Wniosek o ponowne zawarcie umowy najmu lokalu socjalnego

Numer sprawy .......................................
Data wpływu .......................................
Wniosek
o ponowne zawarcie umowy najmu lokalu socjalnego
I. Wnioskodawca: ………………………………….………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
…………………………………………….…………………..………………………..……………………
(dokładny adres wraz z kodem pocztowym)
nazwisko rodowe ……………..…………… imiona rodziców ………………….…………………………
stan cywilny ………………………..……… PESEL ……………………….……………………………...
Nr i seria dowodu osobistego ………….……………… data wydania ……………………..……………...
organ wydający dowód osobisty ……………….……………………………………………………………
Adres korespondencyjny ………………………………..…………………………………………………...
Telefon kontaktowy ………………………………….……………………………………………………...
Współmałżonek: ………………………………………..……..…… PESEL ………………………………
( imię i nazwisko )
seria i nr dowodu osobistego …………..……………… wydany przez ……………………………………
II. Wykaz wszystkich osób zameldowanych w lokalu wraz z wnioskodawcą:
Lp.
Nazwisko i imię
Data
urodzenia
Data zameldowania
(pobyt stały, czasowy)
Stopień
pokrewieństwa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
(rubrykę wypełnia właściwe Biuro Ewidencji Ludności)
Potwierdzam zgodność pozycji od ........... do .................
...............................................................
(data, podpis i pieczęć)
Uwaga ! Jeżeli współmałżonek posiada inne miejsce stałego zameldowania niż wymienione wyżej należy
potwierdzić ten adres przez właściwe Biuro Ewidencji Ludności.
Lp.
Nazwisko i imię
Data
urodzenia
Adres zameldowania
Data zameldowania
(pobyt stały, czasowy)
1.
Potwierdzam zgodność …………………………………
(data, podpis i pieczęć)
III. Dane o zajmowanym lokalu socjalnym (wypełnia administrator budynku)
1. Z jakiego tytułu nastąpiło zawarcie umowy najmu przedmiotowego lokalu?
..........................................................................................................................................................................
2. Lokal zajmowany na podstawie umowy nr ............................................................................... zawartej z
............................................................................. w dniu ........................................... obowiązującej do dnia
............................................................................
3. Konto czynszowe lokalu na dzień ...................................... nie jest zadłużone/jest zadłużone* na kwotę
..........................................................................................................................................................................
4. W budynku powstała Wspólnota Mieszkaniowa ...............; liczba lokali wyodrębnionych .....................,
liczba lokali gminnych .....................
5. Dane o lokalu:
Powierzchnia użytkowa ogółem …………………… m2
powierzchnia pokoi łącznie ……… m2, w tym: pierwszy pokój ………… m2, drugi pokój ………… m2,
trzeci pokój ………… m2, czwarty pokój ………… m2, piąty pokój ………… m2;
W lokalu znajduje się:
kuchnia jest samodzielna / wspólna*……….…… m2
łazienka jest samodzielna / wspólna*…………… m2
wc jest samodzielne / wspólne*……….………… m2
(jeżeli wc znajduje się poza lokalem podać lokalizację ………………………)
przedpokój / korytarz jest samodzielny / wspólny*……………… m2
pomieszczenie przynależne …………………...… m2
Wyposażenie mieszkania w urządzenia techniczne i instalacje: wod-kan, elektryczna, gazowa, piece, c.o.,
c.o. etażowe, ogrzewanie akumulacyjne, antena zbiorcza, ciepła woda*
…………………………………………………………………
(data, podpis i pieczęć administratora budynku)
IV. Osoby, które będą zajmowały lokal socjalny z wnioskodawcą:
Lp.
Nazwisko i imię
Data
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
V. Czy wnioskodawca lub jego współmałżonek jest właścicielem (w przypadku współmałżonka także
najemcą) lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego, działki budowlanej
……………………………………………………………………………………………………………...
Jeśli tak, proszę podać rodzaj własności, podstawę prawną oraz lokalizację własności
……………………………………………………………………………………………………………...
VI. Dane dotyczące sytuacji materialnej wnioskodawcy i osób, z którymi ubiega się o umowę najmu:
Lp.
Nazwisko i imię
Dochód miesięczny
(średni z trzech miesięcy)
Źródło dochodu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Średni dochód na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi ............................ zł/os.
Uzasadnienie wniosku
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Pouczenie: Podanie w niniejszym wniosku nieprawdziwych danych będzie stanowiło podstawę do
uchylenia się przez ADM Sp. z o.o. od skutków prawnych zawartej umowy i konieczność
wydania lokalu przez Wnioskodawcę.
Bydgoszcz, dnia ……………………………
…………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
……………………………………..
(data i podpis osoby przyjmującej wniosek)
Upoważniam Administrację Domów Miejskich „ADM” Sp. z o.o. do gromadzenia, przekazywania i przetwarzania moich
danych osobowych w związku z realizacją niniejszego wniosku.
…………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
* - niepotrzebne skreślić
Pouczenie !
Wniosek należy dokładnie wypełnić i potwierdzić zgodnie z objaśnieniami.
W opisanych poniżej przypadkach wymagane jest dołączenie dodatkowych dokumentów (wg podanych
objaśnień).
1. Za dochód uważa się wszelkie przychody bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania przez
wnioskodawcę i członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania w lokalu, po
odliczeniu kosztów ich uzyskania, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na
ubezpieczenie chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym, chyba że zostały
już zaliczone do kosztów uzyskania przychodów.
2. Jeżeli źródło dochodu nie wynika ze stosunku pracy, należy dołączyć odpowiednie zaświadczenia:
a) w przypadku pobierania zasiłku dla osób bezrobotnych, dołączyć zaświadczenie z Urzędu Pracy
lub kserokopię wydanej przez ten organ decyzji o przyznaniu lub odmowie świadczeń z tego
tytułu,
b) w przypadku pobierania zasiłku celowego, gwarantowanego lub innej pomocy z opieki społecznej
należy dołączyć kserokopię wydanych przez ten organ decyzji,
c) w przypadku prowadzenia własnej działalności gospodarczej, należy przedstawić zaświadczenie
właściwego Urzędu Skarbowego lub ZUS-u,
d) w przypadku renty lub emerytury - ostatnia decyzja ZUS-u,
e) w przypadku otrzymywania alimentów - aktualny odcinek lub wyrok sądu.