WNIOSEK o potwierdzenie ostateczności decyzji

WNIOSEK O POTWIERDZENIE OSTATECZNOŚCI DECYZJI
ZP/F-6
Józefów, dnia .................................
..........................................................
/imię i nazwisko/
..........................................................
BURMISTRZ m. Józefowa
/adres zamieszkania/
......................................................
Referat Zagospodarowania
Przestrzennego
/numer telefonu/
WNIOSEK
o potwierdzenie ostateczności decyzji
Proszę o potwierdzenie ostateczności decyzji nr...................... z dnia .........................
dotyczącej ......................................................................................................................
........................................................................................................................................
...............................................
/podpis wnioskodawcy/
Potwierdzoną decyzję:
(należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat)
1. □ odbiorę osobiście w BOK
2. □ proszę wysłać na adres .......................................................................................
Do wniosku należy dołączyć:
1. Oryginał wydanej decyzji administracyjnej
1/1