19.7 Odwarstwienie siatkówki 19.8 Retinopatia cukrzycowa i

19.7 Odwarstwienie siatkówki 19.8 Retinopatia cukrzycowa i

490
Medycyna rodzinna. Repetytorium. Czêœæ II
19.7
Odwarstwienie siatkówki
Etiologia: bezpoœredni¹ przyczyn¹ odwarstwienia siatkówki jest zwykle poci¹ganie szklistkowo-siatkówkowe i przerwanie siatkówki, co umo¿liwia
wnikanie p³ynu z przestrzeni szklistkowej pod siatkówkê.
Oceny kliniczne: odwarstwienie siatkówki polega na oddzieleniu warstwy
fotoreceptorów od nab³onka barwnikowego. Obecnoœæ po³¹czenia nab³onka barwnikowego i siatkówki jest podstawowym warunkiem przemian rodopsyny i procesu widzenia. Brak takiego po³¹czenia powoduje, ¿e chorobowo zmienione obszary nie s¹ w stanie odbieraæ wra¿eñ wzrokowych.
W pocz¹tkowym okresie dochodzi do zaburzeñ pola widzenia. Chory
stwierdza istnienie zas³ony przed okiem. Je¿eli zajêta jest równie¿ czêœæ centralna siatkówki, chory traci ostroœæ wzroku.
Postêpowanie: leczenie jest wy³¹cznie operacyjne i polega na zamkniêciu
otworu w siatkówce.
Dokonuje siê tego przez przyszycie tzw. plomby z gumy lub g¹bki silikonowej na powierzchni oka w rzucie otworu w siatkówce. Ma to na celu przybli¿enie œciany ga³ki ocznej do okolicy otworu.
Jednoczeœnie przymra¿a siê okolicê otworu w celu wywo³ania ja³owego
odczynu zapalnego, powoduj¹cego zlepienie siê siatkówki w okolicy otworu z pod³o¿em. Leczenie tego typu jest skuteczne w 80 –90%. Je¿eli jednak nie
uzyska siê przy³o¿enia siatkówki, wskazane jest wykonanie operacji od wewn¹trz oka, stosuj¹c chirurgiê cia³a szklistego.
19.8
Retinopatia cukrzycowa i nadciœnieniowa
Retinopatia cukrzycowa
Etiologia: zaburzenia metaboliczne w cukrzycy w szczególny sposób wp³ywaj¹ na czynnoœæ siatkówki ze wzglêdu na fakt, ¿e nab³onek barwnikowy
oraz warstwa fotoreceptorów maj¹ wysoce nasilony metabolizm i znaczne
zapotrzebowanie na tlen i substancje od¿ywcze.
Oceny kliniczne: retinopatia cukrzycowa, podobnie jak cukrzyca, stanowi
powa¿ny problem epidemiologiczny i spo³eczny. Wprawdzie leczenie chorych na cukrzycê zwykle prowadzone jest przez lekarzy diabetologów, jednak nie mo¿na wykluczyæ, ¿e czêœæ chorych z cukrzyc¹ mo¿e trafiaæ do lekarzy rodzinnych. W odniesieniu do leczenia powik³añ ocznych cukrzycy wydaje siê celowe, aby lekarz rodzinny nie leczy³ ich samodzielnie. Je¿eli jednak wykazuje siê umiejêtnoœci¹ wziernikowania dna oka, mo¿e dokonywaæ
badañ przegl¹dowych dna oka. Z tego powodu na rycinie 19.4 zamieszczono zdjêcie prawid³owego dna oka.
W celu ewentualnego u³atwienia badañ przesiewowych przedstawiono
kilka zdjêæ oczu pacjentów z retinopati¹ proliferacyjn¹. ¯aden z tych chorych
Zagadnienia z zakresu okulistyki
491
Rycina 19.4. Wygl¹d prawid³owego dna oka.
Rycina 19.5. Proliferacje naczyniowe na tarczy
nerwu II w przebiegu retinopatii cukrzycowej.
Rycina 19.6. Obrzêk tarczy nerwu II z rozpoczynaj¹cymi siê proliferacjami w przebiegu retinopatii cukrzycowej.
Rycina 19.7. Proliferacje naczyniowe na tarczy nerwu II z towarzysz¹cymi wybroczynami
w przebiegu retinopatii cukrzycowej.
Rycina 19.8. Wylew krwi przed tarcz¹ nerwu II z istniej¹cych proliferacji naczyniowych w przebiegu
retinopatii cukrzycowej.
492
Medycyna rodzinna. Repetytorium. Czêœæ II
z retinopati¹ proliferacyjn¹ w czasie badania nie skar¿y³ siê na pogorszenie
widzenia, jednak wszyscy s¹ zagro¿eni ca³kowit¹ utrat¹ wzroku w okresie do
2 lat.
Postêpowanie: w leczeniu retinopatii cukrzycowej nale¿y uwzglêdniæ
pe³n¹ normalizacjê metaboliczn¹ oraz laserokoagulacjê siatkówki i chirurgiê
cia³a szklistego.
Retinopatia nadciœnieniowa
Etiologia: nadciœnienie têtnicze.
Objawy kliniczne: w przebiegu nadciœnienia têtniczego mog¹ siê pojawiaæ ró¿nego rodzaju zmiany chorobowe na dnie oka. Mo¿na obserwowaæ
zmiany czynnoœciowe, takie jak skurcz têtniczek têczówki wystêpuj¹cy
szczególnie u osób m³odych, oraz zmiany morfologiczne polegaj¹ce na
stwardnieniu i zgrubieniu œcian têtniczek, które mog¹ w krañcowych przypadkach przyjmowaæ obraz „miedzianego” lub „srebrnego drutu”.
Objaw „miedzianego drutu” polega na zwê¿eniu œwiat³a naczyñ têtniczych
i ich prostym ukszta³towaniu. Objaw „srebrnego drutu” polega na tym, ¿e
p³yn¹ca w têtnicach krew przestaje byæ widoczna, a naczynia staj¹ siê bia³e
i lœni¹ce.
Ponadto, w przypadku nadciœnienia mo¿na obserwowaæ objaw skrzy¿owania. W miejscu skrzy¿owania siê têtnicy z ¿y³¹ obserwuje siê przemieszczenie naczynia ¿ylnego w formie kolanka pod przebiegaj¹c¹ nad nim têtniczk¹ albo sp³aszczenie lub zwê¿enie naczynia ¿ylnego przed têtniczk¹ i za
ni¹. W przypadkach, kiedy rozwój nadciœnienia têtniczego przebiega gwa³townie, jak np. w nadciœnieniu z³oœliwym, mo¿na obserwowaæ obrzêk tarczy
nerwu wzrokowego. Rozwój nadciœnienia i jego przewlek³y charakter mog¹
prowadziæ do obrzêku siatkówki, powstawania ¿ó³tawych ognisk, tzw. wysiêków twardych, które umiejscowione w okolicy plamkowej mog¹ przybieraæ tzw. objaw gwiazdy. W przebiegu nadciœnienia têtniczego mog¹ pojawiaæ
siê równie¿ zakrzepy ¿y³y œrodkowej siatkówki lub zakrzepy ga³êzi ¿y³y
œrodkowej siatkówki.
Postêpowanie: leczenie nadciœnienia têtniczego.
19.9
„Czerwone oko”
Etiologia: ró¿norodna.
Termin „czerwone oko” mo¿e dotyczyæ wielu schorzeñ – od stosunkowo
b³ahych do bardzo powa¿nych. Rozpoznanie ró¿nicowe powinno obejmowaæ stany przemêczenia chorego, zapalenie spojówek, rogówki, zapalenie
b³ony naczyniowej, jaskrê i inne.
Postêpowanie: leczenie tych schorzeñ mo¿e obejmowaæ stosowanie silnie
dzia³aj¹cych leków i powinno byæ poprzedzone pe³nym badaniem okulistycznym. Zastosowanie niew³aœciwych leków mo¿e powodowaæ znaczne,
a czasem nieodwracalne skutki dla chorego.
Zagadnienia z zakresu okulistyki
493
19.10
Wady wzroku
Etiologia: wrodzona.
Objawy kliniczne: pod pojêciem wady wzroku rozumie siê zaburzenie korelacji pomiêdzy si³¹ ³ami¹c¹ uk³adu optycznego oka i d³ugoœci¹ ga³ki ocznej.
Wyró¿nia siê trzy podstawowe wady wzroku:
krótkowzrocznoœæ,
nadwzrocznoϾ,
niezbornoϾ.
Krótkowzrocznoœæ jest to wada wzroku polegaj¹ca na tym, ¿e promienie
œwietlne równoleg³e ogniskowane s¹ przed siatkówk¹. Przyczyn¹ takiej
wady jest albo zbyt d³uga ga³ka oczna i wówczas mówi siê o krótkowzrocznoœci osiowej, albo zbyt du¿a si³a ³ami¹ca uk³adu optycznego i wówczas
mówi siê o krótkowzrocznoœci refrakcyjnej. W celu wyrównania wady wzroku mo¿na stosowaæ szk³a okularowe rozpraszaj¹ce okreœlane znakiem „–”
lub soczewki kontaktowe. W okresie dojrzewania krótkowzrocznoœæ mo¿e
postêpowaæ i zwykle osi¹ga ostateczn¹ wartoœæ po zakoñczeniu dojrzewania. Czasem jednak w dalszym okresie mo¿e dochodziæ do narastania wady.
Krótkowzrocznoœæ w takich przypadkach spowodowana jest wyd³u¿aniem
siê ga³ki ocznej. Zwykle w takich oczach obserwuje siê zmiany zanikowe
w siatkówce i naczyniówce. W krótkowzrocznoœci obserwuje siê zwiêkszon¹
czêstoœæ wystêpowania zwyrodnieñ obwodu siatkówki; chorzy ci znajduj¹
siê tak¿e w grupie ryzyka odwarstwienia siatkówki. Nie istnieje skuteczny
sposób leczenia krótkowzrocznoœci.
Nadwzrocznoœæ jest to wada wzroku polegaj¹ca na tym, ¿e równoleg³e
promienie œwietlne s¹ ogniskowane za siatkówk¹. Przyczyn¹ tej wady jest
albo zbyt krótka ga³ka oczna i wówczas mówi siê o nadwzrocznoœci osiowej
albo si³a ³ami¹ca uk³adu optycznego jest zbyt ma³a i wówczas mówi siê
o nadwzrocznoœci refrakcyjnej. W celu wyrównania wady wzroku mo¿emy
stosowaæ szk³a okularowe skupiaj¹ce okreœlane znakiem „+” lub soczewki
kontaktowe. U m³odych osób nadwzrocznoœæ mo¿e czasem pozostaæ ukryta,
gdy¿ ta wada wzroku mo¿e byæ do pewnego stopnia wyrównywana poprzez
akomodacjê. W miarê starzenia siê zakres akomodacji maleje i nadwzrocznoœæ siê ujawnia. Ze wzglêdu na czêste wystêpowanie nadwzrocznoœci
w oczach ma³ych, które s¹ predysponowane do jaskry, mo¿na czasem obserwowaæ wspó³istnienie jaskry i nadwzrocznoœci.
Niezbornoœæ jest to wada wzroku polegaj¹ca na ró¿nej sile ³ami¹cej uk³adu optycznego w ró¿nych po³udnikach. Niezbornoœæ wyrównuje siê szk³ami
cylindrycznymi. Nie zawsze wady wzroku wystêpuj¹ samodzielnie, czêsto
mo¿na mówiæ o z³o¿onych wadach wzroku bêd¹cych kombinacj¹ wymienionych wad.
Postêpowanie: najprostszym sposobem wyrównywania wad wzroku jest
dobranie okularów korekcyjnych.
494
Medycyna rodzinna. Repetytorium. Czêœæ II
W chwili obecnej nale¿y zwróciæ szczególn¹ uwagê na fakt, ¿e okulary
korekcyjne do dali dla osób prowadz¹cych pojazdy samochodowe powinny
byæ wykonane z materia³ów na tyle elastycznych, aby otwarcie poduszki
powietrznej nie stanowi³o zagro¿enia dla oka (uraz okularami).
Inn¹ form¹ wyrównania wad wzroku jest dobranie soczewek kontaktowych. W chwili obecnej, przy zastosowaniu odpowiedniej higieny, ryzyko
noszenia soczewek kontaktowych jest niewielkie. Oba wymienione sposoby
mog¹ byæ stosowane zamiennie i nie wywo³uj¹ trwa³ej zmiany w narz¹dzie
wzroku. Kolejn¹ mo¿liwoœæ wyrównania wad refrakcji zapewnia stosunkowo nowa dziedzina okulistyki okreœlana mianem chirurgii refrakcyjnej.
Chirurgia refrakcyjna polega na wykonaniu chirurgicznym, za pomoc¹ lasera, zmiany kszta³tu rogówki w tym celu, aby doprowadziæ do wyrównania
wady refrakcji. Drugim sposobem w przypadku bardziej zaawansowanych
wad jest wszczepienie sztucznej soczewki do komory przedniej lub tylnej
oka. Ka¿da z metod chirurgii refrakcyjnej doprowadza do nieodwracalnej
zmiany stosunków anatomicznych oka i powinna byæ wykonywana wy³¹cznie po bardzo gruntownym przedstawieniu pacjentowi wad i zalet danej
metody.
19.11
Urazy narz¹du wzroku
Urazy narz¹du wzroku obejmuj¹ rozleg³¹ dziedzinê wiedzy, która dotyczy
urazów wszystkich struktur oka i aparatu ochronnego.
Mimo ochrony oka przez œciany kostne oczodo³u i powieki do najczêstszych urazów oka zalicza siê drobne cia³a obce pod powiek¹ lub wbite
w rogówkê. Odwiniêcie powieki dolnej i sprawdzenie dolnego za³amka spojówki oraz ewentualne usuniêcie cia³a obcego mo¿e byæ wykonane przez
lekarza rodzinnego. Je¿eli lekarz rodzinny jest przeszkolony w odwijaniu
powieki górnej, to równie¿ mo¿e skontrolowaæ za³amek górny.
Cia³a obce wbite w rogówkê powinny byæ usuwane przez lekarza okulistê
przy ogl¹daniu rogówki w lampie szczelinowej.
19.11.1
Krwiak powiek
Etiologia: uraz.
Objawy kliniczne: krwiak powiek jest najczêœciej spotykanym powik³aniem urazu têpego. Towarzyszy mu zasinienie i obrzêk powiek. Chc¹c oceniæ stan ga³ki ocznej, nale¿y bardzo delikatnie rozchyliæ powieki, œci¹gaj¹c je
w kierunku brzegu oczodo³ów, nie uciskaj¹c na ga³kê oczn¹. W przypadku
pêkniêcia ga³ki ocznej, przez uciœniêcie mo¿emy spowodowaæ pogorszenie
wyjœciowej sytuacji, do wypchniêcia ga³ki ocznej w³¹cznie.
Postêpowanie: zachowawcze.
Zagadnienia z zakresu okulistyki
495
19.11.2
Urazy chemiczne
Etiologia: uraz.
Objawy kliniczne: oparzenia substancjami zasadowymi s¹ szczególnie
groŸne, poniewa¿ zdolnoœci buforowe tkanek s¹ bardziej ukierunkowane na
roztwory kwasów. Zasady powoduj¹ zmydlanie kwasów t³uszczowych
w b³onie komórkowej i rozpad komórki. Umo¿liwia to wnikanie zasad
w g³êbsze warstwy rogówki, a nawet czasem do komory przedniej. Z tego
powodu uszkodzenia struktur oka wywo³ane przez zasady s¹ zwykle bardziej rozleg³e ni¿ wywo³ane przez kwasy.
Postêpowanie: najwa¿niejszym postêpowaniem leczniczym jest jak najszybsze usuniêcie substancji toksycznej przez p³ukanie wod¹ lub roztworem
soli fizjologicznej. Lepiej jest stosowaæ du¿¹ iloœæ wody w celu uzyskania
mo¿liwie szybkiej normalizacji pH w worku spojówkowym. Nastêpnie nale¿y mechanicznie usun¹æ wszelkie resztki zarówno substancji chemicznej, jak
i martwiczo zmienionych tkanek. W dalszym etapie mo¿na stosowaæ leki
przeciwzapalne, pobudzaj¹ce gojenie i w razie potrzeby kontrolowaæ ciœnienie wewn¹trzga³kowe.
19.11.3
Wylew podspojówkowy
Etiologia: uraz lub wylew samoistnie wywo³any.
Objawy kliniczne: zwykle poza niepokojem chorego zwi¹zanym z wygl¹dem i zaczerwienieniem oka schorzenie nie wymaga leczenia. W przypadkach pourazowych nale¿y sprawdziæ, czy nie ma uszkodzenia twardówki.
Je¿eli wylewy podspojówkowe powtarzaj¹ siê, nale¿y sprawdziæ stan krzepliwoœci krwi, oceniæ, czy nie wystêpuje nadciœnienie lub cukrzyca.
Postêpowanie: zachowawcze.
19.11.4
Z³amanie w obszarze koœci oczodo³u
Etiologia: uraz.
Objawy kliniczne: podczas urazu oczodo³u dochodzi do nag³ego wzrostu
ciœnienia w oczodole, a w wyniku tego najczêœciej do z³amania dna oczodo³u
lub równie¿ œciany przyœrodkowej. Z³amanie to okreœla siê jako blow-out.
Objawy zale¿¹ od rozleg³oœci z³amañ. Spoœród objawów mo¿na wymieniæ:
odmê podskórn¹, zniesienie czucia w obszarze powieki dolnej, policzka,
czêœci nosa, wargi górnej i dzi¹se³. Wynika to z faktu, ¿e bardzo czêsto
uszkodzeniu ulega kana³ podoczodo³owy.
496
Medycyna rodzinna. Repetytorium. Czêœæ II
Kolejnym objawem jest dwojenie, które mo¿e powstaæ wskutek wklinowania w szczelinê z³amania miêœnia prostego dolnego i skoœnego dolnego
lub okolicznych tkanek. Wy¿ej wymienionym objawom mo¿e towarzyszyæ
uszkodzenie oka oraz zapadniêcie ga³ki ocznej (enophthalmus).
Postêpowanie: chory musi byæ natychmiast skierowany do oœrodka specjalistycznego, poniewa¿ wymaga bardzo szczegó³owej diagnostyki, w tym:
tomografii komputerowej, oceny obuocznego widzenia oraz badania narz¹du wzroku. Leczenie chirurgiczne jest przeprowadzane przez lekarza okulistê, chirurga szczêkowo-twarzowego, neurochirurga.
19.11.5
Urazy narzêdziem ostrym
Urazy narzêdziem ostrym mog¹ byæ ró¿nego rodzaju, od ma³ych powierzchownych ran powiek do rozleg³ych ran z ubytkami tkanek. Czêsto towarzysz¹ im uszkodzenia dróg ³zowych, których rekonstrukcjê mo¿e przeprowadziæ jedynie chirurg plastyczny lub okulista w wyspecjalizowanym
oœrodku.
Pytania kontrolne
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Podaj etiopatogenezê zaburzeñ ustawienia i ruchomoœci ga³ek ocznych.
Wymieñ cechy charakterystyczne obrazu dna oka w odwarstwieniu siatkówki.
Podaj etiologiê, objawy i najw³aœciwsze leczenie zaæmy.
Podaj etiologiê i postêpowanie w zapaleniu spojówek.
Wymieñ cechy charakterystyczne obrazu dna oka w nadciœnieniu (zale¿nie od
zaawansowania choroby).
Podaj etiologiê i objawy jaskry, a tak¿e zagra¿aj¹ce powik³ania.
Co nale¿y rozumieæ pod nazw¹ „czerwone oko”?
Omów postêpowanie w oparzeniach oczu (kwasy, zasady).
Podaj cechy charakterystyczne obrazu dna oka w cukrzycy (zale¿nie od postêpów
choroby).
Omów pierwsz¹ pomoc przy podejrzeniu cia³a obcego w worku spojówkowym.