formularz_zapisu_na_obligacje_zwykle_na_okaziciela_serii_e

FORMULARZ ZAPISU NA OBLIGACJE ZWYKŁE NA OKAZICIELA SERII E
SPÓŁKI FABRYKA KONSTRUKCJI DREWNIANYCH S.A.
Niniejszy dokument stanowi zapis na Obligacje zwykłe na okaziciela serii E Spółki Fabryka Konstrukcji Drewnianych S.A. z siedzibą w
Paproci, o wartości nominalnej 1.000,00 (słownie: jeden tysiąc) zł każda, oferowane w ramach Oferty Publicznej. Obligacje serii E
przeznaczone są do objęcia na warunkach określonych w opublikowanym Memorandum Informacyjnym i niniejszym formularzu zapisu.
1. Imię i nazwisko Subskrybenta (nazwa/firma osoby prawnej, w przypadku funduszy inwestycyjnych,
informacja na rzecz którego z zarządzanych funduszy inwestycyjnych zapis jest składany):
.............................................................................................................................................................................................................................
2. Miejsce zamieszkania (siedziba). Kod pocztowy: ............................. Miejscowość: ........................................................
Ulica: ............................................................................... Numer domu:.................... Nr mieszkania:................................................
3. PESEL ............................................................................. , REGON .............................................................................................................. ,
nr KRS (lub inny właściwy numer identyfikacyjny): ..................................................................................................................
4. Adres do korespondencji, telefon kontaktowy: ......................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
5. Adres poczty elektronicznej (e-mail): ...........................................................................................................................................
6. Osoby zagraniczne: numer paszportu, numer właściwego rejestru dla osób prawnych lub jednostek
organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej: .........................................................................................................
7. Dane osoby fizycznej działającej w imieniu osoby prawnej (imię, nazwisko, PESEL): ........................................
.............................................................................................................................................................................................................................
8. Status dewizowy (właściwe zaznaczyć „X”):
 rezydent
nierezydent
9. Liczba subskrybowanych Obligacji serii E (minimum 10 sztuk): .................................................................................
(słownie: ...................................................................................................................................................................................................... )
10. Cena Emisyjna jednej Obligacji serii E wynosi 1.000,00 zł (słownie: jeden tysiąc złotych)
11. Kwota wpłaty na Obligacje serii E: ............................................................................................................................................ zł
(słownie: ...................................................................................................................................................................................................... )
12. Forma wpłaty na Obligacje serii E (właściwe zaznaczyć „X”):
 przelew na rachunek Oferującego (HFT Brokers Dom Maklerski S.A.) o numerze 68 1910 1048 2208
9930 2119 0003 prowadzony przez Deutsche Bank Polska S.A.
 gotówka w kasie w Deutsche Bank Polska S.A. na rachunek wskazany powyżej.
 kompensata wierzytelności
13. Numer rachunku do ewentualnego zwrotu środków: ........................................................................................................
prowadzony przez .....................................................................................................................................................................................
14. Oświadczam, że właściwym dla mnie urzędem skarbowym jest Urząd Skarbowy:
.....................................................................................................................................................................................................................................
15. Rachunek bankowy, na jaki mają być przelewane należności z tytułu Obligacji do czasu ich zarejestrowania
w KDPW: rachunek nr: ……………………………………………………………………………………………………………………………
prowadzony przez ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Zapisy na Obligacje zwykłe na okaziciela serii E przyjmowane są w Punktach Obsługi Klienta HFT Brokers Domu Maklerskiego S.A.: w
Łodzi (pod adresem: 93-521 Łódź, ul. Strycharska 24/117) i w Warszawie (pod adresem: 00-838 Warszawa, ul. Prosta 51), a w tym
korespondencyjnie (na adres: 93-521 Łódź, ul. Strycharska 24/117). Subskrybent składa/przesyła do Punktu Obsługi Klienta HFT Brokers
Dom Maklerski S.A, trzy wypełnione i podpisane, jednobrzmiące egzemplarze formularza zapisu oraz dołącza do nich dokumenty
wskazane w treści Memorandum Informacyjnego opublikowanego w dniu 3 września 2015 r. dostępnego w sieci Internet na stronach:
Emitenta (http://www.drewniane-konstrukcje.pl) oraz Oferującego (http://www.hftbrokers.pl/dbi). Opłacenie Obligacji serii E musi
być dokonane najpóźniej w ostatnim dniu przyjmowania zapisów. W tytule przelewu należy wskazać:


dla osób fizycznych – „numer PESEL, imię i nazwisko oraz adnotacje wpłata na Obligacje serii E Fabryka Konstrukcji
Drewnianych S.A.”
dla osób prawnych – „numer REGON, numer nadany przez właściwy organ rejestrowy, nazwa Subskrybenta oraz adnotacje
wpłata na Obligacje serii E Fabryka Konstrukcji Drewnianych S.A.”
DYSPOZYCJA DEPONOWANIA OBLIGACJI SERII E SPÓŁKI FABRYKA KONSTRUKCJI DREWNIANYCH S.A.
Proszę o zdeponowanie wszystkich przydzielonych mi Obligacji serii E Spółki Fabryka Konstrukcji
Drewnianych S.A. na rachunku papierów wartościowych nr:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
prowadzonym przez dom maklerski: ………………………………………………………………………………………………………
Uwaga: Formularz Zapisu bez wpisanego pełnego numeru rachunku i nazwy domu maklerskiego w części
„Dyspozycja Deponowania Obligacji serii E” jest nieważny.
OŚWIADCZENIE OSOBY SKŁADAJĄCEJ ZAPIS







□
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Memorandum i akceptuję brzmienie Statutu oraz warunki Oferty Publicznej.
Oświadczam, że zgadzam się na przydzielenie mi mniejszej liczby Obligacji serii E w Publicznej Ofercie niż objęta zapisem lub
nieprzydzielenie ich wcale, zgodnie z zasadami opisanymi w Memorandum.
Oświadczam, że zgadzam się na przydzielenie mi Obligacji serii E, zgodnie z zasadami opisanymi w Memorandum.
Oświadczam, że złożenie niniejszego Formularza zapisu oraz nabycie Obligacji nie jest sprzeczne z postanowieniami jakiejkolwiek
umowy, której jestem stroną, prawomocnymi i wykonalnymi decyzjami administracyjnymi lub orzeczeniami sądów lub organów
władzy państwowej mnie dotyczących.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Publicznej Oferty,
oraz przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania oraz że dane na
formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych w zakresie informacji
związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Obligacje serii E przez dom maklerski przyjmujący zapis, Oferującemu i
Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Obligacji serii E oraz obsługi zobowiązań wynikających z Obligacji,
a także upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.
Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania domu maklerskiego w którym dokonałem zapisu na Obligacje serii E, o wszelkich
zmianach dotyczących wskazanego numeru rachunku papierów wartościowych lub podmiotu prowadzącego rachunek oraz
stwierdzam nieodwołalność złożonej Dyspozycji Deponowania Obligacji serii E.
na podstawie przepisów Ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2014 nr 0, poz. 1182 z późn. zm.)
wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych przez Oferującego dla celów marketingowych, reklamowych i
promocyjnych
……………………………………………………
(data i podpis subskrybenta)
……………………………………………………
(data przyjęcia zapisu, podpis i pieczęć przyjmującego zapis,
pieczęć adresowa domu maklerskiego)
Uwaga: Konsekwencją niepełnego bądź nieprawidłowego określenia danych ewidencyjnych inwestora lub sposobu zwrotu wpłaconej kwoty bądź jej części
może być nieterminowy zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty następuje bez jakichkolwiek odsetek i odszkodowań. Wszelkie konsekwencje wynikające z
nieprawidłowego wypełnienia Formularza Zapisu ponosi Subskrybent.