kwestionariusz dla krwiodawcow

lv
ZaIgcznik nr 1 do SOP Nr 1/170
~,~WiodaH,s
Regionalne Centrum Krwiodawstwa
i Krwiolecznictwa w Krakowie
Zwe ryfi kowa n o d n i a :.................................................................................................................
'Krakow'
podpisosoby weryfikujgcej :...................................................................................................
KWESTIONARIUSZ DLA KRWIODAWCOW
Wersja 17 z dnia 15.11.2012r.
Imig i nazwisko ..................................................................................................................................................................................
Data urodzenia ........................................................................................... Nr donacji........................................................................
INFORMACJA 0 CHOROBACH ZAKAZr NYCH DLA KRWIODAWCOW
(o czym musisz wiedziec przed oddaniem krwi)
Twoja krew zostanie zbadana, aby stwierdzic czy nie jestes zakaiony/a kifq, AIDS,
ioltaczk4 zakazna B lub C.
Jesli test wypadnie dodatnio krew nie zostanie przetoczona. Jednak przy kaidej infekcji pomicdzy momentem
zakazenia i chwil4, gdy staje sic moiliwe wykrycie go drog4 badan Iaboratoryjnych, uplywa pewien czas.
W tym okresie w iadnym wypadku nie wolno oddawac krwi, poniewai mole byc ona zrodfem zakaienia,
chociai testy laboratoryjne sa jeszcze ujemne. Nie oddawaj wicc krwi, jesli przez ryzykowne kontakty lub
zachowania narazifes/as sic na niebezpieczenstwo.
Ryzyko stwarzaj4:
1. wczesniej lub aktualnie stosowane narkotyki w postaci zastrzykow.
2. kontakty seksualne z osobami stosujcymi narkotyki w postaci zastrzykow.
3. kontakty seksualne z wieloma partnerami/partnerkami.
4. kontakty seksualne w celu zarobkowym.
5. kontakty seksualne z partnerem/partnerkq, ktorego/ktorq znasz od niedawna.
6. kontakty seksualne z osobami, u ktorych testy w kierunku AIDS, ki ~y lub zottaczki zakaznej B lub C
wypadfy dodatnio.
Zdajemy sobie sprawq, ze zadajgc to pytania wkraczamy w Twojq sferq prywatnq. Jednak niewielkie ryzyko przeniesienia zakazenia drogq krwi mozna dalej zmniejszyc jedynie wtedy, gdy bgdqc dawcq dokladnie przemyslisz opisane
sytuacje i skrupulatnie odpowiesz na postawione pytania. Twoje dane bgdq traktowane poufnie.
Przy pozytywnych wynikach badan (wskazuj4cych na infekcjq) zostaniesz o tym poinformowany/a
przez Iekarza.
Dzigku jemy za wspolpracc.
WIas'ciwe zaznacz X
Udziel odpowiedzi no wszystkie pytania. Pomylkç popraw I podpisz.
*
J nue LI
tak LI nie L)
tak LJ Me LI
tak LI nie LI
tak LI nie LI
tak
1 Czyjuz oddawa&fa Pan/Pani krew' Jezeli tak, to w ktorym roku ostatnlo?
2. Czy czuje si Pan/Pani zdrowy/a?
3. Czy przeczytalia I zrozumial/a Pan/Pani "Informacjq o chorobach zaka±nych"?
4. Czy byL'a Pan/Pani nara±ony/a na ryzyko zakaenia (patrz 'Informacja')?
5. Czy kiedykotwiek zalecono Panu/Pani rezygnacj z oddawania krwi?
Jezeli tak, to zjakiej przyczyny? •
6. Czy w cigu 7 dni przechodzit/a Pan/Pani zabiegi stomatologiczne?
tak
U nie LI
tak
U nie U
tak
U nie U
7. Czy w cigu ostatnich 4 tygodni chorowat/a Pan/Pani lub pozostawaVa pod opiekq Iekarza
albo miaVa g'or(Iczkq powyzej 38 0
c?
8. a) Czy w cigu ostatnich 4 tygodni przyjmowat/a Pan/Pani Iekarstwa? (tabletki,zastrzyki, czopki,
dotyczy to równie± IekOw Proscar® przeciw przerostowi prostaty I Roaccutan®
przeciw trdzikowi). Je±eli tak, to jakie? ..
b) Czy w cigu ostatnich 5 dni przyjmowal/a Pan/Pani Piroxicam (Felden),
U nie U
tak Li Me Li
tak
aspirynq lub jakikolwiek inny lek, którego skiadnikiem jest aspiryna?
c) Czy Pan! Pani stale przyjmuje leki produkowane z osocza (np. do±ylne immunoglobuliny)?
d) Czy Pan! Pani stosuje lub stosowal!a leki majce dzialanie teratogenne
(np. retinoidy: acytretyna,etretinat)? Je±eli tak to kiedy?
.
tak
U nie U
tak
U nie U
e) Czy Pan! Pani stosuje lub stosowaUa leki do±ylne lub dominiowe nieprzepisane
przez lekarza? Jezeli tak to kiedy?
....
f) Czy Pan! Pani stosuje lub stosowat!a sterydy dostpne bez recepty wzmacniaj
nie
ce mi
...
tak
.
.
lub preparaty z surowicy bydlcej lub insuliny byd Icej? Je±eli tak to kiedy ?. ..............................................................................
U
Me
U
9. Czy w cigu 4 tygodni przechodzilia Pan!Pani szczepienia?
Je±elitak,tojakie?...
.....Kiedy?..
..
takU
nieU
10. Czy zauwazyL'a Pan!Pani u siebie nastpujce objawy: Jnieuzasadniony spadek masy ciata,
tak
U nie U
U duszno, LI udar mózgu. Je±eli tak, to kiedy?
b)U choroby skóry, LJ wypryski, wysypka, LI uczulenia, U katar sienny, U astma.
tak
U nie U
Jezelitak,tokiedy? ................................
choroby krwi,
takU
Un ieuzasad n ionq gorczk, Upowikszenie wzh5w chonnych?
1 1 Czy choruje Pan!Pani bdz chorowaVa na jedno z wymiensonych schorzen,
ewentualnie odczuwa lub odczuwalia ni±ej wymienione dolegliwoci?
a) Jchoroby ukadu krenia (nadcinienie),
U dolegliwoci ze strony serca, Li zawal serca,
.................
przedtuzone krwawienie,
nieU
c)U cukrzyca, U
U
U choroby naczyó krwiononych,
U choroby nerek, U choroby nerwowe, U padaczka, U nowotwór, U choroby ptuc,
U choroby przewodu pokarmowego, LJ choroby tarczycy, U zapalenie szpiku.
Jezelitak,tokiedy?
takU nieU
d)LJ kia U rzezczka, LJ toksoplazmoza U bruceloza, U gruzlica,
U mononukleoza zakana. Je±eli tak, to kiedy?
e)U gorqczka Q, U gorqczka Zachodniego Nilu. Jezeli tak, to kiedy? ...........
U We U
. tak LJ nie LI
tak
.
12.Czyw cigu ostatnich 6 miesicy miaUa Pan/Pani wykonywanq endoskopi (np. gastroskopi,
bronchoskopi, rektoskopi, kolonoskopi, cystoskopie, artroskopi, cewnikowanie, biops
.
lub inne badania diagnostyczne?) Je±eli tak, to kiedy?........
.
j
.
tak
LJ
We
LJ
tak
LI
nie
LI
13. Czy w cigu ostatnich 6 miesicy lub od czasu ostatniego oddania krwi chorowalia Pan !Pani
ci±ko lub przebylia powazny zabieg operacyjny lub wypadek? Jezeli tak, to kiedy?
.
14.Czy kiedykoIwiekmi&Ia Pan/Pani transfuzj krwi? (w Poisce lub za granic)
Je±eli tak, to kiedy I gdzie? ......................................................................................... ................... ............................................................ .......................................................................................
I
tak J nie
LJ
15. Czy kiedykoiwiek byt/a Pan/Pani biorcq przeszczepu (np. rogOwki lub innych tkanek)?
Jezelitak,tokiedy?
takU nieU
U
tak LI
tak
1 6. Czy kiedykoiwiek otrzymywat/a Pan/Pani hormon wzrostu?
17. Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny cierpiat lub cierpi na chorobq Creutzfeldta-Jakoba?
nie
LI
nie
18. Czy w okresie od 01 .01 .1 980 r. do 31 .1 2.1 996 r. przebywaVa Pan/Pani tcznie przez 6 miesicy lub duej
w WieIkiej Brytanhl (Anglia, Walia, Szkocja, Wyspa Man, Gibraltar, Falkiandy), Francji lub lrlandii?
tak
U
tak
U nie U
nie
U
19. Czy w cigu ostatnich 6 miesicy przebywat/a Pan/Pani w krajach Afryki rodkowej i Zachodniej
lub wTajlandii?
20. Czy rnieszkal/a Pan/Pani lub przebywat/a czasowo na terenach endemicznego wystpowania
malarii lub innych chorób tropikalnych? Je±eli tak, to kiedy? ............................................................................
.. . ... ...
21. Czy chorowaUa Pan/Pani na:
U maIari, U inne choroby tropikalne?
.
tak
LI me LI
tak
U
nie
LI
tak
U
nie
LI
22. Czy w cigu ostatnich 28 dni przebywalia Pan/Pani na térenach, gdzie stwierdzono przypadki
przeniesienia Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi?
23. Czy w cigu ostatnich 6 miesicy wykonano u Pana/Pani:
LI tatua±, U akupunktur,
U depilaciq kosmetyczn, LI przektucie uszu lub innych czci ciath?
Je±elitak,tokiedy?
takU nieU
24.Czy w cigu ostatnich 6 miesicy lub od czasu ostatniego oddania krwi miat/a Pan/Pani
przypadkowy kontakt z krwiq ludzkq lub narzdziami zanieczyszczonymi krwiq ludzk?
25. Czy kiedykoiwiek przechodzit/a Pan/Pani
Z*
O'ftaczkq? Je±eli tak, to kiedy?
..
26.Czy Pana/Pani partner ±yciowy lub seksualny w cigu ostatnich 6 m-cy przechodzil zOttaczk?
27 Czy w cigu ostatnich 12 miesicy miaVa Pan/Pani kontakt z zakaznie chorym'
28.Czy w cigu ostatnich 6 m-cy przebywal/a Pan/Pani w wizieniu lub w areszcie?
U nie U
tak LJ nie LJ
tak
LI
U
tak LJ
nie
LJ
tak LJ
Me LI
tak
U
tak LI nie LJ
me
29. Czy miat/a Pan/Pani problemy z nadu±ywaniem alkoholu, narkotyków, lub innych
rodków psychotropowych?
30.Czy w cigu ostatnich 24 godzin spozywat/a Pan/Pani alkohol?
tak
nie
LJ
31 .Je±eli wykonujesz niebezpieczn tub wymagajc szczegOlnej koncentracji prac
lub masz niebezpieczne hobby (np kierowca autobusu,nurek ) zgfos lekarzowi,
w celu uzyskania potrzebnej informacji
tak LI nie U
Tylko dia kobiet
32 Czy jest Pani obecnie w cizy lub bya od ostatniego oddana krwi 7
Jezeli tak, prosz podac date porodu lub poronienia
tak LJ We U
33. Czy Pani miesiczkuje? Kiedy ostatnio? (data)
tak U nie LI
34 Czy w latach 1 965-1 985 otrzymywaa Pani zastrzyki hormonow w celu leczenia n,epodnosci?
tak LJ nie LI
oraz przeznaczenia mojej krwi do celów uznanych za
Wyra2am zgodq na zabieg pobrania .
wtaciwe I potrzebne. Jednoczenie owiadczam, ze zostatem/am poinformowany/a o rodzaju zabiegu i jego czstotIiwoci
oraz o tym, ze w kazdej chwili mogq wycofa zgodq na oddanie krwi, a po oddanlu mogq poinformowa Iekarza, ze moja
krew nie nadaje siq do przetoczenia.
Zostafem/am poinformowany/a o sposobie przeprowadzenia zabiegu pobrania krwi I dajcych siq przewidzie nastpstwach
dia mojego stanu zdrowia. Owiadczam, ze zgodnie z moim sumieniem I posiadanq wiedzq podane wyzej informacje o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia sq prawdziwe I dokiadne. Rozumiem, ze majq one na celu ochronq mojego
zdrowia jako dawcy I zapewnienie bezpieczeñstwa biorcy krwi. Uwazam, ze moja krew nadaje sie do celOw Ieczniczych.
Owiadczam, ze otrzymafem w przystpnej formie informacje na temat mo±Iiwoci przetworzenia oddanego przeze
mnie osocza w leki w przypadku nie wykorzystania go do celOw klinicznych.
W przypadku wyst4pienia w cigu 48 godzin od zakoñczenia donacji jakichkolwiek objawów chorobowych,
zobowi4zujç siq do telefonicznego powiadomienia Iekarza, ktory zakwalifikowal mnie do oddania krwi.
W razie otrzymania zawiadomienia o koniecznoci odbioru wyników badañ zobowi qzujq siq do terminowego zgtoszenia
siq do Centrum Krwiodawstwa. Jednoczenie przyjmujq do wiadomoci, ze jezeli pomimo czterokrotnego listownego
zawiadomienia wyniki Me zostan4 przeze mnie odebrane, Centrum Krwiodawstwa nie ponosi odpowiedziaInoci
za konsekwencje wynikte z tego faktu.
Data
.... ...............................................................
podpis Krwiodawcy................................................................................................................................
Wyrazam zgod, aby pobrana ode mnie krew i jej skiadniki zostaty wydane za oplatq do podmiotOw Ieczniczych
z przeznaczeniem do celOw klinicznych.
Data...................................................................podpis Krwiodawcy ....................................................................................................... ............... ........
*Wyrazam zgod I nie wyrazam zgody (niewtaciwe skreIk), aby osocze uzyskane z pobranej ode mnie krwi pethej lub
pobrane ode mnie metodq aferezy, w przypadku nie wykorzystania go do celów klinicznych, zostato wydane za oplatq do
wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania IekOw.
Data...................................................................podpis Krwiodawcy...............................................................................................................................
Aktualny adres do korespondencji..............................................................................................................telefon...................................................
Uprzejmie prosimy, aby w przypadku zmiany miejsca zamieszkania lub adresu, zawiadomk o tej zmianie Regionalne Centrum
Krwiodawstwa I Krwiolecznictwa w Krakowie, ul. Rze±nicza 11 tel.(1 2) 261-88-03 lub Oddziatlerenowy RCKIK w Krakowie.
(pieczç OTz adresem I telefonem)
Informujemy, ze podane w ankiecie dane osobowe zostanq umieszczone w zbiorze danych osobowych, przetwarzanych
na potrzeby publicznej stuzby krwi, ktOrego administratorem jest Regionalne Centrum Krwiodawstwa I Krwiolecznictwa
w Krakowie.
Na podstawie Art. 32 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 r. Nr 133 poz. 883) przystuguje Panu/Pani prawo
do uzyskania informacji dotyczcych zbioru danych osobowych oraz kontroli w zakresie przetwarzania danych osobowych.
Potwierdzam , ze zapoznalem/am sic z powyzszymi informacjami
..........................................................................................
podpis Krwiodawcy...............................................................................................
data..........................................................................................
.podpis Iekarza sprawdzajcego........................................................................
data
.