Bó le gło wy wy wo ła ne cho ro ba mi no sa i za tok przy no so wych

Komentarze

Transkrypt

Bó le gło wy wy wo ła ne cho ro ba mi no sa i za tok przy no so wych
Bó le gło wy wy wo ł a ne cho ro ba mi no sa
i za tok przy no so wych
Michael J. Marmura, Stephen D. Silberstein*
SŁOWA KLUCZOWE
• Bóle głowy • Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok • Zapalenie zatoki klinowej • Bóle głowy wywołane obecnością styku śluzówki nosa
NAJWAŻNIEJSZE INFORMACJE
•
•
•
•
•
Bóle głowy oraz zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych to najczęstsze dolegliwości spotykane w praktyce klinicznej.
Przewlekłe bóle głowy, upośledzające normalne funkcjonowanie, szczególnie bóle o charakterze migrenowym, zwykle nie są związane z chorobami zatok obocznych nosa.
Zarówno tomografia komputerowa, jak i rezonans magnetyczny są skutecznymi metodami potwierdzającymi zakażenie w przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia zatok obocznych nosa.
W większości przypadków rozpoznanie zapalenia zatok jest bardzo łatwe. Pewne trudności może sprawiać
zapalenie zatoki klinowej, której jedynym objawem u dorosłych może być nagły ból głowy.
Ogniskowe bóle głowy u chorych z obecnością styku śluzówki na bocznej ścianie nosa mogą sugerować
taką etiologię bólów głowy.
ZAPALENIE ZATOK OBOCZNYCH NOSA
Zakażenia zatok obocznych nosa są obecnie dużo rzadsze niż w okresie przed antybiotykoterapią,
jednak ciągle jest to choroba zbyt często rozpoznawana. Ostre zapalenie zatok obocznych nosa, będące stosunkowo rzadką przyczyną bólów głowy, jest efektem zakażenia jednej lub więcej zatok w kościach czaszki (ryc. 1). Charakteryzuje się zwykle ropnym wyciekiem z nosa i dolegliwościami bólowymi, zależnymi od lokalizacji zajętej zatoki. Zapalenie zatok jest zbyt często uznawane za przyczynę
bólów głowy z powodu przekonania, że ból zlokalizowany nad zatokami musi być związany z procesem patologicznym w ich obrębie. W rzeczywistości ból w części czołowej twarzy części częściej spowodowany jest migreną lub napięciowym bólem głowy. Dotychczas nie rozstrzygnięto ostatecznie,
czy upośledzenie drożności przewodów nosowych może być przyczyną przewlekłych bólów głowy
[1]. Paradoksalnie, choroby zatok przynosowych o ciężkim przebiegu są zbyt rzadko rozpoznawane, a z kolei zakażenie zatoki klinowej pozostaje często nierozpoznane [2].
Z uwagi na odmienny od innych postaci zapalenia zatok obraz kliniczny i leczenie, zapalenie zatoki klinowej zostało przedstawione oddzielnie. Stanowi ono tylko 3% przypadków zapalenia zatok,
jednak z uwagi na zagrażający życiu przebieg kliniczny znaczenie tej choroby jest nieproporcjonalnie większe. Zapalenie zatok dotyczy ponad 32 milionów osób w Stanach Zjednoczonych rocznie,
a w 2000 roku było przyczyną 13 milionów wizyt u lekarza [3]. Przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych w latach 1990 i 1992 badanie National Health Intervew Survey wykazało, że przewlekłe za-
Department of Neurology, Thomas Jefferson University Hospital, Jefferson Headache Center, 900 Walnut Street,
Suite 2000, Philadelphia, PA 19107, USA
*Adres mailowy autora do korespondencji: [email protected]
Neurol Clin 32 (2014) 507–523
http://dx.doi.org/10.1016/j.ncl.2013.11.001
0733-8619/14/$ – see front matter © 2014 Elsevier Inc. All rights reserved.
neurologic.theclinics.com
2
Marmura & Silberstein
Zatoka
czołowa
Zatoka
sitowa
Kompleks
ujściowo-przewodowy
Zatoka
klinowa
Zatoka
szczękowa
Ryc. 1. Lokalizacja zatok obocznych nosa.
palenie zatok było drugą najczęstszą chorobą po chorobach ortopedycznych i stanowiło 33,1 miliona przypadków rocznie [3]. Zapalenie zatok jest powikłaniem około 0,5% zakażeń górnych dróg oddechowych u dorosłych [4]. Z kolei 38% dorosłych zgłaszających się do lekarzy pierwszego kontaktu z objawami zapalenia zatok może mieć ostre bakteryjne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok.
W praktyce otolaryngologicznej częstość występowania tej choroby jest nawet większa (50–80%). Zapalenie zatok ogólnie występuje częściej u dzieci niż u dorosłych, choć zapalenie zatoki klinowej i czołowej jest rzadkie w tej grupie wiekowej. Około 6–18% dzieci zgłaszających się do lekarzy pierwszego kontaktu z objawami zakażenia górnych dróg oddechowych może mieć ostre bakteryjne zapalenie
zatok [5]. W okresie przed antybiotykoterapią zapalenie zatoki klinowej stanowiło około 33% wszystkich przypadków zapalenia zatok, a obecnie stanowi około 3% [2].
Najczęstszą lokalizację zakażenia u dzieci stanowią zatoki szczękowa i sitowa, które obecne są
już przy urodzeniu. Zatoka klinowa rozwija się po ukończeniu 2 lat, a jej upowietrznianie rozpoczyna
się w wieku 8 lat. Zatoki czołowe rozwijają się z zatoki sitowej przedniej w wieku około 6 lat. Zatoki
czołowe i zatoka klinowa stają się klinicznie istotne u nastolatków i często ulegają zakażeniu w przebiegu uogólnionego zapalenia zatok (pansinusitis). Izolowane zapalenie zatoki klinowej jest rzadkie
[6]. Rozpoznanie kliniczne zapalenia zatok ustalane jest zwykle w oparciu o objawy kliniczne sugerujące zajęcie zatoki szczękowej lub czołowej. Zapalenie zatoki sitowej jest częstą przyczyną zapalenia zatok szczękowych i czołowych [7, 8]. Punktem wyjścia choroby zatok jest zwykle upośledzenie drożności kompleksu ujściowo-przewodowego, stanowiącego wspólna drogę odpływu zatoki
klinowej oraz zatok szczękowych i czołowych [9].
Anatomia i fizjologia
Kość sitowa, zbudowana w kształcie litery T, stanowi obustronnie wsparcie dla błędnika sitowego i tworzy boczną ścianę nosa. Blaszka pozioma litery T utworzona jest przez blaszkę sitową, pod którą zawieszony jest błędnik sitowy. Ta złożona struktura obejmuje wiele przegród kostnych oraz górną i środkową małżowinę nosową. Bocznie do wyrostka haczykowatego, będącego drugą stroną kości sitowej,
znajduje się lejek sitowy, stanowiący zachyłek będący miejscem spływu wydzieliny z zatoki szczękowej.
Bóle głowy wywołane chorobami nosa i zatok przynosowych
Przez lejek sitowy wydzielina spływa do rozworu półksiężycowatego, a następnie do przewodu nosowego środkowego, zlokalizowanego między wyrostkiem haczykowatym a małżowiną nosową środkową.
Wydzielina z zatoki czołowej spływa do zachyłka czołowego, który z kolei może łączyć się z przewodem
nosowym środkowym lub lejkiem sitowym. Cały ten obszar nosi nazwę kompleksu ujściowo-przewodowego [9] (ujście zatoki szczękowej, lejek sitowy, rozwór półksiężycowaty, małżowina nosowa środkowa,
puszka sitowa i ujście zatoki czołowej). Wydzielina z zatoki klinowej i komórek sitowych tylnych spływa
do zachyłka klinowo-sitowego.
Głównym zadaniem jamy nosowej jest ogrzanie, nawilżenie i oczyszczenie wdychanego powietrza.
Zatoki przynosowe są połączonymi z nosem jamami wypełnionymi powietrzem. Wyściełane są nabłonkiem wielorzędowym migawkowym z rzęskami pokrytymi cienką warstwą śluzu. Duże cząsteczki, wdychane przez nos, kontaktują się ze stale poruszającymi się rzęskami nabłonka i są tam odkładane. Rzęski i warstwa śluzu znajdują się w stałym ruchu w określonym kierunku. Śluz i zanieczyszczenia są
przenoszone zgodnie z kierunkiem ruchu rzęsek i wydalane do przewodów nosowych [6, 9, 10]. Mechanizm ten pozwala na skuteczne usuwanie wszelkich zanieczyszczeń bakteryjnych z zatok. Jeśli drożność ujścia zatoki jest upośledzona, przepływ rzęskowo-śluzowy zostaje przerwany. Powoduje to
zmniejszenie ciśnienia parcjalnego tlenu i zwiększenie ciśnienia dwutlenku węgla w zatoce. Beztlenowe środowisko, z cechami zastoju, bogate w dwutlenek węgla, ułatwia rozwój bakterii [9].
Przez wiele lat leczeniem z wyboru zakażenia zatok był chirurgiczny drenaż zatoki, omijający naturalne ujście. Zabieg ten łagodził ostre zakażenie zatoki, ale nie zapobiegał ponownemu gromadzeniu się śluzu w zatoce. Prawidłowy ruch rzęsek przenosi śluz w stronę ujścia zatoki. Chirurgiczne wytworzenie nowego ujścia, w miejscu oddalonym od naturalnego, nie umożliwia jednak skierowania
do niego przepływu śluzu [9].
Wszystkie zatoki w prawidłowych warunkach zawierają bakterie beztlenowe, a w ponad jednej trzeciej przypadków są to mikroorganizmy zarówno beztlenowe jak i tlenowe. Zaburzenia czynności rzęsek
i niedostateczna ewakuacja wydzieliny w wyniku zwężenia ujścia zatoki mogą spowodować namnożenie bakterii i zakażenie w obrębie zatoki. Bakterie tlenowe, stwierdzane zarówno w stanach fizjologicznych, jak i chorobowych, obejmują gram-dodatnie paciorkowce (α, β i Steptococcus pneumoniae) i gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus) oraz takie bakterie gram-ujemne, jak Moraxella catarrhalis,
Haemophilus influenzae i Escherichia coli. Bakterie beztlenowe obejmują gram-dodatnie Peptokoki i bakterie z gatunku Propionibacterium. W przewlekłym zapalenie zatok biorą też udział bakterie z gatunku
Bacteroides i Fusobacterium [6, 11].
Choroby ogólnoustrojowe, które predysponują do wystąpienia zapalenia zatok, obejmują mukowiscydozę, niedobory odporności, rozstrzenia oskrzeli oraz zespół nieruchomych rzęsek. Czynniki lokalne to zakażenia górnych dróg oddechowych (najczęściej wirusowe), alergiczny nieżyt błony śluzowej
nosa, zbyt częste stosowanie miejscowych leków udrażniających nos, przerost migdałka gardłowego,
skrzywienie przegrody nosa, polipy w nosie, guzy oraz palenie papierosów [6]. Najczęściej jest to jednak stan zapalny błony śluzowej wywołany wirusowymi zakażeniami górnych dróg oddechowych i alergiczny nieżyt błony śluzowej nosa [5]. Blisko 90% wirusowych zakażeń górnych dróg oddechowych obejmuje także zatoki. U 87% chorych z przeziębieniem, u których wcześniej nie stwierdzano zapalenia błony
śluzowej nosa i zatok przynosowych, wykazano w tomografii komputerowej (TK) nieprawidłowości w obrębie zatoki szczękowej, u 65% nieprawidłowości zatoki sitowej, a u 30% i 40% zaburzenia odpowiednio w zatoce czołowej i klinowej. Nieprawidłowości te są najczęściej efektem obecności lepkiej wydzieliny w zatoce. U 77% chorych stwierdza się zmniejszenie drożności lejka sitowego. Zmiany te ustępują
zwykle samoistnie, ale u niektórych chorych dochodzi do rozwoju wtórnych zakażeń bakteryjnych [12].
Ciała obce są częstą przyczyną zwężenia u dzieci, a 10% zakażeń zatok ma związek z chorobami zębów [5]. Upośledzenie czynności układu immunologicznego wskutek zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (human immunodeficiency virus; HIV), zakażenia, chemioterapii, immunosupresji potransplantacyjnej, cukrzycy insulinozależnej lub niektórych chorób tkanki łącznej predysponuje chorych
do zapalenia nosa oraz zatok i zwiększa prawdopodobieństwo dłuższego utrzymywania się zmian chorobowych. Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok obocznych jest często spotykane w oddziałach intensywnej terapii (OIT), ponieważ długotrwałe przebywanie w pozycji leżącej upośledza sprawność aparatu rzęskowego w zakresie oczyszczania. Nasilają się także problemy związane z wysuszeniem
3
4
Marmura & Silberstein
śluzówek, do którego dochodzi w następstwie podawania tlenu przez rurki donosowe oraz ze zwężeniem ujść zatok w związku z obecnością rurek nosowo-tchawiczych lub nosowo-gardłowych. Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok obocznych występuje u 95,5% chorych w OIT, długotrwale przebywających w łóżkach, u których założono cewnik nosowo-żołądkowy lub nosowo-tchawiczy na okres co
najmniej tygodnia [13]. Niezaburzony przepływ przez ujścia zatok i wąskie połączenie z kompleksem
ujściowo-przewodowym jest integralną częścią mechanizmu oczyszczania rzęskowego i wentylacji.
Utrzymujące się zapalenie zatoki sitowej o niewielkim nasileniu może wywoływać objawy miejscowe,
a także predysponować do nawracających zakażeń zatok szczękowych i czołowych (tabela 1) [6, 9].
Badania diagnostyczne
Badanie przedmiotowe może nie być wystarczające do rozpoznania, szczególnie w przypadku zapalenia zatoki klinowej. Nie wszyscy chorzy mają gorączkę, nie zawsze też można wykazać wrażliwość bólową zatok. W przebiegu zapalenia zatoki klinowej nie zawsze też stwierdza się ropną wydzielinę. Kibblewhite i wsp. [14] tylko u 3 spośród 14 chorych odnotowali obecność wysięku ropnego.
Badanie transluminalne zatok ma małą czułość i specyficzność [15], a rutynowa rynoskopia przednia wykonana przy użyciu źródła światła na głowie lekarza i wziernika donosowego pozwala jedynie
na ograniczone badanie jamy nosowej przedniej.
Standardowe zdjęcie rentgenowskie
Standardowe zdjęcie rentgenowskie nie jest odpowiednią metodą rozpoznawania zapalenia zatok,
ponieważ nie pozwala na ocenę komórek sitowych przednich, górnych dwóch trzecich jamy nosowej oraz przepływu przez lejek sitowy, przewód nosowy środkowy i zachyłek czołowy [10].
Neuroobrazowanie
Optymalnym badaniem radiologicznym jest TK, pozwalająca na właściwą ocenę wykładników zapalenia zatok przynosowych. Błona śluzowa w prawidłowej zatoce, bez stanu zapalnego, przylega tak
ściśle do kości, że jej uwidocznienie na obrazach TK jest niemożliwe. W związku z tym wszystkie tkanki miękkie widoczne w obrębie zatoki są nieprawidłowe [16]. TK może wykazać pogrubienie, stwardnienie i pofałdowanie błony śluzowej, a także obecność poziomu płynu. Właściwe przedstawienie masywu sitowego wymaga obrazowania w płaszczyźnie poprzecznej. Pozwala to na uwidocznienie
zakresu zajęcia błony śluzowej w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego. W prospektywnie przeprowadzonej ocenie chorych zakwalifikowanych do endoskopowego zabiegu chirurgicznego zatok
wykazano znaczną i stałą powtarzalność TK w ocenie przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa
Tabela 1
Wybrane czynniki mogące wpływać na ryzyko zapalenia zatok
Stan
Komentarz
Zakażenie górnych dróg oddechowych
Zwykle o etiologii wirusowej
Alergiczny nieżyt nosa
Nadużywanie miejscowych środków zmniejszających obrzęk
błony śluzowej może pogarszać objawy
Ciało obce
Najczęściej u dzieci
Polipy lub guzy w nosie
Palenie papierosów
Skrzywienie przegrody nosowej
Stany przewlekłe
Mukowiscydoza
Podejrzenie zakażenia Pseudomonas aeruginosa
Cukrzyca
Podejrzenie zakażenia grzybiczego lub Staphylococcus aureus
Immunosupresja, w tym zakażenie ludzkim
wirusem upośledzenia odporności
Zwiększone ryzyko zakażenia grzybiczego, cytomegalowirusem,
mykobakteriozy lub infekcji pasożytniczej
Bóle głowy wywołane chorobami nosa i zatok przynosowych
i zatok obocznych [17]. U chorych z przeziębieniem bardzo często stwierdza się obecność na obrazach TK odwracalnych nieprawidłowości zatok [12]. Obserwacje te sugerują, że swoistość badania TK w przypadku zakażeń bakteryjnych zatok może być zbyt mała. W 72 spośród 100 badań TK
u chorych z przewlekłym zapaleniem zatok wykazano objęcie stanem zapalnym przewodu nosowego środkowego. Z kolei zakażenie zatoki sitowej przedniej wykazano u wszystkich chorych z zapaleniem zatok szczękowych i czołowych. U pozostałej części chorych potwierdzono zajęcie przewodu nosowego środkowego. U chorych z zapaleniem zatoki czołowej obejmowało ono i zwężało ujście
tej zatoki, a we wszystkich przypadkach choroby błony śluzowej i okostnej w obrębie zatoki szczękowej wykazano zajęcie i zwężenie lejka sitowego [3].
Często stwierdza się incydentalne wady anatomiczne w obrębie zatok obocznych nosa. Wykazano je w badaniach TK u 27–45% osób bez objawów klinicznych [18]. U chorych zakwalifikowanych
do chirurgicznego zabiegu endoskopowego zatok z powodu przewlekłego zapalenia nosa i zatok wykonywano badania TK i oceniano stopień zmian w zatokach zgodnie z klasyfikacją Lunda, w związku z czym każda zatoka (sitowa przednia, sitowa tylna, szczękowa, czołowa i klinowa po każdej stronie) otrzymywały 0 punktów za brak zacienienia, 1 za częściowe zacienienie i 2 za całkowite
zacienienie. Oceniano także kompleks ujściowo-przewodowy i przyznawano 0 punktów za drożność
i 2 punkty za upośledzenie drożności. Całkowita punktacja w skali Lunda mieściła się w zakresie
0–24 punktów. Grupę kontrolną stanowili chorzy, u których TK zatok wykonywano z innych przyczyn.
W grupie obserwacyjnej, z przewlekłym zapaleniem nosa i zatok, średnia liczna punktów w skali Lunda wynosiła 9,8 (9,0–10,6), natomiast w grupie kontrolnej (bez choroby) 4,3 (3,5–5,0). Pole pod krzywą wykazująca zależność między charakterystyką operowanego chorego a wykonywanym zabiegiem
wyniosło 0,802 (p<0,001). Przyjmując jako punkt odcięcia dla nieprawidłowości wartości punktacji
w skali Lunda powyżej 2, TK zatok wykazała czułość i specyficzność wynoszące odpowiednio 94%
i 41%. Zwiększenie wartości progowej do 4 zmieniało te wartości odpowiednio na 85% i 59% [18].
Punktacja w skali Lunda wynosząca 0 lub 1 punkt nie wskazuje raczej na istniejące zapalenie nosa i zatok, podczas gdy liczba punktów wynosząca 4 lub więcej z dużym prawdopodobieństwem odpowiada zmianom chorobowym. Punktacje wynoszące od 2 do 3 punktów nie są jednoznaczne i wymagają dalszych badań lub obserwacji [18].
W trakcie fazy obrzękowej cyklu nosowego obrazy T2-zależne prawidłowej błony śluzowej nosa
w rezonansie magnetycznym (NMR) mogą przypominać zmiany patologiczne. Mimo tych specyficznych problemów, badanie NMR jest bardziej czułe w wykrywaniu zakażeń grzybiczych niż TK [10].
Pogrubienie błony śluzowej zatoki szczękowej o ponad 6 mm, całkowite zacienienie zatoki oraz obecność poziomów płynu w obrazowaniu metodą NMR koreluje z dodatnimi wynikami posiewów mikrobiologicznych materiału z zatoki [19]. Należy jednak odnotować, że u 30–40% ogólnej populacji stwierdza się pogrubienie błony śluzowej w badaniu TK [20]. Przeprowadzona w 1999 roku przez Agency
for Healthcare Policy and Research metaanaliza 6 badań wykazała, że w rozpoznawaniu ostrego bakteryjnego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok zdjęcie rentgenowskie zatok wykazuje umiarkowaną czułość (76%) i specyficzność (79%) w porównaniu z punkcją zatok. Wykonanie TK lub NMR jest
konieczne dla ostatecznego rozpoznania zapalenia zatoki klinowej, ponieważ zdjęcie w jednej płaszczyźnie nie pozwala na ustalenie rozpoznania u około 26% chorych [18]. Badanie TK jest złotym standardem w rozpoznawaniu chorób zatoki klinowej, natomiast NMR ma znaczenie jako badanie pomocnicze (tabela 2).
Badanie transluminacyjne, ultrasonografia i rynoskopia przednia
Badanie transluminacyjne zatok ma niewielką czułość i sepcyficzność [15]. Ultrasonografia z kolei
ma mniejszą czułość i specyficzność niż zdjęcie rentgenowskie zatok [15]. Rutynowa rynoskopia
przednia, wykonana przy użyciu źródła światła na głowie lekarza i wziernika donosowego pozwala jedynie na ograniczone badanie jamy nosowej przedniej.
Diagnostyczna endoskopia fiberoskopowa
Rynoskopia wykonana przy użyciu giętkiego fiberoskopu pozwala na bezpośrednią wizualizację przewodów nosowych oraz obszarów spływu z zatok (kompleks ujściowo-przewodowy) i jest badaniem
5
6
Marmura & Silberstein
Tabela 2
Zalety TK i NMR w ocenie zapalenia zatok
Zalety TK
Zalety NMR
Określa anatomię kości lepiej niż NMR
Lepsza wizualizacja śluzówki nosa
Złoty standard w diagnostyce zapalenia
zatoki klinowej
Lepszy od TK w różnicowaniu pomiędzy zakażeniem
bakteryjnym, wirusowym lub grzybiczym
Obrazowanie w płaszczyźnie czołowej pozwala
na skuteczne rozpoznanie zapalenia zatoki sitowej
Pozwala na różnicowanie pomiędzy torbielą śluzową
i guzem łagodnym
Dokładnie uwidacznia ścienienie śluzówki bądź
poziomy płynu
Obrazuje nadżerki kostne, np. w wyniku nowotworu
uzupełniającym w stosunku do TK lub NMR. Doświadczony operator może z łatwością wykonać ten
zabieg przy dobrej tolerancji chorego. Rozpoznanie zakażenia jest łatwe, jeśli w obszarze spływu zatok jest wyraźnie widoczne wydzielanie treści ropnej. W typowych sytuacjach, u chorych bez objawów
klinicznych, często stwierdza się pogrubienie błony śluzowej zatok. W tych przypadkach dodatnia endoskopia poprzedza kliniczne rozpoznanie zapalenia zatok [9, 11]. Takie uogólnienie nie dotyczy zatoki klinowej.
Endoskopię należy rozważyć u chorych z podejrzeniem chorób związanych z zatokami, u których
nie powiodło się leczenie zachowawcze, a wyniki TK lub NMR nie są jednoznaczne. Niektórzy lekarze wykonują endoskopię jeszcze przed badaniem NMR. Ujemny wynik NMR i endoskopii zwykle,
choć nie zawsze, pozwala na wykluczenie choroby zatok [10].
Castellanos i Axelrod [21] oceniali 246 chorych z nierozpoznaną przyczyną bólów głowy i bez nieprawidłowości w badaniu neurologicznym. U 98 chorych objawy zapalenia zatok wykazano jedynie
na podstawie rynoskopii. U 84 objawy wykazano zarówno w rynoskopii, jak i na standardowym zdjęciu rentgenowskim, a w 64 przypadkach żadne z tych badań nie wskazywało na rozpoznanie. Chorych leczono antybiotykami przez 4 tygodnie, obserwując złagodzenie bólów głowy jedynie u tych chorych, u których stwierdzano wcześniej objawy zapalenia zatok w rynoskopii lub w badaniach
radiologicznych. Badanie prowadzono metodą otwartą, bez grupy kontrolnej, ale powtórne badanie
rynoskopowi wykazało korelację między ustąpieniem zakażenia i złagodzeniem bólów głowy.
Obraz kliniczny
W 1996 roku American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery ustandaryzowała nazewnictwo dotyczące zakażeń zatok obocznych nosa [22]. Uznano, że określenie zapalenie błony śluzowej nosa i zatok (rhinosinusitis) jest bardziej odpowiednie niż zapalenie zatok, ponieważ zapalenie błony śluzowej nosa zwykle poprzedza zapalenie zatok, ropne zapalenie zatok rzadko przebiega
bez zapalenia błony śluzowej nosa, błona śluzowa nosa i zatok stanowi ciągłość, a głównym objawem zapalenia zatok jest upośledzenie drożności nosa i wyciek z nosa [23]. Rozpoznanie zapalenia błony śluzowej nosa i zatok zwykle opiera się na objawach klinicznych wskazujących na zajęcie
zatoki szczękowej lub czołowej, które może być często wtórne do zajęcia zatoki sitowej. Zwężenie
ujścia zatoki jest zwykle czynnikiem poprzedzającym wystąpienie zapalenia zatok [10, 24].
Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok dzieli się na 4 kategorie, w oparciu o czas trwania oraz objawy podmiotowe i przedmiotowe choroby (tabela 1): (1) ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok
ma nagły początek; trwa od 1 dnia do 4 tygodni, po czym objawy całkowicie ustępują; (2) nawracające ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok wymaga wystąpienia co najmniej 4 epizodów ostrego
zapalenia nosa i zatok w ciągu 12 miesięcy, każdy trwający co najmniej 7 dni; (3) podostre zapalenie
błony śluzowej nosa i zatok ma związek z ostrą fazą choroby i trwa od 4 do 12 tygodni [25]; a rozpoznanie (4) przewlekłego zapaleni błony śluzowej nosa i zatok wymaga utrzymywania się objawów podmiotowych i przedmiotowych przez co najmniej 12 tygodni i może być przerywane epizodami ostrego
zakażenia (tabela 3).
Jak w przewlekłym
Jak w ostrym
≥2 duże czynniki, 1 duży czynnik
i 2 małe czynniki lub ropna
wydzielina z nosa w trakcie
badania
4–12 tygodni
≥4 epizody w roku, każdy
z epizodów trwający ≥7 dni
przy braku nakładających
się objawów zapalenia
błony śluzowej nosa
i zatok obocznych nosa
≥12 tygodni
Nagłe pogorszenie
w przypadku przewlekłego
zapalenia błony śluzowej
nosa i zatok, które powraca
do stanu początkowego
po leczeniu
Podostre
Nawrotowe ostre
Przewlekłe
Ostre zaostrzenie
przewlekłego
Diagnostyka różnicowa
1 duży czynnik lub
≥2 małe czynniki
Jak w przewlekłym
1 duży czynnik lub
≥2 małe czynniki
Zaadaptowano z Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Otoloaryngol Head Neck Surg 1997; 117;S1-7, za zgodą.
Dane z wywiadu
≥2 duże czynniki, 1 duży czynnik
i 2 małe czynniki bądź ropny
wyciek z nosa w trakcie badania
Czas trwania
≤4 tygodnie
Klasyfikacja
Ostre
Tabela 3
Klasyfikacja zapalenia błony śluzowej nosa i zatok obocznych nosa
Uwagi specjalne
Ból w obrębie twarzy nie stanowi sugerujących
rozpoznanie informacji przy braku objawów
ze strony jamy nosowej
Całkowite wyleczenie po zastosowaniu
odpowiedniej terapii farmakologicznej
Gorączka lub ból w obrębie twarzy nie stanowi
sugerujących rozpoznanie informacji przy braku
obecności innych objawów; należy rozważyć
ostre bakteryjne zapalenie błony śluzowej nosa
i zatok, jeżeli objawy nasilą się w ciągu 5 dni,
utrzymują się >10 dni lub są bardziej nasilone
niż typowe objawy zakażenia wirusowego
Bóle głowy wywołane chorobami nosa i zatok przynosowych
7
8
Marmura & Silberstein
Większość przypadków zakaźnego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok, trwającego krócej niż
7 dni jest pochodzenia wirusowego. Ostre bakteryjne zapalenie zatok u dorosłych najczęściej objawia się ropnym wyciekiem z nosa, trwającym do 7 dni lub dłużej, upośledzeniem drożności nosa, spływaniem wydzieliny po tylnej ścianie gardła, bólem/uczuciem rozpierania w okolicach twarzy lub zębów oraz kaszlem, często występującym też w nocy (ramka 1).
Wrażliwość i ból w obrębie twarzy, upośledzenie drożności nosa i ropna wydzielina z nosa są najczęstszymi objawami klinicznymi ostrego zapalenia zatok. Inne typowe objawy podmiotowe i przedmiotowe obejmują utratę węchu, ból w trakcie żucia i cuchnący oddech. Można też stwierdzić jednoczesne lub przebyte zakażenie górnych dróg oddechowych [15]. Mimo że gorączkę stwierdza się
u około 50% dorosłych i 60% dzieci, a bóle głowy są bardzo częste, w wielu przypadkach takie objawy kliniczne, jak bóle głowy, ból w obrębie twarzy i gorączka mają często niewielką wartość diagnostyczną. Williams i wsp. [26] analizowali czułość i specyficzność poszczególnych objawów klinicznych w rozpoznaniu zapalenia zatok. Żaden pojedynczy objaw nie wykazał wystarczającej czułości
ani specyficzności. Wysoce specyficzne były bóle zębów szczęki (93%), ale objaw ten występował
tylko u 11% chorych. Analiza regresji logistycznej wykazała 5 niezależnych czynników predykcyjnych
zapalenia zatok: ból zębów w szczęce (iloraz szans [odds ratio; OR] 2,9), nieprawidłowy wynik badania transluminacyjnego zatoki (OR 2,7, czułość 73%, specyficzność 54%), słaba odpowiedź na leki udrażniające nos (OR 2,4), ropna wydzielina z nosa (OR 2,9) i zabarwiona wydzielina z nosa
(OR 2,2). Dane te nie potwierdzają informacji podanych w innych źródłach, dotyczących zapalenia
zatok (wcześniejsze zakażenie górnych dróg oddechowych lub ból w okolicy twarzy w wywiadzie).
Iloraz szans dla bólów głowy wynosił 1,0, przy 68-procentowej czułości i 30-procentowej specyficzności. Mała specyficzność wynika z braku charakterystycznych cech bólów głowy. Iloraz szans dla
bólu w okolicy twarzy i swędzenia oczu wyniósł 1,0. Gorączkę, pocenie i dreszcze odnotowano u 48%
chorych, z OR wynoszącym 0,9 (czułość 45%, specyficzność 51%). Sugerowano, że diagnostyki i leczenia wymaga obecność bardzo swoistych objawów, takich jak rumień twarzy lub ból zębów szczęki lub utrzymywanie się objawy ponad 10 dni [27]. Dokładność rozpoznania może być podobna do
rozpoznania na podstawie zdjęcia rentgenowskiego zatok u chorych, u których obecne są 3 lub 4 na-
Ramka 1
Czynniki związane z rozpoznaniem przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok
Główne czynniki
Ból/uczucie rozpierania w obrębie twarzya
Uczucie przekrwienia/pełności w obrębie twarzy
Niedrożność/zatkanie nosa
Wyciek z nosa/ropna wydzielina/spływanie bezbarwnej wydzieliny po tylnej ścianie gardła
Osłabienie węchu/utrata węchu
Treść ropna w jamie nosowej w trakcie badania
Gorączka (tylko w przypadku ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok)b
Mniejsze czynniki
Bóle głowy
Gorączka (we wszystkich nieostrych przypadkach)
Cuchnący oddech
Zmęczenie
Ból zębów
Kaszel
Ból/uczucie ciśnienia/pełności w uchu
a
Sam ból/uczucie rozpierania w obrębie twarzy nie stanowi informacji sugerujących rozpoznanie zapalenia błony
śluzowej nosa i zatok w przypadku braku innych czynników głównych lub objawów ze strony nosa.
b
Sama gorączka w przebiegu ostrego zapalenia zatok nie stanowi informacji sugerującej rozpoznanie ostrego
zapalenia zatok w przypadku braku innych czynników głównych lub objawów ze strony nosa.
Bóle głowy wywołane chorobami nosa i zatok przynosowych
stępujące objawy: ropny wyciek z nosa, dominujący po jednej stronie, ból miejscowy, dominujący po
jednej stronie, obustronny ropny wyciek z nosa i ropa w jamie nosowej [28].
Naranch i wsp. [29] porównali miejscową wrażliwość na zatok oraz wrażliwość ogólną w przebiegu zapalenia błony śluzowej nosa i zatok z innymi chorobami. W 5 lokalizacjach związanych z zatokami i 18 lokalizacjach ogólnych mierzono nacisk na skórę (kg/cm2) wywołujący ból. W grupie chorych z zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok poziomy progowe w okolicach zatok były mniejsze.
Wartości progowe wrażliwości zatok i wrażliwości ogólnej u chorych z zespołem przewlekłego zmęczenia były o 44% mniejsze niż w grupie chorych bez tego zespołu, co sugeruje, że ogólna nadwrażliwość na ból jest jednym z objawów podmiotowych obok objawów zespołu przewlekłego zmęczenia, wrażliwości zatok i objawów związanych z zapaleniem błony śluzowej zatok i nosa.
Dzieci z ostrym i przewlekłym zapaleniem zatok prawie zawsze mają ropny wyciek z nosa i kaszel, które u dorosłych z ostrym i przewlekłym zapaleniem zatok nie są objawami charakterystycznymi. Gorączka obserwowana jest rzadko, nawet w stanach ostrych i zwykle wiąże się z powikłaniami
ostrego zapalenia zatok [30].
Zakażenie zatok może być przyczyną ostrego ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych,
ropnia podtwardówkowego lub nadtwardówkowego oraz ropnia mózgu. Może też wystąpić zapalenie kości i szpiku oraz ropień podokostnowy. Zakażenie zatoki sitowej i w mniejszym stopniu klinowej
jest odpowiedzialne za powikłania w obrębie oczodołu, w tym obrzęk, zapalenie tkanek miękkich oczodołu oraz ropień podokostnowy i ropień oczodołu [6]. Torbiel śluzowa (mukocele) jest zlokalizowaną
w zatokach cystą, zawierającą śluz. Najczęściej spotykana jest w zatoce szczękowej, gdzie przebieg
kliniczny jest też najłagodniejszy (cysta związana z zatrzymaniem śluzu). Torbiele zlokalizowane w zatoce czołowej, klinowej lub sitowej mogą powiększyć się i wywoływać nadżerki w otaczających strukturach. W przypadku zakażenia torbieli śluzowej dochodzi do rozwoju torbieli ropnej (pyocele) [31].
Wolff [32] wykazał, że same zatoki są stosunkowo niewrażliwe na ból. Źródłem bólu związanego
z zapaleniem zatok jest przekrwienie i zapalenie w obrębie jamy nosowej: przewodów nosowo-czołowych, małżowin nosowych, ujść zatok i górnej części jamy nosowej. Ból głowy związany z chorobami zatok przynosowych zwykle jest mocniejszy, tępy, a uczucie bólu wiąże się też z uczuciem ciężkości i wypełnienia. Rzadko występują nudności i wymioty.
International Headache Society (IHS) ustaliło kryteria rozpoznania ostrego bólu głowy wywołanego zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok [33]. Zakwalifikowanie bólów głowy jako związanych z zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok wymaga stwierdzenia klinicznych, endoskopowych i/lub obrazowych wykładników zapalenia zatok oraz co najmniej 2 z następujących objawów: (1) ból głowy
znacznie nasila się wraz z nasileniem zapalenia błony śluzowej nosa i zatok; (2) ból głowy znacznie
zmniejsza się lub ustępuje wraz z poprawą lub ustąpieniem zapalenia błony śluzowej nosa i zatok;
(3) ból głowy nasila się przy ucisku na okolicę zatok; (4) w przypadku jednostronnego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok ból głowy dotyczy tej samej strony co zapalenie błony śluzowej nosa i zatok. Kryteria te mogą jednak nie odnosić się do zapalenia zatoki klinowej, gdzie często nie stwierdza
się ropnego wycieku z nosa, a ból głowy może poprzedzać wyciek z zatok. Wyciek z zatok wiąże się
ze zmniejszeniem niedrożności zatoki i złagodzeniem bólów głowy.
Nie każdy ból związany z zapaleniem zatok jest taki sam. Najczęstsze lokalizacje bólu związanego z zapaleniem zatoki szczękowej obejmują policzek, dziąsła oraz zęby szczęki górnej. Ból związany z zapaleniem zatoki sitowej zlokalizowany jest pomiędzy oczami. Może występować też wrażliwość
gałki ocznej i nasilanie bólu przy jej ruchach. Ból związany z zapaleniem zatoki czołowej jest odczuwany głównie w przedniej części twarzy. Ból związany z zapaleniem zatoki klinowej jest odczuwany
w okolicy szczytowej czaszki, ale jest bardziej uogólniony. Zapalenie zatoki sitowej i szczękowej jest
zwykle związane z nieżytem nosa.
Innymi zaburzeniami, które mogą powodować bóle głowy, są: przerost małżowin nosowych, zanik błony śluzowej zatok oraz nieprawidłowości przewodów nosowych, związane ze skrzywieniem
przegrody nosa. Nie udowodniono jednak przekonująco ich związku z bólami głowy. Z uwagi na podobną lokalizację, ból głowy rzeczywiście związany z zapaleniem zatok jest często mylony migreną
i napięciowym bólem głowy. Rozpoznanie bólu głowy związanego z chorobą zatok na podstawie opisanych wcześniej kryteriów IHS wymaga całkowitego ich spełnienia.
9
10
Marmura & Silberstein
Rozpoznanie różnicowe
Chociaż przerost małżowin nosowych, zanik błony śluzowej zatok oraz nieprawidłowości przewodów
nosowych związane ze skrzywieniem przegrody nosa mogą powodować bóle głowy, nie udowodniono przekonująco ich wzajemnego związku. Nie przesądzono dotychczas, czy upośledzenie drożności nosa może prowadzić do przewlekłych bólów głowy [1]. Skrzywienie przegrody nosa z punktem
styku śluzówek na bocznej ścianie nosa może powodować epizodyczne lub przejściowe bóle głowy. Te nieprawidłowości mogą być pomijane przez radiologów, a powinny być wzięte pod uwagę w sytuacjach, kiedy bóle głowy nie odpowiadają na standardowe leczenie. Przydatne może być badanie
ucha, nosa i gardła, a potwierdzeniem rozpoznania może być blokada wewnątrznosowa z użyciem
środka znieczulającego, jak lidokaina. W przypadku prawidłowego rozpoznania, usunięcie punktu styku może złagodzić bóle głowy i przynieść poprawę [34]. Biorąc pod uwagę, że takie nieprawidłowości radiologiczne często stwierdza się u chorych bez bólów głowy, nie jest jasne, czy tak zwane bóle głowy związane z obecnością styku śluzówki nosa mogą występować bez zaburzeń uogólnionych,
takich jak predyspozycje genetyczne do migreny czy bólów głowy.
Z uwagi na podobną lokalizację, ból głowy rzeczywiście związany z zapaleniem zatok jest często mylony migreną i napięciowym bólem głowy. U niektórych chorych, obok bólów głowy wykazujących wszystkie cechy migreny poza obecnością aury, stwierdzano też ból w obrębie twarzy, z towarzyszącym upośledzeniem drożności nosa oraz bóle głowy wywołane przez zmiany pogody.
U żadnego z tych chorych nie stwierdzano ropnego wycieku z nosa lub innych nieprawidłowości spotykanych w ostrym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok. W związku z tym konieczne jest odróżnienie bólów głowy spowodowanych przez zapalenie błony śluzowej nosa i zatok od tak zwanych bólów głowy związanych z zatokami, które są napadowymi bólami głowy, spełniającymi kryteria migreny
bez obecności aury, z dominującymi objawami autonomicznymi ze strony nosa lub migreny bez aury, wywołanej przez zmiany w jamie nosowej.
Eross i wsp. [35] ocenili 100 kolejnych chorych, którzy określali swoje bóle głowy jako związane
z zatokami. Ostatecznie rozpoznano u nich migrenę (52%), prawdopodobną migrenę (23%), przewlekłą migrenę (11%), inne nieskalsyfikowane bóle głowy (9%), klasterowe bóle głowy (1%) i hemikranie ciągłą (1%). Tylko u 3% chorych rozpoznanie było właściwe, a bóle głowy związane były z zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok. Upośledzenie drożności nosa odnotowano u 73% chorych,
a spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła u 56%. Większość chorych skarżyła się na ból wywołany przez zmiany pogody lub bóle sezonowe. U wielu też bóle wiązały się z reakcjami alergicznymi
lub wysokością będącymi częstymi czynnikami wywołującymi migrenę.
Spośród 23 564 uczestników populacyjnego badania bólów głowy [36] 4967 osób określiło swoje dolegliwości jako bóle głowy migrenowe, a 3074 osób miało bóle głowy, które spełniały kryteria migreny wg IHS. W tej ostatniej grupie chorych tylko 53,4% określało swoje bóle głowy jako migrenę.
Najczęstszymi błędnymi rozpoznaniami były bóle głowy stresowe (n=345) i bóle głowy związane z zapaleniem zatok (n=365) [36]. Mylne określenia chorych wynikały z lokalizacji bólów głowy. Z uwagi
na to, że zatoki zlokalizowane są blisko oczodołów, chorzy mogą wiązać bóle głowy zlokalizowane
w okolicy czołowej, podoczodołowej lub nadoczodołowej ze zmianami w zatokach.
W innym, prowadzonym w warunkach klinicznych badaniu, u chorych, którzy określali występujące u siebie bóle głowy jako związane z zatokami, oceniano objawy bólów głowy, ograniczenie sprawności związane z bólami głowy oraz odpowiedź na leczenie [37]. Do badania zakwalifikowano chorych, którzy określali występujące u siebie bóle głowy jako związane z zatokami oraz zgłaszali co
najmniej 1 objaw migreny: umiarkowany lub ciężki ból, nudności lub wymioty, światłowstręt lub nadwrażliwość na głośne dźwięki, ból jednostronny, nasilający się w czasie aktywności lub pulsujący. Wykluczono chorych z wcześniej rozpoznaną migreną lub leczonych wcześniej tryptanami, z bólami głowy związanymi z gorączką lub ropną wydzieliną z nosa oraz z radiologicznymi wykładnikami zakażenia
zatok. W oparciu o kryteria klasyfikacji bólów głowy u chorych, którzy określali występujące u siebie
bóle głowy jako związane z zatokami, rozpoznano migrenę (70%) lub migrenowe (28%) bóle głowy
[33]. Większość chorych miała objawy ze strony nosa, w tym niedrożność (74%) i wyciek z nosa,
a 45% chorych potwierdziło związek bólów głowy ze zmianami pogody. W związku z tym wykazano,
że chorzy, którzy określali występujące u siebie bóle głowy jako związane z zatokami, ale nie mieli ob-
Bóle głowy wywołane chorobami nosa i zatok przynosowych
jawów podmiotowych i przedmiotowych zapalenia nosa i zatok, natomiast mieli 1 objaw migreny, cierpią na migrenę.
Związek pomiędzy bólami głowy oraz podostrą i przewlekła chorobą zatok jest wysoce dyskusyjny. Objawy radiologiczne choroby zatok są częste i nie pozwalają na ustalenie przyczyny bólów
głowy [20]. Bóle głowy związane z chorobą zatok zwykle są ciągłe, a nie przerywane. Przewlekłe zapalenie zatok często wiąże się z przekrwieniem i obrzękiem błony śluzowej nosa oraz ropnym lub krwisto-ropnym wyciekiem z nosa. Rozpoznanie bólów głowy związanych z przewlekłym lub nawracającym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok może być ustalone tylko w przypadku objawów
klinicznych choroby oraz wykazania nasilenia i ustępowania bólów głowy w zależności od stopnia niedrożności zatoki [33].
Faleck i wsp. [38] wykazali radiologiczne wykładniki nieprawidłowości w zatokach u 10% spośród
150 dzieci i nastolatków z przewlekłym, niepostępującym bólem głowy, klinicznie nieróżniącym się od
bólów głowy związanych ze skurczem mięśni. U żadnego chorego nie stwierdzono dominujących objawów ze strony układu oddechowego. U wszystkich doszło do poprawy po typowym leczeniu choroby zatok. U niektórych chorych wykazano całkowite zacienienie zatoki, jednak u żadnego nie wykonano endoskopii w celu potwierdzenia zmian w okolicy ujścia zatoki.
Do podejrzenia choroby zatok mogą prowadzić też niecharakterystyczne bóle głowy, które nie
spełniają kryteriów migreny. Z patologią zatok często wiążą się bóle głowy występujące w czasie podróży samolotem, polegające na występowaniu nagłego ciężkiego bólu głowy w trakcie lądowania
[33, 39]. Opisano także przypadki chorób zatoki szczękowej lub klinowej, wywołujące zespół klasterowych bólów głowy z bardzo nasilonymi dolegliwościami bólowymi, bólem okolicy oczodołu i objawami autonomoicznymi [40].
Leczenie
Celem leczenia zapalenia zatok jest:
•
•
•
•
eliminacja istniejącego zakażenia bakteryjnego,
zmniejszenie obrzęku ujścia zatoki,
drenaż treści zatoki,
utrzymanie drożności ujścia zatoki.
Nieżyt błony śluzowej nosa i zapalenie zatok mogą być trudne do rozróżnienia na podstawie samego wywiadu. Etiologia większości zakażeń górnych dróg oddechowych jest wirusowa i nie ma
wskazań leczenia antybiotykami. Utrzymywanie się objawów przez co najmniej 7 dni zwiększa prawdopodobieństwo ostrego bakteryjnego zapalenia zatok i wymaga zastosowania odpowiednich antybiotyków. Przewlekłe zapalenie zatok może mieć charakter zakaźny lub niezakaźny. Rozpoznanie
i leczenie chorób podstawowych predysponujących do przewlekłego zapalenia zatok powinno być
częścią leczenia przewlekłego zapalenia zatok [41].
Niepowikłane bakteryjne zapalenie zatok innych niż klinowa jest wskazaniem do leczenia antybiotykiem o szerokim spektrum przez 10–14 dni. Wyniki posiewów bakteriologicznych z nosa nie korelują z posiewami z zatok, dlatego początkowe leczenie ma charakter empiryczny [17]. Stosowanie
pary i roztworów soli zapobiega stwardnieniu wydzieliny w jamie nosowej i ułatwia oczyszczanie śluzowo-rzęskowe. Miejscowo działające leki zwężające naczynia krwionośne łagodzą objawy, zmniejszając obrzęk zmienionej zapalnie błony śluzowej nosa. Aby zapobiec ponownemu rozszerzeniu naczyń, stosowanie tych leków nie powinno jednak przekraczać 3–4 dni. Jeśli konieczne jest wydłużenie
leczenia (powyżej 3 dni), należy zastosować doustne leki udrażniające nos. Są to leki z grupy agonistów receptorów α-adrenergicznych, które zmniejszają przepływ krwi w jamie nosowej bez ryzyka
ponownego poszerzenia naczyń [15].
Leki przeciwhistaminowe nie są skuteczne w leczeniu ostrego nieżytu nosa. W utrzymaniu drożności ujścia zatoki mogą być pomocne stosowane miejscowo kortykosteroidy, działające przeciwzapalnie. Dodanie flutikazonu do ksylometazoliny i leczenia przeciwbakteryjnego cefuroksymem
zwiększa odsetek wyleczonych chorych i przyspiesza powrót do zdrowia chorych z przewlekłym nieżytem błony śluzowej nosa w wywiadzie lub z nawracającym zapaleniem zatok, zakwalifikowanych
do leczenia ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok [42]. Niepowodzenie leczenia i nawraca-
11
12
Marmura & Silberstein
jące zakażenia są wskazaniami do wykonania badania NMR i endoskopii w celu poszukiwania przyczyny niedrożności. Należy rozważyć pobranie materiału z zatoki na badania bakteriologiczne. Konieczny może okazać się endoskopowy zabieg chirurgiczny w obrębie nosa, w celu ponownego otwarcia i utrzymania drożności ujścia zatoki oraz kompleksu ujściowo-przewodowego [15].
Powikłania powinny być leczone dużymi dawkami antybiotyków podawanych dożylnie. Jeśli są
wskazania, w przypadku zamkniętych przestrzeni, należy zastosować drenaż chirurgiczny.
ZAPALENIE ZATOKI KLINOWEJ
Zapalenie zatoki klinowej przedstawiono oddzielnie z powodu rzadkości występowania, wyjątkowej
lokalizacji i powikłań. Zapalenie zatoki klinowej jest rzadkim zakażeniem, stanowi około 3% wszystkich przypadków ostrego zapalenia zatok. Rzadko jest izolowane, zwykle towarzyszy mu zapalenie
wszystkich zatok (pansinusitis). Rozpoznanie często jest błędne [43], ponieważ zatoka klinowa nie
jest odpowiednio widoczna na rutynowym zdjęciu rentgenowskim zatok i nie jest dostępna bezpośredniemu badaniu klinicznemu, nawet giętkim endoskopem. Zapalenie zatoki klinowej jest rzadką
przyczyną bólów głowy, ale może wiązać się z ciężkimi powikłaniami, a nawet zgonami, dlatego wymaga wczesnego rozpoznania i bardzo intensywnego postępowania leczniczego [2, 14, 43].
Zatoka klinowa położona jest w kości klinowej, głęboko w jamie nosowej i podzielona jest na pół
przez przegrodę międzyklinową. Każda zatoka komunikuje się zachyłkiem klinowo-sitowym, zlokalizowanym w części tylno-górnej małżowiny nosowej górnej. Zatoki klinowe obecne są jako bardzo małe struktury już przy urodzeniu, ale do głównego rozwoju nie dochodzi przed okresem dojrzewania
[44].
Sklepienie zatoki klinowej jest związane ze środkowym dołem czaszki i gruczołem przysadki w siodle tureckim: bocznie znajduje się zatoka jamista, z tyłu położony jest stok i most, z przodu znajduje
się tylna część jamy nosowej, komórki sitowe tylne i blaszka sitowa kości sitowej, ku dołowi sąsiaduje jamą nosowo-gardłową. Zatoka jamista obejmuje tętnice szyjne wewnętrzne oraz nerwy czaszkowe II, IV, V i VII. Gałąź szczękowa nerwu V może wchodzić w ścianę zatoki klinowej. Ściany zatoki klinowej mogą być bardzo cienkie, a zatoka jamista jest czasami oddzielona od sąsiadujących struktur
jedynie cienką warstwą błony śluzowej. Z powodu bliskiego położenia układu żył korowych, nerwów
czaszkowych i opon mózgowo-rdzeniowych, zakażenie zatoki klinowej może rozprzestrzenić się na te
struktury i doprowadzić do zakażenia ośrodkowego układ nerwowy lub nasilonych objawów neurologicznych [2, 45].
Objawy kliniczne
Najczęstszym objawem ostrego zapalenia zatoki klinowej są bóle głowy: stwierdza się je u wszystkich chorych, u których można zebrać wywiad. Ból nasila pozycja stojąca, chodzenie, pochylanie lub
kaszel, ból przeszkadza w śnie i słabo odpowiada na opioidy. Lokalizacja bólu jest różna: rzadkie są
bóle okolicy szczytowej czaszki, najczęstsza jest lokalizacja czołowa, potyliczna lub skroniowa, lub
skojarzenie tych lokalizacji.
Często stwierdza się ból wokół oczodołu, w przeciwieństwie do powszechnego poglądu, że najczęstszym objawem zapalenia zatoki klinowej jest ból pozagałkowy lub ból w okolicy szczytu czaszki [46–48]. Często występują nudności i wymioty, natomiast rzadko stwierdza się wyciek z nosa, niedrożność i spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła. U ponad połowy chorych z ostrym zapaleniem
zatoki klinowej występuje gorączka.
Rozpoznanie
Rozpoznanie zapalenia zatoki klinowej często jest opóźnione. Powinno ono być elementem rozpoznania różnicowego w przypadku ostrych i podostrych bólów głowy. Może być pomylone z zapaleniem
zatoki czołowej lub sitowej, aseptycznym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, ropniem mózgu
lub septycznym zakrzepowym zapaleniem żył. Zapalenie zatoki klinowej może przypominać neuralgię
nerwu trójdzielnego, migrenę, tętniaka tętnicy szyjnej lub guz mózgu [2, 14, 43].
Bóle głowy wywołane chorobami nosa i zatok przynosowych
Intensywny, nieustępujący, nowo występujący ból głowy, który zaburza sen i nie ulega złagodzeniu po podaniu prostych leków przeciwbólowych, powinien nasuwać podejrzenie zapalenia zatoki klinowej. Nasilenie bólu zwiększa się, a jego lokalizacja nie jest charakterystyczna. Zapalenie zatoki klinowej sugeruje też ból lub parestezje w obszarze unerwienia gałęzi twarzowej nerwu trójdzielnego
oraz światłowstręt [2, 14, 41, 46, 47, 49].
Badanie przedmiotowe może nie być wystarczające. Nie wszyscy chorzy maja gorączkę, rzadko
stwierdza się wrażliwość w okolicach zatok, a nie zawsze też stwierdza się wydzielinę ropną, choć Lew
i wsp. [2] wykazali, że staranne badanie nosa i gardła często pozwala na uwidocznienie ropy. Nie jest
jasne, czy jej obecność odzwierciedla zaawansowanie choroby czy zapalenie wszystkich zatok.
W opublikowanym ostatnio przez Kibblewhite i wsp. [14] opisie serii 14 chorych z ostrym zapaleniem
zatoki klinowej wydzielinę ropną stwierdzono tylko u 3 chorych.
Do ostatecznego rozpoznania zapalenia zatoki klinowej koniczne jest wykonanie badania NMR.
We wszystkich przypadkach opisanych przez Kibblewhite i wsp. [14] rozpoznanie ustalono na podstawie zdjęcia rentgenowskiego. Mimo że w niektórych przypadkach jest to możliwe, u około 25% chorych zdjęcie rentgenowskie nie pozwala na ustalenie rozpoznania z uwagi na nakładanie się tkanek
miękkich [45]. W przypadku podejrzenia zapalenia zatoki klinowej, kiedy zdjęcie rentgenowskie nie pozwala na rozpoznanie, wskazane jest wykonanie TK lub NMR.
Specyficzność zdjęcia rentgenowskiego nie jest zbyt duża. W grupie 300 chorych wysokiego ryzyka, skierowanych z rozpoznaniem klinicznym zapalenia zatok, u 68% stwierdzono nieprawidłowości na
zdjęciu rentgenowskim, ale u żadnego chorego nie potwierdzono zaburzeń w obrębie zatoki klinowej [50].
Błona śluzowa wyściełająca zatokę jest tak ściśle związana z kością, że jej uwidocznienie na obrazach
TK nie jest możliwe. W związku z tym każde zgrubienie tkanek miękkich w zatokach jest nieprawidłowe
[18]. Digre i wsp. [51] dokonali przeglądu 300 badań TK lub NMR. We wszystkich przypadkach uwidoczniono zatokę klinową. Nieprawidłowości wykryto w 7% rutynowych badań TK, 8% zdjęć tylnego dołu
czaszki i 6% zdjęć NMR. Spośród 21 chorych w tej dobranej grupie z nieprawidłowościami radiologicznymi zatoki klinowej, u 24% potwierdzono istotna klinicznie chorobę w obrębie zatoki klinowej.
Powikłania
Większość powikłań zapalenia zatoki klinowej obejmuje bakteryjne zapalnie opon mózgowo-rdzeniowych [2], zakrzepicę zatoki jamistej [2, 14, 43, 45], ropień podtwardówkowy, zakrzepicę żył korowych,
osłabienie mięśni gałki ocznej i niewydolność przysadki. Zapalenie zatoki klinowej może przebiegać jako aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych z powodu obecności ogniska okołooponowego [52]. U chorych mogą być stwierdzane powikłania zapalenia zatoki klinowej, takie jak utrata wzroku przypominająca zapalenie nerwu wzrokowego, liczne porażenia nerwów czaszkowych lub obrzęk
tarczy nerwu wzrokowego. Nagły początek objawów związanych z zakrzepicą zatoki jamistej może przypominać krwawienie podpajęczynówkowe [53].
Øktedalen i Lilleås [54] opisali 4 chorych przyjętych do oddziału chorób zakaźnych z powodu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, sepsy i zapalenia tkanek miękkich oczodołu. We wszystkich przypadkach rozpoznanie było trudne. Wszyscy chorzy mieli gorączkę i bóle głowy. U 3 z 4 chorych obraz
na zdjęciu rentgenowskim był prawidłowy. We wszystkich przypadkach obraz TK pozwolił na ustalenie
rozpoznania. Spośród 15 opisanych przez Lew i wsp. [2] chorych 6 miało zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, 5 zakrzepicę zatoki jamistej, 1 zakrzepicę żył korowych, 1 jednostronne osłabienie mięśni gałki ocznej, a 1 zapalenie tkanek miękkich oczodołu. Spośród 14 chorych opisanych przez Kibblewhite i wsp. [14] u 8 stwierdzono powikłania już przy przyjęciu. U żadnego chorego obserwowanego
przez Goldman i wsp. [43] nie doszło do powikłań. Różnice w częstości występowania powikłań są wynikiem doboru chorych: dane chorych analizowanych przez Goldmana i wsp. [43] pochodziły z dokumentacji oddziału pomocy doraźnej, podczas gdy chorzy opisani przez Lew i wsp. [2], Øktedalen i Lilleås [54] oraz Kibblewhite i wsp. [14] leczeni byli w warunkach szpitalnych.
Leczenie
Zapalenie zatoki klinowej przebiegające bez powikłań może być leczone wysokimi dawkami antybiotyków podawanych dożylnie oraz miejscowymi i ogólnymi lekami udrażniającymi nos przez 10–14 dni
13
14
Marmura & Silberstein
[14, 43]. W przypadkach kiedy gorączka (jeśli występuje) i bóle głowy nie ustępują w ciągu 24–48 godzin, a także w przypadku powikłań lub ich pojawienia się, wskazany jest drenaż chirurgiczny zatoki [43]. Zakażenia grzybicze są rzadkie, nawet u chorych z niedoborami odporności [55].
BÓLE GŁOWY POCHODZENIA NOSOWEGO
Wielu rynologów wyraża kontrowersyjny pogląd, że skrzywienie przegrody nosa, szczególnie pourazowe, może wywierać nacisk na wrażliwe struktury bocznej ściany nosa, powodując nawracające dolegliwości bólowe i przewlekłe bóle głowy. McAuliffe i wsp. [56] analizowali wrażliwość jamy nosowej
i zatok przynosowych na dotyk, ucisk i stymulacje elektryczną. Małżowiny nosowe i ujścia zatok były
dużo bardziej wrażliwe niż błona śluzowa wyściełająca przegrodę nosa i zatoki przynosowe. W większości przypadków był to ból udzielony. U osób z obrzękiem i przekrwieniem małżowin nosowych i okolic ujść zatok ból miał większe nasilenie, utrzymywał się dłużej i obejmował większe obszary.
Schønsted-Madsen i wsp. [1] obserwowali 444 chorych z niedrożnością nosa, spośród których
157 skarżyło się na bóle głowy. Leczenie obejmowało chirurgiczną plastykę przegrody nosa, rekonstrukcję piramid nosa lub podśluzówkowe wycięcie małżowin nosowych. Bóle głowy najczęściej zlokalizowane były w okolicy czoła, gładzizny lub nad i wokół oczu. U 36 chorych bóle głowy miały charakter ciągły, u 48 występowały codziennie, u 56 raz w tygodniu, a u 17 raz w miesiącu. U 57 chorych
bóle były łagodne, u 66 umiarkowane, a u 34 ciężkie. Wielu chorych stosowało leki przeciwbólowe
w nieprawidłowy sposób. U 80% chorych podanych zabiegowi chirurgicznemu doszło do złagodzenia niedrożności nosa (pierwotna przyczyna operacji), a u 60% do złagodzenia bólów głowy. U 80%
chorych, u których zmniejszyła się niedrożność nosa, doszło też do złagodzenia przewlekłych bólów
głowy, jednak w przypadku niepowodzenia leczenia chirurgicznego, tylko u 30% chorych doszło do
złagodzenia bólów głowy.
Clerico i wsp. [57] przedstawili opis 10 chorych z nieustępującą migreną, bólami głowy napięciowymi lub klasterowymi, bez istotnych klinicznie objawów ze strony nosa lub zatok. W badaniu TK lub
endoskopii wykazano różne nieprawidłowości w obrębie jamy nosowej i zatok, obejmujące anatomiczne odmienności lub subkliniczne zapalenie. U wszystkich uzyskano poprawę po leczeniu zachowawczym lub chirurgicznym. Low i Willatt [58] przedstawili 106 chorych po podśluzówkowej resekcji skrzywionej przegrody nosa. U prawie połowy (47,4%) przed operacją stwierdzano nawracające bóle
głowy. Po operacji u 63,6% doszło do całkowitego lub częściowego ustąpienia bólów głowy w okresie obserwacji wynoszącym 18 miesięcy. W trakcie badania przed upływem roku u 79,3% chorych doszło do złagodzenia pojawów, jednak po 1 roku złagodzenie odnotowano tylko u 46,2% chorych.
W badaniach nie analizowano historycznego związku pomiędzy rozpoczęciem bólów głowy
a wystąpieniem niedrożności nosa lub nadużywaniem leków przeciwbólowych lub udrażniających nos,
co mogło doprowadzić do codziennych bólów głowy. Dodatkowo operacja chirurgiczna wykazuje silny efekt placebo. Wyniki badań sugerowały, że u niektórych chorych z niedrożnością nosa bóle głowy ustępują po skutecznym leczeniu zachowawczym lub chirurgicznym. Ponieważ częstość występowania migreny w całej populacji wynosi około 12%, częstość epizodycznych bólów napięciowych
głowy około 90%, a przewlekłych bólów napięciowych głowy około 3%, interpretacja tych danych jest
trudna. Dodatkowo w badaniach tych nie było grupy kontrolnej, a w badaniu Clerico przedstawiono
tylko chorych, którzy odpowiedzieli na leczenie [57].
W retrospektywnym przeglądzie opisów operacji 170 chorych, poddanych czynnościowej chirurgicznej operacji endoskopowe, zidentyfikowano 50 chorych (29%) z przewlekłymi bólami głowy
w wywiadzie. Kryteria włączenia do badania spełniało 37 chorych, z (1) przewlekłymi bólami głowy
w wywiadzie, (2) rynologiczną przyczyną tych dolegliwości, sugerowaną przez wykazanie w badaniu
endoskopowym nosa lub TK obecności styku śluzówek nosa na bocznej ścianie, (3) bez innego źródła lub innej przyczyny bólów głowy na podstawie całego badania oraz (4) po chirurgicznej interwencji, obejmującej usunięciu punktu styku w trakcie plastyki małżowiny nosowej dolnej, środkowej lub
górnej. Po operacji u 29 spośród 34 chorych (85%) doszło do zmniejszenia częstości występowania
bólów głowy. Wielu chorych, u których na podstawie TK wykazano obecność znacznego punktu styku śluzówek, nie skarży się jednak na bóle głowy. W rzeczywistości u większość chorych z bólami gło-
Bóle głowy wywołane chorobami nosa i zatok przynosowych
wy i punktem styku śluzówek stwierdza się współistniejące przewlekłe zapalenie zatok, które było pierwotnym wskazaniem do zabiegu chirurgicznego w tej populacji [58].
Wyniki innych badań prowadzonych metodą otwartą [59, 60] i przeglądów [61] sugerują, że bóle głowy mogą być jedynym objawem klinicznym nieprawidłowości zatok lub nosa. W badaniach tych
nie zastosowano jednak określonych kryteriów dla bólów głowy oraz nowych kryteriów diagnostycznych zapalenia zatok.
PIŚMIENNICTWO
1. Schønsted-Madsen U, Stoksted P, Christensen PH, et al. Chronic headache related to nasal obstruction. J
Laryngol Otol 1986;100:165–70.
2. Lew D, Southwick FS, Montgomery WW, et al. Sphenoid sinusitis: a review of 30 cases. N Engl J Med 1983;19:
1149–54.
3. Sande MA, Gwaltney JM. Acute community-acquired bacterial sinusitis: continuing challenges and current
management. Clin Infect Dis 2004;39(Suppl 13):S151–8.
4. Collins JG. Prevalence of selected chronic conditions: United States 1990-1992. Vital Health Stat 10 1997;(984):
1–89.
5. Diaz I, Bamberger DM. Acute sinusitis. Semin Respir Infect 1995;10:14–20.
6. Reilly JS. The sinusitis cycle. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103:856–62.
7. Hilding AC. Physiologic basis of nasal operations. Calif Med 1950;72:103–7.
8. Messerklinger W. Endoscopy of the nose. Baltimore (MD): Urban and Schwartzenberg; 1978.
9. McCaffrey TV. Functional endoscopic sinus surgery: an overview. Mayo Clin Proc 1993;68:675–7.
10. Zinreich SJ. Paranasal sinus imaging. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103:863–9.
11. Kennedy DW. Surgical update. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103:884–6.
12. Gwaltney JM, Phillips CD, Miller RD, et al. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med
1994;330:25–30.
13. Rouby J, Laurent P, Gosnach M, et al. Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in
the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:776–83.
14. Kibblewhite DJ, Cleland J, Mintz DR. Acute sphenoid sinusitis: management strategies. J Otolaryngol 1988;17:
159–63.
15. Stafford CT. The clinician’s view of sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103:870–5.
16. Schatz CJ, Becker TS. Normal CT anatomy of the paranasal sinuses. Radiol Clin North Am 1984;22:107–18.
17. Bhattacharyya N. Test-retest reliability of computed tomography in the assessment of chronic rhinosinusitis.
Laryngoscope 1999;109:1055–8.
18. Bhattacharyya N, Fried MP. The accuracy of computed tomography in the diagnosis of chronic rhinosinusitis.
Laryngoscope 2003;113:125–9.
19. Druce HM, Siavin RG. Sinusitis: a critical need for further study. J Allergy Clin Immunol 1991;88:675–7.
20. Havas TE, Motbey JA, Gullane PJ. Prevalence of incidental abnormalities on computed tomographic scans of
the paranasal sinuses. Arch Otolaryngol 1988;114:856–9.
21. Castellanos J, Axelrod D. Flexible fiberoptic rhinoscopy in the diagnosis of sinusitis. J Allergy Clin Immunol
1989;83:91–4.
22. Benninger MS, Anon J, Mabry RL. The medical management of rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;
117:S41–9.
23. Slavin RG. Nasal polyps and sinusitis. JAMA 1997;278:1849–54.
24. Zinreich SJ, Kennedy DW, Rosenbaum AE, et al. Paranasal sinuses: CT imaging requirements for endoscopic
surgery. Radiology 1987;163:769–75.
25. Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:S1–7.
26. Williams JW, Simel DL, Roberts L, et al. Clinical evaluation of sinusitis. Ann Intern Med 1992;117:705–10.
27. International rhinosinusitis advisory board infectious rhinosinusitis in adults: classification, etiology, and
management. Ear Nose Throat J 1997;76:S5–22.
28. Lau J, Zucker D, Engels EA, et al. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis. Evid Rep Technol
Assess (Summ). Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research; 1999.
29. Naranch K, Park YJ, Ramirez MR, et al. A tender sinus does not always mean rhinosinusitis. Otolaryngol Head
Neck Surg 2002;127:387–97.
30. Muntz HR, Lusk RP. Signs and symptoms of chronic sinusitis. In: Lusk RP, editor. Pediatric sinusitis. New York:
Raven Press; 1992. p. 1–6.
15
16
Marmura & Silberstein
31. Hilger PA. Diseases of the nose. In: Hilger PA, editor. Boie’s fundamentals of otolaryngology; a textbook of ear,
nose, and throat disease. Philadelphia: WB Saunders; 1989. p. 206–48.
32. Wolff HG. Wolff’s headache and other head pain. 1st edition. New York: Oxford University Press; 1948.
33. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The international classification
of headache disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33(9):629–808.
34. Rozen TD. Intranasal contact point headache: missing the “point” on brain MRI. Neurology 2009;72(12):1107.
35. Eross E, Dodick D, Eross M. The Sinus, Allergy and Migraine Study (SAMS). Headache 2007;47(2):213–24.
36. Lipton RB, Stewart WF, Liberman JN. Self-awareness of migraine: interpreting the labels that headache sufferers
apply to their headaches. Neurology 2002;58:S21–6.
37. Cady RK, Schreiber CP. Sinus headache or migraine? Considerations in making a differential diagnosis.
Neurology 2002;58:S10–4.
38. Faleck H, Rothner AD, Erenberg G, et al. Headache and subacute sinusitis in children and adolescents.
Headache 1988;28:96–8.
39. Mainardi F, Maggioni F, Lisotto C, et al. Diagnosis and management of headache attributed to airplane travel.
Curr Neurol Neurosci Rep 2013;13(3):335.
40. Zanchin G, Rossi P, Licandro AM, et al. Clusterlike headache. A case of sphenoidal aspergilloma. Headache
1995;35(8):494–7.
41. Dykewicz MS. Allergic disorders: rhinitis and sinusitis. J Allergy Clin Immunol 2003;111:S520–9.
42. Dolor RJ, Witsell DL, Hellkamp AS, et al. Comparison of cefuroxime with or without intranasal fluticasone for
the treatment of rhinosinusitis. The CAFFS trial: a randomized controlled trial. JAMA 2001;286:3097–105.
43. Goldman GE, Fontanarosa PB, Anderson JM. Isolated sphenoid sinusitis. Am J Emerg Med 1993;11:235–8.
44. Goss CM. Gray’s anatomy of the human body. 27th edition. Philadelphia: Lea & Febiger; 1959.
45. Sofferman RA. Cavernous sinus thrombophlebitis secondary to sphenoid sinusitis. Laryngoscope 1983;93:
797–800.
46. Deans JA, Welch AR. Acute isolated sphenoid sinusitis: a disease with complications. J Laryngol Otol
1991;105:1072–4.
47. Nordeman L, Lucid E. Sphenoid sinusitis, a cause of debilitating headache. J Emerg Med 1990;8:557–9.
48. Urquhart AC, Fung G, McIntosh WA. Isolated sphenoiditis: a diagnostic problem. J Laryngol Otol 1989;103:
526–7.
49. Turkewitz D, Keller R. Acute headache in childhood: a case of sphenoid sinusitis. Pediatr Emerg Care
1987;3:155–7.
50. Axelsson A, Jensen A. The roentgenologic demonstration of sinusitis. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl
Med 1974;122:621–7.
51. Digre KB, Maxner CE, Crawford S, et al. Significance of CT and MR findings in sphenoid sinus disease. AJNR
Am J Neuroradiol 1989;10:603–6.
52. Brook I, Overturf GD, Steinberg EA, et al. Acute sphenoid sinusitis presenting as aseptic meningitis: a pachymeningitis syndrome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1982;4:77–81.
53. Dale BA, Mackenzie IJ. The complications of sphenoid sinusitis. J Laryngol Otol 1983;97:661–70.
54. Øktedalen O, Lilleås F. Septic complications to sphenoidal sinus infection. Scand J Infect Dis 1992;24:353–6.
55. Molnár-Gábor E, Dóczi I, Hatvani L, et al. Isolated sinusitis sphenoidalis caused by Trichoderma longibrachiatum in an immunocompetent patient with headache. J Med Microbiol 2013;62(Pt 8):1249–52.
56. McAuliffe GW, Goodell H, Wolff HG. Experimental studies on headache: pain from the nasal and paranasal
structures. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1943;23:185–206.
57. Clerico DM. Sinus headaches reconsidered: referred cephalgia of rhinologic origin masquerading as refractory
primary headaches. Headache 1995;35:185–92.
58. Low WK, Willatt DJ. Headaches associated with nasal obstruction due to deviated nasal septum. Headache
1995;35:404–6.
59. Parsons DS, Batra PS. Functional endoscopic sinus surgical outcomes for contact point headaches. Laryngoscope 1998;108:696–702.
60. Chow JM. Rhinologic headaches. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:211–8.
61. Salman SD, Rebeiz EE. Sinusitis and headache. J Med Liban 1994;42:200–2.

Podobne dokumenty