….
Podpis i pieczątka osoby
Podpis i pieczątka kierownika jednostki
prowadzącej finanse jednostki