wniosek i zobowiązanie

Załącznik nr 1 do Regulaminu
W N I O S E K o wydanie
licencji trenera piłki ręcznej kategorii C*/B*/A*,
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Miejsce zamieszkania
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
e-mail
Telefon
Adres korespondencyjny – klub */miejsce zamieszkania*
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
e-mail
Udział w rozgrywkach Superligi*/I Ligi*/II ligi*/ rozgrywki młodzieżowe*/inne*
Miejsce pracy/klub
Nazwa klubu
1)
2)
Do wniosku załączam następujące dokumenty*:
4) zaświadczenie o niekaralności z Krajowego Rejestru
zdjęcie wnioskodawcy o wymiarach
Sądowego (wydane do 3 miesięcy o dnia złożenia
paszportowych
wniosku)
5) potwierdzenie opłaty za wydanie licencji
zaświadczenie o udziale w aktualnej
kursokonferencji ZPRP, EHF, IHF
3) legitymację instruktora,
150 zł/250 zł/500zł/1000zł/1500zł/ inne …*
6) inne jakie…
dyplom trenera klasy M/I/II
dyplom trenera MC/poziom III/poziom
II/poziom I,
Proszę o wystawienie faktury za opłatę wydania licencji TAK*/ NIE*
Adres odbiorcy faktury …
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do
realizacji zadań statutowych Związku Piłki Ręcznej w Polsce (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie
Danych Osobowych: tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)*
Zobowiązuję się do przestrzegania statutu i regulaminów ZPRP oraz przepisów IHF, EHF, w szczególności przepisów
gry w piłkę ręczną/piłkę ręczną plażową*; uczestnictwa w systematycznym podnoszeniu kwalifikacji trenerskich
prowadzonych przez ZPRP, IHF i EHF lub inne upoważnione podmioty*; poddania się odpowiedzialności
dyscyplinarnej za naruszenie określonych przepisów ZPRP, IHF i EHF*;
*niewłaściwe skreślić
…………………………………
(Miejscowość i data)
…………………………………………………..
(Podpis wnioskodawcy)