docGAZETA INFORMACYJNA - Via Medica Journals
download 
Reklamacja Transkrypt
GAZETA INFORMACYJNA - Via Medica Journals
DWUMIESIĘCZNIK NR 3(9), ROK 2013 GAZETA INFORMACYJNA www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ ISSN 1507–1502 W N U M E R Z E: Okiem konsultanta Głos Przewodniczącego Choroby strukturalne serca WCCI 2013 EuroPCR Drogie Koleżanki i Drodzy Koledzy! Specjalizacja, jaką jest kardiologia inwazyjna, większości medyków kojarzy się przede wszystkim z koronarografią oraz koronaroplastyką. Jednak od dobrych 5 lat coraz bardziej widać w stosownych statystykach, że liczba zabiegów pozawieńcowych wykonywanych w pracowniach kardioangiograficznych systematycznie rośnie. Niejako potwierdzeniem tego jest fakt, że obecnie praktycznie żadna z większych konferencji kardiologicznych nie może pozwolić sobie na brak tematów z zakresu tak zwanych strukturalnych chorób serca. Tak więc trudno nie odnieść się do tej sfery działalności kardiologii interwencyjnej w naszym czasopiśmie, skierowanym przecież przede wszystkim do ludzi głęboko zaangażowanych z diagnostykę oraz terapię zabiegową chorób układu sercowo-naczyniowego. Zgodnie z założeniem wyjściowym, trzeci numer „Kardiologii Inwazyjnej” w 2013 roku otwiera artykuł kol. Marcina Demkowa, przybliżający nieco historię powstania i zakres procedur wykonywanych w ramach strukturalnych chorób serca. Jako że niniejszy numer KI poświęcony jest wymienionemu zagadnieniu, znajdziecie w nim Państwo artykuły dotyczące: — przezskórnej implantacji zastawki aortalnej (Zbigniew Chmielak), — przezskórnego leczenia niedomykalności mitralnej (Agnieszka Pawlak), — przezskórnego zamykania przecieków okołozastawkowych (Grzegorz Smolka i wsp.), — alkoholowej ablacji przegrody międzyprzedsionkowej (Maciej Dąbrowski). Zapewne jako uzupełnienie tych artykułów potraktować można sprawozdanie Jacka Bila z EuroPCR’2013 pt: „Co nowego w zabiegach pozawieńcowych?” oraz opis przypadku klinicznego tego samego Autora. Ów ostatni artykuł niedowiarkom zapewne udowodni, że kardiologia inwazyjna to nie tylko zabiegi wieńcowe, ale również możliwość przezskórnego leczenia w coraz liczniejszej grupie chorych w podeszłym wieku i z chorobami towarzyszącymi miażdżycy tętnic wieńcowych. Autorem komentarza tego przeciekawego przypadku jest Piotr Suwalski. Kończąc już kwestię chorób strukturalnych serca, polecam jeszcze artykuł Tomasza Pawłowskiego o ulepszonej wersji okludera do uszka lewego przedsionka (ACP Amulet). W bieżącym numerze KI znajdziecie ponadto artykuł przedstawiający możliwości wykorzystania AngioTK u chorych przygotowywanych do operacji zastawek serca (Anna Galas). Jak możecie się wkrótce przekonać, ambitnie podeszliśmy do zawartości numeru 3/2013 KI. Mam nadzieję, że jej lektura dostarczy sporej dawki wiedzy, w tym również o pracach Konsultanta Krajowego ds. Kardiologii oraz Przewodniczącego Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych na rzecz naszej branży. Ten numer KI trafi do Was już w okresie urlopowym. Mam nadzieje, iż okaże się on dobrą lekturą czytaną nie tylko w przerwach między zabiegami, ale i podczas wakacyjnego wypoczynku. Serdecznie zapraszam do lektury. Z koleżeńskim pozdrowieniem Prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil Kardiologia Inwazyjna jest gazetą informacyjną wydawaną sześć razy w roku przez VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, tel. (58) 320 94 94, faks (58) 320 94 60 e-mail: [email protected], www.viamedica.pl Redaktor naczelny: prof. dr hab. n. med. Robert Gil; Zastêpca Redaktora Naczelnego: Artur Krzywkowski; Przedstawiciel AISN: dr hab. n. med. Jacek Legutko Adres redakcji: ul. Romantyczna 22/11, 70–789 Szczecin tel.: 601 577 366, e-mail: [email protected] Prenumerata: W 2013 roku cena prenumeraty papierowej dla klientów indywidualnych wynosi 80 zł, dla instytucji 160 zł. Cena prenumeraty elektronicznej dla klientów indywidualnych wynosi 50 zł, dla instytucji 100 zł. Istnieje możliwość zakupienia pojedynczego numeru — 25 zł. Wpłaty z czytelnym adresem należy przesyłać na konto: Wydawnictwo Via Medica, Fortis Bank Polska SA oddz. Gdańsk, 24 1600 1303 0004 1007 1035 9150. Zamówienia drogą elektroniczną: www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ Reklamy: Należy się kontaktować z wydawnictwem Via Medica, Dział Reklam, ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, tel. (58) 320 94 94 w. 196, w. 30, e-mail: [email protected] www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ 1 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(8), ROK 2013 Okiem konsultanta Grzegorz Opolski W dniu 6 czerwca 2013 roku w Warszawie odbyło się doroczne spotkanie Krajowego Zespołu Nadzoru Specjalistycznego w dziedzinie kardiologii. W spotkaniu wzięli udział: Wiceminister Zdrowia, dr n. med. Krzysztof Chlebus, Z-ca Dyr. Departamentu Polityki Zdrowotnej, pani Agnieszka Strzemieczna, Dyr. Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ, Prezes PTK, prof. Janina Stępińska, AOTM reprezentowała Pani Gabriela Ofierska-Sulejkowska. W trakcie spotkania konsultanci wojewódzcy przedstawili aktualny stan i najważniejsze problemy opieki kardiologicznej w poszczególnych województwach. Z prezentowanych danych przez konsultantów wojewódzkich wynika, że w 2012 roku było w Polsce 153 pracowni kardiologii interwencyjnej, z czego 143 pracowały w systemie 24-godzinnego dyżuru. Wykonano ponad 215 tysięcy koronarografii, a liczba angioplastyk przekroczyła 122 tysiące. Ponad 90% chorych ze STEMI jest leczonych za pomocą pierwotnej PCI. U 60% chorych z OZW bez uniesienia ST wdrożone jest leczenie inwazyjne w trakcie hospitalizacji (głównie w pierwszych 2 dobach). Z procedur pozawieńcowych wykonano ponad 900 zabiegów na tętnicach szyjnych, ponad 3 tysiące na tętnicach kończyn dolnych oraz ponad 200 zabiegów przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej i płucnej. Na koniec spotkania wypracowano następujące wnioski, które przekazano do MZ, NFZ oraz tradycyjnie przedstawiono następnego dnia na konferencji prasowej: 1. Od wielu lat podkreślamy, że nakłady finansowe na kardiologię i prewencję chorób układu krążenia powinny odzwierciedlać epidemiologiczne zna- 2 czenie chorób sercowo-naczyniowych — najczęstszej przyczyny zgonu Polaków. Istnieje potrzeba określenia docelowego modelu opieki kardiologicznej w Polsce, a więc opracowania wieloletniej, realnej perspektywy rozwoju tej dziedziny, prowadzenia polityki zdrowotnej, zwłaszcza w zakresie profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego. 2. W ostatniej dekadzie dokonał się w Polsce istotny postęp w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych (OZW) wyrażający się zmniejszeniem śmiertelności wewnątrzszpitalnej w zawale serca do < 5%. Obecnie działa ponad 140 ośrodków kardiologii inwazyjnej pełniących całodobowy dyżur. Stawia to nasz kraj na jednym z pierwszych miejsc w Europie w zakresie dostępności inwazyjnego leczenia OZW. Jednakże wciąż opóźnienia tego leczenia w Polsce są zbyt duże. Aby lepiej wykorzystać potencjał kardiologii inwazyjnej i poprawić wyniki leczenia OZW, należy zmodyfikować obowiązujące standardy postępowania zespołów ratownictwa medycznego. 3. Kardiolodzy interwencyjni nadal nie są dopuszczani do wykonywania zabiegów na naczyniach obwodowych, pomimo że wnieśli istotny wkład w rozwój tej dziedziny w Polsce. Umożliwienie wykonywania zabiegów na naczyniach obwodowych w ośrodkach kardiologicznych pozwoli na kompleksowe leczenie pacjentów z chorobą wieńcową i miażdżycą wielopoziomową przyczyniając się w efekcie do poprawy dostępności tych zabiegów i zmniejszenia kosztów leczenia. Ścisła współpraca kardiologów z innymi specjalistami, szczególnie z chirurgami, radiologami i angiologami, jest najlepszą drogą rozwoju tej dziedziny medycyny. 4. Pilną potrzebą jest poprawa dostępności i jakości ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych z zakresu kardiologii. Należy zwiększyć liczbę świadczeń ambulatoryjnych zakontraktowanych przez NFZ, a zwłaszcza ich wycenę. Konieczne jest podniesienie rangi rehabilitacji kardiologicznej, opie- www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ ki nad pacjentem z niewydolnością serca oraz ułatwienie dostępu do nowoczesnej diagnostyki obrazowej. Postulujemy wprowadzenie systemu zadaniowego opieki ambulatoryjnej w odniesieniu do pacjentów po OZW i z niewydolnością serca. W tym celu konieczne jest wprowadzenie programu „Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i prewencji wtórnej”, który został przygotowany przez zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK). 5. Potrzebne jest opracowanie mechanizmów oceny jakości świadczeń kardiologicznych, zwłaszcza w zakresie procedur kardiologii inwazyjnej i elektroterapii, a także wdrożenia ujednoliconego systemu referencyjności oddziałów kardiologicznych w całej Polsce. Projekt takiego systemu został opracowany i przedstawiany przez polskie gremia kardiologiczne. Istnieje potrzeba urealnienia wpływu konsultantów na kształtowanie opieki kardiologicznej w poszczególnych województwach. 6. Istnieje potrzeba upraktycznienia i urealnienia programu specjalizacji z kardiologii, w tym możliwości wykonania do jednej trzeciej z całkowitej liczby procedur przy zastosowaniu urządzeń symulujących. Dotyczy to zwłaszcza szkolenia specjalistycznego w segmentach szczególnie potrzebnych: szkoleń kardiologów interwencyjnych i elektrofizjologów. Konieczne jest również honorowanie w ewentualnych przyszłych rozporządzeniach dotyczących umiejętności, dotychczasowych systemów akredytacji specjalistów, ukształtowanych od lat w PTK. Trwają wakacje — oby były spokojne, bez dodatkowych emocji ze strony NFZ. Życzę czytelnikom „Kardiologii Inwazyjnej” udanego wypoczynku. Do zobaczenia we wrześniu na Kongresie Polskiego Towarzystwa we Wrocławiu. Kącik Prezesa AISN Dariusz Dudek Po tr wających ponad rok pracach Zarządu AISN PTK i szerokich konsultacjach społecznych ruszył pełną parą proces certyfikacji operatorów kardiologii inwazyjnej. Końcowa wersja wymogów dla operatorów i ośrodków kardiologii inwazyjnej stanowi zrównoważony kompromis pomiędzy pierwotną propozycją Zarządu a opinią szerokiego środowiska członków AISN PTK, Krajowego Nadzoru Specjalistycznego w dziedzinie kardiologii oraz Zarządu Głównego PTK. Uzyskaliśmy zapewnienie ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia, że zarówno certyfikaty operatorskie AISN PTK, jak i akredytacje PTK dla ośrodków kardiologii inwazyjnej będą w pełni respektowane. Nasze dążenia do wypracowania przejrzystego, jednolitego systemu certyfikacji zostały również pozytywnie przyjęte przez Zarząd EAPCI ESC na spotkaniu w European Heart House w maju bieżącego roku. Do dnia dzisiejszego już prawie 500 lekarzy zgłosiło wniosek o przyznanie certyfikatu samodzielnego operatora kardiologii inwazyjnej lub samodzielnego diagnosty a ponad 1/3 wszystkich pracowni kardiologii inwazyjnej w Polsce ubiega się o nową akredytację w ramach PTK. W tym miejscu szczególne słowa podziękowania kieruję pod adresem pani Agnieszki Lenik z Biura Zarządu AISN PTK, bez której zaangażowania i poświęcenia proces weryfikacji nadsyłanych przez lekarzy dokumentów oraz sprawne przygotowywanie i wydawanie certyfikatów nie byłyby możliwe. Ze względu na dużą liczbę wniosków oraz późniejszy od spodziewanego czas uruchomienia procesu certyfikacji Zarząd AISN PTK zdecydował o przedłużeniu ważności dotychczasowych certyfikatów do dnia 31 sierpnia 2013 roku. W przypadku pytań lub wątpliwości dotyczących wydawania certyfikatów proszę o kontakt z Biurem Zarządu AISN PTK, ul. Armii Krajowej 19, 30–150 Kraków, e-mail: biuroAISN@ ptkardio.pl, tel.: +48 12 639 58 25, faks: +48 12 639 58 14. W ostatnich miesiącach Zarząd AISN PTK włączył się aktywnie w prace nad zmianą regulacji prawnych, dotyczących kompetencji podstawowych zespołów ratownictwa medycznego w postępowaniu z pacjentem z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego. Walczymy o to, aby każdy pacjent ze świeżym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST mógł być transportowany bezpośrednio z miejsca rozpoznania do najbliższego ośrodka kardiologii inwazyjnej z pominięciem szpitalnych oddziałów ratunkowych oraz izb przyjęć szpitali bez dostępu do całodobowego dyżuru hemodynamicznego. Warunkiem stawianym przez Ministerstwo Zdrowia jest, aby każda karetka wyposażona była w 12-odprowadzeniowe EKG z możliwością teletransmisji zapisu do dyżurnego kardiologa inwazyjnego. Z kolei każdy ośrodek kardiologii inwazyjnej pełniący całodobowe dyżury hemodynamiczne będzie musiał posiadać dyżurny telefon komórkowy oraz stację odbiorczą dla teletransmisji EKG. Bezpośredni transport chorego przez zespoły podstawowego ratownictwa medycznego do najbliższej pracowni hemodynamiki będzie możliwy po teletransmisji EKG i konsultacji ratownika z dyżurnym kardiologiem inwazyjnym. Rozszerzenie kompetencji podstawowych zespołów ratownictwa medycznego ma również dotyczyć możliwości podawania oprócz aspiryny także innych doustnych leków przeciwpłytkowych, ale tylko po konsultacji dyżurnego kardiologa inwazyjnego. Mamy nadzieje, że dzięki wdrożeniu www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ nowych zapisów dojdzie do istotnego skrócenia czasu od rozpoznania do udrożnienia tętnicy odpowiedzialnej za zawał a w konsekwencji znacznego zwiększenia odsetka chorych leczonych skutecznie w zalecanym przez aktualne wytyczne czasie poniżej 60–90 minut. Ogromna praca została także wykonana na polu przywrócenia refundacji zabiegów endowaskularnych na naczyniach obwodowych wykonywanych przez kardiologów inwazyjnych na oddziałach kardiologicznych. Zarówno liczne pisma zawierające argumenty merytoryczne, jak i dorobek naukowy kardiologów w tej dziedzinie adresowane do Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Ministerstwa Zdrowia oraz spotkania bezpośrednie z przedstawicielami tych instytucji zmierzają do wypracowania takich rozwiązań, które umożliwią dalszy rozwój tej metody w ramach oddziałów kardiologii. Ważne stanowisko poparcia ze strony środowiska kardiochirurgów sprzyja szybkiemu rozwiązaniu tego problemu, być może jeszcze w tej kadencji. W związku ze zmianami ustawy o informacji w ochronie zdrowia Zarząd Główny PTK rekomendował Ministrowi Zdrowia Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, jako nową jednostkę odpowiedzialną za prowadzenie Ogólnopolskiego Rejestru Procedur Kardiologii Inwazyjnej. W chwili obecnej trwają intensywne prace nad opracowaniem i wdrożeniem nowej bazy danych. Nawiązano współpracę z autorami szwedzkiego rejestru SCARR oraz prowadzono działania mające zapewnić właściwą ochronę zbieranych danych osobowych pacjentów. Mam nadzieję, że Rejestr w nowej formie zostanie uruchomiony jeszcze w roku bieżącym. Mamy też nadzieję, że nadchodzące wakacje będą udane, dostarczą wielu miłych przeżyć i pozwolą na odzyskanie sił do pracy. 3 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(8), ROK 2013 17 Warsztaty Kardiologii Interwencyjnej (WCCI) w Warszawie (17–19 kwietnia 2013) Gospodarze powitali nas w nowym, wygodniejszym niż dotąd, wnętrzu Hotelu Intercontinental przy ul. Emilii Plater 49. Faktycznie, organizacyjnie miejsce okazało się bardziej dogodne zarówno dla organizatorów, jak i dla gości. Oczywistym jest, że za rozwój trzeba płacić — w tym przypadku ceną okazał się kameralny charakter konferencji, który z nostalgią wspominali niektórzy uczestnicy spotkania. Koniczność szkolenia nie podlega dyskusji Stanisław Bartuś Do tej pory praktycznie wszystkie ważne sesje odbywały się na jednej sali. Od tego roku podział warsztatów na 2 (okresowo 3) duże sale stał się bardziej wyrazisty. Dzięki temu można w ciągu 3 dni omówić cały przekrój kardiologii interwencyjnej, zarówno wieńcowej, jak i pozawieńcowej. Wiele osób było z tego powodu niezadowolonych, uważając, że lepiej wybrać najbardziej interesujące tematy i pozostawić jedną salę. Jednak sesje równoległe są naturalną koniecznością rozwoju Warsztatów. Odpowiedź na to, co jest lepsze, każdy musi odnaleźć sam i wybrać pomiędzy sesją prowadzoną przez Prof. Rużyłło i Ravi Nair (Cleveland, USA/Abu Dhabi) pt. „Complex coronary interventions: left main & multivessel disease in 2013” a sesją „Mitral valve interventions in CHF patients”. Obie sesje dotyczyły ważnych problemów kardiologii inwazyjnej i były niezwykle interesujące. Każdy jednak będzie musiał się kiedyś zdecydować, czy ma zamiar wykonywać przede wszystkim rewasukularyzację mięśnia sercowego, czy raczej leczyć choroby strukturalne serca. Na obecnym etapie rozwoju interwencji przezskórnych trzeba zrozumieć, że nie można być dobrym we wszystkim. Dzięki współpracy z Organizatorami EuroPCR całe Warsztaty zostały przesiąknięte ideą szkolenia kadr i cały jeden dzień na Sali A był prowadzony przez głównych liderów Paryskiego spotkania. Pomimo oporów naszej publiczności, dzień ten stał się rzeczywiście bardziej 4 praktyczny i interaktywny, bowiem większość sesji była oparta na prezentacjach przypadków (Learning the Technique, How Should I Treat, Case Review). Doskonale przygotowane przypadki były szczegółowo omówione i można było prześledzić wiele technik zabiegowych. 90% przypadków przebiegała zgodnie z zaplanowanym programem stało się dobrą platformą do dyskusji i praktycznego omówienia zabiegów. Na szczęście, nie wszystko przebiegało gładko: część operatorów live case nie sprostało zadaniu postawionemu przez Organizatorów — takie przypadki uczą najlepiej i pokazują, że wszyscy mogą mieć problemy z sprzętem nowej generacji. Również niektórzy prezenterzy przypadków po wyświetleniu ostatniego slajdu swojej prezentacji starali się uciec przed ogniem pytań ze strony moderatorów EuroPCR i zainteresowanych osób na sali. Jednak ten typowo polski element folklorystyczny nie powinien w najmniejszym stopniu umniejszać wartości ciekawej i sprawdzonej od wielu lat formuły dydaktycznej prowadzonych przez Jean Marco i Jean Fajdet majówek. Dobrze zostały zaakcentowane sesje sponsorowane przez producentów sprzętu do interwencji wieńcowych. Zarówno słynna „parada stentów”, jak i dydaktyczne sesje satelitarne przygotowane przez Organizatorów powodowały dużą mobilizację publiczności i cieszyły się dużym uznaniem. Warto w tym miejscu podkreślić dużą liczbę pre- www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ zentowanych przypadków klinicznych z użyciem stentu bioresorbowalnego, co w było zbieżne z zainteresowaniem publiczności — wszystkie przypadki były pilnie obserwowane przez uczestników i żywo dyskutowane w kuluarach oraz po zakończeniu warsztatów (niektóre są komentowane do dzisiaj). Doskonałe dyskusje, pełne emocji wywody panelistów i ekscytujące prezentacje przypadków oraz merytoryczne komentarze prowadzących towarzyszyły również sesjom dotyczącym implantacji przezskórnej zastawek aortalnych, zamykaniu ubytków międzyprzedsionkowych, zamykaniu uszka lewego przedsionka oraz zabiegom obwodowym. Nie sposób omawiać tych sesji w tej krótkiej recenzji, chciałbym jednak podkreślić, że kardiologia rozwija się szybko, a nowe przezskórne metody terapeutyczne wyznaczają kierunki rozwoju i możliwości terapeutyczne dla pacjentów, którym dotąd nie mogliśmy zaproponować nic oprócz paliatywnej farmakoterapii. Organizatorzy zwrócili również uwagę na problem opieki pozabiegowej i prewencji, organizując sesję w języku polskim z udziałem Konsultanta Krajowego (Prof. G. Opolski) pod bardzo medialnym tytułem „Jak wydłużyć życie pacjenta po interwencji wieńcowej?”. Warto utrzymać ten ważny kierunek, bowiem często pacjenci mają „modyfikowane” leczenie po zabiegu przezskórnym przez specjalistów innych dziedzin i trafiają do nas ponownie z ciężkimi powikłaniami jak zakrzepica w stencie czy szybka progresja miażdżycy. Duże zainteresowanie, mimo późnej pory, towarzyszyło dyskusji na temat użycia kontrapulsacji wewnątrzaortalnej i badania SHOCK II. Mimo że wyniki są jednoznaczne, nie do wszystkich przemawiają. Dlatego ważne było omówienie tego problemu dla polskich kardiologów interwencyjnych i pokazanie nowych metod wspomagania krążenia oraz zasad leczenia wstrząsu kardiogennego. Również zaproszenie przedstawicieli różnych krajów do wygłoszenia informacji o stanie kardiologii w ich krajach było celnym posunięciem Organizatorów i cieszyło się dużym zainteresowaniem (Central and Eastern European Session — State of the Interventional Cardiology). Warto może szerzej nagłośnić prezentowane informacje z innych państw środkowej Europy, aby pokazać, że jesteśmy na wysokim poziomie organizacyjnym opieki kardiologicznej w regionie. Jak co roku została przyznana przez Organizatorów Nagroda dla Kardiolo- gów Interwencyjnych „ANDREAS”. W tym roku Andreasa otrzymał dr hab. Jacek Legutko, dobrze znany (i łatwo rozpoznawany) kardiolog z Krakowa, co zostało przyjęte powszechną aprobatą. Notabene, wcześniej w głosowaniu tajnym został wybrany na Prezesa Elekta Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK. WCCI posiada oficjalną akredytację Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych (AISN) Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, co umożliwia nam uzyskanie dodatkowych punktów do certyfikacji. Ta konieczność uczestnictwa w szkoleniach, uchwalona przez Zarząd sekcji oraz przez samych kardiologów interwencyjnych, zaczęła wzbudzać kontrowersje wśród zainteresowanych — był to jeden z głównych tematów kuluarowych dyskusji uczestników. Na szczęście dla większości lekarzy, konieczność certyfikacji i ustawicznego szkolenia jest całkowicie zrozumiała i nie podlega dyskusji. Pozostałym, którzy uważają, że szkolenie i udział w Warsztatach nie są już im potrzebne i umieją już wszystko, chciałbym przekazać, że będę starał się unikać miejsc, gdzie pracują, aby przypadkowo nie stać się ich pacjentem... W tym roku nagrodę Andreasa otrzymał dr hab. n. med. Jacek Legutko, dobrze znany (i łatwo rozpoznawany) kardiolog z Krakowa, który wcześniej w tajnym głosowaniu został wybrany na Prezesa Elekta AISN PTK. EuroPCR 2013 21–24 maja 2013 roku W tegorocznym kongresie EuroPCR uczestniczyło 12 017 uczestników. Jak co roku wachlarz sesji tematycznych był bardzo szeroki, jednak tym razem duży nacisk położono na zabiegi pozawieńcowe, czyli zabiegi angioplastyk tętnic obwodowych oraz leczenie chorób strukturalnych serca. Poniższej przedstawiono najciekawsze nowości dotyczące leczenia wad zastawki aortalnej oraz mitralnej, jak również postępy, które dokonały się w zabiegach denerwacji tętnic nerkowych oraz przezskórnego zamykania uszka lewego przedsionka. Co nowego w zabiegach pozawieńcowych? Jacek Bil Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej Kluczowym wydarzeniem była prezentacja wyników trwającego 12 miesięcy rejestru SOURCE XT, który jest jednym z największych postmarketingowych rejestrów dotyczących www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ TAVI. Zgromadzono w nim dane 2688 chorych (średnia wieku 81,5 roku), u których pomiędzy lipcem 2010 roku a październikiem 2011 roku implantowano zastawkę Edwards Sapien w 93 ośrodkach z 17 krajów. Zabiegi wykonywano z dostępu przezudowego, przezkoniuszkowego, 5 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(8), ROK 2013 przezaortalnego lub podobojczykowego. Odsetek śmiertelności z jakiegokolwiek powodu wynosił 19,5%, a odsetek udarów — 6,3%. Jednocześnie stwierdzono, że odsetek śmiertelności był istotnie statystycznie wyższy u kobiet niż u mężczyzn (90,6% v. 87,6%, p = 0,0075). Stwierdzono trwałą poprawę efektywnego pola ujścia zastawki aortalnej, a odsetek niedomykalności aortalnej umiarkowanego lub dużego stopnia był niski. Przedstawiono także wiele udoskonaleń w dziedzinie TAVI, między innymi z zakresu różnych modalności obrazowych mających na celu zwiększenie bezpieczeństwa zabiegów TAVI oraz zmniejszenie liczby powikłań. Omówiono cztery nowe systemy obrazowania umożliwiające bardzo dokładne obliczenie wymiarów aorty, ze szczególnym uwzględnieniem wymiarów pierścienia aortalnego oraz oceny struktury samej zastawki, czyli oprogramowanie 3mensio (3mensio), urządzenie i oprogramowanie HeartNavigator (Philips), urządzenie i oprogramowanie Syngo DynaCT (Siemens) oraz oprogramowanie C-THV (Paeion). Oprócz udogodnień, jakie niosą one w trakcie kwalifikacji chorych do zabiegu, umożliwiają także analizę w czasie rzeczywistym, dzięki czemu można uzyskać większą precyzję podczas samego zabiegu TAVI, w tym dokładną informację, w którym położeniu implantować zastawkę. Ciekawe było również omówienie nowych urządzeń do neuroprotekcji wykorzystywanych podczas zabiegów TAVI, z uwagi na fakt, że częstość udaru waha się od 3,8% do 6,7% podczas tej procedury. Przedstawiono dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności trzech urządzeń: jednego zabezpieczającego trzy tętnice (TriGurad Cerebral Deflector) oraz dwa zabezpieczające dwie tętnice, tj. tylko pień ramienno-głowowy oraz tętnicę szyjną wspólną lewą (Embrella Deflector oraz Claret Monatge 2 Filter). Wspomniano także o nowych urządzeniach będących w trakcie badań, czyli Emboline oraz Lumen. Jednocześnie przedstawiono najnowsze sposoby zamykania miejsca dostępu naczyniowego, których celem jest zmniejszenie powikłań 6 miejscowych: zarówno w wypadku dostępu przezudowego (Sutura SuperStitch, MediGlobe, SpiRX, Vasostich, Access Closure GRIP, czy też Inseal), jak i przezkoniuszkowego (Apica ASC, Entourage CardioClose, MID Permeseal, Novogate, SpiRX oraz Cardiapex). Wiele sesji poświęcono omówieniu klinicznie istotnego punktu, jakim są czynniki rokownicze po zabiegach TAVI. W niemieckim rejestrze TAVI oceniono wpływ nadciśnienia płucnego na rokowanie chorych. Pomiędzy styczniem 2009 roku a czerwcem 2010 roku implantowano zastawki u 1285 chorych. Stwierdzono, że nadciśnienie płucne występuje u około 2/3 chorych. Niemniej, nie wpływa ono negatywnie na wyniki w obserwacji krótkoterminowej (tj. 30 dni), natomiast istotnie pogarsza rokowanie odległe. Następnie podjęto dyskusję dotyczącą kwestii niedomykalności aortalnej po zabiegach TAVI. Przedstawiono wyniki rejestru Bad Segeberg — Bad Krozingen (BSBK) TAVI Registry. W latach 2007–2012 u 276 chorych implantowano zastawkę CoreValve, a u 118 — zastawkę Edwards Sapien XT. W badaniu echokardiograficznym w grupie CoreValve stwierdzono małą, umiarkowaną lub ciężką falę zwrotną, odpowiednio, u 58,9%, 11,3% oraz 1,5%, natomiast w grupie Edwards Sapien XT wartości te przedstawiały się następująco: 54,3%, 1,7% oraz 0,9%. Z kolei w analizie angiograficznej poszczególne odsetki to: dla CoreValve — 50,4%, 24,1% oraz 8,4%, a dla Edwards Sapien XT — 40,5%, 13,8% oraz 4,3%. W wypadku zastawki CoreValve iloraz szans zaobserwowania więcej niż łagodnej fali zwrotnej w porównaniu z zastawką Edwards Sapien XT wynosił 4,59 (95% CI 1,03–20,44), p = 0,04. Jednocześnie stwierdzono także, że osoby z umiarkowaną/dużą falą zwrotną cechowały się wyższą śmiertelnością w obserwacji 12-miesięcznej. W celu zmniejszenia stopnia niedomykalności producenci pracują nad nowymi typami zastawek. Przedstawiono wiele nowych, częściowo już dostępnych na rynku komercyjnym, propozycji, czyli St. Jude Medical Portico, Direct Flow www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ Medical, Sapien XT 3 Device, Centera, JenaValve, CoreValve Evolute, Medtronic Engager czy też Sadra Medical Lotus. U części dysponujemy już pierwszymi wynikami prowadzonych rejestrów. W przypadku zastawki JenaValve zaprezentowano wstępne wyniki rejestru Jupiter (90 chorych, 30-dniowa obserwacja). Odsetek ogólnego przeżycia wynosił 85,1%. I zaobserwowano spadek średniego gradientu przez zastawkę z 40,4 mm Hg do 8,1 mm Hg (p < 0,0001). A co ważne u 97,6% po zabiegu przeciek okołozastawkowy był łagodny lub śladowy. Przedstawiono także 30-dniowe wyniki badania REPRISE II z udziałem pierwszych 60 chorych, którym implantowano zastawkę Lotus. Po 30 dniach stwierdzono utrzymujący się spadek średniego gradientu z 47,5 mm Hg do 11,3 mm Hg. A tylko u 1,9% chorych zaobserwowano umiarkowaną niedomykalność zastawki, która była przede wszystkim związana z przeciekiem okołozastawkowym. Odsetek zgonów w tej populacji z jakiejkolwiek przyczyny wynosił 1,7%. Warto wspomnieć także o 30-dniowych wynikach badania DISCOVER, w którym oceniano zastawkę Direct Flow Medical. Były one porównywalne z wynikami uzyskanymi w badaniach Jupiter oraz Reprise II. Podsumowując atmosferę towarzyszącą wielu sesjom, wydaje się że dotychczasowe doświadczenia z TAVI skłaniają coraz więcej osób do rozszerzenia wskazań dotyczących kwalifikowania pacjentów, a w szczególności do wykonywania zabiegów u chorych średniego ryzyka, u pacjentów z aortalną zastawką dwupłatkową oraz jako leczenie u osób ze zdegenerowanymi zastawkami biologicznymi zarówno w pozycji aortalnej, jak i mitralnej. Opisano także wiele przypadków, w których TAVI stosowano jako metodę terapeutyczną dużej niedomykalności aortalnej. Niedomykalność mitralna — nowe opcje terapeutyczne Szacuje się, że około 4 miliony Europejczyków i 4 miliony Amerykanów cierpią z powodu istotnej niedomykalności mitralnej. A co roku stwierdza się ponad 500 000 nowych przypadków dużej niedomykalności mitralnej w Europie i Ameryce. Co więcej, u większości z nich nie wykonuje się operacji, co prowadzi do pogorszenia stanu zdrowia i rozwoju niewydolności serca. Na kongresie EuroPCR przedstawiono najnowsze doniesienia dotyczące metod przezcewnikowej korekcji wady oraz aktualny stan przygotowań do przezcewnikowej implantacji zastawki mitralnej. Obecnie na świecie zabiegom z założeniem MitraClip poddano już ponad 9000 pacjentów. W tym kontekście zaprezentowano wyniki badania ACCESS EU Phase I, w którym oceniano skuteczność i bezpieczeństwo zabiegów właśnie z założeniem urządzeń MitraClip ze szczególnym uwzględnieniem etiologii niedomykalności mitralnej, czyli funkcjonalna lub degeneracyjna. Chorych włączano pomiędzy 2008 a 2011 rokiem w 14 ośrodkach w Europie. Zabiegi wykonano u 567 pacjentów, a dane z obserwacji rocznej dostępne są u 86% z nich. U około 60% implantowano jeden MitraClip, a u około 40% — dwa urządzenia MitraClip. W obserwacji 12-miesięcznej odsetek śmiertelności wynosił 17%. U 75–79% chorych stopień niedomykalności oceniany był na maksymalnie 2+ i u 70–81% pacjentów występowały tylko nieznacznie wyrażone objawy niewydolności serca (NYHA 0–II). Wyniki powyższego rejestru potwierdzają skuteczność i bezpieczeństwo implantacji urządzeń MitraClip, a wyniki leczenia były porównywalne niezależnie czy niedomykalność zastawki miała etiologię degeneracyjną czy funkcjonalną. Omówiono także inne metody przezskórnej korekcji niedomykalności mitralnej, czyli annuloplastykę (Mitralign System, Valtech — Cardioband, GDS Accucinch System, Carillon) oraz implantację strun ścięgnistych (NeoChords). Przedstawiono także dane dotyczące stanu przygotowań do przezcewnikowej implantacji zastawki mitralnej — TMVI (transcatheter mitral valve implantation). Jedną z nich jest zastawka TIARA. Ma kształt litery D i jest samorozprężalna, a płatki zrobione są z osierdzia wołowego. Implantowana jest z dostępu przezko- niuszkowego (32F). Dotychczasowe zabiegi na zwierzętach: świniach i owcach, potwierdziły bezpieczeństwo zabiegu oraz trwałość zastawki. Zaprezentowano także dane dotyczące wszczepianej, również przezkoniuszkowo, zastawki Luttera oraz zastawki CardioValve, które implantowano jest z dostępu przezudowego (26F). Jednak największe emocje budziła zastawka CardiAQ, którą po raz pierwszy implantowano u człowieka 12 czerwca 2012 roku. Od tego czasu uległa ona pewnym modyfikacjom i zapowiedziano, że kolejne implantacje u ludzi będą miały miejsce pod koniec 2013 roku, a pełne badanie kliniczne rozpocznie się w 2014 roku. Denerwacja tętnic nerkowych Wraz z rozwojem nowych urządzeń do zabiegu denerwacji powstają również dodatkowe wyroby mające ułatwić i usprawnić przeprowadzanie zabiegów. Jednym z nich jest system obrazowania trójwymiarowego NavX. Jego celem miałoby być zmniejszenie ilości podawanego kontrastu oraz redukcja ekspozycji chorego na promieniowanie, jak również poprawa skuteczności i precyzji zabiegu ablacji tętnic nerkowych. Działanie tego systemu opiera się na wytwarzaniu pola elektrycznego umożliwiającego opracowanie trójwymiarowej geometrii. Dzięki temu można zlokalizować cewnik w czasie rzeczywistym i stworzyć trójwymiarowy obraz anatomiczny nerek i tętnic nerkowych. System ten również umożliwia współpracę z obrazami uzyskanymi z TK lub MR. W pilotażowym badaniu z udziałem 18 chorych stwierdzono, że zastosowanie tego systemu jest skuteczne i umożliwia istotną redukcję ilości promieniowania i ilości podanego kontrastu. Ponadto przedstawiono wstępne dane dotyczące międzynarodowego rejestru Global SYMPLICITY Registry prowadzonego w ponad 200 ośrodkach na świecie, którego celem jest włączenie ponad 5000 chorych oraz międzynarodowego randomizowanego badania EnligHTNment mającego ocenić około 4000 chorych. Co również istotne, prof. Schmieder przedstawił wyniki potwierdzające skuteczność zabiegu denerwacji (cewnik Symplici- www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ ty Flex), u chorych z nadciśnieniem w granicach ≥ 140/90 mm Hg oraz < 160/100 mm Hg. Warto także nadmienić o dwóch kierunkach rozwoju systemów do denerwacji. Jednym z nich jest opracowanie systemów wprowadzanych na prowadniku (np. OneShot, Covidien), a drugim — konstrukcja cewników ablacyjnych z wieloma elektrodami, co istotnie skraca czas zabiegu (np. 4-elektrodowy SYMPLICITY SPYRAL Multi-Electrode Renal Denervation System, Medtronic czy też oparty na cewniku balonowym system Vessix Vascular, Boston Scientific, który umożliwia ograniczenie zabiegu do 30 s). Wspomniano także o nowych wskazaniach dla denerwacji tętnic nerkowych: niewydolności serca, obturacyjnego bezdechu podczas snu oraz cukrzycy. Koncepcja zastosowania denerwacji w niewydolności serca wynika z obserwacji, że w tej grupie pacjentów niższe stężenie noradrenaliny w surowicy krwi wiązało się z istotnie niższą śmiertelnością w obserwacji 5-letniej. Przytoczono także wyniki małych badań takich, jak REACH-Pilot, w którym stwierdzono poprawę tolerancji wysiłku oraz OLOMOUC 1, w którym stwierdzono poprawę frakcji wyrzutowej oraz zmniejszenie stężenia NT-pro-BNP w porównaniu z grupą leczoną tylko optymalną farmakoterapią. Z kolei pełne wyniki badania REACH spodziewane są w 2014 roku. Trwa także badanie SYMPLICITY-HF, do którego włączani są chorzy z EF < 40% oraz z eGFR 30–75 ml/min, a wyniki spodziewane są w 2015 roku. Okludery uszka lewego przedsionka Na początku warto wspomnieć o wynikach belgijskiego rejestru dotyczącego skuteczności i bezpieczeństwa urządzenia Amplazter. W latach 2009–2012 implantowano je chorym z CHADVASc ≥ 2pkt, u których istniały przeciwwskazania do leczenia przeciwkrzepliwego lub mimo takiego leczenia wystąpił udar mózgu. Zabiegi wykonywano w 7 ośrodkach. Do rejestru włączono 90 chorych (śr. wieku 74 lata, 62,2% stanowili mężczyźni). Średnia wartość punktacji w skali CHA2DS2-VASc wynosiła 4,4 ± 1,8, a w skali HAS-BLED — 3,3 ± 1,3. Okres obserwacji wynosił 12 miesięcy. Urządzenia implantowano 7 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(8), ROK 2013 z powodzeniem u 89 chorych, a średni rozmiar urządzenia Amplazter wynosił 24,5 ± 3,8 mm. W badanej populacji zaobserwowano częstość wystąpienia udaru mózgu wynoszącą 2,14% na rok, podczas gdy wartość wynikająca z punktacji CHA2DS2VASc wynosiła 5,08% na rok. Wyniki powyższego rejestru potwierdziły, że jest to urządzenie bezpieczne i skuteczne. Z kolei dr Al-Samadi przedstawił wyniki z wszczepienia urządzeń WATCHMAN u chorych w Arabii Saudyjskiej. Było to jednośrodkowe badanie z udziałem 68 chorych, w którym w porównaniu z leczeniem warfaryną stwierdzono 62% zmniejszenie ryzyka wystąpienia udaru mózgu w obserwa- cji 60 dniowej. Natomiast Kar i wsp. przedstawili wyniki zabiegu oraz gojenia się dwóch powszechnie stosowanych urządzeń służących zamykaniu uszka lewego przedsionka, czyli Amplazter Cardiac Plug oraz Watchman w modelu zwierzęcym (psim). W obserwacji 30-dniowej stwierdzono, że urządzenie Watchman lepiej izolowało uszko lewego przedsionka od krążenia systemowego, a także zaobserwowano szybszy proces endotelializacji w porównaniu z urządzeniem Amplazter Cardiac Plug. Zaprezentowano także pierwsze ogólnoświatowe doświadczenia z zapinką drugiej generacji Amplatzer Amulet, jednakże do tej pory tylko z udziałem 19 chorych. Na zakończenie nie można nie wspomnieć o wstępnych wynikach ciekawego rejestru ALSTER LAA, którego celem była ocena odpowiedniego sposobu antykoagulacji w trakcie okresu endotelializacji po implantacji urządzenia WATCHMAN. W leczeniu tym stosowano zarówno warfarynę, ASA/ /klopidogrel, jak i nowe doustne leki przeciwkrzepliwe, tj. dabigatran oraz rywaroksaban. U osób stosujących nowe leki przeciwkrzepliwe nie stwierdzono powikłań zakrzepowych w okresie 3-miesięcznej obserwacji, niemniej, przedstawione wyniki dotyczyły populacji 22 osób, z których tylko 17 miało pełny 3-miesięczny okres obserwacji. Strukturalne choroby serca Termin „strukturalne choroby serca” (SCS) został zaproponowany przez Martina Leona na TCT w 1999 roku w celu wyodrębnienia pozawieńcowych chorób sercowo-naczyniowych. W roku 2000 po raz pierwszy nieoperacyjnie wszczepiono zastawkę płucną, a 2 lata później zastawkę aortalną. Zbieg okoliczności? Dlaczego dr Leon zaproponował nazwę „strukturalne choroby serca”? Marcin Demkow Określenie „struktural ne choroby serca” obejmuje niejednorodną grupę zarówno wrodzonych, jak i nabytych chorób osierdzia, mięśnia, zastawek oraz wielkich naczyń i powstało w związku z rozwojem technik kardiologii interwencyjnej stosowanych do leczenia tych patologii. W istocie techniki przezcewnikowe były stosowane do leczenia „struktur” serca już dużo wcześniej. Historia kardiologii interwencyjnej, w ogóle, zaczyna się już w latach 60. XX wieku od zabiegu wykonania otworu międzyprzedsionkowego 8 za pomocą wprowadzonego przezżylnie cewnika z balonem. Zabieg znany pod nazwą zabiegu Rashkinda wykonywany jest do dzisiaj. Ostatnia dekada jest jednak okresem niebywałego postępu technik obrazowania, pozwalających na precyzyjną ocenę zmian anatomicznych oraz lepsze zrozumienie i rozpoznanie patofizjologii chorób sercowo-naczyniowych. Jednocześnie doszło do postępu w dziedzinie technik kardiologii interwencyjnej, co łącznie przyczyniło się do powstania nowej ery w dziedzinie chorób sercowo-naczyniowych, a w szczególności w SCS. Interwencyjne leczenie SCS stało się oddzielną podspecjalnością w kardiologii interwencyjnej. Ponieważ większość interwencji w SCS opiera się na umiejętnościach www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ posiadanych przez kardiologów interwencyjnych wykonujących zabiegi w chorobie wieńcowej mogą oni wykonywać zabiegi w SCS. Należy jednak wziąć po uwagę pewne istotne zagadnienia wyróżniające SCS. Trzeba podkreślić istotną rolę technik obrazowania w kwalifikacji i precyzyjnym zaplanowaniu, monitorowaniu przebiegu i bezpośredniej oceny wyników oraz ewentualnych powikłań zabiegów. W zależności od rodzaju patologii i wykonywanego zabiegu, pomocne czy nieodzowne mogą być różne metody obrazowania: między innymi, echokardiografia przezprzełykowa czy wewnątrzsercowa jest niezastąpiona w zamykaniu połączeń międzyprzedsionkowych i uszka lewego przedsionka. Trójwymiarowa echokardiografia przez- przełykowa bardzo usprawnia lub wręcz umożliwia wykonanie zabiegów zamykania przecieków okołozastawkowych czy zabiegów naprawczych na zastawce mitralnej. Tomografia komputerowa jest niezbędna do precyzyjnej kwalifikacji do zabiegów TAVI, w tym wyboru drogi dostępu i rodzaju protezy. Rezonans magnetyczny służy do prawidłowej kwalifikacji (ocena anatomiczna i czynnościowa) do zabiegów wszczepienia zastawki płucnej. Przykłady można mnożyć. Bardzo ważna staje się znajomość interpretacji wymienionych metod obrazowych. Konieczne jest również poznanie dokładnej anatomii przynajmniej struktur których dotyczy dany zabieg, oraz zrozumienie fizjologii i patologii układu krążenia. Stąd też wynika również konieczność ścisłej współpracy kardiologów interwencyjnych z interwencyjnymi kardiologami dziecięcymi, kardiologami zajmującymi się intensywną terapią, kardiochirurgami, chirurgami naczyniowymi, radiologami, radiologami interwencyjnymi, anestezjologami czy elektrofizjologami. Prowadzenie programu SCS wymaga odpowiedniej restrukturyzacji ośrodka umożliwiającej stworzenie możliwości diagnostycznych, odpowiednich sal zabiegowych czy nawet atmosfery współpracy i wspólnego podejmowania decyzji. Podstawowe znaczenie ma wyszkolenie odpowiedniego zespołu dedykowanego do programu SCS. W Europie nie ma formalnego systemu szkolenia kardiologów interwencyjnych dotyczącego zabiegów w SCS. Szkoleniem kierują poszczególne ośrodki w zależności od planów i potrzeb. Wprowadzanie nowych zabiegów i technologii odbywa się najczęściej pod nadzorem i z pomocą proktorów — najwyższej klasy specjalistów w danej dziedzinie. Duże znaczenie mają sympozja, kursy czy warsztaty dotyczące interwencji pozawieńcowych, z bezpośrednimi transmisjami z sal zabiegowych. Szkolenia na symulatorach stają się obecnie nową, coraz częściej dostępną opcją praktycznego szkolenia zabiegowego. Należy zwrócić uwagę, że w porównaniu z interwencjami wieńcowymi liczba zabiegów w SCS jest relatywnie mała. W dużych ośrodkach wykonuje się rocznie po kilka tysięcy procedur wieńcowych. Zabiegi w SCS wykonywane są tylko w wybranych wysoko wyspecjalizo- wanych ośrodkach referencyjnych w liczbie do kilkuset (200–300) w ciągu roku. Z kolei te ośrodki mogą specjalizować się w wybranych rodzajach tych zabiegów. Zakres SCS jest bardzo rozległy, a liczba pacjentów z poszczególnymi chorobami nie jest względnie duża. Nie wydaje się więc celowym mnożenie ośrodków wykonujących tego typu zabiegi, lecz wyselekcjonowanie wysoko specjalistycznych centrów z wyszkolonym zespołem dedykowanym interwencjom w SCS. W związku z ciągłym postępem technicznym, zdobywanymi doświadczeniami i, co najważniejsze, kreatywnością w zastosowaniu nowych metod w leczeniu tak wielu anomalii strukturalnych serca i naczyń, ta nowa dziedzina kardiologii interwencyjnej ulega szybkiej ewolucji i ciągle czekają nas nowe, ciekawe wydarzenia. Jak dr Leon w 1999 roku przewidział, że w następnych latach nastąpi tak burzliwy rozwój pozawieńcowej kardiologii interwencyjnej wprowadzając pojęcie SCS? Pewnie miał nosa. Najczęstszą, nabytą chorobą zastawkową serca występującą w krajach rozwiniętych jest zwyrodnieniowe zwężenie zastawki aortalnej (AS, aortic stenosis). Rokowanie chorych z AS zależy od stopnia zwężenia zastawki oraz od obecności objawów klinicznych. Wykazano, że postępowanie zachowawcze z chorymi z ciężkim AS jest nieskuteczne i w krótkim okresie czasu dochodzi do zgonu. Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej Zbigniew Chmielak, Maciej Dąbrowski, Marcin Demkow, Krzysztof Kuśmierski, Mirosław Dziekiewicz, Katarzyna Czerwińska, Ilona Michałowska, Tomasz Hryniewiecki, Janina Stępińska, Adam Witkowski Metodą z wyboru w leczeniu tej grupy pacjentów jest chirurgiczne wszczepienie sztucznej, mechanicznej lub biologicznej zastawki. Jednak AS jest chorobą wieku podeszłego, której często towarzyszą choroby współistniejące zwiększające istotnie ryzyko operacyj- ne. Dlatego znaczna grupa pacjentów z objawową AS nie jest kwalifikowana do chirurgicznej wymiany zastawki. Uważa się, że nawet 20–30% pacjentów z ciężką AS jest dyskwalifikowanych z leczenia chirurgicznego. www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ Badania nad niechirurgicznymi metodami leczenia chorych z ciężką AS trwały od wielu lat. Pierwszy zabieg przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI, transcatheter aortic valve implantation) został wykonany w 2002 roku i obecnie TAVI jest 9 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(8), ROK 2013 uznaną, szeroko stosowaną metodą leczenia chorych wysokiego ryzyka operacyjnego. Kryteria kwalifikacji do TAVI W chwili obecnej do TAVI kwalifikowani są chorzy z istotnym hemodynamicznie zwężeniem lewego ujścia tętniczego, mający wysokie ryzyko leczenia chirurgicznego. Według obowiązujących zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w każdym przypadku decyzja o dalszym leczeniu chorego z objawową AS powinna być podejmowana przez tak zwany Zespół Sercowy (ang. Heart Team), w skład którego wchodzą: kardiochirurg, kardiolog interwencyjny, kardiolog prowadzący chorego, kardiolog, specjalista od echokardiografii, radiolog, specjalista Rycina 1A. Aortografia wykonana w początkowym etapie implantacji zastawki SAPIEN XT założonej z dostępu przezkoniuszkowego. Celem aortografii jest ustalenie optymalnego miejsca implantacji zastawki. Na tym etapie zabiegu można zmienić położenie zastawki. Widoczna zastawka SAPIEN XT na częściowo wypełnionym balonie. Tuż powyżej zastawki cewnik Pigtail. Widoczna koszulka naczyniowa założona od koniuszka lewej komory serca Rycina 1B. Ta sama zastawka SAPIEN XT po implantacji. Końcowa aortografia pokazuje, że zastawka została implantowana w odpowiednik miejscu (połowa stentu zastawki nad i połowa pod linią zwapnień pierścienia) oraz że nie ma niedomykalności okołozastawkowej 10 od obrazowania, anestezjolog. Szczególną rolę odgrywa Zespół Sercowy przy ustalaniu dalszego postępowania z chorymi z ciężkim AS, obciążonymi dużym ryzykiem leczenia operacyjnego. W codziennej praktyce najczęściej chory z nabytą AS jest na początku rozpatrywany jako kandydat do leczenia operacyjnego, a dopiero po dyskwalifikacji chirurgicznej rozważane jest TAVI. Najczęstszym powodem dyskwalifikacji z leczenia chirurgicznego jest wysokie ryzyko zgonu okołooperacyjnego obliczane przy użyciu tak zwanych skal ryzyka — Logistic EuroSCORE lub STS. Przyjęto, że jeśli w skali Logistic EuroSCORE ryzyko operacyjne przekracza 20% i/lub w skali STS 10% to chory nie powinien być kwalifikowany do leczenia operacyjnego. Jednak istnieje wiele chorób, które nie są uwzględnione w skalach ryzyka, a które wpływają istotnie na wyniki leczenia operacyjnego. Należą do nich między innymi choroby wątroby, „porcelanowa aorta”, zaawansowana osteoporoza, przebyte leczenie kardiochirurgiczne. Chorzy z wymienionymi powyżej chorobami mogą mieć według skal ryzyka stosunkowo niskie ryzyko operacyjne natomiast ryzyko rzeczywiste jest znacznie większe i dlatego nie są kwalifikowani do leczenia operacyjnego. W ostatnim okresie z uwagi na dobre wyniki, TAVI wykonuje się w niektórych ośrodkach również u części chorych o pośrednim ryzyku chirurgicznym. W każdym jednak przypadku taka decyzja powinna zostać podjęta przez Zespół Sercowy na podstawie oceny indywidualnego ryzyka pacjenta. W chwili obecnej trwają badania PARTNERS-2 i SURTAVI, których wyniki powinny odpowiedzieć na pytanie, czy można rozszerzyć wskazania do TAVI. Bezwzględne przeciwwskazania do TAVI (poza przeciwwskazaniami anatomicznymi) są następujące: przewidywana długość życia poniżej roku, małe prawdopodobieństwo poprawy jakości życia po TAVI z powodu chorób towarzyszących, współistniejące wady innych zastawek w znacznym stopniu przyczyniające się do objawów obserwowanych u chorego, które można leczyć tylko operacyjnie, skrzeplina w lewej komorze. W celu oceny możliwości technicznego wykonania TAVI, poza badaniami laboratoryjnymi krwi, spirometrią, USG www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ tętnic szyjnych, gastroskopią przeprowadzane są badania obrazowe, mające fundamentalne znaczenie przy kwalifikacji chorych. Należą do nich: echokardiografia przezklatkowa i przezprzełykowa, wielorzędowa tomografia komputerowa, koronarografia i aortografia. Najważniejsze parametry techniczne wpływające na decyzję o wykonaniu zabiegu oraz na wybór zastawki to: średnica pierścienia natywnej zastawki aortalnej, odstęp pomiędzy pierścieniem zastawki aortalnej a ujściami tętnic wieńcowych, szerokość drogi odpływu lewej komory serca, szerokość opuszki aorty, szerokość aorty wstępującej. Dotychczasowe doświadczenia pokazały, że pierścień zastawki aortalnej chorego najczęściej nie jest okrągły, ale ma kształt owalny i dlatego obecnie dobiera się rozmiar sztucznej zastawki opierając się nie na średnicy pierścienia, ale na obwodzie pierścienia zastawki natywnej. Wybór drogi wszczepienia zastawki ustalany jest na podstawie wielorzędowej tomografii komputerowej. Istnieją cztery drogi wszczepienia zastawki aortalnej: 1) z dostępu od tętnicy udowej wspólnej; 2) z dostępu od lewej tętnicy podobojczykowej; 3) poprzez mini torakotomię i bezpośrednie nakłucie aorty wstępującej; 4) z dostępu przezkoniuszkowego. Preferowanym dostępem jest wykonanie TAVI z dostępu przez jedną z tętnic udowych. Wykorzystanie dostępu udowego jest możliwe, jeśli tętnice udowa i biodrowe nie są zwapniałe, a ich średnica wynosi > 6,0 mm w przypadku użycia zastawki CoreValve lub > 6,5 mm dla zastawki SapienXT. Drugim w kolejności jest dostęp przez tętnicę podobojczykową lewą. Natomiast najrzadziej TAVI wykonuje się przez bezpośrednie nakłucie aorty lub przezkoniuszkowo, ponieważ oba powyższe dostępy są obarczone największym ryzykiem wystąpienia powikłań. Rodzaje zastawek używanych do implantacji przezcewnikowej. W chwili obecnej dostępne komercyjnie są następujące zastawki: ■ SAPIEN XT. Zastawka SAPIEN XT (Edwards Laboratories) jest bioprotezą sporządzoną ze specjalnie przygotowanego osierdzia wołowego zawieszoną na stencie kobaltowo chromowym. SAPIEN XT zastąpiła zastawkę poprzed- niej generacji Edwards-Sapien, która była zawieszona na stencie stalowym. Bioproteza SAPIEN XT montowana jest na balonie znajdującym się na końcu cewnika wprowadzającego. Wypełnienie balonu powoduje rozprężenie zastawki. Obecnie dostępne są trzy rozmiary zastawek Sapien XT: 23 mm, 26 mm i 29 mm przeznaczone dla chorych, u których średnica pierścienia natywnej zastawki aortalnej wynosi od 18 do 27 mm. Bioprotezę SAPIEN XT można wszczepiać zarówno od strony aorty oraz od strony koniuszka lewej komory serca (ryc. 1A, B). ■ CoreValve (Medtronic) to bioproteza wykonana z osierdzia świńskiego zawieszona w samorozprężanym stencie kobaltowo-chromowym. Zastawka CoreValve jest produkowana w rozmiarach: 23 mm, 26 mm, 29 mm i 31 mm, co pozwala na jej implantację, według zaleceń producenta, w pierścieniach aortalnych o średnicy od 18 do 29 mm. Zastawkę CoreVelve można wszczepić tylko od strony aorty (ryc. 2A, B). ■ Engager (Medtronic) to bioproteza z osierdzia wołowego zamontowana na stencie samorozprężalnym przeznaczona tylko do implantacji z dostępu od koniuszka serca. Bioproteza dostępna jest w dwóch rozmiarach: 23 mm i 26 mm przeznaczonych do implantacji jeśli średnica pierścienia natywnej zastawki aortalnej wynosi od 21 do 26,7 mm. Opis zabiegu przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej Zabiegi TAVI wymagają dużego doświadczenia w kardiologii interwencyjnej, a ponadto powinny być wykonywane w ośrodkach posiadających zaplecze kardiochirurgiczne Najczęściej TAVI wykonywane jest z dostępu od prawej lub lewej tętnicy udowej wspólnej. Nakłuwane są obie tętnice udowe wspólne. Na początku do tętnicy przeciwległej do tej, przez którą zaplanowano wprowadzenie sztucznej zastawki zakłada się koszulkę naczyniową o średnicy 6F. Następnie prowadnik, zwykle hydrofilny, a po nim cewnik typu IMA przeprowadza się przez rozwidlenie aorty brzusznej do przeciwległej tętnicy biodrowej zewnętrznej i wykonuje arteriografię, na podstawie której ustala się miejsce nakłucia tętnicy udowej wspólnej. Arteriografia pozwala na precyzyjne nakłucie tętnicy udowej wspólnej w miejscu największej średnicy jej światła, co ma podstawowe znaczenie dla uniknięcia powikłań naczyniowych. Dostęp od lewej tętnicy podobojczykowej wymaga jej wyłonienia przez chirurga naczyniowego. Natomiast dostęp przezkoniuszkowy i dostęp przez bezpośrednie nakłucie aorty (z mini sternotomii przedniej) są przygotowywane przez kardiochirurga. Po nakłuciu tętnicy, aorty lub koniuszka serca wprowadzany jest standardowy prowadnik o średnicy 0,035”, po którym zakładana jest koszulka naczyniowa 6F lub też 9F, jeśli stosuje się system zamykający miejsce nakłucia tętnicy najczęściej PROSTAR XL. Następnie, używając cewnika Pig Tail wymieniamy prowadnik standardowy na specjalny długi (260–300 cm), sztywny prowadnik Amplatza, służący do założenia koszulki naczyniowej o dużej średnicy (>18F) niezbędnej do implantacji zastawki. Kolejnym etapem jest wprowadzenie przez zwężoną zastawkę aortalną do lewej komory serca prowadnika 0,035”o prostym końcu. Do sterowania prowadnikiem służy 6F cewnik diagnostyczny Amplatz 1 lub 2. Następnie do lewej komory zakłada się cewnik Amplatz, a prosty prowadnik zamieniany jest na sztywny prowadnik Amplatz, który ma specjalnie ukształtowany przez operatora końcowy odcinek po to, aby zmniejszyć ryzyko przebicia lewej komory. Po sztywnym prowadniku wprowadzany jest balon do walwuloplastyki, a następnie sztuczna zastawka. Kolejnym etapem jest wykonanie aortografii w celu wybrania najlepszej do implantacji zastawki projekcji angiograficznej. Powinna ona zostać dobrana w ten sposób, aby wszystkie trzy zatoki aortalne znalazły się w jednej linii. Po ustaleniu właściwej projekcji wykonuje się walwuloplastykę balonową natywnej zastawki aortalnej. Średnica wypełnionego balonika jest zwykle mniejsza o 2–3 mm od średnicy natywnej zastawki aortalnej. W niektórych przypadkach, u chorych z niewielkimi zwapnieniami w zastawce aortalnej pomija się etap walwuloplastyki balonowej, wszczepiając od razu bioprotezę. Zarówno walwuloplastykę, jak i implantację zastawki SAPIEN XT wykonuje się w trakcie szybkiej stymulacji prawej komory serca, przy użyciu czasowej elektrody założonej od żyły udowej lub żyły www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ Rycina 2A. Początkowy okres implantacji zastawki CoreValve założonej z dostępu od tętnicy udowej. Końcowa część zastawki znajduje się tuż poniżej linii zwapnień pierścienia aortalnego, pozostała część zastawki w aorcie wstępującej. Widoczny sztywny prowadnik, po którym wprowadzono zastawkę Rycina 2B. Zastawka CoreValve po implantacji szyjnej. Szybka stymulacja (160–200 impulsów na minutę), zmniejszając ciśnienie skurczowe w aorcie (optymalnie < 50 mm Hg), powoduje istotny spadek rzutu serca po to, aby zapewnić stabilną pozycję balonu i sztucznej zastawki w pierścieniu natywnej zastawki aortalnej. Takie postępowanie zapobiega nagłemu przemieszczeniu balonu podczas rozprężania. Niestabilność cewnika w trakcie wypełniania balonu może być przyczyną zatoru mózgowego i/lub zbyt niskiego (w lewej komorze serca) lub zbyt wysokiego (w aorcie) wszczepienia bioprotezy. W przypadku zastawki CoreValve, z uwagi na powolny mechanizm rozprężania nitinolowego stentu i jego zakotwiczenie już w początkowej fazie uwalniania w drodze odpływu lewej komory i pierścieniu aortalnym, nie jest wymagana szybka stymulacja prawej komory serca, chociaż czasami się ją stosuje w przypadku trudności z właściwym pozycjonowaniem tej zastawki. Po implantacji bioprotezy wykonuje się aortografię oraz badanie echokardiograficzne w celu sprawdze- 11 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(8), ROK 2013 nia pozycji zastawki i wykluczenia istotnego przecieku okołozastawkowego. W przypadku stwierdzenia przecieku okołozastawkowego (wokół metalowego stelaża bioprotezy) w trakcie szybkiej stymulacji prawej komory serca wykonywana jest walwuloplastyka z użyciem balonu o większej średnicy niż przy implantacji zastawki. Następnie, jeśli zabieg był wykonywany całkowicie przez skórnie, miejsce nakłucia tętnicy udowej zamykane jest przy użyciu PROSTAR XL. W razie trudności z przezskórnym zaopatrzeniem tętnicy udowej po zabiegu należy zaszyć ją chirurgicznie. W przypadku, jeśli używane są inne miejsca dostępu, zaopatrywane są one rutynowo przez chirurga naczyniowego lub kardiochirurga. Okołozabiegowe leczenie farmakologiczne Przed zabiegiem TAVI pacjenci standardowo otrzymują nasycające dawki kwasu acetylosalicylowego (300 mg) i klopidogrelu (300 mg), w dniu zabiegu pojedynczą dawkę dożylną antybiotyku, natomiast w pracowni hemodynamicznej już po założeniu koszulki naczyniowej heparynę niefrakcjonowaną w dawce powodującej wydłużenie czasu krzepnięcia po aktywacji (ACT, activated clotting time) do ponad 250 s. Szczególnej ostrożności wymagają chorzy z niewydolnością nerek. Obowiązuje właściwe nawodnienie w okresie około zabiegowym oraz ewentualne podawanie dużych dawek N-acetylocysteiny. Należy również ściśle kontrolować ilość podawanego w trakcie zabiegu kontrastu. Postępowanie pozabiegowe Po zabiegu pacjent jest zwykle przez 2 doby monitorowany na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej lub na oddziale pooperacyjnym w przypadku zastosowania dostępu od koniuszka serca lub aorty wstępującej. Z uwagi na ryzyko wystąpienia nowego bloku przewodzenia elektrodę do stymulacji czasowej pozostawia się przez 48 godz., chyba że pacjent miał wcześniej wszczepiony stały rozrusznik serca. Po zabiegu utrzymuje się przez 3–6 mies. podwójną terapię przeciwpłytkową (kwas acetylosalicylowy w dawce 75 mg/dobę i klopidogrel w dawce 75 mg/dobę), następnie kwas 12 acetylosalicylowy bezterminowo. Jeżeli pacjent ma utrwalone migotanie przedsionków, na ogół podaje się doustny antykoagulant (przez całe życie) oraz jeden z leków przeciwpłytkowych: kwas acetylosalicylowy lub klopidogrel (przez 3–6 mies.). Wyniki przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej Z przeprowadzonych badań jednoznacznie wynika, że zabieg TAVI jest jedyną skuteczną metodą leczenia chorych z istotnym hemodynamicznie zwężeniem lewego ujścia tętniczego, którzy z uwagi na bardzo duże ryzyko nie są kwalifikowani do klasycznej operacji. Badanie PARTNER (grupa B) udowodniło bezspornie, że leczenie farmakologiczne, nawet wsparte walwuloplastyką balonową zastawki aortalnej, nie przedłuża życia chorych z ciężką AS. Wyniki bezpośrednie: Po skutecznym zabiegu TAVI uzyskuje się natychmiastowy spadek gradientu przez zastawkę aortalną. Następuje także poprawa funkcji skurczowej lewej komory oraz istotna poprawa wydolności fizycznej. Fala zwrotna okołozastawkowa na ogół jest niewielka i nie zwiększa się podczas rocznej obserwacji w seryjnie wykonywanych badaniach echokardiograficznych. Śmiertelność 30 dniowa: W ramieniu B wieloośrodkowego, randomizowanego badania PARTNER porównującego wyniki zabiegu TAVI z użyciem zastawki Edwards-Sapien z leczeniem zachowawczym u chorych z nieoperacyjnym AS, 30 dniowa śmiertelność w grupie TAVI wynosiła 6,4%. W opublikowanej w 2012 roku metaanalizie przeprowadzonej na podstawie wyników rejestrów, do których włączono 5024 chorych wysokiego ryzyka leczenia operacyjnego lub pacjentów w wieku co najmniej 80 lat, którzy mieli wykonane TAVI stwierdzono, że śmiertelność 30 dniowa wynosiła średnio 8,5%. Wyniki średnioterminowe: Według danych pochodzących z rejestrów roczne przeżycie po TAVI wynosi od 69% do 85%. W badaniu PARTNER w grupie chorych zdyskwalifikowanych z leczenia operacyjnego roczne przeżycie wynosiło 69% oraz 76% w grupie chorych wysokiego ryzyka leczenia www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ operacyjnego. Najczęstszą przyczyną późnej śmiertelności są choroby płuc lub choroby nerek. Udar mózgu: Częstość występowania udaru mózgu w badaniu PARTNER 1B and 1A w grupie TAVI wynosiła odpowiednio 17,9% oraz 16,2%. Obecnie częstość występowania udarów mózgu jest znacznie niższa, w rejestrze European SOURCE wynosiła 2,4%. Wydaje się, że jedną z przyczyn zmniejszenia częstości udarów mózgu w trakcie TAVI jest wprowadzenie nowych zastawek wymagających koszulek naczyniowych o mniejszej średnicy. Zaburzenia przewodzenia: Konieczność wszczepienia stałego układu stymulującego serca w przypadku pojawienia się nowego bloku przewodzenia po implantacji sztucznej zastawki aortalnej wynosi kilka procent dla zastawek Sapien XT do nawet 40% w przypadku zastawek typu CoreValve. Najczęstszym wskazaniem do wszczepienia stałego rozrusznika serca jest współistnienie bloku lewej odnogi pęczka Hisa i bloku przedsionkowo-komorowego pierwszego stopnia. Doświadczenia Instytutu Kardiologii w Warszawie Pierwszy zabieg TAVI w Polsce wykonano w 2008 roku w Krakowie, następne zabiegi w Zabrzu oraz kolejno w Katowicach i Instytucie Kardiologii w Warszawie, gdzie pierwszy zabieg przeprowadziliśmy w styczniu 2009 roku. Do końca maja 2013 roku przezcewnikową implantację zastawki aortalnej wykonaliśmy u 157 pacjentów, średni wiek 80,3 ± 7 lat w tym u 106 kobiet. Logistic EuroScore w całej grupie wynosił średnio 21,7 ± 12%. Zastawkę CoreValve implantowaliśmy u 84 (53,5%), Edwards SAPIEN lub SAPIEN XT u 70 (44,6%), a nowy rodzaj bioprotezy Engager u 1 (0,6%) chorego. U 2 (1,3%) pacjentów nie udało się wszczepić zastawki. Najczęściej bioprotezę zakładaliśmy z dostępu od tętnicy udowej u 119 (75,8%), przezkoniuszkowo u 21 (13,4%), z dostępu od tętnicy podobojczykowej u 11 (7%), poprzez bezpośrednie nakłucie aorty u 6 (3,8%) chorych. W Instytucie Kardiologii w Warszawie śmiertelność 30 dniowa po TAVI wynosi 7,23%. W trakcie rocznej obserwacji 96 chorych zmarło 13 (13,5%) pacjentów, w tym było 10 zgonów sercowych. Podsumowanie Chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej jest metodą z wyboru w leczeniu chorych z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej. Natomiast TAVI jest zarezerwowane dla pacjentów wysokiego ryzyka leczenia operacyjnego. Ewentualne rozszerzenie wskazań do wykonywania TAVI również w grupie chorych o pośrednim ryzyku operacyjnym zależeć będzie od wyników obecnie prowadzonych badań, porównujących skuteczność leczenia chirurgicznego z TAVI tej grupie chorych. Przezskórne leczenie niedomykalności zastawki mitralnej Niedomykalność zastawki mitralnej (MVR, mitral valve regurgitation), czyli obecność fali zwrotnej z lewej komory do lewego przedsionka, może być efektem nieprawidłowości każdego elementu wchodzącego w skład aparatu zastawki mitralnej (patologia płatków zastawki mitralnej, pierścienia mitralnego, nici ścięgnistych, mięśni brodawkowatych). MVR dzieli się w zależności od etiologii (niedokrwienna lub nie niedokrwienna), mechanizmu powstania (organiczna lub czynnościowa) oraz czasu powstania (ostra lub przewlekła). W ostatnim okresie obserwujemy istotną zmianę profilu poszczególnych etiologii (tj. gorączki reumatycznej) w powstawaniu MVR. Obecnie dominującym zjawiskiem jest wzrost liczby chorych z czynnościową MVR będącą wynikiem rozstrzeni lewej komory niezależnie od jej pochodzenia. Szansa dla chorych z niewydolnością serca i niską frakcją wyrzutowa lewej komory Agnieszka Pawlak Niedomykalność zastawki mitralnej (MR) jest drugą najczęstszą nabytą zastawkową wadą serca. Chorzy ci stanowią około 25% całej populacji objętej rejestrem The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Przebieg naturalny i rokowanie w MVR w dużym stopniu zależy od jej przyczyny, czasu trwania i stopnia uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych. I tak, rokowanie w ostrej MVR bez interwencji w trybie pilnym jest niepomyślne. Dla chorych z przewlekłą MVR typowy jest wieloletni bezobjawowy przebieg wady. U chorych z przewlekłą ciężką MVR istnieje duże prawdopodobieństwo rozwoju objawów podmiotowych lub dysfunkcji lewej komory w ciągu 6–10 lat. Do czynników rokowniczych niekorzystnego przebiegu klinicznego zalicza się wystąpienie ob- jawów, wiek, migotanie przedsionków, powiększenie lewego przedsionka, powiększenie lewej komory i małą frakcję wyrzutową lewej komory. Standardową metodą postępowania w istotnej hemodynamicznie przewlekłej MVR jest leczenie chirurgiczne polegające na wykonaniu operacji na- Rycina 1. System MitraClip (A), zapinka (B) oraz kolejne obrazy echokardiograficzne przezprzełykowe z zabiegu implantacji zastawki: system w lewym przedsionku (C), pozycjonowanie klipsa (D) i stan po założeniu zapinki (E) www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ 13 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(8), ROK 2013 Rycina 2. Ocena istotnych parametrów morfologicznych zastawki mitralnej w badaniu echokardiograficznym kwalifikujących chorego do implantacji zapinki MitraClip (stworzona na podstawie badania EVEREST II) prawczej (obecnie w Europie około 50% chorych z MVR jest leczonych tą metodą) lub wymianie zastawki na sztuczną z pozostawieniem całości lub części aparatu zastawkowego lub z usunięciem całościowego aparatu zastawkowego. Śmiertelność okołooperacyjna po za- biegach kardiochirurgicznych z powodu MVR wynosi około 2,8% w przypadku zabiegu naprawczego, 1,7–6,2% przy wszczepieniu protezy zastawki mitralnej i 8,2–10,1% w przypadku jednoczasowego procesu naprawczego i wszycia pomostów aortalno wieńcowych. Tabela 1. Zmiany patologiczne zastawki mitralnej umożliwiające wszczepienie lub stanowiące przeciwwskazanie anatomiczne do wykonania zabiegu przezskórnej implantacji systemu MitraClip Zmiany umożliwiające implantację Przeciwwskazania do implantacji Długość koaptacji płatków zastawki mitralnej > 2 mm < 2 mm Głębokość koaptacji płatków zastawki mitralnej < 11 mm > 11 mm Przerwa w koaptacji płatków zastawki (flail gap) < 10 mm > 10 mm Szerokość wypadającego płatka zastawki < 15 mm > 15 mm Centralny strumień fali zwrotnej Ekscentryczny strumień fali zwrotnej mitralnej Pole powierzchni zastawki mitralnej > 4 cm 2 < 4 cm2 Masywne zwapnienia zastawki mitralnej i/lub aparatu podzastawkowego LVEF < 25% LVESD > 55 mm LVESD — wymiar końcowoskurczowy lewej komory, LVEF — frakcja wyrzutowa lewej komory 14 www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ Wraz z rozwojem kardiologii interwencyjnej pojawiły się możliwości przezskórnego leczenia MVR. Metody te opierają się głównie na dwóch rodzajach technik: 1) zmniejszeniu kształtu oraz zmniejszeniu średnicy pierścienia mitralnego dzięki umieszczeniu odpowiedniego urządzenia w zatoce wieńcowej. 2) redukcję efektywnego pola ujścia niedomykalności poprzez połączenie płatków zastawki mitralnej odpowiednim klipsem naśladującego operację metodą Alfieriego. O ile pierwsza technika pozostaje ciągle jedynie opcją leczenia MVR ze względu na możliwości powikłań, jak na przykład wywołania niedokrwienia mięśnia sercowego poprzez ucisk tętnicy okalającej, o tyle druga technika rozwija się bardzo szybko, dając nadzieję coraz większej liczbie chorych szczególnie z niską frakcją wyrzutową i z MVR na poprawę jakości życia. Istotnym ograniczeniem tej metody pozostaje koszt zastawki. Tej metodzie leczenia poświecono na ostatnim Europejskim Kongresie Kardiologicznym, który odbywał się w Monachium wiele uwagi, przypominając rzeczy już dobrze znane jak właściwy dobór chorego. Podsumowywano też kolejne uzyskane rezultaty leczenia tą metodą. Zabieg implantacji systemu MitraClip polega na zespoleniu płatków zastawki mitralnej i wytworzeniu dwuujściowej zastawki mitralnej w wyniku czego otrzymujemy zmniejszenie fali zwrotnej. System MitraClip (Evalve, Inc., Melno Park, Kalifornia, Stany Zjednoczone) składa się z cewnika prowadzącego, implantu w postaci dwuramiennego klipsa zbudowanego ze stopu kobaltu i chromu oraz systemu wprowadzającego implant. Zabieg przezskórnej implantacji systemu MitraClip przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym pod kontrolą fluoroskopii oraz echokardiografii przezprzełykowej z dojścia przez żyłę udową z wykonaniem punkcji transeptalnej. Bardzo istotną kwestią jest właściwy dobór chorego z odpowiednią anatomię MVR umożliwiający skuteczne i bezpieczne zastosowanie tej metody leczenia. Przeprowadzone analizy i obserwacje chorych z niską frakcją wyrzutową i istotną niedomykalnością zastawki Tabela 2. Badania kliniczne z zastosowaniem systemu MitraClip i liczby leczonych chorych Badanie Populacja Liczba pacjentów EVEREST I (Feasibility) Wyselekcjonowani chorzy 55 EVEREST II (Pivotal) Przed randomizacją 60 EVEREST II (Pivotal) Nie randomizowano chorych 78 EVEREST II (Pivotal) Randomizowani chorzy (2:1 — MitraClip:Chirurgia) 279; 184 — MitraClip; 95 — Chirurgia REALISM Nie randomizowano chorych 727 Wskazania pilne Nie randomizowano chorych 43 ACCESS Europa faza I Nie randomizowano chorych 566 ACCESS Europa faza II Nie randomizowano chorych 191 Komercyjne użycie Komercyjni chorzy Wszyscy leczeni 4,175 6,079 + 95 chirurgia Dane z dnia 20.07.2012: Źródło Abbott Vascular mitralnej (3. lub 4. stopień) zdyskwalifikowanych z chirurgicznej naprawy zastawki mitralnej wykazały, że ten sposób leczenia jest bezpieczny w grupie chorych z niewydolnością serca. Chorzy ci w wyniku tego zabiegu uzyskują redukcję niedomykalności, poprawę klasy NYHA, poprawę komfortu życia i wydłużenie przeżycia. Doświadczenie co do skuteczności tej metody czerpiemy już z wielotysięcznej grupy chorych którzy zostali leczeni przy użyciu MitraClip. Na kongresie ESC powierdzano wykonanie już ponad 6 tysięcy tego rodzaju procedur. Rycina 3. Poprawa stopnia niedomykalności zastawki mitralnej oraz klasy NYHA u chorych z niską EF i dużą niedomykalnościa zastawki mitralnej (Franzen O. i wsp. Eur. Heart J.) www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ 15 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(8), ROK 2013 Kilkanaście lat temu Dr Martin Leon po raz pierwszy wprowadził pojęcie „strukturalnych chorób serca” do codziennego słownika kardiologów, by wydzielić tę część pozawieńcowych schorzeń układu krążenia, które leczone mogą być metodami przezcewnikowymi. Była to reakcja na rosnącą różnorodność tych interwecji — różnorodność, która pociąga za sobą powstawanie wielospecjalistycznych zespołów, łączących doświadczenia między innymi takich dziedzin jak kardiologia inwazyjna, kardiochirurgia, chirurgia naczyniowa, elektrofizjologia czy kardiologia dziecięca. Przecieki okołozastawkowe — gdzie dzisiaj jesteśmy? Grzegorz Smolka Od niedawna „egzotyczne” zabiegi, jak przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej czy korekta niedomykalności mitralnej z użyciem MitraClip, stają się stałą częścią w katalogu wykonywanych zabiegów. W pejzaż ten wpisują się również małoinwazyjne zabiegi u chorych z przeciekami wokół chirurgicznie implantowanych zastawek serca. Wszczepienie pierwszych mechanicznych zastawek przez dr Charlesa Hufnagela w 1952 roku zapoczątkowało erę chirurgicznego leczenia dotąd źle rokujących zaawansowanych zastawkowych wad serca. Jak się wkrótce okazało, metoda ta generowała specyficzne dla niej nowe problemy. Jednym z nich było powstawanie przecieku pomiędzy 16 pierścieniem protezy zastawki a otaczającą go tkanką. Przepływ przez tak wytworzony kanał niekoniecznie prowadził do jawnych objawów, u części chorych mógł jednak odpowiadać bądź to za ciężką hemolizę, bądź przebiegać klinicznie jak istotna niedomykalność zastawki. Prawdopodobnie również obecnie dotyczy to kilku procent chorych po chirurgicznej implantacji zastawki, choć są to szacunki bardzo przybliżone, sprzed wielu lat i często dotyczące pojedynczych ośrodków lub jednego modelu zastawki. Niemniej, w codziennej praktyce kardiologicznej pacjent z istotnym przeciekiem okołozastawkowym nie jest rzadkim przypadkiem i warto wiedzieć, jakie są obecnie zabiegowe możliwości terapeutyczne w tej grupie chorych. Przez wiele dziesięcioleci jedynym postępowaniem, jakie można było zaproponować takiemu choremu była ponowna operacja — zabieg obciążony istotnie większym ryzykiem niż pierwsza implantacja i niekoniecznie gwarantujący stałe usunięcie problemu. Ta trudność w uzyskaniu definitywnego efektu chirurgicznego w znacznej mierze wynika z samej przyczyny powstania przecieku. A jest nią najczęściej zła jakość tkanek serca w miej- www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ scu wszycia zastawki, zniszczonych przez procesy degeneracyjne (masywne zwapnienia) bądź infekcję bakteryjną lub grzybiczą. Stąd, a także ze wspomnianego powyżej podwyższonego ryzyka reoperacji, przed kilkunastu laty podjęto próby przezcewnikowego leczenia chorych z przeciekami okołozastawkowymi. Pierwsze opisane próby „uszczelnienia” przecieku okołozastawkowego to implantacje do jego kanału różnego typu urządzeń stosowanych dotąd do leczenia wrodzonych wad przeciekowych serca lub anomalii naczyniowych. Wymienić tu można okludery do zamykania ASD, VSD, PDA, ale też zatyczki (coils) naczyniowe. Przez wiele następnych lat metoda ta pozostawała na etapie pojedynczych doniesień — case reports. Postawową trudnością był zarówno brak dedykowanego okludera, jak i odpowiednich systemów dostarczających. Nie do pominięcia jest też trudność, jaką stanowiła śródzabiegowa lokalizacja przecieku okołomitralnego w epoce jedynie dwuwymiarowego obrazowania echokardiograficznego. Istotność problemu i chęć znalezienia skutecznej przezskórnej metody leczenia przecieków okołozastawkowych doprowadziły do opracowania w 2009 roku w Górnośląskim Centrum Medycznym Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach dedykowanego temu zagadnieniu programu badawczego. Wspólna praca zespołu kardiologów i kardiochirurgów pozwo- liła na przeprowadzenie kilkudziesięciu już zabiegów, stopniowo prowadząc do zarówno optymalizacji samej techniki zabiegu, jak i postępowania kwalifikacyjnego. Pierwszym stosowanym przez nas okluderem była zatyczka naczyniowa Amplatzer Vascular Plug II (AVP II), wkrótce zastąpiona przez lepiej odpowiadającą kształtowi kanału przecieku nieco spłaszczoną zatyczkę AVP III. Zarówno wcześniej publikowane doniesienia, jak i własne obserwacje przebiegu pozabiegowego doprowadziły do ustalenia kryteriów optymalnego zabiegu. Są to: uzyskanie maksymalnie szczelnego zamknięcia już podczas implantacji (stopień resztkowego przecieku nie ulega już zwykle zmniejszeniu nawet po wielu miesiącach po zabiegu) oraz taki dobór okluderów, by w jak najmniejszym „wystawały” one poza płaszczyznę pierścienia zastawki. Pogodzenie tych wymogów wymaga zwykle implantacji kilku zatyczek do jednego kanału przecieku. To z kolei wymagało opracowania odpowiednich technik zabiegu – jednoczasowego wszczepienia kilku okluderów bądź ich sekwencyjnej implantacji. Pozwala to na uzyskanie szczelnego zamknięcia ponad połowy przecieków oraz nieistotnego przecieku resztkowego w większości pozostałych przypadków. Co istotne — u żadnego z naszych pacjentów resztkowy przeciek nie powodował istotnej hemolizy, nie doszło również nigdy do kolizji okluderów z ruchomymi strukturami protezy. U części pacjentów z przeciekami okołomitralnymi — szczególnie dużymi i zlokalizowanymi w bezpośrednim sąsiedztwie przegrody międzyprzedsionkowej — dobrym rozwiązaniem jest zabieg hybrydowy, podczas którego zatyczki implantowane są z dostępu przez koniuszek lewej komory serca po uprzedniej minitorakotomii bocznej. Przezcewnikowe zamykanie przecieków okołozastawkowych coraz bardziej staje się pewnym standardem postępowania — świadczy o tym zarówno gwałtownie rosnąca liczba publikacji, w tym również już typu „State-of-the-Art”, jak i stałe już miejsce tej problematyki na większości spotkań naukowych po- Interwencje przezcewnikowe u chorych z przeciekami okołozastawkowymi nie są obecnie ujęte wśród procedur refundowanych w Polsce święconych kardiologii interwencyjnej. Możliwość takiej terapii u chorych wysokiego ryzyka reoperacji ujęta została również w wytycznych dotyczących postępowania w zastawkowych wadach serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2012 roku. Chcąc wskazać najważniejsze obecnie zagadnienia dotyczące tego typu interwencji, powinniśmy wspomnieć o tak naprawdę nadal występującym braku dedykowanych okluderów (stosowany AVP III używany jest poza wskazaniami rejestracyjnymi, ma również pewne ograniczenia, dyskusja o których wykracza jednak poza ramy tego artykułu) i systemów dostarczających. Odrębnym, niezwykle istotnym tematem, jest określenie właściwej kwalifikacji chorych. Chodzi tu nie tyle o brak przeciwskazań i techniczną możliwość wykonania zabiegu, co ustalenie momentu, w którym zysk z wykonania zabiegu przeważa nad ryzykiem ewentualnych powikłań. Dotyczy to chorych zarówno z bardzo zaawansowaną niewydolnością serca wskutek przecieku (szczególnie okołomitralnego), jak i pacjentów, u których jedynie niektóre parametry echokardio- www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ graficzne wskazują na istotność problemu. Nadal trudno określić w jakim odsetku implantowane okludery ulegają pełnej endotelializacji, jak zależy to od typu zatyczki i techniki implantacji i jakie jest znaczenie kliniczne ewentualnego niepełnego pokrycia powierzchni wszczepionego urządzenia tkanką pacjenta. Interwencje przezcewnikowe u chorych z przeciekami okołozastawkowymi nie są obecnie ujęte wśród procedur refundowanych w Polsce. Brak finansowania tej bardzo potrzebnej, lecz dość kosztochłonnej terapii nie pozwala prognozować znacznego wzrostu częstości jego stosowania — obecnie jedynie w dwóch ośrodkach w Polsce zabiegi te są wykonywane w sposób pozwalający utrzymać program leczenia tych chorych. Lecząc pacjentów z ciężkimi, wtórnymi do przecieku okołozastawkowego objawami klinicznymi, warto jednak pamiętać o tej alternatywie dla reoperacji, jaką jest, przynajmniej w części przypadków, przezskórne zamknięcie przecieku okołozastawkowego. 17 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(8), ROK 2013 Ablacja alkoholowa w leczeniu kardiomiopatii przerostowej z zawężaniem drogi odpływu lewej komory — czy i jakie miejsce ma w praktyce klinicznej Maciej Dąbrowski Kardiomiopatia przerostowa (HCM, hypertrophic cardiomyopathy) jest najczęstszą, genetycznie uwarunkowaną chorobą mięśnia sercowego. Szacuje się, że HCM występuje u około 0,2% ogólnej populacji. Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący. Charakteryzuje się, najczęściej asymetrycznym, przerostem mięśnia lewej komory (ryc. 1) (LV) i nieregularnym ułożeniem kardiomiocytów. Typowe dla HCM niedokrwienie oraz postępujące włóknienie mięśnia sercowego jest przede wszystkim związane z przerostem błony wewnętrznej i środkowej małych tętnic. U 25–35% pacjentów z HCM występuje dynamiczne zawężanie w drodze odpływu lewej komory (LVOT, left ventricular outflow tract). Spoczynkowy gradient w LVOT ulega zwiększeniu w czasie wysiłku, po dodatkowym skurczu komorowym, próbie Valsalvy oraz w następstwie prowokacji farmakologicznej. Niektórzy autorzy sugerują, że po uwzględnieniu tej grupy liczba pacjentów z istotnym gradientem rośnie nawet do 50–75% wszystkich chorych z HCM. Rycina 1. Projekcja trzyjamowa wykonana metodą rezonansu magnetycznego, widoczny masywny przerost przypodstawnego segmentu przegrody międzykomorowej 18 Mechanizm zawężania w LVOT i generowania gradientu ciśnień jest złożony. Przerośnięty, przypodstawny segment mięśnia przegrody międzykomorowej (IVS, intraventricular septum) w czasie skurczu zwiększa swą grubość, zawężając LVOT. W skurczu zwiększona prędkość przepływu krwi przez zwężoną LVOT powoduje przemieszczenie się przedniego płatka zastawki mitralnej (SAM, systolic anterior motion) w kierunku przypodstawnego segmentu IVS, utrudniając odpływ krwi z LV. W ostatnich latach przeprowadzono kilka prób klinicznych obejmujących duże grupy pacjentów z HOCM. Badania te wykazały, że u chorych z gradientem > 30 mm Hg w drodze odpływu LV choroba ma mniej korzystny przebieg. Zawężanie w LVOT wiąże się z szybszą progresją objawów niewydolności serca, zwiększa ryzyko nagłego zgonu i częstość interwencji implantowanego automatycznego kardiowertera-defibrylatora (ICD, implantable cardioverter-defibrillator). Chorzy, u których optymalne leczenie farmakologiczne nie powoduje zmniejszenia nasilenia objawów choroby, z objawami niewydolności serca, u których spoczynkowy gradient w LVOT wynosi ≥ 30 mm Hg, wymagają leczenia inwazyjnego — chirurgicznego zabiegu miektomii, ablacji alkoholowej IVS (ASA, alcohol septal ablation) lub w szczególnej sytuacji stymulacji DDD z modyfikowanym czasem opóźnienia A–V. Leczenie niefarmakologiczne dotyczy grupy okoo 5% pacjentów. W ośrodkach referencyjnych odsetek pacjentów poddawanych leczeniu inwazyjnemu może wzrosnąć nawet do 30%. Około 80% pacjentów z zawężaniem w LVOT wymagających leczenia niefarmakologicznego to pacjenci kwalifiku- www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ jący się do zabiegu ASA lub klasycznej miektomii (procedura Morrow). Pozostałe 20% to, zgodnie ze stanowiskiem ekspertów ACC i ESC, pacjenci wymagający rozległej miektomii i/lub rekonstrukcji zastawki mitralnej. ASA jest zabiegiem niechirurgicznej redukcji IVS. Procedura została po raz pierwszy wykonana w 1994 roku przez Ulricha Sigwarta, wyniki opublikowano rok później. Zabieg wykonuje się techniką przezskórną z zastosowaniem cewnika balonowego Zabieg ablacji alkoholowej przegrody międzykomorowej Zabieg ASA jest rutynowo poprzedzany cewnikowaniem diagnostycznym. Na podstawie angiografii lewej tętnicy wieńcowej (LTW) zostaje oceniona anatomia tętnic przegrodowych. Następnie z dostępu od przeciwległej tętnicy udowej do koniuszka LV wprowadza się cewnik 6F (z otworem/otworami na dystalnym końcu cewnika). Obecność dwóch cewników (w koniuszku LV i aorcie wstępującej) pozwala na bezpośredni pomiar wielkości gradientu w LVOT. Gradient jest oceniany w spoczynku i po przedwczesnych skurczach komorowych. Przed przystąpieniem do zabiegu ASA do koniuszka prawej komory wprowadza się elektrodę 5F. Po dokonaniu wyboru odpowiedniej tętnicy przegrodowej, do naczynia jest wprowadzany prowadnik 0.014”, a następnie do proksymalnej części wybranej gałęzi cewnik balonowy typu over the wire o długości balonu 10 mm i średnicy dostosowanej do średnicy tętnicy (najczęściej 1,5–2 mm). Po weryfikacji ustawienia cewnika, balon jest rozprężany ciśnieniem 4–8 atm. (ryc. 2A–C). A B C zamkniętej balonikiem tętnicy przegrodowej przez światło cewnika, powoli jest podawany alkohol absolutny w ilości nieprzekraczającej 2 ml (cc). Objętość podawanego alkoholu jest dostosowana do wielkości gałęzi przegrodowej, a także do reakcji, mierzonego w sposób ciągły, ciśnienia w LV. W przypadku wystąpienia bólu związanego z infuzją alkoholu, należy podać morfinę. Aby uniknąć powikłania spowodowanego przedostaniem się alkoholu do GPZ, rozprężony balonik pozostaje w g. septalnej minimum przez 10 minut po zakończeniu iniekcji alkoholu. Po usunięciu cewnika należy wykonać angiografię LTW (ryc. 3) i pomiar gradientu w LVOT w spoczynku i po przedwczesnych skurczach komorowych (ryc. 4A, B). Przez 48 godzin po zabiegu ablacji alkoholowej pacjenci powinni być monitorowani w warunkach OIOK. Pozostawiona na ten czas w prawej komorze elektroda zabezpiecza pacjentów w razie wystąpienia ewentualnych zaburzeń przewodzenia, w tym bloku a-v trzeciego stopnia. Wyniki zabiegu ablacji alkoholowej Rycina 2A–C. Obraz angiograficzny początkowego odcinka lewej tętnicy wieńcowej pacjenta z kardiomiopatią przerostową zawężającą. Widoczny jest prowadnik w pierwszej gałęzi przegrodowej (A). Weryfikacja lokalizacji balonika w gałęzi przegrodowej (B). Widoczny wypełniony balonik o średnicy 2.0 mm zlokalizowany w proksymalnym odcinku pierwszej tętnicy przegrodowej (C) Kontrastująca się część przegrody jest identyfikowana w wykonywanym w tym samym czasie przezklatkowym badaniu TTE. Jeśli po podaniu środka cieniującego przez światło cewnika balonowego kontrastujący się segment przegrody odpowiada fragmentowi mięśnia odpowiedzialnego za zawężanie w LVOT, można przystąpić do części terapeutycznej zabiegu. Po potwierdzeniu właściwej lokalizacji cewnika balonowego do światła W grupie pacjentów z HOCM wymagających leczenia nie farmakologicznego, procedura ASA jest najczęściej wykonywanym zabiegiem terapeutycznym. W konsekwencji zabiegu ASA dochodzi do zwłóknienia części przypodstawnego segmentu IVS i pozawałowego procesu przebudowy mięśnia LV. Jest to zaopatrywany przez tętniczkę septalną obszar odpowiadający części mięśnia usuwanego w czasie chirurgicznego zabiegu miektomii (ryc. 5). Jeżeli w konsekwencji ASA dochodzi do obniżenia gradientu w LVOT o ≥ 50% w stosunku do wartości wyjściowej lub do < 30 mm Hg, zabieg uznaje się za skuteczny. Poza redukcją gradientu w LVOT zmniejszeniu ulega grubość IVS. Powiększeniu ulegają: wymiar końcowoskurczowy i końcoworozkurczowy, zmniejszeniu wymiar lewego przedsionka (LA), a obniżeniu frakcja wyrzutowa lewej komory (EF) Zmniejszenie grubości IVS jest wynikiem dokonania się zawału (MI) części segmentu przypodstawnego (IVS), pozostałe zmiany są jego konsekwencją związaną z procesem pozawałowej przebudowy www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ Rycina 3. Obraz angiograficzny gałęzi przedniej zstępującej po zabiegu ablacji alkoholowej przegrody międzykomorowej. Widoczny kikut pierwszej tętnicy przegrodowej GPZ mięśnia, a także obniżeniem ciśnień i zmniejszeniem obciążenia LV. Dobre wyniki leczenia pacjentów poddanych zabiegowi ASA zostały potwierdzone w wielu publikacjach dotyczących obserwacji zarówno krótkoterminowych, jak i wieloletnich. Rezultaty badań przedstawiane przez ośrodki wykonujące ASA od lat 90. potwierdzają, że zastosowanie tej metody leczenia poprzez redukcję grubości IVS, zmniejszenie SAM powoduje obniżenie gradientu w LVOT i redukcję nasilenia objawów choroby. Skuteczność zabiegu ASA wynosi około 80% i jest nieco niższa od skuteczności operacji EM wynoszącej około 90%. Cechą charakterystyczną tej metody leczenia jest stopniowa redukcja gradientu w LVOT. Gradient może się systematycznie obniżać nawet przez 6–12 miesięcy po zabiegu. Ten efekt jest konsekwencją procesu pozawałowej przebudowy mięśnia LV serca po zabiegu ASA. Powikłania zabiegu ASA Najczęściej występującym bezpośrednim powikłaniem ASA są zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, bloki odnóg p. Hisa, blok całkowity oraz częstoskurcze komorowe. Wszczepienia stymulatora z powodu całkowitego bloku a-v wymaga obecnie 10–15% pacjentów. Należy zwrócić uwagę, że całkowity blok a-v może wystąpić nawet po 10 i więcej dniach od zabiegu. Innym, poważnym, rzadko występującym powikłaniem zabiegu ASA może być wywołanie dużego MI poprzez wsteczny przeciek alkoholu z gałęzi przegrodowej do GPZ. 19 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(8), ROK 2013 A B Rycina 4. Zapis jednoczasowego pomiaru ciśnień w lewej komorze i aorcie wstępującej. Bezpośrednio przed zabiegiem ASA, gradient spoczynkowy wynosi ok. 70 mm Hg (A). Po skutecznym zabiegu ASA, uzyskano redukcję gradientu do ok. 5 mm Hg (B) Podsumowanie Dla badaczy zajmujących się problemem ASA przedmiotem szczególnej uwagi jest ocena zmian hemodynamicznych i obszaru włóknienia powstałego w konsekwencji zabiegu oraz ich wpływu na dalszy przebieg HOCM. Poprzez sztuczne wywołanie stymulowanego chemicznie MI, ASA prowadzi do redukcji gradientu w LVOT, redukcji lub ustąpienia dolegliwości oraz lepszej tolerancji wysiłku i poprawy wydolności fizycznej pacjentów. Pośród bezpośrednich korzyści wynikających z redukcji gradientu w LVOT wymienia się zwiększenie rezerwy wieńcowej, poprawa bilansu energetycznego kardiomiocytów i lepsze rozkurczowe wypełnianie się LV związane z poprawą relaksacji mięśnia w czasie rozkurczu. 20 Korzyści odległe ASA wynikają również z pozawałowego bliznowacenia przypodstawnego segmentu IVS, zmniejszenia lub ustąpienia SAM i poszerzenia LVOT, a także trwałego obniżenia ciśnień w LV. Z dotychczasowych badań wynika, że martwica wywołana obliteracją tętnicy przegrodowej po podaniu do jej światła alkoholu, a potem blizna histopatologicznie nie różni się od blizny po incydentach wieńcowych. Jej obszar jednak jest średnio znacznie mniejszy. Niewielki obszar włóknienia w IVS nie upośledza globalnej funkcji skurczowej LV, a jedynie modyfikuje jej warunki hemodynamiczne. Zmiany środowiska hemodynamicznego stymulują przebudowę LV, prowadząc do zmniejszenia jej masy mięśniowej i redukcji obszarów o zmniejszonej perfuzji. www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ W wielu opublikowanych w ostatnich latach pracach podnosi się temat regresji przerostu mięśnia lewej komory jako odległej konsekwencji skutecznej ASA. Obserwowaną w badanej grupie pacjentów po ASA regresję przerostu opisali na łamach Kardiologii Polskiej Dąbrowski i wsp. Do badania włączono 30 chorych z HOCM, u których przeprowadzono ASA w Instytucie Kardiologii w Warszawie. O przeciążeniowej komponencie przerostu może świadczyć obserwowana w badaniach TTE i MRI wykonanych 6 miesięcy po ASA, istotna regresja przerostu mięśnia nie tylko w miejscu blizny powstałej w wyniku zabiegu, ale również w środkowej części IVS i ściany dolnej (PW) oraz trend w kierunku zmniejszenia grubości ściany przedniej LV. W innej analizie opublikowanej na łamach Heart, podsumowującej odległe wyniki ASA u pierwszych 25 pacjentów Faber zauważył regresję przerostu w ocenianej metodą TTE (M-Mode) przypodstawnej części PW po skutecznym obniżeniu gradientu w LVOT. W innej pracy, Mazur, na podstawie analizy 26 chorych, u których rok i 2 lata po skutecznym ASA wykonywano badanie TTE, opisał regresję przerostu nie tylko mięśnia IVS, ale też mięśnia ściany dolno- i przednio-bocznej LV. Niewątpliwie ważnym wnioskiem wynikającym między innymi z przytoczonych powyżej badań jest potwierdzenie wcześniejszych obserwacji, że w konsekwencji skutecznej ASA, poza redukcją gradientu w LVOT, zmniejszeniu ulega grubość IVS również poza obszarem dotkniętym MI i grubość pozostałych ścian LV. Wyniki te po- Rycina 5. Przekrój serca w osi krótkiej na wysokości segmentu przypodstawnego IVS wykonany metodą MRI. Rejestracja w fazie późnego kontrastowania 6 miesięcy po zabiegu ASA. Zakontrastowany fragment IVS to obszar mięśnia, który uległ martwicy w konsekwencji podania alkoholu do gałęzi przegrodowej twierdzają tezę, że masywny przerost mięśnia LV w przebiegu HOCM jest uwarunkowany nie tylko genetycznie, ale jest również związany z przeciążeniem mięśnia sercowego z powodu trwale podwyższonych ciśnień w LV. Równie aktualnym i często podnoszonym zagadnieniem jest problem łącznotkankowej blizny powstałej w IVS po podaniu alkoholu do światła g. septalnej. Trwają dyskusje, czy wielkość ogniska włóknienia może mieć znaczenie jako potencjalne źródło groźnych dla życia, późnych komorowych zaburzeń rytmu serca. Pośród przyczyn powstawania arytmii w przebiegu HCM wymienia się zaburzony przestrzenny układ kardiomiocytów (disarray), niedokrwienie i właśnie obecność w przerośniętym mięśniu ognisk włóknienia. Tym samym ASA, z jednej strony generuje powstanie ewentualnego substratu dla arytmii w postaci blizny pozawałowej, z drugiej jednak modyfikuje obciążenie mięśnia LV zmniejsza jego przerost i poprawia perfuzję. W jednej z ostatnio opublikowanych prac poświęconych nsVT, Kłopotowski i wsp. analizowali wpływ blizny powstałej w wyniku ASA na dalszy przebieg HOCM w tym, przede wszystkim, na częstość występowania nsVT. Do badania włączono 61 chorych z HOCM, u których przeprowadzono ASA między 1997 a 2003 rokiem w Instytucie Kardiologii w Warszawie. Okres obserwacji wynosił średnio 116 miesięcy po ASA. Autorzy pracy podsumowali, że ASA nie wpływa ani na procent badań EKG metodą Holtera z nsVT, ani na ilość nsVT/badanie. W innej, opublikowanej w tym samym czasie, analizie uzyskano odmienne wyniki. Do badania włączono 91 chorych z HOCM, u których wykonano ASA między 1999 a 2007 rokiem i 40 pacjentów, u których wykonano chirurgiczną miektomię w tym samym czasie. Okres obserwacji wynosił średnio 5,4 ± 2,5 roku dla pacjentów po ASA i 6,6 ± 2,7 roku dla pacjentów po miektomii. Na podstawie wyników badania stwierdzono, że w grupie pacjentów po ASA występuje większe ryzyko zgonu lub adekwatnych wyładowań ICD w porównaniu z chorymi leczonymi chirurgicznie metodą miektomii. Wydaje się, jednak, że zasadniczy wpływ na wyniki obserwacji mogła mieć ilość alkoholu podawanego do gałęzi septalnej GPZ (śr. 3,5 ± 1,5 ml). Już w 1998 roku jeden z pionierów leczenia ASA pacjentów z HOCM, Seggewiss, odniósł się do problemu ilości alkoholu podawanego do gałęzi septalnej w czasie zabiegu ASA. Po doświadczeniach ze znaczną, dochodzącą nawet do 10 ml, objętością etanolu podawanego do tętnicy przegrodowej w pierwszych latach po wprowadzeniu ASA do praktyki klinicznej, zdecydowano się na jej istotne zmniejszenie. Obecnie, objętość podawanego w czasie ASA alkoholu zwykle nie przekracza 2–2,5 ml. Zmiana ta nie wpłynęła na skuteczność zabiegu, jednak poprzez ograniczenie strefy martwicy, pozwoliła na istotne zmniejszenie ryzyka powikłań takich jak zaburzenia przewodzenia i być może ze względu na wiekość blizny ryzyko nsVT. W kilku innych, opublikowanych w ciągu ostatnich lat, opracowaniach nie potwierdzono większego ryzyka SCD i nsVT w grupie pacjentów po ASA w porównianiu z tymi leczonymi farmakologicznie lub chirurgicznie. Podobny wniosek wynika z największej opublikowanej dotąd, poświęconej problemowi nsVT w HOCM metaanalizy obejmujacej 2207 pacjentów po ASA i 1887 pacjentów leczonych metodą miektomii Podsumowując, w grupie większości pacjentów z HOCM, u których optymalne leczenie farmakologiczne nie powoduje zmniejszenia nasilenia objawów choroby, z objawami niewydolności serca, u których spoczynkowy gradient w LVOT wynosi ≥ 30 mm Hg, ASA jest alternatywną do chirurgicznej miektomii, skuteczną i bezpieczną metodą redukcji gradientu w LVOT. Nowe urządzenia, techniki i strategie leczenia Nowa generacja okludera do zamykania uszka lewego przedsionka — ACP 2 Amulet Tomasz Pawłowski Doświadczenia ostatnich lat związane z próbami niefarmakologicznego zapobiegania udarom mózgu poprzez zamykanie uszka lewego przedsionka (LAA, left atrium appendage), doprowadziły do powstania kilku dedyko- wanych urządzeń. Dotychczasowe próby kliniczne pozwoliły gronu ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego na zaopiniowanie tej procedury w klasie IIb, co oznacza, że istnieje naukowa podstawa do roz- www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ ważania zastosowania tej procedury u pacjentów. W chwili obecnej dostępne komercyjnie są 2 systemy przez skórnego zamykania LAA oraz dodatkowo kilka systemów używanych przez kardiochi- 21 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(8), ROK 2013 rurgów, w tym także wykorzystujący perikardiocentezę. Jednym z systemów przez skórnych jest Amplazter Cardiac Plug produkowany przez firmę St. Jude. Dostępny jest on od kilku lat i z powodzeniem był implantowany u ponad 1200 pacjentów (dane opublikowane). System ten składa się z dwóch części — korpusu (umieszczanego w płacikach uszka) oraz dysku, który pokrywa ujście LAA. Korpus jest wyposażony w zaczepy, kotwiczone na ścianie uszka lewego przedsionka, co uniemożliwia jego wypadnięcie. Urządzenie jest dostępne w kilku rozmiarach (tab. 1). Trzeba jednak przyznać, że spostrzeżenia klinicystów implantujących to urządzenie skłoniły firmę do opracowania nowego modelu — ACP 2 Amulet (St Jude Medical). Główne zastrzeżenia dotyczące poprzedniego modelu były związane z pewnymi elementami jego budowy, co w przeświadczeniu operatorów odpowiedzialne było za powikłania zabiegu. Zalicza się do nich okołozabiegowy udar mózgu związany z zakrzepicą na urządzeniu, płyn w worku osierdziowym oraz dyslokację okludera. Każdy z operatorów mający doświadczenie z systemem pierwszej generacji zmuszony był do czasochłonnego i skomplikowanego złożenia okludera, co wiązało się także ryzykiem embolizacji powietrznej oraz jego utraty podczas pasażu. W nowej wersji zestaw okludera jest zmontowany fabrycznie, co eliminuje tego rodzaju zagrożenia i znacznie skraca czas zabiegu. W odpowiedzi na zagrożenia związane z powstawaniem zakrzepów, zmieniono element mocujący kabel dostarczający, który obecnie jest schowany wewnątrz okludera, a nie jak poprzednio wystający na zewnątrz Rycina 1. Urządzenie ACP 2 Amulet. Schematycznie przedstawiono nowe elementy budowy lewego przedsionka (co zresztą było dobrze widoczne w echokardiografii). Druga istotna zmiana budowy, która mogła wpływać na ryzyko zatorowości obwodowej to przekonfigurowanie struktury okludera — zwiększeniu uległa średnica dysku pokrywającego ujście LAA, łącznik pomiędzy dyskiem a okluderem uległ wydłużeniu, natomiast sam okluder został pogrubiony o dodatkowe 2–3 cm. Zmiana ta pozwala na głębszą okluzję uszka, przez co system jest stabilniejszy, a szerszy dysk w pełni pokrywa ujście LAA. Ponadto producent zadbał o zwiększenie rozmiarów okludera — w chwili obecnej maksymalny rozmiar wynosi 34 mm (poprzednio 30 mm). Dodatkowo zwiększono liczbę oraz sztywność zaczepów kotwiczących urządzenie w LAA przez co pozycja uwolnionego okludera jest stabilniejsza (tab. 1). Okluder Amulet posiada nowy przewód dostarczający zakończony wewnętrzną krótką częścią o średnicy 0,014 cala. Pozwala to na implanto- wanie urządzenia i sprawdzenie jego położenia, szczelności zamknięcia LAA po wycofaniu głównego przewodu doprowadzającego (zmniejszenie nacięcia związanego z przewodem) i w razie konieczności możliwe jest jego repozycja. W tym miejscu uwaga — w odróżnieniu do poprzedniego modelu, okluder Amulet można wielokrotnie repozycjonować (ryc. 1). Doświadczenie kliniczne jest na razie małe i obejmuje dwóch pacjentów, którzy zostali poddani zabiegowi w 2013 roku w Ośrodku w Montrealu z dobrym efektem klinicznym i echokardiograficznym. Według relacji przedstawicieli producenta okludera, oficjalna premiera ma się odbyć w II kwartale 2013 roku. Podsumowując, należy podkreślić, że zaproponowane przez producenta zmiany są przemyślaną propozycją poprawiającą bezpieczeństwo zabiegu, a zwiększenie średnic pozwoli na leczenie nieco szerszej populacji pacjentów. Tabela 1. Porównanie obu modeli okluderów ACP 22 ACP 1 ACP 2 Rozmiar okludera [mm] 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30 16, 18, 20, 22, 25, 28, 31, 34 Liczba kotwic (par) 6 6–10 Rozmiar dysku [mm] Rozmiar ACP + 4–6 mm Rozmiar ACP + 6–7 mm Grubość okludera [mm] 6,5 7,5-10 Koszulka doprowadzająca (Fr) 9–13 12–14 www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ Obrazowanie w kardiologii inwazyjnej Diagnostyka choroby niedokrwiennej serca u osób z wadą zastawkową oparta wyłącznie na objawach klinicznych czy badaniach nieinwazyjnych (np. elektrokardiogram, echokardiografia) nie należy do najłatwiejszych, a często jest niemożliwa. Tomografia komputerowa naczyń wieńcowych u chorych przygotowywanych do zabiegu operacyjnego zastawek serca Anna Galas Dolegliwości stenokardialne mogą pojawiać się pomimo braku zmian w naczyniach wieńcowych, jak na przykład u chorych ze zwężeniem zastawki aortalnej, u których należą do obrazu choroby. Mogą być one także maskowane przez inne objawy zaburzeń hemodynamicznych, czyli duszność. Wartość diagnostyczna badań obciążeniowych (elektrokardiograficznych czy echokardiograficznych) charakteryzuje się ograniczoną swoistością, a u niektórych chorych wykonanie ich jest wręcz przeciwskazane (np. próba wysiłkowa u osób z ciasną, objawową stenozą aortalną). W związku z powyższym diagnostyka choroby wieńcowej u osób z wadą zastawkową przez wiele lat sprowadzała się jedynie do wykonania klasycznej koronarografii. Zgodnie z obowiązującymi standardami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) leczenia wad zastawkowych wykonanie badania tętnic wieńcowych zalecane jest przed planowaną operacją wady serca u: wszystkich chorych powyżej 40. roku życia, z chorobą wieńcową w wywiadzie, u osób posiadających jeden i więcej czynnik ryzyka choroby wieńcowej, u kobiet w wieku pomenopauzalnym, u pacjentów z dysfunkcją skurczową lewej komory lub z podejrzeniem niedokrwiennego podłoża niedomykalności zastawki mitralnej. Należy podkreślić, że koronarografia nadal pozostaje ,,złotym standardem’’ w diagnostyce choroby wieńcowej. Angiografia serca za pomocą tomografii komputerowej to obecnie jedyna, uznana przez towarzystwa kardiologiczne, alternatywna dla koronarografii metoda oceny tętnic wieńcowych. W zaleceniach Grupy Roboczej Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2010 roku po raz pierwszy uwzględniono zastosowanie tomografii komputerowej naczyń wieńcowych (TK naczyń wieńcowych) w celu wykluczenia istotnych zmian miażdżycowych u chorych przed planowaną operacją pozawieńcową. Również najnowsze zalecenia ESC dotyczące leczenia wad zastawkowych z 2012 roku potwierdzają taką możliwość u pacjentów z niskim ryzykiem miażdżycy. Na samym początku naszych rozważań należy zastanowić się nad skalą podejmowanego problemu czyli nad częstością współistnienia wad zastawkowych i choroby wieńcowej. Piśmiennictwo dostarcza licznych informacji dotyczących powyższego zagadnienia, choć dane te nie są jednoznaczne i najprawdopodobniej zależą od wielu czynników tj. wiek chorych czy rodzaj rozpoznanej wady. W badaniu przeprowadzonym przez Catalan i wsp. wśród 108 chorych z wadą zakwalifikowaną do leczenia kardiochirurgicznego u 93 osób (86%) nie stwierdzono istotnych zmian w naczyniach wieńcowych. Z kolei w pracy Bettencourt i wsp. wśród 237 osób z istotną wadą zastawkową, którzy poddani zostali klasycznej www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ koronarografii i TK naczyń wieńcowych ostatecznie u 173 pacjentów (73%) wykluczono chorobę niedokrwienną serca. Oznacza to, że duży odsetek chorych z wadą zastawkową serca nie posiada choroby wieńcowej, stąd zastosowanie tomografii komputerowej naczyń wieńcowych w celu wykluczenia istotnych zmian miażdżycowych u chorych przed operacjami zastawek serca wydaje się być uzasadnione. Podstawową zaletą TK jest jej wysoka czułość, swoistość oraz wartość predykcyjna wyniku negatywnego. Wraz z szybkim rozwojem techniki badawczej, poprzez 16-, 32-, 40-, 64-rzędowe tomografy i najnowsze 256- czy 320-rzędowe wartość diagnostyczna TK w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca stopniowo wzrastała. W popularnej i często cytowanej pracy Meijboom i wsp. oceniano przydatność 64-rzędowej TK w wykluczeniu istotnych zmian w naczyniach wieńcowych u 70 chorych z istotną wadą zastawkową. Czułość, swoistość i wartość predykcyjna wyniku pozytywnego i negatywnego wynosiły kolejno; 100%, 92%, 82% i 100%. Zasadniczą i najczęściej podkreślaną zaletą TK naczyń wieńcowych jest jej niska inwazyjność. Klasyczna koronarografia wiąże się z małym, ale nie zaniedbywalnym ryzykiem wystąpienia istotnych powikłań. W zależności od wielu czynników, w tym stanu klinicznego pacjenta, ryzyko to może ono wynosić nawet kilka procent. Powszech- 23 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(8), ROK 2013 nie wiadomo, że wszelkie powikłania badania inwazyjnego mogą przyczynić się do czasowego odroczenia leczenia operacyjnego, co w przypadku chorych kwalifikowanych do operacji zastawkowej w trybie pilnym czy przyśpieszonym może okazać się szczególnie niebezpieczne. Tomografia komputerowa, niezależnie od możliwości oceny zwężenia tętnic wieńcowych, pozwala również na dokładne zobrazowanie ich przebiegu oraz rozpoznanie ewentualnych anomalii naczyniowych. Według literatury anomalie naczyń wieńcowych występują u 1–2% ogólnej populacji. Niektóre doniesienia sugerują jednak, iż odsetek ten jest zdecydowanie wyższy. Klasyczna koronarografia wykazuje pewne ograniczenia w rozpoznawaniu anomalii naczyniowych, co związane jest między innymi z trudnością kaniulacji nietypowo odchodzących naczyń czy dwuwymiarowością uzyskiwanych projekcji. Tomografia komputerowa pozwala na zobrazowanie przebiegu nieprawidłowych naczyń i ocenę ewentualnej złośliwości, co ma istotne znaczenie w planowaniu zabiegu kardiochirurgicznego. W pracy prowadzonej w Instytucie Kardiologii w 2011 roku wśród 98 pacjentów z istotną wadą zastawkową poddanych przedoperacyjnej ocenie naczyń wieńcowych za pomocą TK u 5 chorych (5,1%) rozpoznano anomalie naczyniowych pod postacią między innymi odejścia gałęzi okalającej od prawej tętnicy wieńcowej, zrotowanego odejścia lewej tętnicy wieńcowej czy gałęzi przedniej zstępującej i prawej tętnicy wieńcowej uchodzącej do przetoki w uszku lewego przedsionka. Szczególną grupą chorych z wadą zastawkową, u których można rozważyć przeprowadzenie TK naczyń wieńcowych są pacjenci z podwyższonym ryzykiem związanym z samym wykonaniem koronarografii. Zaliczyć do nich można między innymi pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia i wegetacjami w obrębie zastawki aortalnej, u których obserwuje się podwyższone ryzyko ewentualnego oderwania wegetacji w trakcie manewrowania cewnikiem. Dość liczną grupę pacjentów stanowią osoby z tętniakowatym poszerzeniem aorty wstępującej (z towarzyszącą niedomykalnością zastawki aortalnej/lub bez). W ich przypadku tomografia kom- 24 puterowa pozwala uniknąć trudności i ryzyka związanego z wykonywaniem koronarografii, a jednocześnie umożliwia ewentualną weryfikację rozmiarów tętniaka. Tomografia komputerowa oprócz oceny naczyń wieńcowych daje nam możliwość dodatkowej, jednoczasowej oceny morfologii zastawek serca. Opublikowano liczne prace wykazujące przydatność TK w ocenie liczby płatków zastawki aortalnej, co jest szczególne ważne u chorych z masywnym zwapnieniem zastawki utrudniającym prawidłową identyfikację płatków. Tanaka i wsp. porównywali wartość diagnostyczną echokardiografii i tomografii komputerowej w rozpoznawaniu dwupłatkowej zastawki aortalnej u 50 chorych z ciasną stenozą aortalną. Czułość, swoistość, wartość predykcyjna wyniku pozytywnego i negatywnego wynosiły kolejno: 76,5%, 60,6%, 68,4%, 95,2% dla echokardiografii i 94,1%, 100%, 100% i 97,1% dla TK. Nie twierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy wynikami TK a ostatecznym rozpoznaniem śródoperacyjnym. Dzięki TK możliwa jest ocena pola powierzchni zastawki. W pracy LaBaunty i wsp. u 80 kolejnych pacjentów z ciasną stenozą aortalną obliczano pole powierzchni zastawki aortalnej za pomocą echokardiografii przezprzełykowej i TK. Stwierdzono dobrą korelację pomiędzy wynikami uzyskiwanymi za pomocą obu tych technik (p < 0,001). Równie zadawalające wyniki uzyskano podczas wykorzystania TK w celu oceny pola powierzchni zastawki mitralnej. Podczas standardowego badania TK naczyń wieńcowych można również ocenić stopień zwapnienia zastawek. Część badaczy dowodzi, że istnieje istotna korelacja pomiędzy stopniem zwapnienia zastawki i stopniem jej zwężenia. Wyniki innych badań nie potwierdzają powyższej korelacji. Kolejnym zagadnieniem godnym uwagi są kwestie finansowe. Przedoperacyjna ocena naczyń wieńcowych u chorych z wadą zastawkową za pomocą tomografii komputerowej wydaje się metodą tańszą w porównaniu z tradycyjną koronarografią. Bierze się pod uwagę nie tylko koszty wynikające z samej diagnostyki, ale również czas hospitalizacji i wydatki związane z leczeniem ewentualnych powikłań powstałych w wyniku diagnostyki inwazyjnej. Ca- www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ talan i wsp. dokonali analizy kosztów u 409 pacjentów z wadą zastawkową poddanych przedoperacyjnej ocenie naczyń wieńcowych za pomocą klasycznej koronarografii v. tomografii komputerowej. Wykazano, że w doświadczonych ośrodkach całkowite koszty związane z wykonaniem TK były istotnie niższe w porównaniu z badaniem inwazyjnym. Pomimo wymienionych powyżej zalet tomografii komputerowej należy pamiętać, że decyzja odnośnie do przedoperacyjnej diagnostyki naczyń wieńcowych i jej metody u chorych z istotną wadą zastawkową musi być podejmowana po rozważeniu wszelkich wskazań i przeciwwskazań do badania, ze szczególnym uwzględnieniem prawdopodobieństwa występowania choroby wieńcowej. Dlatego warto podkreślić, że według zaleceń ESC podstawowym i jedynym wskazaniem jest niskie prawdopodobieństwo choroby wieńcowej u pacjenta. Metoda badawcza, jaką jest tomografia komputerowa, ma swoje ograniczenia. U chorych z wadą zastawkową częściej niż w ogólnej populacji mamy do czynienia z zaburzeniami rytmu serca, w tym arytmiami nadkomorowymi. U pacjentów z wadami zastawki mitralnej szczególnie często obserwuje się migotanie przedsionków. Należy pamiętać, że optymalnym rytmem do wykonania TK jest rytm zatokowy o częstotliwości 60–65/min. Czas trwania okresu końcoworozkurczowego jest wówczas odpowiednio długi na to, by uzyskane obrazy pozbawione były artefaktów ruchowych. Oczywiście, wraz z rozwojem techniki powstały również skanery, które pozwalają na obrazowanie naczyń wieńcowych u chorych z licznymi dodatkowymi pobudzeniami czy migotaniem przedsionków (265- czy 320-rzędowe), ale ich obecna dostępność jest ograniczona. Kolejnym ograniczeniem tomografii komputerowej są zwapnienia naczyń wieńcowych, które uniemożliwiają dokładną ocenę tętnic. W pracy Catalan i wsp. z 133 osób z wadą zastawkową poddanych TK naczyń wieńcowych u 25 osób uzyskano niediagnostyczny wynik, z czego w przypadku 11 osób przyczyną tego były istotne zwapnienia naczyń. Wykonanie TK naczyń wieńcowych wiąże się z koniecznością narażenia chorego na szkodliwe promieniowanie jonizujące. Według stanowiska gru- py ekspertów Polskiego Klinicznego Forum Obrazowania Serca i Naczyń dotyczącego bezpieczeństwa nieinwazyjnych technik obrazowania serca i naczyń średnia dawka efektywna, którą otrzymuje pacjent podczas wykonywania TK naczyń wieńcowych, wynosi 8–18 mSv, a 1–4 mSv w przypadku badania z bramkowaniem prospektywnym. Dla porównania dla koronarografii szacowana jest ona na około 7 mSv. Oczywiście nowe techniki pozwalają na częściową redukcję tego zagrożenia. Dawka promieniowania zależy również od innych czynników: doświadczenia danego ośrodka, masy ciała chorego oraz wspomnianej już częstości rytmu serca. Tomografia komputerowa naczyń wieńcowych niezależnie od zastosowanego urządzenia wymaga podania kontrastu jonowego. Podaje się go dożylnie w ilości 50–80 ml, z prędkością 4,8–7 ml/min. Według dostępnego piśmiennictwa nefropatia pokontrastowa występuje u 3,3–16,5% chorych po procedurach z użyciem środków kontrastowych, a częstość jej występowania zależy przede wszystkim od wyjściowej funkcji nerek. Przy prawidłowej filtracji kłębuszkowej ryzyko rozwoju nefropatii nie przekracza 5%, natomiast u osób ze stężeniem > 5 mg/dl sięga nawet 50%. U pacjentów w wadami zastawkowymi (np. wada zastawki mitralnej ze współistniejąca niedomykalnością zastawki trójdzielnej) często obserwuje się cechy niewydolności wielonarządowej, w tym podwyższone parametry nerkowe. Dlatego trzeba zwrócić szczególną uwagę na odpowiednie przygotowanie i nawodnienie chorego. W przypadku eGFR < 30 badanie z użyciem kontrastu jest przeciwskazane. Po uwzględnieniu wszelkich zalet i ograniczeń TK należy przeprowadzić dokładną selekcję chorych, u których zakłada się, że można otrzymać diagnostyczny wynik TK i którzy nie będą musieli być poddawani koronarografii. Wnioski Tomografia komputerowa naczyń wieńcowych to obecnie jedyna alternatywna dla koronarografii metoda oceny tętnic wieńcowych u chorych z wadami serca kwalifikowanych do leczenia operacyjnego. W wybranej grupie chorych badanie to jest przydatne w wykluczeniu choroby niedokrwiennej serca przed planowanymi operacjami zastawkowymi. Tomografia komputerowa naczyń wieńcowych daje również możliwość jednoczasowej oceny pozostałych struktur serca (tj. duże naczynia, morfologia, zwapnienia czy pole zastawek serca), co w sposób istotny ułatwia planowane zabiegu kardiochirurgicznego. Przypadek kliniczny Dwa stenty uwalniające lek, przezskórna zastawka aortalna, stymulator serca DDDR i tylko jeden pacjent Jacek Bil, Olga Możeńska, Karol Król, Tomasz Kulawik Poniżej przedstawiamy przypadek 85-letniego mężczyzny z nadciśnieniem tętniczym i POChP, któremu w krótkim czasie współczesna kardiologia zaoferowała dwa stenty uwalniające lek, sztuczną zastawkę aortalną oraz dwujamowy stymulator serca. W lipcu 2011 roku chory zgłosił się do lekarza rodzinnego z powodu pogorszenia tolerancji wysiłku oraz duszności narastających od kilku miesięcy. W EKG stwierdzono RZM 74/ /min oraz blok lewej odnogi pęczka Hisa. Natomiast w wykonanym echo serca uwidoczniono ciężką stenozę aortal- ną (pole ujścia 0,9 cm2, Vmax 5,2 m/s, PGmax 80 mm Hg, PGśr 56 mm Hg) oraz prawidłową kurczliwość lewej komory, z frakcją wyrzutową EF 60%. Wobec powyższego obrazu klinicznego, jako element kwalifikacji do leczenia operacyjnego wady aortalnej, chorego skierowano na wykonanie koronarografii, która uwidoczniła istotne zwężenie prawej tętnicy wieńcowej oraz gałęzi przedniej zstępującej. Przypadek pacjenta przedstawiono na posiedzeniu hemodynamiczno-kardiochirurgicznym i z uwagi na dość wysokie ryzyko operacji (EuroScore 12,40%) oraz brak zgody pacjenta na www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ zabieg chirurgiczny, zakwalifikowano do leczenia przezskórnego. W pierwszym etapie wykonano jednoczasowy zabieg angioplastyki wieńcowej w PTW oraz GPZ, implantując, odpowiednio stent uwalniający sirolimus Alex 2,5 × 12 mm — 14 atm oraz stent uwalniający paklitaksel LucChopin 3,0 × 18 mm — 16 atm (ryc. 1, 2), a następnie chory oczekiwał na zabieg przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI). W grudniu 2011 roku chory został przyjęty na zabieg TAVI. Pacjent podawał występowanie duszności, okresowo spoczynkowej (NYHA III/IV), oraz 25 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(8), ROK 2013 Rycina 1. Zabieg implantacji stentu Alex w PTW: (A) przed (B) po Rycina 2. Zabieg implantacji stentu LucChopin w GPZ: (A) przed (B) po Rycina 3. Zabieg przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej Rycina 4. Kontrolne RTG po 3 miesiącach 26 www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ okresowo pojawiającego się bólu w klatce piersiowej o charakterze pieczenia, promieniującego do okolicy międzyłopatkowej (CCS 2/3). W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono cech zastoju w krążeniu płucnym, jak i systemowym. Zgodnie z wcześniejszą kwalifikacją z dostępu przez tętnicę udową prawą implantowano zastawkę CoreValve 26 mm. Sam zabieg implantacji przebiegł bez powikłań, a miejsce wkłucia, zszyte chirurgicznie, goiło się prawidłowo (ryc. 3). Jednakże po zabiegu w monitorowaniu początkowo stwierdzono wstawki bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia, a następnie bloku przedsionkowo-komorowego zaawansowanego 3:1. Z uwagi na nie wycofujące się zaburzenia przewodnictwa trzy dni po zabiegu TAVI choremu wszczepiono stymulator serca DDDR oraz przez żyłę odpromieniową elektrodę przedsionkową do uszka prawego przedsionka oraz elektrodę komorową — w przegrodę międzykomorową. Dalszy przebieg hospitalizacji był niepowikłany, a w kontrolnym echo stwierdzono obecność prawidłowo funkcjonującej zastawki CoreValve w ujściu aortalnym z małym przeciekiem okołozastawkowym (PHT 528 ms) i małą stenozą (Vmax 2,3 m/s, PGmax 22 mm Hg). Po trzech miesiącach odbyła się kontrolna hospitalizacja (ryc. 4). Przy przyjęciu pacjent był w stanie ogólnym dobrym, wydolny krążeniowo i oddechowo, bez uczucia kołatania serca, bez dolegliwości stenokardialnych oraz z niewielką dusznością (NYHA I/II). W kontrolnym echo stwierdzono przeciek okołozastawkowy od strony przegrody międzykomorowej — fala zwrotna niedomykalności umiarkowana o PHT 402 ms. Natomiast w kontroli stymulatora zaobserwowano stopniowe wycofywanie się zaburzeń przewodnictwa. Chory nie był już całkowicie stymulatorozależny i stymulacja DDD była okresowa. Chorego zakwalifikowano do dalszego leczenia zachowawczego. Spojrzenie okiem kardiochirurga Piotr Suwalski Przedstawiony przez Autorów przypadek kliniczny znakomicie ilustruje szerokie możliwości terapeutyczne współczesnej kardiologii inwazyjnej. Niezwykle ważnym elementem wydaje mi się także współpraca z Heart Team, umożliwiająca wypracowywanie i elastyczne podejmowanie decyzji dla dobra chorego. Omawiany chory to pacjent zaawansowany wiekowo, z wieloma obciążeniami, w tym POChP i złożoną patologią serca, który mimo dobrej funkcji skurczowej lewej komory z pewnością należał do grupy istotnie podwyższonego ryzyka operacyjnego. Przy okazji warto zauważyć, że pojawienie się technik TAVI „odświeżyło” dyskusję na temat ryzyka operacyjnego, zresztą dotyczącego każdego rodzaju zabiegu. Szeroko akceptowane współczesne skale, mimo coraz większej precyzji przewidywania, używając jako parametrów zmiennych obiektywnych, u pacjentów starszych nierzadko rozmijają się z realiami klinicznymi. W jednym z ciekawych badań okazało się, że u tych pacjentów ogólna ocena stanu klinicznego i biologicznego chorego (uproszczona wersja „Frailty Score”) w doświadczonych ośrodkach kardiologicznych i kardiochirurgicznych wykonujących także TAVI miała lepsze walory predykcyjne niż uznane skale oceny ryzyka. Dobrze byłoby usystematyzować tego typu dane podczas dyskusji w Heart Teams, a wspomniana przykładowa skala może w tym pomóc. Jako kardiochirurg nie mogę nie wspomnieć, że chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej jest metodą standardową, która w wydaniu współczesnej rozwijającej się kardiochirurgii i intensywnej terapii kardiochirurgicznej wiąże się z niską śmiertelnością (według rejestrów europejskich i doświadczeń własnych — 0,5–1% oraz pewnym wynikiem odległym ze względu na sprawdzone protezy zastawkowe i precyzję implantacji). Dodatkowo coraz więcej operacji wykonuje się metodami małoinwazyjnymi (w naszej Klinice wszystkie operacje zastawki aortalnej wykonywane są tego typu technikami), co istotnie ogranicza uraz operacyjny. W tym przypadku jednak bardzo obciążony chory, dodatkowo niewyrażający zgody na operację z niewydolnością serca NYHA II/IV stanowił istotny problem kliniczny. Wspólna decyzja, jak się okazało — słuszna, skierowała www.czasopisma.viamedica.pl/ki/ dalsze działania w kierunku terapii przezskórnych. Ważnym elementem decyzji Heart Team było określenie optymalnej kolejności działań. Strategia rozłożenia leczenia w czasie, a więc wykonanie w pierwszym etapie przezskórnej rewaskularyzacji naczyń wieńcowych w moim przekonaniu istotnie obniżyło ryzyko leczenia. PCI przez implantowaną zastawkę typu Corevalve jest możliwe, ale trudne i obarczone większym stopniem niepewności oraz istotnym przedłużeniem czasu ogólnego znieczulenia i naświetlania promieniowaniem jonizującym. Zaburzenia rytmu serca po implantacji tego typu zastawki należą do klasycznych powikłań, choć umiemy już je istotnie ograniczać. Konieczność wszczepienia stymulatora serca dobrze ilustruje fakt, iż zabiegi TAVI, a szerzej ujmując, skuteczne leczenie tak trudnych pacjentów, powinno się odbywać w wyspecjalizowanych ośrodkach kardiologiczno-kardiochirurgicznych dysponujących pełną gamą opcji terapeutycznych i doświadczoną kadrą. Gratulacje dla całego Zespołu. 27 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(8), ROK 2013 Fotoplastykon Artura Krzywkowskiego Przed nami wakacje Oby były spokojne i bez dodatkowych emocji ze strony NFZ 28 www.czasopisma.viamedica.pl/ki/
